2009İSTANBUL TIP KİTABEVİ

HEPATOPANKREATOBİLİYERCERRAHİ

EDİTÖR

PROF. DR. ALİ EMRE

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp FakültesiGenel Cerrahi Anabilim Dalı HPB Cerrahi Birimi

Öğretim Üyesi

©İstanbul Medikal Yayıncılık BİLİMSEL ESERLER dizisi

HEPATOPANKREATOBİLİYER CERRAHİProf. Dr. ALİ EMRE

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp FakültesiGenel Cerrahi Anabilim Dalı HPB Cerrahi Birimi

1. Baskı 2009

ISBN - 978-9944-211-72-7

2009 İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye

www.istanbultip.come-mail: info@istanbultip.com.tr

Merkez: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST.Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45

Şube: 19 Mayıs Üniversitesi Kuru Pelit Kampüsü Çarşı içi No: 4Garanti Bankası Karşısı / Samsun

Tel: 0362.233 61 35, 0506 322 09 20

w w w . i s t a n b u l t i p . c o m . t rYasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları

istanbul medikal yayıncılık ltd.şti.’ye aittir.Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden,

elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez;

fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.

Yayına hazırlayan İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti.Yayıncı sertifika no 12643İmy adına grafiker Özlem Arabacı

Editör Ali EmreSayfa düzeni Mesut Arslan

Redaksiyon ve düzelti Recai Tosun, Tuğçe YıldırımKapak imy Tasarım

Baskı ve cilt Ekspress MatbaasıDepo site iş merkezi A6 blok kat: 3 no:19İkitelli- İstanbul Tel: 0212. 671 61 51

UYARIMedikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, ye-ni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli ola-bileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürünbilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta içinen iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğun-dadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi birzarar veya hasardan sorumlu değildir.

Hocalarımıza..

Değerli meslektaşlarım,

HPB Cerrahi alanında bugüne kadar meslektaşlarımızın, kimileri uluslararası yankı uyandıracak,bireysel emek ürünü olan pek çok yayını oldu. Ancak bu kitap farklı bir ilki ortaya koyuyor: Ortakemeği.

HPB cerrahinin Ülkemizdeki kurumsallaşmasın çeyrek yüzyıllık geçmişinebakılırsa geç kalındı-ğı söylenebilir. Ancak ben öyle düşünmüyorum. Kanımca bu kitabın değerini artıran iki önemliözelliği var: Birincisi, böylesi bir eserin ortaya çıkıncaya kadarki süre içinde meslektaşlarımızın ka-zandığı niteliklerin, deneyimlerin ve uluslararası konumlarının tek kelime ile onların olgunluğununesere yansıması. Diğeri, kitabın HPB cerrahi için meslektaşlarımızın aralarında kurdukları, içten,katılımcı, sinerji yaratan işbirliğinin sembolik değerini taşıması. Kuşkusuz yenilenen bilgiler nede-niyle bu alanda gelecekte yazılacak başka kitaplar olacaktır. Ama o zaman bile ülkemizde bu cerra-hiyi kurumsallaştıran ve bu eser kapsamında bir araya gelmiş meslektaşlarımızın aralarında kur-muş olduğu bağ ve dayanışma bizden sonrakiler için yol göstericiliğini devam ettirecektir.

Böylesi anlamlı işi planlayıp yürüten Ali Emre kardeşime ve onunla beraber tüm emeği geçenle-re şükranlarımı sunuyorum.

Orhan ArıoğulİTF Emekli Öğr. Üyesi

Hepatopankreatobiliyer cerrahinin son yıllarda gösterdiği olağan dışı gelişme, Ülkemizde de konu-ya ilginin artmasını sağlamış, Türk Hepato Pankreato Biliyer Cerrahi Derneği çatısı altında topla-nan meslektaşlarımız önemli başarılara imza atmışlardır. Özellikle karaciğer transplantasyonu seç-kin bir tedavi yöntemi olarak Avrupa ile karşılaştırılacak düzeye ulaşmıştır. Türkiye’deki kurumlar-dan HPB cerrahi eğitimi alan meslektaşlarımız kendi hastanelerinde ya da sağlık kurumlarındaHPB ünitleri kurulmasını sağlayarak konuyu daha yaygın hale getirmişler, hepatopankreatobiliyersistem hastalıklarında tedavinin başarı şansını yükseltmişlerdir.

HPB cerrahinin bu biçimde ilgi toplaması, Türk HPB cerrahlarının yazdığı bir kitabın gerekliliğiniortaya koymuş, bu istek kongre ve toplantılarda sıklıkla dile getirilmiştir. Elinizdeki bu kitap bu ihti-yaç ve isteği karşılamak için kaleme alınmıştır. Türkiye’de HPB sistem hastalıkları konusu ile uğraşanilgili her daldan meslektaşlarımızın büyük çoğunluğu görevlerini titizlikle yerine getirmişlerdir.

Kitabın hazırlanması ve basıma verilmesinin uzun zaman aldığı haklı olarak söylenebilir. Ger-çekten de aradan geçen zamanda önemli değişiklikler olduğu yadsınamaz. Ancak yazı alımındakiönemli gecikmeler ve bazı yazarların sonradan vazgeçmelerinin bunun nedeni olduğunun belirtil-mesi gerektiğini üzülerek söylemek isterim. Bundan sonraki baskılarda, editörlüğü üstlenen arka-daşlarımızın bu sorunları daha kolay karşılayabileceklerini umuyorum.

Kitapta dilin sade, güncel Türkçe ile yazılmış ve anlaşılır olmasına mümkün olduğunca dikkatedilmiştir. Yabancı dilden girmiş olan bazı kelimelerin Türkçe okundukları gibi yazılmasına özengösterilmiştir. Yine de hataların olması mümkündür. Bunların daha sonraki baskılarda düzeltilebi-leceğini düşünüyor, anlayışla karşılayacağınızı umuyorum.

Kitabın hazırlanmasında emeği geçen değerli meslektaşlarıma ve özellikle Dr. Yaman Tekant’a,Türk HPB Cerrahi Derneği Başkan ve Yönetim Kurulu üyelerine, olağanüstü çaba ve özverili çalış-ması için Sn. Recai Tosun’a, basım konusunda gösterdikleri gayret ve yardımları için Sn. İsmail Şa-hin ve İstanbul Medikal Yayıncılık çalışanlarına teşekkür ederim.

Ali Emreİstanbul 2009

Önsöz

Okan AkhanHacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara

Devrim AkıncıHacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara

Nusret AkyürekGazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara

Filiz Akyüzİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul

Ethem AlhanKaradeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi,Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Trabzon

Aydın Alperİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul

Orhan Arıoğulİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul

Hüseyin AstarcıoğluDokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi,Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir

İbrahim AstarcıoğluDokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi,Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir

Ünal AydınEge Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir

Bülent AydınlıAtatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Erzurum

Umut Barbarosİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul

Banu BıyıklıDokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi,Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir

Orhan Bilgeİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul

Sema Cantezİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,Nükleer Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Yılmaz Çakaloğluİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul

Nahit Çakarİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,Anesteziyoloji Anabilim Dalı, İstanbul

Ali Çimenİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,Anesteziyoloji Anabilim Dalı, İstanbul

Ahmet ÇokerDokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi,Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir

Alper DemirbaşAkdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Organ Nakli Merkezi, Antalya

Yazarlar

Dinç DinçerAkdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, Antalya

Ayhan DinçkanAkdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Organ Nakli Merkezi, Antalya

Nevra ElmasEge Üniversitesi, Tıp Fakültesi,Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir

Ali Emreİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul

Serdar Erdineİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,Algoloji Anabilim Dalı, İstanbul

Cemalettin Ertekinİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul

Erdem GökerEge Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Medikal Onkoloji Bilim Dalı, İzmir

Koray Güvenİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul

Yersu Kapranİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul

Sedat KarademirDokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir

Sabahattin Kaymakoğluİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul

Murat KılıçEge Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir

Sadık KılıçturgayUludağ Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Bursa

Sevda Kızılırmakİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,Anesteziyoloji Anabilim Dalı, İstanbul

Refik KilliEge Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir

Mert KöroğluSüleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İsparta

Can KüçükErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi,Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Kayseri

Ahmet MemişEge Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir

Ayhan MesciAkdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Antalya

Okay Nazlıİzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma. Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, İzmir

Nezihi OygürAkdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Antalya

Atilla Öktenİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul

Durkaya ÖrenAtatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi,Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Erzurum

İlgin Özdenİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul

Gürkan ÖztürkAtatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi,Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Erzurum

Kamil Yalçın PolatAtatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi,Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Erzurum

Arzu Poyanlıİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul

İzzet Rozanesİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul

Yavuz Selim SarıSağlık Bakanlığı, İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Cerrahi Kliniği, İstanbul

İskender SayekHacettepe Üniversitesi Tıp FakültesiGenel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara

Ulus Ali ŞanlıEge Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Medikal Onkoloji Bilim Dalı, İzmir

Ertan TatlıcıoğluGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara

Yaman Tekantİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul

Gürkan TellioğluHaydarpaşa Numune Hastanesi,1. Cerrahi Kliniği, İstanbul

Ege Terzibaşıoğluİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul

Metin TilkiHaydarpaşa Numune Hastanesi,Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul

Cüneyt Türkmenİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Mehmet Ali UzunHaydarpaşa Numune Hastanesi,Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul

Ekrem ÜnalAnkara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Cerrahi Onkoloji Bilimdalı, Ankara

Müge Tecder ÜnalBaşkent Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Farmakoloji Anabilimdalı, Ankara

Ömer Vedat ÜnalpEge Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir

Özgür YağmurÇukurova Üniversitesi, Tıp Fakültesi,Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Adana

Hakan Yanarİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul

Cumhur YeğenMarmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul

Osman YükselGazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara

Murat ZeytunluEge Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir

GİRİŞ: “HEPATO PANKREATO BİLİYER CERRAHİ” Dünü, Bugünü, Yarını.. .. ..Orhan Arıoğul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

KARACİĞERI. Karaciğer ve Safra Yollarının Cerrahi Anatomisi / İbrahim Astarcıoğlu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

II. Karaciğer Fizyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Karaciğer kan akımı / İlgin Özden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Karaciğerin işlevsel rezervi / İlgin Özden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Karaciğer rejenerasyonu / Ali Emre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Atrofi-hipertrofi kompleksi / Ali Emre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

III. Görüntüleme Yöntemleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Hepatopankreatobiliyer sistemde kesitsel görüntüleme yöntemleri / Nevra Elmas . . . . . . . . . . . 53Nükleer tıp yöntemleri ile karaciğer safra yoları ve pankreas hastalıklarının

değerlendirilmesi / Sema Cantez, Cüneyt Türkmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

IV. Karaciğer Apseleri / Ertan Tatlıcıoğlu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

V. Karaciğer Parazitozları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Kistik ekinokokkoz / Durkaya Ören . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Hepatik alveoler ekinokokkozis (HAE) / Kamil Yalçın Polat, Gürkan Öztürk . . . . . . . . . . . . . . . . 118Karaciğer hidatik kistlerinin perkütan tedavisi / Okan Akhan, Devrim Akıncı, Mert Köroğlu . . . 132

VI. Nonparaziter Karaciğer Kistleri / Nusret Akyürek, Osman Yüksel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

VII. Selim Karaciğer Tümörleri / Aydın Alper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

VIII. Habis Karaciğer Tümörleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Primer habis karaciğer tümörleri / İbrahim Astarcıoğlu, Banu Bıyıklı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Metastatik habis karaciğer tümörleri / Orhan Bilge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Nöroendokrin tümörlerin karaciğer metastazları / Metin Tilki, Ali Emre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Nonkolorektal nonnöroendokrin karaciğer metastazları / Metin Tilki, Ali Emre . . . . . . . . . . . . 210

İçindekiler

IX. Karaciğer Rezeksiyonu / Ali Emre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219Karaciğer rezeksiyonlarında yardımcı araçların kullanımı / Yavuz Selim Sarı, Ali Emre . . . . . . 233Karaciğer rezeksiyonlarında mortalite ve morbidite / Okay Nazlı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

X. Cerrahiye Yardımcı Girişimler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243Portal ven embolizasyonu / İzzet Rozanes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243İskemik önkoşullandırma / Ünal Aydın, Murat Kılıç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

XI. Cerrahi Dışı Tedavi Yöntemleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253İntraarteryel kemoterapinin farmakodinamik temelleri / Müge Tecder Ünal, Ekrem Ünal . . . . . 253Karaciğer tümörlerinde radyofrekans ablasyon (RF) / Refik Killi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258Kryoterapi / Ahmet Çoker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267Karaciğer tümörlerinin tedavisinde perkütan etanol enjeksiyonu /Arzu Poyanlı . . . . . . . . . . . 271Hepatosellüler karsinomlarda kemoembolizasyon / Ahmet Memiş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

XII. Portal Hipertansiyon / Cumhur Yeğen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

XIII. Varis Kanamalarının Tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301Özofagus varislerinin medikal ve endoskopik tedavisi /Dinç Dinçer, Yılmaz Çakaloğlu . . . . . . 301Özofagus varis kanamasında cerrahi tedavi / Orhan Arıoğul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312(TIPS) Transjuguler intrahepatik portosistemik şant /Koray Güven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317Karaciğer ensefalopatisi / Filiz Akyüz, Sabahattin Kaymakoğlu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

XIV. Budd-Chiari Sendromu ve Venooklüzif Hastalık /Ali Emre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

XV. Karaciğer Transplantasyonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341Donör hepatektomisi / Murat Zeytunlu, Ömer Vedat Ünalp, Ünal Aydın . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341Kadavra vericiden karaciğer transplantasyonu /İlgin Özden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349Canlı vericili karaciğer transplantasyonunda alıcı operasyonu / Ünal Aydın, Murat Kılıç. . . . . 367Hepatosit transplantasyonu / İlgin Özden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375Ekstrakorporeal karaciğer desteği / Ali Emre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

PANKREAS

XVI. Pankreas Anatomi ve Fizyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387Cerrahi anatomi / Okay Nazlı, Ali Emre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387Pankreas ekzokrin sekresyonu / Cumhur Yeğen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394

XVII. Akut Pankreatit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397Etyopatogenez / Ahmet Çoker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397Akut pankreatitte klinik / A. Sadık Kılıçturgay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

XVIII. Ağır Akut Pankreatit ve Yoğun Bakım Takibi / Sevda Kızılırmak, Nahit Çakar . . . . . . . . 423

XIX. Ağır Akut Pankreatitin Komplikasyonları / Nezihi Oygür, Ayhan Mesci . . . . . . . . . . . . . . . 431

XX. Kronik Pankreatit / Ömer Vedat Ünalp, Ünal Aydın, Murat Zeytunlu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453Kronik pankreatitte ağrı tedavisi / Ali Çimen, Serdar Erdine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464

XXI. Endokrin Dışı Pankreas Tümörleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469Periampüller kanser, cerrahi yaklaşımlar / Özgür Yağmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469Müsinöz kistik tümörler / Ahmet Çoker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481Pankreasın prekanseröz lezyonları / Yersu Kapran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487Pankreas kanseri tedavisinde medikal onkolojik yaklaşım / Erdem Göker, Ulus Ali Şanlı . . . . 491

XXII. Pankreas Endokrin Tümörleri / Umut Barbaros, Ali Emre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499

XXIII. Pankreas Transplantasyonu / Ayhan Dinçkan, Alper Demirbaş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511

XXIV. HPB Cerrahide Deneysel Modeller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523 Pankreas / Ethem Alhan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523Deneysel karaciğer transplantasyonu / Hüseyin Astarcıoğlu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529

SAFRA KESESİ VE SAFRA YOLLARI

XXV. Tanısal Yöntemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541Pankreatobiliyer hastalıkların tanısında manyetik rezonans kolanjiyografi (MRKP):

Endikasyonlar, avantaj ve sınırlamalar / Ege Terzibaşıoğlu, Koray Güven . . . . . . . . . . . . . . . . 541Perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTK) / Koray Güven, İzzet Rozanes . . . . . . . . . . . . . . . . . 549Endoskopik ultrasonografi (EUS) / Yaman Tekant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556Kolanjiyoskopi / İlgin Özden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563

XXVI. Kolesistolitiyaz / Sadık Kılıçturgay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567

XXVII. Sarılıklı Hastaya Yaklaşım ve Hemobili / Erdoğan Sözüer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583

XXVIII. Biliyer Sepsis / İskender Sayek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597XXIX. Safra Yolu Taşları / Orhan Arıoğul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601

XXX. Mirizzi Sendromu / Bülent Aydınlı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605

XXXI. Tekrarlayan Piyojenik Kolanjit ve Hepatolitiyaz / Gürkan Tellioğlu, Ali Emre . . . . . . . . 609

XXXII. Safra Yolları Yaralanmaları ve Striktürleri / Aydın Alper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619

XXXIII. Safra Yollarının Kistik Hastalıkları /Sedat Karademir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631

XXXIV. Safra Kesesi Kanserleri / Mehmet Ali Uzun, Ali Emre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641

XXXV. Hiler Kolanjiyokarsinomlar / İlgin Özden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651

XXXVI. Primer Sklerozan Kolanjit / Atilla Ökten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659

XXXVII. Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatografi / Yaman Tekant . . . . . . . . . . . . . . . . . 667

XXXVIII. Perkütan Biliyer Drenaj / İzzet Rozanes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685

XXXIX. Hepatopankreatobiliyer Travma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689Karaciğer yaralanmaları / Cemalettin Ertekin, Hakan Yanar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689Pankreas yaralanmaları / Cemalettin Ertekin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711Travmatik karaciğer dışı safra yolu ve portal triad yaralanmaları / Cemalettin Ertekin . . . . . . 722

İndeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729

Son elli y›lda bilimin her alan›nda yo¤un geliflmelere ta-n›k olduk. Tüm yeni disiplinler gibi cerrahinin dallar› da, ta-rih içindeki yolculu¤u içinde flekillenmifl. Ancak, görece ola-rak k›sa kabul edilebilecek “modern” dedi¤imiz zaman dili-mindeki bilimsel ve teknik geliflmenin, tüm insanl›k tarihisüresince elde edilenden fazla oldu¤u ifade ediliyor. fiimdi-lerde bilgi üreten teknolojilere bilginin paylafl›m›n› h›zland›-ran geliflmeler de eklendi. Bilgi üretme sorumlulu¤unu tafl›-yan kifliler art›k, genel ilgi alanlar›nda de¤il, bu alanlar› olufl-turan disiplinlerden ancak birinde çal›flmalar›n› yo¤unlaflt›r-mak zorunda olduklar› gerçe¤iyle karfl› karfl›yalar.

Bilimin her alan›nda sürmekte olan evrim, zaman za-man yapt›¤› s›çramalarla h›z kazan›yor. Bu durum cerrahive onun dallar› için de farkl› de¤il. Do¤a bilimlerindeki bilgi-nin tek kayna¤›n›n görgüsel deneyim oldu¤u 15. yüzy›lakadarki uzun dönemin ard›ndan, bilim olma yönünde ev-rim geçiren cerrahi, 19. yy’dan sonra anestezi, asepsi veantisepsi, antibiyotiklerin kullan›lmaya bafllanmas›yla s›n›rla-r›n› geniflletti. Art›k geçmiflin bilgi birikimlerine, yüksek tek-noloji kullan›mlar›n› da ekliyoruz ve gelece¤e iliflkin beklen-tilerimizi hep art›r›yoruz; flimdilerde organ aktar›mlar› yeri-ne, yapay organlar› kullanma düflünü kurmaktay›z.

Jürgen Thornwald, Cerrahlar›n Yüzy›l› adl› kitab›n›nbafllang›c›nda Bertrand Gosset ‘den flöyle bir al›nt› yapar:“ Cerrahlar›n tarihi son yüzy›l›n tarihidir. 1846’da aneste-zinin, dolay›s›yla a¤r›s›z ameliyat olana¤›n›n bulunmas›ylabafllar. O tarihten önce olanlar, yaln›z cahilli¤in bir gece-si, ›zd›rap içinde ve el yordam›yla yap›lan verimsiz bir yok-lamad›r. Fakat son yüzy›l›n cerrahi tarihi insanl›¤›n tan›d›-¤› en muhteflem panoramay› sunar”. Yüzy›l›m›z› taçland›-ran bu sözler bizleri, yaflamakta oldu¤umuz belki de dev-rim diyebilece¤imiz bilimsel s›çramalar döneminin pence-resinden gelece¤e de¤il de geçmifle bakman›n ne yarar›var diye düflünmeye yöneltebilir. Gene de hekimlik bilgile-rimizin birikimine el yordam› ile de olsa katk›da bulunan-

lar›, bilimin evrimi için gerekli olan eme¤i ortaya koyan ki-fliler olarak anmam›z›n, hekimli¤in temel etik de¤erlerin-den oldu¤unu da unutmamam›z gerekiyor. Her geliflme-yi, olufltu¤u zaman dilimi içindeki çabalara indirgeyen s›¤bir anlay›fl›, hekimli¤in geleneksel kültürüyle ba¤daflt›ra-bilmek zordur. Gerçek bilim insan›, üretti¤i bilginin ken-dinden önce üretilenlerle ilintili oldu¤unun ay›rd›ndad›r. Onedenle bilgilerimizin oluflma sürecini, hiçbir dönemi yoksaymayan bir bütünsellikle anlamak zorunday›z. Bundaarkaik dönemi de unutmamam›z gerekiyor.

Karaci¤erArkaik dönemden bu yana karaci¤er hep gizemli bir or-gan olarak kabul edilmifltir. De¤iflik dillerde ona verilenisimler bir gizemlili¤i hep yans›t›r gibidir. Eski ‹branicede“Kaved”, Arapçada ve Osmanl›cada “Kebed” denmifl buorgana; a¤›rl›¤›, gücü, de¤eri, zenginli¤i, olan gibi anlam-lara geliyor. Karaci¤ere Frans›zcada “foie”, ‹talyancadaise “fagato” deniyor; her ikisi de Latince “‹ncir a¤ac›” an-lam›na gelen “ficus” dan türemifl. Bu a¤ac, ‹ncilin çeflitliyerlerinde Tanr›n›n yaratma gücünün simgesi olarak kul-lan›lm›fl.‹ngilizce ve Almancadaki Liver ve Leber ise onla-r›n eski dillerindeki “Lifer”, “Lebra” sözcüklerinden gel-mifl. ‹nsan›n niteli¤ini ya da mizac›n› belirleyen öge de-mekmifl bu sözcükler.

Yaflayan dillerdeki karaci¤er sözcü¤ünün etimolojisi,eski Babile kadar uzanan, organ›n kehanet için kullan›lm›flolmas› ritüeline kadar götürülebilir. Babillilerde ruhun,belki de evrensel ruhun bar›na¤› olan karaci¤erin gelecek-teki olaylar›n ipuçlar›n› verdi¤ine inan›l›r, hatta devlet po-litikas› bile bu bilgilere dayand›r›l›rm›fl.

Kehanet sanat›na ait yöntemlerin üzerine kaz›nd›¤›hayvan karaci¤erini simgeleyen tabletler, ender örneklerolarak günümüze kadar eriflebilmifltir; geçmiflleri ‹Ö 2000-

3

HPB CERRAHİ dünü, bugünü, yarını...

OOrrhhaann AArr››oo¤¤uull

3000 y›llar›na kadar götürülebilir. Bu ilginç belgelerden bi-ri de Antakya müzesindedir.

Karaci¤erin bir kehanet objesi yada kutsal›n yol göste-ricili¤inin izlendi¤i bir nesne olarak alg›lamas›na, sadeceOrta Do¤u’da de¤il, dünyan›n baflka co¤rafyalar›ndakibirbirleriyle do¤rudan iletiflimi olmayan arkaik kültürlerdede rastlan›r. Organa böylesi bir anlam yüklemesine, yap›-salc› bak›fl aç›s›yla bir yorum getirmeye çal›fl›rsak, karaci-¤erin gizemli oldu¤una ait inan›fl›n arkaik dönem insan›-n›n genel kabulü demek gerekir belki de.

Hipokrat’ta (MÖ 4-3. yy) karaci¤er, ruh için gerekli be-sini oluflturan organd›r. Galen’de kan ve damarlar bu or-ganda yap›l›r. Portal ven kan yap›m›ndan özellikle sorum-ludur. Karaci¤er yeflil ve kara safran›n ayr›ld›¤› yerdir Ye-flil safra karaci¤erden, kara safra dalaktan geçer.

Karaci¤erin ruhu bar›nd›rd›¤› ve gelecekteki olaylar› gös-terdi¤ine ait inanç Yunan mitolojisinde ve sanat›nda da yeral›r. Europides “Elektra” s›nda gelecekteki felaketleri karaci-¤er fal›na bakarak söyler. Prometheus efsanesinde tanr›lar-dan atefli çal›p insanlara verdi¤i için Olimpus da¤›nda zinci-re vurularak cezaland›r›lan Prometenin ruhu, yani karaci¤e-ri hergün bir kartal taraf›ndan deflilir, ama organ hep yeni-lendi¤i için iflkence de sonsuza kadar sürüp gider. Bu mitos,karaci¤erin rejenerasyonunun ifade edildi¤i ilk belgedir.

Karaci¤erin anatomisine ait bilgiler, eski dönemlerde-ki inan›fllara göre tan›mlanm›fl ve isimlendirilmifltir. Anasafra yolu “d›flar›ya ç›k›fl yolu” dur. Vena porta ise kutsalyere “girifl kap›s›”d›r. Mabetlerin girifline bugün de “por-tal” diyoruz.

Eski Yunandan Aristo, Herophilus, Erasistratus , Ro-madan Celsus (MS: 30)’un tan›mlamalar›yla, onalt›nc› yyda Leonardo da Vinci’nin çizimleriyle karaci¤er anatomisi-ne katk›lar› olmufl. Vesalius ise umbilikal ve portal veni,safra yollar›n› ayr›nt›yla betimlemifl. onyedinci yy’da Asel-li, mezenterik venleri; Pecquet, duktus torasikusu tan›m-lay›p Galen t›bb›n›n humoral kuram›n› sonland›rm›fl. Har-vey ‘in bilgileri karaci¤erin dolafl›mdaki ifllevini, Glisson’unbilgileri ise lober anatomisini belirlemifl. Malpighi, mikros-kobun kullan›lmas›yla karaci¤er lobuler yap›s›na ilk dikkatçeken kifli olmufl. Onsekizinci yy’da Von Haller’in katk›la-r›yla karaci¤erin arkas›n›n anatomisi ile sa¤, sol, kuadrat,kaudat loblar ortaya konmufl. Kiernan, hepatik venül çev-resinde yap›lanan karaci¤erin temel ifllevsel birimi olan lo-bülün mimarisini ayr›nt›land›rm›fl. Ondokuzuncu yy’daGerlach, günümüz araflt›r›c›lar›n in vitro olarak taklit et-meye çal›flt›klar› önemli histolojik özellli¤i: Hepatosit kor-donlar›n›n bir yüzüyle kanla di¤er yüzüyle ince safra yolla-r›yla temas halinde oluflunu tan›mlam›fl.Gene bu yüzy›ldaKupffer, kendi ad›yla an›lan hücreleri; Disse, periendoteli-

al mesafeyi belgelemifl. Rex, memelilerin, Cantlie ise insankaraci¤erinin, kese yata¤› ile vena kava inferyordan geçendüzlemin sa¤›nda ve solunda kalan kitleler olarak, birbiri-ne yak›n iki ana lobdan olufltu¤unu söylemifl. Bu bilgilergünümüzde karaci¤er rezeksiyonlar›nda yol gösterici ola-rak kullan›lan Couinaud segmenter anatomi tan›mlamala-r›na temel oluflturmufl.

Karaci¤erin glikojen yap›m›ndaki rolünü ise, deneyselt›bb›n kurucusu, t›bb›n “modern” dedi¤imiz dönemininönünü açan ve yeni bilgilerin oluflturulmas›ndaki ilkeleri or-taya koyan 19. yy’›n bu büyük bilimcisi cerrah-fizyolog veyöntembilimci düflünürü olan Claude Bernard’a borçluyuz.

Bafllang›çta hidatik kist ile kar›flt›r›lm›fl olsa da karaci-¤er apselerinin drene edilmesi gerekti¤i Hipokrat döne-minden beri bilinir. Celsus “De Medicina” s›nda karaci¤er-de apse varsa bunun baflka organlarda da olabilece¤iniyazm›flt›r. fierafettin Sabuncuo¤lu 17. yy’da yazd›¤› Cerra-hiyyet’ül Haniyye’sinde koterizasyon ile karaci¤er apsesidrenaj›ndan bahseder. Kist hidati¤in etmeni olan ekino-kok 17. yy sonunda Tyson taraf›ndan gösterilmifl, parazi-tin yaflam döngüsü ise yaklafl›k bir as›r sonra 1782’deGoeze taraf›ndan ayr›nt›land›r›lm›flt›r. 1825’de Recamierkist içine sklerozan madde enjeksiyonunu ilk söyleyen ki-fli olmufltur. 1886’da Fitz piyogenik karaci¤er apselerininen önemli nedeninin apandisit oldu¤una iflaret etmifl.

Kimi karaci¤er hastal›klar›n›n, karaci¤er ekstreleriyletedavi edilebilece¤ine ait inan›fllar ise eski M›s›r, Yunan veRoma’ya kadar uzan›r.

**Belgelendirilmifl ilk karaci¤er ç›kar›m› Berta’ya aittir.1870’da Breslau’lu Von Burns, Prusya-Fransa savafl›ndayaralanan bir askere planl› kesi ile sol karaci¤er ç›kar›m›n›yapm›flt›r. 1888’de Langenbuch 30 yafl›nda bir kad›naadenom nedeniyle elektif ç›kar›m yapm›flt›r. ABD de Keen1892’de o döneme kadar yay›nlanm›fl 20 karaci¤er ç›ka-r›m›na rastlad›¤›n› yazm›flt›r. Bunlar›n 9’u ekinokok kisti,biri metastatik olan 5’i tümör, 3’ü sifiliz, biri enfekte hida-tik kist, ikisi ise tan›mlanamayan bir bez imifl.

Karaci¤erde hemostaz için geçmiflte kullan›lan yönte-min da¤lama oldu¤unu biliyoruz.Günümüzde kullan›lanelektrokoterin atas› olan bu yöntemin yan›nda baflka he-mostaz yöntemleri ve araçlar› gelifltirilmifl. Örne¤in kara-ci¤er dikifli için künt uçlu esnek i¤neler 1896’da Kousnet-zoff ve Pensky taraf›ndan kullan›lm›fl. Portal triad› s›k›flt›-rarak karaci¤erdeki kanaman›n durdurulmas› yöntemini1902’de Pringle yapm›fl. “Finger fracture” denen karaci-¤er dokusunu parmakla ezerek damarlar› ortaya ç›karmayöntemini 1903’de Anschutz önermifl daha sonra Lin bu-nu yayg›nlaflt›rm›fl. Wendel anatomik esaslara dayanan ilksa¤ lobektomiyi yapm›fl. Couinaud’un ortaya koydu¤u

4

HPB Cerrahi

segment anatomisine iliflkin bilgileri kullanan Bismuth1984’te ilk parsiyel karaci¤er naklini gerçeklefltirmifl.

Portal hipertansiyonun cerrahi tedavisinde en önemli“ilk” kuflkusuz Rus fizyolo¤u Vladimir Nikolai Eck‘dir.O,1877’de köpeklerde sonradan Eck fistülü diye an›lacakolan portal ven ba¤lanmas›yla beraber latero-lateral me-zokaval sapt›rmay› yapan kiflidir. Portal kan ak›m›n›n etki-lerinin daha iyi anlafl›labilmesi için deney koflullar›nda ya-p›lan bir yöntemsel ifllem olan Eck fistülü, klinikte özofa-gus varis tedavisinde kullan›lan terminolateral porto-kavalsapt›rman›n atas›d›r. ‹nsanda damar anastomozlar›n›n ön-cüsü olan Carrel portosistemik sapt›rman›n yayg›nlaflt›r›l-mas›n›n da öncüsü olmufltur; porta dallar›n›n çeflitli yerle-rinden sapt›rma tipleri yap›labilmifltir. 1845’de Budd, he-patik venlerin bilinmeyen nedenl› t›kanmas›ndan bahset-mifl, Chiari ise bunun “hepatik venlerin endoflebitine ba¤-l› t›kanma “ oldu¤u belirtmifltir. Hastal›k bugün onlar›nad›yla an›l›yor. Banti 19. yy ikinci yar›s›nda spenektomi iletedavi edilmesi gerekti¤ini ifade etti¤i, siroz olmaks›z›ngeliflen bir özel portal hipertansiyon tipinden bahsetmiflti.Bunu bugün de nonsirotik denen portal hipertansiyonlarbafll›¤› alt›ndaki hastal›klarda topluyoruz. Do¤umsal kara-ci¤er fibrozu ve schistosoma infestasyonu bu grubun bel-li co¤rafyalarda s›k görülen hastal›klar›d›r.

Karaci¤er tümörlerine gelince, organ›n kanserini ilkbetimleyen Morgagni oldu. Metastatiklerin d›fl›nda, pri-mer tümörlerden de “siroza efllik eden beyaz flifllikler” ola-rak ilk kez o bahsetti. 1829’da Cruveilhier hastal›¤›n öne-mini vurgulad›, Rokitansky primer ve sekonder olanlar›nfark›n› ayr›nt›land›rd› ama 1855’de Kelsch ve Kierner’e ka-dar organ›n primer kanseri olabilece¤i pek kabul görme-di. Daha sonra Hanot ve Gilbert organ›n tümörlerinin he-patositlerden ya da safra yolu hücrelerinden ç›kabilece¤i-ni ifade etti. 1948’de 1000 vakal›k primer karaci¤er kan-seri dizisi yay›nland› (Rosenberg, DML). Hastal›¤›n epide-miyolojisi 60’l› y›llarda ortaya koyuldu. Hepatit B virusu-nun Afrika ve Asyada yol açt›¤› hastal›k s›kl›¤›na ve riski-ne ait bilgiler Blumberg’in 1965’de antijeni belirlemesiyledaha da netleflti. Tümör oluflturan çevresel etmenlere aitveriler birikmeye bafllad›. Edmonson 1955’de daha iyiprognozlu fibrolamellar kanseri tan›mlad›.

Karaci¤er apseleri Hipokrattan beri bilinir. Ancak Hi-pokrat›n tan›mlad›¤› “su dolu keseler” apse de¤il hidatikkist olmal›d›r. Dizanteri ile karaci¤er apselerinin ba¤lant›-land›r›lmas›n› da Hipokrata borçluyuz. As›rlar sonra Na-polyonun cerrah› Larrey de M›s›r seferindeki gözlemlerinedayanarak ayn› konuya vurgu yapt›. Budd Hindistandaki‹ngiliz sömürgecilerindeki epidemiyi 1845’de yazd›. 1849Gros, amipli dizanterinin etmeni olan EntamoebaHistoliytica’y› buldu, Losh patogenezi aç›klad›.

Hepatobiliyer hastal›klar›n tarihi içinde kilometre taflla-r› olan baflka “ilkler” de var kuflkusuz. Örne¤in Safra kese-

si kanserlerinin ilk tan›m›n› 1777’de Stoll yapm›fl. Safra yo-lu kanseri ve karaci¤er kisti ilk kez Brodie taraf›ndan1846’da yay›nlanm›fl. Pankreatitin safra yolu t›kanmas›ylaoluflabilece¤i deneysel olarak ilk kez Claude Bernard tara-f›ndan belirtilmifl. Opie bunu insanda göstermifl. Kolanjitinklinik özelliklerini ilk kez 1877’de Charcot ortaya koymufl.

Günümüz karaci¤er cerrahisinin en unutulmaz ilkleri-nin bafl›nda ise tart›flmas›z, ortotopik karaci¤er naklinigerçeklefltirmifl ve alan›m›zda yeni bir devir bafllatm›fl kifliolan T. Starzl gelir.

Safra sistemiSafran›n karaci¤erle yak›n iliflkisi arkaik dönemden beri bi-linir. Karaci¤erin lezzetinin tatl›, safran›nkinin ise ac› oldu-¤u eski insanlar›n da dikkatini çekmifltir. Eski M›s›rda saf-ra müshil olarak bazen de güçlendirici olarak, Çinde ise y›-lan safras› afrodizyak olarak kullan›lm›fl. Öküz safras› 18.yy’da giysilerdeki ya¤ lekelerini ç›karmak için ve resim sa-nat›nda boyalar›n birbirine kar›flabilirli¤ini art›rmak içinkullan›lm›fl. Safran›n çözücülük özelli¤i bugün de ressam-lar taraf›ndan kullan›l›yor. Safran›n ya¤lar› çözerek emül-siyon haline getirdi¤ine ait bilimsel bilgiyi 18. yy’daki VonHaller’e borçluyuz. Safra pigmentlerinin hematojen köke-ni oldu¤u bilgisi için, 19. yy ikinci yar›s›n›; de¤iflik hastal›k-larda sar›l›¤›n nas›l olufltu¤u bilgisi için ise 20. yy bafllar›n›beklemek gerekti.

Siroz uzun zamand›r bilinir. Babilliler MÖ 2000 y›llar›n-da siroz ile hepatomegalinin ve ensefalopatinin iliflkisinedikkat etmifllerdi. M›s›r’l›lar Ebers Papirus’lar›nda assit ilekaraci¤er hastal›¤› ba¤lant›s›n› yazm›fllard›. M›s›r’daki du-var resim anlat›lar›nda assitli hastan›n tedavisiyle u¤raflan-lar› görmekteyiz. Hipokrat onlara dayanarak organ›n sert-leflmesinin, sar›l›¤›n ve epizodik deliryumun kötü progno-za iflaret etti¤ini bir aforizma gibi ifade etti.

Gene Hipokrat, beslenme biçiminin karaci¤er hastal›k-lar›yla ilintisini vurgulad›. Varis kanamas›n›n siroz ile iliflki-lendirilmesi için Vesalius’a kadar uzunca bir süre bekle-mek gerekti.

Koledo¤u kronik olarak t›kayan safra tafl›n›n biliyer si-rozla ba¤lant›s› 1558’de Fernel ve daha sonra 1761’deMorgagni taraf›ndan ortaya koyuldu.

Alkol sirozunun tan›mlanmas› 1793’de Ballie taraf›n-dan yap›ld›. Laennec ise siroz de¤imini Yunancadaki tu-runcu-sar› anlam›na gelen “kirrhos” sözcü¤ünden türete-rek kullanan ilk kifli oldu. Karaci¤er ya¤lanmas› 1842’de,hepatorenal sendrom Austin Flint taraf›ndan 1863’de ta-n›mland›. Hepatolentikuler degenerasyon Wilson taraf›n-dan 1883’de; Spontan bakteriyel peritonit Charrin ve Ve-illon taraf›ndan 1893’de bildirildi. Budd ve Frerichs 1851

5

HPB CERRAH‹ Dünü, Bugünü Yar›n›...

amonyum karbonat injekte etti¤i köpeklerde sinir sistemibulgular›n›n insanlar›nkine benzedi¤ini gözledi.

Portal hipertansiyon üç yüzy›ld›r bilinmektedir. 1689’daStahl portal,splenik ve hemorroidal venlerin genifllemesiniiçeren bir sendrom tarif etti. Kempf 1751’de portal ven ge-nifllemesi olanlarda hematezi belgeledi. Morgagni,1769’da splenomegaliyi portal ven trombozunu ve hema-temezi, portal hipertansiyon ba¤lam›nda iliflkilendirdi.

Safra yollar› giriflimlerinin tarihi de bir hayli geriye gi-der. Eski M›s›r mumyalamas›nda kalp d›fl›ndaki organlar›nç›kar›ld›¤› için bu döneme ait örneklerde safra tafl›na rast-lanmaz. Mumyalama yönteminin de¤iflti¤i daha geç dö-nemlere ait mumyalar›n birinde ise safra kesesinde taflbulunmufltur (Beal J. M.). Büyük ‹skenderin safra tafl› ol-du¤u söylenmifltir (Gordon-Taylor)

Roma imparatorlu¤u döneminde hekimlik Romal›yurttafllar›n pek de ra¤bet etti¤i meslek de¤ildi. O döne-min önde gelen hekimleri imparatorlu¤un Roma d›fl›nda-ki yerlerinden gelenlerdi. ‹flte bunlardan biri olan ve Tra-jan hanedanl›¤› (MÖ 98 - MS 117) dönemi bafllar›nda ya-flam›fl Efesli Soranus safra yollar› hastal›klar›nda belki deilk kapsaml› ay›r›c› tan›y› yapan kifli olarak karfl›m›za ç›k›-yor. Onun çal›flmalar›n› 600 y›l sonra tercüme eden hekimAurelianus Caelius’dan ö¤reniyoruz: “Yunanlara göre sa-r›l›k hastal›¤› ad›n› sar›ms› rengi olan icteros denen birhayvandan al›r. Hastal›k uzun süre müshil kullan›m›n›nsonras›nda veya al›n›p da vucuttan ç›kar›lamayan müshilkullan›m›yla ortaya ç›kar. Gözaklar›n›n, taban›n ve dilalt›venlerinin sararmas› ilk farkedilen bulgulard›r Sonra bar-sak hareketleri aksar, d›flk› beyaz kil görünümünü al›r, id-rar safran rengi olur. A¤›zda ac› tat vard›r. ‹fltah kaybol-mufltur. Vucutta kafl›nt› ve kuruluk görülür... Karaci¤ergenellikle irileflir Safra vücuda çok yay›lmad›ysa hastal›kkolay iyileflir Ancak ateflli yada ateflsiz olarak tekrarlayabi-lir de. Baz›lar›nda hastal›k tümüyle sonlan›r, baz›lar›ndaise devam eder. O zaman buna ‘kronik’ denir.”

Sar›l›¤›n tan›m› gibi safra tafllar›n›n tan›nmas› da birAnadolu kökenliye atfediliyor: MS 525-605’de yaflam›flAlexander Trallianus’a; yani, Ayd›n’l› (Tralleis’li) ‹sken-der’e. Onun, dönemin bilim dili olan Yunancayla yazd›¤›kitab› 1000 y›l karanl›kta kald›ktan sonra 1548’de Paristetekrar yay›nland›¤›nda, Traillanus’un safra yollar›ndakitafllara ait kapsaml› bilgi veren kifli oldu¤u anlafl›lm›flt›.Ama onun kitab›n›n tekrar yay›nlanmas›ndan 400 y›l ön-ce, MS 900 y›llar›nda ‹ranl›, Ebu Bekir Muhammed ‹bniZekeriya Razi hayvanda buldu¤u safra tafl›ndan bahset-miflti. ‹bni Sina (980-1037), baz› kar›n duvar› apselerinindrene edilmesinden sonra safral› fistüllerin olufltu¤unuyazm›flt›.

Bat›da 13. yy’da Bologna Üniversitesi’nde otopsi yap›l-maya bafllanmas›ndan sonra anatomi bilgilerinin yan›ndapatoloji bulgular› da kay›tlara geçmeye bafllad›. 1341’dePadual› bir t›p profesörü olan Gentile’da Foligno, kamuyaaç›k olarak yapt›¤› bir insan otopsisinde safra kesesi tafl›-n› belgelemiflti. Floransa’l› yetkin bir cerrah ve patologolan Antonio Benivieni (1440-1502) “Hastal›klar›n GizliNedenleri” adl› kitab›nda bir kad›n›n safra kesesindeki f›n-d›k büyüklü¤ündeki siyah bir tafldan bahsetmiflti.

Rönesans döneminde Andreas Vesalus (1514-1564) k›-sa bir hastal›k süresinden sonra ölen bir kiflinin nekrop-sisinde safra kesesinin do¤al olmayan flekilde sar› görü-nümde oldu¤unu ve içinde 18 tafl buldu¤unu yazd›. Pa-duada Vesalusdan sonra görevli hoca olan Realdo Colum-bo, 1556’da Cizvit tarikat›n›n kurucusu olan Aziz ‹gnati-us’un otopsisinde safra tafllar›na rastlad›¤›n› yaz-d›.1558’de Fransa Kral›n›n hekimi Jean Fernel (Fernelius)safra tafllar› ile idrar yollar› tafllar›n›n fark›na vurgu yapt›.Gene o dönem hekimi Marcellus Donatus kusma ve d›flk›yolu ile ç›kar›lan safra tafllar›ndan bahsetti. Francis Glisson(1597-1677) safra kesesi koli¤ini izleyen sar›l›ktan söz etti.

Tarihte kay›tlara geçen ilk kolesistolitotomi onuru1676’da Joenisius’un yapt›¤› giriflime verilir. Oysa bu giri-flim sadece, kar›n duvar›na spontan olarak aç›lan apseiçinden safra tafl› ç›kar›m›d›r. Kolesistostominin ise ilk kezkim taraf›ndan yap›ld›¤› net de¤ildir. 1923’de Trendelen-burg yazd›¤› kitab›nda Bern’li Fabricius Hildanus’un(1560-1624) 1618’de keseden tafl ç›kard›¤›n›, 1667’deLeyden’li Teckoy’un köpeklerde bir yaflamsal bozuklukmeydana getirmeksizin kolesistektomi yapt›¤›n›, 1767Herlin’in hayvan deneylerine dayanarak bunu insanlardaönerdi¤ini belirtti.

Hidropik keseye kanülle ponksiyon yapan ilk kifli JeanLouis Petit’dir. Ama onun 1743’de kayda geçen bu girifli-minden çok önce yap›lm›fl kanüle benzer aletlerin yap›l-m›fl oldu¤unu hat›rlamal›y›z (Uzel). Ancak Petit, iltihapl›kesenin kar›n duvar›na yap›flt›¤›n› ve fliflti¤ini, bu durum-da bir trokar içinden geçirilen esnek sonda ile safra kese-sinin boflalt›lmas› gerekti¤ini, sondadan tafllar›n düflebile-ce¤ini yazd›. Petit’den sonraki yüzy›lda safra tafllar›n›ncerrahi tedavisine ait kayda pek rastlanmaz.

Amerikal› T›p tarihçileri, 15 Haziran 1867’de ‹ndia-na’daki bir eczanenin 3 kat›nda Dr. John S. Bobbs taraf›n-dan 30 yafl›ndaki bir hastaya kloroform anestezisi ile ko-lesistektomi yap›ld›¤› yazarlar. Ayn› y›llarda gene Ameri-kal› J. Marion Sims’in ve ‹ngiliz Lawson Tait’in, Bobbs’ungirifliminden haberleri olmaks›z›n kolesistektomi yapt›kla-r›n› biliyoruz. Gene 1859’da Alman kökenli bir ‹ngiliz he-kimi olan J. L. Wilhelm Thudichum’un semptomlu kolesis-

6

HPB Cerrahi

titin iki aflamal› tedavisinde, kolesistostomiden sonra keseç›kar›m›n› tan›mlad›¤›n› da biliyoruz.

Bobbs’un kolesistektomi yapt›¤› y›l ‹ngilterede Lister,antisepsi tekni¤i kullanarak bu giriflimi gerçeklefltirmiflti.Kendisinden sonraki baz› cerrahlar, örne¤in AlmanyadanKüstner (1883), ABD’den McRedity (1884), “ideal safratafl› giriflimi” olarak kesenin insize edilmesi, tafllar›n boflal-t›lmas›, mukozan›n kürete edilmesi ifllemini savunmufl ol-salar da Lister ‘in yolunu izleyenler h›zla artt›.

Berlinli Carl Langenbuch 1882’de yapt›¤› kolesistektomiiçin flunlar› yazd›: “43 yafl›ndaki hasta 16 y›ld›r kolik hecme-leri geçirmekteydi, beslenme durumu bozulmufltu ve mor-fin ba¤›ml›s› haline gelmiflti ve bu, durumunu daha da kö-tülefltirmiflti. Asepsiyi güvenceye alacak koflullar› sa¤laya-cak tüm önlemlerden sonra, hastay› 15 Haziranda ameli-yata ald›k. Kesede yeni geçilmifl bir inflamasyon bulgusuyoktu... Kese ç›kar›ld›... ‹çinde dar› tanesi büyüklü¤ünde ikitafl vard›... Ameliyattan sonra hastan›n a¤r›s› olmad›, geceuyudu. Ertesi gün, yani haziran›n 16’s›nda, hastay› puroiçerken bulduk... Ameliyattan sonra morfin kullan›m› ge-rekmemiflti. Eylül bafl›nda taburcu etti¤imizde 7,5 kilo al-m›flt›... Hastal›¤›n sonland›r›lmas› için böylesi kolesistekto-minin uygun bir giriflim olaca¤› kan›s›n› tafl›maktay›m”

Koledoktan baflar› ile tafl ç›kar›lmas› için ise, ilk düflü-len tarih 21 fiubat 1890’d›r ve bu onur Basel’li Ludwig Co-urvoisier’e aittir. O, ayn› y›l yay›nlad›¤› iki makalesinde ko-nuya kapsaml› aç›klama getirmifl ve t›kanman›n koledok-ta genifllemeye yol açt›¤›n› bildirmiflti. “Courvoisier yasa-s›” terimini bu nedenle kullanmaktay›z.

Safra yollar› tafllar›n›n cerrahi tedavisi konusunda ortakgörüfl oluflmas›ndan sonra klinik bulgulara destek verecekgörüntüleme yöntemleri önem kazand›. ‹lk kolesistogram21 flubat 1924’de üreter tafl› oldu¤u bilinen hastan›n a¤r›-s›nda kese tafl›n›n katk›s›n› araflt›rmak için yap›ld›. Bu gö-rüntü ilk normal kolesistogram olarak tarihe geçti. Ancakintravenöz yolla yap›lm›flt›. Oral kolesistografi ise 1940’damümkün oldu.

Safra yollar›n›n giriflim s›ras›ndaki görüntülenmesi1932’de Mirizzi taraf›ndan kese içine opak madde vere-rek yap›ld›. Kese tafllar›na ek olarak koledokta tafl ya daOddi darl›¤›n›n varl›¤›n›n araflt›r›lmas› için baflvuruldu buyönteme baflvurulabilir. Daha sonra Lyon’dan P. Mallet-Guy, ameliyat s›ras›nda Oddi fonksiyonlar›n›n da incelen-mesine olanak sa¤layacak daha ayr›nt›l› bir ifllem olan,per operatuar kolanjiyografi yöntemini tan›mlad›. Biliyerradyomanometri denen bu ifllem, yol göstericilikten uzakbulundu¤u için yayg›nlaflmad›. Buna karfl›n 1941 W. Y.Lee’nin peritoneoskopik kolesistografiyle öncü oldu¤udo¤rudan görüntüleme yöntemleri ilgi çekmeye bafllad›.

1952 New York’tan Carter ve Saypol lomber ponksiyoni¤nesiyle perkütan transhepatik yoldan kendi deyimleriyle“transabdominal kolanjiyografi” yapt›. Ayn› y›l Paris’ten L.Leger perkütan kolanjiyografiye bir tedavi yöntemi olantranshepatik drenaj yöntemini de ekledi (Leger). Dahasonraki dönemde gelifltirilen ve geliflimi halen de devameden görüntüleme yöntemleri ve endoskopi, hepatobili-yer cerrahinin ayr›lmaz parçalar› oldular.

Pankreas‹lgi alan›m›za giren bir di¤er organ da Pankreas. Bu sözcükYunancadan geliyor. Tümü (pan), deri, et, ten (kreas) olananlam›nda. Kreas sözcü¤ü ise Yunancadaki Kratos (erk,güç), Kreisson (eni yisi), Kreion (hükmeden bafl, mutlakhakim) sözcükleriyle ayn› kökten gelmekte. Kreas sözcü¤üFrans›zcadaki “chair” ‹ngilizcedeki “flesh” sözcü¤ünü kar-fl›l›yor. Ruhu tafl›yan beden ya da ten, insan türünün fizikniteli¤i gibi anlamlara da geliyor. Kreas sözcü¤ünün bu an-lamlara denk düflen kullan›mlar›na ‹ncilde rastlan›yor. “Etekemi¤e bürünme”, inkarnasyon, Tanr›n›n varl›¤›n›n bir be-dende belirmesi, kutsal kitaptaki anlamlar› karfl›l›yor. Ben-zer anlamlara Kabbalan›n dili olan eski ‹branice de rastla-n›yor. ‹branicedeki “Kol Basar” ile Yunancadaki “Pan-Kre-as” ayn› anlamlarda kullan›lm›fl. Kabbala kendi mant›¤›içinde insan bedenini, bütüncül ve “kutsal beden”in resmiolarak kabul etmifl ve insan bedeninin parçalar›na bu man-t›¤a uygun sembolik anlamlar yüklemifltir. Do¤al olarak dabu, eski ‹branice sözcükler kullan›larak yap›lm›flt›r. Hekim-likte günümüzde kullan›lan sözcüklerin kökenine gidildi-¤inde bunlar›n ço¤unun ‹branice’den türetildi¤ini ya da ‹b-ranice’deki anlamlar›n›n Yunanca’ya, bazen de Latince’yehatta Arapça’ya tercüme edilerek kullan›ld›¤›n› görüyoruz.‹flte bugün kullanmakta oldu¤umuz pankreas sözcü¤ü de,Kabbala mistisizminden günümüze aktar›lan örneklerdenbiri gibi görülüyor. Sözcü¤ü, organ için ilk kullanan kiflininEfes’li Rufus (MÖ: 100) oldu¤u bilinir.

Vesalius 16. yy’da pankreastan, “ omentum ya¤ yast›-¤› c›var›nda yer alan bezsi bir organ” olarak bahsetmifltir.Ana pankreas kanal›n›n insanda tan›mlanmas› 1642 y›l›n-da yap›lm›flt›r. D›fl salg›n›n incelemesi Regier’de Graaf ta-raf›ndan yap›lm›fl ve “Succi Pancreatici Natura et UsuExercitatio Anatomico-Medica“ ad›yla 1673’de yay›nla-nan kitapta belirtilmifltir. Burada pankreas salg›s›n›n, olufl-turulan bir fistül arac›l›¤›yla gözlendi¤inin belirtilmesi de-neysel hekimli¤in dikkate de¤er ilk örneklerinden birinioluflturur. 1682’de Brunner pankreatektomi yapt›¤› kö-peklerin poliüri, polidipsi ile bir y›l kadar yaflad›klar›n› yaz-d› ancak bu giriflimin diyabete yol açt›¤›, neredeyse 100

7

HPB CERRAH‹ Dünü, Bugünü Yar›n›...

y›l sonra , 1788’de Thomas Cawley taraf›ndan gösterildi.Albrecht von Haller (18. yy) safra ve pankreas›n iliflkisinive sindirimdeki önemlerini vurgulad›. Santorini 1742’deaksesuar kanal›, Meckel 1806’da organ›n embriolojisini,1815’de Marcet, lipaz’› tan›mlad›. Langhans 1869’da içve d›fl salg› ifllevlerinin fark›n› belirtti, Claude Bernard sin-dirimde pankreas d›fl salg›s›n›n rolünü ayr›nt›land›rd› .Pav-lov salg›n›n nöral kontrolünu ayd›nlatt›.

Pankreas›n anatomik lokalizasyonunun ve ifllevlerinintam bilinmedi¤i dönemlerde organa atfedilen hastal›klar-da yoktu, ancak antik dönemlerde “skiröz” bir hastal›ktansöz edilmifltir.

Alkol ve pankreas iliflkisi 1880’de Friedrich ve Claseenortaya koymufltur. Opie 1901’de ortak kanal kuram›ylapankreatit etiyolojisine farkl› bir bak›fl getirdi.

1898’de Baltimore’dan W. S, Halsted papilla Vaterikanseri rezeksiyonu yapt›. Ayn› tarihte Bologna dan Ales-sandro Codvilla pankreas ve duodenumun blok rezeksiyo-nunun yapt› ve bu giriflim ilk pankreatoduodenektomiolarak tarihe geçti. 1909’da Kausch rezeksiyona pankre-atikoenterostomiyi ekledi.

1934’de Graham hipoglisemili çocukta totale yak›npankreatektomi yapt›, 1935’de A. Whippe ampulla Vate-ri kanser tedavisinin halen de kullan›lan cerrahi ilkelerinitan›mlad›.

Oddi sfinkterinde bas›nç art›fl› ile pankreatit iliflkisi, E.Archibald’›n 1913’teki deneyleriyle ortaya koyuldu. Bu veri-lere dayanarak Doubillet ve Mulholland pankreatitte sfink-terotomi deneyimlerini ortaya koydular.

Pankreasta tafl bulunabilece¤ini ilk belgeleyen 1667y›l›nda De Graaf oldu. 1765 Morgagni’de bunu gösterdi.Wirsung kanal›ndan tafl ç›karan ilk kifli ise 1891’de A. Pe-arce Gould oldu. Ancak tan› koyarak tafl› transduodenalyolla ç›karan 1902’de Leeds’den Moynihan; transpan-kreatik yoldan ç›kan kifli ise 1910’da gene Leeds’den SirMayo Robson oldu.

Kronik pankreatitte total ç›kar›m› 1936’da Clagget,kaudal ç›kar›m› 1954’de Duva, latero-lateral pankreatiko-

jejunostomiyi 1958’de Puestow, distal pankreatektomiyi1965’de Frey gerçeklefltirdi. 1978’de Traverso, pilor koru-yucu Whipple giriflimini, 1980’de Beger, duodenumu ko-ruyan pankreas rezeksiyonunu yapt›.

HHPPBB cceerrrraahhiinniinn aarrkkaaiikk ddöönneemmlleerrddeenn ggüünnüümmüüzzee uuzzaannaannmmaacceerraass››nnaa bbaakkaarraakk ggeelleeccee¤¤ii kkeessttiirrmmeekk mmüümmkküünn mmüü??

Günümüzde ameliyathane teknolojisine cerrah›n ame-liyat konforu, hasta güvenli¤i, hastan›n iyileflme süresinink›salt›lmas› ba¤lam›nda yeniliklerin gelifltirildi¤i süreci ya-flamaktay›z. Ancak kuflkusuz, hekimli¤in di¤er dallar›n›n il-gi alan›na giren hastal›klarda oldu¤u gibi, HPB cerrahihastal›klar›nda da, devrim olarak nitelenebilecek s›çrama-lar, moleküler t›p bilgilerimizin geliflmesine ve biz cerrah-lar›n bu bilgileri hasta yata¤› bafl›na tafl›yabilmesine ba¤l›olacakt›r.

KAYNAKLAR1. Annick de Souzenelle. Le symbolisme du corp humaine Edi-

tions Dangles, St Jean de Braye (France) 1984.2. Beal JM. Historical perspective of gallstone disease. Sur-

gery,Gynecology& Obstetrics 1984;158:181-9. 3. Dauzat A. Dictionnaire etyomologique Larousse Paris 19544. Glaser G. Contentious Issues in acute pancreatitis Acute

Pancreatitis Glaser G. John HC Ranson Bailliere Tindall Lon-don Philadelpia 1988.

5. Rosenberg DML, Ochsner A. Primary carcinoma of liver : ananalysis of 55 autopsied cases, the record of cases with re-section and a review of the recent literature. Surgery1948;24:1036.

6. Thorhwald Jürgen Cerrahlar›n yüzy›l›, Cerrahlar›n dünyas›.Ergin K. Ankara Üniversitesi Bas›mevi 2005.

7. Uzel ‹. Anadolu’da Bulunan Antik T›p Aletleri. Ankara TürkTarih Kurumu 2000.

8. Uzel ‹. fierafettin Sabuncuo¤lu, Cerrahiyyetü’l - Haniyye An-kara Türk Tarih Kurumu 1992.

9. William C, Meyers R, Scott Jones. Textbook of Liver and Bi-liary Surgery J. B. Lippincott Company Philadelphia 1990.

8

HPB Cerrahi