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ANESTHESIE ET RADIOLOGIE (Scanner/ IRM)
Dr Musa Sesay, PH Pole d ’Anesthésie-Réanimation
CHU Pellegrin Bordeaux, France
Jeudi 11 Octobre 2012
Anesthésie hors bloc opératoire
Anesthésie en milieu Hostile
Indications:+++ (car meilleure résolution d’image, en particulier les tissus mous)
Demande d’anesthésistes+++
Anesthésie-Réa: demandeurs+++
ANESTHESIE ET RADIOLOGIE Quelles conotations?
M.Sesay: 11-10-2012
Exposition rayons X/électromagnétique(pour les soignants et les patients)
Toxicité des produits de contraste(pour les patients)
Toxicité diverses (sonore, thermique…)(pour les soignants et les patients)
ANESTHESIE ET RADIOLOGIE :Risques Radiologiques
M.Sesay: 11-10-2012
Les accidents
Anesthésiques sont plus
élevée hors bloc opératoire
Anesthesiology 1995; 82 : 367
AIG
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CONTEXTE :
Aie, Aie, Aie !
Imagerie Médicale Pellegrin
IRM
BLOC
TDM
Diarrhée
M.Sesay: 11-10-2012
Responsabilité des Soignants
Source : PASSERELLES n°31, CHU de Bordeaux Andrieu de Lewis et al. J Radiol 1995; 76: 329-37
[Jurisprudence et Médicoprudence]
M.Sesay/Jeudi 11 Octobre 2012
Avoir les moyens matériels et
humains adéquats
L’Incontournable Salle de Surveillance Post Interventionnelle
Le chariot d’urgence La salle de réveil (SSPI)
Principaux actes de Radiologie Interventionnelle
Vaisseaux : Embolisation, Clampage,
Désobstruction, Dilatation
(Angioplastie), Stent
Os : Biopsie, thermoablation (Laser,
radiofréquence) Cimentoplastie
Tissus mous : Gastrostomie, Biopsie,
drainage de collection, thermoablation (Laser, RF)M.Sesay/Jeudi 11 Octobre 2012
Les Patients Fragiles
M.Sesay/Jeudi 11 Octobre 2012
Produits de contraste iodé : max 6ml/kg
L ’Anesthésie GénéraleINDICATIONS
Neuroradiologie: embolisation d’anévrysme, de MAV, Fistule durale, kyphoplastie
Radiologie périphérique: Radiofréquence de tumeurs cancéreuse, sclérose d’angiome à l’alcool
Enfants <5 ans, patients non-coopérants
M.Sesay/Jeudi 11 Octobre 2012
L ’Anesthésie Locorégionale
INDICATIONS
Thermothérapie par laser ou radiofréquence d’ostéome osteoïde
Embolisation de fibrome utérin
Lidocaïne intraosseouse pour vertébroplastie (cimentoplastie)
M.Sesay/Jeudi 11 Octobre 2012
Sédation-AnalgésieEx. Cimentoplastie
ANESTHESIE ET RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
Bhananker SM et al. Anesthesiology 2006; 104:328-34
MAC=monitored anesthesia care (sédation-analgésia)
Il faut tout prévoir avant de commencer
Consultation-Information
Consentement-Programmation
Visite la vieille-Prémédication
Asepsie-Analgésie-Anesthésie-Surveillance+++
Asepsie-Analgésie
Surveillance+++ (où ?)
AVANT
PENDANT
APRESM.Sesay/Jeudi 11 Octobre 2012
1Avant de
commencer
ANESTHESIE ET RADIOLOGIE
La préparation anti-allergiqueUniquement en cas de terrain allergique sévère ou ATCD de réaction allergique à un produit de contraste
•Pendant 3 jours avant l’examen :- si patient externe : AERIUS, 1 cp/j de 5 mg
- si patient hospitalisé :ATARAX , 1 cp/j de 100 mg, le soir (per os)ATARAX, 1 cp de 100 mg, 1H30 avant l’examen (per os)
•En salle: SOLUMEDROL , 3 mg/kg IVD, après la pose dela voie veineuse (effet retardé)
•Chez l’enfant : -ATARAX sirop, 1,5 mg/kg/j peros pendant 3 jours
(1 c. à café = 10 mg) M.S 11.10.12
Hypersensibilité non spécifique
Complément
Hyperosmolalité
Toxicité des Produits de contraste: Mécanismes Physiopathologiques
IgE
Anaphylaxie : Allergie (immuno)
Toxicité directe: Vasoconstriction, ischémie tissulaire
Hyperosmolalité
Libération: Histamine, Substances proinflammatoires, anticoagulants
Activation des Mastocytes, Basophiles
C’est un Antioxidant et Vasodilatateur
-Prévention des néphropathies induites par les PCI
- Per os (MUCOMYST) : 2 X 600mg [12h avant l ’examen et pendant 24 heures]
- IV si urgence (FLUIMICIL) : 150 mg/kg [dans 500 ml de Nacl 0,9% sur 4 heures]
Lancet 2003; 362 : 598-603
N-ACETYL CYSTEINE
2Pendant l’imagerie
ANESTHESIE ET RADIOLOGIE
ANESTHESIE ET RADIOLOGIE :Exposition aux rayonnements ionisants
Exposition médicale 41 %
Essais nucléaires, industrie, 1%
Eaux et aliments 6 %
Rayonnements cosmiques 7 % Rayonnement tellurique 11 %
Radon 34 %
Radiosensibilité:1 pour1000 (variable selon individus)
Manifestations cliniques (de qq heures à années): nausées, dermites, cataractes, fibroses
Risque +++ si exposition>100 mSv (ex, RP=0,1; ASP=1; TDM=10)mSv
Rioprotection: Décret 2003-270 du 24 mars 2003.M.Sesay: 11-10-2012
La Femme EnceinteChirurgie et grossesse connue :
0,22-2,2%Obstet Gyncol Emerg 1987; 5 : 623-40
Chirurgie et grossesse méconnue : 29%
Am J Obstet Gynecol 1989;161: 1178-85
Rapport Bénéfice/Risque !M.Sesay/Jeudi 11 Octobre 2012
Le poste de contrôle
M.Sesay/Jeudi 11 Octobre 2012
1: Champ magnétique
Alignement des protons
Principe de l’IRML’H2O de l’organisme, H+ = Proton= aimant
2Radiofréquence:
Excitation de protons
Mise en résonance/Accumulation d’énergieM.Sesay: 16-05-2011
ANESTHESIE ET RADIOLOGIE:Exposition aux champs électromagnétiques
• Autorisation spéciale requise pour travailler sur une IRM > 3 T Source : IEC 60601-2-33 Ed 3.0 (Publication 03/2010)
Gradient du champ magnétique•Toujours bouger lentement dans le champ (dB/dt patient< 3 T/s)•Risque de stimulation péripherique si dB/dT>60 T/s
• Attraction de matériel ferromagnétique
(ciseau, fauteuil, échelle, bouteilles O2…)
• Sensation de vertige et nausées ( >2T)
• Flash oculaires (champ >2T)
• Le patient en urgence (bouteille O2, pousse seringue enfermés dans les draps…)
Champ magnétique statique
Champ magnétique multiplié par 10: <1 m de la aimant
Safe Conditional DangerSignalisation des objets
Le champ magnétique terrestre=0,0005 Tesla
ANESTHESIE ET RADIOLOGIE :Exposition aux champs de Radiofréquence
Risques:• Brûlures dues à un câble ECG • Brûlures liées aux boucles de courant (point de contact entre un ongle ou
un doigt et la cuisse, contact entre les mollets, ou les chevilles)
• Brûlures dues aux câbles d ’antennes (2001 et 2002)
• Brûlures au niveau des tatouages (compresses glacées), bagues dentaires,
Précautions:•Intercaler un drap entre le câble (ECG, antenne, …) et le patient.
• Mettez des mousses isolantes entre les jambes et entre les mains et le corps (1 cm d'épaisseur minimum)
• Pas de contact direct contre les parois de l’aimant
M.Sesay: 11-10-2012
Normes FDA: 0,4W/kg (2450MHz) de tissuJournal of Computed Assited Tomography 1981; 5 (6): 800-811
Brulures tissulaires par la Radiofréquence
ANESTHESIE ET RADIOLOGIE :Risques de fuite d’hélium (QUENCH)
Tubes de QUENCH externeTube deQUENCH
Aimant(qui sera rempli d’hélium)
C. BERTINI /
Présentation/IRM/Sécurité
L’helium remplace l'oxygène dans l'air. Il est inodore, incolore,….Risque d’asphyxie (très rare): si tube de quench défaillanteL ’hélium est plus léger que l ’air. En cas de fuite d ’He l’air se situe donc près du sol.L’He liquide est très froid (-269°C): risque d’hypothermie en cas de contact direct.
Problème d’équipement?
ANESTHESIE POUR IRM:Problèmes et Solutions
Le patient ventilé
M.Sesay: 11-10-2012
Attention! Fer dans ballonnet et dans les sondes armées
Pas besoin de rallonger le circuit si respirateur compatible IRM
M.Sesay: 11-10-2012
Le Respirateur Parapac 200DPatient >5kg (compatible IRM)
LE RESPIRATEUR AESTIVA (compatible IRM)
M.Sesay: 11.10.2012
1
1. ON/OFF
2
2. VC/ Tuyau d’O2
4
4. Débit gaz frais3
3.VC machine/VC manuelle
5
5. Réglages paramètres ventilatoires
Seringues électriques incompatibles :On rallonge des tubulures
M.Sesay: 16-05-2011
Seringue électrique IRM compatible
M.Sesay: 11-10-2012
L ’Acces au Patient
M.Sesay/Jeudi 11 Octobre 2012
2004/108/CE
La salle d’induction anesthésique en dehors mais près de la salle d’aimant (cage de Faraday)
Inside
Outside
Sesay M et al. A wireless remote controlled infusion system for MRI. Br J Anaesth; 2008
Sesay M et al. Audibility of Anaesthesia Alarms during MRI: should we be alarmed? Eur J Anaesth 2009
EQUIPEMENT ANESTHESIQUE POUR IRM
-Moniteurs (Maglife C, Datex)-Respirateurs (Aestiva, Parapac)
-Pompes à Perfusion (MRidium)
Equipement compatible dans
la salle d’IRM:
Ecrans interactifs à
l’extérieur de la salle d’IRM:
En conformité à la directive 2004/108/CE
sur la protection électromagnétique
Sesay M et al Eur J Anaesthesiol 2009; 26: 117-22
Bruit provoqué par le gradient magnétique
Normes FDA 140 dB
Si arrêt Cardiocirculatoire?
retrait du patient hors du tunnel
réanimation cardiocirculatoirehors du champ magnétique
sinon recours à du matérielcompatible IRM
M.Sesay: 11-10-2012
ANESTHESIE POUR IRM:Quelle protocole d’Anesthésie?
Peros (Gamma-OH, Chloral Hydrate)
Anesth inhalatoire (Sévoflurane)
Intraveineuse (Pentobarbital, Midazolam, Propofol,
Dexmedetomidine, Kétamine, Nalbuphine)
M.Sesay: 11-10-2012
• 27/28 CHU français ont répondu à une enquête internet:
• Prise en charge par anesthésistes de pédiatrie dans 80% des cas
• Prémédication-présence des parents à l’induction (Sévo): 52%
• Entretien avec des halogénés : 84%
• Pose de voie veineuse périphérique: 92%
• Intubation (36%), masque à O2 (24%), canule de Guédel (20%),
masque laryngé (20%),
• Ventilation spontané: 52%
• Passage en SSPI<1h, Hospitalisation 83%
Bordes M et al. AFAR 2007;
Gamma-OH en sirop pour les enfants
• 14 enfants de 32 ± 21 mois, ASA I-II
• critères d’exclusion: épilepsie, porphyries, paralysie périodique
• Une heure avant l’IRM, l’enfant recevait un mélange de gamma-OH (100 mg/kg) +sirop de glucose + caramel préparé à la pharmacie de l’hôpital
• Délai d’endormissement: 26 5 min
• Durée moyenne de sommeil: 155 ± 63 min
• Taux de réussite: 94%
PRISE EN CHARGE A L’IRM : DEROULEMENT D’UNE ANESTHESIE GENERALE AU SEVO CHEZ L’ENFANT
1. Induction au masque facial2. Mise en place de Guedel, introduction d’une sonde à O2 dans le Guedel
3. Introduction dans le Guedel d’une ligne de monitorage du CO2 expiré
4. Entretien de l’anesthésie à travers la sonde à O2 (débit: 2l/min)
13 enfants de 40-70 semaines
Poids: 3,3-6,5 kg
Oxygène: 2 litres/min
Sévoflurane: 4%
1 echec
Capnoline
Sédation/Anesthésie et qualité d’image
Supplemental Oxygen causes increased signal intensity in subaracnoid cerebrospinal fluid on MR images during General Anesthesia. Frignon C et al. Radiology 2004
Hyperintense Signal Abnormality in Subarachnoid Spaces and Basal Cisterns on MR Images of Children Anesthetized with Propofol. Filippi CG et al. AJNR 2001
Pharmacological control of patient motion during Cerebral Blood Flow Imaging with CT or MRI. Sesay M et al. J Neuroradiol 2009
Dose: 50-100 mg/kg
PB: 5 mg/kg IV vs CH 75 mg/kg peros
Protocole MKP;
Midazolam: 50µg/kg
+
Atropine: 10µg/kg
+
Ketamine: 0.5-0.75
+
Propofol: 1.5 mg/kg
+
Propofol:5mg/kg/h
• A la fin de l’IRM, encore sous sévoflurane, injection IV de
• Sérum sale ou Kétamine: 0,25mg/kg ou Nalbuphine: 0,1 mg/kg
Discharged within 30 min
Dexmétomedine (Precedex)
• Mécanisme: activation pré et post synaptique des alpha-2 adrénocepteurs
• Bolus: 0,5-1,5 mg/kg
• Entretien: 1-1,5 mg/kg/h
• Coût de l’ampoule: $ 55 (Propofol: $20)
• Effets sécondaires: Bradycardie, hypotension
• Taux de réussite: 60%
135 enfants
4-16 ans
Taux de réussite: 94%
IRM Interventionnelle
Eur Radiol 2009
L’IRM dans le bloc opératoire
ANESTHESIE POUR TDM:Quelle protocole d’Anesthésie?
Indications
thermothérapie de lésions: os rein…)
Pédiatrie
Sujets non coopérants
Protocoles d’Anesthésie
AG, ALR, Sédation-analgésie
M.Sesay: 11-10-2012
RAPIFEN : 1 AMP = 5mg =10ml
Dilution : 0,1mg/ml 1 AMP qsp 50 ml de NaCl 0,9%Débit: 10 ml/hDébut: 30 min avant l’installation+ PROPOFOL: 0,5mg/kg si agitation!
J Neurosurg Anesthesiol 2009; 21: 165-9
Sédation-analgesie pour cimentoplastieProtocole RAPIFEN : 1 mg/h Sesay M et al JNSA 2009; 21: 165-9
Protocole ULTIVA (AIVOC): 1-1,8ng/ml
Beylacq L et al., Anesthesiology 2009 (Abstract)
Clinical evaluation of the Capnomask™ in the supine vs. Prone position during monitored anaesthesia care
Sesay M et al. Eur J Anaesthesiol 2009;
CA
PNO
MA
SK™
Sesay M et al. Can J Anesth 2002; 49 : 137-43
Lidocaine Intraosseouse
Toxicité systémique des principaux produits utilisés
Alcool à 96%
Arrêt cardiaquePerte de conscience, crise convulsiveBronchospasme, oedeme pulmonaire
Crise d’angor, Infarctus du myocarde
HTA isolée ± tachycardie
Malaise vagalEruption cutanée, Urticaire, Prurit
Nausées, VomissementsBouffées de chaleur
Douleur au point d’injection
Produits de contraste
Inflammation +++
Phlébite
Bradycardie
Troubles du rythme cardiaque
Hypertension artérielle pulm
Hémolyse
Arrêt cardiaque
ANESTHESIE ET RADIOLOGIE:CONCLUSION
La radio: passage obligé des anesthésistes?
Progrès en équipement compatible
Vigilance sur les risques ionisants et électromagnétique
Appliquer la technique d’anesthésie que vous maitrisez le mieux
Pour plus d’info radiologique:•ACR MR Safe Practice Guidelines for 2007http://www.ajronline.org/aheadofprint/06_06_1616.pdf•Etude demandée par la Commission européenne-Rapport du 04/04/2008 :An investigation into occupational exposure to electromagnetic fields for personnel working in and aroundmedical magnetic resonance imaging equipment
. MRIsafety.com
M.Sesay: 11-10-2012