Dr n. med. Ewa Willak- JancDr n. med. Ewa Willak- Janc

Profilaktyka astmy i innych chorób Profilaktyka astmy i innych chorób alergicznychalergicznych

I Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Kardiologii AM Wrocław 2009

ALERGIAALERGIA

Zespół zjawisk oraz następstw klinicznych Zespół zjawisk oraz następstw klinicznych zachodzących w ustroju ludzkim, za które zachodzących w ustroju ludzkim, za które odpowiada alergen zewnątrz pochodny wchodzący odpowiada alergen zewnątrz pochodny wchodzący w reakcję ze swoistym przeciwciałem.w reakcję ze swoistym przeciwciałem.

Prowadzą one w efekcie końcowym do:Prowadzą one w efekcie końcowym do: uczulenia organizmuuczulenia organizmu choroby alergicznej przy kolejnym kontakciechoroby alergicznej przy kolejnym kontakcie

Marsz alergicznyMarsz alergiczny

Z Białej Księgi Alergii:Z Białej Księgi Alergii:

Objawy chorób alergicznych- 35% populacjiObjawy chorób alergicznych- 35% populacji

„„Gorączka sienna" na początku XX wieku - 1%. Obecnie Gorączka sienna" na początku XX wieku - 1%. Obecnie

w Europie wzrosło do 10%-20%w Europie wzrosło do 10%-20%

Koszty bezpośrednie i pośrednie chorób alergicznych w Koszty bezpośrednie i pośrednie chorób alergicznych w

krajach Europy Zachodniej sięgają 45 miliardów EUROkrajach Europy Zachodniej sięgają 45 miliardów EURO

Ocenia się, że w 2020 roku ilość osób wykazujących Ocenia się, że w 2020 roku ilość osób wykazujących

cechy uczulenia będzie większa niż osób zdrowychcechy uczulenia będzie większa niż osób zdrowych

Czynniki wpływające na rozwój chorób Czynniki wpływające na rozwój chorób alergicznychalergicznych

Zanieczyszczenie środowiska:Zanieczyszczenie środowiska:• spalanie węglaspalanie węgla• dym przemysłowydym przemysłowy• zanieczyszczenie motoryzacyjne (tlenek azotu, ozon, zanieczyszczenie motoryzacyjne (tlenek azotu, ozon,

lateks)lateks) AtopiaAtopia Ekspozycja na alergenyEkspozycja na alergeny

• wziewne - pyłki roślin, pleśnie, roztocza, naskórki wziewne - pyłki roślin, pleśnie, roztocza, naskórki zwierzątzwierząt

• długotrwałe przebywanie w zamkniętych, nie długotrwałe przebywanie w zamkniętych, nie wietrzonych pomieszczeniachwietrzonych pomieszczeniach

Eliminacja alergenuEliminacja alergenu

Trudne, ale możliwełatwe

prawie niemożliwe

Prawie ….Prawie ….

Alergeny powietrzno pochodneAlergeny powietrzno pochodne

Postępowanie profilaktycznePostępowanie profilaktyczne - system działań - system działań mających na celu nie farmakologiczne mających na celu nie farmakologiczne postępowanie prowadzące do zmniejszenia postępowanie prowadzące do zmniejszenia wpływu alergenów środowiskowych na chorego w wpływu alergenów środowiskowych na chorego w okresie ostrych objawów chorobowych.okresie ostrych objawów chorobowych.

System zachowań mających na celu System zachowań mających na celu zmniejszenie zmniejszenie prawdopodobieństwaprawdopodobieństwa wystąpienia choroby wystąpienia choroby uczuleniowej u osoby z wysokim ryzykiem uczuleniowej u osoby z wysokim ryzykiem pojawienia się alergii .pojawienia się alergii .

Prewencję przez eliminację alergenów u osoby już Prewencję przez eliminację alergenów u osoby już dotkniętej alergią. dotkniętej alergią.

Astma...Astma...

Jest Jest przewlekłąprzewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, w chorobą zapalną dróg oddechowych, w której uczestniczy której uczestniczy wielewiele komórek i substancji przez nie komórek i substancji przez nie uwalnianych.uwalnianych.

Przewlekle Przewlekle zapalenie jest przyczynązapalenie jest przyczyną nadreaktywnościnadreaktywności oskrzeli, prowadzącej do oskrzeli, prowadzącej do nawracającychnawracających epizodów epizodów świszczącego oddechu, duszności, ściskania w klatce świszczącego oddechu, duszności, ściskania w klatce piersiowej i kaszlu, występujących szczególnie piersiowej i kaszlu, występujących szczególnie w nocy w nocy lub nad ranemlub nad ranem..

Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlana Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlana obturacja obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniuoskrzeli o zmiennym nasileniu, często , często ustępująca ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczeniasamoistnie lub pod wpływem leczenia

Następstwa procesu zapalnegoNastępstwa procesu zapalnego

Zwężenie światła oskrzeliZwężenie światła oskrzeli Obrzęk i przekrwienie błony śluzowejObrzęk i przekrwienie błony śluzowej Ubytki w nabłonku dróg oddechowych – złuszczanie Ubytki w nabłonku dróg oddechowych – złuszczanie

nabłonka migawkowegonabłonka migawkowego Bezpośredni skurcz mięśni gładkich oskrzeliBezpośredni skurcz mięśni gładkich oskrzeli Śluzowe czopyŚluzowe czopy Pośredni skurcz poprzez mechanizmy neurogennePośredni skurcz poprzez mechanizmy neurogenne Pogrubiała ściana oskrzeli (dwukrotnie)Pogrubiała ściana oskrzeli (dwukrotnie)

- Przekrwienie, obrzęk śluzówki, nacieki z komórek zapalnych, Przekrwienie, obrzęk śluzówki, nacieki z komórek zapalnych, odkładanie kolagenu, przerost mięśni gładkich, hiperplazja komórek odkładanie kolagenu, przerost mięśni gładkich, hiperplazja komórek kubkowych, hiperplazja gruczołów śluzowych + czopy śluzowekubkowych, hiperplazja gruczołów śluzowych + czopy śluzowe

Astma...Astma...

Jeffery PK

AstmaNormalne

Wywiad – czy to jest astma?Wywiad – czy to jest astma?

Atopia w rodzinie. Atopia w rodzinie. Sezonowość w występowaniu objawów.Sezonowość w występowaniu objawów. Kaszel w nocyKaszel w nocy lub lub po wysiłku.po wysiłku.

Powtarzające się ‘infekcje układu oddechowego’ Powtarzające się ‘infekcje układu oddechowego’

lub „świszczące zapalenie oskrzeli”. lub „świszczące zapalenie oskrzeli”.

Odmowa brania udziału w ćwiczeniach Odmowa brania udziału w ćwiczeniach

fizycznych, zajęciach sportowych fizycznych, zajęciach sportowych

Diagnostyka astmyDiagnostyka astmy

Wywiad.Wywiad. Badanie przedmiotowe.Badanie przedmiotowe. Badanie radiologiczne klatki piersiowej.Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Badania pod kątem alergii:Badania pod kątem alergii:

• Testy skórne punktoweTesty skórne punktowe• IgEIgE• Swoiste przeciwciała IgE Eozynofilia w plwocinie i we krwi Swoiste przeciwciała IgE Eozynofilia w plwocinie i we krwi

obwodowejobwodowej• Mediatory zapalne: histamina, cytokiny, leukotrienyMediatory zapalne: histamina, cytokiny, leukotrieny• Testy ekspozycyjneTesty ekspozycyjne

Punktowe testy skórnePunktowe testy skórne

Pomiar PEF (szczytowy przepływ Pomiar PEF (szczytowy przepływ wydechowy).wydechowy).

Spirometria klasyczna.Spirometria klasyczna. Spirometria dynamiczna.Spirometria dynamiczna. Test odwracalności obturacji.Test odwracalności obturacji.

Badania czynnościowe Badania czynnościowe układu oddechowegoukładu oddechowego

Diagnosis

Badanie spirometryczne

Diagnosis

Pomiar PEF

Diagnosis

Zaostrzenie astmy

Dni

PEF

zaostrzenie

Ciężki napad

Łagodny napad

Pomiary PEF

Przed b-2mimetykiemPo b-2 mimetyku

Ranek = MWieczór = E

Kolejne dni

PE

F (

litre

s/m

inu

te)

Diagnosis

Pomiary PEF w astmie

Badania czynności układu oddechowego

Przykład koła służącego do określenia wartości należnej PEFR

Badania czynności układu oddechowego

Przykłady pikflometrów dla dzieci młodszych (5.–6. rż)

Badania czynności układu oddechowego

Przykłady pikflometrów dla dzieci starszych i dorosłych

Schemat spirogramuSchemat spirogramu

Pomiar FEV1

Skąd się bierze FEV1 ?Skąd się bierze FEV1 ? Diagnosis

Krzywa objętość-czas - FEV1

1Czas (sec)

2 3 4 5

FEV1

Objętość

Zdrowy

Astmatyk (po lekurozkurczowym)

Astmatyk (przed lekiem rozkurczowym)

Test bronchodilatacyjny (+)

Naturalny przebieg astmy dziecięcejNaturalny przebieg astmy dziecięcej

naprzemienne występowanie okresów zaostrzeń i naprzemienne występowanie okresów zaostrzeń i okresów bezobjawowychokresów bezobjawowychustąpienie objawów w okresie dojrzewania – ustąpienie objawów w okresie dojrzewania – remisja, remisja, nie wyleczenie!nie wyleczenie!

Naturalny przebieg astmy wczesnodziecięcejNaturalny przebieg astmy wczesnodziecięcej – – obturacja przetrwała do wieku szkolnegoobturacja przetrwała do wieku szkolnego – – przemijająca obturacjaprzemijająca obturacja

Obraz kliniczny astmy oskrzelowejObraz kliniczny astmy oskrzelowej

Astma u dzieciAstma u dzieci

Kaszel nocny, napadowy kaszel nawracający Kaszel nocny, napadowy kaszel nawracający

po infekcjach czy niechęć po infekcjach czy niechęć

do uczestnictwa w zajęciach sportowych do uczestnictwa w zajęciach sportowych

mogą być jedynymi objawami astmy.mogą być jedynymi objawami astmy.

ZapobieganieZapobieganie

Pierwotne – zapobieganie rozwojowi astmyPierwotne – zapobieganie rozwojowi astmy Wtórne – zapobieganie zaostrzeniom astmyWtórne – zapobieganie zaostrzeniom astmy

• Zmniejszanie ekspozycję na alergenyZmniejszanie ekspozycję na alergeny• Unikanie dymu papierosowegoUnikanie dymu papierosowego• Unikanie infekcjiUnikanie infekcji• Unikanie zanieczyszczonego środowiskaUnikanie zanieczyszczonego środowiska• Unikanie czynników drażniących (dymy, farby, lakiery)Unikanie czynników drażniących (dymy, farby, lakiery)• Jak najdłużej karmić niemowlę piersiąJak najdłużej karmić niemowlę piersią• Edukacja rodzin alergicznychEdukacja rodzin alergicznych• Wczesne leczenie profilaktyczne przy objawach chorobyWczesne leczenie profilaktyczne przy objawach choroby

Sprawdź w praktyceSprawdź w praktyce

˝Jeśli z powodu biegania, ćwiczeń czy ˝Jeśli z powodu biegania, ćwiczeń czy każdego innego rodzaju wysiłku pojawiają się każdego innego rodzaju wysiłku pojawiają się trudności w oddychaniu- nazywa się to trudności w oddychaniu- nazywa się to astmą...˝astmą...˝

Aretjos z Kapadocji, 100 p.n.e. Aretjos z Kapadocji, 100 p.n.e.

Cele leczeniaCele leczenia: :

Jest skuteczne u większości chorych dzieciJest skuteczne u większości chorych dzieci Poprawienie stanu klinicznego przy minimalnej Poprawienie stanu klinicznego przy minimalnej

ilości stosowanych lekówilości stosowanych leków Ograniczenie i wyeliminowanie objawów Ograniczenie i wyeliminowanie objawów

przewlekłychprzewlekłych Zapobieganie zaostrzeniomZapobieganie zaostrzeniom Utrzymanie jak najlepszej funkcji płucUtrzymanie jak najlepszej funkcji płuc Utrzymanie aktywności fizycznej dzieckaUtrzymanie aktywności fizycznej dziecka Zmniejszenie lub wyeliminowanie krótko Zmniejszenie lub wyeliminowanie krótko

działających działających - mimetyków- mimetyków

CeleCele skutecznego leczenia astmyskutecznego leczenia astmy

Trwałe opanowanie objawów chorobowych

Zapobieganie występowaniu zaostrzeń

Utrzymywanie wydolności układu oddechowego na poziomie jak najbardziej zbliżonym do prawidłowego

Utrzymywanie normalnej aktywności życiowej, w tym zdolności podejmowania wysiłków fizycznych

Unikanie działań niepożądanych stosowanych leków

Niedopuszczenie do nieodwracalnego ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe

Niedopuszczenie do zgonu z powodu astmyGINA 2005 w tłumaczeniu MP

Program leczenia astmyProgram leczenia astmy

Edukacja chorych mająca na celu ich współpracę w leczeniu astmy

Ocena i monitorowanie ciężkości astmy – na podstawie objawów oraz wyników badań czynnościowych płuc

Unikanie lub kontrolowanie czynników wyzwalających zaostrzenie astmy

Opracowanie indywidualnych planów leczenia przewlekłego chorych dorosłych i dzieci

Opracowanie indywidualnych planów leczenia zaostrzeń

Opracowanie planu postępowania w razie duszności

Zapewnienie stałej opieki z regularną kontrolną oceną chorych

Leki przeciwastmatyczneLeki przeciwastmatyczne

KONTROLUJĄCE PRZEBIEGKONTROLUJĄCE PRZEBIEG

wziewny glikokortykosteroid (np.. budesonid,flutikazon)

długo działający 2-mimetyk wziewny (LABA) (np. sałmeterol)

wziewne kromony

leki anty-leukotrienowe

pochodne teofiliny

doustne glikokortykosteroidy

SZYBKO USUWAJĄCE OBJAWYSZYBKO USUWAJĄCE OBJAWY

szybko i krótko działający2-mimetyk wziewny (SABA)(np. salbutamol)

szybko i długo działający2-mimetyk wziewny (RABA) (formoterol)

lek przeciwcholinergiczny wziewny(np. bromek ipratropium)

preparat złożonynp. bromek ipratropium + fenoterol)

Dostosowanie inhalatora w zależności Dostosowanie inhalatora w zależności od wieku choregood wieku chorego

Forma najlepsza Forma dopuszczalna Forma niewskazana

Spacer pMDI

Inhalacja suchegoproszku

Nebulizator

Spacerz maską pMDI

Przedział wiekowy

< 2 lata 2–5 lat > 5 lat Dorośli

Leczenie inhalacyjne dawniej ....Leczenie inhalacyjne dawniej ....

...........i dzisiaj...........i dzisiaj

Kontrola astmyKontrola astmy

Brak objawów w ciągu dnia (2 lub mniej w Brak objawów w ciągu dnia (2 lub mniej w tygodniu)tygodniu)

Pełna aktywność fizyczna, łącznie z ćwiczeniamiPełna aktywność fizyczna, łącznie z ćwiczeniami Brak objawów nocnych i przebudzeńBrak objawów nocnych i przebudzeń Brak konieczności używania beta2 mimetyków Brak konieczności używania beta2 mimetyków

na żądanie (2 lub mniej na tydzień)na żądanie (2 lub mniej na tydzień) Prawidłowe wyniki parametrów oddechowychPrawidłowe wyniki parametrów oddechowych Brak zaostrzeńBrak zaostrzeń

Edukacja chorychEdukacja chorych

Dostarczenie zrozumiałej informacji nt. choroby i Dostarczenie zrozumiałej informacji nt. choroby i leczenia oraz konsekwencji nieleczenia leczenia oraz konsekwencji nieleczenia

Szkolenia – szkoły astmy, Szkolenia – szkoły astmy, Samoedukacja pacjentówSamoedukacja pacjentów Umiejętność samodzielnej modyfikacji leczeniaUmiejętność samodzielnej modyfikacji leczenia Utrzymanie zadowalającej jakości życiaUtrzymanie zadowalającej jakości życia Partnerska - współpraca z lekarzem, pielęgniarką Partnerska - współpraca z lekarzem, pielęgniarką