Schorzenia gruczołu piersiowego

Dr n.med.Anna Borowiecka Elwertowska

Rak piersi jest najczęściej

występującym nowotworem

u kobiet

Prawdopodobieństwo wystąpienia raka u kobiet USA 2001-2003

• Ogółem 1/3

• Rak sutka 1/8

• Rak płuc 1/16

• Rak jelita grubego 1/19

• Rak trzonu macicy 1/40

• Chłoniak 1/55

• Rak jajnika / szyjka macicy 1/69 1/135

• Czerniak 1/73

• Rak trzustki 1/79

• Rak pęcherza moczowego 1/87

Rak sutka czynniki ryzyka

• Czynniki ryzyka ryzyko względne

• I ciąża po 30 r.ż. 1,48

• Wysoka wartość BMI (>29) 1,48

• Wyższe wykształcenie 1,36

• Nadużywanie alkoholu 1,16

• Późna menopauza 1,14

• Stosowanie HTZ ponad 5 lat 1,12

Rak sutka czynniki ryzyka

• Czynnik Zapadalność na 1000

• Bez HTZ 45

• 5 lat HTZ 47

• 10 lat HTZ 51

• 15 lat HTZ 57

• 2 drinki/dobę 72

• <4 godz wysiłku fiz./tydzień 72

• Menopauza + 10 lat 58

• Masa ciała + 20 kg 90

Rak sutka czynniki ryzyka

• Mutacja BRCA1 lub BRCA2 10,0-32,0

• Obciążony wywiad medyczny (nieznana mutacja)

1 krewny I stopnia 1,5-2,0

2 krewnych I stopnia 3,0

>2 krewnych I stopnia 4,0

1 krewny II stopnia 1,2

Radioterapia klatki piersiowej przed 30r.ż. 7,0-17,0

Które kobiety chorują na raka sutka

• 70% skończyło 50 r.ż. Najwyższa zachorowalność

61 lat

• W dużych miastach ryzyko 2x> niż na wsi

• Częściej chorują kobiety wykształcone

• Kobiety z nadwagą

• Kobiety które nie rodziły

• I poród po 26 r.ż.

• Rak piersi w wywiadzie

Szansa wyleczenia raka piersi

• 1975 - 32%

• 1985 -33%

• 1995 -49%

• 2000 -50%

• 2008 -60%

Pięcioletnie przeżycie w 2000 roku

USA – 79%, Szwajcaria 77%, Finlandia 73%, Włochy

73%, Francja 73%, Hiszpania 63%, Europa Zachodnia

ogółem 67%, Warszawa 67%

10-letnie przeżycie

• Rozpoznanie w badaniach przesiewowych 84%

• Rak objawowy 76%

• Redukcja ryzyka zgonu po horm-terapii 13%

• Redukcja ryzyka zgonu po chemioterapii 23%

W zależności od wielkości guzka

• <1cm 88%

• 1,1-2,0cm 83%

• 2,1-3,0cm 73%

• 3,1-4,0cm 63%

• >4cm 53%

Rak piersi w Polsce

• 1989 – zachorowalność - 10 000

- zgony - 5000

• 2009 – zachorowalność - 16 000

–zgony - 5000

Klasyfikacja raka sutka - TNM • TX guz nie został oceniony

• TO brak guza pierwotnego

• Tis (DCIS)/(LCIS)/Paget rak in situ lub rak Pageta

• T1 guz <2cm

• T1mic obecność mikroinwazji < 0,1 cm

• T1b guz > 0,5< 1 cm

• T1c guz 1-2 cm

• T2 guz 2-5 cm

• T3 guz > 5 cm

• T4a guz naciekający klatkę piersiową

• T4b obrzęk, naciek, owrzodzenie skóry

• T4c współistnienie T4a i T4b

• T4d rak zapalny piersi

Klasyfikacja raka sutka TNM

• Nx węzły chłonne nie są oceniane

• N0 węzły bez przerzutów

• N1 zajęte węzły chłonne pachowe - ruchome

• N2 pakiety węzłów chłonnych – lub przerzuty w w.piersiowych wewnętrznych

• N3 przerzuty w węzłach chłonnych pachy i piersiowych wewnętrznych

i/lub nad- i podobojczykowych po stronie guza

• Mx nie oceniono przerzutów odległych

• M0 nie ma przerzutów odległych

• M1 są przerzuty odległe

Stopnie zaawansowania kliniczne raka piersi

• Stopień T guz N węzły W przerzuty

• O Tis N0 M0

• I T1 N0 M0

• IIA T0-1/ T2 N1/ N0 M0

• IIB T2/N3 N1/No M0

• IIIA T0-2/T3 N2/N1-2 M0

• IIIB T4 N0-2 M0

• IIIC każde T N3 M0

• IV każde T każde N M1

Fizyczne zasady powstawania obrazu:

! graficzne przedstawienie w skali szarości różnic

natężenia sygnału

Mrtg - przenikliwość i pochłanianie promieniowania X

Musg - przenikliwość i odbicie wiązki ultradźwiękowej

Mrm - emisja energii wzbudzonych atomów wodoru

Msc - emisja promieniowania gamma przez gromadzony

w tkankach (guzie ) znacznik

Metody podstawowe:

Mrtg

Musg Weryfikacja:

BACC/Musg

BG/Mrtg

BS/Mrtg- jako przygotowanie do

otwartej biopsji chirurgicznej

(znaczniki metalowe)

BG/Mrm

Metody Uzupełniające:

Mrm

Msc

Mrtg / Musg / Mrm: zmiany guzkowe

Morfologia - kształt, wielkość, ilość, granice,

Mrtg - wysycenie, ew. efekt halo, zaburzenia architektoniki,

mikrozwapnienia

Musg - echostruktura, wzmocnienie lub osłabieniem fali

akustycznej, cienie akustyczne

Mrm - rozkład sygnału w obrębie zmiany po podaniu

Gd-DTPA, krzywe wzmocnienia sygnału po

podaniu kontrastu

Objawy guza sutka w mammografii:

- nieprawidłowe zagęszczenie

- mikrozwapnienia

- nieprawidłowy rysunek zrębu (zaburzenie architektoniki)

- nieregularne, umiejscowione pogrubienie skóry

- nieregularne, umiejscowione pogrubienie przewodu

mlekowego

- wciągnięcie brodawki sutkowej

- poszerzenie naczyń żylnych na ograniczonej przestrzeni

Mikrozwapnienia są radiologicznie ważnym kryterium

diagnostycznym. Ich obecność nie jest jednak konieczna do do

mammograficznego rozpoznania raka sutka. Stosując radiologiczne

techniki powiększające, można określić morfologie mikrozwapnień tj.:

- kształt

- liczbę

- wysycenie

- wielkość

- układ przestrzenny

czyli ocenić, czy mają raczej „charakter” złośliwy czy łagodny.

Czasami pojawiają się wątpliwości.

Objawy zmiany ogniskowej (guzkowej)

w sonomammografii:

- obszar nieprawidłowych odbić litych, płynowych

lub mieszanych w obrębie tkanki gruczołowej, przewodów

mlekowych lub podścieliska.

Największą zaletą mammografii jest fakt, że jest

wystandaryzwana:

- projekcje osiowa i skośna

- dodatkowe (zdj. celowane, powiększone) w zależności od potrzeb

- system kontroli jakości: mammograf (lampa), ciemnia (mycie

oraz czas wymiany odczynników), błon (czułość, kontrast i rozdzielczość)

- spełnia wymagania powtarzalności testów statystycznych (np.: Studenta),

co stało się podstawą do zastosowania jej w badaniach przesiewowych

Największą wadą sonomammografii jest fakt, że jest wysoce

zależna od umiejętności badającego oraz klasy aparatury

ultrasonograficznej.

Mammografia Rezonansu Magnetycznego Mrm

- cewka nadawczo-odbiorcza

- pozycja leżąca na brzuchu

- sekwencja SE, obrazy T1,T2 i PD zależne

czas sekwencji dla obrazów T1 zależnych - 4,5 min

czas sekwencji dla obrazów T2 i PD zależnych - 7,5 min

- szybkie sekwencje gradientowe

czas sekwencji dla obrazów T1 ważonych - sekundy

FASH 2D - 1 min 7 sek

- kontrast paramagnetyczny, Gd-DTPA (0,1-0,2 ml/kg/mc)

Typy budowy sutka (klasyfikacja Wolfe'go) oraz związane z tym

ryzyko zachorowania na raka sutka (Radiology-1976):

N1 - sutek tłuszczowy, ze skąpą tkanką gruczołowo-włóknistą

o niskiej gęstości

P1 - sutek tłuszczowo-gruczołowy; przeważa tkanka tłuszczowa,

tkanka gruczołowo-włóknista zajmuje obszar nie większy

niż jeden kwadrant, < 25% obj. sutka

P2 - sutek gruczołowo-tłuszczowy, tkanka gruczołowo-włóknista

o drobnoguzkowym utkaniu na obszarze przekraczającym

jeden kwadrant, > 25% obj. sutka

DY - sutek gęsty ; typ powiązany jest z podwyższonym ryzykiem

fałszywie ujemnego wyniku mammografii, >50% obj. sutka

81% raków w grupie P2 i DY

Poszczególne typy budowy zależą głównie od predyspozycji

genetycznych, a w mniejszym stopniu od wieku, np.: sutki DY

nigdy nie stają się sutkami N1.

W 2003 w piątej edycji zaleceń i klasyfikacji BI-RADS

American College of Radiology (ACR) pojawiły się

zalecenia i wytyczne stosowania klasyfikacji BI-RADS

w sonomammografii i mammografii rezonansu

magnetycznego. Kilka lat doświadczeń w stosowaniu tej

klasyfikacji w badaniach mammograficznych

potwierdziło dużą jej przydatność w opisach badań, ich

standaryzacji i większej diagnostycznej przydatności.

W1992 roku American College of Radiology opracował

pierwszą wersję klasyfikacji Breast Imaginq Reportinq

and Data Systesm (BI-RADS) w celu standaryzacji i

unifikacji opisów badań mammograficznych, oceny

ryzyka złośliwości zmian w mammografii, zleceń co do

dalszych badań diagnostycznych i kontrolnych oraz

gromadzenia jednolitych standaryzowanych baz danych

do dalszego wykorzystania. Kolejne wersje tej

klasyfikacji były publikowane w roku 1993, 1995, 1998 i

w 2003 roku.

BI-RADS (utkanie sutków)

KATEGORIA 1 - utkanie tłuszczowe

KATEGORIA 2 - utkanie tłuszczowo-gruczołowe

KATEGORIA 3 - utkanie gruczołowo-tłuszczowe

KATEGORIA 4 – utkanie gruczołowe

wg. ACR

BI-RADS

KATEGORIA O - DODATKOWE BADANIA OBRAZOWE SĄ

ZALECANE

KATEGORIA 1 - MAMMOGRAFIA PRAWIDŁOWA

KATEGORIA 2 - ZMIANY ŁAGODNE

KATEGORIA 3 - ZMIANY PRAWDOPODOBNIE ŁAGODNE

KATEGORIA 4 - ZMIANY POŚREDNIE, PODEJRZANE:

4A ZMIANY WYMAGAJĄCE BIOPSJI, ALE O MAŁYM

PRAWODPODOBIEŃSTWIE ROZWOJU RAKA W

CIĄGU 6 M-CY

4B ZMIANY O POŚREDNIM PRAWODOPODOBIEŃSTWIE

ROZWOJU RAKA

4C ZMIANY O WYSOKIM PRAWDOPODOBIEŃSTWIE

ROZWOJU RAKA

KATEGORIA 5 - DUŻE PODEJRZENIE ZMIANY ZŁOŚLIWEJ

KATEGORIA 6 - ZMIANY ZŁOŚLIWE POTWIERDZONE BIOPSJĄ

wg. ACR

BI-RADS

Opis badania

Ryzyko złośliwości

Zalecane dalsze postępowanie

1 obraz usg prawidłowy 0 okresowe badania kontrolne Mrtg lub Musg

2 zmiana łagodna 0 okresowe badania kontrolne Mrtg lub Musg

3 prawdopodobnie łagodna zmiana

≤ 2 badanie kontrolne i/lub biopsja

4 zmian podejrzana > 2 i < 90 biopsja, dodatkowe badanie kontrolne

5 zmiana złośliwa >90

biopsja

6 zmiana złośliwa,

potwierdzona biopsją

100

oczekiwanie na leczenie chemio, radioterapią lub chirurgiczne, badanie

kontrolne w trakcje chemio lub radioterapii

BI-RADS - usg

Czułość Swoistość

Badanie kliniczne

58% 76%

Mrtg 86% 32%

Musg 75% 80%

Mrm 93% 65%

U. Fischer, Radiology 1999.213;881-888 (463 pacjentki; 143 zm.łag. + 405 zm.złośl.)

Mammografia –skuteczność diagnostyczna badań przesiewowych

• USA – 42 760 pacjentów – czułość 70%, specyficzność – 92%,

skuteczność diagnostyczna – 78%

• Europa – randomizowane badanie Norwegia 23 939

pacjentek czułość 77,4%, specyficzność – 96,5% (cyfrowa

mammografia)

• MRI (6 badań – Kanada, Niemcy, Holandia, UK, USA Włochy)

średnia czułość 87,5%, specyficzność 92,8%

• Ultrasonografia nie nadaje się do badań przesiewowych

Utkanie

tłuszczowo-

włókniste.

Optymalne

utkanie do

badania Mrtg.

Obfite utkanie

gruczołowo-

włókniste.

Ograniczona wartość

diagnostyczna Mrtg.

Ultrasonografia

• Średnia wielkość wykrywanych zmian 9-11mm

• Spadek wykrywalności zmian przy dużych piersiach >5cm grubości,

gęstość tkanki gruczołowej bez większego znaczenia

• Wiarygodność diagnostyczna: IDC-czułość 96% (MG -84%), ILC –

88%/52%, DCIS 50%

• Przy gęstych piersiach u kobiet <50 r.ż. czułość US w wykrywaniu raka

79% (MG-50%)

• W grupie wysokiego ryzyka US wykrywa 2-3X więcej zmian niż MG

• Łączne stosowanie obu metod pozwala na wykrycie >90% zmian ( przy

wyczuwalnych guzkach 97%)

Badania sutków dysplastycznych brak wyczuwalnych

guzków, widoczne w mammografii zagęszczenia

• Mammografia BIRADS 1 i 2 – 2,5%

• USG – BIRADS 1 i 2 – 76,8%

• BIRADS 3/4a–MG- 92,9%, US 25,9%

• ( w grupie 4a redukcja 44,4/3,9%)

Nie ma konkurencji między metodami w diagnostyce

patologii guzkowej sutka.

Jest jedynie komplementarność.

Mnogość metod nasuwa jednak pytanie o ich właściwe

wykorzystanie, czyli o wskazania do ich wykonania:

Pytanie o komplementarność nie jest pytaniem o

to, czy :

- Mrtg jest zdrowa?

- Musg jest zdrowa?

- Mrm jest zdrowa?

Jest pytaniem o to czy badana kobieta jest

zdrowa?!

w diagnostyce patologii

guzkowej sutka

2) Jest jedynie zespół

3) Zespół jest tyle wart ile jego najsłabsze ogniwo

ZESPÓŁ

diagnostyka leczenie

DIAGNOSTYKA

detekcja: - mammografia (Mrtg)

- sonomammografia (Musg)

- mammografia rezonansu magnetycznego (Mrm)

rozpoznanie: - badania mikroskopowe

LECZENIE

patologia łagodna - ginekolog

patologia złośliwa - pion onkologiczny

Wskazania do wykonania sonomammografii:

1/ kliniczny guzek lub zgrubienie, celem różnicowania czy jest

to uwypuklenie tkanki gruczołowej, czy zmiana ogniskowa

(płynowa lub lita)

2/ młode kobiety z dolegliwościami bólowo-obrzękowymi

sutków oraz w ramach szeroko rozumianej profilaktyki

3/ sutki kobiet ciężarnych oraz w okresie laktacji

4/ bardzo drobne, gruczołowe sutki bez względu na wiek

5/ wyciek z brodawek sutkowych (szczególnie jednostronny)

Wskazania do wykonania mammografii:

1/ szeroko rozumiana profilaktyka, szczególnie łączona

z badaniami przesiewowymi

Wskazania do wykonania sonomammografii

po mammografii:

1/ owalne, radiologicznie łagodne zacienienia, celem określenia ich

litego lub płynowego charakteru

2/ guzkowe, nieregularne lub spikularne, radiologicznie podejrzane

lub niejednoznaczne zacienienia, celem wyboru najwłaściwszej

techniki weryfikacyjnej

3/ zaburzenia architektoniki, skupiska mikrozwapnień lub

niejednoznaczne mikrozwapnienia, celem określenia czy w ich

rzucie nie stwierdzi się sonomammograficznej patologii, w

kontekście wyboru techniki weryfikacyjnej

4/ dobrze wysycone węzły chłonne dołu pachowego (szczególnie po

jednej stronie), przy prawidłowym obrazie mammograficznym,

celem określenia ich echostruktury, w aspekcie ustalenia

wskazań do ew. weryfikacji

5/ obfite i gęste utkanie gruczołowe, ograniczające wartość oceny

radiologicznej

6/ wszelkie niejednoznaczne lub niejasne asymetrie utkania

Wykrywanie raków niewidocznych w mammografii

• W sutkach dysplastycznych przy wyczuwalnych

guzkach USG wykazało zmiany 4a lub wyżej w 26%

przypadków mammograficznej kategorii 1

• Przy braku wyczuwalnych guzków i ujemnym

badaniu MG USG wykazało istnienie guzków

nowotworowych w 8% raków

Ograniczenia dla ultrasonograficznych badań przesiewowych

• Mniejsza czułość w wykrywaniu DCIS

• Duża liczba wyników fałszywie dodatnich

• Duża zależność wyników od badającego

• Ograniczona możliwość wykrywania niewielkich

zmian<7mm, oraz izoechogenicznych raków do 1,5cm

otoczonych tkanką gruczołową o zbliżonej echogeniczności

• Mammografia pozwala na wykrycie niewielkich wyleczalnych

nowotworów

Wskazania do wykonania mammografii po sonomammografii:

1/ lita, sonograficznie podejrzana zmiana ogniskowa, celem oceny, czy

nie uwidoczni się inna niejasna lub podejrzana patologia guzkowa,

nie widoczna lub przeoczona w usg; jest to szczególnie istotne w

kontekście weryfikacji , zabiegu operacyjnego oraz złożonych

aspektów leczenia onkologicznego w kontekście chemio i/lub

radioterapii, przed i pooperacyjnej

2/ podejrzenie obecności zwapnień lub stwierdzenie obecności

zwapnień towarzyszących np. dysplazji włóknisto-torbielowatej

3/ tłuszczowo-włókniste utkanie, jeśli w zależności od wieku poprzednią

mammografię wykonano ok.1-2 lata temu

4/ gruczołowo-włókniste utkanie, jeśli pacjentka jest w długotrwałej,

okresowej kontroli sonomammograficznej, celem sprawdzenia,

czy mimo budowy sutków utrudniających ocenę radiologiczną

nie pojawiają się mikrozwapnienia

Wskazania do badania mammoggrafii rezonansu

magnetycznego:

1/ niejasne lub sprzeczne wyniki mammgrafii, sonomammografii

i biopsji cienkoigłowej

2/ rozpoznanie przerzutów raka do węzłów chłonnych pachowych przy

prawidłowym obrazie mammograficznym i sonomammograficznym

3/ wykluczenie wznowy po oszczędnej operacji raka sutka, przy

niejednoznacznych obrazach mammograficznym i

sonomammograficznym

4/ podejrzenie postaci wieloogniskowej lub wieloośrodkowej

5/ diagnostyka patologii ogniskowej przy obecności wkładek

silikonowych (operacje onkologiczno-rekonstrukcyjne i

kosmetyczne)

6/ obciążony wywiad rodzinny z mutacją w genową BRCA1,

szczególnie przy gęstym utkaniu gruczołowym w badaniu

mammograficznym oraz nasilonych tj. cieniujących zmianach

włóknistych podścieliska

NIEPOROZUMIENIA

? Klinicysta Pacjentka

Palp-bz

Musg Mrtg

subkliniczna patologia Mrtg Musg

metody weryfikacji

mikroskopowej

Mrm

• Wskaźnik dodatnich wyników biopsji w

mammograficznej kategorii 4a wynosi ok. 10%

• Przy rozpoznaniu BIRADS 5 badanie USG nie

wnosi nic do wyniku badania

mammograficznego

• Około 37% wykrytych DCIS nie przechodzi w

postać raka inwazyjnego

• U pacjentek z mammograficznym wynikiem BIRADS

3 wykonanie USG z kwalifikacją kategorii 1-2

pozwala na uniknięcie wczesnych badań kontrolnych

w 72% zmian palpacyjnych i 74,9% zmian

niepalpacyjnych

Czego nie widać w mammografii

• Ocena wkładek, ich sąsiedztwa, urazy

wkładek

• Niewielkie tłuszczaki

• Zapalenia piersi

• Ropnie piersi

Elastografia

• Elastografia jest przedłużeniem pierwszej metody diagnostyki

guzów piersi – palpacji – ocenie podlega twardość i rozmiar

wyczuwalnej zmiany.

• Zewnętrzny ucisk ( stress) powoduje odkształcenie tkanki (strain).

Stopień tej deformacji może być przedstawiony w skali barwnej, co

jest szczególnie użyteczne w badaniu piersi, gdzie zmiany

nowotworowe są 5-10 x twardsze niż łagodne.

• Technika ta po raz pierwszy została opisana przez Jonathana

Ophira w latach 90.

Elastografia fali poprzecznej (Shear

•Prędkość propagacji fali poprzecznej ok. 2 m/sek. •Konieczna prędkość obrazowania 5.000 obrazów/sek. •Wymaga specjalnych technik obrazowania

2

Rak sutka – ocena elastograficzna węzłów pachowych

• Częstość występowania przerzutów do pachowych węzłów

chłonnych wynosi ok. 42%, w badaniu USG 33% zajętych

węzłów nie wykazuje zmian morfologicznych, w przypadku

niewielkich nowotworów odsetek ten wynosi ok.19%. Przy

wizualnej elastografii odsetek ten zmniejsza się do ok. 7%,

zastosowanie liczbowego wskaźnika odkształcenia tkanek

pozwala na postawienie rozpoznania w niemal 100% zmian

nowotworowych

Leczenie raka sutka

• W większości przypadków – leczenie operacyjne

oszczędzające.

• Mastektomia – w przypadkach najbardziej zaawansowanych

zmian, decyzji pacjentki oraz przy przeciwwskazaniach do

radioterapii.

• Limfadenektomia – gdy zajęcie węzłów powyżej

w.wartowniczego

Leczenie uzupełniające

• Radioterapia

• Chemioterapia

• Tamoxifen /dla kobiet z ER +/

• Analogi gonadoliberyny

• Trastuzumab /dla pacjentek HER 2 dodatnich/

Należy mieć trochę szczęścia w życiu!!?