Új vastagbél léziók: serrated Új vastagbél léziók: serrated adenoma, lateral spreading adenoma, lateral spreading

tumor,tumor,besüppedt carcinomák. besüppedt carcinomák.

Endoszkópos kép, szövettanEndoszkópos kép, szövettanDr. Szalóki Tibor Ph.D.Dr. Szalóki Tibor Ph.D.

Jávorszky Kórház GastroenterologiaJávorszky Kórház GastroenterologiaVácVác

Histológus munkatárs: Dr Lellei IlonaHistológus munkatárs: Dr Lellei Ilona

Nem úgy alakulnak a dolgok, Nem úgy alakulnak a dolgok, ahogy képzeltükahogy képzeltük

Nem várt számban jelentkeznek az un. Nem várt számban jelentkeznek az un. intervallum colorectalis carcinomákintervallum colorectalis carcinomák

Jobb oldali colorectalis rákok száma Jobb oldali colorectalis rákok száma nem csökkent (nőtt?)nem csökkent (nőtt?)

Nem csak adenoma-carcinoma Nem csak adenoma-carcinoma szekvencia létezikszekvencia létezik

Hyperplasticus polyp-carcinoma Hyperplasticus polyp-carcinoma szekvencia igazolást nyertszekvencia igazolást nyert

Post colonoscopiás (intervallum) Post colonoscopiás (intervallum) carcinomákcarcinomák

Magával a colonoscopiával kapcsolatos Magával a colonoscopiával kapcsolatos okok: nem optimális előkészítés, nem okok: nem optimális előkészítés, nem kellően képzett vizsgálókellően képzett vizsgáló

Biológiai okok: non polypoid Biológiai okok: non polypoid carcinogenezis, gyorsabban carcinogenezis, gyorsabban carcinomába progrediáló lesiók, carcinomába progrediáló lesiók, helytelenül megválaszott coloscopos helytelenül megválaszott coloscopos control időpontcontrol időpont

Múlt század végéigMúlt század végéig

Colorectalis polypok kétszintű osztályozása Colorectalis polypok kétszintű osztályozása

-non neoplasticus hyperplasticus polypus-non neoplasticus hyperplasticus polypus

-neoplasticus adenomák (tubularis, -neoplasticus adenomák (tubularis, tubulovillosus, villosus), megkülönböztetve tubulovillosus, villosus), megkülönböztetve bennük a dysplasiát, intraepithelialis bennük a dysplasiát, intraepithelialis neoplasiát és egyedül az adenomákat tartva neoplasiát és egyedül az adenomákat tartva colorectalis carcinoma előalaknakcolorectalis carcinoma előalaknak

Főleg a proximalis colonfélben a Főleg a proximalis colonfélben a hyperplasticus polypusokból és az un. hyperplasticus polypusokból és az un. serrated lesiokból alakul ki a neoplasmák serrated lesiokból alakul ki a neoplasmák 15-20 %-a15-20 %-a(Jass JR. Hyperplastic polyps and colorectal cancer: is there a link? Clin Gastroenterol(Jass JR. Hyperplastic polyps and colorectal cancer: is there a link? Clin GastroenterolHepatol 2004;2:1-8.)Hepatol 2004;2:1-8.)(Jass JR. Classification of colorectal cancer based on correlation of clinical, morphological (Jass JR. Classification of colorectal cancer based on correlation of clinical, morphological and molecular feaures. Histopathology 2007;50:113-30) and molecular feaures. Histopathology 2007;50:113-30) (Hertzel JT, Huang CS, Coukos JA, et al. Variation in the detection of serrated polyps in an (Hertzel JT, Huang CS, Coukos JA, et al. Variation in the detection of serrated polyps in an average risk colorectal cancer screening cohort. Am J Gastroenterol 2010;105:2656-64.)average risk colorectal cancer screening cohort. Am J Gastroenterol 2010;105:2656-64.)(Snover DC. Update on the serrated pathway to colorectal carcinoma. Hum Pathol 2011;42:1-(Snover DC. Update on the serrated pathway to colorectal carcinoma. Hum Pathol 2011;42:1-10.)10.)

Ma úgy tűnik, hogy főleg az Ma úgy tűnik, hogy főleg az elvétett/elnézett serrated lesioknak elvétett/elnézett serrated lesioknak köszönhető, hogy a colonoscopia köszönhető, hogy a colonoscopia nem „véd” a jobb oldali CRC ellennem „véd” a jobb oldali CRC ellen

(Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E et al. Quality indicators for colonoscopy (Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Engl J Med 2010;362:1795-803.)and the risk of interval cancer. N Engl J Med 2010;362:1795-803.)

Mi az a serrated?Mi az a serrated?

A serrated lesio lapos vagy sessilis, A serrated lesio lapos vagy sessilis, kicsiny nyh. elváltozás főleg a jobb kicsiny nyh. elváltozás főleg a jobb colonfélben látnicolonfélben látniKönnyen elnézhető, mivel lapos, Könnyen elnézhető, mivel lapos, színben alig tér el a környezetétől színben alig tér el a környezetétől Határa bizonytalan, alakja Határa bizonytalan, alakja aszimmetrikus aszimmetrikus Fűrészfogszerű (serrated) mintázat a Fűrészfogszerű (serrated) mintázat a mikroszkóp alattmikroszkóp alatt

Serrated lesio inkább, mint serrated Serrated lesio inkább, mint serrated polyppolyp

A serrated csoportban LESIO szó jobban A serrated csoportban LESIO szó jobban kifejezi a CRC premalignus előalakjainak kifejezi a CRC premalignus előalakjainak sokszínűségét, mint a polyp. sokszínűségét, mint a polyp.

((Vieth M, Quirke P, Lambert R et al. Annex. Annotations of colorectal lesions. In: Vieth M, Quirke P, Lambert R et al. Annex. Annotations of colorectal lesions. In: Segnan N, Patnick J von Karsa L, editors. European guidelines for quality Segnan N, Patnick J von Karsa L, editors. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. Publications Office of the assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. Publications Office of the European Union, Luxembourg 2010. p. 235-50.)European Union, Luxembourg 2010. p. 235-50.)

Mivel a histológiai diagnosztikus kritériumok és a Mivel a histológiai diagnosztikus kritériumok és a nomenklatúra valamelyest konfúzus és nem egységes nomenklatúra valamelyest konfúzus és nem egységes ma sem, az endoszkóposnak elegendőnek tűnik az ma sem, az endoszkóposnak elegendőnek tűnik az alábbi egyszerű beosztás:alábbi egyszerű beosztás:

Hyperplasticus polypusHyperplasticus polypusSessilis serrated lesioSessilis serrated lesio

Tradicionális serrated adenomaTradicionális serrated adenomaKevert polypus Kevert polypus

Hyperplasticus polypusHyperplasticus polypus

A leggyakoribb serrated lesio, főleg a A leggyakoribb serrated lesio, főleg a rectosigmoid területen látjuk, ártalmatlanrectosigmoid területen látjuk, ártalmatlanJelenlétekor gondoljunk proximalisan Jelenlétekor gondoljunk proximalisan elhelyezkedő nagyobb serrated lesio elhelyezkedő nagyobb serrated lesio jelenlétére jelenlétére (Kaminski MF, Mroz A, Kraszewska E, et al. Risk factors for (Kaminski MF, Mroz A, Kraszewska E, et al. Risk factors for large serrated polyps. Gastroenterology 2011;104(Suppl 1):S-410.)large serrated polyps. Gastroenterology 2011;104(Suppl 1):S-410.)

„„High-risk” HP: ha sok van (>20), ha High-risk” HP: ha sok van (>20), ha nagy(>10mm), ha proximalis, ha van nagy(>10mm), ha proximalis, ha van familiaris CRC terhelés – el kell távolítani!familiaris CRC terhelés – el kell távolítani!

(Jass JR. Hyperplastic polyps of the colorectum-innocent or guilty? Dis Colon (Jass JR. Hyperplastic polyps of the colorectum-innocent or guilty? Dis Colon Rectum 2001;44:163-6.)Rectum 2001;44:163-6.)

(Rex DK, Ulbright TM. Step section of proximal colon polyps that appear (Rex DK, Ulbright TM. Step section of proximal colon polyps that appear hyperplastic by endoscopy. Am J Gastroenterol 2002;97:1530-4,)hyperplastic by endoscopy. Am J Gastroenterol 2002;97:1530-4,)

Hyperplasticus polypusHyperplasticus polypus

Hyperplasticus polypHE 20x nagyítás

Nyáktermelés megtartott,Atypia nincs

Sessilis serrated lesioSessilis serrated lesio(sessile serrated adenoma/polyp)(sessile serrated adenoma/polyp)Endoscopos helytelenül HP-nek tarthatjaEndoscopos helytelenül HP-nek tarthatjaHalványabb a környezeténélHalványabb a környezeténélNyák sapka (mucus cap) borítja, mely sárgás Nyák sapka (mucus cap) borítja, mely sárgás vagy rozsdaszínű színezetet mutatvagy rozsdaszínű színezetet mutat2 altípusba sorolják attól függően, hogy 2 altípusba sorolják attól függően, hogy mutat-e cytológiai dysplasiát vagy semmutat-e cytológiai dysplasiát vagy semFokális cytol. dyspl. carcinomává Fokális cytol. dyspl. carcinomává progrediálhat. Serrated dysplasia progrediálhat. Serrated dysplasia agresszívabb lehet, mint azt konvencionális agresszívabb lehet, mint azt konvencionális adenománál látniadenománál látni (Snover DC, Ahnen DJ, Burt RW et al. Serrated polyps (Snover DC, Ahnen DJ, Burt RW et al. Serrated polyps of the colon and rectum and serrated polyposis. In:Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et of the colon and rectum and serrated polyposis. In:Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al, editors. WHO classification of tumours of the digestive system. World Health al, editors. WHO classification of tumours of the digestive system. World Health Organization classification of tumours. Lyon, France:IARC Press;2010.p.160-5.)Organization classification of tumours. Lyon, France:IARC Press;2010.p.160-5.)

Sessilis serrated lesio az Sessilis serrated lesio az endoszkópos szempontjábólendoszkópos szempontjából

Ellentétben a HP-al, jobb oldali nagy (>10mm) Ellentétben a HP-al, jobb oldali nagy (>10mm) különösen hajlamos CRC-ba progrediálni, különösen hajlamos CRC-ba progrediálni, ezért in toto eltávolítás javasoltezért in toto eltávolítás javasolt ((Huang CS, O’Brien MJ, Huang CS, O’Brien MJ,

Yang S et al. Hyperplastic polyps, serrated adenomas, and the serrated polyp Yang S et al. Hyperplastic polyps, serrated adenomas, and the serrated polyp neoplasia pathway. Am J Gastroenterol 2004;99:2242-55.)neoplasia pathway. Am J Gastroenterol 2004;99:2242-55.)

(Oh K, Redston M, Odze RD. Support of hMLH1 and MGMT silencing as a (Oh K, Redston M, Odze RD. Support of hMLH1 and MGMT silencing as a mechanism of tumorigenesis in the hyperplastic-adenoma-carcinoma (serrated) mechanism of tumorigenesis in the hyperplastic-adenoma-carcinoma (serrated) carcinogenetic pathway in the colon. Hum Pathol 2005;36:101-11.)carcinogenetic pathway in the colon. Hum Pathol 2005;36:101-11.)

>10 mm serrated lesio független rizikófaktor >10 mm serrated lesio független rizikófaktor szinkron CRC-reszinkron CRC-re (Álvarez C, Andreu M, Castells A, et al. (Álvarez C, Andreu M, Castells A, et al. Relationship of colonoscopy-detected serrated polyps with synchronous Relationship of colonoscopy-detected serrated polyps with synchronous advanced neoplasia in average-risk individuals. Gastrointest Endosc 2013;77: advanced neoplasia in average-risk individuals. Gastrointest Endosc 2013;77: 1-9.)1-9.)

Serrated lesioSerrated lesio

Serrated lesioSerrated lesio

Tradicionális serrated adenomaHE, 10x nagyítás

Fogazott mirigyek

Tradicionális serrated adenomaHE, 20x nagyítás

Csökkent nyáktermelés,atypia

Serrated lesio a coecum-Serrated lesio a coecum-ascendens határonascendens határon

„„Veszélyesebb-e”, mint a Veszélyesebb-e”, mint a konvencionális adenoma?konvencionális adenoma?

Egyesek szerint a sessilis serrated lesio Egyesek szerint a sessilis serrated lesio agresszívabb, mint az adenomaagresszívabb, mint az adenomaMások a carcinomába való átalakulást 2-3x Mások a carcinomába való átalakulást 2-3x hosszabb idejűnek (10-15 évig tartónak) hosszabb idejűnek (10-15 évig tartónak) találtáktalálták

(Oono Y, Fu K, Nakamura H et al. Progression of sessile serrated adenoma to an (Oono Y, Fu K, Nakamura H et al. Progression of sessile serrated adenoma to an early invasive cancer within 8 months. Dig Dis Sci 2009;54:906-9)early invasive cancer within 8 months. Dig Dis Sci 2009;54:906-9)

(Goldstein NS. Small colonic microsatellite unstable adenocarcinomas and high-(Goldstein NS. Small colonic microsatellite unstable adenocarcinomas and high-grade epithelial dysplasias in sessile serrated adenoma polypectomy grade epithelial dysplasias in sessile serrated adenoma polypectomy specimens: a study of eight cases. Am J Clin Pathol 2006;125:132-45.)specimens: a study of eight cases. Am J Clin Pathol 2006;125:132-45.)

(Sheridan TB, Fenton H, Lewin MR, et al. Sessile serrated adenomas with low-and (Sheridan TB, Fenton H, Lewin MR, et al. Sessile serrated adenomas with low-and high-grade dysplasia and early carcinomas:an immunohistochemical study of high-grade dysplasia and early carcinomas:an immunohistochemical study of serrated lesions „caught in act”. Am J Clin Pathol 2006;126:564-71.)serrated lesions „caught in act”. Am J Clin Pathol 2006;126:564-71.)

Tradicionális serrated adenomaTradicionális serrated adenomaAz összes polyp 0,6-1,3%-a, az adenomák 1,7%-aAz összes polyp 0,6-1,3%-a, az adenomák 1,7%-aFőleg a rectum-sigmában látjuk, de a jobb Főleg a rectum-sigmában látjuk, de a jobb colonfélben is lehet, gyakran >10 mmcolonfélben is lehet, gyakran >10 mmEndoscopiánál gyakran pedunculált, de 1,2-12,2 %-Endoscopiánál gyakran pedunculált, de 1,2-12,2 %-ban lapos vagy szőnyeg-szerűban lapos vagy szőnyeg-szerű (Tsuda S, Veress B, Tóth E, et al.Flat (Tsuda S, Veress B, Tóth E, et al.Flat and depressed colorectal tumors in a southern Swedish population: a prospective and depressed colorectal tumors in a southern Swedish population: a prospective chromoendoscopic and histopathological study. Gut 2002;51:550-5)(Jaramillo E, Watanabe chromoendoscopic and histopathological study. Gut 2002;51:550-5)(Jaramillo E, Watanabe M, Slezak P. et al. Flat neoplastic lesions of the colon and rectum detected by high-M, Slezak P. et al. Flat neoplastic lesions of the colon and rectum detected by high-resolution video endoscopy and chromoscopy. Gastrointest Endosc 1995;42:114-22.)resolution video endoscopy and chromoscopy. Gastrointest Endosc 1995;42:114-22.)

2 fajta dysplasia lehet benne: serrated vagy 2 fajta dysplasia lehet benne: serrated vagy hagyományos adenoma típusúhagyományos adenoma típusú (Rex DK, Ahnen DJ, Baron JA et al. (Rex DK, Ahnen DJ, Baron JA et al. Serrated lesions of the colorectum:review and recommendations from an expert panel. Am Serrated lesions of the colorectum:review and recommendations from an expert panel. Am J Gastroenterol 2012;107:1315-28)J Gastroenterol 2012;107:1315-28)

Malignus transformáció kb. mint adenomáknál, de a Malignus transformáció kb. mint adenomáknál, de a nagyobb, proximalis gyorsabban mehet át CRC-benagyobb, proximalis gyorsabban mehet át CRC-be (Fogt F, Brien T, Brown CA,et al. Genetic alterations in serrated adenomas. Comparison to (Fogt F, Brien T, Brown CA,et al. Genetic alterations in serrated adenomas. Comparison to conventional adenomas and hyperplastic polyps. Hum Pathol 2002;33:87-91.)conventional adenomas and hyperplastic polyps. Hum Pathol 2002;33:87-91.)

Van-e specifikus endoszkópos jel? Azaz hogyan lehet Van-e specifikus endoszkópos jel? Azaz hogyan lehet felfedezni a sessilis serrated lesiót? HP-tól való felfedezni a sessilis serrated lesiót? HP-tól való elkülönítés? Előre megjósolható-e a histológia?elkülönítés? Előre megjósolható-e a histológia?

-lesio nem jól kivehető, bizonytalan határú (HR-WLE és NBI)-lesio nem jól kivehető, bizonytalan határú (HR-WLE és NBI)-felhőszerű felszínű – noduláris, cumulus-szerű (HR-WLE és NBI)-felhőszerű felszínű – noduláris, cumulus-szerű (HR-WLE és NBI)-szabálytalan alakú (aszimmetrikus, szemben a kis HP és adenoma -szabálytalan alakú (aszimmetrikus, szemben a kis HP és adenoma

körszerű alakjával) (NBI) körszerű alakjával) (NBI) -sötét pontok látszanak a nyitott cryptákban (NBI) {HR-WLE-nél piros -sötét pontok látszanak a nyitott cryptákban (NBI) {HR-WLE-nél piros

pontok}pontok}

voltak azok az endoscopos jelek, melyek előre jósolták a serrated voltak azok az endoscopos jelek, melyek előre jósolták a serrated histológiát. histológiát.

(Hazewinkel Y, López-Cerón M, East JE, et al. Endoscopic features of sessile serrated (Hazewinkel Y, López-Cerón M, East JE, et al. Endoscopic features of sessile serrated adenomas: validation by international experts using high-resolution white-light adenomas: validation by international experts using high-resolution white-light endoscopy and narrow-band imaging. Gastrointest Endosc 2013;77:916-924.)endoscopy and narrow-band imaging. Gastrointest Endosc 2013;77:916-924.)

DE: további prospektív tanulmányok, real-time colonoscopiákkal DE: további prospektív tanulmányok, real-time colonoscopiákkal szükségesek annak bizonyítására, hogy a fenti jelek hasznosak-e szükségesek annak bizonyítására, hogy a fenti jelek hasznosak-e az endoszkópos gyakorlatban!az endoszkópos gyakorlatban!

Hyperplasticus/serrated Hyperplasticus/serrated polyposispolyposis

Legalább 5, szövettannal alátámasztott Legalább 5, szövettannal alátámasztott hyperplasticus/serrated polyp a sigmától hyperplasticus/serrated polyp a sigmától proximalisan, melyek közül legalább 2 proximalisan, melyek közül legalább 2 átmérője >10 mm, vagyátmérője >10 mm, vagyAkármennyi serrated polyp a sigmától Akármennyi serrated polyp a sigmától proximalisan olyan betegben, akinek van proximalisan olyan betegben, akinek van serrated polyposisos elsőfokú rokona, vagyserrated polyposisos elsőfokú rokona, vagyTöbb, mint 20 bármekkora serrated polyp Több, mint 20 bármekkora serrated polyp szerte a colonbanszerte a colonban ((Snover DC, Ahnen DJ, Burt RW et al. Serrated Snover DC, Ahnen DJ, Burt RW et al. Serrated polyps of the colon and rectum and serrated polyposis. In:Bosman FT, Carneiro polyps of the colon and rectum and serrated polyposis. In:Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al, editors. WHO classification of tumours of the digestive F, Hruban RH, et al, editors. WHO classification of tumours of the digestive system. World Health Organization classification of tumours. Lyon, system. World Health Organization classification of tumours. Lyon, France:IARC Press;2010.p.160-5.) (NCCN Clinical Practice Guidelines in France:IARC Press;2010.p.160-5.) (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colorectal Cancer Screening; V 2.2012. Available at: Oncology. Colorectal Cancer Screening; V 2.2012. Available at: www.nccn.org. ). )

Hyperplasticus/serrated Hyperplasticus/serrated polyposispolyposis

Hyperplasticus/serrated Hyperplasticus/serrated polyposis jelentőségepolyposis jelentősége

Ritka, előfordulása 1:100 000. 33 év alatt 308 Ritka, előfordulása 1:100 000. 33 év alatt 308 esetet közöltekesetet közöltek (Orlowska J. Hyperplastic polyposis syndrome and (Orlowska J. Hyperplastic polyposis syndrome and the risk of colorectal cancer. Gut 2012;61:470-1.)the risk of colorectal cancer. Gut 2012;61:470-1.)

Aluldiagnosztizált lehet, mert a legtöbb beteg Aluldiagnosztizált lehet, mert a legtöbb beteg tünetmentes tünetmentes Legalább 50%-ban CRC-t találtak, de ez nem Legalább 50%-ban CRC-t találtak, de ez nem bizonyítja, hogy ez mind a serrated lesiókból bizonyítja, hogy ez mind a serrated lesiókból ered, mivel kevert és adenomatosus polyp is ered, mivel kevert és adenomatosus polyp is együtt lehetegyütt lehet (Leggett BA, Devereaux B, Biden K, et al. Hyperplastic (Leggett BA, Devereaux B, Biden K, et al. Hyperplastic polyposis:association with colorectal cancer. Am J Surg Pathol 2001;25:177-polyposis:association with colorectal cancer. Am J Surg Pathol 2001;25:177-84.) (Rubio CA, Stemme S, Jaramillo E, et al. Hyperplastic polyposis coli 84.) (Rubio CA, Stemme S, Jaramillo E, et al. Hyperplastic polyposis coli syndrome and colorectal carcinoma. Endoscopy 2006;38:266-70.)syndrome and colorectal carcinoma. Endoscopy 2006;38:266-70.)

CRC kialakulás serrated útjaCRC kialakulás serrated útja

Normal mucosa (BRAF mutáció)Normal mucosa (BRAF mutáció)Microvesicularis hyperplasticus polypus (promoter Microvesicularis hyperplasticus polypus (promoter hypermetiláció)hypermetiláció)Sessilis serrated lesio (mikroszatellita instabilitás)Sessilis serrated lesio (mikroszatellita instabilitás)Sessilis serrated lesio dysplasiával (kevert polypus)Sessilis serrated lesio dysplasiával (kevert polypus)Tradicionális serrated adenoma (tumor suppressor Tradicionális serrated adenoma (tumor suppressor gének és oncogének megnövekedett mutációja)gének és oncogének megnövekedett mutációja)High-grade dysplasia (egyéb gének mutációi és High-grade dysplasia (egyéb gének mutációi és metilációi)metilációi)CarcinomaCarcinoma

(Orlowska J. Serrated lesions and hyperplastic (serrated) polyposis (Orlowska J. Serrated lesions and hyperplastic (serrated) polyposis relationship with colorectal cancer: classification and surveillance relationship with colorectal cancer: classification and surveillance recommendations. Gastrointest Endosc 2013;77:858-871.)recommendations. Gastrointest Endosc 2013;77:858-871.)

Serrated lesiok surveillance-aSerrated lesiok surveillance-a

A legtöbb útmutató nem ad támpontot a A legtöbb útmutató nem ad támpontot a serrated lesiók követéséhezserrated lesiók követéséhez

Proximalis, előemelkedő, nagy serrated Proximalis, előemelkedő, nagy serrated lesiok megnövekedett CRC rizikóval lesiok megnövekedett CRC rizikóval járnakjárnak

Izolált HP eltáv. után nincs specifikus Izolált HP eltáv. után nincs specifikus ajánlásajánlás

Rizikós HP követése = mint adenomaRizikós HP követése = mint adenoma

TeendőinkTeendőinkSerrated lesiok megtanulása, a diagnosztikus Serrated lesiok megtanulása, a diagnosztikus munka javítása (legalább 5%-ban kell munka javítása (legalább 5%-ban kell proximalis serrated lesiot találni!) proximalis serrated lesiot találni!) {kromoendoszkópia és NBI szerepe}{kromoendoszkópia és NBI szerepe} (East, JE. Proximal serrated polyp detection at colonoscopy: the best (East, JE. Proximal serrated polyp detection at colonoscopy: the best of times…the worst of times? Gastrointest Endosc 2012;75:521-4.)of times…the worst of times? Gastrointest Endosc 2012;75:521-4.)

Terápia az in toto eltávolításTerápia az in toto eltávolításPathológusok bevonása, a 2010-ben Pathológusok bevonása, a 2010-ben megjelent WHO kritériumok szerinti megjelent WHO kritériumok szerinti szövettani diagnózis kéréseszövettani diagnózis kérése (Snover DC, Ahnen DJ, Burt RW et al. Serrated polyps of the colon and rectum (Snover DC, Ahnen DJ, Burt RW et al. Serrated polyps of the colon and rectum and serrated polyposis. In:Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al, editors. and serrated polyposis. In:Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al, editors. WHO classification of tumours of the digestive system. World Health WHO classification of tumours of the digestive system. World Health Organization classification of tumours. Lyon, France:IARC Press;2010.p.160-5.) Organization classification of tumours. Lyon, France:IARC Press;2010.p.160-5.) (Ensari A, Bilezikci B, Carneiro F, et al. Serrated polyps (Ensari A, Bilezikci B, Carneiro F, et al. Serrated polyps of the colon: how reproducible is their classification? Virchows Arch of the colon: how reproducible is their classification? Virchows Arch 2012;461:495-504)2012;461:495-504)

Laterally spreading tumor (LST)Laterally spreading tumor (LST)

non polypoid lesio, melynek non polypoid lesio, melynek szélessége meghaladja a 10 mm-t.szélessége meghaladja a 10 mm-t.magasság/szélesség aránya<1:3magasság/szélesség aránya<1:3magassága< 2,5 mmmagassága< 2,5 mm

((The Paris endoscopic classification of superficial The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach and colon: neoplastic lesions: esophagus, stomach and colon: November 30 to December 1, 2000. Gastrointest November 30 to December 1, 2000. Gastrointest Endosc 2003;58 (S6): S3-43.)Endosc 2003;58 (S6): S3-43.)

(Lambert R, Kudo SE, Vieth M et al. Pragmatic (Lambert R, Kudo SE, Vieth M et al. Pragmatic classification of superficial neoplastic colorectal classification of superficial neoplastic colorectal lesions. Gastrointest Endosc 2009;70:1182-1199.)lesions. Gastrointest Endosc 2009;70:1182-1199.)

DE!DE!

lehet polypoid is, ha a magasság nem lehet polypoid is, ha a magasság nem több, mint a horizontális kiterjedés 1/3-több, mint a horizontális kiterjedés 1/3-aaszéles alapú adenomák, melyek széles alapú adenomák, melyek felületesen terjednek a nyálkahártyán, felületesen terjednek a nyálkahártyán, körkörösen követik a vastagbél fal körkörösen követik a vastagbél fal kontúrjátkontúrjátáltalában idősebb betegekben látjukáltalában idősebb betegekben látjukférfiakban valamelyes gyakoribbférfiakban valamelyes gyakoribb

LST típusaiLST típusai

Granuláris, mely kissé elevált, Granuláris, mely kissé elevált, noduláris felszínűnoduláris felszínűNon granuláris, mely lehet kiemelkedő Non granuláris, mely lehet kiemelkedő vagy besüppedő, sima felszínnel. vagy besüppedő, sima felszínnel.

Elkülönítés indigókarmin festéssel vagy Elkülönítés indigókarmin festéssel vagy elektronikus kromoendoszkópiával ill. elektronikus kromoendoszkópiával ill. nagyító endoszkópiávalnagyító endoszkópiával

((Kudo S, Kashida H, Tamura T et al. Colonoscopic diagnosis and Kudo S, Kashida H, Tamura T et al. Colonoscopic diagnosis and management of nonpolypoid early colorectal cancer. World J Surg management of nonpolypoid early colorectal cancer. World J Surg 2000; 24:1081-1090)2000; 24:1081-1090)

(Kudo S, Tamura S Kakajima T et al. Diagnosis of colorectal tumorous (Kudo S, Tamura S Kakajima T et al. Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14)lesions by magnifying endoscopy. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14)

Laterally spreading tumor (LST)Laterally spreading tumor (LST)

coecumbancoecumban

Laterally spreading tumor (LST)Laterally spreading tumor (LST)

Coecumban indigokarmin festés utánCoecumban indigokarmin festés után

Laterally spreading tumor (LST)Laterally spreading tumor (LST)

Endoscopos mucosa resectio utáni képEndoscopos mucosa resectio utáni kép

Adenoma tubulovillosumenyhe dyplasiávalHE 20x nagyítás

Közepes cytologiai atypia

LST jelentőségeLST jelentősége

CRC non polypoid precursoraihoz CRC non polypoid precursoraihoz tartoziktartozik

Emelkedő számú közlemény számol be Emelkedő számú közlemény számol be róla mind Japánban mind nyugaton róla mind Japánban mind nyugaton

Prevalenciáját illetően igazából Prevalenciáját illetően igazából nincsenek adatoknincsenek adatok

Jelenleg inkább hipotézisekkel Jelenleg inkább hipotézisekkel rendelkezünk semmint bizonyítékokkal rendelkezünk semmint bizonyítékokkal

A LSTspeciális, mert…A LSTspeciális, mert…

Magasabb apoptosis és alacsonyabb Magasabb apoptosis és alacsonyabb proliferációs index jellemziproliferációs index jellemzi (Eguchi H, Hasegawa H, Yamada H (Eguchi H, Hasegawa H, Yamada H et al. Large granule-aggregating non-polypoid colorectal neoplasm: a clinically-important et al. Large granule-aggregating non-polypoid colorectal neoplasm: a clinically-important entity with unique cell loss and proliferation kinetics. Eur J. Med Res 2007;12:277-283)entity with unique cell loss and proliferation kinetics. Eur J. Med Res 2007;12:277-283)

Elterülő terjedést mutatElterülő terjedést mutatCsekély az adenocarcinomába alakulás Csekély az adenocarcinomába alakulás veszélyeveszélyeMég malignus átalakulás után is ritka a Még malignus átalakulás után is ritka a submucosus invázió submucosus invázió Gyakran társul másik, polypoid vagy non Gyakran társul másik, polypoid vagy non polypoid lesiókkal (40%) polypoid lesiókkal (40%) (Rotondano G, Bianco MA, Buffoli F et (Rotondano G, Bianco MA, Buffoli F et al. The Cooperative Italian FLIN Study Group: prevalence and clinico-pathological features al. The Cooperative Italian FLIN Study Group: prevalence and clinico-pathological features of colorectal laterally spreading tumors. Endoscopy 2011;43:856-861)of colorectal laterally spreading tumors. Endoscopy 2011;43:856-861)

LST miért érdekes?LST miért érdekes?

Coloscopiák kb. 1%-ában látjukColoscopiák kb. 1%-ában látjukKb. 5% az összes precancerosus colorectalis lesio Kb. 5% az összes precancerosus colorectalis lesio közülközülFőleg a proximális colonban fordul előFőleg a proximális colonban fordul előNagy nodulus és deprimált felszín malignus Nagy nodulus és deprimált felszín malignus átalakulásra gyanúsátalakulásra gyanúsEMR vagy ESD általában alkalmazható (90%)EMR vagy ESD általában alkalmazható (90%)Malignitás valószínűsége itt is a mérettől függMalignitás valószínűsége itt is a mérettől függAz esetek 37%-ában adenoma súlyos dysplasiával, Az esetek 37%-ában adenoma súlyos dysplasiával, mucosalis vagy submucosalis carcinoma a mucosalis vagy submucosalis carcinoma a szövettani leletszövettani lelet

(Rotondano G, Bianco MA, Buffoli F et al. The Cooperative Italian FLIN Study (Rotondano G, Bianco MA, Buffoli F et al. The Cooperative Italian FLIN Study Group: prevalence and clinico-pathological features of colorectal laterally Group: prevalence and clinico-pathological features of colorectal laterally spreading tumors. Endoscopy 2011;43:856-861)spreading tumors. Endoscopy 2011;43:856-861)

LST-nél endoscopos resectioLST-nél endoscopos resectio

Ritka a submucosus invázió Ritka a submucosus invázió Ideális esetben „lift and cut technique” EMR Ideális esetben „lift and cut technique” EMR vagy ESDvagy ESDNagy nodulus és granuláris LST-nél először a Nagy nodulus és granuláris LST-nél először a nagy nodulust próbáljuk meg resecálni a nagy nodulust próbáljuk meg resecálni a piecemeal technikávalpiecemeal technikával (Uraoka(Uraoka T, Saito Y, Matsuda T et al. T, Saito Y, Matsuda T et al. Endoscopic indication for endoscopic mucosal resection of laterally spreading tumours in Endoscopic indication for endoscopic mucosal resection of laterally spreading tumours in the colorectum . Gut 2006;55:15921597)the colorectum . Gut 2006;55:15921597)

Non granuláris esetén en block, mivel a Non granuláris esetén en block, mivel a submucosus terjedés és invázió szövettani submucosus terjedés és invázió szövettani megítélése itt nehezebbmegítélése itt nehezebb (Toyonaga T, Man-i M, Fujita T et al. (Toyonaga T, Man-i M, Fujita T et al. Retrospectice study of technical aspects and complications of endoscopic submucosal Retrospectice study of technical aspects and complications of endoscopic submucosal dissection for laterally spreading tumors of the colorectum. Endoscopy 2010;42:714-722)dissection for laterally spreading tumors of the colorectum. Endoscopy 2010;42:714-722)

LST-G és LST-NGLST-G és LST-NGLST-G: inkább a rectumban fordul elő, piece-meal LST-G: inkább a rectumban fordul elő, piece-meal EMR lehetséges, mivel kicsi a sm invasio lehetősége EMR lehetséges, mivel kicsi a sm invasio lehetősége (7-8%). Nagy nodulus gyakran társul sm invasioval.(7-8%). Nagy nodulus gyakran társul sm invasioval.

LST-NG: gyakoribb a jobb colonfélben, sm invasio LST-NG: gyakoribb a jobb colonfélben, sm invasio 17%. ESD en block, mivel gyakori az invasio és 17%. ESD en block, mivel gyakori az invasio és endoscoposan nehéz a mélységet és az invasio endoscoposan nehéz a mélységet és az invasio kiterjedését megítélni és a pit pattern sem segít. Ha kiterjedését megítélni és a pit pattern sem segít. Ha átmérő>20 mm, akár 43%-os sm invasio is átmérő>20 mm, akár 43%-os sm invasio is lehetséges.lehetséges.

(Hayashi T,. Kudo S-E , Maeda Y, et al. ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION AND (Hayashi T,. Kudo S-E , Maeda Y, et al. ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION AND ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION FOR COLORECTAL LATERALLY SPREADING ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION FOR COLORECTAL LATERALLY SPREADING TUMORS. Endoscopy 2011; 43 (Suppl I) A39.)TUMORS. Endoscopy 2011; 43 (Suppl I) A39.)

(Yagawa Y, Kudo S-E, Miyachi H, et al. CLINICOPATHOLOGICAL CHARACTERISTICS AND (Yagawa Y, Kudo S-E, Miyachi H, et al. CLINICOPATHOLOGICAL CHARACTERISTICS AND THERAPEUTIC STRATEGY OF LATERALLY SPREADING TUMORS IN THE THERAPEUTIC STRATEGY OF LATERALLY SPREADING TUMORS IN THE COLORECTUM.Endoscopy 2011; 43 (Suppl I) A109.COLORECTUM.Endoscopy 2011; 43 (Suppl I) A109.

De novo carcinomákDe novo carcinomák

Besüppedt típusú CRC-k nem az adenoma-Besüppedt típusú CRC-k nem az adenoma-carcinoma utat követikcarcinoma utat követikElső ránézésre 0-Is típusnak gondoljukElső ránézésre 0-Is típusnak gondoljukChromoendoscopia után megláthatjuk a Chromoendoscopia után megláthatjuk a deprimált területe(ke)t 0-Is+IIa, 0-Is+IIc az új deprimált területe(ke)t 0-Is+IIa, 0-Is+IIc az új véleményvéleménysm invasio közel 100 %-os sm invasio közel 100 %-os Kicsinységük ellenére sebészhez irányítjuk a Kicsinységük ellenére sebészhez irányítjuk a betegetbeteget

(Kudo S-E, Watanabe D, Mori Y et al. (Kudo S-E, Watanabe D, Mori Y et al. SMALL SESSILE NEOPLASMS DERIVED FROM DE SMALL SESSILE NEOPLASMS DERIVED FROM DE NOVO CANCER IN THE COLORECTUM. Endoscopy 2011; 43 (Suppl I) A116) NOVO CANCER IN THE COLORECTUM. Endoscopy 2011; 43 (Suppl I) A116)

(KudoS-E, Matsudaira S, Miyachi H. et al. WHAT IS DISTINCTIVE MALIGNANT NATURE?; (KudoS-E, Matsudaira S, Miyachi H. et al. WHAT IS DISTINCTIVE MALIGNANT NATURE?; CLINICOPATHOLOGICAL FEATURES OF DEPRESSED-TYPE COLORECTAL CARCINOMAS CLINICOPATHOLOGICAL FEATURES OF DEPRESSED-TYPE COLORECTAL CARCINOMAS COMPARED WITH FLAT- OR PROTRUDED-TYPE. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A414.)COMPARED WITH FLAT- OR PROTRUDED-TYPE. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A414.)

Besüppedt típusu CRCBesüppedt típusu CRC

Besüppedt típusu CRCBesüppedt típusu CRC

0-Is+IIc morfológia a flexura hepaticaban0-Is+IIc morfológia a flexura hepaticaban

Adenoma súlyos dyplasiávalHE 40x nagyítás

Csökkent nyáktermelés, kifejezett cytologiai atypia

Köszönöm megtisztelő figyelmüket!