Yoğun Bakım Güncellemesi

Dr Yaşar Küçükardalıİç Hastalıkları ve Yoğun Bakım Uzmanı Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabiim Dalı

Sunum Planı

Sepsis/ ARDS

Nütrisyon

Monitorizasyon

ECMO

Kan Ürünleri

Sarkopeni

Moral motivasyon

SEPSİSARDS

SEPSİSARDS

HENÜZ TANSİYON DÜŞÜK DEĞİLVASOPRESSÖR KULLANILMIYOR

Laktat yüksek , mortalite yüksek

SEPSİSARDS

SEPSİSARDS

SEPSİSARDS

SEPSİSARDS

1.3 microg.kg-1.h-1terlipressin

DopaminYalnız

bradikardivarlığında

CI < 2.5 veya LV fonk zayıf, Dobutamin veya başka inotrop

düşün

DopaminOAB yiarttırır, kardiyak autput artar, ancak kalp hızını arttırır, aritmojeniktir, bradikardikolgularda kullanılabilir

En az 2 vazopressörkullanılıyor olmalı ,şok a eşlik eden kardiyak komponentlerolduğunun da kanıtları olmalı ( düşük kardiyak autput/ indexya da düşük Scvo2)

SEPSİSARDS

SEPSİSARDS

SEPSİSARDS

SEPSİSARDS

SEPSİSARDS

SEPSİSARDS

SEPSİSARDS

Supine Ventilation

± 40% lung volume under heart, especially patients with large hearts

Prone Ventilation

NUTRISYONtrial of 272 patients with acute lung injuryfound excess harm related to mortality as well as fewer ventilator-and ICU-free days in the omega-3 arm as compared tothe control arm (596)

Rice TW, ( Omega 3) JAMA 2011; 306:1574–1581

early trophic/hypocaloric feeding strategy (defined by enteral feeding startedwithin the first 48 hours and up to 70% of target caloric goalsfor at least 48 hours)

The early administration of enteral nutrition inpatients with sepsis and septic shock has potential physiologicadvantages related to the maintenance of gut integrity and preventionof intestinal permeability, dampening of the inflammatoryresponse

NUTRISYON

However, arginine supplementation could lead tounwantedvasodilation andhypotension

NUTRISYON

MONİTORİZASYON

MONİTORİZASYON

AzaltanDiüretik

Vazodilatörler

Arttıran Sıvı

replasmanıVazopressör

AzaltanArteryel

vazodilatör( Na nitroprusit,

Nitrat)

Arttıran VazopressörYüksek doz

dopamin

AzaltanBeta blokerKalsiyum KB

Arttıran Sempatomimetik

İnotroplarDigital

AzaltanParasempatomim

etikVagal Stimulasyon

Beta blokerKalsiyum KB Arttıran

SempatomimetikParasempatolitik

(atropin)Pace maker

MONİTORİZASYON

MONİTORİZASYON

MONİTORİZASYON

MONİTORİZASYON

MONİTORİZASYON

MONİTORİZASYON

MONİTORİZASYON

Sıvı Monitorizasyonu OAB ( ortalama arter basıncı ) Kapiller dolma zamanı Ciltte renk değişikliği İdrar çıkışı Santral venöz basınç Mixed venöz oksijen saturasyonu

(SvO2) ve Santral venöz oksijen konsantrasyonu ( Scvo2)

Laktat klerensi Pasif bacak kaldırma EKO, PİCCO, VCI kompressibilite

Dellinger RP, 2016 Surviving Sepsis Guidelines. Critical Care Medicine 2017;45(3):381-385.

OAB: SKB + 2DK3

MONİTORİZASYON

MONİTORİZASYON

Cilt Renk DeğişiklikleriMONİTORİZASYON

VOLÜM CEVABININ DEĞERLENDİRİLMESİNDE VCI

MONİTORİZASYON

Pasif bacak kaldırma , kardiyak autput ölçen metodile kombine edildiğinde kolay kullanışlı, hızlı, doğru , yatak başı değerlendirme olanağı sağlar.

MONİTORİZASYON

Ekstrakorporal membran oksijenizasyonu(ECMO) Hayatı tehdit eden kalp ve akciğer

yetmezliği durumlarında, bu organların görevini üstlenen bir makinedir.

Amaç büyük bir damardan kanülasyonaracılığı ile kanı makineye alıp, oksijenizasyonunu sağlayıp yine büyük bir damar yolu aracılığı ile kanı tekrar hastaya vermektir.

ECMO hastanın hayatını kurtarabilir ancak hastanın hastalığını iyileştirmez.

ECMO

ECMO

EndikasyonlarıECMO

Komplikasyonları Ekstremite iskemisi

Kompartman sendromu

İnme

Akut Böbrek Yetmezliği

Damar yırtılması

Kanama/Koagülopati/Hemoliz

Enfeksiyon

ECMO

CPR ile ECMO kombinasyonu Arrest ile ECPR’a başlama arasındaki süreyi kısaltma serebral perfüzyonun düzelmesine

olumlu katkı yapabilir.

Özellikle şahitli hastane dışı arrestlerde, ECPR’ın nörolojik sağ kalımı daha iyi geliştirdiği gösterilmiştir ( %29 ECPR- %8.9 KPR).

Swol J, Belohlávek J, Haft J, Ichiba S, LorussoR, Peek G. Conditionsand procedures for in-hospital extracorporeallife support (ECLS) in cardiopulmonaryresuscitation (CPR) of adult patients. Perfusion. 2016;31(3):182-188. [PubMed]

ECMO

ECMO

ResultsAt 60 days, 44 of 124 patients (35%) in the ECMO group 57 of 125 (46%) in the control group had died (relative risk, 0.76; 95% confidence interval [CI], 0.55 to 1.04; P=0.09).

KEY POINTS We need an understanding of a patient’s nutritional status and nutritional risk at ICU admission to help guide metabolic support. CT-scan analysis, musculoskeletal ultrasound, and bioelectrical impedance analysis are emerging as clinically useful tools to measure and monitor lean body mass. Knowledge about the different methods’ advantages and limitations is essential to accurately interpret study results and determine, which method is most suitable in a given situation. CT-scan analysis and bioelectrical impedance analysis may provide excellent opportunities for screening and identifying patients at risk. Musculoskeletal ultrasound and bioelectrical impedance analysis may be the most suitable for

SARKOPENİ

SARKOPENİ

A Nutrisyon Değerlendirmesi Kanıt değeriA1 Nutrisyon riski NRS 2002 ile her YB hastasında uygulanmalıA2 Nutrisyon değerlendirilmesinde komorbide, GI fonksiyonu ,

aspirasyon riski yer almalıdırA3 İndirekt kalorimetre altın standart, ağırlık bazlı , 25-30 kkal/kgA4 Protein 1.2-2.0 gr/kg /gün , yara iyileşmesi, immun sistem, kas

kitlesi

B Enteral nutrısyonun başlaması Kanıt DeğeriB1 EN, 24-48 saat içinde başlamalı Çok düşük B2 EN , parenteral nutrisyona göre daha üstun Düşük B3 EN başlaması için barsak kontraktilitesinin olması şart değildir ( % 30 – 70

inde -) B4 Gastrik intolerasn olan hastada beslenme post pilorik olmalı Orta-yüksekB5 Hemodinamik instabil hastada EN yapılmaz, stabilite sonrası devam

C Enretal nutrisyonun dozu Kanıt DeğeriC1 NRS <3, hastalık şiddeti yüksek değilse ilk bir hafta nutrısyon desteği

gerekmezC2 ARDS veya >3 gün MV hastalarına ilk hafta , trofik , tam EN desteği Yüksek C3 Refeeding riski olan hastalarda Kalori protein hedefinin %80 ine >72

saatte ulaşılır C4 Protein ihtiyacı 1.2 - 2.0 gr /kg / gün , multitravma , yanık hastaları Çok düşük

D Tolerans ve yeterliliğin monitorizasyonu Kanıt Değeri

D1 Günlük olarak değerlendirilmeli D2 GRV kontrolü beslenme desteği olan hastada rutin değildir. 200- 250 ml den

fazla , pnömoni, aspirasyon ile ilişkili değil düşük

D3 EN protokolü kalori hedefine ulaşacak şekilde planlanmalıdır D4 Aspirasyon ve pnömoni glişmesini engellleme stratejisi geliştirilmeli , post plorikD5 Bolus beslenme riskli ise devamlı beslenmeye geçilirD6 Aspirasyon riski varsa prokinetik kullanılır. Metclopropamid , eritromisin düşükD7 EN hastalarında VAP riskini azaltmek için baş 30-45 derece, hf da 2 defa

klorhexidin gargaraD6 EN sırasında diare olduğunda EN kesilmez sebep araştırılır tedavi edilir

E Uygun Enteral Formulasyonun SeçimiE1 Başlangıçta standart polimerik formül Rutin kullanılmalı, spesifik formüllerin

kullanımından kaçınılmalıE2 İmmun modüle edici urunler rutin kullanılmamalı ( arginin, glutamin, EPA), periop

belki Çok düşük

E3 ARDS de anti oksidan, omega3 önerilmez Düşük E4 Barsak düzenleyici veya ishal önleyici olarak mixed fiber formülleri rutin önerilmez Düşük E5 Malabsorbsiyon, iskemi, fibere yanıtsız persistant diyarede küçük peptit

formülasyonları önerilir

F Adjuvan Tedaviler F1 Hemodinamik stabil ishal hastasında fermante edilebilir solubl fiber (frukto

olgosaccaride) 10-20 gram kullanılmalı F2 Probiyotikler seçili dahili ve kritik cerrahi YB hastasında faydalı , rutin kullanımı

önerilmez Düşük

F3 Spesifik tedavi alan hastalarda anti oksidan vitaminler ve eser mineraller kullanımı güvenli

Düşük

F4 Suplemental enteral glutamin desteği rutin olarak önerilmez Orta

G Parenteral Nutrisyon Ne zaman?G1 NRS≤ 3 , istemlı oral alım yeterli değil , erken EN olanaksız ise ilk bir hafta aşırı

PN dan kaçınılmalı Çok düşük

G2 NRS>5 , şiddetlii malnutrisyon EN olanaksız, erken PN başlanmalı G3 Malnutrisyon var, EN ile hedef < %60, 7-10 gün içinde PN desteğine

başlanmalı Orta

G4 PN risklerini azaltmak için , için protokol ve nutrisyon destek ekibi olması önerilir

G5 Şiddetli MN , hipokalarik , ilk hafta PN 20 kkal /kg / gün , günlük enerjinin %80 , protein 1.2 gr /kg

Düşük

G6 Esansiyel yağ asiti eksikliği varsa IV soya baslı yağ emülsiyonu , maksimum , 100 gr/hafta, 2 dozda ,

Çok düşük

G7 Parenteral beslenmede hazır ürünler ile hazırlanan ürünler arasında klinik fayda bakımından fark yoktur.

G8 Kan glukozu hedefi 150 – 180 mg /dl arasındadır ortaG9 PN da rutin glutamin desteği önerilmez ortaG10 Hedef enerjinin %60 dan fazlası EN ile alınabiliyor ise PN beslenmesi

sonlandırılır

I Pulmoner Yetmezlik I1 CO2 üretimini azaltmak için ARDS hastalarındaYüksek yağ düşük KH lı ürün

önerisi rutin değildir Çok düşük

I2 ARDS de volüm yüklenmesinden sakınmak için Sıvı kıstlı enerji yoğun ürünler önerilmeli

I3 Fosfat konsantasyonu izlenmeli eksik ise replase edilmeli (diyafragmakontraktilitesi)

J Renal Yetmezlik J1 Standart enteral formülasyon ( 25-30 kkal / kg / gün ) ve standart protein 1.2-

2 gr /dl devam edilmeli J2 Hemodiyaliz ve ya CRRT alanlarda protein 2.5 gr / kg / gün olmalıdır. Çok düşük

K Hepatik Yetmezlik K1 Enerji ve protein hasaplanmasında kuru ağırlık veya alışılmış ağırlığı göz

önünde bulundurulur. Aynı beslenme önerileri geçerlidir. K2 Akut veya kronik karaciğer hastalığında tercihen EN kullanılmalıdır. K3 İntestinal etkili antibiyotik veya laktuloz kullanıldıktan sonra DZAA kullanımına

gerek yoktur

L Akut PnkreatitL1 Hastalık şiddetine göre beslenme değerlendirmesi yapılır. Hastalık şiddeti hızla

değişebilir, spesifik beslenme gerekebilir. L2 Orta şiddette akut pankreatitte beslenme değişikliği gerekmez, oral diyeti

tolere edemezse 7 gün içinde spesifik beslenmeye geçilir Çok düşük

L3 Şidd etli pankreatitte 24-48 saatte NG sonda takılır, trophic dozda beslenme ve volüm replasmanı yapılır, standart polimerik formül kullanılır.

Çok düşük

L4 EN nun PN a üstünlüğü vardır. Düşük

L5 Gastrik yada post pilorik beslenmenin farkı yoktur. Düşük

L6 Erken gastrik EN başlanan hastalar probiyotik kullanabilir Düşük

L7 EN yapılamayan akut P hastalarına bir hafta içinde PN başlanmalıdır.

Benefits of PFCC Models of ICU CareAn ICU that invites family presence and participation fulfills many important social, emotional, and informational needs of patients’ family members [2, 3]. According to a report from the American Association of Critical-Care Nurses, when family members are allowed to bear witness to lifesaving procedures and day-to-day care, they have less anxiety and greater confidence that everything is being done for their loved ones [4]. Likewise, when patients are unable to speak for themselves, family members often step in as surrogate decision makers, which can greatly influence clinical outcomes [5]. Ongoing communication of important information, such as medication history and changes in patients’ conditions, can play a key role in safe and effective care delivery [6]. Family members are also invited to share personal narratives that ensure their loved ones’ needs, values, preferences, and beliefs are incorporated into care plans [7].

Hasta – aile odaklı yoğun bakım hizmeti

Sevdiği aile üyelerinden birinin hastanın yanında olması Medikal Bilgi akışının hızlı olması, konuşamayan hastalarda karar süreçlerinin hızlı olması Hastanın moral motivasyonunun daha iyi olması Hastanın tedaviye uyumunun daha iyi olması

AAI Anksiyete ve depresyon semptomlarını azaltır (1,2) Rehabilitasyon tedavilerini kolaylaştırır (3), Fiziksel semptomların azalmasına katkı sağlar ( ağrı)[4].

1. Bernabei V, De Ronchi D, La Ferla T, Moretti F, Tonelli L, Ferrari B, et al. Animal-assisted interventions for elderly patients affected by dementia or psychiatric disorders: a review. J Psychiatr Res. 2013;47:762–73.2. Hoffmann AO, Lee AH, Wertenauer F, Ricken R, Jansen JJ, Gallinat J, et al. Dog-assisted intervention significantly reduces anxiety in hospitalized patients with major depression. Eur J Integr Med. 2009;1:145–8.3. Lasa SM, Ferriero G, Brigatti E, Valero R, Franchignoni F. Animal-assisted interventions in internal and rehabilitation medicine: a review of the recent literature. Panminerva Med. 2011;53:129–36.4. Halm MA. The healing power of the human-animal connection. Am J Crit Care Off Publ Am Assoc Crit-Care Nurses. 2008;17:373–6.