Upload
fransiskus-rivaldy
View
221
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
a
Citation preview
PEDOMAN PRAKTIS
PENATALAKSANAAN STROKE ISCHEMIK
Oleh :
Dr. Jakobus Saleh, SpS
PENDAHULUAN
STROKE :
Masalah besar dan tantangan bidang kesehatan :
penyebab: - Kematian nomer dua.
- Penyebab utama kecacatan.
Tx stroke fase akut yang cepat dan tepat
kecacatan dan kematian
= Wait and see
Harus SGR MRS : TIME IS BRAIN.
80 % stroke, jenis ischemik
Definisi :
Gangguan neurologis akut(detik-jam) oleh karena gangguan p.darah otak & menimbulkan gejala sesuai daerah fokal otak
yg terganggu.
Faal & patogenesa:
Berat otak 2% berat badan
Menerima !5% darah yg dipompa
Jantung permenit.
Memakai O2 20% dari seluruh O2 yg
Diperlukan manusia.
Fungsi otak sangat tergantung dari darah yg mengalir keotak.
PUSAT ISKEMIK (CORE)
& AREA PENUMBRA
30 min
1-2 h
6 h
10-12 h
24 h
2-3
days
4-5
days
7-10
days
ISCHEMIA
Maximum
Apoptosis
Gusev E, Skvortsova VI ; Brain Ischemia Kluwer Plenum Publishers , New York, 2004
Microglia
Activation in ischemized area
Activation remote from ischemized area
Astrocytes
Edema. Degenera-
tion of GFAP+ cells
Activation of GFAP+ cells
Network of GFAP+ cells & shadow cells
Focal Gliosis
Glial cicatrice
NEURONS
First Apoptotic Cells appear
KARYORHEXIS
BLEBBING
FRAGMENTATION
Apoptotic Bodies
Heterochromatin grouping. ER en-larged. Swelling of Mitochondria
Destruction of Cytosolic & Nuclear matrix. Ca deposits on mito., Membrane rupture. Nuclear lysis
Shadow Cells
Maximal number of Apoptotic Cells
Neutrophils
Adhesion to Endothelium
BBB changes. Infiltration of Brain Tissue
Maximal infiltration in ischemized area
Macrophages
Maximal infiltration in ischemized area
Initial infiltration
in Brain tissue
Endothelial
& smooth
muscle cells
of vessel wall
Swelling
Increased permeability
First Signs of Necrosis
Proliferation
Formation of new capillaries
PERTOLONGAN I :
Gejala serangan stroke yang sering dijumpai :
1. Kelemahan/ kelumpuhan salah satu sisi wajah, lengan dan tungkai (hemiparesis atau hemiplegi).
2. Gangguan sensorik pada salah satu sisi wajah, lengan dan tungkai (hemihipestasi atau hemianesthesi)
3. Gangguan bicara (disartria)
4. Gangguan berbahasa (afasia)
5. Gejala neurologik lainnya :
-Jalan sempoyongan (ataksia)
- Rasa berputar (vertigo)
- Kesulitan menelan (disfagia)
- Melihat ganda (diplopia)
- Penyempitan lapang penglihatan.
Catatan: Kebanyakan penderita stroke mengalami lebih dari satu macam gejala
diatas. Pada beberapa penderita dpt pula dijumpai nyeri kepala,
muntah & penurunan kesadaran pd saat serangan stroke.
Tx sedini mungkin faktor paling menentukan keberhasilan
kecacatan & kematian
Masyarakat harus mengenal gejala serangan stroke.
PERTOLONGAN I
Terutama upaya Resusitasi
(ABC : Airway, Breathing, Circulation)
- Menilai jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi
- Menjaga jalan nafas agar tetap adekwat
- Memberikan oksigen bila diperlukan
- Mengawasi irama jantung
- Memasang cairan infus salin normal atau RL
- Mengukur kadar gula darah ( finger stick)
- Memberikan dekstrose 50%, 25 gram intravena, bila hipoglikemia berat
- Menilai perkembangan gejala stroke selama perjalanan
- Menenangkan penderita
PENATALAKSANAAN DI RUANG GAWAT DARURAT
1. Diagnosis ( dengan segera)
- Stroke atau non stroke ?
- Stroke Iskemik atau perdarahan ?
- Besar lesi, penyakit vaskular yang
mendasari ?
2.Terapi umum dan penyulit akut :
- Jalan nafas dan pernafasan
- Febris
- Hipertensi
- Hipo/hiperglikemia
3. Terapi spesifik :
- rtPA ( 3 jam setelah serangan)
- Asetosal
- Neuroprotektan
4. Penalaksanaan selanjutnya :
- Perawatan intensif/unit stroke/bangsal umum
Observasi Kesadaran:
acuan : GCS
Bila selama observasi GCS membaik klinis membaik observasi terus.
Bila GCS menurun / tetap : cari penyebab : ektra / intra cranial
Observasi vital sign
Observasi St. Neurologis : Sy. Kranialis, motorik , sensorik, otonomik.
DD STROKE
- Sinkop
Kelainan metabolik
Misal :hipoglikemia,ensefalopati metabolik lain
- Tumor Otak
- Subdural Hematom
Hemiparesis post iktal (TODD paralisis).
Coma :
Coma:
Intracranial lesi:Stroke, trauma, infeksi, epilepsi,neoplasma, brain edema
Toxic metabolic disorder:-exogen: alkohol, barbiturat, salicylat,
heroin, insulin
-endogen: hyperglycemi, hypoglycemi
uremic , hepatic, elektrolit
imbalance, dehidrasi,heat
stroke, hypothyroid.
anaphylactic/hypovol
Mental illnessBila CT Scan tidak ada, DD stroke
ischemik dan perdarahan dengan
Sistem SCORING.
Misalnya :
SIRIRAJ STROKE SCORE.
[(2,5 X derajat kesadaran)+(2 X (muntah)+
(2 X nyeri kepala) + (0,1 X TD diastolik)
(3 X tanda ateroma) 12 ]
NIHSS ( National Institutes of Health Stroke Scale ) untuk menentukan severity ischemic stroke
Score Gajahmada ; penurunan kesadaran, nyeri kepala,reflex babinski
Pemeriksaan Pendukung yang Diperlukan dalam Penatalaksanaan Stroke Ischemik
Pemeriksaan Standar :
CT Scan kepala
EKG
Kadar gula darah
Elektrolit serum
Tes faal ginjal
Darah lengkap
Faal hemostatis
X foto toraks
Pemeriksaan Lain ( sesuai indikasi):
Tes faal hati
Saturasi oksigen, analisis gas
darah.
Toksikologi
Kadar alkohol dalam darah
Fungsi lumbal
EEG
CT Scan tanpa kontras sesegera mungkin, adanya perdarahan otak dapat segera diketahui
EKG :- Aritmia
- Ischemia jantung
- Penyakit jantung lain
Resiko Stroke dan mempengaruhi out
come bila tidak ditanggulangi.
Semua penderita stroke harus di EKG.
- DM faktor resiko utama stroke
- (gula darah) kecacatan dan
kematian
- Hipoglikemia dpt gejala = stroke
Tx umum dan penyulit akut :
Terutama ditunjukan untuk mencegahhipoksia serta kerusakan otak lebih lanjut.
Menjaga :- Jalan nafas & pernafasan
- Tekanan darah.
- Suhu tubuh.
- (Gula darah).
Jalan nafas & pernafasan :
Menjaga jalan nafas & oksigenasi tetap baik merupakan bagian terpenting Penatalaksanaan Stroke.Bila kesadaran menurun atau lesi di Batang Otak, sangat rentan mengalami gangguan jalan nafas, karena kelumpuhan otot-otot faring dan hilangnya reflek menelan dan muntah. Hipoventilasi & pneumonia krn aspirasi sering dijumpai.+ O2 bila terjadi hipoksia
FEBRIS :
Kebutuhan MB meningkat.Pelepasan neurotransmiter.Produksi radikal bebas otak morbiditas & mortalitas+ antipiretika, kompres & atasi sumber penyebab Etio: bronchopneumoni & UTIsentral, thromboplebitis
HIPERTENSI :
- Nyeri
- Respon Fisiologik
- T I K
Tekanan darah sering turun sendiri tanpa
obat-obat.
Tekanan darah perfusi darah ke area ischemik infark meluasKonsensus : TD di bila T > 220/120
MABP : TEK. DRH DIASTOLIK + 1/3 ( D S )
50
100
50
100
150
Normal Value
Treated hypertensive patient
Untreated hypertension
Cerebral blood flow, %
Mean blood pressure, mmHg
AUTO REGULASI
Pada px HT : bergeser ke kananMengukur ambang AUTOREGULASI:pakai MABP : 50 - 150
75
50
25
0
50
100
150
Autoregulatory plateu
MABP mmHg
CBF ml/100g/ min
bekerja ---- ADO (aliran darah otak) mengikuti tekanan perfusi secara pasif----- ENCEPALOPATI HT.
HIPO dan HIPERGLIKEMIA
memperburuk kondisi otak !
HIPERGLIKEMIA :- kerusakan sel otak meluas akibat
lactic acidosis
- > 200 mg % - di
- = infuse dextrose
- rtPA
- anti platelet agregasi :acetosal, dll
- neuroprotektan.
rtPA : Recombinant Tissue Plasminogen Activator
- iv 0.9 mg/kg BB, max 90 mg
- < 3 jam sebelum serangan
- resiko perdarahan
Anti platelet agregasi
- acetosal dosis rendah 75-325 mg,
clopidogrel,
Neuroprotektan :
- antagonis Ca : Nimodipin,Flumarizin.
- antagonis Rec Glutamat, agonis GABA
- metabolik aktivator : sitikolin, piracetam.
angka kecacatan dan kematian
PROSES KEMATIAN SEL OTAK KARENA ISKEMIA
Rao MA, Hatcher JF, Dempsey RJ
J Neurochem 2000; 75(6):2528-35
Sfingomyelinase
(+)
ISKEMIA
ATP
Influks Kalsium
Aktivasi Fosfolipase
Sintesis Fosfatidilkolin
Membran sel rusak
As arakidonat
Radikal bebas
KEMATIAN SEL
(-)
(-)
PROSES KEMATIAN SEL OTAK KARENA ISKEMIA
Rao MA, Hatcher JF, Dempsey RJ
J Neurochem 2000; 75(6):2528-35
Sfingomyelinase
(+)
CITICOLINE
(-)
(+)
ISKEMIA
ATP
Influks Kalsium
Aktivasi Fosfolipase
Sintesis Fosfatidilkolin
Membran sel rusak
As arakidonat
Radikal bebas
KEMATIAN SEL
(-)
(-)
CITICOLINE
Rao MA, Hatcher JF, Dempsey RJ
J Neurochem 2000; 75(6):2528-35
CITICOLINE
Secades JJ, Frontera G
Methods Find Exp Clin Pharmacol 1995; 17(suppl B):2-54
PERAN FOSFOLIPASE
Rao MA, Hatcher JF, Dempsey RJ
Stroke 2001; 32:2376-2381
1,2-diacylglycerol
Asam lemak bebas
(termasuk as arakidonat)
Fosfolipase C
Fosfatidilinositol
Fosfatidilkolin
Fosfatidiletanolamin
Fosfatidilserin
Fosfolipase A2
CITICOLINE
& SINTESIS FOSFATIDILKOLIN
Rao MA, Hatcher JF, Dempsey RJ
Stroke 2001; 32:2376-2381
Cytidine
Cytidine
triphosphate
1,2-diacylglycerol
Citicoline
Choline
Phospho-
choline
Citicoline
Phosphatidyl
choline
Betaine
Methionine
S-Adenosyl-L-methionine
S-Adenosyl-L-homocysteine
Glutathione
Cysteine
stroke iskemik: 250-1000 mg/hr/iv 2/3 X / hari selama 2 14 hr.
Bukti klinis : Kelas I Tingkat evidensi A
FOEL
CITICOLINE &
NEUROPROTECTION
A Randomized Dose-Response Trial of Citicoline in Acute Ischemic Stroke Patients. Citicoline Stroke Study Group. (Neurology 1997; 49:671-678)
CITICOLINE IMPROVED FUNCTIONAL OUTCOME AND REDUCED NEUROLOGIC DEFICIT WITH 500 MG OF CITICOLINE APPEARING TO BE THE OPTIMAL DOSE.
Andersen M, Overgaard K, Meden P, Boysen G.Effects of Citicoline Combined With Thrombolytic Therapy in a Rat Embolic Stroke Model. (Stroke 1999; 30:1464-1471).
COMBINATION OF LOW-DOSE CITICOLINE AND rtPA SIGNIFICANTLY REDUCED INFARCT SIZE IN FOCAL ISCHEMIA MODEL.
FOEL
CITICOLINE &
NEUROPROTECTION
Citicoline Treatment for Experimental Intracerebral Hemorrhage in Mice. (Stroke 1998; 29:2136-2140).
TREATMENT WITH CITICOLINE SIGNIFICANTLY IMPROVED FUNCTIONAL OUTCOME AND REDUCED THE VOLUME OF ISCHEMIC INJURY SURROUNDING THE HEMATOMA.
Canete MTA, Donaldo MS, Butac CAY, Catapang SM, Salarda A.Role of Intravenous Citicoline for Supratentorial Hemorrhage (RICH STUDY). (The 27th International Stroke Conference. February 7-9, San Antonio, Texas).
A PRELIMINARY STUDY SHOW ICH PATIENTS WHEN GIVEN CITICOLINE HAD BETTER POST-TREATMENT OUTCOMES, LOWER MORTALITY RATES AND SHORTER HOSPITAL STAY.
CITICOLINE &
NEUROPROTECTION
DOSE-DEPENDENT REDUCTION IN LESION VOLUME GROWTH. LESION VOLUME GREW 84.7% IN PLACEBO GROUPS, 34.0% IN LOW-DOSE (500 mg) CITICOLINE GROUPS, AND 1.8% IN HIGH-DOSE (2000 mg) CITICOLINE GROUPS.
Penatalaksanaan selanjutnya :
Beberapa pertimbangan darurat di ICU :
- Gagal Jantung, paru berat
- infark luas TIK herniasi otak
- infark Batang Otak
Kesadaran Hemiplegia Sesak/obstruksi jalan nafas akibat kelumpuhan otot-otot faring dan lidah
PENATALAKSANAAN DI RUANGAN
Meliputi:Tx umum dan spesifik.
Mulai prevensi sekunder.
Rehabilitasi dini.
Penatalaksanaan di ruang perawatan.
1. Terapi umum dan spesifik.
- Tindak lanjut dan evaluasi penatalaksanaan
sebelumnya.
- penatalaksanaan penyulit medik.
- penatalaksanaan penyulit neurologik.
2. Prevensi sekunder
- mencari dan mengatasi faktor resiko
- antiplatelet.
- stroke education.
- proper positioning.
- Range of movement exercise
- mobilisasi dini.
Tx umum & Spesifik
Menindak lanjuti dan evaluasi terhadap penatalaksanaan di UGD.Pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya penyulit MEDIK :penyulit pd jantung, paru, perdarahan saluran cerna,infeksi saluran kemih,decubitus, DVT & sepsisPenyulit Neurologik :- edema otak & TIK
- kejang
- transformasi perdarahan
Edema Otak & TIK
Edema otak sering terjadi pada hari III V menyebabkan TIK herniasi & kompresi BO
Head up 20 30 derajad
Hiperventilasi ( dgn ventilator ) sp P CO2 30-35 mmHg
Osmo Tx dengan manitol 20% dosis 0.25-0.5 g/KgBB setiap 4-6 jam
Bedah (dekompresi)
Kejang
Sering parsial dengan atau tanpa kejang general
Memperjelek kondisi otak
+ CBZ / Phenytoin
Tranformasi perdarahan
+/- 5% terjadi transformasi perdarahan yang simptomatik- Obat-obat trombolitik dan antikoagulan resiko terjadi transformasi perdarahan
1. Acute stroke: tunda pemberian anticoagulan teutama pada infark yg luas.
2. Bleeding history
3. Uncontrolled HT
The ABCs of Stroke Prevention
Antithrombotic agents:anticoagulasi
antiplatelet agents: aspirin, aspirin plus extended release dipyridamol, clopidogrel, ticlopidin.
Blood pressure control:Goal < 140/90 mm Hg,or to its lowest
level of tolerance.
Principles Th. Of trombosis
Risk factors ------------ preventionPlatelet adhesion ------ anti plateletPlatelet agregasi ------- anti plateletBlood coagulation ------ anticoagulanThrombosis ------------ thrombolyticREHABILITASI DINI
Kecacatan & mencegah terjadinya penyakit akibat IMMOBILISASI / TIRAH BARING LAMA ( pneumonia, DVT, Decubitus, kontraktur, dll )
RINGKASAN
Prinsip TIME IS BRAINPertolongan pertama perlu segera dilakukan sejak saat mengalami serangan stroke hingga tiba di UGD RS.
Adanya CT Scan : Dx Stroke dapat ditegakkan dengan cepat dan tepat Tx spesifik dapat segera dilakukanPrevensi sekunder sebelum KRSRehabilitasi sejak dini untuk mencegah kecacatan