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VII TALLER INTERNACIONAL SOBRE TUBERCULOSIS. UITB-2003 TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA. HIV y TUBERCULOSIS. CASOS IMPORTADOS. EFECTOS SECUNDARIOS E INTERACCIONES ASPECTOS CLÍNICOS. Dra. Malú de Souza Galvão UNITAT DE MALALTIES DEL TÒRAX CAP Drassanes Ciutat Vella Barcelona. - PowerPoint PPT Presentation
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VII TALLER INTERNACIONAL SOBRE TUBERCULOSIS. UITB-2003
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA. HIV y TUBERCULOSIS.
CASOS IMPORTADOS.
Dra. Malú de Souza Galvão
UNITAT DE MALALTIES DEL TÒRAX
CAP Drassanes Ciutat Vella Barcelona
EFECTOS SECUNDARIOS E INTERACCIONES
ASPECTOS CLÍNICOS
TOXICIDAD Y REACCIONES ADVERSAS:
• Cualquiera de los medicamentos• Saber reconocer y valorar la gravedad• No sobre valorar síntomas• Intentar conservar la pauta más eficaz• Necesidad de tratamiento sintomático• Obligatoriedad de cambio terapéutico• Manejo por personal con experiencia
TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS:
• INTOLERANCIA:– más frecuentes– relacionadas con la vía y forma
de administración– fácilmente controlables con la
suspensión transitoria de la terapia, el ajuste de la dosis o medidas sintomáticas
INTOLERANCIA DIGESTIVA:
• Por efecto tóxico del fármaco: Pt, R, H Z
• Descartar otras enfermedades concomitantes
• Tto sintomático: antieméticos, alcalinos y antisecretores
• Fraccionamento temporal de las dosis• Ingreso hospitalario y medicación
parenteral o por SNG en casos graves
INTOLERANCIA (¿INTOLERANTE?)CASO CLÍNICO:
Varón, 30a, fum 20cig/d.
AP: Sd ansioso. HIV -
Contacto laboral TBC BK+ PPD: 18mm
“Tos nerviosa” TAC / FBS
Tto: RHZ/E --> náuseas, vómitos Analítica: N
Esputos / BAL / BAS: NEGATIVOS Controles
RHZ + omeprazol --> “vértigos en el estómago”
RH / Z + metoclopramida --> idem RH(s) + Z
TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS:
• TÓXICAS:– en general dosis-dependientes– evitables con correcta dosificación– compromiso estructural del órgano
afectado– según metabolismo o sistema de
excreción del fármaco– idiosincrásica: forma extrema
REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS:
ISONIACIDA (H):
Hepatitis, elevación de
transaminasas, polineuritis,
trastornos neurológicos, neuritis
óptica, acné, hipersensibilidad
cutánia, pelagra, sd hombro–mano
dolorosos, artralgias, anemia
hemolítica, agranulocitosis, sd
lupus-like
REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS:
RIFAMPICINA (R):
Ictericia transitoria, hepatitis tóxica,
elevación de transaminasas y
bilirrubina, erupciones cutáneas,
hipersensibilidad, sd pseudogripal,
trombocitopenia, crisis hemolíticas,
insuficiencia renal aguda, náuseas,
vómitos, diarrea, migraña
REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS:
PIRAZINAMIDA(Z): Hiperuricemia, podagra, fotosensibilidad, artralgias, erupciones cutáneas, hepatitis, anorexia, náuseas, descontrol glucémico DM
ETAMBUTOL (E):Neuritis retrobulbar, rash cutáneo, hiperuricemia, náuseas
REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS:
PROTIONAMIDA (Pt):
Gastritis, hipersialorrea, sabor
metálico en la boca, anorexia,
náuseas, vómitos, diarrea, hepatitis,
erupciones cutáneas, estomatitis,
fotosensibilidad, acné, ginecomastia,
impotencia, alteraciones psíquicas y
neurológicas, artralgias
REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS:
CICLOSERINA (Cs):Convulsiones, migraña, insomnio, depresión, ansiedad, psicosis, tendencias suicidas, rash cutáneoESTREPTOMICINA(S), CAPREOMICINA(Cp),KANAMICINA (K): Toxicidad vestibular y auditiva, nefrotoxicidad, parestesias peribucales, erupciones cutáneas
REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS:
CIPROFLOXACINO(Cx) OFLOXACINO (Ox):Náuseas, vómitos, diarrea, insomnio, migraña, erupciones cutáneas, tendinitis del tendón de Aquiles
CLOFACIMINA(Cf):Pigmentación oscura en piel, ileo paralítico, infartos esplénicos, hemorragias gastrointestinales
TOXICIDAD HEPÁTICA:
• Más frecuente y más peligrosa con la edad, hepatopatía, enolismo,
ADVP, tto con otros hepatotóxicos• Informar sobre síntomas de hepatitis• Prohibir consumo de alcohol• H, R, Z y Pt: potencialmente
hepatotóxicas
TOXICIDAD HEPÁTICA:
• Colestasis y/o ictericia: – ( FA; Bilirrubina ) R
• Citolisis – (GOT / GPT) H
y/o Z o Pt
TOXICIDAD HEPÁTICA:
• Toxicidad leve:
GOT/GPT (< 5 veces)
– Asintomática
• No requiere suprimir la medicación
•Monitorizar fc hepática mayor
frecuencia
TOXICIDAD HEPÁTICA:
• Toxicidad grave:– clínica de hepatitis y/o GOT/GPT > 5 veces y/o FA > 3 veces
• retirar toda la medicación 1 semana
• tto: substituirla por la “triada no
hepatotóxica” S, E, Cs (Ox)•TITL: esperar normalizar fc hepática
TOXICIDAD HEPÁTICA:
• Reintroducción de los fármacos:– cuando se normalice la analítica y clínica– de uno en uno controlando la fc hepática– intentar encontrar el fármaco
responsable– evitar monoterapias
• Persistencia sustituir por S o E– alargar la pauta (12 - 18 m )
TOXICIDAD HEPÁTICA:
• Reintroducción de TITL:• cuando se normalice la analítica y
clínica– si alto riesgo: cambio de pauta – 6H --> 4R 3RH --> 6H 2RZ --> 6H– si bajo riesgo: controles clínico - RX
TOXICIDAD TITL:
Total (518) 6H (346) 2RZ(46) 3RH (126)I ntolerancia 48 (9,5%) 25 (7,7%) 7 (15,2%) 16 (13%)Toxicidad hepática Leve Moderada Grave
19 (3,8%)10 (2%)5 (1%)
4 (0,8%)
9 (2,8%)4 (1,2%)3 (0,9%)2 (0,6%)
5 (11%) 1 (2%)
2 (4,3%)2 (4,3%)
5 (4%)5 (4%)
00
Retirada 25 (5%) 17 (5,2%) 3 (6,5%) 5 (4%)Abandono 144 (28,7%) 114 (35%) 5 (11%) 25 (20%)Pauta completada 334 (66,7%) 198 (61%) 38 (82,6%) 94 (76,4%)
Total (518) 6H (346) 2RZ(46) 3RH (126)I ntolerancia 48 (9,5%) 25 (7,7%) 7 (15,2%) 16 (13%)Toxicidad hepática Leve Moderada Grave
19 (3,8%)10 (2%)5 (1%)
4 (0,8%)
9 (2,8%)4 (1,2%)3 (0,9%)2 (0,6%)
5 (11%) 1 (2%)
2 (4,3%)2 (4,3%)
5 (4%)5 (4%)
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Retirada 25 (5%) 17 (5,2%) 3 (6,5%) 5 (4%)Abandono 144 (28,7%) 114 (35%) 5 (11%) 25 (20%)Pauta completada 334 (66,7%) 198 (61%) 38 (82,6%) 94 (76,4%)
TOXICIDAD HEPÁTICA GRAVE Caso clínico:
Varón 44a, fumador, sin h enólico. Br crónica Contacto laboral TBC BK+
Analítica basal N --> RHZ
1ªsem control clínico OK 1º mes clínica y analítica OK <2m: náuseas, vómitos 7d Ucias: GOT: 2366 LDH: 1960 TP:36% --> STOP GOT: 2728 GPT: 2843 Bi: 17,37 TP 10% Icterícia --> Ingreso Empeoramiento clínico ---> Ins.
Hepática --> TRASPLANTE HEPÁTICO
REACCIONES CUTÁNEAS Y DE
HIPERSENSIBILIDAD• Por cualquiera de los fármacos• Leves por H,R y Z: acné, exantemas,
urticarias, fotosensibilidad• Más graves: hipersensibilidad
generalizada con dermatitis exfoliativas graves y shock anafilático
• En general no requieren tratamiento• Antihistamínicos, corticoesteroides,
retirada de medicación, desensibilización
• Formas graves: ingreso hospitalario
HIPERURICEMIA:
• Z: casi siempre• Control del cumplimiento• No requiere tto si es asintomática• Sintomática: anti-inflamatorios• Enfermos gotosos: evita el uso
por riesgo de desencadenar crisis de podagra
TOXICITAT NEUROLÓGICA:
• NEURITIS RETROBULBAR: E• Puede ser irreversible si no se retira• Poco frecuente a dosis de 25-15 mg/kg• Control clínico; preguntar síntomas • Alteración en la visión de los colores • Control oftalmológico en ttos largos
TOXICIDAD NEUROLÓGICA:
• NEURITIS PERIFÉRICA: H– Más frecuente en enólicos y
desnutridos– Por competencia con coenzimas de la
B6– Tto: Piridoxina 100- 200mg / dia
• ALTERACIONES S.N.C.: Cs– Convulsiones, trastornos psiquiátricos– Obliga a la retirada del fármaco
TRASTORNOS NEUROLÓGICOS CASO
CLÍNICO:Varón, 21 años, sin hábitos tóxicos, boliviano. HIV -
Tos y expectoración hemoptoica de 15d evolución
Baciloscopia positivaAntibiograma: resistente R,H,Z sensible a St, E, K, Cx, Eth, Cs, Cf
TDO en consulta: St, Ox,Pth, Cs
3m: Crisis comicial con TCE 2ario; UCIES HCP
Cs --> Cf
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CASO CLÍNICO:
93 RHZ (4m) + RH (5m)
94 BK+ RHEZ (2m) + RHZ (3m)
RESISTENCIA RHZ
95 E Cx Cs Claritro
98 BK +++ LW+ No reconocía incumplimiento
DICIEMBRE 98: Acepta TDO domiciliaria
Varón de 68a, exfumador; EPOC
FEBRERO 99: Retira la Cs por ideación suicida
A los 15d ---> AUTOLISIS
TOXICIDAD RENAL:
• R: puede producir un cuadro de insuficiencia renal con hemólisis y trombocitopenia si se utiliza de forma intermitente o irregular. Requiere la retirada definitiva y hemodiálisis.
• S y Cp: lesión de los túbulos proximales con proteinuria, cilindruria y aumento de urea en sangre. Poco frecuente si se ajustan bien las dosis según la edad y el peso.
TOLERANCIA AMINOGLUCÓSIDOS
24a, Corea. TBC pulmonar junio 2000 (RHZE) inicia retratamiento
--> BCN:
Resistente: R H Z Cs Cx Sensible: Cp Cf E Pt
2002: Cp E Pt Cf --> hiperpigmentación cutánea
Cp E Pt
MANEJO DIFICIL
Mujer 49a, sin h tóxicos, Perú, enfermeraContacto laboral TBC BK- RESISTENCIA R H E
Z St Ox Pt --> parestesias peribucales
Z Cp Ox Pt --> toxicidad hepática
Cp Ox Pt --> artralgias
Cp Cx Pt --> artralgias +++
Cp Cx --> CURACIÓN
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:
• RIFAMPICINA: anticonceptivos orales, metadona, TARGA, dicumarínicos, corticoesteroides, digoxina, quinidina, sulfonilureas, teofilina, ciclosporina, ketoconazol, b-bloqueantes, barbitúricos, diacepam, analgésicos
• ISONIACIDA: disulfiram
CONCLUSIONES:
• Información: paciente y médico
• Saber reconocer síntomas
• Consultar antes de hacer cambios
• Remitir a centros especializados los
casos de toxicidad y tratamientos
complejos
Pilar Feixó