Dra. M.C. Fernández CapitánS. Medicina Interna H.U. La Paz

Junio 2009

POTENCIALMENTE EVITABLE

Coste sanitario de la ETEV

H.U. La Paz

MEDENOXn = 738

PREVENTn = 3681

ARTEMISn = 849

objetivo TVP (flebo)o EP clínica

TVP (eco)o EP clínica

TVP (flebo)o EP clínica

fármaco enoxaparina 40 mg/día

dalteparina 5000 UI/día

fondaparinux 2,5 mg/día

placebo 14.9% 5.0% 10.5%

profilaxis 5.5% 2.6% 5.6%

RRR 63%p < 0.0002

48%p = 0.002

47%p = 0.039

Profilaxis si en hospital por ICC o EPOC grave, o bien con cáncer, TVP previa, sepsis, enfermedad neurológica aguda o inflamatoria: HBPM o HNF (1A)

Si contraindicación para anticoagulantes se recomiendan medidas físicas (1C+)

PROFILAXIS EN EL PACIENTE MPROFILAXIS EN EL PACIENTE MÉÉDICODICO

Profilaxis: heparina ↓ 50% incidencia ETEVHBPM: ↓ 50% riesgo hemorragia

PATOGÉNESIS

SituacionesF. adquiridos

¿Trombofilia?

PACIENTE

Virchow

ETEVIncidencia ETEV: TVP 9-30%

TEP 0.5-6%50-70% ETEV sintomática y 75% TEP fatales

Profilaxis: Segura, eficaz y con buena relación coste-eficacia

<50% pacientes médicos hospitalizados reciben

profilaxis

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>80%pac ingresados…... > 1 factor de riesgo

¿¿TROMBOPROFILAXIS? TROMBOPROFILAXIS?

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Inicio precoz (48 h.)

Mientras se mantiene riesgo

¿Duración óptima?

Situaciones extremas = ¿pacientes críticos?

TROMBOPROFILAXIS OBLIGADA

¿riesgo hemorragia?SI NO

+

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Situaciones extremas = “SITUACIONES ESPECIALES”

- No existen estudios- No se incluyen en los ensayos clínicos- No existen recomendaciones consensuadas

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- Embarazo x4 RR de ETEV.

- Incidencia ETEV 0,76 – 1,72/1000 gestaciones

- 50% episodios postparto

- † materna EP 1,1-1,5/100.000 partos

- ETEV idiopático recurrencia 7,9%

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Fatores de riesgo ETEV durante embarazo y puerperio

Estudio (caso-control) n 143 g/ 250 c

Knight M on behalf of UKOSS. BJOG 2008;115:453-61Larsen TB, et al. Thromb Res 2007;120:505-9

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Riesgo de ETEV en gestantes con trombofilia

Lecumberri R, Casellas M, Fontcurbeta J y comité de expertos de trombosis y embarazo. Ed Acción Médica 2008

79 estudios (ORs 0,74-34,4)...

NO INDICADO DESPISTAJE TROMBOFILIA

Riesgo absoluto bajo

Robertson et al. BJH 2995;132:171-96

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Heparina- No atraviesa placenta

HBPM vs. HNF -Vm más larga- Igual de eficaz- Más segura (↓ osteopenia, TIH)- Mejor 2 dosis/día

Lecumberri R, Casellas M, Fontcurbeta J y comité de expertos de trombosis y embarazo. Ed Acción Médica 2008

* No estudios en embarazo*

Fondaparinux: NO

PROFILAXIS

- Dosis profilácticas o intermedias sí 1 ETEV

- Dosis intermedias o terapéuticas sí ≥ 2 ETEV 8th ACCP CHEST. Junio 2008

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- ↑ incidencia ETEV en IR crónica y S. nefrótico

- ↑ Tendencia hemorrágica

- ↑ mortalidad asociada a ETEV

(22.000 pacientes) 20% Ccreat < 30 ml/min

Monreal et al. RIETE Registry AmJ Med2006;119:1.173-9

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10.526 pacientesRiesgo EP fatal

Incidencia EP y hemorragia fatales según F. Renal

↑ mortalidad asociada a ETEVMonreal et al. RIETE Registry AmJ Med2006;119:1.173-9

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Riesgo EP fatal > sangrado fatal en tratamiento agudo.

Riesgo sangrado fatal > EP fatal en Tto. largo plazo.

ETEV en IR. EP Inicial ETEV en IR. TVP Inicial

PrecauciónSí ClCr < 30

Monreal M. et al. Venous tromboembolism in patients with renal insuficiency. Findings from RIETE. J. Med. 2006; 119 (12): 1073-9

Falgá, et al. Long-term therapy of venous thromboembolism in patients with renal insufficiency. Findings from RIETE. Palliat Med 2007, 21 (6): 473-6

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Bioacumulación de HBPM a dosis terapéuticas en IR

Nivel de seguridad dosis estándar, varía según las HBPM: en general ClCr 30 ml/min

Complicaciones hemorrágicas

¿Profilaxis? HBPM seguras

Estudio DIRECT n 156 Ccreat < 6,5 ml./min. Dalteparina 5.000 UI/día TVP 5,1% Hem. 7,2% (comorbilidad) Anti-Xa ≤ 0,18 UI/ml.

Fondaparinux Ccreat < 50: 1,5 mg. < 20: no recomendadoArch Intern Med 2008;168(16):1.805-12

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PROFILAXIS

- HBPM a dosis estándar: no evidencia de aumento de riesgo de sangrado

- Indicación: si el balance beneficio/riesgo lo aconseja (grado D)

- Mientras dure el encamamiento 8th ACCP CHEST. Junio 2008

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Edad >65 años, factor independiente de riesgo de ETEV

Consideraciones importantes:- coexistencia de pluripatología- múltiples tratamientos: interacciones farmacológicas- Discrepancia entre Cr p y ClCr

↑ ETEV y † (40% EP autopsias)↑ hemorragias

2,1

3,4

0,8

2,8

2,1

0,4

3,7

1,1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

recidivas EP mortal sangradomayor

sangradomortal

>80 años,N=2890<80 años,N=10121

•• Menos recidivas Menos recidivas

•• MMáás hemorragias s hemorragias

•• Pero mPero máás EP mortals EP mortal

50% de todas las EP mortales 50% de todas las EP mortales tenteníían >80 aan >80 aññosos

H.U. La Paz

Conclusión: parecen existir más razones para estar preocupados por la EP mortal que por la hemorragia en los pacientes ancianos con ETEV

López-Jiménez L, et al. Venous thromboembolism in very elderly patients: findings from a prospective registry (RIETE). Haematologica 2006; 91:1046-1051

13.011 pacientes, 65% ≥ 65 años, 22% ≥ 80 años (65% ♀)

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Estudio IRIS. Tinzaparina vs. HNF en tto. de ETEV en pacientes de edad avanzada con IR

Características pacientes

Pacientes mayores y más enfermosLeizorovicz ASH 2008;abstract 434

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Profilaxis en paciente geriátrico con I. renalN 50 >75años Enoxa vs tinzaparina 8 días Cc20-50

Circulation 2004;110:874-78

BJM 2006;332:325-9

PROFILAXIS

- Como factor aislado: no justifica medidas farmacológicas pero sí medidas físicas (Grado C)

- Se debe ponderar la edad, y su asociación con otros factores 8th ACCP CHEST. Junio 2008

• Estudio PREVENTDalteparina 5.000/día vs. PlaceboETEV 4,2% vs. 8% sin ↑ hemorragia

• Dos estudios (Dalteparina vs. Enoxaparina)Dalteparina 5.000 UI/día no ↑ en FG<30

Arch Intern Med 2005;165:341-45

• Fondaparinux ↑ FG < 30.......... ↓ 50% dosis

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OBESIDAD- Factor predisponente ETEV- Factor predisponente recurrencias- Umbral de riesgo si IMC>29

- mujer: IMC > 28- hombre: Perímetro abdominal >95 cms

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Estudio PREVENT

1.118 pacientes (=30,4% n total), 33% ♂

Dalteparina 5.000 UI (sc)/día, 21 díasArch Intern Med 2005;165:341-45

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Estudio MATISSE (Fondaparinux vs. HNF en tto. ETEV)

N Engl J Med 2003;349:1695-702

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CIRUGÍA BARIÁTRICA- EP 1-3% (en autopsia aprox. 80%) Principal causa de muerte (30 días postoperatorio)- IMC ≥ 60 y otros factores (SAOS, varices, ETEV previo, ...)- No ↑ riesgo sangrado- Deambulación precoz + medidas físicas (CNI) + HBPM ......... Mantener 30 días

PROFILAXIS

- Único factor: no indicada profilaxis con medidas farmacológicas (grado C)

- Si obesidad no extrema: HBPM a dosis fijas

- Si peso >150 ó IMC>50: aumentar dosis en 25% 8th ACCP CHEST. Junio 2008

BAJO PESOEn adultos con pesos inferiores a 50 Kg, la HBPM ajustada según el peso puede aumentar el riesgo de sangrado (vigilancia)

Barba R., et al. The influence of extreme body weight on clinical with venous tromboembolism findings from RIETE. J Tromb Haemost 2005; 3 (85): 856-862

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ETEVCANCER Estado protrombóticoDaño vascularOtros f. riesgoProcoagulantes

↑ hemorragia↑ recidivaProgresión neoplasia

↓ supervivencia

1/200/año... ETEV 20% ETEV... Ca2-12% ETEVs Ca en 2 años

12% Ca con ETEV vs. 36% Ca sin ETEV

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F. Riesgo ETEV en Cáncer- Tipo de tumor: - Tratamiento:

- Cirugía (x 2TVP, x3 EP)- Bergquist, 1995. ETEV † 30 días (82% profilaxis)

Dalteparina 5.000 UI mejor que 2.500- Bergquist, 2002. Ramussen, 2006. Prof. 3 sem. alta ↓ 60% ETEV- Pegasus, 2005. Fondaparinux mejor que dalteparina.

↑ nº ProfilaxisProfilaxis alto riesgoProfilaxis extendida

- Catéter venoso central - 4 estudios warfarina (1º ↓ ETEV, resto NS)- 3 estudios HBPM vs. Placebo (1º ↓ ETEV, resto NS, dosis ↑ hemorragia)- 1 estudio warfarina vs. HBPM (NS)

No justifica profilaxis

cerebral, adenoCa, hematológico

- hormonal (2-5 RR)- quimioterapia (6 RR) Lenalidomida, bevacizumab

(2-4% riesgo ETEVs, 3,4% retirados)

No profilaxis en gral.*

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Prevención muerte en Cáncer

- Kakker, 2004. (FAMOUS) n 372 Ca avanzado. Dalteparina 5.000/día vs. Placebo, 1 año ….NSSubestudio ↑ supervivencia en pac. con mejor pronóstico (sup. > 17 m)

- Altinbas, 2004. n 84 Ca pulmón QT + Dalteparina vs(-) ,18 sem … ↑ supervivencia global y libre de enfermedad

- Klerck, 2005. nadroparina 6 sem. Vs. Placebo…. ↑ supervivencia global sobretodo en pac. mejor pronósico (sup. > 6 m.)

- Sidras, 2006…….. Ca avanzado -------dalteparina 5.000 UI/día vs.( -)…… NS

- Lazo, 2007. METAANÁLISIS de estudios randomizados (ETEV, hemorragia: NS) ↑ supervivencia global

PROFILAXIS

- Pacientes neoplásicos inmovilizados con enf. aguda HNF 5.000 UI/8h. o HBPM > 3.400 UI/día

- NO indicada en prevención primaria por quimioterapia o tto. Hormonal

- NO indicada en pacientes con CVC para prevenir su trombosis

- NO indicada para aumentar supervivencia 8th ACCP CHEST. Junio 2008

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Situaciones extremas = “SITUACIONES ESPECIALES”

- Necesitamos estudios- Necesitamos recomendaciones consensuadas- NECESITAN TROMBOPROFILAXIS

H.U. La Paz