MEDENOXn = 738
PREVENTn = 3681
ARTEMISn = 849
objetivo TVP (flebo)o EP clínica
TVP (eco)o EP clínica
TVP (flebo)o EP clínica
fármaco enoxaparina 40 mg/día
dalteparina 5000 UI/día
fondaparinux 2,5 mg/día
placebo 14.9% 5.0% 10.5%
profilaxis 5.5% 2.6% 5.6%
RRR 63%p < 0.0002
48%p = 0.002
47%p = 0.039
Profilaxis si en hospital por ICC o EPOC grave, o bien con cáncer, TVP previa, sepsis, enfermedad neurológica aguda o inflamatoria: HBPM o HNF (1A)
Si contraindicación para anticoagulantes se recomiendan medidas físicas (1C+)
PROFILAXIS EN EL PACIENTE MPROFILAXIS EN EL PACIENTE MÉÉDICODICO
Profilaxis: heparina ↓ 50% incidencia ETEVHBPM: ↓ 50% riesgo hemorragia
PATOGÉNESIS
SituacionesF. adquiridos
¿Trombofilia?
PACIENTE
Virchow
ETEVIncidencia ETEV: TVP 9-30%
TEP 0.5-6%50-70% ETEV sintomática y 75% TEP fatales
Profilaxis: Segura, eficaz y con buena relación coste-eficacia
<50% pacientes médicos hospitalizados reciben
profilaxis
H.U. La Paz
H.U. La Paz
Inicio precoz (48 h.)
Mientras se mantiene riesgo
¿Duración óptima?
Situaciones extremas = ¿pacientes críticos?
TROMBOPROFILAXIS OBLIGADA
¿riesgo hemorragia?SI NO
+
H.U. La Paz
Situaciones extremas = “SITUACIONES ESPECIALES”
- No existen estudios- No se incluyen en los ensayos clínicos- No existen recomendaciones consensuadas
H.U. La Paz
- Embarazo x4 RR de ETEV.
- Incidencia ETEV 0,76 – 1,72/1000 gestaciones
- 50% episodios postparto
- † materna EP 1,1-1,5/100.000 partos
- ETEV idiopático recurrencia 7,9%
H.U. La Paz
Fatores de riesgo ETEV durante embarazo y puerperio
Estudio (caso-control) n 143 g/ 250 c
Knight M on behalf of UKOSS. BJOG 2008;115:453-61Larsen TB, et al. Thromb Res 2007;120:505-9
H.U. La Paz
Riesgo de ETEV en gestantes con trombofilia
Lecumberri R, Casellas M, Fontcurbeta J y comité de expertos de trombosis y embarazo. Ed Acción Médica 2008
79 estudios (ORs 0,74-34,4)...
NO INDICADO DESPISTAJE TROMBOFILIA
Riesgo absoluto bajo
Robertson et al. BJH 2995;132:171-96
H.U. La Paz
Heparina- No atraviesa placenta
HBPM vs. HNF -Vm más larga- Igual de eficaz- Más segura (↓ osteopenia, TIH)- Mejor 2 dosis/día
Lecumberri R, Casellas M, Fontcurbeta J y comité de expertos de trombosis y embarazo. Ed Acción Médica 2008
* No estudios en embarazo*
Fondaparinux: NO
PROFILAXIS
- Dosis profilácticas o intermedias sí 1 ETEV
- Dosis intermedias o terapéuticas sí ≥ 2 ETEV 8th ACCP CHEST. Junio 2008
H.U. La Paz
- ↑ incidencia ETEV en IR crónica y S. nefrótico
- ↑ Tendencia hemorrágica
- ↑ mortalidad asociada a ETEV
(22.000 pacientes) 20% Ccreat < 30 ml/min
Monreal et al. RIETE Registry AmJ Med2006;119:1.173-9
H.U. La Paz
10.526 pacientesRiesgo EP fatal
Incidencia EP y hemorragia fatales según F. Renal
↑ mortalidad asociada a ETEVMonreal et al. RIETE Registry AmJ Med2006;119:1.173-9
H.U. La Paz
Riesgo EP fatal > sangrado fatal en tratamiento agudo.
Riesgo sangrado fatal > EP fatal en Tto. largo plazo.
ETEV en IR. EP Inicial ETEV en IR. TVP Inicial
PrecauciónSí ClCr < 30
Monreal M. et al. Venous tromboembolism in patients with renal insuficiency. Findings from RIETE. J. Med. 2006; 119 (12): 1073-9
Falgá, et al. Long-term therapy of venous thromboembolism in patients with renal insufficiency. Findings from RIETE. Palliat Med 2007, 21 (6): 473-6
H.U. La Paz
Bioacumulación de HBPM a dosis terapéuticas en IR
Nivel de seguridad dosis estándar, varía según las HBPM: en general ClCr 30 ml/min
Complicaciones hemorrágicas
¿Profilaxis? HBPM seguras
Estudio DIRECT n 156 Ccreat < 6,5 ml./min. Dalteparina 5.000 UI/día TVP 5,1% Hem. 7,2% (comorbilidad) Anti-Xa ≤ 0,18 UI/ml.
Fondaparinux Ccreat < 50: 1,5 mg. < 20: no recomendadoArch Intern Med 2008;168(16):1.805-12
H.U. La Paz
PROFILAXIS
- HBPM a dosis estándar: no evidencia de aumento de riesgo de sangrado
- Indicación: si el balance beneficio/riesgo lo aconseja (grado D)
- Mientras dure el encamamiento 8th ACCP CHEST. Junio 2008
H.U. La Paz
Edad >65 años, factor independiente de riesgo de ETEV
Consideraciones importantes:- coexistencia de pluripatología- múltiples tratamientos: interacciones farmacológicas- Discrepancia entre Cr p y ClCr
↑ ETEV y † (40% EP autopsias)↑ hemorragias
2,1
3,4
0,8
2,8
2,1
0,4
3,7
1,1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
recidivas EP mortal sangradomayor
sangradomortal
>80 años,N=2890<80 años,N=10121
•• Menos recidivas Menos recidivas
•• MMáás hemorragias s hemorragias
•• Pero mPero máás EP mortals EP mortal
50% de todas las EP mortales 50% de todas las EP mortales tenteníían >80 aan >80 aññosos
H.U. La Paz
Conclusión: parecen existir más razones para estar preocupados por la EP mortal que por la hemorragia en los pacientes ancianos con ETEV
López-Jiménez L, et al. Venous thromboembolism in very elderly patients: findings from a prospective registry (RIETE). Haematologica 2006; 91:1046-1051
13.011 pacientes, 65% ≥ 65 años, 22% ≥ 80 años (65% ♀)
H.U. La Paz
Estudio IRIS. Tinzaparina vs. HNF en tto. de ETEV en pacientes de edad avanzada con IR
Características pacientes
Pacientes mayores y más enfermosLeizorovicz ASH 2008;abstract 434
H.U. La Paz
Profilaxis en paciente geriátrico con I. renalN 50 >75años Enoxa vs tinzaparina 8 días Cc20-50
Circulation 2004;110:874-78
BJM 2006;332:325-9
PROFILAXIS
- Como factor aislado: no justifica medidas farmacológicas pero sí medidas físicas (Grado C)
- Se debe ponderar la edad, y su asociación con otros factores 8th ACCP CHEST. Junio 2008
• Estudio PREVENTDalteparina 5.000/día vs. PlaceboETEV 4,2% vs. 8% sin ↑ hemorragia
• Dos estudios (Dalteparina vs. Enoxaparina)Dalteparina 5.000 UI/día no ↑ en FG<30
Arch Intern Med 2005;165:341-45
• Fondaparinux ↑ FG < 30.......... ↓ 50% dosis
H.U. La Paz
OBESIDAD- Factor predisponente ETEV- Factor predisponente recurrencias- Umbral de riesgo si IMC>29
- mujer: IMC > 28- hombre: Perímetro abdominal >95 cms
H.U. La Paz
Estudio PREVENT
1.118 pacientes (=30,4% n total), 33% ♂
Dalteparina 5.000 UI (sc)/día, 21 díasArch Intern Med 2005;165:341-45
H.U. La Paz
CIRUGÍA BARIÁTRICA- EP 1-3% (en autopsia aprox. 80%) Principal causa de muerte (30 días postoperatorio)- IMC ≥ 60 y otros factores (SAOS, varices, ETEV previo, ...)- No ↑ riesgo sangrado- Deambulación precoz + medidas físicas (CNI) + HBPM ......... Mantener 30 días
PROFILAXIS
- Único factor: no indicada profilaxis con medidas farmacológicas (grado C)
- Si obesidad no extrema: HBPM a dosis fijas
- Si peso >150 ó IMC>50: aumentar dosis en 25% 8th ACCP CHEST. Junio 2008
BAJO PESOEn adultos con pesos inferiores a 50 Kg, la HBPM ajustada según el peso puede aumentar el riesgo de sangrado (vigilancia)
Barba R., et al. The influence of extreme body weight on clinical with venous tromboembolism findings from RIETE. J Tromb Haemost 2005; 3 (85): 856-862
H.U. La Paz
ETEVCANCER Estado protrombóticoDaño vascularOtros f. riesgoProcoagulantes
↑ hemorragia↑ recidivaProgresión neoplasia
↓ supervivencia
1/200/año... ETEV 20% ETEV... Ca2-12% ETEVs Ca en 2 años
12% Ca con ETEV vs. 36% Ca sin ETEV
H.U. La Paz
F. Riesgo ETEV en Cáncer- Tipo de tumor: - Tratamiento:
- Cirugía (x 2TVP, x3 EP)- Bergquist, 1995. ETEV † 30 días (82% profilaxis)
Dalteparina 5.000 UI mejor que 2.500- Bergquist, 2002. Ramussen, 2006. Prof. 3 sem. alta ↓ 60% ETEV- Pegasus, 2005. Fondaparinux mejor que dalteparina.
↑ nº ProfilaxisProfilaxis alto riesgoProfilaxis extendida
- Catéter venoso central - 4 estudios warfarina (1º ↓ ETEV, resto NS)- 3 estudios HBPM vs. Placebo (1º ↓ ETEV, resto NS, dosis ↑ hemorragia)- 1 estudio warfarina vs. HBPM (NS)
No justifica profilaxis
cerebral, adenoCa, hematológico
- hormonal (2-5 RR)- quimioterapia (6 RR) Lenalidomida, bevacizumab
(2-4% riesgo ETEVs, 3,4% retirados)
No profilaxis en gral.*
H.U. La Paz
Prevención muerte en Cáncer
- Kakker, 2004. (FAMOUS) n 372 Ca avanzado. Dalteparina 5.000/día vs. Placebo, 1 año ….NSSubestudio ↑ supervivencia en pac. con mejor pronóstico (sup. > 17 m)
- Altinbas, 2004. n 84 Ca pulmón QT + Dalteparina vs(-) ,18 sem … ↑ supervivencia global y libre de enfermedad
- Klerck, 2005. nadroparina 6 sem. Vs. Placebo…. ↑ supervivencia global sobretodo en pac. mejor pronósico (sup. > 6 m.)
- Sidras, 2006…….. Ca avanzado -------dalteparina 5.000 UI/día vs.( -)…… NS
- Lazo, 2007. METAANÁLISIS de estudios randomizados (ETEV, hemorragia: NS) ↑ supervivencia global
PROFILAXIS
- Pacientes neoplásicos inmovilizados con enf. aguda HNF 5.000 UI/8h. o HBPM > 3.400 UI/día
- NO indicada en prevención primaria por quimioterapia o tto. Hormonal
- NO indicada en pacientes con CVC para prevenir su trombosis
- NO indicada para aumentar supervivencia 8th ACCP CHEST. Junio 2008
H.U. La Paz
Situaciones extremas = “SITUACIONES ESPECIALES”
- Necesitamos estudios- Necesitamos recomendaciones consensuadas- NECESITAN TROMBOPROFILAXIS
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