T.CSağlık Bakanlığı

Bakırköy Dr. Sadi KonukEğitim ve Araştırma Hastanesi

Genel Cerrahi Kliniği

TİROİT CERRAHİSİNDE

TİROİT HORMONLARININ PEROPERATİF DEĞİŞİMLERİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr.Berge EDE

İstanbul, 2006

T.CSağlık Bakanlığı

Bakırköy Dr. Sadi KonukEğitim ve Araştırma Hastanesi

Genel Cerrahi KliniğiKlinik şefi: Prof Dr. Erşan Aygün

TİROİT CERRAHİSİNDE

TİROİT HORMONLARININ PEROPERATİF DEĞİŞİMLERİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr.Berge EDE

Tez Danışmanı: Op. Dr. Halil Alış

İstanbul, 2006

2

Tüm deneyim ve bilgisini bizlere aktardığı, kliniğimizin yeniden yapılanması sırasında bize yol gösterip desteklediği ve eğitimimiz süresince en iyi olmamız için sarfettiği çabadan dolayı klinik şefimiz, Prof. Dr. Erşan Aygün’e saygı ve teşekkürlerimi sunarım.

Tez çalışmamda desteklerini esirgemeden katkıda bulunan, tez danışmanım Op. Dr. Halil Alış’a, ayrıca Dr. Berin Dodur’a teşekkür ederim.

Uzmanlık eğitimim süresince bir dönem klinik şef yardımcılığımızı yapan Doç. Dr. Mikdat Bozer’e, uzunca bir süre başasistanlığımızı yapan Op. Dr. Turhan Pekiner’e ve halen başasistanlarımız olan Op. Dr. Ahmet Turhan’a, Op. Dr. Kemal Dolay’a, Op. Dr. Mustafa Kalaycı’ya ayrıca Op. Dr. Selin Erkut Kapan’a, Op. Dr. Ersen Kütükçü’ye, Op. Dr. Osman Öner’e her alandaki katkılarından dolayı teşekkür ederim.

Son olarak; asistanlığım süresince daima yanımda olan ve desteklerini esirgemeyen değerli kıdemlilerime, asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşirelerine ve personeline sonsuz teşekkürler.

Dr. Berge EDE

3

İÇİNDEKİLER

1. GİRİŞ VE AMAÇ………………………………………………................

2. GENEL BİLGİLER…………………………………………….................

2.1. TARİHÇE………………………………………………………...

2.2.EMBRİYOLOJİ...................................................…………………

2.3.ANATOMİ...................……………………………………………

2.4.FİZYOLOJİ.........................…………………………….................

2.5.BENİGN TİROİT HASTALIKLARI........……………..................

2.5.1.Guatr Tanımı Ve Multinodüler Guatr ......…….................

2.5.2. Toksik Nodüler Guatr ………………………….............

2.5.3. Graves Hastalığı ..................……....................................

2.5.4 Tiroiditler..........................................................................

2.6. TİROİT CERRAHİSİ ..............................................…………

2.7. GRAVES VE HİPERTİROİDİZM TEDAVİSİNDE CERRAHİ...

2.8. TİROİT KRİZİ................................................................................

3. MATERYAL VE METOD ............................……………………….

4. BULGULAR……………………………………………………………….

5. TARTIŞMA ....................………………………………………………….

6.SONUÇ VE ÖZET...……………………………………………………….

7. KAYNAKLAR…………………………………………………………….

Sayfa

1

2

2

4

5

10

23

23

25

25

26

27

30

33

37

39

55

62

63

4

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Hastalıklı tiroidin kısmen veya tamamen çıkarılması anlamına gelen tiroidektomi, genel

cerrahi ve endokrin cerrahisi kliniklerinde halen en sık uygulanan cerrahi girişimler arasında

ilk sıralarda yer almaktadır; ve cerrahiye bağlı postoperatif komplikasyonların en az düzeyde

tutulması amaçtır. Bu nedenle, doğru endikasyon konulmalı ve buna uygun cerrahi yöntem

seçilerek en iyi şekilde uygulanmalıdır (1).

Tirotoksikoz, aşırı miktarda aktif tiroit hormonunun dolaşıma verilmesi ile ortaya çıkan

klinik sendromdur. Tirotoksikozun değişik nedenleri vardır, ancak ikisi önemlidir. Graves

hastalığı ve toksik soliter ya da multinodüler guatr (Plummer hastalığı). Tüm bu hastalıklar

günümüzde medikal, radyoaktif iyot-131 (I-131) ve cerrahi tedavi seçenekleriyle başarılı bir

şekilde tedavi edilmektedirler (2).

Tirotoksik kriz, hipertiroidizm kliniğinin abartılı şekilde arttığı bir klinik tablodur.

Hastalar ateş, taşikardi, santral sinir sistemi bozuklukları ile hastaneye başvururlar. Hemen

teşhis ve ciddi tedavi ölümle sonuçlanmayı önlemek için gerekmektedir. Buna rağmen tiroit

krizinde günümüzde mortalite %10- %75 arasında değişmektedir. Bu konuyla ilgili bilgilerin

artması, hipertiroidzm tanısının erken konması ve etkili antitiroit tedavinin uygulanması

sayesinde bu sendroma eskiden olduğundan çok daha az rastlanmaktadır (3).

Tirotoksikoz nedenleri arasında yetersiz supresyon altında tiroit cerrahisi, dışarıdan iyot

alımı, tiroit dışı cerrahi, enfeksiyon, travma, radyoaktif iyot tedavisi, radyokontrast madde

kullanımı, doğum ve tiroit dokusunun aşırı palpasyonu sayılabilir (1,3).

Bu prospektif çalışmada amacımız, tiroidektomi ameliyatları sırasında; tiroit dokusunun

travmatik palpasyonu ve cerrahi stresin, hastaların intraoperatif tiroit fonksiyonlarını ve

periferik dolaşımdaki tiroit hormon düzeylerini ne şekilde etkilediğini göstermektir. Bunun

yanında multinodüler guatr ve hipertiroidizm nedeniyle cerrahi uygulanan hastalarda yine

palpasyon ve cerrahi ile ortaya çıkan stresin her iki grup için farklı olup olmadığını

5

değerlendirmektir. Ayrıca tiroit palpasyonu ile fazlaca salgılanan tiroit hormonlarının tiroit

krizi için bir risk faktörü olup olmadığını yeniden değerlendirmektir.

2. GENEL BİLGİLER

2.1. TARİHÇE

Guatr hastalığı (Latince boğaz anlamındaki ‘guttur’ sözcüğünden), tiroit bezinin

tanımlanmasından çok daha önce, M.Ö. 2000’den bu yana Hindulara ait gözlemlerden dolayı

bilinmektedir (2).

Galenus (M.S.160-200) guddeyi tarif etmiştir; Vaselus (1545) bunu tiroit olarak

adlandırmıştır.

Tiroit bezi İtalya’da Rönesans döneminde de tanımlanmıştır. Leonardo da Vinci

çizimlerinde tiroidi larinksin iki yanında iki ayrı bez olarak göstermiştir. Tiroit bezi adı ilk kez

Bartholomeus Eustachius tarafından kullanılmış; fakat onun çalışmaları onsekizinci yüzyıla

kadar yayınlanmadığı için, yazılı kayıtlarda tiroit adı ilk kez Thomas Wharton’un

Adenographia adlı eserinde (1656) geçmektedir (2,4).

Tiroidin fonksiyonu içinse larinksi kayganlaştırması, beynin şişmesini önlemek için kan

deposu olması, kadınların boyunlarını güzelleştirmesi gibi varsayımlar öne sürülmüştür.

Hipertiroidizm veya egzoftalmik guatrın tarifi ise; ilk kez Parry (1786), Greaves (1835)

ve Basedow (1840) tarafından yapılmış; bir süre sonra, Curling (1850) ve Gull (1875)

hipotiroidi tablosunu tarif etmişlerdir (2-5).

Guatr tedavisinde, başta yosun gibi deniz ürünleri olmak üzere çok sayıda değişik

maddeler kullanılmıştır. Çok yüksek ölüm oranı nedeniyle tiroit cerrahisi önceleri tehlikeli

görülmüştür.

İlk cerrahi girişimi 1170 yılında Roger Frugardi tanımladı. Tıbbi tedaviye cevap

vermeyen guatrların içinden birbirine dik iki seton geçirilmiş, ve bunlar guatr parçalanıp

ayrılana kadar günde iki defa sıkıştırılmış, daha sonra da yaraya yakıcı toz dökülüp iyileşmeye

bırakılmıştır (2,5).

6

Tiroit cerrahisi ondokuzuncu yüzyılın ortalarındaki anestezi, antisepsi ve hemostaz

konularındaki gelişmelere kadar %40 gibi bir mortalite ile çok tehlikeli olmaya devam etmiştir

(2).

Emil Theodor Kocher (1841-1917) ve C.A. Theodor Billroth (1829-1894) başarı oranı

yüksek, binlerce tiroidektomi operasyonu yapmışlardır. Hastaların tiroidektomi

operasyonundan sonra uzun süre yaşamaları, daha önce fark edilemeyen bazı klinik sonuçları

ortaya çıkarmıştır. Total tiroidektomi yapılan hastalarda miksödem ve çocuklarda kretenizm

bulguları ortaya çıkmıştır. Kocher bu durumu ‘cachexia strumipriva’ olarak adlandırmış ve

yanlış olarak trakeaya yapılan operatif travmanın asfiksiye neden olmasına bağlamıştır. Felix

Semon, miksödemin tiroit fonksiyon eksikliğine bağlı olabileceğinden şüphelenmiş ve bu

düşünceyi Victor Horsley, total tiroidektomili maymunlar üzerinde yaptığı çalışmasıyla

kanıtlamıştır (2).

George Murrey, 1891’de bir koyun tiroidinden hazırladığı ekstreyi deri altına enjekte

ederek mixödemi ilk defa tedavi etmiştir. Bir yıl sonra Edward Fox, haftada bir kez yarım

koyun tiroidinin ağız yoluyla alınmasının aynı etkiyi gösterdiğini bulmuştur (6).

Kocher, 1909 yılında tiroit bezinin fizyolojisi, patoloji ve cerrahisine yaptığı katkılar

nedeniyle Nobel Tıp Ödülü almaya hak kazanmıştır (2).

İlk kez Kendall, 1915 yılında tiroksini kristalize etmiş; Harrington, 1926 yılında aktif

hormon olan L-triiyodotironin’i tanımlamıştır (2-4).

7

2.2. EMBRİYOLOJİ

Brankial arkus ve faringeal poşlar gelişirken, yaklaşık 24. günde primitif farinksin

tabanında orta hatta, birinci ve ikinci poşlar arasında kalan bölgede, tiroit bezi bir divertikül

şeklinde başlar ve ventrale doğru büyür. Divertikülün ağzı dil köküne açıktır ve foramen

caecum adını alır. Embriyolojik olarak primitif mide barsak sisteminin bir uzantısıdır.

Divertikülün distal lümeni hücrelerin hızla çoğalmasıyla kapanırken hem ventrale hem de her

iki laterale doğru büyümeye devam ederek iki loblu tiroit haline döner ve boyun orta hattında

hyoid kemik ve larinksi oluşturacak yapıların önünden aşağıya doğru inmeye başlar (7).

Altıncı haftadan itibaren; üçüncü faringeal poşun dorsal bölgeleri alt paratiroitlere,

ventral bölgeleri ise primitif timusa döner. Dördüncü faringeal poş da dorsal ve ventral olarak

iki kısıma ayrılır. Dorsal kısım üst paratiroidleri, ventral kısımlar nöral kristadan gelen

hücrelerle beraber ultimobrankial cismi oluşturur. Tiroit aşağı doğru inerken dördüncü ve

beşinci faringeal poşların ultimobrankial cisimlerinden köken alan lateral komponentler katılır.

Bu lateral komponentler tiroidin kalsitonin salgılayan C hücrelerini oluşturur (7,8,9).

Alt paratiroidler timusla beraber farinks duvarından ayrılıp; kaudal ve medial bölgelere

doğru gider ve daha sonra timustan ayrılarak tiroidin alt bölgesi civarına yerleşir. Timus ise alt

boyun ve mediastene iner (7,8,9).

Tiroit kaudale doğru inerken, divertikülün açık kalan kısmı uzayarak tiroglossal kanal

adını alır. Kanal, çoğunlukla dejenerasyona uğrayarak kaybolur ve yedinci hafta sonunda tiroit

son şeklini alır. Tiroit gelişimindeki kritik devre yedinci hafta sonuna kadar olan devre olup,

gelişim anomalilerinin çoğu bu sıralarda ortaya çıkar (7,8,9,10,11).

Gebeliğin onuncu haftasının sonunda tiroitte foliküller oluşur, onikinci haftanın

sonunda da tiroit iyot tutmaya ve kolloid üretmeye başlar. Onüçüncü haftadan itibaren hipofiz

ve serumda tiroit stimulan hormon (TSH) belirlenebilir. Onsekizinci haftadan itibaren TSH ve

tiroksin (T4) paralel olarak artmaya başlar ve tiroitteki iyot konsantrasyonu yüksek düzeylere

ulaşır. Yaklaşık otuz-otuzbeşinci haftalardan itibaren hipotalamus, hipofiz ve tiroit ekseni

fonksiyonel olarak olgun hale gelir.

8

TSH, triiodotironin (T3) ve T4 doğumdan sonra, birkaç hafta içinde erişkindeki normal

düzeye ulaşır (7,9,10).

2.3. ANATOMİ

2.3.1. Normal Anatomi

Normal erişkin tiroit bezi, açık kahverengi, sert, 15-20 gram ağırlığındadır. Ortada

istmus ile birleşen iki lobdan oluşur. Loblar ortalama 4 cm uzunluğunda, 2 cm eninde ve 2 cm

kalınlığındadır. Üstte tiroit kıkırdağına kadar uzanırlar. İnsanların %80’inde bu yapılara ilave

olarak; istmustan yukarıya doğru uzanan ve tiroglossal kanalın kalıntısı olan piramidal lob

bulunur. Genellikle orta hattın biraz solunda ve tiroit kıkırdağına kadar uzanır (12).

Her bir lob trakea lateralinde yeralıp; superiorunda tiroit kartilajı, lateralinde karotis

kılıfı ve sternokleidomastoid kası, anteriorunda strep kaslar (sternotiroid ve sternohiyoid)

bulunur. Arka medialde, özefagus ve trakea tarafından sınırlanmıştır. Tiroit, normalde komşu

organlardan rahatlıkla ayrılabilir konumdadır. Ancak posterior süspansuar ligaman (Berry

ligamanı), aracılığı ile krikoid kıkırdak ve üst trakeal halkalara sıkıca yapışıktır ve rekürren

laringeal sinirin en çok hasara uğradığı bölge olma özelliği vardır (12,13,14).

9

Şekil 1. Tiroit bezinin anatomisi

Tubercle of Zuckerkandl, tiroit bezinin lateral lobunun posterior uzantısı olup, Berry

ligamanına komşudur. Tiroidektomi vakalarının %14-55’inde görülmüştür. Cerrahideki önemi;

rekürren laringeal sinirin ‘tubercle of Zuckerkandl’ posteromedialinden seyretmesidir. Ayrıca;

total tiroidektomi yapılan vakalarda her iki lobun posteriorunda aranması gerektiği hatırda

tutulmalıdır (15).

Tiroit bezi, derin servikal fasyanın ön ve arka yaprakları arasında gevşek bir bağ

dokusu tarafından sarılır. Tiroit larinkse asılıdır ve trakeaya tutunur. Yutkunma sırasında;

larinksle birlikte yukarı hareket eder. Tiroidin gerçek kapsülü; tiroide yapışık ve doku içide de

yalancı lobüller oluşturan septaları olan, ince fibröz bir tabakadır (2,13,14). .

Mikroskopik olarak tiroit; 20-40 folikülden oluşan lobüllere bölünmüştür. Erişkin

erkekte, tiroit bezinde yaklaşık olarak 3x106 folikül vardır. Foliküller, sferik şekillidir ve

ortalama 30µm çapındadır. Her bir folikül, küboidal epitel ile çevrilidir ve merkezinde

epitelyal hücrelerden salınan kolloid içerir. Epitelyal hücreler, pituiter bir hormon olan TSH

etkisi altında salgılama yaparlar. Tiroidin, ikinci bir sekretuar hücre grubu da C hücreleri ya da

parafoliküler hücrelerdir. Bu hücreler; kalsitonin içerirler ve salgılarlar. Ayrı ayrı hücrelerdir

veya interfoliküler stromada, küçük gruplar halinde foliküler hücreler arasında bulunurlar.

10

Tiroit loblarının, üst pollerinde yerleşmişlerdir ve nöroektodermal hücre kökenlidirler.

Ultimobrankial gövdeden orijin alır ve Pearse tarafından tarif edilen amin prekürsör uptake ve

dekarboksilasyon (APUD) serisinin bir parçasıdır (9).

2.3.2. Tiroidin Damarları ve Lenfatik Sistemi

Tiroidin, dört ana arter tarafından sağlanan iyi bir kanlanması vardır. Karotis

bifurkasyonu hizasında eksternal karotis arterin ilk dalı, boyunda birkaç santimetre aşağı doğru

inerek tiroit üst polünde ön ve arka dallara ayrılarak beze girer ve süperior tiroit arter adını alır.

Subklavyan arterin tiroservikal dallarından köken alan inferior tiroit arter ise; beze posteriordan

ve alt pollerden girer. Bazen beşinci arter olarak arkus aortadan veya innominat arterden köken

alıp, trakeanın önünden yukarı çıkan arteria tiroidea ima bulunur (2,12).

Süperior Tiroit Arter ( STA ) : Süperior tiroit arteri, eksternal karotid arterin ilk

dalıdır ve tiroit kartilajının hemen üzerinden çıkar. Her bir tiroit lobunun üst kutbuna doğru,

inferior faringeal konstrüktör kasın medialinde bulunarak, inferiora doğru inerken, süperior

laringeal sinirin eksternal dalı ile yakın ilişki içerisindedir. Bu sinir, krikotiroit kasın motor

siniridir. Vokal kordun gerginliğini, böylece yüksek tiz seslerin oluşmasını sağlar. Süperior

laryngeal sinir, genellikle üst polün yaklaşık 1 cm üstünde, süperior tiroit arterinden iç tarafa

doğru dönüş yapar. Ancak arterin dallarına sarılabilir. STA’nın klemplenmesi sırasında bu sinir

travmaya maruz kalabilir (2,12,16).

Üst polde süperior tiroit arter anterior ve posterior dallarına ayrılır. Ancak bazen lateral

dalı da görülebilir. Anterior dal diğer taraftaki karşılığı ile, posterior dal ise inferior tiroit

arterin dalları ile anastomoz yapar. Posterior daldan çıkan küçük bir paratiroit arter, üst

paratiroit bezlere gider (2,12,16).

İnferior Tiroit Arter (İTA) : İnferior tiroideal arter, genellikle trunkus

tiroservikalis’ten, nadiren subklavyan arterden köken alır. Karotis kılıfının arkasından yukarı

doğru seyreder. Krikoid kıkırdak seviyesinde mediale doğru karotis arterini arkadan

çaprazlayarak döner ve aşağı doğru inerek tiroidin alt kutbu hizasına gelir. Buradan tekrar

yukarı dönerek tiroide ulaşır. İnferior, posterior ve internal olmak üzere üç dala ayrılarak; orta

kısımlarından tiroit loblarına girerler. İnferior tiroideal arter ve dalları, tiroit bezi lateral

lobunun posterolateralinde olmak üzere, nonrekürren laringeal sinirin bulunduğu durumlar

haricinde; rekürren laringeal sinir ( RLS ) ile hemen her zaman çaprazlaşma yapar. Rekürren

laringeal sinir, inferior tiroit arterin anteriorundan, posteriorundan ya da dalları arasından

11

geçebilir (12,13). İnferior tiroit arter, sağda %2, solda %5 oranında görülmeyebilir (9,10).

Nadiren çift inferior tiroit arter görülebilir (12,13,17).

Tiroidea İma Arteri: İnsanların % 1.5-12.2’ sinde bulunur. Bu arter daha sıklıkla; sağ

tarafta ve trakeanın önündedir. Brakiosefalik trunkustan çıkabildiği gibi, arkus aorta ve sol

ortak karotis arterden de çıkabilir. Trakeanın önünden seyrederek istmusu besler (2,12,16).

Tiroit bezinin venöz dolaşımı: Tiroit kapsülünün altında zengin bir venöz ağ

mevcuttur. Tiroidin venöz dönüşü; her iki yanda, üstte süperior tiroit venleri ve bez lateralinde

median tiroit venleri aracılığıyla internal juguler venlere olur. İnferior tiroit venleri ise; lobları

inferiordan terk ettikten sonra venöz bir pleksus oluşturarak brakiosefalik vene dökülür

(2,12,16).

Tiroit bezinin lenfatik drenajı: İntraglandüler lenfatik kapillerler, önce subkapsüler

toplayıcı lenf kanallarına, daha sonra istmus ve diğer lobla ilişkili olan kapsüler lenf

damarlarına drene olurlar. Kapiller lenfatikler, tiroidi terk ettikten sonra; direkt olarak derin

anterior boyun lenf düğümlerine (jukstavisseral; santral grup), direkt veya indirekt olarak derin

lateral boyun zincirine (internal juguler grup ve transvers servikal grup) drene olurlar

(12,16,18).

Tiroidin üst kutup lenfatik dolaşımı; prelaringeal lenf düğümlerine doğrudur. Bu

dolaşım, aynı zamanda direkt olarak üst internal juguler lenf düğümlerine olabilir. Bu nedenle;

üst kutupta yerleşmiş papiller kanserlerin 2/3’ü lateral boyun lenf düğümlerine metastaz

yapabilir. İstmus ile üst anteromedial tiroidin lenfatiği, prelaringeal lenf düğümlerine; istmus

ile alt anteromedial tiroidin lenfatiği, pretrakeal lenf düğümlerine drene olur. Posterolateral

tiroidin lenfatik drenajı paratrakeal (rekürren laringeal zincir) lenf düğümlerine doğrudur

(12,18).

Sonuç olarak; üst kutup hariç tiroidin lenfatik drenajı esas olarak santral gruba doğrudur

denebilir. Lateral boyun lenf zinciri tiroit lenfatiğinin drene olduğu ikincil bölgedir. Santral

bölgenin lenfatik drenajında obstrüksiyon olursa, retrograd yolla lateral boyun lenfatik

sistemine yayılma olabilir. Üst kutup, primer olarak internal juguler lenf nodlarına drene olur.

Üst pol ve medial istmus, internal juguler lenf nodlarının superior grubuna drene olur. Lobun

alt kısımları pretrakeal ve paratrakeal nodlara drene olur (12,16).

12

2.3.3. Laringeal sinirler

Tiroit bezi ile rekürren laringeal sinir arasında sıkı bir ilişki vardır. Rekürren sinirin

çeşitli varyasyonları vardır. Rekürren laringeal sinir, larinksin intrinsik kaslarının

innervasyonunu sağlar ve eğer bir taraf hasar görürse aynı taraf vokal kord paralizisine neden

olur. Benzer olarak; süperior laringeal sinirin eksternal dalı, krikotiroid kası innerve eder; bu

da tiroit cerrahisi sırasında risk altındadır. Sinirin zarar görmesi ile fonasyonda zorluk çıkar

(2,12,16).

Rekürren laringeal sinir, vagustan orijinini alır. Sağ rekürren sinir, vagusun subklavyan

arterin ilk kısmını çaprazladığı yerden çıkar. Sinir subklavyan arterin altından dolanır ve

krikotiroid kasa posteriordan ve larinkse krikoid kartilaj seviyesinden girmek üzere hafif oblik

olarak yukarı çıkar. Sol rekürren sinir, vagustan aortik arkusu geçerken dallanır ve ligamentum

arteriosusun arkasından dolanır, medialde trakeoözefageal aralıktan yukarı çıkar, larinkse girer

(2,12,15,18).

Tablo 1. İnferior tiroit arter ile rekürren laringeal sinir arasındaki ilişkiler

Trakeoözefageal

aralıkta

Sağ %64Sol %77

İnferior tiroit arter

dalları arasında

Sağ %7Sol %6

Trakeanın

lateralinde

Sağ %28Sol %17

Arterin arkasında Sağ %53Sol %69

Trakeanın önünde Sağ %8Sol %6

Arterin önünde Sağ %37Sol %24

Rekürren sinir, her zaman rekürren değildir. İnsanların %1’inde sinirlerden bir tanesi

nonrekürren olabilir. Bu özellikle; sağ subklavyan arter anomalisi ile birlikte görülür. Nadiren

de; sol tarafta dekstrokardi veya situs inversus ile beraber görülür. Bu durumlarda; sinir

vagustan direkt olarak larinkse girer, sıklıkla süperior tiroit damarlara yakın seyreder ve bu

damarların bağlanması sırasında risk altında olabilirler (2,12,15).

Süperior laringeal sinir, kafa tabanına yakın bir yerde vagustan ayrılır. Karotis

damarlarının medialinde aşağı iner. Hyoid kemik hizasında 2 dala ayrılır. Bir tanesi duyusal

olan internal dal, diğeri motor olan eksternal dalıdır. Eksternal dalı inferior konstriktör kasın

lateralinde seyreder ve krikotiroit kası innerve etmek üzere aşağıya iner. Bu kas, vokal kord

gerilimini düzenler ve sesin seviyesini ayarlar. Çoğu vakada (%21); üst pol damarlarına yakın

13

komşulukta seyreder ve operasyon sırasında ortaya çıkartılamazsa önemli derecede yaralanma

riski vardır. Yaralanmayı önlemek için; üst pol damarları tek tek tiroit bezi üzerinde

bağlanmalı ve krikotrioit kasın lateraline doğru disseke edilmelidir (2,12,19).

Tiroidin innervasyonu: Tiroidin innervasyonu; otonom sinir sisteminin sempatik ve

parasempatik dalları tarafından sağlanır. Sempatik lifler süperior, orta ve inferior servikal

gangliondan gelir ve tiroidi besleyen damarlarla tiroide ulaşırlar. Parasempatik lifler, vagus

kaynaklı olup kardiak ve laringeal dalları ile tiroide ulaşırlar (20).

2.4. FİZYOLOJİ

2.4.1. TİROİT BEZİ ÜZERİNE ETKİLİ HORMONLAR

2.4.1.1. Tirotropin Salgılattırıcı Hormon(TRH)

TRH, hipotalamusun paraventriküler nükleuslarında bulunan parvosellüler nöronal

sistemde yapılır. Aksonlar tarafından median eminesteki primer pleksusa taşınan bu hormon,

daha sonra portal ven aracılığıyla anterior hipofize ulaşır (2,21).

TRH, hipotalamusta proTRH halinde sentezlenir. ProTRH, 29000 d molekül ağırlığında

olup, glisin-histidin-prolin-glisin aminoasit dizilerinin beş tane kopyasını içerir. Beynin çeşitli

bölgelerinde posttranskripsiyonel işlemlerden geçerek, aktif TRH haline gelir (21).

TRH, tirotroplardaki TRH reseptörlerine bağlanarak; TSH geninde transkripsiyon ve

translasyon yaparak TSH’nin sentezlenmesini sağlar. Sentezlenen TSH’nin salınması da

TRH’nin kontrolü altındadır.

TRH’nın yarı ömrü çok kısadır. Bu süre, hipertiroidili hayvanlarda 3 dakika,

hipotiroidili hayvanlarda 6 dakika civarındadır (21).

2.4.1.2. Tiroit Uyarıcı Hormon(TSH)

14

TSH, glikoprotein yapısında bir hormon olup; anterior hipofizdeki tirotroplarda yapılır

ve salgılanır. 28000-30000 d arasında değişen molekül ağırlığına sahiptir. 92 aminoasitten

oluşan α ve 118 aminoasitten oluşan β olmak üzere; iki polipeptit zincirinin non-kovalen

bağlarla birleşmesi ve bu zincire karbonhidrat moleküllerinin katılması ile meydana gelmiştir

(21,22).

TSH’nin yapım ve salınmasına etki eden birçok uyaran vardır. Bunlardan TRH, α

reseptör etkili katekolaminler ve vasopressin uyarıcı; somatostatin, dopamin ve tiroit

hormonları baskılayıcı etkiye sahiptir (21).

TSH’nin salınması belirli bir ritm içindedir. Sağlıklı bir insanda; uykudan birkaç saat

önce serum TSH düzeyi yükselmeye başlar, gece maksimum düzeye ulaşır ve sabaha doğru

azalarak öğleye doğru minimum düzeye düşer. Buna TSH’nın sirkadiyen ritmi denir (21). TSH, tiroidin morfolojisini ve fonksiyonunu etkileyen bir hormondur. Bir yandan

tirositlerin gelişmesini kontrol ederken; diğer yandan tirositlerde tiroit peroksidaz ve

tiroglobulin yapımını, tiroglobulin proteolizisini, iyodun tutulmasını ve organifikasyonunu,

iyodotirozinlerin yapımını, T3-T4 hormonlarının yapım ve salınmasını kontrol eder. Tüm bu

fonksiyonlar; TSH’nin tirosit membranındaki TSH reseptörüne bağlanması sonucu ortaya çıkar

(21,22,23).

2.4.2. TİROİT HORMONLARININ YAPIMI

2.4.2.1 İyot

İyot siyah, solit ve aktif bir element olup Gay Lussac tarafından 1812 yılında

tanımlanmıştır. “İoeides” Yunanca’da “mor renkli” anlamına gelir. Yer kabuğunda oldukça

nadir bulunan bir elementtir. Kaya, toprak, mineral, deniz suyu ve yeraltı su kaynaklarında

bulunmaktadır. En fazla koyu renkli yosunlarda bulunur. İyodun suda erirliği en azdır, organik

eriticilerde çözülür. Atom ağırlığı 126.9 olan iyot, elementler Tablosunun VII. grubundadır.

117’den 138’e kadar izotopu vardır. Stabil izotopu I127’dir. En önemli inorganik iyot, hidrojen

iyodür olup renksizdir (24).

2.4.2.1.1. İyot Kaynakları

15

İyot, başlıca toprakta olmak üzere su ve havada bulunan bir eser elementtir. Topraktan

yağmurla ırmaklara ve denizlere taşınır. Toprakta bölgelere göre değişmek üzere 50–500 µg/kg

civarında bulunur. Et, süt, yumurta ve tahıllardaki iyot miktarı, bölgenin iyot düzeyine ve

mevsimlere göre değişebilmektedir. Deniz ürünlerinde ise 800 µg/kg iyot bulunur (24,25).

2.4.2.1.2. İyot Metabolizması

Günlük iyot gereksiniminin %90'ı gıdalardan, %10'u içme suyundan sağlanır.

Gıdalardaki iyodun yaklaşık %50'si emilmektedir. Emilim, mide ve bağırsaklarda olur ve bir

saatte tamamlanır. Plazmada inorganik iyot halinde bulunur ve düzeyi 0.1–0.5 µg/dl

arasındadır (24) Fakat dolaşımda uzun zaman kalmazlar. Çünkü; böbreklerin iyodür iyonları

için plazma klerensi çok yüksektir (dakikada 35 mg). İlk birkaç gün içinde sindirilen iyodürün,

beşte dördü normal olarak idrarla atılır, kalan beşte biri ise seçici olarak tiroit bezi hücreleri

tarafından kandan alınarak tiroit hormonlarının sentezi için kullanılır (22).

Şekil 2. Vücutta iyot metabolizması

Vücutta endokrin bezler içinde, hormon sentezi için iyoda gereksinimi olan tek

endokrin bez tiroittir. Tiroit hormonlarının oluşumunda ilk aşama, iyodürlerin ekstrasellüler

sıvıdan trioit bezi hücreleri ve foliküllere taşınmasıdır. Tiroit hücrelerinin bazal membranı,

iyodürü hücre içine taşıyan özel bir yeteneğe sahiptir. Buna iyot tutulması denir. Normal bezde

iyot pompası, iyodu kan düzeyinin otuz katı konsantre eder. Bununla beraber tiroit bezinin

16

Diyet

Ekstrasellüler Sıvı

Tiroit(Toplam Havuz = 8000 µg)

Dokular

Dışkı İdrar

80 µg I

60 µg I

20 µg I

50 µg I10 µg I

390 µg I10 µg I

400 µg I

maksimal aktivite durumlarında konsantrasyon düzeyi bu değerin birçok katına çıkabilir (22).

Ayrıca uterus, meme bezleri, ince bağırsaklar ve plasenta da iyodu konsantre edebilir.

Belirgin iyot eksikliği içeren diyetle beslenen ratlarda, tiroidin iyot konsantrasyonu ve

tiroglobulin iyodinizasyonu azalır, ancak tirositte monoiyodotironin (MİT)/diiyodotironin

(DİT) ve T3/T4 oranı artar. Serum T4 düzeyi düşerken, TSH artar (26).

Akut olarak yüksek doz iyodür verilen ratlarda, serum iyodür düzeyi 20-30 µg/dl

üzerine çıktığında, tiroidin iyodür alması ve organifiye etmesi artar ancak; çok kısa bir süre

sonra organifikasyonda inhibisyon olur. Buna Wolf-Chaikoff etkisi denir. Bu deneklere, sürekli

yüksek doz iyodür verilirse inhibitör etki ortadan kalkar ve iyodun organifikasyonu artar. Buna

Wolf-Chaikoff etkiden kaçış denir (26).

2.4.2.2. İyodun Organifikasyonu

Apikal membrana gelen iyodür, okside edilerek organik iyot (iyodin)

tiroglobulinlerdeki tirozil gruplarına bağlanır ve MİT-DİT ortaya çıkar. Bu aşamaların

olabilmesi için, tiroit peroksidaz enzimi (TPO) ve hidrojen peroksite (H2O2) gereksinim vardır

(21,22,26).

Tiroglobulin (Tg)

Tg, tiroidin en önemli glikoproteinlerinden biri olup; tiroit hormonlarının yapımı ve

depolanmasında önemli rol oynar. Tiroglobulin, intrauterin hayatta ilk kez 7. haftada saptanır,

ancak olgun yapısına 28. haftadan sonra kavuşur (21,23,26).

TSH, Tg geninde transkripsiyonu başlatan en önemli hormondur. TSH etkisiyle

retiküler endoplazmik retikulum’da (RER) yapımı başlayan Tg; daha sonra golgi cisimlerine

geçerek glikolize olur. Glikolizasyonu tamamlanan Tg’de 134 adet tirozil grubu vardır. Normal

şartlar altında bunların 18 tanesi iyodinize olur. Bunlardan bazıları, seçici olarak iyodinize

edilir ve iyodotirozinler (MİT-DİT) ortaya çıkar. Olgun tiroglobulin molekülü olarak kolloid

lümene salgılanır. Tiroglobulin salınma hızı yaklaşık olarak 100 mg/gün, yarı ömrü 30 saattir

(21,26).

17

Tiroglobulinler, kullanılacakları zaman endositoz yoluyla kolloid lümenden lizozomlara

gelir. Burada enzimatik aktiviteyle, T3 ve T4 ayrılır ve Tg’nin %90’ı lizozomal enzimler

tarafından aminoasitlere parçalanır. Geriye kalan Tg molekülleri, lenfatik sistem aracılığıyla

dolaşıma geçer. Dolaşıma geçen Tg moleküllerinin, nasıl parçalandığı tam olarak

bilinmemesine karşılık hepatositlerde metabolize oldukları düşünülmektedir.

Tiroit peroksidaz (TPO)

TPO, hemoglikoprotein yapısında bir enzim olup, foliküler lümenin apikal membranına

yerleşmiştir. TPO’nun tam yapısı, ancak domuz hücrelerinde gösterilmiştir. 9000 d ağırlığında

olan bu molekül 926 aminoasit içerir. Hidrojen peroksit (H2O2) ile birlikte inorganik iyodürün,

organik iyodin haline gelmesi ve tiroglobuline bağlanmasında önemli rol oynar (22,26).

Hidrojen peroksit (H2O2)

Bazı araştırmacılara göre; H2O2, apikal membranın sitozol kısmında, diğerlerine göre;

kolloid lümen tarafında yapılmaktadır. Her iki görüşte de gerekli sistemler; nikotinamid-

adenin-dinükleotid fosfat(NADPH), NADPH oksidaz ve kalsiyumdur. TPO’nun katalize

edeceği reaksiyonlar için H2O2’ye gereksinim vardır (22,26).

2.4.2.2.1. İyodinizasyon Mekanizmaları

Apikal membrana gelen inorganik iyodürün, tiroglobulindeki tirozil gruplarını

iyodinize edebilmesi için; organik iyodine dönmesi gerekir. İyodürün, iyodin haline gelmesi ve

tirozil gruplarına bağlanması daha önce de belirtildiği gibi TPO enzimi tarafından sağlanır

(26,27).

TPO nun katalize ettiği iyodinizasyon için üç ayrı mekanizma öne sürülmüştür: 1* Serbest radikal mekanizması

2*TPO-I ˉ mekanizması

3* Hipoiyodat mekanizması

Hangi mekanizma ile olursa olsun, önce TPO ile H2O2’nin reaksiyonu sonucunda TPO

oksidasyona uğrayarak ‘compound’ 1 haline gelmektedir. Daha sonra ‘compound 1’, tirozil ve

18

iyodürü oksidasyona uğratarak, iyodinin tirozil gruplarına transferini gerçekleştirmektedir.

Tg’nin amino terminalinde bulunan tirozin molekülündeki, 3 no’lu karbon atomuna iyodürün

girmesiyle MİT, MİT’deki 5 nolu karbon atomuna iyodürün girmesiyle DİT oluşur (26,27).

T3-T4 sentezi

TPO, iyodinizasyonda olduğu gibi; H2O2 ile reaksiyona girerek iki elektron verip,

‘compound 1’ haline gelir. ‘Compound 1’ tiroglobulinde bulunan hormogenik iki DİT

molekülünden birer elektron alarak; onları Tg-DİT radikali haline getirirken, fenol

halkalarından birer hidrojen ayırır. Böylece iki DİT molekülü, birbiri ile reaksiyona girebilecek

hale gelir. Bundan sonraki olaylar nonenzimatik olarak meydana gelir. İki DİT molekülünün

birleşmesi ile T4, bir DİT ve bir MİT molekülünün birleşmesi ile T3 hormonu ortaya çıkar

(26).

Şekil 3. Monoiyodotirozin (MIT) ve Diiyodotirozin (DIT) oluşumu

19

HOI2 + CH

3CHCOOH

NH2

HO CH3CHCOOH

NH2

I3

5

Monoiyodotirozin (MIT)

HO CH3CHCOOH

NH2I

3

5

I

Diiyodotirozin (DIT)

2 I- + H2O

2 I

2Tiroitperoksidaz

Şekil 4. Tiroit hormonlarının biyokimyasal yapıları

2.4.3. TİROİT HORMONLARININ YAPISI

2.4.3.1. Tiroksin (3΄,5΄-3,5 tetraiyodotironin; T4)

İki DİT molekülünün birleşmesi ile ortaya çıkar. Tiroglobulindeki iyodinin %30-40’ı

T4 üzerinde olup; serumda proteinlere bağlı iyodinin %90’ı T4’e aittir. T4 hormonunun

tamamı tiroidde yapılır. Normalde, ötiroit insanlarda yapım ve salınım hızı ortalama 90-100

μg/gün’dür. Serum normal değeri ortalama 7,5 μg/ml olup, yarı ömrü 7 gündür. T4’ün çok az

bir kısmı (%0.03) serumda serbest halde bulunur (26).

2.4.3.2. Triiyodotironin (3΄-3,5 triiyodotironin; T3)

T3 hormonunun tiroidden günlük salınma miktarı ortalama 30 μg’dır. Normalde, ötiroit

bir insanda serum total T3 düzeyi 110-180 ng/dl olup, %0,3’ü serbest halde bulunur. T3’ün

yarı ömrü bir gündür. Dolaşımdaki T3’ün %20’si tiroidden salınırken; %80’i periferik

dokularda 5΄ iyodinaz enzimi aracılığı ile T4’den oluşur (26).

20

O CH3CHCOO

NH2

I3

5

I

HO

I

I

3

5DIT + DIT

O CH3CHCOO

NH2

I3

5

I

HO

I3

5DIT + MIT

O CH3CHCOO

NH2

I3

5HO

I

I

3

5

3,5,3’,5’-Tetraiyodotironin (tiroksin, veya T4)

3,5,3’-Triiyodotironin (T3)

3,3’5’-Triiyodotironin (reverse T3)

2.4.4. TİROİT HORMONLARININ SALINMASI

Tiroit hormonlarının yapımında olduğu gibi, bu hormonların tiroidden salınmaları da

TSH’nin kontrolü altındadır. Kolloidde depolanmış olan Tg-hormon kompleksi, apikal

membrandan hücre içine alınır. Bu olaya; endositoz veya mikropinositoz denir.

Lizozomlardaki peptidazlar, tiroglobulin-hormon kompleksindeki disülfit bağlarını açarak T3

ve T4’ü Tg’den ayırır. Tg’lerin büyük kısmı, lizozomlarda parçalanarak peptidlere ve

aminoasitlere ayrılır ve tiroglobulin yapımı için substrat oluştururlar. Bir miktar tiroglobulin

parçalanmadan dolaşıma geçebilir. T3 ve T4 serbest halde sitozoller içinde bazolateral

membrana gelir ve TSH kontrolünde diffüzyonla kapillerlere geçer (22,23,26).

2.4.5.TİROİT HORMONLARININ VE METABOLİTLERİNİN

TAŞINMASI

Tiroit hormon ve metabolitleri, serumda çeşitli proteinlere bağlı olarak taşınırlar. T4’ün

%0.03’ü, T3’ün %0.3’ü, dokuların hormon gereksinimini karşılamak ya da metabolik ürünlere

dönebilmek için serbest halde bulunur. Hormon taşıyan serum proteinleri; tiroksin bağlayan

globülin (TBG), transtiretin veya tiroksin bağlayan prealbümin (TTR veyaTBPA), albümin ve

lipoproteinlerdir. TTR’nin yapım hızı ve serum konsantrasyonu; TBG’den fazla, albuminden

azdır. Hormonların TTR’ye afinitesi ise TBG’den az, albuminden fazladır (26,28).

Yapılan çalışmalarda; tiroit hormonu taşıyan proteinlerin serum miktarlarının azalması

veya artmasının, tiroit hormonlarını ya da tiroit hormonlarının etkilerini değiştirmediği

gözlenmiştir.

TBG, hepatositlerde yapılan ve salınan 54 kd ağırlığında bir moleküldür. Serum

konsantrasyonu 1.5 μg/dl olup; yarı ömrü 5 gündür. T4’ün TBG’ye bağlanma eğilimi T3’e

göre on kat fazladır. T4’ün %70’i, TBG tarafından taşınır. TBG’nin dolaşımdaki

konsantrasyonu, TTR’ye göre 20 kat az olmasına karşın; T4’e bağlanma yatkınlığı TTR’ye

göre 100 kat fazladır (26,28).

TBG konsantrasyonundaki değişiklikler, total T4 düzeyini etkiler. Bunlar içinde en

önemlisi; östrojen düzeyidir. Gebelik sırasında veya oral kontraseptif alımında serum östrojen

düzeyinin artmasına bağlı olarak TBG’nin serum düzeyi artar. TBG’nin serum düzeyinin

azalmasının en önemli nedeni; tiroit dışı kronik hastalıklar ve glukokortikoid kullanımıdır (28).

21

TTR, büyük bölümü karaciğerde yapılan ancak; pankreas adacık hücrelerinde ve beyin koroid

peksusunda yapıldığı gösterilmiş, 55 kd ağırlığında bir moleküldür. Yarı ömrü 1-2 gündür.

Oligosakkarit içermeyen molekülün polipeptit zincirinde, başta triptofan olmak üzere çok

sayıda aromatik halkalı aminoasit vardır. Yarı ömrünün kısalığı ve triptofan içeriğinin fazla

olması nedeniyle; triptofandan yoksun diyetle beslenenlerde serum düzeyi kısa sürede düşer.

Dolayısıyla TTR ölçümü; protein kalori malnutrisyonunda gösterge olarak kullanılır (28).

T4’ün TTR’ye bağlanma eğilimi TBG’den az, albüminden fazladır. Ortalama olarak

T4’ün %10’u TTR ile taşınır. T3’ün TTR’ye bağlanma eğilimi T4’den 10 kat daha azdır ve

T3’ün TTR’ye bağlandığı tam olarak gösterilememiştir.

Diğer proteinler gibi karaciğerde yapılan albümin 66.5 Kd molekül ağırlığında olan bir

proteindir. Hormonların albümine bağlanma eğilimi; TBG ve TTR’den azdır. Ancak serum

albümin düzeyi çok yüksek olduğundan; T4’ün %15-20’si, T3’ün %10’u albüminle taşınır.

Tiroit hormonlarının, lipoproteinlere bağlanmasının önemi tam olarak

aydınlatılamamıştır. Bu hormonlar, en çok yüksek dansiteli lipoproteinlere bağlanarak taşınır.

T4’ün %6’sı ve T3’ün %3’ü yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) ile taşınır (26,28).

Serum taşıyıcı proteinlerin en önemli görevi; tiroit hormonlarının tiroit dışında

depolanmalarını ve hormonların istenilen bölgelere gitmesini temin etmektir. Böylece;

- Dokuların gereksinimi kadar hormon serbest hale geçirilir,

- Dokular yüksek serbest hormon aktivitesinden korunur,

- Hormonların yıkım bölgesine daha az gitmesi sağlanır,

- Her biri enerji gerektiren hormon yapım ve yıkımı en uygun düzeyde tutulur,

- Özellikle iyot eksikliği olan bölgelerde iyot miktarı korunmaya çalışılır.

2.4.6. TİROİT HORMONLARINI METABOLİZMASI

T4→T3 dönüşümü dahil, iyodotironinlerin deiyodinizasyonuna kadar olan

metabolizmasında; yani deiyodine olmasında, asıl rolü deiyodinaz sistemi üstlenir. Üç ayrı

izotip deiyodinaz enzimi vardır.

22

İki tip deiyodinasyon reaksiyonu vardır. Birincisi; 5΄-deiyodinasyon olup, fenolik

halkadan 5΄ yada 3΄ pozisyonundaki iyot atomunun ayrılmasıdır. T3 hormonu T4’ün 5΄

deiyodinasyonu sonucu ortaya çıktığından ilk defa 5΄ pozisyonunun deiyodine olduğu kabul

edilir. Bu reaksiyon 5΄-deiyodinaz enzimi tarafından katalize edilir. İki çeşit 5΄-deiyodinaz

enzim izotipi vardır. Deiyodinasyon reaksiyonunun ikincisi 5-deiyodinasyon’dur. Burada,

tirozin halkasından 5 yada 3 pozisyonundaki iyot atomunun ayrılması söz konusudur. Bu

reaksiyon, 5-deiyodinaz enzimi tarafından katalize edilir (22,26,27).

Serbestleşen iyot dolaşıma geri verilir ve metabolik havuza geri girer. Geride kalan T4

ve T3, suda eriyebilir hale gelip, idrar ve safrayla atılabilmeleri için glukronik asitle konjuge

edilir. Atılan iyodotironinlerin bir kısmı, ince bağırsaktan geri emilerek enterohepatik dolaşıma

girer. Atılımın yaklaşık üçte biri safrayla olur, ancak tiroksinin %50’si geri emilir.

2.4.7. TİROİT HORMONLARININ PERİFERİK ETKİLERİ

Hedef hücreye gelen tiroit hormonları, genellikle pasif diffüzyonla membrandan geçer.

Ancak hücre membranında bulunan T3 reseptörleri aracılığıyla; aktif transportla da geçtiği

gösterilmiştir (2,26).

Sitoplazmaya girdikten sonra nükleuslardaki tiroit hormon reseptörlerine (TR)

bağlanarak etki gösterirler.

TR reseptörleri, steroid hormon reseptörleri ile büyük oranda homoloji gösterdiğinden,

bunlara steroid-tiroit hormon reseptör süper ailesi adı verilir. Bu ailedeki reseptörler;

-Tiroit hormon reseptörleri (TR)

-Vitamin D reseptörleri (VDR)

-Retinoik asit reseptörleri (RAR)

-Östrojen reseptörleri (ER)

-Progesteron reseptörleri (PR)

-Glikokortikoid reseptörleri (GR)

23

-Mineralokortikoid reseptörleri (MR)

-Androjen reseptörleri (AR)

Tiroit hormonları, TR reseptörüne bağlanarak hedef geni aktive eder. Sonuçta mRNA

transkripsiyonu gerçekleşir. mRNA, ribozomlarda kodladığı proteinin yapımını sağlar. Yapılan

protein, çoğu zaman RER ve golgide çeşitli işlemlerden geçerek (glikolizasyon gibi) aktif hale

gelir ve görev yapacağı bölgelere giderek çeşitli fizyolojik etkilerini başlatır (2,22,26).

Bazal metabolik hız (BMR)

BMR, oksijen harcanmasını yansıtan önemli bir değişkendir. Vücutta elde edilen

enerjinin %40’ı, ATP şeklinde mitokondrilerde depo edilir. Harcanan her molekül oksijen için

belirli sayıda ATP yapılır. Tiroit hormon fazlalığında; ATP şeklinde depo edilemeyen enerji,

ısı şeklinde açığa çıkar. Ayrıca üretilen ATP’lerin %25-40 ‘ını kullanan membran Na-K

pompası da aktif hale gelir (26).

Hipertiroidizmde membran Na-K pompasının aşırı çalışması ile BMR’de artma, yağ

dokusu ve kas kitlesinde azalma meydana gelir. Deneysel tirotoksikozda, bu etkiler dalak,

testis ve beyin hariç tüm dokularda gösterilmiştir.

Karbonhidrat metabolizması

T3, karaciğerde fosforilaz kinaz ve lizozomal α oksidaz aktivitesini arttırarak,

karaciğerde glikojen depolarının mobilizasyonuna neden olur. Diğer yandan; glikozun

absorbsiyonu, kullanılması ve yapımı artar. Bilindiği gibi hipertiroidizm, latent diyabeti ortaya

çıkarabildiği gibi, hipertiroidizmi olan diyabetlilerde insülin gereksinimi artabilmektedir

(22,26).

Yağ metabolizması

Tiroit hormonları, lipidlerin yapımını, mobilizasyonunu ve yıkımını uyarır.

Hipertiroidizmde; vücut lipid depoları azalır ve serum lipidlerinde anlamlı düşüşler görülür.

Özellikle; plazma fosfolipidleri ve düşük dansiteli lipoproteinler (LDL) azalır. Kolesterol

yapımı artmasına karşın, kullanımı ve safra ile atılımı arttığından serum değerleri düşük

24

bulunur. Tiroit hormonları, yağ dokularında katekolamine bağlı lipolizi arttırır. Tiroit

hormonlarının neden olduğu lipoliz sonucu, serum serbest yağ asitlerinde artma olur (22,26).

Protein metabolizması

Tiroit hormonları, protein yapımı, aktivasyonu ve yıkımında aktif rol oynarlar.

Hipertiroidili insanlarda; yıkım yapımdan fazla olduğundan negatif azot dengesi ve kas

kitlesinde kayıp ortaya çıkar. Albüminlerin yapım ve yıkımı tiroit hormonları tarafından

arttırılmaktadır. Tirotoksikozda yıkım biraz arttığından; hafif hipoalbüminemi görülebilir

(22,26).

Kalsiyum ve fosfor metabolizması

Tiroit hormonları, kalsiyumun intestinal absorbsiyonunu azaltırken, idrar ve feçesle

atılımını hızlandırır. Kemikte bir yandan osteoblastik aktiviteyi arttırırken, diğer yandan kemik

rezorbsiyonunda artışa neden olur. Ancak; osteoblastik aktivite, rezorbsiyon hızını geçemez.

Bu nedenle; uzun süre tiroit hormon fazlalığı ile seyreden durumlarda; kemikte

demineralizasyon gelişir (22,26).

2.4.8. TİROİD HORMONLARININ DÜZENLENMESİ

Tiroit hormonlarının yapımı ve salınması esas olarak hipotalamus-hipofiz-tiroit ekseni

ve periferik dokulardaki tiroit hormon miktarı ile belirlenir. Amaç; bireyleri ötiroit halde

tutabilmektir. Diğer yandan; otonom sinir sistemi, intrinsik ve ekstrinsik değişkenler, antitiroit

ajanlar ve tiroit dışı hastalıklar bu düzenlemenin çeşitli kademelerinde rol oynarlar (26,29).

Hipotalamus – Hipofiz – Tiroit Ekseni

Hipotalamusun paraventriküler hücrelerinde yapılan TRH, portal dolaşım aracılığıyla

anterior hipofize ulaşarak; tirotroplarda TSH’nin yapım ve glikolizasyonunu sağlar. TSH’nin,

TRH üzerine direkt inhibitör etkisi yoktur. Ancak TRH ile dolaşımdaki T3 düzeyleri arasında,

ters bir orantı vardır. Yani; TRH salınımı dolaşımdaki T3 tarafından baskılanabilmektedir.

Diğer yandan T3, TSH yapımı üzerine de inhibitör etkilidir. Öyleyse dolaşımdaki TSH

miktarını; TRH’nin stimülan ve T3’ün inhibitör etkisi belirler. Hipofizde TSH’yi baskılayan

T3’ün yarısı, hipofizdeki T4→T3 dönüşümünden, diğer yarısı ise, dolaşımdan gelir (23,26,29).

25

Şekil 5. Hipotalamus-Hipofiz-Tiroit ekseni (23)

Tirotroplarda T3 düzeyindeki artış; TSH mRNA transkripsiyonunu birkaç yolla inhibe

eder. T3, TRH’yi etkileyerek de; TSH üzerine inhibitör etki gösterir. T3, tirotrop membranında

bulunan TRH reseptör sayısını da düzenlemektedir. T3 düzeyindeki artış; TRH reseptör

sayısını azaltarak, TSH’nin TRH‘ye olan yanıtını zayıflatır. Ayrıca TRH salınması da; tiroit

hormonlarının negatif feed-back kontrolü altındadır. T3’ün TRH üzerindeki diğer inhibitör

etkisi; TRH’nin parçalanmasını sağlayan ve tirotrop membranı üzerinde bulunan

Piroglutaminopeptidaz enzimini aktive ederek ortaya çıkar (23,26,29).

Diğer değişkenler

Katekolaminler

Tiroit üzerinde hem inhibitör hem de uyarıcı etkiye sahiptirler. Bu etkilerin, tiroit kan

akımındaki değişikliklere bağlı olduğu bildirilmesine karşın; foliküller arasındaki sempatik

sinir uçlarının da bu hücrelerle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Katekolaminler, TSH salınmasını

da indükleyebilmektedir. Ayrıca katekolaminlerin; tiroit kan akımı üzerinde yaptığı

değişiklikler sonucu, TSH’nin tiroitteki dağılımı ve tiroit hormonlarının tiroitten salınması da

değişebilmektedir (23,26,29).

Katekolaminler ve TSH, beraber kullanıldığında tiroit hormon salınması üzerinde aditif

etki gösterebilecekleri gibi, tiroidin o andaki aktivitesine ve hormonların veriliş sırasına göre

26

antagonistik etki de gösterebilirler. Yapılan çalışmaların sonucuna göre; katekolaminler, tiroit

hormon salınmasını daha ziyade foliküler hücreler üzerindeki etkileriyle arttırmaktadır. Yine

katekolaminlerin; foliküler hücreleri uyararak iyodun hücreye girmesini ve T3-T4 yapımını da

arttırdığı saptanmıştır (23,26).

Sempatik etki yanında, parasempatik etkinin de; tiroit aktivitesinde rol oynadığı

bilinmektedir. Kolinerjik etkinin, foliküler hücrelerdeki muskarinik reseptörler aracılığı ile

oluştuğu gösterilmiştir. Bu etkiler, sempatik etkinin aksine tiroit hormon salınmasını azaltıcı

niteliktedir (23,26).

Nöropeptidler

Tiroitteki sinir uçlarında bulunur. Buradan eksojen olarak verilen vazoaktif intestinal

peptid (VIP), tiroit hormon salınmasını adenilat siklaz sistemi üzerinden uyarır. VİP’nin etkisi;

kolinerjik ajanlarla inhibe edilebilir. VİP, tiroit kan akımını ve iyot tutulumunu da arttırır

(26,29).

Tiroit dışı hastalıklar

Belirgin tiroit patolojisi olmadan, tiroit dışı hastalıkların bir kısmında serum tiroit

hormon düzeylerinde değişiklikler olabilir. Enfeksiyöz hastalık, sepsis, major cerrahi, travma,

kronik hastalıklar endokrin sistemde bir çok bozukluk ortaya çıkarabilmektedir (26).

Yukarıda sayılan hastalıkların çoğu; düşük T3 veya düşük T3-T4 durumlarına neden

olabilir. Serum TSH düzeyleri, genellikle normal olduğu için bu duruma ötiroit hasta sendromu

adı verilir. Bu kişilerde; tiroit dışı T3 yapımının azalmasına bağlı serum T3 düşükken, T4 ve

TSH normaldir (2,23,26,29).

Düşük serum T3’ü, yüksek reverse T3 (rT3) ile birlikte olmasına karşın; rT3’ün yapımı

normaldir. Yani rT3 yüksekliği; T4→rT3 dönüşümünden ziyade, rT3’ün metabolize

olamamasından kaynaklanır.

Bunların dışında; yaş, cinsiyet, obesite, glikokortikoidler, çevre ısısı, uyku, mevsim

değişiklikleri de tiroit hormonlarının düzeylerini değiştirebilir (26,29).

27

2.5. BENİGN TİROİT HASTALIKLARI

2.5.1. Guatr Tanımı ve Multinodüler Guatr

Tiroitin herhangi bir nedenle büyümesine guatr denir. Bezin büyüklüğü, objektif bir

şekilde hacim ya da boyut olarak ultrasonografi ile belirlenebilir. Büyümesi durumunda

kolayca palpe edilen ve çoğu zaman gözle görülen bu bezin büyüklüğü; Dünya Sağlık

Örgütü’nün derecelendirmesine göre subjektif olarak saptanır (2,30,31).

Tablo 2. Dünya Sağlık Örgütü Guatr derecelendirmesi (31)

0 Palpasyon ve gözlemle guatr yok 1 Palpasyonla farkedilebilen guatr 1A Guatr yalnız palpasyonla farkedilebiliyor 1B Guatr palpasyonla var, boyun

ekstansiyonda gözlede görülebiliyor 2 Boyun normal pozisyonda iken

görülebiliyor 3 Uzaktan görülen belirgin guatr

Guatrlar endemik ya da nonendemik olarak sınıflandırılırlar. İyot eksikliği olan

bölgelerde, nüfusun %10’undan fazlasında guatr ortaya çıkıyorsa; bu guatrlar endemik guatr

olarak adlandırılır. İyot kaynakları yeterli olan ülkelerde ise, insanlara yiyecek ve ilaçlarla fazla

miktarda iyot verildiğinde, tiroit hormon sentezi azalır ve guatr gelişir; bu guatrlar da

nonendemik guatr olarak adlandırılır (2,30,31).

Multinodüler guatr (MNG) ise; tiroidin birçok alanında olan nodüllerle büyümesine

verilen bir isimdir. 1955’de Mortensen, 1000 vakalık otopsi serisini raporlamış ve vakaların

%50’sinde tiroit nodüllerine rastlamıştır. Bu nodüllerin, % 20’si açıkça palpe edilen, %30’u ise

histolojik olarak ortaya konmuş nodüllerdi. Tiroit nodülleri; toksik ya da nontoksik, diffüz ya

da nodüler ve soliter ya da multipl şeklinde sınıflandırılabilir (32).

Diffüz ve nodüler guatr patogenezinde; yeni folikül oluşumu için foliküler epitel

hücrelerinin proliferasyonu esastır. Neoplazik olmayan tiroit büyümesinde; tiroit uyarıcı

hormonun (TSH) etkisi ve tiroidi büyüten immunglobülinler üzerinde durulmaktadır. Deneysel

çalışmalarda; nodüler guatrlarda, epidermal büyüme faktörü, fibroblast büyüme faktörü ve

transforming büyüme faktörü β’nın arttığı gösterilmiştir (33).

28

Soliter nodüler guatrlarda, ince iğne aspirasyon biyopsisi ile değerlendirilen 1.5 cm’nin

altındaki nodüllerde hem klinik hem de sitopatolojik malignite kriterleri yoksa; medikal tedavi

ile izlem yapılabilir. Diffüz ve ötiroit guatrlarda, supresyon tedavisinin yararı olmakla birlikte;

özellikle soliter nodüllerde bu tedavinin yararı sınırlıdır (34). Supresyon uygulanan hastalar

yakından izlenmeli, her yıl ultrasonografi ile nodülün büyüyüp büyümediği belirlenmeli ve

sitopatolojik olarak değerlendirilmelidir. Tedavi altında iken büyüyen nodülde; tek tedavi

cerrahidir (2,35).

Multinodüler guatrlarda, kötü kozmetik görünüm, hava yolu tıkanıklığı, malignite

şüphesi varsa cerrahi tedavi önerilmektedir. Baş ve boyuna radyasyon almış veya ailede tiroit

kanseri öyküsü olan multinodüler guatrlı hastalarda, kanser riski %40’tır. Ayrıca; bu hastaların

yarısında kanser, dominant nodül dışındaki bir bölgede yerleşmiştir. Bu hastalarda da cerrahi

tedavi endikedir. Küçük asemptomatik MNG’de, ultrasonografi ile izlem yapılabilir. Büyüyen

nodüller, ince iğne aspirasyon biyopsisi ile malignite gelişimi açısından takip edilirler (31).

2.5.2. Toksik Nodüler Guatr

Toksik nodüler guatr, diğer adıyla ‘Plummer’ hastalığı; bir veya daha fazla tiroit

nodülünün TSH’den bağımsiz olarak fazla miktarda iyot tutması, tiroit hormonu sentezlemesi

ve salgılamasıdır. Toksik nodüler guatr olguları daha çok endemik guatr bölgelerinde görülür.

Çoğu sıcak veya otonom nodülün TSH reseptörü mutasyonları vardır (2,30,31,32).

Toksik nodüler guatrda; hipertiroidizm genellikle Graves’ten daha hafiftir ve

oftalmopati, pretibial miksödem, vitilligo veya tiroit arkropatisi gibi tiroit dışı bulgular yoktur.

İyodidlerin (örn; intravenöz kontrast madde) verilmesiyle iyoda bağlı hipertiroidizm (Jod-

Bassedow fenomeni) ortaya çıkarılabilir (2,30,31,32).

Antitiroit ilaçlar ve beta blokörler ile tedavi; semptomları ortadan kaldırır. Ancak

Graves hastalığındaki kadar etkili değildir. İyot tutulumu az olduğundan; radyoaktif iyot

tedavisi, Graves’teki kadar etkili değildir ve hastaların daha yüksek dozda iyot alması gerekir.

Başarı oranı düşük olduğundan; iyot tedavisi, sadece cerrahi yapılamayacak hasta grubunda

uygulanır.

Tercih edilen tedavi şekli; tiroidektomidir. Soliter nodüllerde, nodülektomi veya

lobektomi yapılabilir. Toksik multinodüler guatrda; çoğu hastada bir tarafa lobektomi karşı

29

tarafa subtotal lobektomi önerilir. Bu yöntem; nüks olan olgularda tekrar bilateral girişim

yapılmasını engeller (2,30,36),.

2.5.3. Graves Hastalığı

Graves hastalığı ya da diffüz toksik guatr, en sık rastlanan tirotoksikoz tipidir. İlk kez

Galli bir hekim olan Caleb Parry tarafından, 1825’te tanımlanmıştır. Ancak hastalık, 1835’te

tanımlayan İrlanda’lı Robert Graves’in adıyla anılır. Graves hastalığı kadınlarda 6 kat fazla

görülür. Her yaşta görülebilse de; genç erişkinlerde daha sık ortaya çıkar (30,37).

Graves hastalığı, tiroit folikül hücrelerindeki TSH reseptörlerine karşı, tiroidi uyaran

antikor ve immunglobülinlerin olduğu bir otoimmun hastalıktır. Antikor bağlanması,

reseptörleri uyarır ve klinik tabloyu ortaya çıkaran tiroit hormon salınımı gerçekleşir. Geçmişte

sorumlu antikorun; 1956’da Adams ve Purves’in bulduğu uzun etkili tiroit uyaran antikor

olduğu (LATS) sanılmıştır. Ancak bugün; geniş bir grup antikorun bu hastalığı ortaya çıkardığı

saptanmıştır. Günümüzde; bu antikorların tümüne birden tiroit reseptör antikorları (TRAb)

denilmektedir (2,30).

Graves hastalığının klasik triadı guatr, tirotoksikoz ve oftalmopatidir. Bu bulgular, tek

başına veya birlikte olabilir. Guatr, genelde diffüz, büyük ve düzgündür. Onikoliz veya tiroit

akropatisi, saç dökülmesi, pretibial miksödem (%3-5) ve jinekomasti görülebilir. Egzoftalmi,

tirotoksikozla birlikte ya da tirotoksikoz olmaksızın tek başına (ötiroit veya oftalmik Graves

hastalığı) görülebilir (2).

Graves hastalığında üç tedavi vardır. Antitiroit ilaçlarla medikal tedavi, radyoaktif İ-

131 tedavisi ve subtotal ya da total tiroidektomi. Tedavi seçimi hastanın yaşına, hastalığın

şiddetine, egzoftalmi varlığına, organ büyüklüğüne eşlik eden patolojilere ve hastanın seçimi

veya gebelik gibi faktörlere bağlıdır (2,30,37).

2.5.4. Tiroiditler

Tiroiditler, akut bakteriyel enfeksiyonlardan, kronik otoimmün hastalıklara kadar

uzanan geniş bir yelpazeyi kapsar. Tiroiditler hastalığın başlangıç hızına, semptom ve

bulguların şiddeti ve süresine göre akut, subakut ve kronik tiroiditler olarak 3 ana grup altında

sınıflandırılırlar (2,30,38) (Tablo 3).

30

Tablo 3. Tiroiditlerin sınıflandırılması

AKUT TİROİDİTLER Bakteryel tiroiditSUBAKUT TİROİDİTLER Subakut granülomatöz tiroidit (De

Quervain tiroiditi)

Subakut lenfositik tiroidit (Sessiz tiroidit)KRONİK TİROİDİTLER Kronik lenfositik tiroidit (Hashimoto

tiroiditi)

İnvaziv fibröz tiroidit (Riedel struma)

Tedavi

Tiroiditlerde tedavi medikaldir. Hashimoto tiroiditinde, bası semptomu ya da malignite

şüphesi varsa cerrahi tedavi endikedir. Riedel tiroiditinde bası semptomlarını ortadan

kaldırmak için istmektomi yapılabilir (2,38).

2.6. TİROİT CERRAHİSİ

Tiroit hastalıklarında; bası semptomlarının varlığı, kötü kozmetik görünüm,

hipertiroidizm ve malignite şüphesi cerrahi tedavi endikasyonlarını oluşturur (2). Tiroidektomi

ile tedavi edilebilecek tiroit hastalıkları, tablo 4’te gösterilmiştir.

Tablo 4. Tiroidektomi endikasyonları

Hipertiroidizm

-Toksik soliter nodüler guatr

-Toksik multinodüler guatr

-Graves hastalığı

Non-toksik nodüler guatr

-Soliter nodüler guatr

-Multinodüler guatr

-Tiroit kanseri

-Tiroiditler

Sesinde değişiklik olan veya daha önceden boyun cerrahisi geçirmiş olan hastaların

preoperatif direkt ya da indirekt laringoskop ile vokal kordlarının görüntülenmesi lazımdır.

Hastalar operasyon sırasında ötiroit olmalıdırlar. Genel anestezi indüksiyonundan sonra,

skapulaları yalnızca omuzlar geriye düşecek biçimde kaldıran, ince kenarı kaudale gelen kama

şeklindeki bir yastık, skapulalar arasına yerleştirilir. Her iki kol ya da kollardan birisi, hastanın

yanında olmalıdır. Her iki kolun abdüksiyonda olması ve hastanın omuzlarının yükseltilmesi,

brakial pleksus incinmelerine ve kolda paralizilere yol açar. Baş bir halka tarafından

desteklenmeli, optimal görüş için boyuna pozisyon verilmelidir (2,39).

31

Tiroit ameliyatları, kansız bir ortamda yapılmalıdır. Bu şekilde tiroidin komşu olduğu

hayati yapılar daha net görüntülenir. Kural olarak disseksiyona önce patolojinin olduğu lobdan

başlanır. Böylece burada oluşabilecek bir sinir hasarı, karşı tarafta sınırlı bir cerrahi ile bilateral

sinir hasarından kaçınılmasını sağlayacaktır (39).

Operasyon Tekniği

Krikoid kartilajın 1 cm altından, cilt çizgilerine uygun Kocher’in transvers kolye

insizyonu yapılır ve platisma kasına kadar devam edilir. İnsizyon boyu değişkendir, tipik

olarak ortalama 5 cm kadardır ve simetrik olmalıdır. Daha büyük insizyonlar büyük

tümörlerde, kısa şişman boyunlularda veya boynu açılmayanlarda ve tiroit bezinin aşağıya

uzadığı hastalarda tercih edilir (2,39,40,41).

Üst flep, avasküler bir subplatismal alandan anterior juguler vene ve derine doğru

platisma kasından tiroit kartilaj seviyesine doğru; alt flep benzer şekilde suprasternal oyuğa

kadar mobilize edilir. Tiroidektomide hemostaz, paratiroit bezlerinin ve rekürren laringeal

sinirin görülmesinde ve olası yaralanmasının önlenmesinde önemlidir (39,42).

Tiroit bezi sternohyoid ve sternotiroit kaslar arasında, derin servikal fasyanın yüzeyel

tabakası boyunca orta hat insizyonu ile eksplore edilir. Tiroit yüzeyindeki venlerin hasar

görmemesi için özen gösterilmelidir (39,42).

En yüzeyel olan sternohyoid kas, daha derinde olan sternotiroit kastan künt disseksiyon

ile ayrılır. Disseksiyona, laterale doğru sternohyoid kasın lateral kenarında ansa servikalis ve

internal juguler venin medial kenarı görünene kadar devam edilir. Derin sternotiroit kas tiroit

bezinden, medial tiroit ven veya venleri açıkta bırakacak şekilde künt ve keskin disseksiyon ile

ayrılır (39,42).

Tiroit parmakla anteromediale çekilir ve lateral dokular ekartör ile posterolaterale

çekilir. Orta tiroit ven bağlanır ve kesilir. Nadiren strep kaslar, büyük tiroit tümörlerinde iyi bir

görüş için kesilebilir. Strep kaslar, yüksek seviyeden kesilmelidir ki; ansa hipoglossustan

innervasyonu korunabilsin. Strep kaslara invaze olmuş tiroit kanserinde, tiroit dokusu ile

birlikte kaslar anblok çıkartılmalıdır (2,39,42).

32

Tiroit üst kutbu, tiroitin inferior ve mediale retraksiyonu ile görünür hale gelir. Üst

kutbun lateralindeki komşu dokular ve karotis kılıfının medialindeki dokular künt disseksiyon

ile hızlıca mobilize edilebilir çünkü; o bölgede sinir yoktur. Daha sonra üst kutup kaudale ve

laterale mobilize edilir. Disseksiyon alanı tiroide yakın olmalıdır ki; süperior laringeal sinirin

eksternal dalına zarar gelmesin. Krikotiroid kası innerve eden; eksternal laringeal sinirin

dallarının, açığa çıkarılması ve korunması için çaba gösterilmelidir. Dal, hastaların %80’inde

krikotiroid kasın üzerinde görülür. Bundan sonra üst kutup damarları tek tek açığa çıkarılır,

çıplaklaştırılır ve tiroit bezi üzerinde iki defa bağlanır (2,15,39).

Paratiroit bezlerini besleyen damarların yaralanma ihtimalini önlemek için yön

önemlidir. Rekürren laringeal sinir, larinkse krikoid kartilaj seviyesinden girer, Berry

ligamanının altından geçer ve larinkste krikotiroit kasa girer (2,12,15).

Bu noktada; üst paratiroit bezler görülebilir. Üst bez sıklıkla krikoid kartilaj seviyesinde

bulunur. Alt paratiroit bez ise; genellikle inferior tiroit arter ile rekürren sinirin çaprazlaştığı

yerin hemen altında bulunur. Hastaların %80’inde bezler arterin 1 cm civarında bulunur. Alt

paratiroit bez; genellikle rekürren sinirin anterior konumundadır, böyle olmadığında genellikle

timusta veya paratimik yağ içinde konumlanmıştır (2,12,15,16).

Tiroidin posterolateral sınırındaki tüm dokular, nazikçe dorsale doğru çekilerek tiroit

tamamen mobilize edilir. Paratiroitlerin kanlanmasının bozulmaması için kapsülün üstündeki

tüm damarlar bağlanır ve kesilir. Rekürren sinir içerebilecek hiçbir doku kesilmemeli veya

klempe edilmemelidir (2,39,41,42).

İskemik tiroit bezinde, anterior yerleşimli veya tiroit lobuyla birlikte çıkarılmış olan

paratiroitler eksizyondan sonra patolojiye gönderilmelidir.

Rekürren sinir açığa çıkartılmalıdır. Sinir sol tarafta daha medialde iken; sağ tarafta

daha oblik seyirlidir. Operasyonun en zor kısmı; reküren sinirin Bery ligamanından geçtiği

yerdeki disseksiyondur. Bu noktada, sinir tiroit dokusuna çok yakındır, içinden küçük bir

damar geçen ligamandan aşağıya asılmıştır. Sinirdeki yaralanmalar, genellikle bu noktada

meydana gelir. Bu noktada kanama meydana gelirse; yaralanmayı önlemek için nazikçe baskı

uygulanarak kanama kontrol edilmelidir ve damarlar bağlanmalıdır. Kanamanın kontrolünde,

elektrokoter kullanılmasından kesinlikle kaçınılmalıdır (2,39,41).

33

Hastaların %80’inde piramidal lob bulunmaktadır. Tiroit kartilaj seviyesi veya daha

üstüne kadar serbestleştirilmelidir ve tiroit lobu ile veya istmus ile birlikte çıkarılmalıdır. Bir

veya daha fazla lenf nodu istmusun üzerinde bulunurlar ve tiroit ile birlikte çıkarılmalıdırlar

(39,42).

Lobektomi yapıldığında; istmus karşı bezle bir seviyede kesilmelidir ve üzerine

dikilmelidir. Total tiroidektomi uygulandığında; karşı tarafta aynı prosedür izlenir. Eğer

subtotal tiroidektomi (Graves’te veya multinodüler guatrda) yapılıyorsa; normal prosedür bir

tarafta total lobektomi ve diğer tarafta subtotal lobektomi uygulamaktır (2,39,41).

Subtotal tiroidektomide, üst kutupta damarlar bağlandıktan sonra; lob boyunca

inferior tiroit arterin giriş yerinin anterioruna kadar klempler yerleştirilir ve yaklaşık 4-8

gr tiroit dokusu bırakılır (41,42).

Hemostazı sağlamak için; tiroit kendi üzerine ve lateral fasyaya dikilir. Hemovak

drenler nadiren gerekir. Geniş boşluklar oluştuğunda, örneğin; büyük substernal guatr

çıkarıldığında kullanılabilir. Strep kaslar ve platisma emilebilir iplikler ile yaklaştırılır. Cilt

subkutan dikişler veya klipler ile dikilir.

2.7. GRAVES VE HİPERTİROİDİZM TEDAVİSİNDE CERRAHİ

ABD’de Graves için cerrahi az kullanılsa da; birkaç durum için tercih edilen tedavidir.

Çok büyük guatr, malign tiroit nodülleri, oftalmopatili hastalar, çocuklar, hamileler, 1 yıl

içinde hamile kalmak isteyen kadınlar, psikolojik veya mental problemli hastalar ve uzun

dönem takiplere uygun olmayan hastalar (15,43).

Hipertiroidi için cerrahinin pekçok avantajı mevcuttur. Tedavi hızlıdır, hipertiroidizmi

durdurur, radyoaktif iyotun olası uzun dönem risklerini bertaraf eder ve histolojik inceleme için

doku sağlar. Cerrahi, ayrıca hızlı kür sağlar, hızlıca çocuk edinme şansı verir ve radyasyona

eşlik eden potansiyel ve hayatı tehdit eden tirotoksik kriz riskini ortadan kaldırır. Ayrıca;

yerine konacak tiroit hormonun tam titrasyonu vardır ve göz tutulumu olan hastalarda tedavide

steroid kullanımını ortadan kaldırır. Deneyimli ellerde komplikasyon riski düşüktür (15,44).

34

Ötiroidizm, cerrahiden sonra birkaç gün içinde gerçekleşirken RAİ tedavisinde 4-6 ay

içinde gerçekleşir. Hamilelik sırasında cerrahi güvenilirdir, laktasyon ve gelecek gebelikler

hızlıca mümkündür (2).

Buna kıyasla; RAİ tedavisinde hamilelik kontrendikedir, 1 yıl boyunca hamilelikten

sakınılmalıdır ve emziren annelerde uygulanamaz. Hipertiroidizme neden olabilir. Ayrıca

radyasyon tedavisi, benign tiroit kanseri ve genç hastalarda malign transformasyon riskinde

artış taşır. Daha agresif tiroit kanseri ortaya çıkarır ve oftalmopatiyi kötüleştirebilir (15,44).

Cerrahi antitiroit ilaçların potansiyel komplikasyonlarını ortadan kaldırır. Propiltiurasil

(PTU) tedavinin ilk 3 ayı sırasında %0,2-0,5 arasında agranülositoza yol açar. İlk 2 ay da

%15-30 transaminaz düzeyleri yükselir. Metimazol, agranülositoza yol açmadığı halde;

fulminan hepatit, akut hepatik nekroz, antinötrofil sitoplazmik ilişkili (ANCA) vaskülit,

kolestatik sarılık ve lupus like sendromu, glomerülonefrit bu ilaca bağlı gelişebilir. Antitiroit

ilaçlar, plasentadan geçer ve fetusta hipotiroidik guatra ve kretenizme sebep olur. Metimazol

yenidoğanlarda aplazi kutis, skalp defektlerine neden olabilir. Dahası hastalar ilaçtan 6-12

hafta sonrasına kadar ötiroit hale gelmez. Hastaların %40’ında 2 yıl içinde başarısızlık olur ve

6 aylık tedavi sonrası %60 rekürrens vardır (2,10,15,30).

Hipertiroidizm için diğer tedavilere göre cerrahi, oftalmopatili hastalarda hastalığın

kalıcı kontrolünü sağlar. Ayrıca kortikosteriodlerin potansiyel toksisitelerini ortadan kaldırır.

Çok az prospektif randomize çalışma; oftalmopatili veya oftalmopatisiz hastalarda

radyoaktif iyot ve glikokortikoidlerin etkilerini incelemiştir. Radyoaktif iyot tedavisi alanlarda,

2-6 ay sonra %15 hastada oftalmopati gelişmiş ya da oftalmopati kötüleşmiştir. Bu gruptaki;

sınırda oftalmopatili hastaların hiçbirinde değişme olmamıştır. RAİ ve prednizon ile kombine

tedavi edilmiş sınırda oftalmopatili hastaların %67’sinde düzelme olmuş, hiçbir hastada

kötüleşme olmamıştır (15).

Radyasyonla birlikte; sebebi açıklanamayan kardiyovasküler, serebrovasküler hastalık,

fraktürler ve tüm bu nedenlerden dolayı mortalite riski artmıştır (15).

Abe ve arkadaşları; oftalmopatili Graves’li hastalarda subtotal tiroidektomi ve RAİ

tedavisinin sonuçlarını karşılaştırmıştırlar. Tüm hastalar, ötiroidizm sağlanması için yeterli

antitiroit ilaç tedavisi almıştır. Bunlardan yüksek TSH reseptör antikor titreli olanlar

tiroidektomi veya RAİ için düşünülmüştür. Başlangıçta proptozisi olmayan hastalarda, göz

35

hastalığı cerrahi tedavi grubunda %7,1, medikal tedavi grubunda %9,2, RAİ grubunda %11,9

görülmüştür. Cerrahi tedavi grubunda, hastaların %5,6’sında proptozis ilerlemiş ve

%16,7’sinde hafiflemiştir. RAİ’de bu oran %10,4’e %3’tür. Cerrahi yapılan hastaların

%75’inde, medikal tedavi yapılan hastaların %61,5’inde, RAİ tedavi yapılan hastaların

%25’inde göz bulgularında iyileşme olmuştur. Bu çalışma, Graves hastalığı ve ek olarak göz

tutulumu varsa cerrahinin, RAİ tedavisinden daha üstün olduğunu işaret etmektedir. Bu yüzden

Graves hastalığının tedavisinde RAİ’un rolü çelişkilidir (15).

Cerrahi, hayat boyu tiroit hormon desteği gerektirir. Plummer hastalığı için antitiroit

ilaçlarla tedavi de, hayat boyudur. Çünkü; Graves hastalığının spontan remisyonundan farklı

olarak, toksik MNG’nin ilaca yanıtı belirsizdir. Toksik MNG, tedavi sonrası sıklıkla persiste

eder. Plummer hastalığında radyasyon tedavisinin amacı otonom dokunun tahribi ve ötiroidizm

sağlanmasıdır. RAİ dozu değişkendir, bir çok doz gerekebilir. Uptake sıklıkla göreceli olarak

düşüktür, yüksek doza gerek vardır (Graves hastalarına verilenin yaklaşık 2 katı). Uptake

otonom toksik nodülde lokalizedir ve kalan tiroit dokusu baskılanmıştır. Nodüle komşu tiroit

dokusu, 2000 rad alır. Bu doz tiroit kanserine neden olmak için yeterlidir. Nadiren gerçekleşse

de; substernal uzanımı olan büyük MNG’de kullanılırsa, radyasyona bağlı tiroidit, akut tiroit

büyümesi ve hava yolu basısına neden olabilir (15,30).

Yüksek doz I131 gerekliliği, tedavi sonrası birkaç yıl boyunca persiste eden kserostomi

veya kseroftalmiye neden olabilir. Bu yüzden cerrahi; MNG’nin tedavisinde ilk seçenektir.

RAİ tek sıcak nodülde, suprese normal ekstranodüler doku RAİ’u konsantre edemediğinden

efektif olmaya devam etmektedir. Orta şiddette hipertiroidik hastalar veya cerrahi için yüksek

riskli hastalar da bu tedaviden yarar görebilirler (45).

Cerrahi, jüvenil Graves hastalığında kısmen yararlıdır. 11-15 yaş arası bayanları

etkilemektedir. Çoğu çocuk şu şekilde görülür; emosyonel labilite, hiperaktivite, sinirlilik ve

öğrenme güçlüğü. Bu popülasyonda; zayıf kompliyans, yan etkiler ve hastalığın agresifliğinden

dolayı medikal tedavi %60-80 oranında başarısızdır. Cerrahi ile karşılaştırıldığında RAİ

tedavisinde daha yüksek rekürrens, hipotiroidizm ve hiperparatiroidizm insidansı vardır. RAİ

tedavisi uygulanan çocuklarda, yetişkinlere nazaran daha çok hiperparatiroidizm görülür. Ek

olarak; RAİ alan hastalarda, genel popülasyona göre daha çok kanser riski vardır, bu risk yaşla

ters orantılıdır (15,30).

36

Tiroidektomi, medikal tedavi sırasında ciddi allerjik reaksiyon gelişen hastalarda

yararlıdır. Hamilelikte cerrahi, genellikle 2. trimesterde gerçekleştirilir. Önceki medikal

tedaviler, cerrahiye ek teknik zorluk çıkarmaz. Ayrıca RAİ sonrasında; subtotal tiroidektomiye

göre daha fazla hipotiroidizm olasılığı vardır. RAİ tedavisinde; 6 hafta ile 6 ay arasında, etkiler

ortaya çıkana kadar latent dönem vardır. Bu dönemde antitiroit ilaçlar verilmelidir. Bunun

yanında; cerrahiyle hızlı remisyon sağlanır. Total veya totale yakın tiroidektomi göz

bulgularını durdurur veya iyileştirir. Ama RAİ, steroidle birlikte verilmediği sürece Graves

oftalmopatisini arttırır. Substernal guatr için; asemptomatik olsa dahi her zaman cerrahi önerilir

(46).

Plummer hastalığında; eğer hastada obstrüktif semptomlar varsa veya eğer guatrda

tümörden şüpheleniliyorsa cerrahi tedavi seçeneğidir. Düşük rekürrens oranı vardır ve hasta

büyük guatr hacminden ve eşlik eden kardiyak bulgulardan kurtulur (15).

Hipertiroidizm için cerrahinin bir dezavantajı; eğer yetersiz doku çıkarılmışsa hastalığın

persiste etmesi veya tekrarlayabilmesidir. Beklenen hipotiroidizm, totale yakın tiroidektomi

sonrası gelişir ve hayat boyu tiroit hormonu replasmanı gerekir (47,48,49).

Diğer sebepler; genel anesteziye bağlı riskler, postoperatif rahatsızlık, olası insizyon

skarı, hipokalsemi riski, enfeksiyöz komplikasyonlar, rekürren laringeal ve süperior laringeal

sinir hasarı, hayat boyu gerekecek tiroit hormon replasmanıdır (15,48).

Tiroidektomi sonrası gelişen hipokalsemi, multifaktöryeldir. Faktörler; paratiroit

dolaşımı bozulması, yaralanma, paratiroit dokusunun kazayla çıkarılması, disseksiyona bağlı

veya hemodilüsyondur. Hipokalsemi semptomları, birkaç gün içinde gerçekleşir. Eğer erken

saptanmazsa; hipokalsemi hayatı tehdit edebilir. Laringeal sinir hasarı cerrahi tecrübe ile

ilişkilidir (2,15,30,47,48,49).

2.8. TİROİT KRİZİ

Tiroit krizi (tiroit fırtınası), multipl organ yetmezliğine yol açan tirotoksikoz belirtileri

ile karakterize oldukça ender bir sendromdur. Önceleri tiroit krizine yol açan en önemli neden

tiroit cerrahisi iken; günümüzde hipertiroidili hastalarda cerrahi öncesi uygun antitiroid

tedavinin yaygınlaşması sonucu çok nadir ortaya çıkmaktadır (50,51).

37

Yakın zamandaki olgu sunumlarında; tiroit krizini araştırdığımızda karşımıza çıkan

nadir örnekler şunlardır. Gözden kaçan hipertiroidik bir hastanın, timpanoplasti

operasyonunda; Gravesli, tedavi düzenine uymayan bir hastada, Hasitoksikozlu bir hastanın

tedavisi sırasında, akut lösemi nedeniyle tedavi gören bir hastanın kemoterapisi esnasında, sol

sleeve pnömonektomi operasyonu sırasında, akut mekanik barsak tıkanıklığı nedeniyle takip

edilen bir hastada, Gravesli bir hastanın tiroidektomi operasyonu sırasında gözlenmiştir.

Görüldüğü gibi; günümüzde antitiroit tedavi seçeneklerinin tam uygulanması nedeniyle,

tiroidektomi operasyonlarında tiroit krizine rastlanması çok enderdir.

Tiroit krizinde rol oynayan mekanizma tam olarak bilinmemektedir. 1980’li yıllarda

yapılan çalışmalar; T3 ve T4 düzeyindeki kantitatif bir artışın, tiroit krizi oluşumuna direkt

etkili olmadığını göstermiştir. Fakat yakın zamandaki birkaç olgu sunumunda; tiroit krizinde

pik yapmış T4 ve T3 değerleri ölçülmüştür. Tiroidin kaba palpasyonu, radyoaktif I-131

tedavisi ve iyot verilmesi gibi bazı durumlarda tiroit krizi gelişmesi; tiroitten fazla miktarda

hormon salınmasının kısmen de olsa etkili olduğunu düşündürmektedir (52,53). .Bundan daha

da önemli olarak; tiroit krizinde T3 ve T4’ün taşıyıcı proteinlerine bağlanma eğilimlerindeki

azalma, hedef hücrede etkili olacak serbest hormon düzeylerinde artışla sonuçlanmaktadır.

Tiroit krizinde, altta yatan tiroit dışı bir hastalık çoğunlukla vardır (50).

Tablo 5. Tiroit krizine yol açan sebepler (50)

Yetersiz supresyon altında tiroit cerrahisi Radyoaktif iyot tedavisiİyotlu kontrast kullanımı Tiroit dışı cerrahiSerebrovasküler olaylar Hipoglisemi ve hiperglisemi

Hiperkalsemi (hiperparatiroidizm) Diabetik ketoasidozEnfeksiyon Pulmoner tromboembolizmDoğum TravmaEmosyonel stres Tiroidin aşırı palpasyonuAntitiroit tedavinin ani kesilmesi

Tiroit krizini hızlandıran iki olay olduğu düşünülmüştür (3).

1- Hastalık ve yaralanmaların tirotoksikoz etkilerini şiddetlendirmesi

2- Eskiden sık olarak gözlenen, ama günümüzde nadir rastlanan tiroidektomi

ameliyatından hemen sonra görülen tiroit krizidir. Tiroit bezinin manipulasyonu +

cerrahi stres, tiroiksin (T4) ve triiodotironin (T3) açığa çıkmasını sağlar.

38

Tiroit fırtınasının en iyi yaklaşımı profilaksidir. Cerrahi öncesi hastaların ötiroit hale

getirilmesidir. Hastalar, cerrahi öncesi tionamidler ve β Blokörler ile ötiroit hale

getirilmelidirler. Bu, hayatı tehdit eden bir komplikasyon olan tiroit fırtınasını engeller.

Tionamidler, yeni tiroit hormon sentezini bloke etmelerine rağmen, salınımına karışmaz. Bu

yüzden; hastada ötiroidizmi sağlamak birkaç hafta alır (3,15,47,49,50,54).

β blokörler, tirotoksikozun kardiyovasküler bulgularını azaltır ve T4’ün periferde T3’e

dönüşümünü engeller. Tirotoksikozda, β blokör metabolizması artar. Bu yüzden; daha yüksek

doz veya daha sık aralıklarla uygulama gerektirir. Uzun etkili formüller, örneğin; atenolol

tercih edilir. Cerrahiden 1 saat önce alınan tek oral doz, hasta postoperatif oral ilaçlarını alana

kadar yeterli bloğu sağlar. Eğer gerekirse; ek olarak iv propranolol verilebilir (47,55).

İki-beş damla satüre potasyum iyodür solüsyonu (SSKI), günde 3 defa (48 µg/iodin/damla)

veya 3-5 damla lügol solüsyonu günde 3 defa (8mg iodine/damla), cerrahi öncesi, 10 günden 2

haftaya kadar kullanıldığında tiroit vaskülarizasyonunu azaltır. Preoperatif iyodin intraoperatif

kanamayı azaltır, çevre sinirlerin ve paratiroit bezlerinin daha iyi görünmesini ve korunmasını

sağlar (55,56).

Tiroit hormon seviyelerini hızlıca düşürmesine rağmen (7-10 gün); SSKI ile tedavi edilen

hastada 1-2 hafta içinde hipertiroidizme dönüş olur. Lügol solüsyonu, Plummer hastalığının

preoperatif döneminde kullanılmamalıdır. Çünkü; tirotoksikozu kötüleştirir. Konvansiyonel

tedaviye yanıtsız ciddi tirotoksikozda, lityum karbonat, rezerpin, guanetidin ve

glikokortikoidler seçenektir (15,47,56,57).

Tiroit krizinde başarılı tedavinin en önemli şartı, erken tanıdır. Ancak tiroit krizini, ciddi

tirotoksikoz belirtilerinden laboratuar testleriyle ayırt edebilme olanağı yoktur. Bu yüzden;

tiroit krizi tanısında klinik belirtiler çok önemli rol oynar (55).

Tiroit kırizi tanısında, Burch ve Wartofsky’nin öne sürdüğü skorlama yararlıdır. Buradaki

tanı kriterlerine göre elde edilen toplam skor 25’in altında ise kriz olasılığı düşük, 25-45

arasında ise kriz gelişme olasılığı var ve 45’in üzerinde ise kriz gelişme olasılığı çok kuvvetli

şeklinde yorumlanabilir (50).

39

Tablo 6. Burch ve Wartofsky’nin öne sürdüğü skorlamaFaktör Skor Faktör SkorVücut ısısı

37.2.37.7 5

37.8.38.2 10

38.3-38.8 15

38.9-39.9 20

39.4-39.9 25

>40 30

Kardiyovasküler disfonksiyon (nabız)90-109 5110-119 10120-129 15130-139 20>140 25

Santral sinir sistemi etkileri

Yok 0Hafif şiddette (ajitasyon) 10Orta şiddette (delirium, psikoz, letarji) 20Ağır şiddette (koma) 30

Konjestif kalp yetmezliğiYok 0

Hafif şiddette (pedal ödem) 5

Orta şiddette (bi baziler raller) 10

Ağır şiddette (pulmoner ödem) 15

Aile öyküsüNegatif 0

Pozitif 10Gastrointestinal-hepatik disfonksiyonYok 0

Orta şiddette (diyare, bulantı-kusma, karın ağrısı) 10

Ağır şiddette (açıklanamayan sarılık) 20

Tiroit fırtınası, acil hemodinamik destek ve oksijen ile tedavi edilir. Oral lügol

solüsyonu (KI, SSKI), günde 3-4 defa 5 damla veya İV sodyum ipodate gibi iyotlu radyografik

kontrast maddeler, iyot uptakeini bloke eder, ayrıca tiroit hormon sekresyonunu bloke eder,

hızlıca serum T3’ü düşer.

Antitiroit tedaviye, hipertiroidinin olası kötüleşmesini engellemek için; SSKI’den en

azından 1 saat önce başlanmalıdır. PTU, T4’ün T3’e periferal dönüşümünü bloke eder ve

semptomların hızlıca çözülmesini sağlar.

Ateş, aspirin dışı bileşikler ile kontrol edilmelidir ve buz veya soğutucu örtüler ile

hızlıca soğutulmalıdır. Aspirinden kaçınılmalıdır çünkü; serbest tiroit hormon seviyelerini

arttırır (15,50,55,56).

Yüksek dozda β blokörler, adrenerjik belirtileri kontrol eder (propranolol oral olarak

dozlara bölünerek 480 mg/gün veya 2-5 mg mg/saat İV infüzyon). İyodin ile kombinasyonda,

serum tiroit hormon seviyelerini düşürürler. β blokörlere intolerans olan hastalarda Ca-kanal

blokörleri kullanışlıdır (50,55,56).

40

Amiodarona bağlı tiroit fırtınası, gibi durumlarda dializ gerekebilir. Ajitasyon ve

hiperaktivitede sedasyon gerekebilir.

Tiroit krizinde; ateş, terleme, kusma ve diyare sonucu bol miktarda sıvı ve elektrolit

kaybı ortaya çıkacağından yeterli replasman tedavisi yapılmalıdır. Sıvı-elektrolit replasmanı,

santral venöz basınç veya pulmoner kama basınç monitörizasyonu ile izlenmelidir (50).

Atrial fibrilasyon ve konjestif kalp yetmezliği gibi; krizin kardiyovasküler

komplikasyonları, digoksin ve diüretik verilerek tedavi edilmeye çalışılır. Hipertiroidizmde

digoksin klirensi fazla olduğundan; bu hastalar daha fazla başlangıç ve idame dozuna ihtiyaç

duyabilirler (55).

Tiroit krizinde; göreceli adrenal yetmezliğe bağlı, adrenal krizin önlenmesi için

hidrokortizon verilmelidir. Dexametazon 2 mg, her 6 saatte bir oral stres dozu verilerek

adrenal tükenme engellenir. Bu tedavi, aynı zamanda periferde T4’ün T3’e dönüşümünün

engellenmesine de katkıda bulunur (15,50,55,56,57).

3. MATERYAL VE METOD

Bu prospektif çalışma, Aralık 2003 ve Temmuz 2005 tarihleri arasında, Bakırköy Dr.

Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği’nde yapılmıştır. Bu süre

içinde; hipertiroidi (toksik nodüler) , Graves ve nodüler guatr (soliter, multinodüler) tanısıyla

opere edilen 125 hasta çalışma kapsamına alındı.

Operasyon endikasyonları; kanser şüphesi, bası semptomları, kozmetik problem, ilaç

tedavisine dirençli hipertiroidi, İlaç tedavisi esnasında yan etki gelişimi, Graves oftalmopatisi

olarak kabul edildi.

Hastaların ameliyat öncesinde demografik verileri kaydedildi. Tiroit fonksiyon testleri,

rutin ultrasonografileri, dominant nodüllerinden ince iğne aspirasyon biyopsileri ve vokal kord

muayeneleri yapıldı.

41

Operasyon tekniği; multinodüler guatrda, bir lob total + karşı lob totale yakın

tiroidektomi, Graves hastalarında bilateral total tiroidektomi, toksik nodüler guatrda bir lob

total + karşı lob totale yakın tiroidektomi olarak belirlendi.

Operasyon Kocher’in kolye insizyonuyla, primer patolojinin olduğu taraftan başlanarak

yapıldı. Tiroit lojuna girilmesini takiben; sırasıyla, lob disseke edildi, a.v. tiroidea süperior

bağlandı, v.tiroidea media bağlandı, nervus laringeus rekürrens gözlendi ve a.v. tiroidea

inferior bağlandı. Tiroidektomi yapıldı.

Peroperatif tiroit fonksiyon testlerinin yapılabilmesi amacıyla; hasta ameliyat masasına

alındıktan sonra, ilk çalışılan taraf üst lob arter ve veni bağlanıp kesildikten sonra ve ameliyat

bittikten sonra olmak üzere, toplam üç tüp kan alındı. Kanlar bekletilmeden numaralandırıldı

ve laboratuara gönderildi.

Hastaların ameliyat esnasındaki ve postoperatif dönemde ani yükselen tansiyon

değerleri ve nabız dakika sayıları kayıt edildi.

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için ‘SPSS

(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 13.0’ programı kullanıldı.

Olgular; preoperatif tiroit fonksiyon testlerine göre; öncelikle, TSH baskılı ve TSH

normal olarak ikiye ayrıldı. Daha sonra, peroperatif alınan ilk kan örneğine göre serbest T3>5

pg/ml (operasyona laboratuvar olarak hipertiroidik giren) olan ve serbest T3<5 pg/ml

(operasyona laboratuvar olarak ötiroidik giren) olan olgular olarak tekrar ikiye ayrılıp

istatistikler yapıldı.

Her iki grubun yaş, cinsiyet, tanı (hipertiroit, multinodüler guatr, Graves), ilaç hikayesi,

lügol kullanım hikayesi, preoperatif TSH baskılanmasının olup olmaması açısından tanımlama

istatistikleri yapıldı.

Tüm grupların peroperatif tiroit fonksiyon testleri (serbest T3, serbest T4, TSH),

multivarite analizlerin tekrarlı ölçümler analizi ile (Pillai’s trace test) karşılaştırıldı. İkili

karşılaştırılmalar için Bonferroni testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında,

anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

42

4. BULGULARBu çalışmada, kliniğimizde Aralık 2003 ve Temmuz 2005 tarihleri arasında hipertiroidi

(toksik nodüler), Graves, nodüler guatr (soliter, multinodüler), foliküler neoplazi gibi tanılarla

opere edilen 125 tiroidektomi hastası incelenmiştir.

Olgular; öncelikle operasyon öncesi tanılarına göre, TSH değeri normal 77 ( %61.6)

hasta ve TSH değeri baskılı 48 (%38.4) hasta olarak iki grupta incelenmiştir.

Olguların yaş ortalamaları 41.95(±12,303) olup, en genç hasta 16 ve en yaşlı hasta 71

yaşında idi. Hastaların 107’si (%85.6) kadın, 18’i (%14.4) erkek idi.

TSH değerleri baskılı hastaların hepsi, en az 1 ay en çok 48 ay olmak üzere ortalama

11.96(±12.303) ay propiltiurasil ve propranolol ile medikal tedavi almıştı. Lügol 6 (%4.8)

hastaya verilmişti ve standart 10 gün kullanılmıştı (Tablo 8).

Olguların tanılarına bakıldığında ise; 77 (%61.6) hasta nodüler guatr, 39 (%31.2) hasta

toksik nodüler guatr, 9 (%7.2) hasta ise Graves tanısı almıştı (Tablo7).

Operasyondan hemen önce yapılan tiroit fonksiyon testlerine göre; serbest T3 düzeyi

normal ( 2.0-5.0 pg /ml) olan 113 (%90.4) hasta ve serbest T3 düzeyi yüksek ( >5.0 pg/ml)

olan 12 (%9.6) hasta mevcuttu. Serbest T3 düzeyi yüksek olan 12 hasta da ilaç tedavisine

rağmen hormonları düşmeyen, ilaç tedavisine dirençli hastalardı ve hipertiroidi kliniğiyle

operasyona alındılar.

Tablo 7: Olguların tanılarına göre sayı ve yüzdeleri

Hasta sayısı YüzdeGraves 9 7.2Toksik nodüler 39 31.2Nodüler 77 61.6

Toplam 125 100,0

43

Tablo 8: Olguların operasyon öncesi yaş, hormon düzeyleri ve ilaç kullanma süresi ortalamaları

TSH baskılı gruptaki 48 hastanın 6’sı (%12.5) erkek, 42’si (%87.5) kadındı. Yaş

ortalamaları 40.7(±12.3) idi. 9(%7.2) hastada Graves hastalığı mevcuttu ve 39(%31.2) hasta

toksik nodüler guatr tanısıyla takip ediliyordu.

TSH değerleri normal olan gruptaki 77 hastanın 12’si (%15.5) erkek, 65’i (%85.5)

kadındı ve yaş ortalamaları 42.8(±11.7) olarak bulundu. Tanılarına göre; 62 (%80.5) hasta

multinodüler guatr, 8 (%10.3) hasta sağ soliter nodül, 4 (%5.19) hasta sol soliter nodül ve 3

(%3.89) hasta ince iğne aspirasyon biyopsisine göre foliküler neoplazi tanısıyla opere edildi.

Tüm olguların operasyon esnasındaki serbest T3 değişimleri Pillai’s Trace test ile

incelendiğinde; serbest T3’ün operasyon sırasında istatistiksel olarak anlamlı derecede

yükseldiği gözlendi (p<0.05).

Operasyonun hangi dönemleri arasında bu artışın daha fazla olduğunu ortaya koymak

amacıyla yapılan Bonferroni ikili karşılaştırma testinde sonuçlar şöyleydi;

İlk kan alma dönemindeki serbest T3 ortalama değeri 3.309(±0.107) pg/ml, ikinci kan

alma dönemindeki ortalama serbest T3 değeri 3.786(±0.208) pg/ml ve üçüncü kan alma

dönemindeki ortalama serbest T3 değeri 3.942(±0.181) pg/ml bulundu (Tablo9).

Buna göre birinci dönem ile ikinci dönem arasındaki serbest T3 yükselmesi istatistiksel

olarak anlamlı bulundu (p:0.036) (Tablo 10).

Birinci dönem ile üçüncü dönem arasındaki serbest T3 yükselmesi istatistiksel olarak

anlamlı bulundu (p<0.02) (Tablo 10).

n OrtalamaStandart sapma

Hasta yaşı 125 41,95 12,30İlaç kullanma süresi (ay) 48 11,96 9,53

Ameliyat öncesi serbest T3 pg/ml 125 3,5151 1,98

Ameliyat öncesi serbest T4 ng/dl 125 1,3903 0,93

Ameliyat öncesi TSH IU/ml 125 1,0799 1,97

44

İkinci dönem ile üçüncü dönem arasındaki serbest T3 yükselmesi istatistiksel olarak

anlamsız bulundu ( p>0.05) (Tablo 10).

Tablo 9: Olguların serbest T3 değişimi ortalamaları

Kan alınma noktası

Ortalama

Standart sapma

95% Güven aralığı

Alt sınır Üst sınır1 3,309 ,107 3,098 3,519

2 3,786 ,208 3,375 4,197

3 3,942 ,181 3,585 4,300

Tablo 10: Tüm olguların çalışıldığı istatistikte operasyon süresinde serbest T3

değişimleri tablosu

İlk dönemİkinci dönem

Ortalama değişimi

Std. Sapma p 95% güven aralığında

Alt sınır Üst sınır1 2 -,478(*) ,187 ,036 -,932 -,023 3 -,634(*) ,137 ,000 -,966 -,301

2 1 ,478(*) ,187 ,036 ,023 ,932

3 -,156 ,206 1,000 -,656 ,344

3 1 ,634(*) ,137 ,000 ,301 ,966 2 ,156 ,206 1,000 -,344 ,656

45

3 2 1 Kan alınma noktaları 1-Ameliyat başlarken 2-İlk Üst lob arter ve ven bağlandıktan sonra 3-Ameliyat sonu

4,0

3,9

3,8

3,7

3,6

3,5

3,4

3,3

Free

T3

pg/m

l Ameliyat süresince Free T3 Değişimi

Grafik 1: Tüm olguların çalışıldığı istatistikte operasyon süresinde serbest T3 değişimleri

grafiği

Tüm olguların operasyon esnasındaki serbest T4 değişimleri, Pillai’s Trace test ile

incelendiğinde; serbest T4’ün operasyon sırasında kademeli olarak yükseldiği ve değişimlerin

istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu (p>0.019).

Kan alınma dönemlerine göre ikili karşılaştırmalar yapıldığında; ilk kan alma

dönemindeki serbest T4 ortalama değeri 1.474(±0.081) ng/dl, ikinci kan alma dönemindeki

ortalama serbest T4 değeri 1.609(±0.058) ng/dl ve üçüncü kan alma noktasındaki ortalama

serbest T4 değeri 1.668 (±0.058) ng/dl bulundu (Tablo11).

Buna göre birinci dönem ile üçüncü dönem arasındaki serbest T4 yükselmesi

istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p:0.025) (Tablo 12). Diğer kan alma dönemleri

arasındaki serbest T4 değişimi istatistiksel olarak anlamsız bulundu (p>0.05) (Tablo 11,12).

Tablo 11: Olguların serbest T4 değişimi ortalamaları

Kan alınma noktası

Ortalama

Standart sapma

95% Güven aralığı

Alt sınır Üst sınır1 1,474 ,081 1,314 1,6342 1,609 ,058 1,494 1,7233 1,668 ,058 1,552 1,784

46

3 2 1 Kan alınma noktaları 1-Ameliyat başlarken 2-İlk Üst lob arter ve ven bağlandıktan sonra 3-Ameliyat sonu

1,65

1,60

1,55

1,50

Fr

ee T

4 ng

/dl

Ameliyat süresince Free T4 değişimi

Grafik 2: Tüm olguların çalışıldığı istatistikte operasyon süresinde serbest T4

değişimleri grafiği

Tablo 12: Tüm olguların çalışıldığı istatistikte operasyon süresinde serbest T4

değişimleri tablosu

İlk nokta İkinci noktaOrtalama değişimi

Std. Sapma p 95% güven aralığında

Alt sınır Üst sınır1 2 -,134 ,068 ,151 -,299 ,031 3 -,194(*) ,072 ,025 -,369 -,0182 1 ,134 ,068 ,151 -,031 ,299 3 -,059 ,031 ,176 -,135 ,0163 1 ,194(*) ,072 ,025 ,018 ,369 2 ,059 ,031 ,176 -,016 ,135

Operasyon sırasındaki TSH değerleri incelendiğinde; TSH’nin kademeli olarak

azaldığı, fakat bu azalmanın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü (p>0.05)

İkili karşılaştırmalar yapıldığında İlk kan alma dönemindeki TSH ortalama değeri

1.349(±0.210) IU/ml, ikinci kan alma noktasındaki ortalama TSH değeri 1.258(±0.164) IU/ml

ve üçüncü kan alma noktasındaki ortalama TSH değeri 1.155(±0.152) IU/ml bulundu

(Tablo13).

47

Tablo 13: Olguların TSH değişimi ortalamaları

Kan alınma noktası

Ortalama

Standart sapma

95% Güven aralığı

Alt sınır Üst sınır1 1,349 ,210 ,934 1,7642 1,258 ,164 ,933 1,5833 1,155 ,152 ,855 1,455

Tablo 14: Tüm olguların çalışıldığı istatistikte operasyon süresinde TSH

değişimleri tablosu

İlk nokta İkinci noktaOrtalama değişimi

Std. Sapma p 95% güven aralığında

Alt sınır Üst sınır1 2 ,091 ,108 1,000 -,170 ,353 3 ,194 ,136 ,467 -,136 ,5242 1 -,091 ,108 1,000 -,353 ,170 3 ,103 ,085 ,690 -,104 ,3103 1 -,194 ,136 ,467 -,524 ,136 2 -,103 ,085 ,690 -,310 ,104

3 2 1 Kan alınma noktaları 1-Ameliyat başlarken 2-İlk Üst lob arter ve ven bağlandıktan sonra 3-Ameliyat sonu

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

TS

H IU

/ml

Ameliyat süresince TSH değişimleri

48

Grafik 3: Tüm olguların çalışıldığı istatistikte operasyon süresinde TSH

değişimleri grafiği

Olgular TSH değerleri baskılı ve TSH değerleri normal olarak iki gruba ayrılıp gruplar

arası serbest T3, serbest T4, TSH değişimleri karşılaştırılmaları yapıldı.

TSH değerleri baskılı ve TSH değerleri normal grubun her ikisinde operasyonun

sonunda operasyon başlangıcına göre istatistiksel olarak anlamlı serbest T3 yükselmesi

saptandı (p<0.05).

Bu yükselme TSH değerleri baskılı grupta; birinci nokta ortalama değeri 4.153 (±0.170)

pg/ml, ikinci nokta ortalama değeri 5.062(±0.352) pg/ml ve üçüncü nokta ortalama değeri

5.104(±0.303) pg/ml idi (Tablo 15).

TSH değerleri normal grupta ise; birinci nokta ortalama değeri 2.921(±0.118) pg/ml,

ikinci nokta ortalama değeri 3.235(±0.243) pg/ml ve üçüncü nokta ortalama değeri 3.434 (±

0.209) pg/ml idi (Tablo 15).

İki grup arasında ortalama değerler açısından Bonferroni testine göre istatistiksel olarak fark

saptandı (p<0.02) (Tablo 16), fakat her iki grubun serbest T3 yükseliş eğrileri birbirinden

Pillai’s Trace testine göre istatistiksel olarak farksızdı (p=0.379) (Tablo 17).

Tablo 15: TSH baskılı ve TSH normal grubun serbest T3 değişimleri ortalamaları

Ortalama Standart sapma 95% Güven aralığı

Alt sınır Üst sınırTSH baskılı

1 4,153 ,170 3,816 4,491

2 5,062 ,352 4,365 5,759 3 5,104 ,303 4,505 5,704TSH normal

1 2,921 ,118 2,688 3,154

2 3,235 ,243 2,755 3,716 3 3,434 ,209 3,020 3,848

49

Tablo 16: TSH baskılı ve TSH normal grubun serbest T3 değişimleri ortalamaları

karşılaştırması

(I) profil (J) profil

Mean Difference

(I-J)Std. Error p

95% Confidence Interval for Difference(a)

Lower BoundUpper Bound

TSH normal

TSH baskılı -1,030(*) ,264 ,000 -1,552 -,507

TSH baskılı TSH normal 1,030(*) ,264 ,000 ,507 1,552

Tablo 17: TSH baskılı ve TSH normal grubun serbest T3 değişimleri eğrileri

karşılaştırması

Effect Value FHypothesis

df Error df pfactor1 * profil

Pillai's Trace ,016 ,978(a) 2,000 122,000 ,379

Wilks' Lambda ,984 ,978(a) 2,000 122,000 ,379

Hotelling's Trace ,016 ,978(a) 2,000 122,000 ,379

Roy's Largest Root

,016 ,978(a) 2,000 122,000 ,379

3 2 1 Kan alınma noktaları 1-Ameliyat başlarken 2-İlk Üst lob arter ve ven bağlandıktan sonra 3-Ameliyat sonu

5,50

5,00

4,50

4,00

3,50

3,00

2,50

Ser

best

T3

pg/m

l

TSH normal

TSH baskılı

TSH baskılı ve TSH normal grubun serbest T3 değişimleri

50

Grafik 4: TSH baskılı ve TSH normal olguların çalışıldığı istatistikte operasyon süresinde

serbest T3 değişimleri grafiği

TSH baskılı olgulara bakıldığında; serbest T4 yükselmesi Pillai’s Trace teste göre

istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.05). Bu yükselmenin hangi dönemler arası anlamlı

olduğuna Bonferroni testi ile baktığımızda birinci kan alma dönemi olan operasyon başlangıcı

ile son kan alma dönemi olan operasyon sonu arasında istatistiksel olarak anlamlı serbest T4

yükselmesi gözlendi (p<0.05). Diğer dönemler arasında fark saptanmadı.

TSH normal grupta serbest T4 değişimleri incelendiğinde ise; serbest T4’ün kademeli

olarak yükseldiği fakat bu yükselmenin istatistiksel anlamı olmadığı bulundu (p>0.05).

İki grubun yükseliş eğrileri karşılaştırıldığında; TSH baskılı grupta, birinci dönem

ortalama değeri 1.515(±0.131) ng/dl, ikinci dönem ortalama değeri 1.726(±0.093) ng/dl ve

üçüncü dönem ortalama değeri 1.812 (±0.093) ng/dl idi (Tablo 18).

TSH normal grupta ise; birinci dönem ortalama değeri 1.449(±0.103) ng/dl, ikinci

dönem ortalama değeri 1.525(±0.073) ng/dl ve üçüncü dönem ortalama değeri 1.578 (±0.074)

ng/dl idi (Tablo 18).

İki grup arasında ortalama değerler açısından Bonferroni testine göre istatistiksel

olarak fark saptanmadı (p=0.163) (Tablo 19) ve her iki grubun serbest T4 yükseliş eğrileri

birbirinden Pillai’s Trace testine göre istatistiksel olarak farksızdı (p=0.507) (Tablo 20).

Tablo 18: TSH baskılı ve TSH normal grubun serbest T4 değişimleri ortalamaları

Ortalama Standart sapma 95% Güven aralığı

Alt sınır Üst sınırotiroit 1 1,449 ,103 1,245 1,654 2 1,535 ,073 1,391 1,680 3 1,578 ,074 1,433 1,724Hipertiroit 1 1,515 ,131 1,256 1,774 2 1,726 ,093 1,543 1,909 3 1,812 ,093 1,628 1,997

51

Tablo 19: TSH baskılı ve TSH normal grubun serbest T4 değişimleri ortalamaları karşılaştırması

(I) profil (J) profil

Mean Difference

(I-J)Std. Error p

95% Confidence Interval for Difference(a)

Lower BoundUpper Bound

TSH normal

TSH baskılı -,163 ,116 ,163 -,394 ,067

TSH baskılı TSH normal ,163 ,116 ,163 -,067 ,394

Tablo 20: TSH baskılı ve TSH normal grubun serbest T4 değişimleri eğrileri karşılaştırması

Effect Value FHypothesis

df Error df pfactor1 * profil

Pillai's Trace ,011 ,683(a) 2,000 122,000 ,507

Wilks' Lambda ,989 ,683(a) 2,000 122,000 ,507

Hotelling's Trace ,011 ,683(a) 2,000 122,000 ,507

Roy's Largest Root

,011 ,683(a) 2,000 122,000 ,507

3 2 1 Kan alınma noktaları 1-Ameliyat başlarken 2-İlk Üst lob arter ve ven bağlandıktan sonra 3-Ameliyat sonu

3,00

2,50

2,00

1,50

1,00

0,50

0,00

Ser

bes

t T4

ng

/dl

TSH normal

TSH baskılı

TSH baskılı ve TSH normal grubun serbest T4 değişimleri

Grafik 5: TSH baskılı ve TSH normal olguların çalışıldığı istatistikte operasyon

süresinde serbest T4 değişimleri grafiği

52

TSH değişimleri değerlendirildiğinde; TSH baskılı ve TSH normal grubun her ikisinde

operasyonun sonunda, operasyon başlangıcına göre istatistiksel olarak anlamlı TSH

değişikliği saptanmadı (p>0.05).

TSH baskılı grupta; birinci dönem ortalama değeri 0,758(±0.341) IU/ml, ikinci dönem

ortalama değeri 0.675(±0.264) IU/ml ve üçüncü dönem ortalama değeri 0.691 (±0.245) IU/ml

idi. TSH normal grupta ise; birinci nokta ortalama değeri 1.693(±0.260) IU/ml, ikinci dönem

ortalama değeri 1.597(±0.201) IU/ml ve üçüncü dönem ortalama değeri 1.425(±0.187) IU/ml

bulundu (Tablo 21).

İki grup arasında ortalama değerler açısından Bonferroni testine göre istatistiksel

olarak fark saptandı (p=0.011); fakat her iki grubun TSH eğrileri birbirinden Pillai’s Trace

testine göre istatistiksel olarak farksızdı (p=0.570).

Tablo 21: TSH baskılı ve TSH normal grubun TSH değişimleri ortalamaları

Ortalama Standart sapma 95% Güven aralığı

Alt sınır Üst sınırötiroit 1 1,693 ,260 1,178 2,208 2 1,597 ,201 1,199 1,995 3 1,425 ,187 1,054 1,795hipertiroit 1 ,758 ,341 ,084 1,433 2 ,675 ,264 ,153 1,197 3 ,691 ,245 ,205 1,176

Tablo 22: TSH baskılı ve TSH normal grubun TSH değişimleri ortalamaları

karşılaştırması

(I) profil (J) profil

Mean Difference

(I-J)Std. Error p

95% Confidence Interval for Difference(a)

Lower BoundUpper Bound

TSH normal

TSH baskılı ,864(*) ,334 ,011 ,202 1,525

TSH baskılı TSH normal -,864(*) ,334 ,011 -1,525 -,202

53

Tablo 23: TSH baskılı ve TSH normal grubun TSH değişimleri eğrileri karşılaştırması

Effect Value FHypothesis

df Error df pfactor1 * profil

Pillai's Trace ,009 ,566(a) 2,000 122,000 ,570

Wilks' Lambda ,991 ,566(a) 2,000 122,000 ,570

Hotelling's Trace ,009 ,566(a) 2,000 122,000 ,570

Roy's Largest Root

,009 ,566(a) 2,000 122,000 ,570

3 2 1 Kan alınma noktaları 1-Ameliyat başlarken 2-İlk Üst lob arter ve ven bağlandıktan sonra 3-Ameliyat sonu

1,80

1,60

1,40

1,20

1,00

0,80

0,60

T

SH IU

/ml

TSH baskılı

TSH normal

TSH baskılı ve TSH normal grubun TSH değişimleri

Grafik 6: TSH baskılı ve TSH normal olguların çalışıldığı istatistikte operasyon süresinde

TSH değişimleri grafiği

Operasyona, serbest T3 düzeyi normalin üzerinde (>5 pg/dl) (Grup 1) giren 12 hasta ile

diğer 113 hastayı serbest T3 ve serbest T4 değişimleri açısından karşılaştırdık.

Serbest T3 değişimlerine bakıldığında; her iki grupta da operasyonun sonunda,

operasyon başlangıcına göre istatistiksel olarak anlamlı serbest T3 yükselmesi saptandı

(p<0.05).

54

Bu yükselme, başlangıç serbest T3 değeri >5 pg/dl olan Grup 1’de birinci dönem

ortalama değeri 5.502(±0.276) pg/ml , ikinci dönem ortalama değeri 5.607(±0.651) pg/ml ve

üçüncü dönem ortalama değeri 6.842(±0.517) pg/ml şeklinde idi (Tablo 24).

Başlangıç serbest T3 değeri <5 pg/dl olan Grup 2’de ise; birinci dönem ortalama değeri

3.076(±0.090) pg/ml , ikinci dönem ortalama değeri 3.593(±0.212) pg/ml ve üçüncü dönem

ortalama değeri 3.651(±0.168) pg/ml idi (Tablo 24).

İki grup arasında serbest T3 ortalama değerleri karşılaştırıldığında; Bonferroni testine

göre, Grup 1’in daha yüksek ortalama değerlerde olduğu görüldü (p<0.02) (Tablo 25); fakat

her iki grubun serbest T3 yükseliş eğrileri birbirinden Pillai’s Trace testine göre istatistiksel

olarak farksızdı (p=0.141) (Tablo 26).

Tablo 24: Grup 1 ve Grup 2’nin serbest T3 değişimleri ortalamaları

Ortalama Standart sapma 95% Güven aralığı

Alt sınır Üst sınırÖtiroit 1 3,076 ,090 2,898 3,253 serbest T3<5

2 3,593 ,212 3,173 4,013

3 3,634 ,168 3,301 3,968Hipertiroit 1 5,502 ,276 4,956 6,047 Serbest T3>5

2 5,607 ,651 4,319 6,894

3 6,842 ,517 5,819 7,865

Tablo 25: Grup 1 ve Grup 2’nin serbest T3 değişimleri ortalamaları karşılaştırmaları

(I) profil (J) profil

Mean Difference

(I-J)Std. Error p

95% Confidence Interval for Difference(a)

Lower BoundUpper Bound

Serbest T3 0-5

Serbest T3 5 ve üstü -2,549(*) ,401 ,000 -3,342 -1,756

Serbest T3 5 ve üstü

Serbest T3 0-5 2,549(*) ,401 ,000 1,756 3,342

55

Tablo 26: Grup 1 ve Grup 2’nin serbest T3 değişimleri eğrileri karşılaştırmaları

Effect Value FHypothesis

df Error df pfactor1 * profil

Pillai's Trace ,032 1,993(a) 2,000 122,000 ,141

Wilks' Lambda ,968 1,993(a) 2,000 122,000 ,141

Hotelling's Trace ,033 1,993(a) 2,000 122,000 ,141

Roy's Largest Root

,033 1,993(a) 2,000 122,000 ,141

3 2 1 Kan alınma noktaları 1-Ameliyat başlarken 2-İlk Üst lob arter ve ven bağlandıktan sonra 3-Ameliyat sonu

7,00

6,00

5,00

4,00

3,00

Ser

best

T3

pg/m

l

Serbest T3>5

Serbest T3<5

Grup 1 ve Grup 2’nin Serbest T3 değişimleri

Grafik 7: Grup 1 ve Grup 2 olguların çalışıldığı istatistikte operasyon süresinde serbest

T3 değişimleri grafiği

Serbest T4 değişimlerine bakıldığında; her iki grupta da operasyonun sonunda,

operasyon başlangıcına göre istatistiksel olarak anlamlı serbest T4 yükselmesi saptandı

(p<0.05).

Bu yükselme başlangıç grup 1 de (serbest T3 değeri >5 pg/dl); birinci dönem ortalama

serbest T4 1.988(±0.257) ng/dl, ikinci dönem ortalama değeri 2.253(±0.177) ng/dl ve üçüncü

dönem ortalama değeri 2.345(±0.178) ng/dl idi. Grup 2 de (serbest T3 değeri <5 pg/dl) ise

56

birinci dönem ortalama serbest T4 1.420(±0.084) ng/dl, ikinci dönem ortalama değeri 1.540(±

0.058) ng/dl ve üçüncü dönem ortalama değeri 1.596(±0.058) ng/dl idi (Tablo 27).

İki grup arasında ortalama değerler açısından, Bonferroni testine göre istatistiksel

olarak fark saptandı (p<0.02) (Tablo 28); fakat her iki grubun serbest T4 yükseliş eğrileri

birbirinden Pillai’s Trace testine göre istatistiksel olarak farksızdı (p=0.763) (Tablo 29).

Tablo 27: Grup 1 ve Grup 2’nin serbest T4 değişimleri ortalamaları

Ortalama Standart sapma 95% Güven aralığı

Alt sınır Üst sınırÖtiroit 1 1,420 ,084 1,254 1,586 serbest T3<5

2 1,540 ,058 1,426 1,654

3 1,596 ,058 1,481 1,711Hipertiroit 1 1,988 ,257 1,479 2,498Serbest T3>5

2 2,253 ,177 1,902 2,603

3 2,345 ,178 1,992 2,698

Tablo 28: Grup 1 ve Grup 2’nin serbest T4 değişimleri ortalamaları karşılaştırmaları

(I) profil (J) profil

Mean Difference

(I-J)Std. Error p

95% Confidence Interval for Difference(a)

Lower BoundUpper Bound

Serbest T3 0-5

Serbest T3 5 ve üstü -,677(*) ,184 ,000 -1,040 -,313

Serbest T3 5 ve üstü

Serbest T3 0-5 ,677(*) ,184 ,000 ,313 1,040

Tablo 29: Grup 1 ve Grup 2’nin serbest T4 değişimleri eğrileri karşılaştırmaları

Effect Value FHypothesis

df Error df pfactor1 * profil

Pillai's Trace ,004 ,271(a) 2,000 122,000 ,763

Wilks' Lambda ,996 ,271(a) 2,000 122,000 ,763

Hotelling's Trace ,004 ,271(a) 2,000 122,000 ,763

Roy's Largest Root

,004 ,271(a) 2,000 122,000 ,763

57

3 2 1 Kan alınma noktaları 1-Ameliyat başlarken 2-İlk Üst lob arter ve ven bağlandıktan sonra 3-Ameliyat sonu

2,40

2,20

2,00

1,80

1,60

1,40

Ser

bes

t T4

ng

/ml

Serbest T3<5

Serbest T3>5

Grup 1 ve Grup 2’nin Serbest T4 değişimleri

Grafik 8: Grup 1 ve Grup 2 olguların çalışıldığı istatistikte operasyon süresinde serbest

T4 değişimleri grafiği

58

5.TARTIŞMA

Diffüz ve nodüler guatr, oldukça sık görülen rahatsızlıklardır. Dünyadaki ortalama

prevalansı; %12 olarak kabul edilmektedir. Doğu Akdeniz yöresinde, bu oran %42.5 olarak

bildirilmiştir. Olguların bir kısmı sporadik olarak görülse de; büyük çoğunluğu endemiktir

(59).

Palpasyon ve inspeksiyona dayalı prevalans çalışmaları, dünyada pek çok endemik

guatr bölgesinin varlığını ortaya çıkarmıştır. Ülkemizde de bu yönde çalışmalar yapılmış ve

endemik guatr bölgelerimiz aynı yöntemle saptanmıştır. Buna göre ülkemizde guatr prevalansı

1987 yılında %30.5 ve 1995 yılında ise %30.3 olarak bildirilmiştir. Trabzon (%68.5), Malatya

(%46.5), Bayburt (%44.3) ve Kastamonu (%46.5) sırası ile guatrın en sık rastlandığı 4 ilimiz

olarak saptanmıştır (59).

Tiroit hastalıklarında kullanabileceğimiz tedavi seçenekleri; cerrahi, medikal ve

Radyoktif İ-131 tedavisidir. Bu hastalıklarda tiroidektomi endikasyonunu oluşturan durumlar;

malignite kuşkusu, bası belirtileri, hipertiroidizm, retrosternal guatr ve kozmetik nedenlerdir.

Bunlar arasında klinik pratikte en sık uygulanan endikasyon; malignite kuşkusudur

(2,16,20,26,30,31).

Tirotoksikoz da ise; ameliyat endikasyonu olarak; hasta yaşı, oftalmopatinin eşlik edip

etmemesi, tiroit boyutu, bası semptomlarının varlığı, substernal tiroit uzanımı, radyoaktif iyota

kontraendikasyonlar, antitiroit ilaçlara intolerans, dominant nodül varlığı, önceki tedaviye yanıt

ve hasta tercihi sayılabilir (15,25,31).

Subtotal tiroidektomi, 20. yy’ın erken dönemlerinde standart tedaviydi ve Japonya gibi

doğu ülkelerinde, ilk basamak tedavi olarak cerrahi kullanılmaya devam edilmektedir. ABD’de

RAİ, ilk basamak tedavisi olarak cerrahinin yerini yavaş yavaş almaktadır. Ucuzdur, ayrıca

cerrahi adayı olmayan debil hastalar için güvenlidir. Preoperatif ilaç tedavisi ve modern

operasyon teknikleriyle birlikte tiroit cerrahisi, deneyimli cerrahların ellerinde en güvenilir

operatif prosedürdür (15,30,31).

59

Hipertiroidi için cerrahinin pekçok avantajı mevcuttur. Tedavi hızlıdır, hipertiroidizmi

durdurur, radyoaktif iyotun olası uzun dönem risklerini bertaraf eder ve histolojik inceleme için

doku sağlar (15,57,58).

Cerrahi ayrıca hızlı kür sağlar, hızlıca çocuk edinme şansı verir ve radyasyona eşlik

eden potansiyel ve hayatı tehdit eden tirotoksik kriz riskini ortadan kaldırır. Antitiroit ilaçların

potansiyel komplikasyonlarını ortadan kaldırır. PTU, tedavinin ilk 3 ayı sırasında %0,2-0,5

arasında agranülositoza yol açar. İlk 2 ay da transaminazlarda %15-30 yükselme gözlenir.

Metimazol, agranülositoza yol açmadığı halde; fulminan hepatit, akut hepatik nekroz,

antinötrofil sitoplazmik ilişkili (ANCA) vaskülit, kolestatik sarılık ve lupus like sendromu,

glomerülonefrite neden olabilir (15,57).

Hipertiroidizm için cerrahinin bir dezavantajı; eğer yetersiz doku çıkarılmışsa hastalığın

persiste edebilmesi veya tekrarlayabilmesidir. Diğer dezavantajlar; genel anesteziye bağlı

riskler, postoperatif rahatsızlık, olası insizyon skarı, hipokalsemi riski, enfeksiyöz

komplikasyonlar, rekürren laringeal ve superior laringeal sinir hasarı, hayat boyu gerekecek

tiroit hormon replasmanıdır. Son yıllardaki çalışmalar; peroperatif tiroit krizinden sık

bahsetmemişlerdir. Fakat hastaların ameliyat öncesinde tionamidler ve β blokörler ile ötiroidik

hale getirilmeleri kesinlikle savunulmaktadır. Hastalarda preoperatif ötiroidizmin sağlanması,

tiroidin vaskülarizasyonunu azaltır, cerrahi planları netleştirir ve hayatı tehdit eden tiroit

fırtınasını engeller (15).

Tionamidler, yeni tiroit hormonu sentezini bloke etmelerine rağmen, salınımına

karışmaz. Bu yüzden hastada ötiroidizmi sağlamak birkaç hafta alır. β blokörler, tirotoksikozun

kardiyovasküler bulgularını azaltır ve T4’ün periferde T3’e dönüşümünü engeller.

Tirotoksikozda β blokör metabolizması artar. Bu yüzden daha yüksek doz veya daha sık

aralıklarla uygulama gerektirir. Uzun etkili formüller, örneğin; atenolol tercih edilir.

Cerrahiden 1 saat önce alınan tek oral doz, hasta postoperatif dönemde oral ilaçlarını alana

kadar yeterli bloğu sağlar. Eğer gerekirse ek olarak i.v. propranolol de verilebilir (57,58).

Günümüzde hipertiroidisi olan bir hastanın, tiroit cerrahisi öncesinde yetersiz hazırlık

nedeniyle cerrahi girişim sırasında tiroit krizine girmesi hemen hemen hiç görülmemektedir.

Bu konudaki bilgi birikimi; antitiroit ilaçlar ve biyokimya laboratuarı yeterince koruyucu

olmaktadır (2,15,16,30).

60

Tiroit dokusunun palpasyonu, iyot 131 tedavisi ve iyot alınması, tiroit hormonu

salgılanmasında artışa bağlı; tiroit krizini ortaya çıkaran şartlar arasında sayılmıştır. Fakat tiroit

dokusunun palpasyonunun, tiroit hormonlarını ne düzeyde etkilediğine dair bir çalışmaya

literatürde rastlanmamaktadır.

Bizim çalışmamızda, tiroit palpasyonu uygulanan 125 hastanın serbest T4 düzeylerini

incelediğimizde; hastaların serbest T4 düzeylerinin ameliyat süresince kademeli olarak arttığını

ve bu artışın istatistiksel olarak anlamlı olduğunu gördük. Hipertiroidik hastalarda da bu artış

ameliyatın sonunda anlamlı düzeylere ulaştı. Ameliyat sonunda, ameliyatın başlangıcına göre

serbest T4 düzeylerinde hipertiroidik hastalarda ortalama %19.6, ötiroidik hastalarda ortalama

%8.9 ve tüm hastalarda ortalama %13.1 kadar bir artış olduğunu gördük.

Tüm hastalarda serbest T3 açısından, ameliyatın başlangıcı ile sonu arasında anlamlı bir

yükseliş mevcuttu; bu yükselme %19.1 düzeylerinde idi. Biz, palpasyonun ya da ameliyat

stresinin serbest T3 düzeylerini ortalama %20 oranında yükseltebileceğini ve bu yükselmenin

hemodinamik değişikliklere neden olamayacağını düşünmekteyiz.

TSH değişimlerinde baktığımızda; 125 hastanın ameliyat sonrasında ameliyat öncesine

göre TSH değerlerinin azaldığı; fakat bu azalmanın anlamlı olmadığını gördük. Ortalama %15

lik bulunan bu azalmanın anlamlı olmaması bizce TSH değişiminin, dolaşıma geçen tiroit

hormonları kadar hipotalamus tarafından da kontrol ediliyor olasından kaynaklanabilir.

Günümüzde tiroit krizi ile ilgili yazılara, çeşitli majör travmalar ya da hastalıklar gibi

tiroit dışı sebeplerle hastaneye başvuran hastaların olgu sunumları şeklinde karşılaşmaktayız.

Nakamura ve arkadaşlarının yaptığı olgu sunumunda; daha önce herhangi bir tiroit

hastalığı tanısı konmamış, 30 yaşındaki bir erkek hastanın timpanoplasti operasyonu sırasında

anestezi indüksiyonundan 3 saat sonra; kalp hızının 140/dk ve ateşin 39 derceye çıktığı

görülmüş ve soğuk uygulama, verapamil ve diltiazem infüzyonuyla operasyon

tamamlanabilmiştir. Operasyon sonrası dördüncü saatte hastada yine ateş, taşikardi ve

ajitasyon başlamış; propranolol, soğuk uygulama ve antitiroit ilaçlarla hasta başarılı bir şekilde

tedavi edilmiştir (60).

Hirvonen ve arkadaşlarının olgu sunumlarında ise; daha önce tiroit hastalığı

bilinmeyen, 53 yaşındaki bir bayan hastada mastektomi ameliyatının anestezi indüksiyonu

61

sonrasında hipertansiyon ve ateş gelişmiş, ameliyat destek tedavisiyle başarıyla

tamamlanmıştır. Sonrasında yapılan incelemede; hastanın serbest T4 ve TSH reseptör

antikorlarının yükselmiş olduğu anlaşılmış ve Graves tanısı konmuştur (61).

Yoon ve arkadaşlarının vaka sunumlarında; 18 yaşındaki bir bayan hasta, 50 tablet

sentetik tiroit hormonu (1 tb levotiroksin: 100 mikrogram) aldıktan 24 saat sonra; stupor, ateş

ve taşikardiyle hastaneye başvurmuş. Yapılan ölçümlerinde serum serbest T3 ve serbest T4

düzeylerinin çok yükselmiş olduğu gözlenmiştir. Hasta 8 günlük steroid, propranolol ve

antitiroit tedaviyle taburcu edilmiştir (62).

Tiroidektomi ameliyatı esnasında olan tiroit krizlerinden birini yakın dönemde Grimes

ve arkadaşları bildirmiştir. 18 yaşında, Graves hastası bir bayana elektif tiroidektomi

planlanmıştır. Hasta ameliyata alındığı sırada taşikardisinin olmadığı belirtilmişitir. Anestezi

indüksiyonundan otuz dakika sonra taşikardi ve ateş ortaya çıkmış ve acilen beta blokör

tedavisine başlanmış ve ameliyat sorunsuz tamamlanmıştır. Hasta yeniden değerlendirildiğinde

ameliyat öncesi serbest T4 düzeylerinin oldukça yüksek olduğu görülmüştür (63).

Dolaşımdaki tiroit hormonlarının değişimleriyle ilgili çalışmaların çoğu, ötiroit hasta

sendromu ile ilişkili olup; çalışmalarda T3, T4 ve TSH’nin uzun dönemdeki değişikliklerine

yer verilmiştir. Bu çalışmalarda model olarak majör batın ameliyatları, koroner by-pass

ameliyatları ve yoğun bakımda uzun dönem total paranteral nutrisyon alan ya da sepsisteki

hastalar kullanılmıştır.

Ötiroit hasta sendromu ile ilişkili bir çalışma dikkat çekicidir. Michalaki ve

arkadaşlarının 2001 yılında yaptığı bir çalışmada; elektif batın cerrahisi (açık kolesistektomi ve

morbid obesite cerrahisi) uygulanan 19 hastanın operasyon öncesindeki, operasyon esnasındaki

ve operasyon sonrası TT3, TT4, FT3, FT4, TSH, rT3, İnterlökin-6 ve kortizolün erken dönem

değişiklikleri ötiroit hasta sendromu ile ilişkili olarak araştırılmıştır. Bu çalışmada; bazal değer

olarak ameliyat öncesi 24. saat alınıp cilt insizyonuna göre; –1, 0, 0,5, 1, 2, 3, 4, 5, 6. saat

değerleri arasındaki değişim araştırılmıştır (64).

Bu çalışma, her ne kadar az vakayla yapılmış olsa da; Tiroit dışı cerrahide ameliyat

esnasındaki tiroit hormonu değişikliklerini göstermesi açısından anlamlıdır. Hastaların tiroit

hormonu değişiklikleri tablo 30 da gösterilmiştir.

62

Tablo 30: Michalaki ve arkadaşlarının çalışmasında olguların Tiroit hormon değişimleri

(64)

Time (h)

T 3

(nmol/liter)FT 3

(pmol/liter)TSH

(mU/liter)T4

(nmol/liter)FT4

(pmol/liter)rT3

(nmol/liter)Cortisol

(nmol/liter)

-24 1.56 ± 0.3 4.5 ± 0.9 1.21 ± 0.65 106 ± 19 20 ± 3.3 0.43 ± 0.8 350 ± 168

-1 1.47 ± 0.2 1.47 ± 0.76 a

114 ± 20 22 ± 20.2 0.43 ± 0.9 571 ± 190 a

-0.5 1.33 ± 0.2b 1.26 ± 0.74 108 ± 16 585 ± 212 a

0 1.35 ± 0.3a 4.0 ± 1.2 1.43 ± 0.86 106 ± 17 22 ± 3.2 b 0.41 ± 0.9 466 ± 190

0.5 1.27 ± 0.2 4.0 ± 1.3 2.11 ± 1.11 a

113 ± 19 a 23 ± 2.9 b 0.43 ± 0.1 720 ± 209 a

1 1.24 ± 0.3 a 3.7 ± 1.0 1.8 ± 0.93 a 117 ± 19 a 25 ± 4.6 a 0.43 ± 0.1 902 ± 245 a

2 1.16 ± 0.2 a 3.2 ± 1.2 b 1.67 ± 1.04 b

124 ± 22 27 ± 5.6 a 0.46 ± 0.2 949 ± 361 a

3 1.18 ± 0.3 a 1.43 ± 0.8 1156 ± 347 a

4 1.16 ± 0.3 a 3.2 ± 1.1 b 1.17 ± 0.76 120 ± 21 a 25 ± 4.1 a 0.46 ± 0.1 1139 ± 358 a

5 1.25 ± 0.3 a 3.4 ± 1.2 b 0.98 ± 0.8 1288 ± 367 a

6 1.13 ± 0.3 a 3.4 ± 1.0 b 0.97 ± 0.53 112 ± 18 24 ± 3.4 a 0.49 ± 0.1 b 998 ± 345 a

aP<0.001vs.baselinevalue.b P < 0.02-0.05 vs. baseline value.

Serbest T4 açısından bakacak olursak; Michalaki ve arkadaşlarının çalışmasındaki tüm

hastalar ele alındığında, ameliyat başlangıcındaki FT4 değeri daha otuzuncu dakikadan itibaren

artmaya başlayıp birinci saatte istatistiksel anlamlı değere ulaşmaktadır. Bizim çalışmamızda

da tüm gruplara bakıldığında anlamlı bir FT4 artışı gözlemledik.

Serbest T3 değişimi yönünden Michalaki ve arkadaşlarının çalışmasında, ameliyatın

ikinci saatinde anlamlı bir düşüş saptanmış olup; bizim çalışmamızda, bu çalışmaya ters olarak

tiroit palpasyonu ile ilşkilendirdiğimiz anlamlı bir yükselme görülmüştü.

Tiroit stimülan hormon değişimleri açısından bakıldığında Michalaki ve arkadaşlarının

çalışmasında, ameliyatın daha otuzuncu dakikasında istatistiksel olarak anlamlı bir TSH

yükselmesi izlenip bizim grubumuzda anlamlı bir TSH değişikliği saptamadık.

Michalaki ve arkadaşlarının çalışmasında, TSH ve serbest T4 düzeylerindeki yükselme;

tiroit hormon seviyelerindeki değişikliğin aslında cerrahi strese bağlı olduğunu

düşündürmektedir. Buna paralel olarak, bizim serimizde ortaya çıkan tiroit hormon

63

seviyelerindeki yükselmenin cerrahi strese mi, yoksa tiroit palpasyonuna mı ait olduğunun

daha geniş serilerle desteklenmesi gerekir. Ancak; TSH baskılı ve TSH normal hasta

gruplarımızda istatistiki olarak anlam farklılığının olmaması, bu yükselmenin daha çok cerrahi

stres kaynaklı olduğunu bize düşündürmektedir.

Tiroit krizinde rol oynayan mekanizma tam olarak bilinmemektedir. T3, T4

düzeyindeki kantitatif bir artışın, tiroit krizi oluşumuna direkt etkili olmadığı kabul

edilmektedir. Tiroit krizi esnasındaki T3 ve T4 düzeyleri, komplike olmayan tirotoksikozdaki

düzeylerden daha yüksek değildir. Ancak tiroidin kaba palpasyonu, radyoaktif I-131 tedavisi

ve iyot verilmesi gibi bazı durumlarda tiroit krizi gelişmesinin, tiroitten fazla miktarda hormon

salınımına bağlı olduğunu söyleyen kaynaklarda vardır (2,16,20,26,30,31).

Bizim çalışmamızda; hipetiroidi nedeniyle tedavi alıp ötiroidik hale gelen TSH’si

baskılı hasta grubumuzla, TSH’si normal olan grubumuz arasında ameliyat esnasındaki serbest

T4 değerleri incelendiğinde; TSH’si baskılı hastalarda ameliyat sonunda, ameliyat başlangıcına

göre anlamlı bir serbest T4 yükselmesi saptadık. TSH normal hastalarda da anlamlı bir

yükselme olmasına karşın, her iki grubun yükseliş eğrileri birbirinden farksızdı. Benzer

şekilde, serbest T3 düzeyi üst sınırı aşmış olarak operasyona alınan 12 hasta ile diğer grup

karşılaştırıldığında, her iki grupta ameliyat sonunda ameliyat başlangıcına göre anlamlı serbest

T4 artışı saptadık; fakat her iki grubun serbest T4 yükseliş eğrilerini birbirinden farksız bulduk.

Bu sonuç ışığında medikal tedavi baskısındaki hipertiroidik bir hastayla ötiroit bir hasta

arasında tiroit dokusu palpasyonu ile dolaşıma geçen tirot hormonları açısından fark olmadığını

düşünmekteyiz.

Yine T3 değişimlerini incelediğimizde; TSH değerleri baskılı ve TSH değerleri normal

olan gruplarımızda, operasyon başlangıcına göre operasyon sonunda anlamlı bir serbest T3

yükselmesi saptamıştık. Fakat; bu artış miktarını ortaya koyan eğri, her iki grupta da farksızdı.

Benzer olarak serbest T3 düzeyi üst sınırı aşmış olarak operasyona alınan 12 hasta ile diğer

grup karşılaştırıldığında, her iki grupta da ameliyat sonunda, ameliyat başlangıcına göre

anlamlı serbest T3 artışı saptadık; fakat her iki grubun serbest T3 yükseliş eğrilerini birbirinden

farksızdı. Biz, tedavi almış hipertiroidik hastaların tiroit dokularının palpasyonunun, dolaşıma

fazla miktarda tiroit hormonu salınmasına ve T3 hormonu dönüşümüne neden olduğunu fakat

bu salınım ve dönüşüm miktarının ötiroidik bir insanla farklı olmadığını düşünmekteyiz.

.

64

Ötiroidik bir hastayla, medikal tedavi baskısında hipertiroidik bir hastanın tiroit

dokularının palpasyonu ile salgılanan tiroit hormonu miktarının farksız gibi görünmesi; bize

tiroit krizi için ameliyat süresince ve sonrasında olan riskin, tiroit palpasyonundan çok; çeşitli

sitokinler, tiroit hormonlarının metabolik klirensindeki değişimler ve katekolamin

metabolizmasındaki değişimlerle daha yakın ilişkide olduğunu düşündürmektedir.

Günümüzde tiroit krizi ile ilişkili olgu sunumlarının, genellikle tanısı konmamış

tirotoksikozlu hastaların tiroit dışı travma ya da hastalıklar sırasında ortaya çıktıklarının

gösterilmesi ile; günümüzde antitiroit tedavinin oldukça başarılı yapıldığını ve antitiroit tedavi

altındaki hastaların sorunsuzca ameliyat edilebildiklerini göstermektedir.

Asıl soru antitiroit tedavisini hangi sınırlara kadar kullanıp, hastaları ne zaman ameliyat

etmemiz gerektiğidir. Tiroit krizi gibi, oldukça önemli bir komplikasyondan kaçınmak için

hastaların ameliyat öncesinde hazırlanmaları gerekir. Antitiroit tedaviyle ötiroit hale gelen

hastalara, yine de olası bir tiroit krizinden kaçınmak için 1-2 ay süreli idame tedavisi

önerilmektedir. İlaç uyumsuzluğunda ise, ilk planda operasyon düşünülmelidir.

Bizim çalışmamızda, serbest T3 düzeyi üst sınırı aşmış (ortalama 5.502 pg/ml ‘’normal

değer üst sınırı 4.9 pg/ml’’ ) şekilde ameliyata giren 12 hastanın, ameliyatlarda serbest T3 ve

serbest T4 değişim eğrilerinin diğer gruplarla fark göstermemesi ve bu hastaların hiçbirinin

ameliyat esnasındaki monitörizasyonlarında anormal taşikardik seyirlerinin bulunmaması;

hipertiroidik hastaların antitiroit tedavi altında iken biokimyasal olarak hipertiroidi bulguları

olsa bile güvenle ameliyata alınabileceklerini düşündürmektedir.

65

6.SONUÇ VE ÖZET

Günümüzde hipertiroidisi olan bir hastanın tiroit cerrahisi öncesinde yetersiz hazırlık

nedeniyle cerrahi girişim sırasında tiroit krizine girmesi hemen hemen hiç görülmemektedir.

Tiroit krizi ile ilgili yazılara çeşitli major travmalar yada hastalıklarla hastaneye tiroit dışı

nedenlerle başvuran hastaların olgu sunumları ile karşılaşmaktayız. Bu konudaki bilgi birikimi,

antitiroit ilaçlar ve biyokimya laboratuvarı yeterince koruyucu olmaktadır.

Çalışmamızda travmatik tiroit palpasyonu uygulanan 125 hastanın serbest T4, serbest

T3 ve TSH düzeylerinin intraoperatif değişimlerini inceledik. Ayrıca hastaları ameliyat öncesi

tanılarına göre hipertioidik ve ötiroidik olarak ayırdığımızda, intraoperatif tiroit hormonları

değişimlerinin farklı olup olmadığını araştırdık.

Tüm hastalara baktığımızda, serbest T4 düzeylerinin ameliyat süresince kademeli

olarak arttığını; artışın, ortalama başlangıç değerinin %13’ü kadar olduğunu ve bu yükselmenin

istatiksel olarak anlamlı olduğunu gördük. Hipertiroidik hastalarda da anlamlı bir serbest T4

yükselmesi mevcuttu. Serbest T3 açısından tüm hastalara bakıldığında ameliyatın başlangıcı ile

sonu arasında anlamlı bir yükseliş mevcuttu. Hem hipertiroidik hem de ötiroidik hastalarda

ortalama %19 civarlarında bir serbest T3 yükselmesi saptadık. TSH değişimlerinde ise tüm

hastalara bakıldığında %15’lik bir düşüş gözlemledik fakat bu anlamlı bir düşüş değildi.

İlk olarak; TSH değerleri baskılı ve TSH değerleri normal hasta gruplarını ve ikinci

olarak serbest T3 düzeyi üst sınırı aşmış ve aşmamış olan hastaları karşılaştırdığımızda, her iki

çalışmamızda da, serbest T3 ve serbest T4 düzeylerinin birbirinden farksız eğrilerle

yükseldiğini gösterdik ve antitiroit tedavi almış hipertiroidik hastaların intraoperatif tiroit

palpasyonu ve cerrahi strese ötiroit hastalardan daha duyarlı olmadığını düşündük.

Sonuç olarak ameliyat sırasındaki tiroit palpasyonu ve cerrahi stress hastaların tiroit hormonu

profillerinde anlamlı değişikliklerle sonuçlanmaktadır. Hipertiroidik hastalar cerrahi strese

ötiroidik gruptan daha duyarlı olmadıkları için antitiroit tedavi sonrası eğer klinik olarak

hipertiroidi bulguları yoksa tiroit hormonları üst sınırı minimal aşmış dahi olsa güvenle

ameliyata alınabilir gibi gözükmektedirler.

66

7. KAYNAKLAR

1- Yetkin E. Tiroidektomi komplikasyonları. İşgör A (ed). Tiroit Hastalıkları ve Cerrahisi.

1. baskı. İstanbul: Avrupa tıp kitapçılık; 2000. 583-595.

2- Sadler GP, Clark OH. Thyroid and parathyroid. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC

(ed). Principles of Surgery. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 1999. 1661-1687.

3- Wartofsky L. Thyrotoxic storm. Wener I (ed). The Thyroid. 3th ed. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 679-685.

4- Clark T, Savı N. History, ontogeny and anatomy. Wener I (ed). The Thyoid. 8th ed.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 1-5.

5- Basedow CA. Exophtalmos durch hypertrophie des Zelgewebes in der Augenhohle.

Wochenschr Heilkd 1840; 197-220.

6- George R, Murray BA., Camb MB. Notes on the Treatment of Myxoedema by

Hypodermic Injections of an Extract of the Thyroid of a Sheep. British Medical Journal

1891; 796-797.

7- İşgör A. Fonksiyonel embriyoloji. İşgör A (ed). Tiroit Hastalıkları ve Cerrahisi. 1.

baskı. İstanbul: Avrupa tıp kitapçılık; 2000. 3-12.

8- Yılmaz C.Embriyoloji. Yılmaz C (ed). Tiroit, Paratiroit Hastalıkları ve Cerrahisi. 1.

baskı. İstanbul: Nobel tıp kitabevi; 2005. 6-8.

9- Henry JF. Surgical anatomy and embryology of the thyroid and parathyroid glands and

recurrent and external laryngeal nerves. Clark O.H, Duh Q.Y (ed). Textbook of

endocrine surgery. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1997. 8-14.

10- Sanders LE, Cady B. Embryology and developmental abnormalities. Cady B, Rossi RL

(ed). Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands. 3th ed. Phidelphia: WB Saunders

comp; 1991. 5-12.

11- Buckman LT. Lingual Throid. Laryngoscope 1986; 46:765-784.

12- Skandalakis JE, Skandalakis P.N, Skandalakis L.J. Anatomy of the thyroid gland.

Skandalakis JE (ed). Surgical Anatomy and Technique. 1st ed. New York: Springer –

Verlag; 1995. 31-44.

13- Dere F. Glandula Thyroidea ve Parathyroidea. Anatomi 1990; 497-502

67

14- Hansen JT. Embryology and surgical anatomy of the lower neck and superior

mediastinum. Faik SA (ed). Thyroid Disease, endocrinology, surgery, nuclear medicine

and radiotherapy. 2nd ed. New York: Lippincott - Raven Publisher; 1997. 15-27.

15- Boger MS, Perrier ND. Advantages and disadvantages of surgical therapy and optimal

extent of thyroidectomy for the treatment of hyperthyroidism. Surg Clin N Am 2004;

84 (3): 849-874.

16- Thompson NW. Thyroid Gland. Greenfield L.J (ed). Surgery, scientific principles and

practice. 2nd ed. New York: Lippincott - Raven Publishers; 1997. 1283 - 1308.

17- Allan FD. An accessory or superficial inferior thyroid artery in a full term infant. Anat

Rec 1952; 112: 539.

18- Kuran O. Tiroid Anatomisi. Kuran O (ed). Sistematik anatomi. 3. baskı. İstanbul: Filiz

kitabevi; 1993. 631-632.

19- Lennquist S, Cahlin C, Smeds S. The superior nerve in thyroid surgery. Surgery 1987;

102:999-1007.

20- İşgör A. Anatomi. İşgör A (ed). Tiroit Hastalıkları ve Cerrahisi. 1. baskı. İstanbul:

Avrupa Tıp Kitapçılık; 2000. 515-540.

21- Kaynaroğlu ZV. Tiroit fizyolojisi ve fonksiyon testleri. Sayek İ (ed). Temel Cerrahi.

2.baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; 1996. 1523-1524.

22- Gökhan N, Çavuşoğlu H. Tiroit bezi ve Metabolik Hormonlar. Gökhan N, Çavuşoğlu H

(çeviri ed). Tıbbi Fizyoloji. 3. baskı. İstanbul: Nobel tıp kitabevi; 1989. 1293-1309.

23- Bouknight AL. Throid physiology and thyroid function testing. Otolaryng Cli N Am.

2003; 36: 9-15.

24- De Lange F. Iodine Nutrition and Congenital Hypothyroidism. Fisher DA, Gilnoer D

(ed). Research in Congenital Hypothyroidism. 1st ed. New York: Plenum Pres; 1989.

173-185.

25- Kurtoğlu S. İyot Eksikliği Sorununun Değerlendirilmesi ve Çözüm Yolları. Türk

Pediatri Arşivi 1997; 32: 4.

26- İşgör A. Tiroit fizyolojisi. İşgör A (ed). Tiroit Hastalıkları ve Cerrahisi. 1. baskı.

İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık; 2000. 69-122.

27- Nunez J, Pommier J. Formation of thyroid hormones. Vitam Horm 1982; 39 : 175

28- Jonathan S, Peter A. Physiology of thyroid hormone Syntesis, Secretion and Transport.

Falk SA (ed). Thyroid disease. 2nd ed. Philedelphia: Lippincot-Raven; 1997. 29-40.

29- Townsend CM. Physıology of the thyroid gland. Townsend CM (ed). Sabiston

Textbook of Surgery. 17th ed. Philadelphia: Saunders Comp; 2004. 950-956.

68

30- Hanks JB. Thyroid. Sabiston D.C (ed). Textbook of Surgery. 16th ed. Philadelphia: WB

Saunders Comp; 2001. 603-628.

31- İşgör A. Multinodüler guatr. İşgör A (ed). Tiroit Hastalıkları ve Cerrahisi. 1. baskı.

İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık; 2000. 233-238.

32- Day AT, Chu A, Hoang HG. Multinodular Goiter. Otolaryng Cli N Am 2003; 36: 35-

54.

33- Peter HJ, Burgi U, Gerber H. Pathogenesis of nontoxic diffuse and nodular goiter.

Brawerman LE, Utiger RD (ed). The thyroid. 7th ed. New York: Lippincott-Raven;

1996. 890-908.

34- Gharib J, James EM, Charboneaud JW. Suppressive therapy with levothyroxine for

solitary thyroid nodules. N Eng J Med 1987; 317: 70.

35- Molitch ME, Beck JR, Deisman M. The cold thyroid nodule: analysis of diagnostic and

therapeutic options. Endocr Rev 1984; 5: 184.

36- Van Soestbergen MJM, Van der Vijver J, Graafland AD. Recurrence of

hyperthyroidism in multinodular goiter after long-term drug therapy: A comparison

with Graves’ disease. J Endo Invest 1992; 15: 797.

37- O’Donnell AL. Hyperthyroidizm:Systemic Effects and Differential Diagnosis. Falk SE

(ed). Thyroid Disease. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven; 1997. 241-252.

38- Oğuz M, Cihan A, İşgör A. Tiroiditler. İşgör A (ed). Tiroit Hastalıkları ve Cerrahisi. 1.

baskı. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık; 2000. 465-473.

39- Jossart GH, Clark OH. Thyroid and parathyroid procedures. Wilmore DW (ed). ACS

Surgery Principles and Practice. 1st ed. New York: WebMD Corp; 2002. 621-628.

40- Altaca G, Onat D. Tiroidektomi ve komplikasyonları. Sayek İ (ed). Temel Cerrahi. 2.

baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; 1996. 1523 – 30.

41- Thompson NW. Thyroid Gland. Greenfield LJ (ed). Surgery, scientific principles and

practise. 2nd ed. New York: Lippincott - Raven Publishers; 1997. 1283 – 308.

42- Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. Anatomy of the thyroid gland.

Skandalakis JE (ed). Surgical Anatomy and Technique. 1st ed. New York: Springer –

Verlag; 1995. 11 – 97.

43- Clark OH. Thyroid and parathyroid. Way LW, Dohery GM (ed). Current Surgical

diagnosis and treatment. 11th ed. New York: 2003. 298-318.

44- Felz MW, Stein PP. The many Faces of Graves disease: part 1. Postgrad med 1999;

106(4): 57-62.

45- Erickson D, Gharib H, Li H, Van Heerden JA. Treatment of patients with toxic

multinodular goiter . Thyroid 1998; 8(4): 277-282.

69

46- Alsanea O, Clark O. Treatment of graves disease : the avantages of surgery. Endocrinol

Metab Clin North Am 2000; 29(2): 321-335.

47- Langley RW, Burch HB. Perioperative management of the thyrotoxic patient.

Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32(2): 519-534.

48- Leech NJ, Dayan CM. Controversies in the management of Graves disease. Clinical

Endocrinology 1998; 49: 273-280.

49- Ginsberg J. Diagnosis and management of Graves' disease. Canadian Medical

Association Journal 2003; 168(5):124-135.

50- Uysal AR. Tirotoksikoz ve Hipertiroidizm. İşgör A (ed). Tiroit Hastalıkları ve

Cerrahisi. 1. baskı. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık; 2000. 299-324.

51- Nathanael MJ, Matthews CT, Ved VG, Sid MS. Hyperthyoidizm. Emerg Med Clin N

Am 2005; 23:669-685.

52- Mc Dermott MT, Kidd GS, Dodson LE, Hofeldt FD. Radioiodine induced thyroid

strom. Am J Med 1983; 75: 353-354.

53- Blum M, Kronjac T, Park CM; Engleman RM. Thyroid storm after cardiac angiography

with iodinated contrast media. JAMA 1976; 235: 2324-2328.

54- Thimoty CE. Tyhroid Disease. Prim Care clin Office Pract 2003; 30: 625-640.

55- Baeza A, Aguayo J, Barria M, Pineda G. Rapid preoperative preparation in

hyperthyroidism. Clinical Endocrinology 1991; 35: 438-442.

56- Claudia P, Beazley R, Braverman L. Rapid Preoperative Preparation for Severe

Hyperthyroid Graves' Disease. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism

2004; 89(5): 2142-2144.

57- Elizabeth NP, Lewis EB. Hyperthyoidism: avantages and disavantages of medical

theraphy. Surg Clin N Am 2004; 84: 833-847.

58- Quan-Yang D. What’s new in general surgery: Endocrine Surgery. American Collage

of surgeon 2005;201: 746-753.

59- Urgancıoğlu İ, Hatemi H, Uslu İ. Endemik Guatr Taramalarının 2. değerlendirilmesi.

Klinik Gelişim 1987; 36-38.

60- Nakamura S., Nishmyama T., Hanaoka K. Perioperative thyroid storm in a patient with

undiscovered hyperthyroidism. Japanese Journal of Anesthesiology 2005; 418-419

(Abstract).

61- Hirvonen EA., Niskanen LK., Niskanen MM. Thyroid storm prior to induction of

anaesthesia. Anaesthesia 2004; 59(10): 1020-1022.

62- Yoon SJ., Kim DM., Kim JU. A case of thyroid storm due to thyrotoxicosis factitia.

Yonsei Medical Journal 2003; 44(2): 351-354 (Abstract).

70

63- Grimes CM, Muniz H, Montgomery WH, Goh YS. Intraoperative thyroid storm: a

case report. AANA Journal 2004; 72(1): 53-5.

64- Michalaki M, Apostolos GV, Makri M, Kyriazopoulou V. Dissociation of the Early

Decline in Serum T3 Concentration and Serum IL-6 Rise and TNFalpha in

Nonthyroidal Illness Syndrome Induced by Abdominal Surgery. Journal of Clinical

Endocrinology and Metabolism 2001; 86(9): 4198-4205.

71