Dr.Celalettin Kocatürk celalettinkocaturk @ hotmail

AKCİĞER KANSERİ TEDAVİSİNDE CERRAHİ ENDİKASYONLAR,

YÖNTEM SEÇİMİ VE İNTRAOPERATİF KARAR

DEĞİŞİKLİKLERİ

Dr.Celalettin Kocatü[email protected]

mailto:[email protected]




5 yıllık sağkalım

1974-1976 %12.5

1996-2000 %15.0

2001-2007 %16.3

Akciğer Kanseri Tedavisine etki eden en önemli faktörler

1)Tümörün histopatolojisi

2) Hastalığın evresi

3) Hastanın performans durumu

AKCİĞER KANSERİ HİSTOPATOLOJİSİ (~)

HÜCRE TİPİ ORAN (%)

Küçük Hücreli (SCLC) %18 Küçük Hücreli Dışı (NSCLC)%82

Adenokanser % 40Squamöz hücreli % 30 Büyük hücreli % 12

Histolojik tipler (Türkiye)

The IASLC Lung Cancer Database

Total cases submitted 100,869

• Excluded from analyses 19,374

• Outside of 1990-2000 time frame 5,467

• Incomplete survival data 1,192

• Unknown histology 2,419

• Incomplete stage information 8,075

• Recurrent cases and other exclusions 1,093

• Carcinoids, sarcomas and other histologies 1,128

Included in analyses 81,495

•Small Cell Lung Cancer (and mixed SCLC/NSCLC) 13,032

•Non-Small Cell Lung Cancer 68,463

Yeni T Tanımlayıcıları Tx,T0, Tis

Aynı

T1

T1aT1b

Tümörün en geniş çapı 3 cm ya da küçük, akciğer ya da visseral plevra ile çevrili, bronkoskopide lob bronşundan daha proksimale invazyon bulgusu yok (ana bronşta invazyon yok)Tm büyük çapı≤2cmTm büyük çapı>2cm fakat ≤3cm

T2

T2aT2b

Tm>3cm fakat ≤7cm ya da aşağıdaki özelliklerden birine sahip ise Karinadan en az 2 cm uzaklıkta ana bronş tutulumuVisseral plevra invazyonuHiler bölgeye uzanan ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi ya da obstrüktif pnömonitisTm büyük çapı>3cm fakat ≤5cmTm büyük çapı>5cm fakat ≤7cm

T3 Tm>7cm ya da göğüs duvarı (süperior sulkus tümörleri dahil), diafragma, frenik sinir*,mediastinal plevra, paryetal perikarttan birine doğrudan invazyon; ya da ana bronşta karinaya 2 cm’den yakın ancak karinayı tutmayan tümör; ya da tüm akciğerde atelektazi ya da obstrüktif pnömonitis ile birlikte olan tümör; ya daAynı lobda ayrı tümör nodülü

T4 Tümörün herhangi bir büyüklükte olup: Mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, rekürren laringeal sinir*, özofagus, vertebra cismi, karina gibi yapılardan herhangi birini invaze etmesi; ya da Aynı taraf akciğerde farlı lobda ayrı tümör nodülü

*Goldstraw P JTO 2007;2(8):706-14

T1 : Tümörün en geniş çapı 3 cm ya da küçük, akciğer ya da visseral plevra ile çevrili, bronkoskopide lob bronşundan daha proksimale invazyon bulgusu yok (ana bronşta invazyon yok)

T1a; Tm büyük çapı≤2cm

T1b; Tm büyük çapı>2cm≤3cm

T2 : Tm>3cm fakat ≤7cm ya da aşağıdaki özelliklerden birine sahip ise

-Karinadan en az 2 cm uzaklıkta ana bronş tutulumu

-Visseral plevra invazyonu

-Hiler bölgeye uzanan ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi ya da obstrüktif pnömoni

T2a : Tm büyük çapı>3cm ≤5cm

T2b : Tm büyük çapı>5cm ≤7cm

T3 :Tm>7cm ya da

-göğüs duvarı (süperior sulkus tümörleri dahil), diafragma, frenik sinir*, mediastinal plevra, parietal perikart invazyonu; ya da

-ana bronşta karinaya 2 cm’den daha yakın ama karinayı tutmayan tümör; ya da

-tüm akciğerde atelektazi ya da obstrüktif pnömoni ile birlikte olan tümör ya da

Aynı lobda ayrı tümör nodülü

T4 : Tümörün herhangi bir büyüklükte olup: Mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, rekürren laringeal sinir*, özefagus, vertebra cismi, karina gibi yapılardan herhangi birini invaze etmesi; ya da Aynı akciğerde farklı lobda tümör nodülü

(N) Tanımlayıcıları aynı

(M) Tanımlayıcıları

Mx :Uzak metastaz varlığının değerlendirilememesiM0 :Uzak metastaz yok M1 :Uzak metastaz var

M1a :Karşı akciğerde ayrı tümör nodülü/leri ya daPlevral nodüller ya da malign plevral (ya da perikardial) sıvıM1b:Akciğer ve plevra dışındaki uzak metastazlar

Klinik evre

7. cTNM

6. cTNM

Patolojik evre

6. pTNM

7. pTNM

Survival by Pathologic Stage: IASLC New Classification

Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours. J Thoracic Oncol. 2007;2:706-714.

0 2 4 8 100

20

100

Pat

ient

s (%

)

6

40

60

80

Survival Yrs

IAIBIIAIIBIIIAIIIBIV

1168/36661450/31001485/25791502/22522896/3792

263/297224/266

119814931221317

73584636249

13

5-Yr, %MSTDeaths/N

Evreler Hasta sayısı Yüzde (%)

IA 72 1.8

IB 336 8.3

IIA 21 0.5

IIB 234 5.8

IIIA 446 11.0

IIIB 1248 30.8

IV 1696 41.8

Toplam 4053 100 .0

Küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinin tanı anında evrelere göre dağılımı

Türkiye’nin Akciğer Kanseri Haritası Projesi Türk Toraks Derneği/ Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu T.C. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi 2010

EVRE 0 (İnsitu karsinom)

Floresan bronkoskopi ile tüm bronş sistemi araştırılmalıdır.

Noninvaziv ve metastaz yapma yeteneği olmaması nedeniyle parankim koruyucu bir rezeksiyon (segmentektomi) düşünülebilir.

Endobronşiyal tedavi: Fotodinamik tedavi (FDT), elektrokoter, krioterapi, argon.

Evaluation of Patients with High-Grade Sputum Atypia

For patients with severe dysplasia, CIS, or carcinoma in

sputum cytology but with chest imaging studies showing

no localizing abnormality, standard WLB is recommended.

AFB should be used when available. (1B)

Evaluation of Patients with Suspected, Known or Previous Lung Cancer

For patients being considered for curative endobronchial

therapy to treat CIS in centers where it is available, AFB

may be considered to guide therapy. (2C)

Follow-up of High-Grade Bronchial Intraepithelial Neoplasia

For patients with known severe dysplasia or CIS in the

central airways, standard WLB is recommended at

periodic intervals (3 to 6 months) for follow-up.

AFB should be used when available. (2C)

Treatment of Early Stage NSCLC

For patients with superficial SqCC who are not surgical

Candidates;- photodynamic therapy (PDT)- Electrocautery- Cryotherapy- brachytherapy are recommended as treatment options.

Use of Nd-YAG laser is not recommended because of

the risk of perforation. (1C)

Evre IA – IB

Tam rezeksiyon (lobektomi veya daha geniş rezeksiyon)

Performans sınırlı ise, anatomik olmayan rezeksiyon

Mediastinal lenf nodu diseksiyonu (MLND) Sistematik örnekleme ya da tam diseksiyon

Tam rezeksiyon (R0) yapıldıysa, postoperatif RT/KT önerilmez.

Cerrahi sınır pozitif (R1) ise, tamamlayıcı cerrahi uygulanabilir. Uygulanamaz ise postoperatif RT uygulanır.

Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda Radikal RT (50 – 60 Gy) önerilir.

SBRT: Stereotactic Body Radiation Therapy: Yüksek lokal kontrol sağlar. Lenf nodu (-), periferik lezyonlarda

Evre IA – IB

Tam rezeksiyon (N1 olgularda lobektomi ya da sleeve lobektomi pnömonektomiye tercih edillir.)

MLND

Cerrahi sınır pozitif (R1) tamamlayıcı cerrahi cerrahi uygulanamayan olgularda postop RT

Evre IIA – IIB

Tam rezeksiyon yapılan N1’ de adjuvan RT lokal rekürrensi azaltır, ancak yaşamı uzatmaz, rutin önerilmez.

Operasyon öncesi KT uygulanması yönünde yeterli veri yoktur.

Adjuvan kemoterapi önerilebilmektedir.

Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda torasik RT uygulanır .

Evre IIA – IIB

Surgical Treatment of Stage I and II NSCLC

For patients with clinical stage I and II NSCLC and no medical contraindication to operative intervention, surgical resection is recommended. (1A)

Resection type In patients with stage I and II NSCLC who are medically

fit for conventional surgical resection, lobectomy or greater resection are recommended rather than sublobar resections (wedge or segmentectomy). (1A)

In patients with stage I NSCLC who may tolerate operative intervention but not a lobar or greater lung resection because of comorbid disease or decreased pulmonary function, sublobar resection is recommended over nonsurgical interventions. (1B)


Resection techniqueIn patients with stage I NSCLC who are considered appropriate candidates for thoracoscopic anatomic lung resection (lobectomy or segmentectomy), the use of VATS by surgeons experienced in these techniques is an acceptable alternative to open thoracotomy. (1B)


lymph node In patients undergoing resection for stage I and II NSCLC, it is recommended that intraoperative systematic mediastinal lymph node sampling or dissection be performed for accurate pathologic staging. (1B)


Centrally or with N1 lymph node metastases• For patients with centrally or locally advanced NSCLC

in whom a complete resection can be achieved with either technique, sleeve lobectomy is recommended over pneumonectomy. (1B)

• For patients with N1 lymph node metastases (stage II NSCLC) in whom a complete resection can be achieved with either technique, sleeve lobectomy is recommended over pneumonectomy. (1B)


Adjuvant Chemotherapy• For patients with completely resected stage IA NSCLC,

the use of adjuvant chemotherapy is not recommended for routine use outside the setting of a clinical trial. (1A)

• For patients with completely resected stage IB NSCLC, the use of adjuvant chemotherapy is not recommended for routine use. (1B)

• For patients with completely resected stage II NSCLC and good performance status, the use of platinum-based adjuvant chemotherapy is recommended (1A)


Definitive Radiation Therapy

• For patients with stage I or II NSCLC who are not candidates for surgery (“medically inoperable”) or who refuse surgery, curative intent fractionated radiotherapy is recommended. (1B)


Adjuvant (Postoperative) Radiation Therapy

• For patients with completely resected stage IA or IB NSCLC, postoperative radiotherapy is associated with a decreased survival and is not recommended. (1B)

• For patients with completely resected stage II NSCLC, postoperative radiotherapy decreases local recurrence but a survival benefit has not been clearly shown; therefore, postoperative radiotherapy is not recommended. (1B)


Tam rezeksiyon Salt parietal plevra tutulumu; ekstraplevral

rezeksiyon ???? Daha derin invazyonlarda “en blok’’ rezeksiyon MLND

Cerrahi sınır negatif postop RT gerek yoktur Cerrahi sınır pozitif postop RT uygulanır Adjuvan kemoterapi

Göğüs duvarı invazyonu (T3N0M0)

Tumors That Invade the Chest Wall

In patients who have an NSCLC invading the chest wall and are being considered for curative intent surgical resection, invasive mediastinal staging and extrathoracic imaging (head CT/MRI plus either whole-body PET or abdominal CT plus bone scan) are recommended.

Involvement of mediastinal nodes and/or metastatic disease represents a contraindication to resection, and definitive chemoradiotherapy is recommended for these patients.

Grade of recommendation, 2C

At the time of resection of a tumor invading the chest wall, we recommend that every effort be made to achieve a complete resection.

Grade of recommendation, 1B

Tumors That Invade the Chest Wall

Komplet rezeksiyon MLND Cerrahi sınır negatif postop RT gerek yok Cerrahi sınır pozitif postop RT uygulanır Adjuvan kemoterapi

Mediastinal plevra, mediastinal yağ dokusu, ana bronş, diafragma invazyonu (T3N0M0)

Göğüs duvarı, mediastinal plevra, parietal perikard, diyafragma, mediastinal yağ dokusu ve ana bronş tutulumu nedeniyle T3 (N1) olgularda tercih edilecek tedavi, hastalığın cerrahi olarak komplet rezeksiyonudur.

MLND

Cerrahi sınır negatif postop RT gerek yok Cerrahi sınır pozitif postop RT uygulanır

Adjuvan KT

Evre IIIA (T3N1M0)

Neoadjuvan KT

Mikrometastatik hastalığın kontrolü Primer tümörün boyutlarında azalma (klinik ve

patolojik remisyon) ve komplet rezeksiyon sağlamak Tümör kemosensitivitesini in-vivo olarak

değerlendirmek Hasta kompliansı (Tedavi uyumu yüksek)

Neoadjuvan KT dezavantajları Potansiyel olarak küratif cerrahide gecikme Evrelemenin daha az doğrulukta yapılabilmesi KT sonrası cerrahi morbitide ve mortalitede

artma

Neoadjuvan KT

Rutinde kullanımı önerilmemektedir. Multidisipliner tedavi planı

çerçevesinde düşünülebilir.

Adjuvan KT amacı

Mikrometaztazları yok etmek ve nüksü önlemek

Yaşam süresini uzatmak

Superior sulkus tümörü

Akciğerin üst lobunun periferinden kaynaklanarak göğüs kafesinin tepesi ve bu bölgedeki yapılardan (1.kot, pleksus brakialis, subklavyan arter, subklavyan ven) en az birini invaze eden akciğer kanserine “Pancoast tümörü” ya da “superior sulkus tümörü” denir [1,2].

Pancoast tümörleri akciğer kanserlerinin yaklaşık %5’ini oluşturur [1].

[1]. Mansour KA. Extended Resection of Bronchial Carcinoma in the Superior Pulmonary Sulcus. In: General Thoracic Surgery 6th ed. Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, Rusch VW, eds. Lippincott-Williams and Wilkins 2005, Philadelphia.

[2]. Demir A, Sayar A, Kocaturk CI, Gunluoglu MZ, Akýn H, Metin M, Cansever L, Olcmen A, Dincer SI, Bedirhan MA, Gurses A. Surgical treatment of superior sulcus tumors: results and prognostic factors. Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Mar;57(2):96-101

Superior sulkus tümörü Pancoast tümörlerinde evreleme, diğer akciğer

kanserlerinde olduğu gibidir, ancak mediastinal yayılımın değerlendirilmesi için mediastinoskopi mutlaka yapılmalıdır [2-4]. N2 -N3 tutulumu, önemli bir negatif prognostik faktördür ve bu hastalara operasyon önerilmez [3].

Klasik olarak, subklavyan arter-ven ve vertabra cisim tutulumu olan hastalara, cerrahi tedavi önerilmese de [3], bu yapıları invaze etmiş Pancoast tümörlerinde cerrahi tedavi sonrası tatminkar sağkalım oranları bildirilen çalışmalar mevcuttur [5].

[3]. Shen KR, Meyers BF, Larner JM, Jones DR; American College of Chest Physicians. Special treatment issues in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):290S-305S

[4]. NCCN clinical practice guidelines in oncology (NCCN Guidelines), Version 2.2012, available at www.nccn.com

[5]. Fadel E, Missenard G, Court C, Mercier O, Mussot S, Fabre D, Dartevelle P. Long-term outcomes of en bloc resection of non-small cell lung cancer invading the thoracic inlet and spine. Ann Thorac Surg. 2011 Sep;92(3):1024-30; discussion 1030.

Uygun evrede bulunan hastalarda, en iyi rezektabilite, lokal kontrol ve uzun dönem sağkalım oranları, neoadjuvan tedavi (konkomitan KT+RT) sonrasında cerrahi rezeksiyon ile elde edilir [3,4,6,7].

Torakotomi, neoadjuvan tedaviden 2-4 hafta sonra yapılmaktadır. Bu süre, tümörün indüksiyon tedavisine verdiği cevabın optimizasyonu ve değerlendirilmesi için gereklidir. Artmış vaskülarizasyon ve fibrozis riski nedeniyle bu sürenin 4 haftadan uzun olmaması önerilmektedir [2,7,8].


Önerilen rezeksiyonun genişliği; invaze dokuların lobektomi ile (sınırlı rezeksiyon yerine) birlikte en-bloc rezeksiyonudur [3].

Cerrahi sonrası adjuvan kemoterapi önerilmektedir [4].

Adjuvan radyoterapi önerilmemektedir [3].

[6]. Li J, Dai CH, Shi SB, Bao QL, Yu LC, Wu JR. Induction concurrent chemoradiotherapy compared with induction radiotherapy for superior sulcus non-small cell lung cancer: a retrospective study. Asia Pac J Clin Oncol. 2010;6:57-65.

[7]. Rusch VW, Giroux DJ, Kraut MJ, Crowley J, Hazuka M, Winton T, Johnson DH,Shulman L, Shepherd F, Deschamps C, Livingston RB, Gandara D. Induction chemoradiation and surgical resection for superior sulcus non-small-cell lung carcinomas: long-term results of Southwest Oncology Group Trial 9416 (Intergroup Trial 0160). J Clin Oncol 2007;25:313-8.

[8]. Temeck BK, Okunieff PG, Pass HI. Chest Wall Disease Including Superior Sulcus Tumors. In: Lung Cancer: Principles and Practice. Pass HI, Mitchell JB, Johnson DH, Turrisi AT eds. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1996.


Treatment of Non-small Cell Lung Cancer-Stage IIIA : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition)

Rezeksiyon Adjuvan RT ve KT uygulanmalıdır.

Evre IIIA (Postoperatif N2) (Preop ve Perop N0)

Preoperatif değerlendirmede (BT, mediastinoskopi, diğer nodal biyopsiler, PET) N saptanamayan ancak torakotomi anında yapılan “frozen’’ çalışmalarında N2 saptanan olgularda; tam rezeksiyon sağlanabilecekse operasyona devam edilir.

Patolojik N2 veya rezeksiyon sınırları (+) ise adjuvan RT ve KT uygulanmalıdır.

Lokal nüks yüksek olduğundan RT erken dönemde yapılmalıdır.

Evre IIIA (N2) (Preop N0, Perop N2 pozitif)

N2 (Bulky olmayan): neoadjuvan KT ya da KT+RT “Down stage’’ gözlenirse cerrahi+Adjuvan kemoterapi “Down stage’’ olmayan olgularda cerrahinin yeri

tartışmalıdır ve pnömonektomi gerektiren olgularda yüksek mortalite riski nedeniyle cerrahiden kaçınılmalıdır.

Tam olmayan rezeksiyonda adjuvan RT uygulanmalıdır.

Evre IIIA (N2) (Preop N2 pozitif)

“Bulky” N2 (kısa çap > 2 cm) Birden fazla bölgede N2 tutulumu Ekstranodal invazyon (kapsül tutulumu?) varlığında

Sadece KT + RT kombine tedavi uygulanır.

Evre IIIA

Rezeksiyon potansiyeli olan T4N0-1M0 (VCS, sol atrium, vertebra cismi, ana karina,

distal pulmoner arterin tutulumu)2 – 3 kür platin-bazlı indüksiyon KT’si yapılır,Yanıt varsa Cerrahi tekrar değerlendirilir,Mediastinoskopi yapılmalıdır.Stabil ya da progresyon varsa, radikal torasik RT

veya eş zamanlı kemoradyoterapi programına alınır.

Evre IIIB (Potansiyel Rezektabl / T4N0-1M0)

T4N0,1M0 Tumors

• In patients who have a clinical T4N0,1M0 NSCLC and are being considered for curative resection, it is recommend that invasive mediastinal staging and extrathoracic imaging (head

CT/MRI plus either whole-body PET or abdominal CT plus bone scan) be undertaken. Involvement of mediastinal nodes and/or metastatic disease represents a contraindication to resection. (1C)• In patients with a T4N0,1M0 NSCLC, it is recommended

that resection be undertaken only at a specialized center. (1C)

Isolated Brain Metastasis

• In patients who have an isolated brain metastasis from NSCLC and are being considered considered for curative resection of a stage I or II lung primary tumor, invasive mediastinal staging and extrathoracic imaging (head CT/MRI plus either whole-body PET or abdominal CT plus bone scan) are recommended.

• Involvement of mediastinal nodes and/or metastatic disease represents a contraindication to resection. (1C)


• In patients with no other sites of metastases and a synchronous resectable N0,1 primary NSCLC, resection or radiosurgical ablation of an isolated brain metastasis is recommended (as well as resection of the primary tumor).(1C)

• In patients with no other sites of metastases and a previously completely resected primary NSCLC (metachronous presentation), resection or radiosurgical ablation of an isolated brain metastasis is recommended. (1B)

• In patients who have undergone a curative resection of an isolated brain metastasis, adjuvant WBRT is suggested, although there are conflicting and insufficient data regarding a benefit with respect to survival or the rate of recurrent brain metastases.(2B)

• In patients who have undergone curative resections of both the isolated brain metastasis and the primary tumor, adjuvant chemotherapy may be considered. (2C)


Isolated Adrenal Metastasis

• In patients who have an isolated adrenal metastasis from NSCLC and are being considered for curative intent surgical resection, invasive mediastinal staging and extrathoracic imaging (head CT/MRI plus either whole-body PET or abdominal CT plus bone scan) are recommended.

• Involvement of mediastinal nodes and/or metastatic disease represents a contraindication to resection. (1C)

Isolated Adrenal Metastasis

• In patients with a synchronous resectable N0,1 primary NSCLC and no other sites of metastases, resection of the primary tumor and an isolated adrenal metastasis is recommended. (1C)

• In patients with no other sites of metastases and a previously completely resected primary NSCLC (metachronous presentation), resection of an isolated adrenal metastasis is the recommended treatment when the disease-free interval is > 6 months and complete resection of the primary NSCLC has been achieved.(1C)

Senkron Hastalıkta Cerrahi

Akciğer kanserli bir olguda, tanı anında ikinci bir primer akciğer kanserinin bulunması durumunda bu kanserlere senkron akciğer kanserleri (SAK) denilmektedir [1].

Akciğer kanserleri içinde, senkron akciğer kanserlerinin görülme oranı ortalama %2’dir, tanısal metotlardaki ilerlemeler nedeniyle rastlanma sıklığı giderek artmaktadır [2].

Bir hastada, tanı anında birden fazla akciğer kanseri ile karşılaşıldığında, tümörlerin histopatolojik tipi farklı ise, bağımsız tümörler olduklarını söylemek zor değildir.

Histopatolojik tiplerin aynı olması durumunda, tanı için en doğru metod tümörlerin moleküler ve genetik karekteristiklerini karşılaştırmaktır. Ancak bu inceleme çok az sayıdaki merkezde yapılabildiğinden, klinik kriterler dikkate alınarak hareket etmek uygundur [2].


Farklı lobda ya da karşı akciğerde yer alan aynı histopatolojik tipteki tümörlerin SAK olduğunun gösterilmesi için Martini-Melamed ve Antaklı kriterleri kullanılabilir [3,4].

Aynı lobda yer alan aynı histopatolojik tipteki tümörler ise, satellit tümör olarak kabul edilmeli ve SAK kapsamına alınmamalıdır [1,5].

Senkron akciğer kanserli olgularda, tümörlerin küratif rezeksiyonu sonrasında beklenen sağkalım sonuçları tatminkardır [6-8].

Cerrahi tedavi öncesinde mediastinal tutulumun ve uzak metastazın olmadığı kanıtlanmalıdır. Hastanın solunum rezervi cerrahi işlemin yaygınlığını belirlemektedir [1].


Adjuvan kemoterapi, sağkalımı olumlu yönde etkilemektedir [9].


[2]. Detterbeck FC, Jones DR, Funkhouser WK. Satellite nodules and multiple primary cancers. In: Detterbeck FC, editor. Diagnosis and treatment of lung cancer. Saunders Company; 2001.

[3]. Martini N, Melamed MR. Multiple primary lung cancers. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:606-12. [4]. Antakli T, Schaefer RF, Rutherford JE, Read RC. Second primary lung cancer. Ann Thorac Surg 1995;59:863-7. [5]. Kocaturk CI, Gunluoglu MZ, Cansever L, Dincer IS, Bedirhan MA. Prognosis in patients with non-small cell lung

cancer and satellite tumors*. Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Sep;59(6):360-3.Finley DJ, [6]. Yoshizawa A, Travis W, Zhou Q, Seshan VE, Bains MS, Flores RM, Rizk N, Rusch VW, Park BJ. Predictors of

outcomes after surgical treatment of synchronous primary lung cancers. J Thorac Oncol. 2010 Feb;5(2):197-205. Erratum in: J Thorac Oncol. 2010 Jun;5(6):926

[7]. Kocaturk CI, Gunluoglu MZ, Cansever L, Demir A, Cinar U, Dincer SI, Bedirhan MA. Survival and prognostic factors in surgically resected synchronous multiple primary lung cancers. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Feb;39(2):160-6. Epub 2010 Jul 21.

[8]. Rami-Porta R, Giroux DJ. Goldstraw P. The new TNM classification of lung cancer in practice. Breathe. 2011; 7: 349-60



İkinci Primer Akciğer Kanserinde Cerrahi Primer akciğer kanseri nedeniyle küratif tedaviyi izleyen süreç

içinde gelişen yeni bir primer akciğer kanserine, “İkinci Primer Akciğer Kanseri” ya da “Metakron Akciğer Kanseri” (MAK) denir [1].

Primer akciğer kanseri nedeniyle küratif tedavi gören her hasta, MAK için adaydır. Akciğer kanseri nedeniyle rezeksiyon uygulanan hastaların takiplerinin düzenli olarak yapılması gerekir. Risk % 5 / yıl olarak bildirilmiştir [2].

Yeni gelişen kanserin histopatolojik tipi ilk tümörden farklı ise, MAK tanısını koymak kolaydır. Ancak, yeni gelişen akciğer kanseri, sıklıkla aynı tarafta ve olguların yaklaşık 2/3’ünde aynı hücre tipinde (genellikle skuamöz hücreli kanser) olmaktadır. Bu durumdaki hastaların değerlendirilmesinde bazı klinik parametreler kullanılabilir [1,3].

Sistemik metastazı bulunmayan, önceki ile aynı histopatolojik tipte ikinci tümör saptanan bir olguda; iki tümörün ortaya çıkışı arasındaki süre 4 yıldan fazla ise ikinci tümör MAK olarak, 2 yıldan az ise ikinci tümör ilk kanserin metastazı olarak kabul edilmelidir. İki – dört yıl arası süre “gri bölge” olarak adlandırılmaktadır ve tam olarak ayırıcı tanının yapılması çok zordur [1].

Martini ve Melamed’e göre ise; ilk tümörden sonraki hastalıksız sürenin 2 yıldan fazla olması, ikinci tümörün karsinoma in-situ’dan köken alması, ikinci tümörün farklı bir lob veya karşı akciğerde gelişmiş olup ortak lenfatik drenaj yollarında karsinom olmaması ve ekstratorasik metastazın olmaması durumunda MAK tanısı konulabilir [3].

İkinci Primer Akciğer Kanserinde Cerrahi

Metakron akciğer kanserlerin bir çoğu takip altında olan hastalardır. Olguların %80’i rutin akciğer grafileri ile saptanır, %75’i ise Evre-1 aşamasındadır [4,5].

Metakron akciğer kanserli olgulara küratif cerrahi rezeksiyon önerilir. Mediastinal tutulum veya metastatik hastalıkta rezeksiyon kontrendikedir [1].

Metakron akciğer kanserlerinin cerrahi tedavisi; yeni gelişen tümörün tarafına, yaygınlığına, ilk tümör için yapılan yapılan cerrahi prosedüre ve hastanın pulmoner fonksiyon kapasitesine bağlıdır [6]. Olguların %65’ine rezeksiyon yapılabilir, rezeksiyon yapılan olguların 1/3’üne sublober rezeksiyon yapılmaktadır [1]. Metakron akciğer kanseri gelişmiş olan tüm hastalarda 5 yıllık sağkalım %20, rezeksiyon yapılabilenlerde ise ortalama %36 (20-50)’dır [1,5].


Cerrahi rezeksiyon sonrası adjuvan tedavi endikasyonu, diğer hastalarda olduğu gibidir [7].


[2]. Cortese DA, Pairolero PC, Bergstralh EJ, Woolner LB, Uhlenhopp MA, Piehler JM, Sanderson DR, Bernatz PE, Williams DE, Taylor WF, Payne WS, Fontana RS. Roentgenographically occult lung cancer. A ten-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 1983 Sep;86(3):373-80.

[3]. Martini N, Melamed MR. Multiple primary lung cancers. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:606-12.

[4].Deslauriers J, Brisson J, Cartier R, Fournier M, Gagnon D, Piraux M, Beaulieu M. Carcinoma of the lung. Evaluation of satellite nodules as a factor influencing prognosis after resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 1989 Apr;97(4):504-12

[5].Detterbeck FC, Jones DR, Funkhouser WK Jr. Satellite nodules and multiple primary cancers. In: Detterbeck FC, Rivera MP, Socinski MA, et al, eds. Diagnosis and treatment of lung cancer: an evidence-based guide for the practicing clinician. Philadelphia, PA: WB Saunders, 2001; 437–449

[6]. Aziz TM, Rasheed AS, Glasser J, Jilaihawi AV, Prakash D. The management of second lung cancers. A single centre experience in 15 years. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:527—33.



Cerrahi sırasında Fissür invazyonu Cerrahi sınırlarda Tm(+)’liği

Sleeve LBSleeve PNVasküler plasti ve anastamozlarGöğüs duvarı, pulmoner arter, diafragma,

perikard rezeksiyonu Aynı lobda birden fazla tümör Farklı lobda birden fazla tümör İnterlober N1 (+)’liği N2 (+)’liği

Cerrahi sırasında Multipl N2 Multi istasyon N2 No2 ve No9 pozitifliği Atrium invazyonu? Aorta invazyonu? Vertebra invazyonu? Transdiafragmatik organ

tutulumu Özofagus invazyonu İnkomplet rezeksiyon

(mediastinal tutulum)

Multipl plevral metastaz Kısıtlı SFT’li hastada

major rezeksiyon gereksinimi

Yaş Komorbit hastalık Kardiak insitabilite Ventriküler taşikardi, Ventriküler fibrilasyon

Documents

Dr.Celalettin Kocatürk celalettinkocaturk @ hotmail