Intravenózna versus perorálna liečba vysokodávkovaným metylprednisolonom

/HDMP/ ataku sclerosis multiplex

Dr.Danica KanianskaII.neurologická klinika SZU,Banská Bystrica

Škola SM- november 2012

Kortikoidy

• MP je syntetický glukokortikoid odvodený od prirodzeného kortisolu / hydrocortison/

• väčšina nenaviazaného MP je vo voľnom stave, kt.prechádza cez HEB

• svoj účinok realizuje po naviazaní sa na glukokortikoidné receptory vnútrobunečné ako aj membránové v mnohých orgánoch

Biologická potencia glukokortikoidov

Účinky kortikoidov

• obnovujú integritu porušenej HEB• redukujú edém• protizápalový účinok• imunomodulačný účinok

prevzaté z: Fox et al, 2011

Efekt kortikoidov

• zisťoval sa účinok vysokodávkovaného metylprednisolonu / HDMP/na relaps SM

• účinok na priebeh RR-SM, resp.SP SM

HDMP v liečbe ataku

• najvplyvnejšia bola štúdia, kt.porovnávala účinnosť im ACTH voči iv HDMP

• dokázala rovnakú účinnosť iv HDMP pri polovičnom čase podávania / 3 dni /

/Thompson et al, 1989 /

prevzaté z: Fox et al, 2011

Zlatý štandard

• intravenózna /iv/ pulzná liečba vysokodávovaným MP je zlatým štandardom v liečbe relapsu

• má rýchly nástup účinku s klinickým korelátom skrátenia relapsu a zmiernenia závažnosti relapsu

• je bezpečná, s malým percentom NÚ

Liečba relapsu

• väčšina relapsov remituje spontánne• závažné a stredné relapsy sa liečia iv bolusom

vysokodávkovaného MP• najčastejším režimom je jednorázovo podaná

dávka 500-1000 mg MP iv / 3-5 dní - s /alebo bez následného znižovania p.o.prednisonom po dobu 1-3 týždne

Liečba ataku

• v prípade závažného relapsu je optimálne začať liečbu čo najskôr a liečbu možno predĺžiť na 7- 10 dní, príp.bolus zopakovať

• v prípade kortikoidno- rezistentného relapsu sa indikuje PF 3-7x/ obdeň/, resp.IVIG

• v prípade ľahkého ataku je možné zvoliť taktiku : čakať a rozhodnúť sa

Liečba ataku

• ak nie je k dispozícii MP iv, príp.mal naň pac.predchádzajúcu alergickú reakciu, je možné podať iv dexamethason v porovnateľnej dávke / 6:1 /

• ak nie je možné podať iv infúziu kortikoidov, možno zvážiť im.podanie ACTH

Liečba ataku

• vysokodávkovaná liečba kortikoidmi je bezpečne podávaná aj v liečbe ataku u pac.na DMT 1. a 2.línie / beta interferóny, glatiramer acetát, natalizumab, fingolimod,mitoxantron/

• zvýšená opatrnosť a vhodné monitorovanie

Bezpečnosť pulzov

• opakované krátke pulzy MP iv sú bezpečné, dobre tolerované

• najčastejšie bežné NÚ: insomnia, anxieta, hyperglykémia, cefalea, edémy, palpitácie, bradykardia, akné, flushing...

• zriedkavé, závažne NÚ: psychóza, avaskulárna nekróza /hlavice femoru/,GIT perforácia, extrémne zriedkavá anafylaxia

• prevencia NÚ

Diskusia

• ohľadom porovnateľnej klinickej a MR účinnosti iv voči p.o.vysokodávkovanému MP

• p.o.liečba vysokodávkovaným MP je príjemnejšia a lacnejšia než tradičná iv liečba

• realizované viaceré klinické štúdie potvrdili rovnakú účinnosť aj bezpečnosť p.o. liečby

Diskusia

• Klinické štúdie potvrdzujúce rovnakú efektivitu p.o. voči iv liečbe boli relatívne malé počtom pacientov / niekoľko desiatok /:

Alam et al,1993 Sellebjerg et al, 1999 Martinelli et al, 2009 Ramo-Telo et al,2011

prevzaté z: Fox et al, 2011

OMEGA štúdia

• porovnáva klinickú a MR účinnosť perorálnej megadávky MP 1400 mg voči iv 1000 mg MP / 5dní/ v liečbe ataku SM na veľkom súbore pacientov

Efekt na priebeh RR- SM

• klinické štúdie, kde sa podávali pulzy iv alebo p.o. MP v pravidelných intervaloch + DMT 1.línie

• nepotvrdil sa efekt pulzov ako add-on liečba na priebeh SM -oddialenie začiatku SP

-štúdia ACT / Cohen et al, 2007 / -Normins štúdia / Sorensen et al,2009 / -Mecombins štúdia /Ravnborg et al,2010 /

prevzaté z: Fox et al, 2011

Záver

Kortikoidy majú významnú úlohu v liečbe SM.

Indikácia pre liečbu relapsu je dobre známa. Iné indikácie.napr. pre dlhodobú pulznú liečbu u RR, resp.SP SM sú sporné. Peroálna liečba megadávkami kortikoidov môže nahradiť iv liečbu.

Účinok HDMP na atak

• tento sa potvrdil v ďalších klin.štúdiách / iv aj p.o. MP voči placebu /