DR.Semih SÖZEN KEAH ACİL TIP KLİNİĞİ · 2014-12-13 · drenaj ve elektif cerrahi yapılabilir. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 13 . Striktür ve mural apse varlığında bağırsak

DR.Semih SÖZEN

KEAH ACİL TIP KLİNİĞİ

DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 1

Divertikülit: Giriş Divertiküler hastalığı, asemptomatik divertikülit’ten

hayatı tehdit eden divertikülozis’e kadar uzanan aralıkta ortak bir GI hastalıktır. Divertiküller kolon duvarları boyunca küçük herniasyonlardır. Divertikülit, divertikül iltihaplı hale geldiğinde veya enfekte olduğunda gelişir.


Epidemiyoloji Gelişmekte olan ülkelerde de nadir olmakla

birlikte, divertiküler hastalık sanayileşmiş ülkelerde giderek yaygın hale gelmiştir. Herhangi bir insan (hasta) grubu üzerinde çalışma olmamakla birlikte, radyolojik ve otopsi analize dayanarak,bu diverticulosis sıklığının 40 yaş altı hastalarda %2-%5, 60 yaşa kadar olan hastalarda % 30 ve 85 yaşa kadar olan hastalarda %70 olduğu tahmin edilmektedir. Hastaların çoğunda, divertiküler hastalık tesadüfi bir bulgudur ve yaklaşık % 70 asemptomatik kalır. Divertiküler kanama hastaların % 5 ile % 15’inde olur ve hastaların % 15 - % 25’inde divertikülit gelişecektir.2 Amerika’da, divertükilit için yılda130,000 hasta, hastaneye yatmaktadır.


Etyoloji ve Patogenez Divertikülozis gelişiminin kolon içindeki artmış

intraluminal basınç ve bağırsak duvarının zayıflamasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Düşük lifli, yüksek yağlı ve yüksek rafine karbonhidratlar gibi Batılı beslenme faktörleri GI transit sürelerin azalmasını teşvik ediyor gibi görünüyor,ki bu yüksek intraluminal kolon baskılara ve ardından divertiküle yol açabilmektedir. Edinilen divertiküler hastalık ayrıca sedanter hayat sürenlerde ve obez hastalarda daha yaygındır.


Divertiküller, vasa recta denilen damarlı bölgede, kolonun dairesel kas tabakası içine nüfuz eden küçük herniasyonlardır. Gerçek divertikül kolon duvarının tüm katlarını içerse de, yanlış divertikül olarak bilinmekle birlikte, çoğu kabul edilir divertikül sadece mukoza ve alt mukoza katmanları içerir. Divertikülit’in, inflamasyon ve mikroperforasyon sonucunu doğuran, divertiküler duvarının koyu dışkı ile erozyona uğratılması nedeniyle olduğu düşünülmektedir. En sık görülen bakteriyel izole patojenler, Bacteroides, Peptostreptococcus,Clostridium ve Fusobacterium ile Escherichia coli gibi gram negatif basillerdir.


KLİNİK BULGULAR sol alt kadran ağrısı,ateş ve lokositoz ile gösterir.

Ağrı(aralıklı yada sabit) kendini bağırsak düzeninin değişmesi (%30 oranında ishal,%50 kabızlık) ile gösterir.

Hastaların yarısı benzer ağrıları daha önceden geçirmiştir.

%60 bulantı/kusma,%40 iştahsızlık,%10 üriner semptomlar vardır.abdominal hassasiyet(rebound ve defansla gösteren peritonit oluşturan kitleye kadar)


TANI Divertikülit tanısı klinik geçmiş ve muayene ile

konulabilir.

Görüntüleme yöntemleri diğer abdominal patolojileri ve komplikasyonları değerlendirmek için kullanılır.

Laboratuvar divertikülit için nadiren gereklidir sadece ayırıcı tanıda kullanılır.

CT tercih edilen görüntüleme yöntemidir.Hastalığın ciddiyetini ve komplikasyon varlığını araştırmada kullanılır.CT IV ve oral kontrast madde ile %97 sensitivite ve %100 e yakın spesifite ye ulaşır.


Divertikülosis koli’de saptanabilen BT bulguları • Divertikül (%84)

• Perikolik yağ dokusunun inflamasyonu (%98)

• Barsak duvarında kalınlaşma (%70) 4mm nin üstü

• Perikolik abse (%35)

• Peritonit

• Fistül

• Kolonik obstrüksiyon

• intramural sinüs traktuslar


Hastaların %10’unda divertikülit karsinomlardan ayırt

edilemez.Bu yüzden akut evreden 6 hafta sonra

divertikülitli hastalara kolonoskopi yapılmalıdır.

Baskılı US yalnızca 4mm’nin üstündeki duvar

kalınlaşmalarını gösterir.US divertikül

inflamasyonunu,duvar apselerini,peridivertiküler

apseleri gösterebilir.US’nin %85-95 sensivitesi ve %80-

98 spesifitesi vardır.


Divertikülit ayırıcı tanıları

Akut apandisit Kolit-iskemik yada enfeksiyoz Inflamatuvar bağırsak hastalığı (Crhon, ülseratif kolit) Kolon kanseri Iritabl bağırsak hastalığı Pseudomembranous kolit Epiploic appendagitis Safra kesesi hastalığı Inkansere herni Mesenter enfarktı Komplike ülser hastalığı Peritonitis Obstrüksiyon Ovarian torsiyon Ectopic gebelik Yumurtalık kisti yada kitle PID Sistit Böbrek taşı Böbrek patolojisi Pankreas hastalığı


TEDAVİ Tedavi ikiye ayrılır, Ankomplike ve komplike Komplike divertikülit: Flegmon apse,striktür obstrüksiyon

fistul perforasyon içerir. Ankomplike divertikülitin tedavisi bağırsağı dinlendirme

(sıvı diyeti) ve antibiyotik içerir.(%70-100 başarı) ankomplike divertikülitte başarı CT ile %97 oranında gösterilmiştir.

Komplike divertikülit yatış gerektirir.Komplike

divertikülitte hinchey klasifikasyonu kullanılır.


•Hinchey I – lokalize apse (para-kolonik)

•Hinchey II – pelvik apse

•Hinchey III - purulan peritonit (abdominal boşlukta pü

varlığı)

•Hinchey IV - fekal içerikle kontamine olmuş peritonit.


Apse ve flegmon en sık görülen komplikasyonlardır.Flegmon

dokuda apse içermeyen enfeksiyon ve inflamasyon varlığıdır.4

cm nin altındaki apseler ve flegmon (hinchey 1) yalnızca

antibiyotik tedavisi yeterlidir.Hinchey 2’den itibaren perkütanoz

drenaj ve elektif cerrahi yapılabilir.


Striktür ve mural apse varlığında bağırsak obstrüksiyonu

düşünülmelidir.Oral alım kesilir ve gastrik dekompresyon

için NG takılır.Fistüller için cerrahi konsültasyon

gereklidir.

Perforasyonun yüksek mortalite oranı vardır ve acil

ekspoloratif cerrahi gerektirir.Hinchey 3’ün %13

mortalitesi,Hinchey 4’ün %43 mortalitesi vardır.



Divertikülit için antibiyotik tedavisi

Ayaktan tedavi veya yatarak tedavi durumu

Antibiyotik ve Dozlar (dozları ayarlamada renal fonksiyonlar dikkate alınır)

Ayaktan tedavi, 7–14 gün oral tedavi Metronidazole, 500 milligram PO her 8 saatte bir

ve

Ciprofloxacin, 500 milligram PO her 12 saatte

Veya

Levofloxacin, 500 milligram PO günde bir

Veya

Clindamycin, 300 milligram PO her 6 saatte bir

Veya

Trimethoprim-sulfamethoxazole DS, bir tablet PO her 12 saatte

Amoxicillin-clavulanate, 875 milligram PO her 12 saatte

Moxifloxacin, 400 milligram PO günde bir tane



Ayaktan tedavi veya yatarak tedavi

durumu Antibiyotik ve Dozlar (dozları ayarlamada renal fonksiyonlar dikkate alınır)

Yatan hasta (orta-ciddi) Ampicillin-sulbactam, 3 gram IV her 6 saatte

Piperacillin-tazobactam, 3.35 gram IV her 6 saatte, veya 4.5 gram IV her 8 saatte

Ertapenem, 1 gram IV günde bir defa

Ticarcillin-clavulanate, 3.1 gram IV her 6 saatte

Moxifloxacin, 400 milligram IV günde bir defa

Metronidazole, 500 milligram IV her 6 saatte

Levofloxacin, 750 milligram IV günde bir defa

Ciprofloxacin, 400 milligram IV her 12 saatte



Ayaktan tedavi veya yatarak tedavi durumu

Antibiyotik ve Dozlar (dozları ayarlamada renal fonksiyonlar dikkate alınır)

Yoğun bakım ünitesinde yatmış hasta,çok ciddi hasta

Imipenem, 500 milligram IV her 6 saatte

Meropenem, 1 gram IV her 8 saatte

Doripenem, 500 milligram IV her 8 saatte (1 saat içinde infizyon yapılır)

Ampicillin, 2 gram IV her 6 saatte

Metronidazole, 500 milligram IV her 6 saatte

Gentamicin, 2 milligram/kg IV başlangıç dozu, sonra 1.7 milligram/kg her 8 saatte


TABURCULUK VE TAKİP Acil servisten taburculuk ankomplike divertikülitler

için yapılır.Bu hastalara uygun diyet programı, oral antibiyotikler ve 2-3 gün takip önerilir.Tekrarlayan ağrılar,bulantı-kusma,yüksek ateş,karın ağrısının artışında acil servise tekrar gelmeleri söylenir.

İmmünitesi baskılanmış steroit alan,yaşlı,yüksek ateş,yüksek lokositoz ve komplike divertikülit hastaları yatarak tedavi edilmelidir.Tedavideki başarısızlık başlangıç epizotundan itibaren 6 hafta içinde semptomların gerilememesi ile tanımlanır.


Akut divertikülitte elektif cerrahi rezeksiyon

endikasyonları

• Rekküren divertikülit atakları

• Hastalığın septik komplikasyonları

• Obstrüksiyon veya fistül gelişimi

• Medikal tedaviye rağmen klinik durumun kötüye gitmesi

• Kronik immunsupressif tedavi uygulanan hastalardaki

akut divertikülit atağı

• Kolorektal karsinomdan ayırıcı tanının yapılamaması


ÖZEL DURUMLAR Genç Hastalar

40 yaşının altındaki hastalarda %2 oranında divertikülit görülür ama sayı artmaktadır.Bu sayının artmasında obezitenin rol oynadığı düşünülmektedir.Genç hastalarda görülmenin önemi erken rekürrens komplike ve ilk rekürrensten sonra cerrahi girişimin olması yönünden önemlidir.


Meckel Divertiküliti Meckel divertikülü gerçek konjenital divertiküldür ve

ikiler kuralı uygulanır.Toplumun %2 sinde görülür.İlioçekal valfin 2 feet proksimalinde yerleşimlidir ve %2 hastada semptomatiktir.

Tanı güçtür.En önemli tanı yöntemi sintigrafidir.CT de yararlı olabilir.Meckel divertiküliti cerrahi ile karışabilir tedavi ise cerrahi rezeksiyondur.


Epiploik apendajit Apendiks epiploika, kolonun serozal yüzeyinden çıkan, yağ

içerikli

peritoneal çıkıntılardır. Çekum ve rektosigmoid kolon arasında

kolonun herhangi bir noktasında bulunabilirler. Uzunlukları

0,5-5 cm arasında değişir. Epiploik apendajitis (EA), apendiks

epiploikanın ve kolonun subserozal yağlı dokusunda enflamasyon sonucu

gelişen bir tablodur ve akut batın tablosu oluşturur. Klinik olarak ateşsiz orta yaşlı yetişkinlerde görülen keskin bulantı-kusma ile olan karın ağrısı ile kendini gösterir.Semptomlar akut apandisit,divertikülit ve kolesistitle karışabilir.Tanı CT ile konulabilir.Tedavi bir haftalık takip ve ağrı kontrolüdür.


Divertiküler Kanama Divertiküler kanama ağrısızdır ve kendini

sınırlar.Divertiküler kanama alt gis kanamaların %23’ünü oluşturur. Divertiküler kanama, divertikülün kubbesindeki marjinal arterin intramural dallarının asimetrik yırtılması sonucu gelişir.Divertüler kanama divertikülit ile ilişkili değildir.


Documents

DR.Semih SÖZEN KEAH ACİL TIP KLİNİĞİ · 2014-12-13 · drenaj ve elektif cerrahi yapılabilir. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 13 . Striktür ve mural apse varlığında bağırsak