Dr.ssa Laura Mandelli, Psicologa Dr. Stefano Porcelli, Medico Università degli Studi di Bologna,...
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Come combattere la DEPRESSIONE Dr.ssa Laura Mandelli, Psicologa Dr. Stefano Porcelli, Medico Università degli Studi di Bologna, Istituto P. Ottonello di Psichiatria V.Le C. Pepoli 5, 40123 Bologna
Dr.ssa Laura Mandelli, Psicologa Dr. Stefano Porcelli, Medico Università degli Studi di Bologna, Istituto P. Ottonello di Psichiatria V.Le C. Pepoli 5,
Dr.ssa Laura Mandelli, Psicologa Dr. Stefano Porcelli, Medico
Universit degli Studi di Bologna, Istituto P. Ottonello di
Psichiatria V.Le C. Pepoli 5, 40123 Bologna
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Capire la depressione Cosa la depressione Quali sono le cause
Come si sviluppa Come se ne guarisce Come riconoscere e prevenire
le ricadute
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1. Non siete soli Anche se conoscete altre persone che ne
soffrono, sappiate che: 1/20 soffre attualmente di depressione,
sufficientemente grave da richiedere trattamento 1/5 svilupper una
forma depressiva nellarco della sua vita
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1. Non siete soli Sintomi di tipo depressivo sono quelli
riportati con maggiore frequenza ai medici di base Il 2% dei
bambini ed il 5% degli adolescenti soffre di depressione Le persone
oltre i 65 anni hanno un rischio 4 volte maggiore di soffrire di
depressione rispetto alla popolazione generale
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1. Non siete soli La depressione il 2 pi importante problema di
salute pubblica nei paesi industrializzati, dopo le malattie
cardiovascolari La depressione una malattia epidemica, in
aumento
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2. Se ne avete bisogno, cercate aiuto! Non esitate a chiamare
il vostro dottore Se pensate alla morte e ne siete spaventati,
chiamate il 118, il vostro medico, andate al pronto soccorso, una
linea telefonica di supporto psicologico
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2. Se ne avete bisogno, cercate aiuto! E bene chiedere aiuto
anche quando: Ci si sente distaccati Si ha la sensazione di perdere
il controllo di stare per fare qualcosa di cui ci si pentir si
ricorre ad alcool, droghe o altre sostanze per avere sollievo o far
fronte alle difficolt Si ha la sensazione di essere isolati e di
non avere nessuno a cui rivolgersi
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2. Se ne avete bisogno, cercate aiuto! Non il momento di essere
coraggiosi e tentare di andare avanti da soli In realt, per
chiedere aiuto ci vuole un coraggio enorme !!
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3. Non bisogna per forza sopportare la sofferenza Pi dell80%
delle persone depresse possono essere curate con successo Solo
raramente sono necessari trattamenti di lunga durata e costosi Il
trattamento della depressione oggi si basa sulluso combinato di
farmaci e psicoterapie brevi (10-20 sessioni)
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3. Non bisogna per forza sopportare la sofferenza E qualunque
sia il costo, pi che compensato in una maggiore produttivit,
efficienza, salute fisica, migliori rapporti e gioia di
vivere.
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3. Non riesco a fare anche questo! E frequente che le persone
depresse pensino basta, ne ho abbastanza, non ce la faccio pi Il
trattamento sembra essere un carico ulteriore a tutto ci, in realt
un trattamento efficace alleggerir il vostro peso
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3. Non riesco a fare anche questo! Le persone che rispondono al
trattamento migliorano rapidamente. Non ci si sentir subito bene,
ma la sensazione di essere oppressi, oberati e sopraffatti
diminuisce in breve tempo IL TRATTAMENTO PER LA DEPRESSIONE NON
PRENDE TEMPO, FA TEMPO
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3. Perch preoccuparsi? Che importa? A cosa serve? Perch farlo?
Questi pensieri allontanano dal cercare una cura. Circolo vizioso:
La depressione non curata si aggrava, la vita sembra sempre pi
inutile, cos come le cure
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3. Perch preoccuparsi? LA DEPRESSIONE una MALATTIA che ci
DERUBA del SIGNIFICATO DELLA VITA del GUARIRE DALLA MALATTIA
STESSA!!
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4. Non colpa tua Tu non hai fatto nulla per diventare depresso,
nessuno vuole esserlo! Se hai fallito in qualcosa, non il
fallimento a causare la depressione La depressione una MALATTIA Che
colpa si ha nellavere lasma, il diabete, un problema di cuore o
qualsiasi altra malattia?
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4. Non colpa tua Se sei depresso, non hai ragione di biasimare
te stesso o di sentirti in colpa Il senso di colpa un sintomo della
depressione Non sentirti in colpa neppure di sentirti in colpa! La
depressione ha anche delle componenti ereditarie. In aggiunta la
vita piena di dossi e buche che non possono essere evitate.
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4. Non colpa di nessun altro Talvolta ci si sente vittime delle
circostanze, e pi che depressi, ci si sente oppressi La depressione
una MALATTIA che viene in qualche modo, come qualsiasi altra
malattia medica E non colpa di nessuno!
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4. Non colpa di nessun altro Dei tuoi genitori Di tuoi
marito/moglie, fidanzato/a Dei tuoi figli Del tuo capo Della Societ
Di Dio Non colpa di nessuno!
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Vi capitato? Mi sento solo / diverso Devo farcela da solo
Niente potr aiutarmi E colpa mia, sono io la causa di quello che mi
accade E colpa degli altri,
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Alcune regole da mettere subito in pratica 1. FARE ESERCIZIO
FISICO Almeno 3 volte a settimana per 30/45 minuti Lattivit fisica
aumenta la produzione di ENDORFINE
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Alcune regole da mettere subito in pratica 2. ESPORSI AL SOLE
Lideale unora al giorno La luce del sole stimola la produzione di
serotonina E indicato soprattutto nelle forme
autunnali-invernali
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Alcune regole da mettere subito in pratica 3. STARE A CONTATTO
CON LA NATURA Il contatto con la natura ha un potente effetto
antidepressivo
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Alcune regole da mettere subito in pratica 4. MANGIARE CIBI
SANI Evita gli alimenti industriali, zucchero raffinato, insaccati,
cibi da fast-food Molta frutta e verdura, fresche e crude, meglio
se biologiche
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Alcune regole da mettere subito in pratica 5. ASSUMERE OMEGA-3
Pesce azzurro, salmone, semi di lino, integratori
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Alcune regole da mettere subito in pratica 6. ASSUMERE VITAMINE
B Le vitamine B aiutano il sistema nervoso in molti modi Sono di
grande aiuto per la depressione
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Alcune regole da mettere subito in pratica 7. COLTIVARE LE
AMICIZIE La depressione porta ad isolamento Bisogna combattere il
desiderio di isolarsi e cercare di stare a contatto con gli
altri
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Alcune regole da mettere subito in pratica 1. Esercizio fisico
2. Stare al sole 3. Stare nella natura 4. Mangiare sano 5. Omega-3
6. Vitamine B 7. Coltivare le amicizie
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COSA E LA DEPRESSIONE TERMINOLOGIA DEPRESSIONE. Parliamo di
depressione clinica Non il normale dolore che segue ad una perdita
Non la normale tristezza che segue ad un avvenimento negativo
MALATTIA
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COSA E LA DEPRESSIONE TERMINOLOGIA DEPRESSIONE MAGGIORE. La
depressione arriva, dura alcuni mesi e passa. La depressione pu
tornare.
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COSA E LA DEPRESSIONE TERMINOLOGIA DEPRESSIONE CRONICA. E una
forma di depressione pi lieve ma pi duratura (> 2 anni), detta
DISTIMIA
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COSA E LA DEPRESSIONE TERMINOLOGIA DEPRESSIONE BIPOLARE. La
depressione si alterna a periodi di umore elevato, grandiosit,
azioni inappropriate e talvolta pericolose
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I SINTOMI della DEPRESSIONE CORPO UMORE PENSIERO
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I SINTOMI della DEPRESSIONE SFERA EMOTIVA Umore
persistentemente triste, sentimenti di vuoto Perdita di interesse o
mancanza di piacere nelle attivit, inclusa la sessualit Tendenza al
pianto Facile irritabilit o ansia, preoccupazione
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I SINTOMI della DEPRESSIONE SFERA COGNITIVA Sentimenti di
colpa, indegnit Perdita di speranza Pessimismo, pensieri di rovina
Difficolt di concentrazione, di memoria, a prendere decisioni Idee
di morte, suicidio, tentativi di suicidio
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I SINTOMI della DEPRESSIONE SFERA SOMATICA Mancanza di energie,
affaticabilit, stanchezza Alterazioni del sonno (insonnia,
risveglio precoce, ipersonnia) Alterazioni dellappetito
(diminuzione/aumento dellappetito e del peso) Pesantezza agli arti,
dolori resistenti al trattamento
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I SINTOMI della DEPRESSIONE Sul lavoro pu accadere: Diminuzione
della produttivit Difficolt emotive di fronte ai problemi Scarsa
cooperazione Problemi di sicurezza, incidenti Assenteismo
Lamentele, stanchezza Lamentele di dolorosit Uso di alcool e altre
sostanze
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INSORGENZA GRADUALE: i sintomi si sviluppano gradualmente
nellarco di alcune settimane IMPROVVISA: tutti i sintomi si
manifestano velocemente nellarco di pochi giorni
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SEI DEPRESSO? Si fa diagnosi di depressione se: almeno 5
sintomi sono presenti per la maggior parte della giornata per un
periodo di almeno 2 settimane I sintomi causano un disagio
importante e/o interferiscono con il normale funzionamento
lavorativo, famigliare e sociale
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SEI DEPRESSO? Una persona pu sentirsi gi, triste, deluso o
arrabiato, perfino tutte queste cose insieme Senza essere
clinicamente depresso Per esempio, il dolore che si prova per una
perdita (lutto) non depressione clinica
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DEPRESSIONE senza SENTIRSI DEPRESSO ?? SI !! Svogliatezza,
apatia Insonnia Alterazioni dellappetito Dolori fisici Difficolt a
concentrarsi, ricordare, prendere decisioni
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Mancanza di carattere? E diffuso il pregiudizio che chi soffre
di depressione e si rivolge ad un medico manchi di carattere, non
abbia le forze per uscirne da solo CHIEDERE AIUTO E UN ATTO DI
CORAGGIO Non ha carattere chi ha un tumore e si rivolge alle cure
mediche ?!?
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ALTRE FORME DI DEPRESSIONE DEPRESSIONE STAGIONALE (sindrome
affettiva stagionale, SAD) Gli episodi tipicamente ricorrono in
concomitanza di stagioni specifiche, comunemente Primavera e
Autunno Si pensa che le forme autunnali e invernali siano dovute ad
una diminuzione delle ore di luce. Queste forme rispondono bene
alla LIGHT THERAPY
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ALTRE FORME DI DEPRESSIONE DEPRESSIONE POST PARTO Il 60-70%
delle donne che partoriscono sperimenta una tristezza post-parto
(post-partum blues) 1/10 di loro svilupper una depressione clinica,
cio il 6-7% di tutte le nuove madri. Se il post-partum blues si
aggrava o perdura per diverse settimane, bene consultare un
medico
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ALTRE FORME DI DEPRESSIONE DEPRESSIONE ATIPICA Aumento
dellappetito e del peso Ipersonnia Umore peggiore alla sera
Agitazione, irrequietezza Ipersensibilit al rifiuto
interpersonale
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ALTRE FORME DI DEPRESSIONE DEPRESSIONE DOPPIA E presente una
depressione cronica (distimia) a cui si sovrappongono episodi di
depressione maggiore
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IL PROBLEMA DEL SUICIDIO Il desiderio di morire e pensieri di
morte sono molto comuni nelle persone che soffrono di depressione,
pensare alla morte infatti un SINTOMO della depressione. Quando si
depressi, i problemi non sembrano temporanei ma permanenti e non
risolvibili
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IL PROBLEMA DEL SUICIDIO Avere pensieri di morte non significa
necessariamente VOLER morire Significa che il dolore che proviamo
cos intenso che ci sentiamo sopraffatti da esso
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IL PROBLEMA DEL SUICIDIO Pensieri e Azioni non sono la stessa
cosa METTERE TEMPO tra il pensiero e lazione Aspetter 24 ore e non
far nulla di drastico in questo tempo. Se nulla cambia mi dar una
settimana
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IL PROBLEMA DEL SUICIDIO In questo tempo PARLATENE con qualcuno
Un amico fidato, un famigliare, un prete, il vostro dottore o
terapista,
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IL PROBLEMA DEL SUICIDIO - Parla tutti i giorni con qualcuno,
preferibilmente faccia a faccia - Passa del tempo con persone che
non sono depresse - Se pensi ad una overdose, dai le tue medicine
ad una persona che te le possa dare ogni giorno - Togli oggetti
pericolosi dalla tua casa (coltelli, corde, ) - Evita lalcool e
altre droghe - Rimanda le cose che non ti va di fare o che trovi
spiacevoli - Tieni un diario personale, scrivici ogni giorno - Non
saltare i pasti e cerca di dormire almeno 8 ore ogni notte - Stai
al sole o nella natura almeno 30 minuti al giorno - Fai cose che ti
rilassano, divertono, danno piacere
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SINTOMI Umore depresso Perdita di interesse/piacere Pianto
Irritabilit Preoccupazioni/ansia Pensieri di colpa/
autosvalutazione Perdita di speranza Pessimismo Diff.
Concentrazione/ prendere decisioni Idee di morte Mancanza di
energie/ affaticabilit Insonnia/ipersonnia Diminuzione/ aumento
appetito Pesantezza/dolore
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LE CAUSE DELLA DEPRESSIONE MALATTIA MULTIFATTORIALE BIOLOGICI
INDIVIDUALI AMBIENTALI SOCIALI
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FATTORI BIOLOGICI FATTORI GENETICI E provata limportanza di una
suscettibilit genetica nella depressione La depressione pi
frequente allinterno delle famiglie in cui presente un parente
affetto. Il rischio aumenta con la vicinanza di parentela
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FATTORI BIOLOGICI RISCHIO GENETICO
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FATTORI BIOLOGICI Il 50% del rischio di sviluppare la
depressione spiegata da fattori di tipo genetico Il restante 50%
del rischio spiegato da fattori individuali e ambientali
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FATTORI BIOLOGICI Quali geni? 30.000 geni Ogni gene 5-20
varianti comuni 7.000.000 di differenze genetiche tra 2 individui
non imparentati fra loro
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FATTORI BIOLOGICI Quali geni? Non scoraggiamoci, un set di 5-8
geni critici sono stati identificati Nel prossimo futuro sar
possibile determinare con maggiore sicurezza i geni di
suscettibilit
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FATTORI BIOLOGICI IPOTIROIDISMO Insufficiente produzione di
ormoni tiroidei Tale carenza sconvolge il metabolismo corporeo,
cusando una serie di problemi
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FATTORI BIOLOGICI IPOTIROIDISMO Astenia Bradicardia Diminuita
sudurazione Dolori muscolari Pallore Capelli fragili, secchi Pelle
secca Ritenzione idrica Sensazioni di freddo
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FATTORI BIOLOGICI MORBO DI HASHIMOTO Malattia della tiroide di
natura infiammatoria Ne diminuisce la funzionalit fino a portare a
ipotiroidismo
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FATTORI BIOLOGICI IPERPARATIROIDISMO Eccessiva concentrazione
di paratormone nel sangue Pu conseguire a malattie renali croniche,
o severi deficit di calcio e vitamina D
FATTORI INDIVIDUALI EVENTI INFANTILI Stress importanti
interferiscono con il normale sviluppo dei circuiti di regolazione
emotiva ed affettiva
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FATTORI INDIVIDUALI EVENTI DI VITA Lutti Separazioni, crisi
sentimentali Problemi coniugali e famigliari Problemi lavorativi,
economici, legali Eccessivo carico (lavorativo, famigliare, )
Cambiamenti importanti (lavoro, traslochi, amicizie, ) Malattie
fisiche, traumi fisici
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FATTORI INDIVIDUALI EVENTI DI VITA = TRAUMI Esperienze che
compromettono il nostro senso di stabilit e continuit fisica o
psichica
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FATTORI INDIVIDUALI ASPETTI COGNITIVI e di TEMPERAMENTO
Tendenza a preoccuparsi eccessivamente, a vedere le cose in
negativo o anticipare conseguenze negative, a dubitare delle
proprie risorse e capacit Reazioni istintive di ansia e paura di
fronte agli imprevisti, ai problemi, agli eventi critici di vita
Difficolt a rilassarsi, a distanziarsi dalle situazioni, ad
adattarsi ai cambiamenti
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FATTORI SOCIALI Basso livello socio-economico Urbanizzazione
Emigrazione Spinte sociali al successo, allautoaffermazione
professionale, al benessere materiale, Isolamento (status single,
povere relazioni famigliari, isolamento sociale)
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COSA ACCADE? La depressione associata ad uno squilibrio
biochimico a livello del nostro cervello. Tale squilibrio la causa
di alterazioni a livello del pensiero, dellemotivit e delle
funzioni somatiche (appetito, sonno, energia fisica)
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LE CAUSE DELLA DEPRESSIONE
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Serotonina Noradrenalina Dopamina
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LE CAUSE DELLA DEPRESSIONE Nel cervello sano, i
neurotrasmettitori vengono rilasciati in modo bilanciato e adeguato
alle situazioni. Non si sa per quale ragione, ma particolari
condizioni di stress, congiuntamente ad una predisposizione
genetica, abbassano livello di rilascio dei neurotrasmettitori Tale
diminuzione risulta nelle alterazioni emotive, cognitive e
somatiche della depressione
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LE CAUSE DELLA DEPRESSIONE I farmaci antidepressivi agiscono a
livello delle strutture che regolano il rilascio e la degradazione
dei neurotrasmettitori
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FARMACOLOGIA Dr. Stefano Porcelli
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Ipotesi patogenetiche Deficit o sbilanciamento in serotonina
e/o noradrenalina Risposta allo stress Disfunzione endocrina
Disfunzione del ritmo circadiano Disfunzione neuroimmunitaria
Predisposizione genetica
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Ipotesi monoaminergica Depressione deriva da deficit nella
trasmissione monoaminergica Deriva dallosservazione clinica degli
effetti di farmaci creati per altri scopi Non detto che tale
ipotesi sia in contrasto con le altre proposte A tuttoggi la
manipolazione farmacologica della trasmissione monoaminergica
rimane lapproccio terapeutico di maggior successo
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Deficit di noradrenalina Deficit dellattenzione Problemi di
concentrazione Deficit della memoria operativa Rallentamento
nellelaborazione delle informazioni Umore depresso Rallentamento
psicomotorio Faticabilit
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Deficit di serotonina Umore depresso Ansia Panico Fobia
Fenomeni ossessivi e compulsioni Brama di cibo, bulimia
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Tono dellumore
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Definizione di risposta Risposta: riduzione dei segni e dei
sintomi della depressione di pi del 50% rispetto al livello di
partenza Remissione: il paziente ritorna al funzionamento generale
precedente, asintomatico, sta bene
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Antidepressivi SSRI (es. sertralina) SNRI (es. venlafaxina) NRI
(es. reboxetina) NaSSA (es. mirtazapina) SARI (es. trazodone) DNRI
(es. buproprione) Melatoninergici (es. agomelatina) Triciclici (es.
amitriptilina) IMAO (es. fenelzina) RIMA (es. moclobemide) Erbe
(es. iperico) Circa 90% dei pz. mostra qualche miglioramento con la
terapia Circa 50% va incontro a remissione completa Non possibile
prevedere il farmaco pi efficace per il singolo pz.
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SSRIs e SNRIs Nausea* Xerostomia* Sonnolenza* Emicrania*
Tremori* Diarrea* Disfunzioni sessuali Incremento ponderale Aumento
PA** *tendono a sparire nelle terapie prolungate **solo per
SNRIs
Altri antidepressivi SARI Sedazione cefalea vertigini Nausea
secchezza delle fauci Stipsi IMAO Ipotensione ortostatica
Stimolazione centrale (tremori, insonnia, stato ipomaniacale,
agitazione) Epatotossicit Crisi ipertensive DNRI: ansia, agitazione
tremori difficolt di concentrazione Insonnia NaSSA: Sedazione
Aumento ponderale
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Le psicoterapie Le terapie non-farmacologiche che si sono
dimostrate scientificamente efficaci per la depressione Terapia
Comportamentale Terapia Cognitiva Terapia Cognitivo-comportamentale
Terapia Interpersonale Tutte agiscono sulla identificazione e la
modificazione dei comportamenti, dei modi di pensare e di
relazionarsi con gli altri che sono indotti dalla depressione, la
mantengono/complicano, la fanno ricomparire
DEPRESSIONE Pensieri, attitudini Comportamento, Relazioni
Umore, Emozioni Qualunque sia la complessa relazione tra umore,
pensiero e comportamento Agendo ad uno qualsiasi di questi livelli
si modificano anche gli altri Terapia comportamentale comportamento
pensiero umore Terapia relazione relazioni / affetti pensiero /
umore Terapia cognitiva pensiero umore comportamento Terapia
cognitivo-comportam. comportamento + pensiero umore
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Pensieri, attitudini Comportamento, Relazioni Umore, Emozioni E
stato dimostrato che sia i farmaci che le psicoterapie producano
delle modificazioni analoghe nei tre sistemi. Studi di comparazione
hanno dimostrato che nei casi di depressione lieve, lefficacia dei
trattamenti farmacologici e psicoterapeutici del tutto analoga !!
Nelle forme di depressione grave il trattamento farmacologico
indispensabile e propedeutico al trattamento farmacologico In ogni
caso, il trattamento integrato con farmaci antidepressivi e
psicoterapia la soluzione di maggiore efficacia Farmaci e
Psicoterapie
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Behavioral Activation Tecniche di Psicoterapia Comportamentale
Mira alla ripresa del funzionamento e delle attivit Aumento
dellauto-stima Rafforzamento della self-efficacy Miglioramento del
tono dellumore Aumento delle attivit Ripresa del funzionamento
lavorativo e sociale
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Behavioral Activation La ripresa funzionale graduale Si procede
facendo una lista delle attivit che non si fanno pi, che vengono
fatte meno e con sforzo Le si ordina secondo la loro fattibilit,
dalla pi difficile alla pi facile, secondo il nostro stato attuale
finire il lavoro nei tempi cucinare una cena per la famiglia
guardare la partita con gli amici pagare le bollette scadute
preparare la colazione ai figli Andare al lavoro tutte le mattine
Organizzare le vacanze Cambiare lavoro Cucinarmi qualcosa di buono
Riprendere il corso di inglese
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Behavioral Activation finire il lavoro nei tempi cucinare una
cena per la famiglia guardare la partita con gli amici pagare le
bollette scadute preparare la colazione ai figli Andare al lavoro
tutte le mattine Organizzare le vacanze Cambiare lavoro Cucinarmi
qualcosa di buono Riprendere il corso di inglese Cucinarmi qualcosa
di buono preparare la colazione ai figli cucinare una cena per la
famiglia guardare la partita con gli amici pagare le bollette
scadute Organizzare le vacanze Riprendere il corso di inglese
Andare al lavoro tutte le mattine finire il lavoro nei tempi
Cambiare lavoro
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Behavioral Activation Cucinarmi qualcosa di buono preparare la
colazione ai figli cucinare una cena per la famiglia guardare la
partita con gli amici pagare le bollette scadute Organizzare le
vacanze Riprendere il corso di inglese Andare al lavoro tutte le
mattine finire il lavoro nei tempi Cambiare lavoro Il
raggiungimento anche di piccoli obiettivi ci rinforza e ci
incoraggia nel raggiungimento di nuovi obiettivi NON E SOLO UNA
QUESTIONE MENTALE!! Aumentando gradualmente le nostre attivit, il
cervello stesso, depresso dalla depressione si deve attivare alla
ricerca delle risorse necessarie a portare a termine tali attivit,
pur semplici che siano. Tutto ci innesca un circolo VIRTUOSO, lo
sforzo iniziale attiva nuove energie che allevieranno liniziale
fatica. Maggiori energie saranno inoltre disponibili per passare ad
attivit sempre pi complesse.
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Behavioral Activation A livello biologico, il cervello viene
indotto a rilasciare quei neurotrasmettitori che sono deficitari Ci
ha un effetto benefico sul tono di attivazione generale del nostro
SNC E di riflesso sul tono del nostro umore Deficit dellattenzione
Problemi di concentrazione Deficit della memoria operativa
Rallentamento nellelaborazione delle informazioni Umore depresso
Rallentamento psicomotorio Faticabilit
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Behavioral Activation La behavioral activation funziona meglio
se il raggiungimento degli obiettivi viene premiato Es.: se faccio
lattivit X, stasera scelgo io cosa guardare in TV Il ricevere una
ricompensa non solo aumenta la probabilit di fare la tale attivit
per i vantaggi indiretti della ricompensa Ma stimola anche il
sistema del piacere (anedonia), che anchesso compromesso nella
depressione A livello biologico: attivazione del sistema
dopaminergico
Terapia Cognitiva Mira a correggere le distorsioni cognitive
indotte dalla depressione Miglioramento del tono dellumore Aumento
delle attivit Ripresa del funzionamento lavorativo e sociale
Aumento dellauto-stima Rafforzamento della self-efficacy
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Distorsioni cognitive Modalit di pensiero pessimistico che si
radicano e diventano abituali Quando le cose non vanno bene,
automaticamente si portati a pensare cose tipo Ecco, sono un buono
a nulla Anche stavolta ho fallito, sono un totale fallimento A me
le cose vanno sempre male Non c modo di risolvere questa situazione
Le cose andranno sempre cos .
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Distorsioni cognitive Ecco, sono un buono a nulla Anche
stavolta ho fallito, sono un totale fallimento A me le cose vanno
sempre male Non c modo di risolvere questa situazione Le cose
andranno sempre cos . Tristezza Mancanza di speranza Senso di vuoto
Senso di inutilit
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Distorsioni cognitive La depressione induce tali distorsioni
cognitive, che tendono appunto a radicarsi, divenire abituali e
automatiche Se pensiamo a noi stessi in un certo modo abitualmente,
iniziamo a crederci I nostri sentimenti seguono ci che pensiamo di
noi Una strategia per combattere la depressione quella di bloccare
questi pensieri automatici e sostituirli con pensieri pi positivi
ed aderenti alla realt
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Distorsioni cognitive tipiche Il primo passo per riuscire a
combattere questi pensieri negativi e rendersi conto di
pensarli
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Distorsioni cognitive tipiche TUTTO O NIENTE Avete fatto
domanda per una promozione a cui tenevate molto, ma la promozione
stata data ad unaltra persona. Non otterr mai una promozione La mia
carriera un totale fallimento
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Distorsioni cognitive tipiche TUTTO O NIENTE Modalit
assolutistica di pensare (sempre, mai, per sempre), senza sfumature
di grigio. ELIMINARE I TERMINI ASSOLUTI E TROVARE DEI MODI PIU
ACCURATI DI VEDERE LE SITUAZIONI Volevo molto quella promozione ma
stata data ad una persona di maggiore esperienza Mi fa dispiacere,
ma non significa che io non sia un bravo impiegato Ci saranno altre
opportunit Nel futuro lavorer per migliorarmi ancora di pi Cio non
siagnifica che la mia carriera finita
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Distorsioni cognitive tipiche IPER-GENERALIZZAZIONE Vi sentite
soli e passate la maggior parte del tempo a casa. Talvolta gli
amici vi chiedono di uscire e incontrare nuova gente inutile
provare a conoscere nuove persone, nessuno potr piacermi Tutta la
gente meschina e superficiale
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Distorsioni cognitive tipiche IPER-GENERALIZZAZIONE Casi
isolati vengono presi come esempi per tutti gli altri. Tutte le
persone sono davvero meschine e supeficiali? Anche quegli amici che
ti chiedono di uscire? Sebbene alcune persone/cose possano avere
delle cose in comune, ciascuna ha delle sue peculiarit, in positivo
ed in negativo
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Distorsioni cognitive tipiche FILTRO MENTALE E una giornata no.
State guidando verso casa. Prima una persona vi concede gentilmente
la precedenza ad un passaggio. Pi avanti, unauto vi taglia la
strada In questa citt non ci sono che persone rudi e
insensibili
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Distorsioni cognitive tipiche FILTRO MENTALE Focus solo sugli
aspetti/eventi negativi e diniego di quelli positivi. IMPARIAMO A
BILANCIARE POSITIVO E NEGATIVO La vostra giornata poteva cambiare
del tutto pensando solo alla gentilezza della persona che ci ha
concesso la precedenza
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Distorsioni cognitive tipiche DISQUALIFICA DEL POSITIVO Siete
andati da un fotografo per fare una foto. Un amico vi dice che
siete molto belli. il fotografo deve aver fatto un ritocco Non sono
bello/a nella vita reale
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Distorsioni cognitive tipiche DISQUALIFICA DEL POSITIVO Le cose
positive vengono modificate in negativo, in parte a causa di una
scarsa auto-stima. In genere, sentiamo di non meritare Sforziamoci
di resistere a quella voce interiore che ci dice che non meritiamo
un complimento Ringraziamo e sorridiamo (pi lo si fa, pi diventa
facile farlo)
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Distorsioni cognitive tipiche SALTARE ALLE CONCLUSIONI Avete un
appuntamento per una cena romantica, ma lui/lei in ritardo di 20
minuti Devo aver fatto qualcosa di sbagliato e lui/lei mi ha dato
buca (Lui/lei nel frattempo era intrappolato/a nel traffico)
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Distorsioni cognitive tipiche SALTARE ALLE CONCLUSIONI Anche in
questo caso siamo vittime delle nostre insicurezze, ci aspettiamo
il peggio e ci prepariamo al dispiacere. per poi scoprire che le
nostre considerazioni erano infondate e abbiamo passato 20 minuti a
dispiacerci DARE IL BENEFICIO DEL DUBBIO (se le vostre paure sono
fondate sulla realt, eliminate quella persona dalla vostra vita
!!)
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Distorsioni cognitive tipiche ESALTAZIONE E MINIMIZZAZIONE
State giocando una partita di calcio. Fate un pasticcio con uno
schema di gioco che avete provato per settimane. Pi tardi segnate
il goal della vittoria. Tutta la squadra si complimenta con voi
Avrei dovuto giocare meglio Ho sbagliato lo schema, il goal finale
stata solo fortuna
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Distorsioni cognitive tipiche ESALTAZIONE E MINIMIZZAZIONE
Anche in questo caso si ha un errore di visualizzazione: i successi
vengono rimpiccioliti, gli errori ingranditi. FACCIAMO UNO SFORZO
DI ACCOMODAZIONE E CERCHIAMO DI VEDERE IL QUADRO NELLA SUA
GLOBALITA
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Distorsioni cognitive tipiche RAGIONAMENTO EMOTIVO Guardate la
vostra casa, che tutta da riassettare. Vi sentiti sopraffatti
allidea di pulire Non c speranza alcuna, non ci tento neppure
Slide 128
Distorsioni cognitive tipiche RAGIONAMENTO EMOTIVO Il
ragionamento fondato sul proprio modo di sentirsi (sopraffatti),
non su come realmente. La pulizia della casa un compito fattibile,
siamo noi che non ci sentiamo allaltezza Quando vi sentite
sopraffatti nel fare qualcosa, utilizzate la tecnica di
suddividerla in piccoli passaggi, dal pi semplice al pi facile,
focalizzandosi su ciascuno per volta
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Distorsioni cognitive tipiche CONSIDERAZIONI SU COME LE COSE
DOVREBBERO ESSERE Siete nella sala dattesa del medico ed il medico
in ritardo. Con quello che lo pago potrebbe presentarsi almeno in
orario Dovrebbe avere pi considerazione Sentimenti di amarezza e
risentimento
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Distorsioni cognitive tipiche CONSIDERAZIONI SU COME LE COSE
DOVREBBERO ESSERE Ciascuno di noi pensa a come le cose dovrebbero
essere, ma dobbiamo accettare che non sempre lo sono Concentratevi
su quello che voi potete cambiare Se non potete farci niente,
accettatelo, non state a rimuginarci!
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Distorsioni cognitive tipiche ETICHETTATURE Avete trasgredito
la dieta che state facendo per dimagrire Sono grasso/a, e un/a
pigro/a ciccione/a
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Distorsioni cognitive tipiche ETICHETTATURE Nel momento in cui
etichettiamo noi stessi in un certo modo permettiamo noi stessi di
esserlo Molto meglio evitare di etichettarci negativamente di
fronte a piccoli fallimenti Meglio concentrarci sugli sforzi fatti
finora per tener fede ai nostri propositi
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Distorsioni cognitive tipiche PERSONALIZZAZIONE Vostro figlio
non va bene a scuola Non sono un buon genitore E colpa mia se lui
non studia
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Distorsioni cognitive tipiche PERSONALIZZAZIONE Vostro figlio
non va bene a scuola Non sono un buon genitore E colpa mia se lui
non studia
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Distorsioni cognitive tipiche PERSONALIZZAZIONE In questo caso
ci si assumono interamente responsabilit che non sono nostre. Noi
possiamo aiutare gli altri, ma sono gli altri ad avere il controllo
finale delle proprie azioni Vi prendereste il merito se vostro
figlio andasse bene? Se anche vi incolpate, cambier qualcosa nel
comportamento di vostro figlio?
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Ansia FISIOLOGICA: reazione emotiva che insorge di fronte ad un
pericolo reale: stato di allarme, paura, attivazione fisica :
aumento del battito cardiaco, respiro accelerato, sangue ai
muscoli, dilatazione delle pupille, bisogno di urinare Preparazione
fisica e mentale alla lotta o alla fuga
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Ansia Anche in situazioni di vita quotidiana sviluppiamo stati
emotivi-fisici simili Preparare un esame Decisioni importanti
(lavoro, acquisti, matrimonio, ) Situazioni incerte Eventi
inaspettati Situazioni in cui siamo esposti al giudizio degli altri
Situazioni che non siamo certi di affrontare nel modo giusto
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Ansia Paura, rimuginazioni, ripensamenti Difficolt di
concentrazione, sensazione di non riuscire a pensare chiaramente
Tachicardia, senso di soffocamento, peso al petto Agitazione
fisica, non riuscire a stare fermi Incapacit ad addormentarsi,
sonno agitato/disturbato Inappetenza, nodo allo stomaco
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Ansia PATOLOGICA: Stato emotivo a contenuto spiacevole
associato a condizione di allarme e di paura che insorge in assenza
di un pericolo reale oppure sproporzionata di fronte allo stimolo
scatenante
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Ieri ho vietato a mio figlio di andare a giocare a pallone. Non
avrei resistito sapendolo fuori casa; gi mi immaginavo una
disgrazia. Quando sono interrogato a scuola non riesco mai ad
essere lucido come quando faccio un compito scritto. Avverto
unemozione interiore che talvolta mi confonde Deve farmi sapere se
mi assumer. Non resisto nellattesa e non vedo lora di poter
iniziare quellattivit
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Lansia coinvolge: Sensazioni soggettive (per es.,
preoccupazione e spavento), Risposte fisiologiche (per es.,
tachicardia and ipercortisolemia), Risposte comportamentali (per
es., evitamento e fuga)
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Ansia ANSIA SOMATICA Disturbi cardio-vascolari (costrizione o
peso al petto, tachicardia, svenimento) Disturbi respiratori
(difficolt a respirare, respiro accellerato, tosse) Disturbi
digestivi (spasmi, nodo alla gola, singhiozzi, coliche addominali)
Genito-urinari (dolori, bisogno impellente di urinare) Neurologici
(cefalea, vertigini, dolori variamente localizzati)
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Ansia e Depressione Sintomi ansiosi pi frequenti in depressione
Irrequitezza, incapacit a stare fermi Preoccupazioni, paure
Tensione, irritabilit Mal di testa Dolori muscolari Preoccupazioni
per la salute, lamentele fisiche Derealizzazione /
Depersonalizzione
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Ansia e Depressione Sintomi ansiosi pi frequenti in depressione
Sintomi gastrointestinali: secchezza fauci, meteorismo,
indigestione, diarrea, crampi, eruttazione Sintomi cardiovascolari:
palpitazioni, cefalea Sintomi genito-urinari: pollachiuria
Sudorazione
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EPIDEMIOLOGIA DisturboFemmineMaschiTotale Ansia Generalizzata
5%4%5% Attacchi di Panico 2%1%2% Fobie 2%1%2% Ossessioni e
Compulsioni 2%1%2% Stati depressivi-ansiosi 10%5%8%
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Ansia e preoccupazioni eccessive, attesa apprensiva, per
diverse eventi o attivit Ansia persistente (quasi ogni giorno per
lunghi periodi) Difficolt a controllare la preoccupazione, a
rilassarsi e calmarsi CLINICA Ansia Generalizzata
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Sono presenti anche altri sintomi (3 o pi) Irrequietezza,
tensione, nervi a fior di pelle Affaticabilit Difficolt di
concentrazione, vuoti di memoria Irritabilit Tensione muscolare
Difficolt ad addormentarsi o mantenere il sonno, sonno agitato o
insoddisfacente Sudorazione, tachicardia, dolori gastrici CLINICA
Ansia Generalizzata
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CLINICA Ansia Generalizzata 1. PENSIERI sono in pericolo 1.
SINTOMI FISICI aumento battito cardiaco, respiro affannato 3.
PENSIERI mi sto sentendo male, sta accadendo qualcosa di terribile
4. SENTIMENTI DI ANSIA
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CLINICA Ansia Generalizzata
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Attacco di panico Periodo di paura o disagio intensi spesso
senza alcuna ragione scatenante Insorge improvvisamente e raggiunge
il picco massimo entro 10 minuti Si risolve in breve tempo (20-30
minuti) CLINICA
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Attacco di panico Sintomi Psichici Paura di stare per morire
Paura di perdere il controllo o di impazzire Paura o sensazione di
svenire Derealizzazione (alterazioni della realt, distorsioni
percettive) Depersonalizzazione (distacco dal corpo, dal tempo e
dallo spazio) CLINICA
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Attacco di panico Sintomi Fisici Palpitazioni o tachicardia
Sudorazione Tremori fini o grandi scosse Difficolt a respirare,
sensazione di soffocamento Sensazione di asfissia Dolore e fastidio
al petto Nausea o disturbi addominali Sensazioni di sbandamento,
instabilit o svenimento Brividi o vampate di calore CLINICA
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Attacco di panico Preoccupazione di avere altri attacchi di
panico Preoccupazioni rispetto alle implicazioni di aver avuto un
attacco di panico (impazzire, perdere il controllo, avere un
attacco cardiaco) Condotte di evitamento Evitamento o sopportazione
con grande disagio delle situazioni in cui si verificato un
precedente attacco di panico o che si pensa possano indurlo
Necessit di essere accompagnati da qualcuno in modo da poter essere
soccorsi CLINICA
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Attacco di panico e Agorafobia Preoccupazione di avere altri
attacchi di panico e loro implicazioni Condotte di evitamento Ansia
relativa a trovarsi in luoghi o situazioni dai quali sarebbe
difficile o imbarazzante allontanarsi, o nei quali potrebbe non
essere disponibile aiuto nel caso di un attacco di panico
improvviso o di sintomi tipo panico Situazioni caratteristiche:
essere fuori casa da soli, essere in mezzo alla folla o in coda,
essere su un ponte, viaggiare in automobile, autobus o treno
CLINICA
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Attacco di panico e Agorafobia CLINICA 1. PENSIERI ho paura di
avere un attacco 1. SINTOMI FISICI aumento battito cardiaco,
respiro affannato 3. PENSIERI mi sto sentendo male, sta accadendo
qualcosa di terribile 4. PANICO spesso errata interpretazione di
lievi sintomi fisici !!
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Attacco di panico e Agorafobia CLINICA 1. PENSIERI ho paura di
avere un attacco 1. SINTOMI FISICI aumento battito cardiaco,
respiro affannato 3. PENSIERI mi sto sentendo male, sta accadendo
qualcosa di terribile 4. PANICO
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OSSESSIONI Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti, persistenti
e intrusivi, vissuti come intrusivi o inappropriati, e che causano
ansia o disagio marcati Il contenuto di queste idee spesso
spiacevole, terrificante, oscuro o aggressivo La persona tenta di
ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di
neutralizzarli con altri pensieri o azioni La persona riconosce che
i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto
della propria mente CLINICA Disturbo Ossessivo-compulsivo
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OSSESSIONI Ogni volta che tocco qualcosa posso essere
contaminato da germi o batteri Devo ricontrollare di aver chiuso la
manopola del gas, altrimenti potrebbe accadere qualcosa di brutto
Se non sbatto accuratamente tappeti e tovaglie fuori dalla
finestra, la mia casa sar invasa da formiche, scarafaggi e ragni Se
non calpesto una piastrella si ed una no, a mio figlio potrebbe
accadere qualcosa di grave CLINICA Disturbo
Ossessivo-compulsivo
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CLINICA Disturbo Ossessivo-compulsivo Comportamenti ripetitivi
(per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni
mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente)
che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad
unossessione, o secondo regole che devono essere applicate
rigidamente I comportamenti o le azioni mentali compulsivi non sono
collegati in modo realistico con il loro scopo esplicito, oppure
sono chiaramente eccessivi
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COMPULSIONI Mi lavo le mani ogni volta che tocco le cose
Ricontrollo di aver chiuso la manopola del gas almeno 10 volte,
tutte le sere Sbatto tappeti e tovaglie per mezzora ciascuno, ogni
giorno e pi volte al giorno Devo camminare facendo attenzione a
calpestare una piastrella si ed una no CLINICA Disturbo
Ossessivo-compulsivo
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Fobia Sociale Diagnosi Estrema, persistente paura delle
situazioni sociali Paura dellumiliazione o dellimbarazzo
Lesposizione provoca estrema ansia La paura riconosciuta come
eccessiva e irragionevole Evitamento delle situazioni Ansia
anticipatoria CLINICA
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Fobie Specifiche (isolate) Paura estrema, persistente e
irragionevole Stimolata allapparire di uno specifico oggetto o
situazione Specifici oggetti comprendono: Animali (ragni, serpenti)
Ambienti naturali (altezze, acqua, temporali) Sangue, iniezioni,
ferite (possono provocare gravi risposte vaso- vagali con
svenimento) Situazioni specifiche guidare, volare, gallerie, ponti,
spazi chiusi Condotte di evitamento CLINICA
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Benzodiazepine Appartengono a questo gruppo i farmaci
(tranquillanti ed ipnotici) efficaci nel trattamento dei disturbi
dansia. Questi farmaci, di solito, hanno effetto nel breve termine
ma assai meno nel lungo termine Questi farmaci possono dare
talvolta una elevata dipendenza e alla loro sospensione si pu avere
un peggioramento della sintomatologia (effetto rebound) Valium
(diazepam) En (delorazepam) Prazene (prazepam) Flunox (flurazepam)
Lexotan (bromazepam) Roipnol (flunitrazepam) Rivotril (clonazepam)
Xanax (alprazolam) Tavor (lorazepam) Minias (lormetazepam) Halcion
(triazolam) Depas (etizolam)
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La guarigione E un processo che pu essere lungo e lento se la
depressione stata grave. Il paziente deve imparare a riconoscere
che alcune manifestazioni fanno parte della fase di guarigione:
calo della fiducia in se stesso insicurezza, vulnerabilit e
dipendenza dagli altri timore allidea di riprendersi le proprie
responsabilit
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Come reagire Riduci le aspettative per evitare sentimenti di
frustrazione. Riprendi gradualmente le attivit e ricostruisci la
fiducia in te stesso. Evita programmi pieni di attivit per
dimostrare di essere completamente guarito. Elabora una strategia
di guarigione che includa attivit di volontariato, di svago e di
apprendimento.
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Un decalogo per la prevenzione delle ricadute 1) Divieni
esperto della malattia e delle opzioni di trattamento. - Leggi pi
che puoi riguardo alla depressione e al suo trattamento. - Se non
capisci qualcosa, chiedi al tuo specialista in salute mentale.
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Un decalogo per la prevenzione delle ricadute 2) Monitorizza le
modificazioni dellumore, crea una lista di personali campanelli
dallarme e porgi attenzione alle attivit che hanno un impatto
positivo sul tuo umore. - Non ignorare cambiamenti come disturbi
del sonno, pensieri negativi e mancanza di speranza. - Focalizza le
attivit che stabilizzano o migliorano le tue sensazioni ed
introducile nei programmi giornalieri.
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Un decalogo per la prevenzione delle ricadute 3) Qualora ti
siano stati prescritti dei farmaci, continua a prenderli fino a che
il medico non ti consiglia diversamente. - La ricaduta pi probabile
se sospendi il farmaco troppo presto. - Se stai sperimentando
effetti collaterali, parlane con il medico.
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Un decalogo per la prevenzione delle ricadute 4) Uno stile di
vita salutare importante: nutrizione adeguata, esercizio fisico e
sonno regolare. - Segui una dieta equilibrata per non peggiorare la
stanchezza. - Pratica esercizio fisico regolarmente. - Cerca di
andare a dormire alla stessa ora ogni notte e crea dei rituali che
aiutino un buon sonno. - Evita attivit stimolanti prima di
dormire.
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Un decalogo per la prevenzione delle ricadute 5) Indaga su
qualche aspetto della tua personalit che possa condurre ad un
pensiero pessimistico. - Tendenza a vedere in modo negativo le
circostanze e gli eventi. - Eccessiva preoccupazione. - Difficolt
ad esprimere le emozioni. - Tendenza ad essere inflessibile o
perfezionista. Potresti avere beneficio dalla Psicoterapia
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Un decalogo per la prevenzione delle ricadute 6) Non puoi
evitare lo stress, ma puoi imparare a combatterlo, adottando nuove
strategie. - Affronta i problemi quando si manifestano: evitandoli
permetti allo stress di agire. - Impara a riconoscere quali aspetti
dei rapporti interpersonali sono malsani. - Evita, il pi possibile,
le situazioni che possono scatenare una ricaduta.
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Un decalogo per la prevenzione delle ricadute 7) Ricordati che
profondi rapporti interpersonali ed il supporto sociale sono
importanti per la tua autostima e felicit. - Trascorrere troppo
tempo da soli contribuisce allinsorgere della depressione e alle
ricadute. - E importante avere almeno una persona con la quale ci
si possa confidare. - Oltre al supporto familiare e medico, molte
persone trovano un appoggio nei gruppi di auto-mutuo aiuto.
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Un decalogo per la prevenzione delle ricadute 8) Cerca di
organizzare una vita ben bilanciata tra lavoro, famiglia ed amici,
ed attivit di svago. - Non focalizzarti solo su un aspetto della
vita, come il lavoro o la famiglia. - Appena guarito, investi le
tue energie su pi fronti.
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Un decalogo per la prevenzione delle ricadute 9) Segui il
programma di follow up. - E importante che sia il medico di
famiglia, sia lo psichiatra ti seguano regolarmente. - Puoi trarre
aiuto anche da terapie individuali, di gruppo o familiari. - Se ti
senti ancora depresso contatta il tuo medico: un intervento precoce
pu ridurre lintensit di un altro episodio depressivo.
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Un decalogo per la prevenzione delle ricadute 10) Ricordati che
comune, una volta guariti dalla depressione, essere preoccupati
riguardo alle ricadute. - Crea un piano di emergenza con la tua
famiglia, il partner od un amico nel caso tu cominci a non sentirti
bene: ci ti render meno ansioso riguardo al futuro.
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Identificare ed evitare i fattori scatenanti le ricadute
Possono essere pensieri, eventi o situazioni. Alcuni fattori
scatenanti sono legati ad eventi traumatici del passato, come
esperienze di perdita. Per persone affette da disturbi dellumore,
lessere affamati, arrabbiati, soli e stanchi pu condurre a provare
sintomi di ansia o depressione. Lo stress di ogni tipo un
potenziale fattore scatenante.
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Identificare ed evitare i fattori scatenanti le ricadute Pu
essere utile evitare: - Film violenti. - Caldo estremo. - Mangiare
dolci quando ci si sente tristi. - Intraprendere troppi progetti. -
Stare insieme a persone litigiose. - Perdere il sonno.
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Come riconoscere e rispondere ai fattori scatenanti I Stadio
Campanelli dallarme: sottili cambiamenti del pensiero, del sentire
e del comportamento, spesso sottovalutati. - Utilizza giornalmente
una scala (da 1 a 10) che valuti le fluttuazioni dellumore. -
Accertati di non aver trascurato il tuo programma giornaliero di
attivit. - Accertati che la tua dieta e il tuo sonno siano
regolari. - Prendi un appuntamento con il tuo terapeuta. - Prenditi
cura di te.
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Come riconoscere e rispondere ai fattori scatenanti Stadio II
Linizio della crisi: i sintomi procedono fino ad interferire con il
normale funzionamento.
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Come riconoscere e rispondere ai fattori scatenanti Stadio II -
Chiama il tuo psichiatra o il tuo medico di famiglia per aggiustare
la terapia. - Chiama il tuo terapeuta per una seduta di emergenza.
- Chiama il tuo team di supporto per avvisarlo che sei in crisi. -
Prendi tre giorni di libert dalle responsabilit. - Chiama un amico
e fallo restare fino a quando i sintomi diminuiscono. - Prenditi
cura del tuo corpo. - Monitorizza i tuoi pensieri: se sono
catastrofici, pensa che con l aiuto giusto ce la potrai fare.
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Come riconoscere e rispondere ai fattori scatenanti Stadio III
Crisi maggiore: insorgenza di sintomi gravi. - I sintomi sono
diventati cos disabilitanti che altri si assumono la responsabilit
della tua cura e prendono decisioni per te. - Individua una o pi
persone che pensi possano agire al tuo posto qualora tu diventi
disabile, a causa di gravi sintomi psichiatrici. - Chiedi a una di
queste persone di valutare regolarmente il tuo umore e i tuoi
comportamenti quando starai meglio.