DSHP Member Handbook 12.15 final ES - Health Options · cuenta con capacitación para ayudarles a hablar con alguien ... prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina,

ÍNDICE

Números de teléfonos importantes .........................................................................5

Bienvenido a health options ....................................................................................6

Formatos alternativos ........................................................................................ 6

Palabras importantes que debe conocer ................................................................6

Comienzo ..................................................................................................................8

Compruebe que tiene la tarjeta de identificación .................................... 8

Nuestras recomendaciones ............................................................................... 8

Cómo obtener ayuda .......................................................................................... 9

Defensor de los miembros ................................................................................ 9

Lo que debe hacer si se muda .......................................................................... 9

Agregar nuevos miembros o eliminar miembros existentes .................... 10

¿Qué sucede si su membresía se cancela? .................................................. 10

Cambios en su plan de salud ......................................................................... 10

Sus derechos y responsabilidades ......................................................................... 10

Sus derechos ..................................................................................................... 10

Sus responsabilidades ................................................................................... 12

Atención de emergencia y atención de urgencia ................................................. 12

¿Cómo sé que se trata de una emergencia? ................................................ 13

¿Qué debo hacer en caso de emergencia? ................................................... 13

¿Qué hago si necesito atención de urgencia? ............................................. 14

Servicios en caso de crisis para salud conductual ..................................... 15

Norte de delaware: ubicaciones y horarios ................................................. 15

Sur de delaware: ubicaciones y horarios ..................................................... 15

Cómo usar sus beneficios ...................................................................................... 16

Su tarjeta de identificación de salud de health options ............................ 16

¿Qué es un proveedor de atención primaria (PCP)? ................................. 17

Programar una cita con el PCP ................................................................... 17

Cuando está enfermo ..................................................................................... 18

Cómo cambiar de PCP .................................................................................... 18

1 | P á g i n a N ú m e r o g r a t u i t o d e S e r v i c i o a l C l i e n t e 1 - 8 4 4 - 3 2 5 - 6 2 5 1

Planificación familiar .................................................................................... 18

Mujeres embarazadas y recién nacidos ....................................................... 19

Inscripción del recién nacido ........................................................................ 19

Coordinación de su atención ......................................................................... 19

Atención de especialidades ............................................................................ 22

¿Cómo puedo obtener una segunda opinión? ............................................. 23

Atención fuera de la red ................................................................................. 23

Otro personal médico en el consultorio del médico ................................. 23

Programas de bienestar ........................................................................................ 23

Evaluación de riesgo de salud (HRA) .......................................................... 24

Programa para el asma .................................................................................... 24

Programa para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica .................. 24

Programa para personas con problemas cardíacos .................................... 25

Programa para la diabetes .............................................................................. 26

Servicios tempranos y periódicos de evaluación, diagnóstico y

tratamiento ........................................................................................................ 26

Coordinación de atención compleja ............................................................. 27

Coordinación de atención de salud conductual .......................................... 28

La transición a casa desde el hospital ......................................................... 28

Estándares de accesibilidad y disponibilidad ...................................................... 29

Diferentes tipos de atención .................................................................................. 29

Atención de rutina .......................................................................................... 29

Atención de urgencia ..................................................................................... 30

Atención fuera del horario normal ............................................................ 30

Atención fuera del área de cobertura ........................................................... 30

Atención durante en embarazo ................................................................... 31

Enfermera matrona o enfermera practicante familiar o pediátrica

certificada ......................................................................................................... 32

Atención de enfermedades de transmisión sexual (ETS) ......................... 32

Atención de un especialista ......................................................................... 32

Atención hospitalaria .................................................................................... 32


Lo que cubrimos ..................................................................................................... 33

Beneficios de health options ......................................................................... 33

Beneficios ......................................................................................................... 33

Cobertura ........................................................................................................... 33

Beneficios ......................................................................................................... 34

Cobertura ........................................................................................................... 34

Beneficios ......................................................................................................... 35

Cobertura ........................................................................................................... 35

Beneficios adicionales. ................................................................................... 36

Necesidades especiales ................................................................................... 36

Servicios no cubiertos ..................................................................................... 36

Cuándo tiene que pagar por los servicios ............................................................ 37

Servicios cubiertos por el programa cargo por servicio de medicaid ............... 38

Atención lejos del hogar ........................................................................................ 39

Programa para mujeres, bebés y niños (wic) ................................................. 39

Medicamentos recetados ..................................................................................... 39

Medicamentos cubiertos por health options en nuestra pdl .................... 39

Algunos medicamentos necesitan aprobación (Autorización previa) ...40

Medicamentos genéricos en lugar de medicamentos de marca ............... 40

Medicamentos de venta libre (OTC) ............................................................ 40

¿Cómo obtiene su medicamento? ................................................................. 41

Reabastecimiento de sus recetas médicas ................................................... 41

Suministro de emergencia del medicamento .............................................. 41

Límites de cantidad ......................................................................................... 41

Dónde reabastecer sus recetas médicas ....................................................... 42

Restricción de farmacia .................................................................................. 42

Medicamentos de salud conductual .............................................................. 42

Cosas importantes que debe saber cuando obtiene sus medicamentos..42

Los tipos de medicamentos que Health Options cubre ............................. 43

Límites en el beneficio de medicamentos recetados ................................. 43


Lista de suministros diabéticos preferidos (pdsl) vigentes al 1 de enero

de 2015 .............................................................................................................. 44

Servicios dentales ................................................................................................. 44

Servicios de salud conductual ............................................................................... 44

Transporte que no es emergencia ..................................................................... 44

Tecnología nueva .................................................................................................. 45

Cómo presentar una queja o apelación ............................................................... 45

Quejas ................................................................................................................ 45

Apelaciones ...................................................................................................... 47

Apelaciones expeditas (“rápidas”) ............................................................... 49

Audiencia estatal justa .................................................................................... 50

Información importante ........................................................................................ 51

Cuándo no podemos brindarle el servicio ................................................... 51

Cancelación de la inscripción ....................................................................... 52

Contacto con nuestro departamento de servicio al cliente ...................... 52

Instrucciones anticipadas (testamento vital) .............................................. 52

Revisión de los registros del miembro ........................................................ 53

Cómo sugerir cambios en nuestras políticas y servicios .......................... 53

Cambios al plan ................................................................................................ 53

Tratamiento de menores ................................................................................. 53

Usted tiene otro seguro o una responsabilidad legaL con un tercero

(TPL) .................................................................................................................. 54

Reclamación: ¿Qué hacer con una factura? ................................................ 54

Ayuda en otros idiomas .................................................................................. 54

Ayuda para miembros con deficiencia auditiva, del habla o de la vista

...................................................................................................... .55

Ley de estadounidenses con discapacidades. ............................................. 55

Fraude y Abuso ................................................................................................ 55

La confidencialidad ......................................................................................... 55

Información sobre nuestro plan .................................................................... 56

Ubicación de atención de urgencia en Delaware ................................................. 57


NÚMEROS DE TELÉFONOS IMPORTANTES

Servicio al Cliente (Lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.) .......................... 1-844-325-6251

Línea de ayuda de enfermeras las 24 horas ........................................................... 1-855-445-4241

Línea de ayuda de enfermeras las 24 horas para usuarios de TTY.............. 711 o 1-800-232-5460

Administración de atención (Lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.)............. 1-844-325-6255

Salud Conductual (Lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.)

Línea directa para casos de fraude y abuso............................................................ 1-844-325-6256

Línea para usuarios de TTY/TDD ............................................................... 711 o 1-800-232-5460

Farmacia…………………………………………………….…………………..…1-844-325-6251 Servicios en caso de crisis para salud conductual

Norte de Delaware (atiende al condado de New Castle y al área metropolitana de Smyrna

en el norte del condado de Kent) ……………………………………………........1-800-652-2929 Sur de Delaware (atiende al condado de Sussex y al condado de Kent al sur

del área metropolitana de Smyrna)

………………………………………………………………………………….....1-800-345-6785 Otros números telefónicos importantes

Administrador de beneficios de salud: Inscripción……………………….…...1-800-996-9969 Llame a este número para inscribirse en un plan nuevo o para

cancelar su inscripción en su plan actual. Servicio de transporte LogistiCare

Transporte que no es de emergencia.……………………….................................1-866-412-3778

Línea directa ¿Dónde está mi transporte? (Where’s My Ride?)

………………………………................................................................................1-866-896-7211 Estado de Delaware

División de Servicios Sociales: Relaciones con los Clientes 1-800-372-2022 o

1-302-571-4900 Servicio de retransmisión de Delaware.................................................... 711 o 1-800-232-5460

Este número permite a las personas que tienen una pérdida

auditiva o del habla, comunicarse con una persona que

cuenta con capacitación para ayudarles a hablar con alguien

que usa un teléfono normal.

Línea para dejar el tabaco de Delaware para recibir ayuda para dejar de fumar

............................................................................................. 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669)


BIENVENIDO A HEALTH OPTIONS

Health Options es un plan de atención médica administrada. Esto significa que trabajamos con

usted y su médico de atención primaria (PCP), con el propósito de satisfacer todas sus necesidades

médicas. El nombre y el número de teléfono del PCP aparecen en su tarjeta de identificación de

Health Options. Lleve esta tarjeta con usted y muéstrela cada vez que solicite atención médica.

También debe mostrar su tarjeta de Medicaid de Delaware. Llámenos enseguida si detecta algún

error en su tarjeta de identificación.

Este manual explica los beneficios y servicios que se encuentran disponibles para usted. También

explica lo que debe hacer en caso de emergencia o de urgencia médica. Lea cuidadosamente este

manual. Le ayudará a informarse sobre los servicios de atención médica que paga Health Options.

Conserve este manual en un lugar seguro de manera que pueda buscar información

posteriormente.

Lo invitamos a usar los beneficios de Health Options para ayudarle a obtener la atención que

necesita para estar saludable. Llame al Departamento de Servicio al Cliente para obtener ayuda y

hacer preguntas sobre lo que está cubierto. Los representantes de Servicio al Cliente se encuentran

disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (Lunes a viernes) en el 1-844-325-6251.

El representante de Servicio al Cliente puede responder preguntas sobre su atención médica,

tarjetas de identificación, beneficios y médicos. También lo invitamos a visitar nuestro sitio web, www.highmarkhealthoptions.com, para consultar

otra información de utilidad.

FORMATOS ALTERNATIVOS

Todo el material por escrito se puede proporcionar en un idioma distinto al inglés o en otro formato

(por ejemplo, Braille), para las personas que no pueden ver ni leer material por escrito. Además

contamos con servicios de interpretación disponibles en idiomas distintos al inglés en forma

gratuita. Si necesita estos servicios, llame a Servicio al Cliente al 1-844-325-6251.

PALABRAS IMPORTANTES QUE DEBE CONOCER

A continuación se entregan algunos términos que debe conocer, los cuales se usan para describir

la forma en que se coordina su atención médica.

Beneficios: Los servicios de atención médica cubiertos según este plan.

Copagos o costo compartido: Dinero que debe pagar al momento de recibir el servicio.

DHSS: Departamento de Salud y Servicios Sociales

Cancelación de la inscripción: Dejar de usar el plan de salud debido a que ya no es elegible o

cambia de plan de salud.

DMMA: División de Medicaid y de Ayuda Médica de Delaware.


http://www.highmarkhealthoptions.com/

Afección de emergencia: Una afección repentina, grave, en la que los síntomas que aparecen

tienen un nivel de gravedad suficiente (como dolor agudo), para que una persona no profesional

prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, estime que el no recibir atención

médica inmediatamente podría ocasionar lo siguiente:

Poner su salud (o la salud de su hijo por nacer), en grave riesgo.

Afectar la función de su organismo.

Afectar la función de una parte del organismo o de un órgano.

Proveedor de atención médica: Cualquier médico, hospital, organismo u otra persona que posea

una licencia o que esté autorizado para prestar servicios de atención médica.

Hospital: Un lugar en el que médicos y enfermeras brindan atención para pacientes hospitalizados

y ambulatorios.

Vacuna: Una vacuna que lo protege de enfermedades. Los niños y adultos reciben distintas

vacunas a diferentes edades durante las consultas habituales con el médico.

Atención para pacientes hospitalizados: Cuando debe permanecer durante la noche en el

hospital u otro establecimiento para recibir la atención médica que necesita.

Médicamente necesario: Artículos o servicios que se han prestado o se prestarán a un paciente,

los cuales son necesarios para tratar o prevenir una enfermedad y que no tienen el propósito de

brindar comodidad del paciente, el médico u otro proveedor de atención médica. Algunos ejemplos

son los siguientes:

Encontrar la causa de una enfermedad o tratamiento de la enfermedad o lesión.

Ayudar a una parte del organismo que no esté normal a funcionar mejor.

Prevenir enfermedades.

Ayudar a un paciente a alcanzar los niveles de crecimiento y desarrollo adecuados.

Miembro: Una persona aprobada por el estado de Delaware para participar en el plan Health

Options. Manual del miembro: El manual del miembro le indica la forma en que trabaja Health Options.

Si no comprende alguna parte de este manual, puede llamar a Servicio al Cliente a los siguientes

números. Le enviaremos por correo este manual cuando se inscriba y lo solicite. Atención para pacientes ambulatorios: Atención que recibe cuando no es necesario que

permanezca durante la noche en un hospital u otro lugar de tratamiento.

Proveedor de atención primaria (PCP): El médico que usted escoge para la mayor parte de su

atención médica. Esta persona le ayuda a obtener la atención que usted necesita. Su PCP debe

aprobar la mayor parte de la atención con anticipación, a menos que se trate de una emergencia.

Autorización previa: La aprobación que obtiene de nosotros antes de recibir un servicio.

Programa PROMESA (PROMISE): Programa de promoción de salud mental óptima para las

personas, a través de apoyo y fortalecimiento, para miembros con necesidades de salud conductual,

supervisado por la División de Abuso de Sustancias y Salud Mental del estado de Delaware

(DSAMH).


Especialista: Cualquier médico que cuente con una formación especial para tratar una afección o

enfermedad específica.

Afección de urgencia: No es una emergencia, pero es una afección que debe recibir atención

médica dentro de 48 horas.

Revisión de utilización: Un proceso que permite a Health Options y a sus proveedores de atención

médica, trabajar juntos para decidir si un servicio que usted haya solicitado es médicamente

necesario.

COMIENZO

COMPRUEBE QUE TIENE LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN

La tarjeta de identificación de miembro le fue enviada por separado de este manual. Si no la

recibió, llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente. Si tiene problemas para escuchar o

hablar, llame a nuestra línea TTY de Servicio al Cliente.

Su tarjeta de identificación indica su médico principal o PCP. Compruebe que el PCP que aparece

sea el que usted desea. Si el PCP que aparece en la tarjeta de identificación no es el PCP que desea,

llámenos inmediatamente para que podamos corregirlo.

Todos los miembros de su familia inscritos en Health Options tendrán su propia tarjeta de

identificación. Compruebe que la información en la tarjeta de identificación sea correcta.

NUESTRAS RECOMENDACIONES

Lleve con usted en todo momento su tarjeta de identificación de Health Options y la tarjeta de

Medicaid de Delaware. Muéstrelas cada vez que necesite servicios de atención médica. No permita

que nadie use su tarjeta de identificación de Health Options. La tarjeta de identificación de Health

Options no reemplaza la tarjeta de Medicaid de Delaware. Conserve ambas tarjetas.

La tarjeta de identificación de Health Options indica a su proveedor de atención primaria (PCP).

Un PCP es un proveedor que será su médico principal. Usted puede cambiar su PCP por cualquier

motivo. Si desea cambiar su PCP, llame a nuestro número de Servicio al Cliente para informarlo

inmediatamente.

Programe una cita para una evaluación de salud con su PCP tan pronto como sea posible. Si es un

adulto, su primera evaluación de salud debe ser dentro de 3 meses después de inscribirse en Health

Options. Los niños deben consultar a su PCP dentro de 2 meses después de inscribirse en el plan.

Un médico debe evaluar a su recién nacido dentro de 1 mes desde su nacimiento. Durante la

evaluación de salud, el PCP determinará sus necesidades de atención médica y le indicará formas

para ayudarle a permanecer saludable.

Llame a su PCP cuando necesite atención médica, a menos que tenga una emergencia. El

consultorio de su PCP le ayudará a programar una cita para atenderlo. Si necesita que lo lleven

hasta y desde el lugar de su cita, llame al número de Servicio al Cliente. Puede consultar a un

proveedor de planificación familiar dentro o fuera de la red de Health Options, sin la aprobación

de su PCP.


En caso de emergencia, busque ayuda inmediatamente. Llame al 911 o acuda a la Sala de

Emergencia más cercana para recibir atención médica. Usted no necesita nuestra APROBACIÓN

para recibir atención de emergencia. No importa si usted se encuentra dentro o fuera de nuestra

área de servicio. Pagamos la atención de emergencia si el proveedor no forma parte de la red de

Health Options.

Si no está seguro de lo que debe hacer, llame a la línea de ayuda de enfermeras que atiende las 24

horas. Cuando llame, tenga lista su tarjeta de identificación de Health Options. La enfermera le

pedirá el número de la tarjeta de identificación.

CÓMO OBTENER AYUDA

Para preguntas acerca de Health Options o para obtener ayuda para programar una cita de atención,

llame al número de Servicio al Cliente. Puede llamar a nuestro número gratuito de 8:00 a. m. a

8:00 p. m. (de lunes a viernes). Si tiene deficiencia auditiva o del habla, llame al 711 para

comunicarse con Servicio al Cliente.

Puede llamar a nuestra línea de ayuda de enfermeras al 1-855-445-4241. La línea de ayuda de

enfermeras está disponible las 24 horas del día. Además, siempre puede llamar al médico de

atención primaria (PCP) si necesita ayuda. El número de teléfono del PCP aparece en su tarjeta

de identificación.

Si tiene preguntas relacionadas con la inscripción, comuníquese con el administrador de beneficios

de salud al 1-800-996-9969.

DEFENSOR DE LOS MIEMBROS

Health Options cuenta con defensores de los miembros para ayudarlo. Los defensores de los

miembros:

• le ayudan a obtener atención o a hablar con un proveedor en particular;

• coordinan el transporte y el acceso a la atención y servicios;

• ayudan a responder sus preguntas acerca de las farmacias;

• ayudan a nuestro personal y proveedores a comprender mejor sus necesidades;

• le ayudan con los procesos de quejas formales y apelaciones. Para hablar con uno de nuestros defensores de los miembros, llame al 1-855-430-9852 (usuarios

de TTY: 711).

LO QUE DEBE HACER SI SE MUDA

Si se muda o cambia su número telefónico, debe comunicarse con el Centro de Informe de Cambios

del Departamento de Servicios Sociales (DSS, Department of Social Services) al 1-866-843-7212.

Después de comunicarse con el Centro de Informe de Cambios del DSS, llame a Servicio al

Cliente. Servicio al Cliente le ayudará a escoger un nuevo PCP cerca de su nuevo hogar.

Si se muda fuera de Delaware o de los Estados Unidos, comuníquese con el Centro de Informe de

Cambios del DSS para obtener la información que necesitará.


AGREGAR NUEVOS MIEMBROS O ELIMINAR MIEMBROS EXISTENTES

Cuando tiene un bebé o se suma un nuevo miembro a su familia, debe comunicarse con el Centro

Informe de Cambios del DSS al 1-866-843-7212. Después de comunicarse con el Centro de

Informe de Cambios de DSS, llame a Servicio al Cliente. Si no nos informa a nosotros ni al Centro

de Informe de Cambios del DSS, es posible que se retrase el seguro del nuevo miembro de la

familia.

Si alguien en su familia con la cobertura de Health Options muere, comuníquese con Servicio al

Cliente. Ellos pueden ayudarlo. Además, deberá informar al Centro de Informe de Cambios del

DSS acerca de la muerte del miembro de su familia.

¿QUÉ SUCEDE SI SU MEMBRESÍA SE CANCELA?

Medicaid puede cancelar su membresía con Health Options. Esto se denomina cancelación de la

inscripción. Su membresía puede finalizar debido a lo siguiente:

• Entregar la tarjeta de identificación de Medicaid para que alguien más la use.

• Ir a la cárcel.

• Perder la elegibilidad para Medicaid.

• Tener un cambio en sus beneficios de Medicaid que ya no permite que Health Options le

brinde cobertura.

CAMBIOS EN SU PLAN DE SALUD

Usted puede cambiar su plan de salud los primeros 90 días, posteriores a la inscripción inicial en

Medicaid. Además, usted puede cambiar su plan de salud durante el período de inscripción

abierta anual, una vez al año. Para cambiar su plan de salud, llame al administrador de beneficios

médicos al 1-800-996-9969.

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES

Como miembro de Medicaid de Health Options, usted tiene los siguientes derechos y

responsabilidades.

SUS DERECHOS

Conocer sus derechos y responsabilidades.

Recibir la ayuda que usted necesita para comprender este manual del miembro.

Recibir información sobre nosotros, nuestros servicios, médicos y otros proveedores de

atención médica.

Revisar su historia clínica, según lo permita la ley.

Que su historia clínica se mantenga como privada, a menos que usted nos indique por escrito

que tenemos autorización para compartirla o que la ley lo permita.

Obtener datos completos del médico sobre cualquier información relacionada con su

enfermedad, plan de tratamiento o capacidad para revisar y ofrecer correcciones a su historia clínica.


Ser parte de conversaciones honestas sobre sus necesidades de atención médica y opciones

de tratamiento, sin importar el costo ni la cobertura de beneficios. Ser parte de las decisiones

que toman los médicos y otros proveedores acerca de sus necesidades de atención médica.

Recibir información acerca de otras opciones o planes de tratamiento en una forma que se

adapte a su condición.

Ser informado sobre cómo se paga a los médicos.

Saber cómo decidimos si las nuevas tecnologías o tratamientos deberían ser parte de los

beneficios.

Recibir un trato respetuoso, digno y el derecho a la privacidad en todo momento.

Saber que nosotros, sus médicos, y otros proveedores de atención médica no podemos

tratarlo en forma diferente debido a su edad, sexo, raza, país de origen, necesidades

lingüísticas o grado de enfermedad o afección.

Hablar con el médico acerca de temas privados.

Que se resuelvan rápidamente los problemas, como cosas que usted considera incorrectas,

así como temas relacionados con su cobertura, obtención de una aprobación nuestra o pagos

por servicio.

Recibir el mismo trato que le damos a otros.

Recibir la atención que corresponde por razones médicas.

No ser víctima de ningún tipo de aislamiento o restricción como medio de coerción,

disciplina, conveniencia o represalia.

Escoger al PCP que tome nuevos pacientes entre los PCP en nuestro directorio de

proveedores.

Usar proveedores que participen en nuestra red.

Recibir atención médica de manera oportuna.

Recibir servicios de proveedores fuera de la red en caso de emergencia.

Rechazar la atención del PCP u otros cuidadores.

Poder tomar decisiones relacionadas con la atención médica.

Hacer una instrucción anticipada (también denominada testamento vital).

Informarnos de sus inquietudes sobre Health Options y sobre los servicios de atención

médica que recibe.

Poner en duda una decisión que tomamos acerca de la cobertura de la atención que recibe del

médico.

Presentar una queja o una apelación sobre Health Options, cualquier atención que recibe o si

sus necesidades lingüísticas no se satisfacen.

Preguntar cuántas quejas formales y apelaciones se han presentado y por qué.

Decirnos lo que usted piensa sobre sus derechos y responsabilidades, y sugerir cambios.

Preguntarnos sobre nuestro Programa de Mejora de la Calidad y decirnos los cambios que le

gustaría que se implementaran.

Preguntarnos acerca del proceso de revisión de utilización y darnos ideas acerca de cómo

cambiarlo.

Saber que nosotros solo cubrimos los servicios de atención médica que son parte de su plan.

Saber que podemos realizar cambios en los beneficios de su plan de salud, siempre que le

informemos acerca de dichos cambios por escrito.


Pedir este manual del miembro y otros materiales para miembros en otros formatos, como

por ejemplo en otros idiomas, en letra grande, en CD de audio o en Braille, sin cargo

adicional para usted.

Pedir servicios de interpretación y traducción sin costo para usted.

Usar intérpretes que no sean amigos ni familiares.

Saber que usted no será responsable si su plan de salud se declara en bancarrota (insolvente).

Saber que el proveedor puede impugnar la negativa de servicio, con su aprobación.

Saber que usted puede solicitar una copia del manual del miembro en cualquier momento.

Le notificaremos anualmente de su derecho a solicitar un manual del miembro.

Saber cómo usted puede obtener una lista de proveedores en la red que incluya los nombres

y el nivel de educación de todos los proveedores de la red, y cómo usted puede escoger

proveedores dentro de Health Options.

PARA RECIBIR LA MEJOR ATENCIÓN, USTED DEBE CONTRIBUIR.

SUS RESPONSABILIDADES

Informarnos a nosotros, a los médicos y a otros proveedores de atención médica lo que

necesitamos saber para tratarlo.

Informarse lo más posible sobre su enfermedad y trabajar con el médico para establecer las

metas de tratamiento que usted acuerde con el médico.

Hacer preguntas acerca de cualquier problema médico y asegurarse de que comprende lo que

el médico le informa.

Seguir el plan de atención y las instrucciones que ha acordado con los médicos u otros

profesionales de atención médica.

Hacer las cosas que evitan que usted se enferme.

Programar y asistir a las citas médicas e informar al médico, con al menos 24 horas de

anticipación, cuando no pueda asistir.

Siempre debe mostrar su tarjeta de identificación de miembro de Health Options y la tarjeta

de Medicaid de Delaware cuando reciba servicios de atención médica.

Usar la Sala de Emergencia solo en casos de emergencia o si el médico lo indica.

Si debe un copago a las farmacias, pague al momento de recibir los servicios.

Informarnos de inmediato si recibe una factura que no debió haber recibido o si tiene alguna

queja.

Tratar a todo el personal y a los médicos de Health Options con respeto y cortesía.

Conocer y cumplir todas las reglas de su plan de salud.

Saber que su plan de salud y a los servicios que usted recibe se rigen por la ley.

Saber que no reemplazamos el seguro por accidentes laborales.

Informar al Centro de Informe de Cambios del DSS y a nosotros cuando cambie su dirección,

estado familiar o cobertura de atención médica.

Si un menor de edad se emancipa, se libra legalmente del control de sus padres (mayor de dieciséis

años) o se casa, será responsable de seguir todas las pautas para miembros de Health Options antes

mencionadas.

ATENCIÓN DE EMERGENCIA Y ATENCIÓN DE URGENCIA



¿CÓMO SÉ QUE SE TRATA DE UNA EMERGENCIA?

Una afección de emergencia es una afección en la que los síntomas son tan graves que una persona

no profesional prudente, con un conocimiento promedio de salud y medicina, estima que el no

recibir atención médica inmediata podría ocasionar lo siguiente:

• Poner su salud (o la salud de su hijo por nacer), en grave riesgo.

• Afectar la función de su organismo.

• Afectar la función de una parte del organismo o de un órgano.

En ocasiones, es difícil determinar qué es una verdadera emergencia. Si usted llama al PCP antes

de ir a la Sala de Emergencia, el médico puede indicarle lo que debe hacer. También puede llamar

a la línea de ayuda de enfermeras. A continuación mencionamos algunos ejemplos acerca de

cuándo debe acudir a la Sala de Emergencia:

• Desvanecimientos.

• Accidente automovilístico.

• Dolor de pecho o ataque cardíaco.

• Asfixia.

• Peligro de perder una extremidad o la vida.

• Dificultad para respirar.

• Sangrado intenso.

• Ataque criminal (por ej., asalto o violación).

• Pérdida del habla.

• Sobredosis de medicamentos o drogas.

• Parálisis (incapacidad para moverse).

• Intoxicación.

• Posible fractura de huesos. • Convulsiones.

• Vomitar sangre.

A continuación, mencionamos algunos ejemplos acerca de cuándo no necesita acudir a la Sala de

Emergencia. En estos casos, si usted llama al PCP, el médico le indicará lo que debe hacer.

Además, usted puede llamar a nuestra línea de ayuda de enfermeras las 24 horas del día, todos los

días de la semana.

• Moretones o hinchazón.

• Fiebre o tos.

• Calambres.

• Cortes o quemaduras pequeños.

• Dolor de oídos.

• Sarpullido.

• Dolor de garganta.

• Vómitos.

¿QUÉ DEBO HACER EN CASO DE EMERGENCIA?


En caso de emergencia, busque ayuda inmediatamente. Llame al 911 o acuda a la Sala de

Emergencia del hospital más cercano, o a otro establecimiento en el que desee recibir atención

médica. Usted no necesita nuestra APROBACIÓN para recibir atención de emergencia. No es

necesario que vaya a un proveedor de Medicaid de Health Options en caso de emergencia.

No importa si usted se encuentra dentro o fuera de nuestra área de servicio. Cubriremos la atención

de emergencia incluso si el proveedor no forma parte de nuestra red.

Después de recibir los servicios de emergencia, usted debería llamar al PCP para planificar la

atención de seguimiento. Usted debería hacer esto si la emergencia es dentro del hogar o fuera de

este.

¿QUÉ HAGO SI NECESITO ATENCIÓN DE URGENCIA?

La atención de urgencia es para enfermedades o lesiones repentinas que el PCP no puede atender

en el consultorio. EL PCP puede ayudarle a determinar si usted necesita recibir atención de

urgencia. Si no puede comunicarse con el PCP, llame a la línea de ayuda de enfermeras las 24

horas del día.

Si necesita atención de urgencia, usted puede ir a un centro de atención de urgencia de Delaware.

Al final de este manual, se incluye una lista de centros de atención de urgencia en Delaware.


SERVICIOS EN CASO DE CRISIS PARA SALUD CONDUCTUAL

Si usted experimenta una crisis de salud mental, drogas o alcohol, llame a servicios de intervención

en caso de crisis para obtener ayuda.

En el norte de Delaware, llame al: 800-652-2929

En el sur de Delaware, llame al: 800-345-6785

Además, puede ir a los siguientes establecimientos:

Centros de intervención en casos de crisis.

Centros de salud mental comunitarios.

Centros de respuesta de recuperación.

Salas de Emergencia de hospitales.

El personal de servicios de intervención en caso de crisis está disponible las 24 horas del día para

ayudar a las personas con problemas personales, familiares o conyugales graves. Estos problemas

pueden ser, entre otros, depresión; cambios importantes de vida, como desempleo o término de

una relación importante; ansiedad; sensación de desesperanza; pensamientos suicidas; delirio;

paranoia y abuso de alcohol o drogas.

Los miembros pueden llamar o ir, sin necesidad de cita, al establecimiento de intervención en caso

de crisis, más cercano. A continuación, se indican los servicios de intervención en caso de crisis:

NORTE DE DELAWARE: UBICACIONES Y HORARIOS

Servicios de intervención en caso de crisis, norte de Delaware

Herman Holloway Health Campus

1901 N. DuPont Hwy., Springer Building

New Castle, DE 19720

Atiende a todo el condado de New Castle y el área metropolitana de Smyrna, en el norte del

condado de Kent.

Personal las 24 horas al día, los 7 días de la semana.

302-577-2484 o al número gratuito, 1-800-652-2929.

Unidad de Servicios de Emergencia en Caso de Crisis y Psiquiátricos (CAPES, Crisis and Psychiatric Emergency Services)

Departamento de Emergencia de Wilmington Hospital

302-428-2118

Wilmington Mental Health Center

Williams State Service Center

1906 Maryland Ave., Canby Park Shopping Center, Wilmington, DE 19805

Horario: 8:00 a. m. a 4:30 p. m.

302-778-6900

SUR DE DELAWARE: UBICACIONES Y HORARIOS


Servicios de intervención en caso de crisis, sur de Delaware 700 Main Street (entrada posterior), Ellendale, DE 19941

Atiende a todo el condado de Sussex y de Kent, al sur del área metropolitana de Smyrna.

Personal las 24 horas al día, los 7 días de la semana.


Dover Mental Health Center

Williams State Service Center

805 River Road, Dover, DE 19901

Horario: 8:00 a. m. a 4:30 p. m.

302-739-4275

Georgetown Mental Health Center

Adams State Service Center

546 S. Bedford Street, Georgetown, DE 19947

Horario: 8:00 a. m. a 4:30 p. m.

302-856-5490

CÓMO USAR SUS BENEFICIOS

SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE SALUD DE HEALTH OPTIONS

Siempre lleve consigo sus tarjetas de identificación de Health Options y Medicaid. Muestre las dos

tarjetas al PCP, al hospital o a otros proveedores cuando reciba servicios de atención médica.

Busque en su tarjeta de identificación de Health Options la siguiente información importante:

Su nombre.

Su número de identificación de miembro de Health Options.

El día de inicio del seguro de Health Options (esto es la fecha de "entrada en vigencia”).

El nombre y número de teléfono del PCP.

Nombre, dirección y número gratuito del Servicio al Cliente de Health Options.

Número de teléfono de la línea de ayuda de enfermeras las 24 horas.

Lo que debe hacer en caso de emergencia.

Usted es el único que puede recibir servicios de atención médica con su tarjeta de identificación

de Health Options. Todos los miembros de Health Options tienen su propia tarjeta de

identificación. Es importante que muestre la tarjeta de identificación correspondiente para cada

miembro de la familia. Si permite que otra persona use su tarjeta, es posible que no pueda

permanecer en nuestro plan.

Usted recibirá una nueva tarjeta de identificación de Health Options en los siguientes casos:

Cambia de PCP (proveedor principal).


Cambia el número de teléfono del PCP.

Usted pierde su tarjeta de identificación.

Si aún no ha recibido una tarjeta de identificación de Health Options o si necesita una nueva,

llámenos al número de Servicio al Cliente. Si tiene problemas para escuchar o hablar, llame a

nuestra línea TTY de Servicio al Cliente.

Use la tarjeta de Medicaid de Delaware para servicios dentales para niños y transporte que no es

de emergencia. Si pierde o le roban su tarjeta de Medicaid de Delaware, llame al Centro de Informe

de Cambios del DSS.

¿QUÉ ES UN PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP)?

Un PCP es un proveedor que coordina sus necesidades de atención médica. El PCP trabaja con

usted para garantizar que reciba la atención que usted necesita. Un PCP puede ser un proveedor

de los siguientes tipos:

Pediatra (médico que atiende bebés y niños).

De familia o medicina general (médico que atiende bebés, niños y adultos).

Geriatra (médico que atiende adultos mayores).

Enfermera practicante o ayudante médico (alguien que trabaja en el consultorio de un

médico y lo trata a usted, con ciertos límites).

Internista (médico que cuida adultos).

Nefrólogo (si usted se encuentra en tratamiento de diálisis).

Un PCP también puede ser una clínica, como las siguientes:

Departamento de Salud.

Centro de salud calificado federalmente (FQHC, Federally Qualified Health Center).

Su tarjeta de identificación de Health Options tendrá el nombre y el número de teléfono del PCP

que elija o del PCP que tiene asignado, si no eligió uno. Usted puede tener el mismo PCP para

toda su familia o uno diferente para cada miembro de esta.

PROGRAMAR UNA CITA CON EL PCP

El número de teléfono del PCP aparece en su tarjeta de identificación de Health Options. Llame al

consultorio del PCP durante el horario de atención regular para programar una cita o para obtener

ayuda de atención médica. Tenga a mano sus tarjetas de identificación de Health Options y de

Medicaid cuando llame. Indique al personal del consultorio que usted es miembro de Health

Options. Es posible que le pidan los números de identificación de miembro que aparecen en sus

tarjetas de identificación.

Asegúrese de llevar sus tarjetas de Health Options y de Medicaid cuando tenga una consulta con

el PCP. Llegue a tiempo a sus visitas. Llame al consultorio del PCP lo antes posible si sabe que

llegará tarde o no puede asistir a la cita. Esto contribuirá a acortar el tiempo de espera de todos en

la sala de espera. Es posible que el PCP no pueda atenderlo si llega tarde. Si usted cancela la cita,

el consultorio del PCP le puede ayudar a programar una nueva.

CUANDO ESTÁ ENFERMO

El propósito de su PCP es atenderlo cuando se enferma. Si esto ocurre durante el horario de

atención, llame al PCP, indique a la persona que responda el teléfono que usted está enfermo y que

quiere ver al médico o hablar con una enfermera. La persona que responda su llamada necesitará

su nombre y un número de teléfono para poder comunicarse con usted. Es posible que el personal

del consultorio del PCP tenga que llamarlo de vuelta.

CÓMO CAMBIAR DE PCP

Se aconseja mantener el mismo PCP para que este pueda conocerlo a usted y sus necesidades

médicas. Si desea cambiar el PCP, llame a nuestro número de Servicio al Cliente. Si tiene

problemas para escuchar o hablar, llame a nuestra línea TTY de Servicio al Cliente.

Queremos que esté conforme con su PCP. Si desea cambiar el PCP, debe llamar con anticipación

a nuestro Servicio al Cliente.

Si usted cambia a menudo de PCP, es posible que su atención médica no sea tan buena como

debería, ya que no tendrá un PCP que lo conozca a usted y sus necesidades médicas.

Cuando cambia de PCP, debe elegir un PCP que atienda pacientes nuevos. Es posible que rechacen

su solicitud de cambio de PCP, si el PCP que desea no recibe pacientes nuevos. Llame a Servicio

al Cliente si necesita ayuda para encontrar un PCP que reciba pacientes nuevos.

Si elige un PCP que no recibe pacientes nuevos, le ayudaremos a elegir otro.

Obtendrá una nueva tarjeta de identificación de Health Options con el nombre del nuevo PCP. El

nuevo PCP le ayudará a obtener su historia clínica del PCP anterior.

Es posible que Health Options o el PCP le pida que cambie de PCP en los siguientes casos:

Health Options ya no trabaja con el PCP actual.

No se lleva bien o no está de acuerdo con el PCP.

Programa constantemente citas y no asiste a ellas.

Presenta una demanda en contra del PCP.

Comuníquese con Servicio al Cliente si necesita una lista de médicos, hospitales u otros

proveedores especiales participantes, además de información sobre la educación de su médico.

También puede visitar nuestro sitio web www.highmarkhealthoptions.com para obtener una lista

de proveedores.

PLANIFICACIÓN FAMILIAR

La planificación familiar puede enseñarle lo siguiente:



Cómo mantenerse lo más saludable posible antes de quedarse embarazada.

Cómo evitar que usted o su pareja quede embarazada.

Cómo prevenir el contagio de enfermedades.

No es necesario tener nuestra aprobación primero para que cualquier miembro (incluso menores

de edad) pueda consultar a un proveedor de planificación familiar licenciado. Esto incluye

proveedores que no son parte de nuestra red, como los que se mencionan a continuación:

Clínicas.

Ginecólogos y obstetras.

PCP.

Enfermeras matronas certificadas.

No es necesario obtener la aprobación del PCP para la atención de planificación familiar. Los

miembros pueden usar cualquier clínica de planificación familiar certificada o proveedor en

Delaware. No es necesario que el proveedor sea parte de nuestra red. Si desea consultar a un

proveedor de planificación familiar, avise al PCP para que usted pueda recibir la mejor atención

médica. El proveedor de planificación familiar y el PCP trabajarán en conjunto para garantizar que

reciba la atención adecuada.

Los registros de planificación familiar se mantienen en privado. Los médicos deben mantener en

privado todos los registros de planificación familiar, a menos que la ley indique lo contrario. El

médico tiene la facultad de compartir su información médica con otros médicos que lo atiendan,

funcionarios de salud pública o con organismos gubernamentales.

MUJERES EMBARAZADAS Y RECIÉN NACIDOS

Llámenos de inmediato si usted está embarazada. Si usted se encuentra en los últimos tres meses

de embarazo y acaba de unirse a un plan de salud, es posible que se le permita permanecer con

el médico actual incluso si este no pertenece a nuestra red.

INSCRIPCIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Después de que haya nacido su bebé, lo más pronto posible, dentro de 30 días, llame al Centro de

Informe de Cambios del DSS para asegurarse de que inscriban a su bebé para que reciba beneficios

médicos.

Llame a Servicio al Cliente para indicarnos el PCP que desea para su bebé. Si no escoge un PCP

para su bebé, nosotros lo haremos por usted.

Recibirá una tarjeta de identificación para su bebé con el nombre y el número de teléfono del PCP.

COORDINACIÓN DE SU ATENCIÓN

Hay algunos servicios que debemos aprobar antes de que los pueda recibir. Esto se conoce como

autorización previa. Es posible que deba pagar hasta la cantidad total de los cargos cuando se presta

un servicio sin autorización previa.


Hay doctores y enfermeras que trabajan para nosotros para ayudar a su médico a escoger la mejor

forma de atenderlo. Ellos toman decisiones sobre la atención que tiene la mayor probabilidad de

ayudarle, con el uso de pautas específicas para la toma de decisiones médicas. Las pautas se basan

en si el servicio es médicamente necesario.

Médicamente necesario se refiere a atención médica y servicios que:

están directamente relacionados a las enfermedades diagnosticadas o los efectos de la

enfermedad del miembro (el déficit funcional mental o físico que caracteriza la enfermedad

del miembro) y que se le proporcionen solo al miembro;

sean apropiados y eficaces para las necesidades, aptitudes, capacidades y el entorno del

miembro y sus familiares.

estén dirigidos principalmente para tratar enfermedades o los efectos de la enfermedad del

miembro, en todos los entornos de actividades normales del diario vivir, pero que no sean

solo de conveniencia del miembro, familia del miembro o el proveedor del miembro;

sean oportunos, según la naturaleza y el estado actual de la enfermedad diagnosticada del

miembro y sus efectos, además se esperará que logre los resultados esperados en un

período de tiempo razonable;

sean la alternativa de servicio de salud disponible apropiada y más económica, y que

represente el uso apropiado y eficaz de los fondos del programa;

sea la atención o servicio más apropiado que se pueda prestar al miembro de manera segura

y eficaz, y que no duplique otros servicios prestados al miembro.

tengan la cantidad, alcance y duración suficientes para lograr de manera razonable su

propósito;

sean reconocidos, ya sea como tratamiento preferido (por ejemplo, los estándares estatales

o comunitarios vigentes) o prácticas médicas comunes por el grupo de pares del médico, o

el equivalente funcional de otros servicios y atención que se proporcionan comúnmente.

sean prestados en respuesta a una enfermedad de riesgo vital o dolor, para tratar una lesión,

afección u otra enfermedad diagnosticada o para tratar los efectos de una enfermedad

diagnosticada que tiene razonablemente como objetivo:

o diagnosticar, curar, corregir o mejorar defectos, afecciones físicas y mentales y

enfermedades diagnosticadas o los efectos de dichas enfermedades;

o prevenir el empeoramiento de las enfermedades o sus efectos, que pongan en

peligro la vida o causen dolor, que resulten en afecciones, que hayan causado o

que puedan causar disfunción física o mental, deterioro, discapacidad o retraso en

el desarrollo;

o reducir eficazmente el nivel de supervisión médica directa necesaria, el nivel de

atención médica o los servicios recibidos en un establecimiento institucional u

otro programa de Medicaid;

o recuperar o mejorar la funcionalidad mental o física, incluso el funcionamiento

del desarrollo, perdido o retrasado como consecuencia de una afección, lesión u

otra enfermedad diagnosticada, o por los efectos de la afección, lesión o

enfermedad;

o proporcionar asistencia para poder acceder a los servicios médicos, sociales,

educacionales u otros servicios requeridos para diagnosticar, tratar o apoyar una

enfermedad diagnosticada, o los efectos de la enfermedad con el fin de que el


miembro pueda alcanzar o mantener su independencia, autocuidado,

autodeterminación, seguridad personal e integración a su familia, comunidad y

establecimiento.

Algunos ejemplos son los siguientes:

Descubrir la causa de una enfermedad o el tratamiento de la enfermedad o lesión.

Ayudar a una parte del organismo que no esté normal a funcionar mejor.

Prevenir enfermedades.

Ayudar a un miembro a alcanzar los niveles de crecimiento y desarrollo adecuados. Si necesita un servicio que debemos aprobar antes de que lo reciba, el médico nos llamará para

obtener la aprobación. Nuestros médicos y enfermeras estudiarán todos los datos médicos que entregue el médico, para

decidir si este servicio es la mejor forma de atenderlo. Nuestros médicos y enfermeras deciden si

la atención es médicamente necesaria y apropiada para usted. No se les hace ningún pago adicional

a los médicos ni a las enfermeras, sin importar lo que decidan sobre su atención. Los médicos y

las enfermeras no son recompensados por reducir la cantidad de atención aprobada. Algunos de los servicios que necesitamos aprobar antes de que ser realizados aparecen en la

siguiente lista:

Hospitalización.

El uso de una unidad ambulatoria en un hospital para ciertas operaciones médicas.

Equipos médicos para su hogar.

Enfermeras que van a su hogar.

Terapias del habla, ocupacional o fisioterapia que requieran de un médico u otro proveedor

que no esté en nuestra red.

Cuidados paliativos (atención para enfermos terminales o que agonizan).

Ingreso a centros de cuidados médicos no especializados o de rehabilitación.

Cirugía. Es posible que existan otros servicios que necesiten nuestra aprobación previa. El PCP u otro

médico debe comunicarse con nosotros para obtener autorización previa para ciertos servicios. Si necesita someterse a exámenes o a una operación, su médico nos llamará para aprobar los

servicios. Sugeriremos un lugar para el tratamiento. Si denegamos el pago de un servicio que ya se prestó, el médico puede pedir una “revisión

retrospectiva” para cambiar la decisión. Una revisión retrospectiva es una inspección detallada que

realizamos de sus registros e información para determinar si los servicios eran necesarios para

mantenerlo saludable.

Si usted está hospitalizado y su médico cree que es necesario que se quede más días, se podría

realizar una “revisión concurrente”. Una revisión concurrente es una revisión detallada que se

realiza cuando usted aún está en el hospital. Estas revisiones también las realizamos nosotros para

determinar si los servicios son necesarios para mantenerlo saludable.


Usted tiene el derecho a que se revise cualquier negativa de cobertura por parte de profesionales

médicos que tengan conocimiento de su enfermedad.

Si se negó la cobertura de un servicio por necesidad médica, usted tiene derecho a apelar la

decisión.

Usted puede pedir una copia de los criterios de necesidad médica en los que se basa la decisión

mediante una solicitud escrita a:

Health Options

Member Correspondence

PO Box 22188

Pittsburgh, PA 15222-2188

ATENCIÓN DE ESPECIALIDADES

Los médicos que trabajan en ciertas áreas de atención médica se denominan especialistas. Algunos

tipos de especialistas son cardiólogos, dermatólogos, o alguien que hace cirugías.

No es necesario que el PCP lo remita a los servicios de especialidades. Usted puede consultar a

cualquier médico de nuestra red para recibir el servicio sin necesidad de una remisión.

Usted puede consultar a cualquier médico de servicios de planificación familiar, incluso si el

médico no es parte de nuestra red. Usted se puede autorremitir a un médico de servicios de

planificación familiar sin que el PCP lo remita.

Usted no necesita una remisión para servicios ambulatorios de salud conductual, tales como

atención de salud mental (depresión) o de abuso de drogas y alcohol. Su proveedor de salud

conductual se comunicará con Health Options para obtener una autorización.

Nuestro objetivo es que usted se atienda con el especialista que le brinde el mejor tratamiento. Si

no tenemos un médico especialista en nuestra red de médicos que lo pueda tratar, tomaremos las

medidas para que un especialista fuera de nuestra red lo atienda. El PCP puede ayudarle a presentar

la solicitud de atención fuera de nuestra red de médicos. Si rechazamos su solicitud, usted puede

presentar una apelación. Consulte la sección a continuación en este manual para conocer los pasos

que debe seguir para presentar una apelación.

Si ha visto a un especialista por un problema constante, el médico puede solicitar ser su PCP.

Llame a Servicio al Cliente para obtener ayuda sobre lo que debe hacer para que su especialista

sea su PCP.

Un especialista puede enviarlo a recibir servicios especiales o indicarle exámenes. Ejemplos de

servicios y exámenes son los siguientes:

Angiografías.

Gammagrafías óseas.

Quimioterapia (entorno hospitalario).


Endoscopías.

Examen de conducción nerviosa.

Estudios del sueño.

¿CÓMO PUEDO OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN?

Es posible que desee que lo atienda otro médico, distinto al que lo ha atendido, para recibir una

segunda opinión. El PCP puede remitirlo a otro médico dentro de nuestra red para recibir una

segunda opinión. Si el médico de la red no está disponible, haremos todo lo posible para que un

médico fuera de la red le dé una segunda opinión sin ningún cargo Si tiene alguna pregunta, llame

a Servicio al Cliente.

ATENCIÓN FUERA DE LA RED

Muchos médicos y hospitales participan con nosotros. Ellos se conocen como la “red”.

Probablemente haya una ocasión en que deba recurrir a un médico u hospital que no forma parte

de nuestra red. Si esto ocurre, su PCP puede llamarnos para hacer esta solicitud. Revisaremos para

comprobar si hay un médico u hospital dentro de nuestra red que pueda brindarle la misma

atención. Si es así, se lo informaremos.

Los miembros nuevos tienen derecho a seguir consultando a un médico fuera de la red para

terminar un plan de tratamiento. El médico debe estar de acuerdo con nuestras pautas. Si está

recibiendo atención continua de un médico que no es de la red y necesita continuar con el mismo

médico para finalizar un plan de tratamiento, llame a Servicio al Cliente para obtener ayuda. Tenga

presente que todos los servicios recibidos de los proveedores que no son de nuestra red deben ser

aprobados por nosotros.

Si se rechaza su solicitud de acudir a un médico u hospital fuera de nuestra red, puede presentar

una apelación; para esto llame a Servicio al Cliente. Si recibe servicios de un proveedor que no es

de nuestra red, sin aprobación, es posible que ese proveedor le facture el costo total de los servicios.

OTRO PERSONAL MÉDICO EN EL CONSULTORIO DEL MÉDICO

Algunos consultorios médicos pueden tener otro tipo de personal que lo trate, además de los

médicos y enfermeras.

En ocasiones, este tipo de personal médico se conoce como asistentes médicos y enfermeras

practicantes. Ellos están capacitados especialmente para trabajar en el consultorio del médico y

para examinarlo. El médico supervisará siempre cualquier tratamiento que reciba.

Algunos consultorios también disponen de médicos que ejercen ahí, los que se encuentran

terminando su formación. Estos se conocen como médicos residentes y trabajan con su médico

habitual para cuidarlo.

PROGRAMAS DE BIENESTAR

Deseamos que usted tenga una vida feliz y saludable. A continuación se indican los programas

que se ofrecen para ayudarle a permanecer bien y a controlar cualquier enfermedad que pueda

tener.


EVALUACIÓN DE RIESGO DE SALUD (HRA)

Comprender su propia salud y saber lo que puede hacer para mejorarla es el primer gran paso

para ser feliz y estar saludable. Queremos que complete una evaluación de riesgo de salud y nos

la devuelva. Puede realizar la evaluación en línea a través del sitio web de Health Options o le

enviaremos un formulario que puede llenar y enviar de regreso por correo. Analizaremos la

evaluación y le enviaremos un informe de salud personal. El informe de salud personal le

entregará información que puede ayudarle a mejorar o mantener hábitos saludables para que sea

una persona más saludable.

Sus respuestas sobre la evaluación y el informe de salud personal son de carácter privado. No

compartimos los resultados con ninguna persona. Queremos que comparta los resultados con el

PCP, de manera que él pueda determinar formas de ayudarle a permanecer saludable o mejorar

su salud.

Completar una evaluación de riesgo de salud es sencillo y los beneficios pueden durar de por

vida. Comience hoy.

PROGRAMA PARA EL ASMA

¿Los síntomas del asma le impiden hacer cosas o hacen las cosas más difíciles para usted? Si

respondió que sí, queremos que participe en nuestro programa para el asma. El programa para el

asma se ofrece a los miembros de 2 años de edad y mayores. Un coordinador de atención le

ayudará a manejar el asma. Esto puede ayudarle a controlar mejor el asma, de manera que pueda

hacer las cosas que quiere hacer.

Estos son algunos recordatorios para ayudarle a mantenerse en la vía correcta:

Tome todos los días su medicamento controlador. Este medicamento le ayuda a

prevenir los síntomas. Controla la hinchazón y disminuye la mucosidad en las vías

respiratorias.

Informe al médico si necesita usar el inhalador de rescate más de 2 días a la semana.

Esto puede significar que el asma está fuera de control. Es posible que necesite más

medicamento.

Solicite al médico un plan de acción contra el asma. Este le ayudará a saber qué hacer

cuando esté enfermo.

Consulte al médico al menos 2 veces al año. Si debe ir al hospital, haga una cita para

consultar al médico dentro de 2 semanas después de dejar el hospital.

Deje de fumar y evite el humo de terceros. A fin de obtener ayuda para dejar de fumar,

llame a la línea para dejar de fumar de Delaware al 1-800-QUIT-NOW (1-800-784- 8669).

Si desea obtener más información acerca del programa para el asma, llame al Departamento de

Administración de Atención.

PROGRAMA PARA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA


Vivir con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) puede resultar abrumador. Health

Options desea ayudar. Si tiene 21 años y vive con la EPOC, podría obtener beneficios de nuestro

programa para la EPOC. Un coordinador de atención le puede ayudar a aprender cómo controlar

los síntomas, de manera que pueda ser más activo y disfrutar la vida.

Estos son algunos recordatorios para controlar la EPOC:

Tome los medicamentos para la respiración de acuerdo con las indicaciones del médico.

Indique al médico si tiene efectos secundarios o si tiene problemas para usar el inhalador.

No deje de tomar los medicamentos por decisión propia. Esto puede provocar que la EPOC

empeore.

Deje de fumar. Este es el cambio más importante que puede hacer. Para obtener ayuda, llame

a la línea para dejar de fumar de Delaware al 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669).

Vacúnese contra la gripe cada año. Consulte al médico sobre una vacuna contra la neumonía

si aún no se ha vacunado.

Consulte al médico sobre un programa de ejercicios. El ejercicio diario puede ayudarle a

respirar mejor.

Asegúrese de usar oxígeno si el médico se lo indicó. Le puede ayudar a estar más activo.

Evite salir cuando los niveles de contaminación sean altos. La contaminación del aire puede

empeorar su respiración. Preste atención a las alertas en la radio y la televisión.

Si debe acudir al hospital, consiga que le surtan todos los medicamentos cuando vuelva a

casa. Esto puede ayudar a prevenir que vuelvan los síntomas. Haga una cita para consultar al

médico dentro de 2 semanas, después de dejar el hospital.

Si desea obtener más información acerca del programa para la EPOC, llame a nuestro

Departamento de Administración de Atención.

PROGRAMA PARA PERSONAS CON PROBLEMAS CARDÍACOS

Si usted es un miembro de 21 años o más, que tiene insuficiencia cardíaca congestiva o tuvo un

ataque cardíaco, stents o cirugía revascularización, puede participar en nuestro programa para

personas con problemas cardíacos. Este programa le ayuda a comprender cómo cuidar su corazón,

de manera que pueda vivir una vida saludable. Los coordinadores de atención le ayudarán a

comprender lo que le ha ocurrido a su corazón. Le enseñarán sobre dieta y ejercicios apropiados y

cómo tomar los medicamentos correctamente. Le enseñarán sobre las señales de advertencia a las

que debe estar atento. Estos son algunos recordatorios para controlar los problemas cardíacos:

Tome los medicamentos de acuerdo con las indicaciones del médico. Si no puede, llame al

consultorio para informarles. Espere a que se comuniquen del consultorio antes de dejar de

tomar sus medicamentos.

Algunos comprimidos para el corazón se deben dejar paulatinamente en un período de varios

días. No deje de tomar repentinamente un comprimido. Puede tener complicaciones si lo

hace. Siga las indicaciones del médico para tomar sus medicamentos.


Asegúrese de consultar al médico al menos dos veces al año para un control. Si ingresa al

hospital, haga una cita con el médico dentro de 2 semanas después de dejar el hospital.

Consulte al médico sobre qué análisis de laboratorio necesita para controlar su enfermedad

cardíaca.

Deje de fumar y evite el humo de terceros. A fin de obtener ayuda para dejar de fumar, llame

a la línea para dejar de fumar de Delaware al 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669).

Si desea obtener más información acerca del programa para personas con problemas cardíacos,

llame a nuestro Departamento de Administración de Atención.

PROGRAMA PARA LA DIABETES

Si usted es un miembro con diabetes, puede participar en nuestro programa para la diabetes. La

diabetes puede causar problemas al corazón, ojos, riñones y circulación antes de que usted siquiera

se dé cuenta. La diabetes puede llevar a una insuficiencia cardíaca. También es la causa principal

de amputaciones. Muchas personas que se someten a diálisis renal son diabéticas. Ofrecemos un

programa para diabéticos que indica los síntomas a los que debe poner atención. Los coordinadores

de atención le enseñan sobre los sencillos análisis de sangre y orina a los que se debería someter,

los que le advierten sobre algunos de los problemas ANTES de que usted siquiera sepa que son un

problema.

Estos son algunos recordatorios para controlar la diabetes:

Tome las lecturas de la glucemia según las indicaciones del médico.

Algunos exámenes ayudarán a evidenciar problemas renales o cardíacos. Asegúrese de

hacerse estos exámenes al menos cada año y con más frecuencia si el médico se lo indica: HbA1c, C-LDL, análisis de orina y medición de la presión arterial.

Consulte al oftalmólogo e infórmele que usted es diabético. Usted debe realizarse un examen

de la retina con dilatación de pupilas cada año. El médico puede indicarle si la diabetes está

dañando sus ojos durante este examen. Los lentes no pueden solucionar todos los problemas

de la vista provocados por la diabetes.

Consulte al médico sobre qué exámenes de laboratorio necesita para controlar la diabetes.

Deje de fumar y evite el humo de terceros. Llame a la línea para dejar de fumar de Delaware

al 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669) para dejar de fumar.

Si desea obtener más información acerca del programa para la diabetes, llame a nuestro

Departamento de Administración de Atención.

SERVICIOS TEMPRANOS Y PERIÓDICOS DE EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO

Y TRATAMIENTO

Los miembros menores de 21 años son elegibles para un programa especial destinado a detectar

problemas de la salud de los niños en forma temprana. Y, cuando los detectamos, debemos seguir

con los controles para asegurarnos de que los niños permanezcan saludables. Lo llamamos el

Programa del Crecimiento. Este programa incluye todos los servicios que recomienda el Programa

de Servicios Tempranos y Periódicos de Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT, Early

and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment).


Estos servicios también se conocen como consultas de paciente sano. Estas consultas son gratuitas

para los miembros inscritos menores de 21 años. Entre las consultas de paciente sano, se

encuentran las evaluaciones necesarias para que el PCP de su hijo determine cualquier necesidad

médica. Durante las consultas, el PCP realizará una exploración física. También completará los

antecedentes de salud y desarrollo. Las vacunas forman parte de estas consultas.

El PCP de su hijo examinará varias áreas de la salud durante los exámenes y evaluaciones del

EPSDT. El médico examinará el corazón, los pulmones, la vista, la audición y los dientes de su

hijo. Si el médico detecta áreas que generen preocupación, remitirá a su hijo para que le realicen

otros exámenes. También puede enviarlo a un especialista. El médico recomendará que los niños

de 1 año y mayores vayan al dentista como parte de sus evaluaciones de niño sano del EPSDT

habituales.

Para la consulta del EPSDT, el médico podría:

indicar vacunas para su hijo;

preguntar sobre la nutrición o dieta de su hijo;

realizar análisis de orina y sangre a su hijo para detectar enfermedades;

preguntar sobre la salud mental y el habla de su hijo;

preguntar sobre acciones sociales y el comportamiento: la forma en que su hijo se relaciona

con otros niños de su edad;

pedir a la familia y parientes que elaboren los antecedentes médicos familiares.

Durante el examen del EPSDT de su hijo, el PCP identificará si a su hijo le corresponde una cita

para atención dental de acuerdo con su edad. Este beneficio se ofrece a través de su tarjeta de

identificación de Medicaid. Recuerde que la salud dental es muy importante incluso para los niños

pequeños. Consulte al PCP sobre la salud dental de su hijo en cada consulta del EPSDT.

Es muy importante cumplir con las citas del EPSDT con el médico. En ocasiones estas

exploraciones físicas se pueden utilizar como el examen que su hijo requiere para ingresar a Head

Start o para la escuela, o para un examen físico para obtener una licencia de conducir.

El médico puede determinar que su hijo requiere un servicio o un equipo médicamente necesario

para tratar un problema que se detecte durante una consulta de evaluación. Si es así, el médico

puede llamar a Health Options para solicitar el servicio o equipo y esto se someterá a análisis para

su aprobación.

Si necesita más información sobre el Programa del Crecimiento, llame a Servicio al Cliente.

Servicio al Cliente le puede ayudar a programar una cita para su hijo, ayudarle con las citas de

atención dental o ayudarle a conseguir transporte para estas citas.

COORDINACIÓN DE ATENCIÓN COMPLEJA

Health Options ofrece un programa de Coordinación de Atención Compleja para los miembros

elegibles. Un coordinador de atención le puede ayudar a comprender mejor su enfermedad y

beneficios. También puede hablar con el médico para ayudar a coordinar los servicios de atención



médica. Un coordinador de atención le puede indicar organizaciones y recursos comunitarios que

pueden satisfacer sus necesidades.

Entre los miembros elegibles se encuentran:

miembros con múltiples enfermedades;

miembros con antecedentes médicos complejos;

miembros que necesitan ayuda para lograr más confianza en sí mismos, a fin de manejar

su atención médica.

Para obtener más información, llame al: 844-325-6255.

La participación en este programa es voluntaria. Health Options analizará la solicitud de

inscripción y tomará la decisión final para la inclusión en el programa.

COORDINACIÓN DE ATENCIÓN DE SALUD CONDUCTUAL

La salud conductual se refiere a la salud mental y al abuso de drogas y alcohol. Health Options

ofrece un programa de coordinación de atención de salud conductual para los miembros

elegibles. Un coordinador de atención de salud conductual puede ayudarle a comprender su

enfermedad y beneficios de salud conductual. También puede ayudarle a coordinar los servicios

de salud conductual mediante conversaciones con el psiquiatra, el terapeuta u orientador o el

administrador de casos del programa de Promoción de Salud mental Óptima para las Personas, a

través de Apoyo y Fortalecimiento PROMESA (PROMISE), si tiene uno. Un coordinador de

atención de salud conductual le puede entregar más información sobre las organizaciones y

recursos comunitarios que pueden satisfacer sus necesidades y puede ayudarle a desarrollar una

forma para manejar sus necesidades de salud conductual.

Para obtener más información llame al: 844-325-6257.

LA TRANSICIÓN A CASA DESDE EL HOSPITAL

Puede resultar abrumador recordar todas las cosas que debe hacer cuando llegue a casa del

hospital. Para ayudarle a que esta transición sea más fácil para usted y su familia o cuidador, le

indicamos cosas que usted y su coordinador de atención pueden hacer.

Cosas que puede hacer:

Cumpla las instrucciones del alta.

Asegúrese de comprender cómo y cuándo tomar sus medicamentos.

Mantenga una lista actualizada de sus medicamentos.

Consulte al médico para hacer preguntas y analizar sus medicamentos.

Pida ayuda a un coordinador de atención o a la familia y amigos. Ellos pueden ayudarle a

coordinar sus medicamentos, surtir sus recetas y recordarle sobre las citas próximas.

Si tiene preguntas, llame al médico de atención primaria (PCP).

Cosas que puede hacer el coordinador de atención:

Llamarlo mientras está en el hospital para hablar sobre los medicamentos y las citas de

control.


Comunicarse con usted cuando llegue a casa para analizar sus instrucciones del alta.

Comunicarse con usted después de que usted consulte al médico.

ESTÁNDARES DE ACCESIBILIDAD Y DISPONIBILIDAD

Esta tabla muestra cuánto tiempo debe esperar para obtener una cita con el médico.

Consultas del miembro Debería ver a un proveedor de atención

médica en

Primera cita de miembro nuevo Menos de 2 semanas

Citas de atención preventiva Menos de 21 días

Citas de atención primaria (no de urgencia) de

rutina

Menos de 21 días

Cita por dolencias urgentes Menos de 48 horas

Cita de emergencia Inmediatamente

Primera consulta prenatal: primer trimestre Dentro de 21 días desde la solicitud del

miembro

Primera consulta prenatal: segundo trimestre Dentro de 7 días desde la solicitud del miembro

Primera consulta prenatal: tercer trimestre Dentro de 3 días desde la solicitud del miembro

Disponibilidad las 24 horas 24 horas al día, 7 días a la semana

Tiempo de espera en la sala de espera 1 hora

Cantidad de pacientes por hora No más de 6 pacientes por hora

Esta tabla muestra cuánto tiempo debiera demorar el viaje para llegar a la cita con el médico.

Tiempo que demora en llegar a… No debiera demorar más de PCP y especialistas que ve frecuentemente 30 minutos

Servicios hospitalarios básicos 45 minutos

Servicios terciarios 60 minutos

DIFERENTES TIPOS DE ATENCIÓN

Hay diferentes tipos de atención que usted puede recibir. Estos incluyen los siguientes.

ATENCIÓN DE RUTINA

La atención de rutina es la atención habitual que recibe del PCP, tales como controles para que

usted se mantenga saludable y visitas al consultorio cuando usted está enfermo. Usted puede llamar

al consultorio del PCP para programar una cita de atención de rutina. El PCP debe programar sus

citas dentro de 21 días, a partir del momento en que llama al consultorio para solicitar la cita.


ATENCIÓN DE URGENCIA

Una enfermedad es urgente si no es una emergencia, pero debe recibir atención médica dentro

de 48 horas. Llame al PCP si tiene una enfermedad urgente. Si el PCP no puede atenderlo para

tratar la enfermedad urgente, puede encontrar una lista de centros de atención de urgencia al

final de este manual.

Si no puede comunicarse con el PCP, llame a la línea de ayuda de enfermeras las 24 horas del

día.

Las enfermeras registradas (RN) en la línea de ayuda de enfermeras pueden responder sus

preguntas acerca de atención médica y lo pueden ayudar a tomar buenas decisiones de atención

médica. Si necesita atención médica de emergencia, llame al 911 inmediatamente. La línea de

ayuda de enfermeras no reemplaza el consejo profesional del médico. Siempre pida consejos a su

médico.

ATENCIÓN FUERA DEL HORARIO NORMAL

Usted puede comunicarse con el PCP las 24 horas al día al número de teléfono que aparece en su

tarjeta de identificación de Health Options. Después del horario de atención normal, deje su

nombre y número de teléfono en el servicio de mensajes telefónicos del PCP. El PCP o un médico

de turno le devolverán la llamada.

Además, puede llamar a la línea de ayuda de enfermeras las 24 horas del día. Es mejor que trabaje

en conjunto con el PCP para satisfacer sus necesidades de atención médica. Pero, si tiene alguna

pregunta médica y no sabe qué hacer, llame a la línea de ayuda de enfermeras las 24 horas del día.

Ellos pueden ayudarle a decidir lo que debe hacer cuando necesita atención médica. Ellos pueden

decirle si debe llamar al PCP, programar una cita o ir inmediatamente a la Sala de Emergencia. El

número gratuito de la línea de ayuda de enfermeras es 1-855-445-4241 (TTY 711). Este número

aparece al reverso de su tarjeta de identificación de Health Options.

ATENCIÓN FUERA DEL ÁREA DE COBERTURA

Nunca se sabe cuándo ni dónde uno se puede enfermar o lesionar. Siempre lleve consigo la tarjeta

de identificación de Health Options. Si se encuentra fuera de Delaware y su problema no es una emergencia o no está seguro de que lo

sea, llame a uno de los siguientes de inmediato:

Su PCP. (El número de teléfono del PCP aparece en su tarjeta de identificación de

miembro).

Servicio al Cliente.

Línea de ayuda de enfermeras las 24 horas. Si cree que tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la Sala de Emergencia más cercana.

Cubrimos emergencias en cualquier lugar de los Estados Unidos. Los servicios que recibe fuera

de Estados Unidos continental no están cubiertos.

No vaya a una Sala de Emergencia para atención de rutina. No cubrimos las visitas a la Sala de

Emergencia para atención de rutina, sin importar si la visita fue dentro o fuera de Delaware.

ATENCIÓN DURANTE EN EMBARAZO

La atención que recibe cuando está embarazada se llama atención de maternidad. La atención de

maternidad incluye lo siguiente:

Las visitas al consultorio y exámenes que se realizan antes del nacimiento del bebé,

que se denomina atención prenatal.

La hospitalización para el parto del bebé.

Las visitas al consultorio y exámenes que se realizan después del nacimiento del

bebé, que se denomina atención posnatal.

Cuide bien de usted misma y del bebé. Visite al médico lo antes posible luego de enterarse que

está embarazada. Tenemos un programa especial para mujeres embarazadas. Este programa

proporciona educación y apoyo para que tenga un embarazo saludable. Usted debería tratar de

permanecer con nosotros durante todo su embarazo para aprovechar al máximo este programa. Los

coordinadores de atención pueden responder sus preguntas o inquietudes acerca del su embarazo.

Además, los coordinadores de atención pueden remitirlo a servicios comunitarios. Usted además

recibirá información sobre el embarazo y el cuidado del bebé por correo. La primera consulta con

el médico debería ser dentro de 14 días a partir de la fecha que se entera que está embarazada. Si

desea obtener más información acerca del programa de maternidad, llame al Departamento de

Coordinación de Atención.

El médico informará a Health Options sobre su embarazo y nosotros le enviaremos a usted

información sobre nuestro programa MOM Options y cómo puede participar.

A continuación, mencionamos algunos consejos útiles para su embarazo:

• Asista a todas las citas prenatales. Si no asiste a una cita, llame al médico para

reprogramarla. No espere hasta la próxima visita.

• Tome las vitaminas prenatales que le recetó el médico. Las vitaminas prenatales son una

parte importante de la atención prenatal, tanto para su salud como para la de su bebé. Hay

muchas vitaminas prenatales disponibles, las cuales cubrimos en su totalidad.

• Evite el alcohol, las drogas ilegales y el tabaco. El humo de terceros puede dañarla a usted

y a su hijo por nacer. Llame a la línea para dejar de fumar de Delaware al 1-800-QUIT-

NOW (1-800-784-8669) para dejar de fumar.

• Nunca tome medicamentos sin consultar primero con el médico. Esto incluye

medicamentos recetados o medicamentos sin receta, como aspirina, Tylenol y jarabes para

la tos.

• Coma al menos 3 veces al día y prefiera alimentos saludables como frutas, carnes, leche,

verduras, panes y cereales.

• Evite alimentos como café, bebidas gaseosas, comida rápida, dulces y donas.

• Beba al menos 6 a 8 vasos de agua todos los días. El jugo y la leche también son opciones

saludables.

• Cepille y use seda dental todos los días para mantener sus dientes y encías saludables. Las

infecciones de las encías pueden aumentar el riesgo de que su hijo nazca antes de tiempo.



• Use el cinturón de seguridad cuando viaje en automóvil. Asegúrese de que la parte inferior

del cinturón quede debajo del abdomen y que toque sus piernas, no justo sobre el abdomen.

ENFERMERA MATRONA O ENFERMERA PRACTICANTE FAMILIAR O

PEDIÁTRICA CERTIFICADA

Usted puede recibir servicios de enfermeras matronas licenciadas, enfermeras practicantes

pediátricas licenciadas o enfermeras practicantes familiares que forman parte de nuestra red de

proveedores. Las matronas y enfermeras practicantes trabajan en consultorios médicos, hospitales

y clínicas. Revise el directorio de proveedores de Health Options o llame a Servicio al Cliente para

obtener más información. Para el beneficio de maternidad, el parto en el hogar no es un beneficio

cubierto, sin importar el proveedor.

ATENCIÓN DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS)

Si usted piensa que tiene una ETS, comuníquese con el PCP o con el ginecólogo y obstetra de

inmediato. Ellos lo pueden ayudar a obtener la atención que usted necesita. No necesita la

aprobación de Health Options antes de recibir esta atención. Además, puede recibir esta atención

de cualquier proveedor de Medicaid.

ATENCIÓN DE UN ESPECIALISTA

Es posible que el PCP lo remita a un especialista para atención o tratamiento especial. El PCP

trabajará con usted para escoger el especialista adecuado para que le brinde la atención que usted

necesita. El consultorio del PCP le puede ayudar a programar la cita con el especialista. Entregue

al PCP y al especialista el máximo de información posible sobre su salud, para que todos puedan

decidir lo que es mejor para usted.

ATENCIÓN HOSPITALARIA

El médico de atención primaria (PCP) o el especialista coordinarán su hospitalización. No es

posible una hospitalización sin la orden del médico, a menos que se trate de una emergencia. Si un

médico distinto al médico de Health Options lo hospitaliza, usted o su representante autorizado

deberían llamar al PCP dentro de las 24 horas posteriores. Si un médico distinto al PCP o

especialista lo hospitaliza por un problema que no es una emergencia, es posible que usted deba

pagar la factura del hospital. Llame al Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta.


LO QUE CUBRIMOS

Esta sección trata acerca de los tipos de atención que usted recibe por medio de Health Options.

Tenga presente que algunos de estos servicios deben ser aprobados primero por el PCP o por

nosotros. Es posible que deba pagar la cantidad total facturada por los proveedores si escoge

recibir los servicios que no cubrimos. Solo pagamos por la atención cubierta que es

médicamente necesaria.

BENEFICIOS DE HEALTH OPTIONS

BENEFICIOS COBERTURA

Ropa de cama Cubierto para miembros de 4 años de edad o más

Salud conductual: Servicios ambulatorios

de salud mental y abuso de sustancias

Menores de 18 años: Cubierto para 30

consultas al año. Después de las 30

consultas, los servicios están cubiertos por

el Departamento de Servicios para Niños,

Jóvenes y Familias (DSCYF)

18 años o mayor: Cubierto

Salud conductual: Servicios para pacientes

hospitalizados de salud mental y abuso de

sustancias

Menores de 18 años: Cubierto por el

DSCYF

18 años o mayor: Cubierto

Hemoderivados y plasma Cubierto

Medición de la masa ósea (densidad ósea) Cubierto

Administración y coordinación de la

atención

Cubierto

Quimioterapia Cubierto

Exámenes de detección colorrectales y de

la próstata

Cubierto

Tomografía computarizada Cubierto

Servicios dentales (para menores de 21

años)

Llame al 1-302-571-4900 o

al número gratuito 1‑800‑372‑2022

El Programa de Ayuda Médica de Delaware cubre

determinadas atenciones dentales para niños de

hasta 21 años de edad, como el Programa de

Niños Saludables de Delaware 19 años de edad.

La extracción de las muelas del juicio

enclavadas está cubierta

Servicios dentales (adultos) Sin cobertura, excepto para la extracción de

muelas del juicio enclavadas

Educación sobre diabetes Cubierto


Equipos para diabetes Cubierto; el médico debe pedir autorización previa

si supera los $500

Suministros para diabetes Cubierto

Monitores y tiras reactivas de glucemia

Diálisis Cubierto


Medicamentos recetados por un médico Cubierto

Equipo médico duradero Cubierto; el médico debe pedir autorización previa

si supera los $500

Servicios tempranos y periódicos de

detección. diagnóstico y tratamiento

(EPSDT) (para menores de 21 años de

edad)

Cubierto

Transporte médico de emergencia (por aire

y ambulancia)

Cubierto

Atención en la Sala de Emergencia Cubierto

Examen de la vista, médico

(para afecciones como infecciones en los

ojos, glaucoma y diabetes)

Cubierto para todos los miembros

Examen de la vista, de rutina Cubierto si tiene 20 años de edad o menos

Consulte los beneficios adicionales para obtener

más información sobre la cobertura para adultos

Anteojos y lentes de contacto

Cubierto si tiene 20 años de edad o menos

Consulte los beneficios adicionales para obtener

más información sobre la cobertura para adultos

Servicios de planificación familiar Cubierto

Pruebas genéticas Cubierto

Examen de detección de glaucoma Cubierto

Consultas ginecológicas Cubierto

Audífonos y baterías Cubierto si tiene 20 años de edad o menos

Exámenes de audición Cubierto

Examen de VIH o SIDA Cubierto

Atención de salud y terapia de infusión en

el hogar

Cubierto

Cuidados paliativos para enfermos

terminales

Cubierto

Hospitalización Cubierto

Vacunas Cubierto

Análisis de laboratorio y radiografías Cubierto


Mamografías Cubierto

Suministros médicos Cubierto; el médico debe pedir autorización previa

si supera los $500

Resonancia magnética nuclear (MRI),

angiografía de resonancia magnética

(MRA), tomografía por emisión de

positrones (PET)

Cubierto

Centro de cuidados médicos no

especializados

Cubierto hasta 30 días por año

Los días adicionales se consideran como cuidado a

largo plazo; se debe enviar una solicitud que debe

aprobar el Programa de Ayuda Médica de

Delaware para el cuidado a largo plazo.

Atención de obstetricia o maternidad Cubierto


Cirugía para pacientes ambulatorios,

cirugía ambulatoria

Cubierto

Servicios para el control del dolor Cubierto

Educación sobre parto y crianza Cubierto

Atención personal, servicios de auxiliar

(en el hogar)

Cubierto

Atención de podología (cuidado rutinario

de la diabetes o enfermedad vascular

periférica)

Cubierto

Medicamentos recetados Cubierto

Consultas con el médico de atención

primaria

Cubierto

Atención de enfermería privada Cubierto

Prótesis y ortopedia Cubierto

Radiación Cubierto

Rehabilitación (para pacientes

hospitalizados)

Cubierto

Atención en un centro de enfermería

especializada

Cubierto hasta 30 días por año

Estudios para la apnea del sueño Cubierto

Asesoramiento para dejar de fumar Cubierto

Servicios de especialidades médicas Cubierto

Centro quirúrgico Cubierto

Terapia ambulatoria: ocupacional,

fisioterapia, del habla

Cubierto


BENEFICIOS ADICIONALES

EXÁMENES DE LA VISTA, ANTEOJOS Y LENTES DE CONTACTO PARA NIÑOS -

Los exámenes de vista regulares son muy importantes. Es por eso que les damos este

beneficio a los miembros menores de 21 años de edad. No hay tiempo de esperar para su

beneficio de la vista. Usted debe ir a un médico de la vista en nuestra red. Asegurase de

mostrar su tarjeta de identificación de Highmark Health Options e indique que usted es

miembro de Health Options.

Highmark Health Options no ofrece beneficios de visión para los adultos de 21 años de edad

o más.

PESAS

Para los miembros con insuficiencia cardíaca, es muy importante controlar su salud. Para que

controle su salud, le proporcionamos una pesa para que se pese todos los días. Al registrar su peso,

usted ayuda al médico para que modifique sus medicamentos para que usted se sienta mejor.

PASTILLEROS Para los miembros que toman comprimidos, les proporcionamos pastilleros para que organicen y

tomen sus medicamentos todos los días.

Para obtener más información sobre estos beneficios adicionales, llame a Servicio al Cliente de

nuestro Departamento de Coordinación de Atención.

NECESIDADES ESPECIALES

Si usted tiene una necesidad de atención médica especial, podemos ayudarlo. Enfermeras,

trabajadores sociales y otro personal de atención médica ayudan a garantizar que usted reciba la

atención médica que necesita. Podemos ayudarle con cualquier problema que tenga para recibir

atención.

Si desea obtener información sobre los programas en su comunidad, como bancos de alimentos o

programas para el VIH, llame al Departamento de Coordinación de Atención al 1-844-325-6255.

SERVICIOS NO CUBIERTOS

Hay algunos servicios que no cubrimos. Es posible que usted deba pagar por estos servicios. Las

limitaciones y la mayoría de las exclusiones no se aplican a los miembros menores de 21 años de

edad. Los servicios no cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes.

Aborto, a menos que el embarazo sea el resultado de una violación o incesto, o si la mujer

sufre una enfermedad causada por el embarazo, que pone en riesgo su vida.

Autopsias.

Servicios quiroprácticos.

Cirugía estética (también denominada cirugía plástica), a menos que sea médicamente

necesaria.

Servicios dentales para miembros de 21 años de edad o más.


Enfermera o sanatorio de Christian Science.

Procedimientos experimentales, a menos que reciba nuestra aprobación previa.

Equipos de ejercicios para el hogar.

Atención fuera del área de servicio, excepto en caso de emergencia.

Atención fuera de EE. UU. continental.

Hipoterapia.

Tratamientos contra la esterilidad.

Exámenes para pacientes hospitalizados que no son ordenados por el médico tratante ni

por otro médico licenciado, que actúe dentro del alcance de su práctica y que es responsable

por el diagnóstico o tratamiento de la enfermedad de un paciente en particular.

Servicios que no son de emergencia prestados por un proveedor fuera de la red sin

aprobación previa.

Artículos o servicios personales, como televisión o teléfono, mientras permanece en el

hospital.

Medicamentos recetados que no aparecen en la lista de medicamentos aprobados, a menos

que se haga una excepción.

Medicamentos designados como menos que eficaces por la Administración de

Medicamentos y Alimentos (FDA). Estos medicamentos también se conocen como

medicamentos DESI, por implementación del estudio sobre la eficacia de los

medicamentos (DESI, Drug Efficacy Study Implementation).

Medicamentos recetados para el tratamiento de la disfunción eréctil.

Tratamiento contra la esterilidad (cuando usted no puede quedar embarazada).

Exploraciones físicas relacionadas con trabajo o viajes.

Servicios o artículos que no son médicamente necesarios.

Cuidado de relevo.

Servicios que no están cubiertos por el programa Medicaid.

Artículos o servicios no médicos.

Audífonos para miembros de 21 años de edad y más.

Pruebas de paternidad.

Clínica residencial para bajar de peso.

Vacunas de antígeno único y su administración cuando el antígeno combinado era lo

apropiado.

Esterilización de una persona mentalmente incapacitada u hospitalizada en un

establecimiento psiquiátrico.

Cirugía, medicamentos u otros procedimientos o servicios médicos relacionados con el

cambio de sexo.

Es posible que haya otros servicios que no cubrimos. Si usted no está seguro si el servicio que

necesita está cubierto, llame a Servicio al Cliente. Algunos servicios, como el transporte y la

atención dental para niños, no están cubiertos por nosotros, pero sí pueden estar cubiertos por la

tarjeta de Medicaid de Delaware. Es posible que tenga que pagar por los servicios que no están

cubiertos por nosotros ni por su tarjeta de Medicaid de Delaware, o por servicios que no prestan

los proveedores participantes en Medicaid de Delaware sin una aprobación.

CUÁNDO TIENE QUE PAGAR POR LOS SERVICIOS


Es posible que tenga que pagar por la atención que recibe de un proveedor que no forma parte de

la red de proveedores de Health Options. Llame a Servicio al Cliente y ellos le podrán decir si un

proveedor forma parte de la red de proveedores. En ocasiones, pagamos su atención incluso si

usted no va a un proveedor de Medicaid de Health Options:

para recibir atención en una emergencia;

cuando el PCP lo envía y aprobamos (autorización previa) la atención antes de la

consulta;

para servicios de planificación familiar.

Es posible que deba pagar por la atención médica si usted no va a un proveedor de Health Options.

Las únicas ocasiones en las que no debe pagar son las mencionadas anteriormente.

SERVICIOS CUBIERTOS POR EL PROGRAMA CARGO POR

SERVICIO DE MEDICAID

Medicaid cubre algunos tipos de atención que nosotros no, como las que se mencionan a

continuación:

Atención dental para hijos menores de 21 años.

Transporte para situaciones que no son una emergencia.

Es posible que algunos de estos estén limitados o requieran la aprobación de la División de

Medicaid y de Ayuda Médica (DMMA, Division of Medicaid and Medical Assistance) de manera

anticipada. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente de la DMMA al 1-800-372-

2022. También puede llamar a nuestro número de Servicio al Cliente si necesita ayuda para recibir

estos servicios.


ATENCIÓN LEJOS DEL HOGAR

Si usted se enferma cuando no se encuentra en su hogar, llame al PCP o a la línea de ayuda de

enfermeras las 24 horas del día. El PCP o una enfermera puede decirle qué tipo de tratamiento

necesita y si usted debería ver a un médico.

Si necesita tratamiento y se encuentra demasiado lejos como para ver al PCP dentro de 24 horas,

Health Options le ayudará a encontrar un proveedor o un centro de atención de urgencia cercano.

Si tiene una emergencia cuando no se encuentre en su hogar, de todas formas puede llamar al PCP

o a la línea de ayuda de enfermeras las 24 horas del día. Ellos le pueden ayudar a decidir qué tipo

de tratamiento recibir. Si usted necesita tratamiento de emergencia y se encuentra fuera de

Delaware, deberá ir al centro de atención de urgencia u hospital más cercano. Avise al hospital

que usted es miembro de Health Options y pida que el hospital llame a Servicio al Cliente. Si usted

va a un hospital que no forma parte de la red, es posible que le pidamos que se dirija a otro hospital

que forme parte de nuestra red cuando su condición se lo permita.

PROGRAMA PARA MUJERES, BEBÉS Y NIÑOS (WIC)

El programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC, Women, Infants, and Children) es un programa

que le proporciona alimentos básicos y saludables que garantizan que su familia obtenga la

nutrición que necesita. Se proporcionan alimentos como leche, queso, huevos, jugo, mantequilla

de maní, cereales y fórmulas para bebé.

El programa WIC también proporciona otros servicios de forma gratuita a mujeres durante el

embarazo y el período de postparto y a niños de hasta cinco años. Los servicios son, entre otros,

educación sobre nutrición, amamantamiento, nutrición prenatal, remisiones médicas, orientación

y evaluación de salud.

Para solicitar entrar al programa WIC, llame a la oficina local de WIC. Si desea obtener más

información sobre WIC, llame a nuestro Departamento de Coordinación de Atención al 1-844-

325-6255.

MEDICAMENTOS RECETADOS

Health Options cubre varios medicamentos que se usan para la hipertensión, las enfermedades

cardíacas, la EPOC, el asma, la diabetes y el colesterol alto. También cubrimos antibióticos,

analgésicos, gotas para los ojos, gotas para los oídos y medicamentos de venta libre.

MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR HEALTH OPTIONS EN NUESTRA PDL

Una lista de medicamentos preferidos (PDL, Preferred Drug List) es una lista de medicamentos

que cubrimos cuando son médicamente necesarios. La PDL es publicada por el DHSS para los

miembros de Medicaid de Delaware e indica los medicamentos que están cubiertos. También hay

algunos medicamentos suplementarios que no forman parte de la PDL, pero que Health Options

cubrirá.


ALGUNOS MEDICAMENTOS NECESITAN APROBACIÓN (AUTORIZACIÓN

PREVIA)

Ciertos medicamentos de la PDL necesitan nuestra aprobación de manera anticipada o tienen

límites, según la necesidad médica. Su doctor escogerá el medicamento ideal para usted. Si el

medicamento forma parte de nuestra PDL pero se debe aprobar antes de que lo cubramos, esto se

denomina autorización previa. El médico debe llamar a Health Options en su nombre si un

medicamento está sujeto a la autorización previa.

Cuando reciba una nueva receta médica, pregunte al médico si es necesario que aprobemos el

medicamento antes de que pueda obtenerlo. También puede preguntar a su médico si hay otro

medicamento que pueda usar que no necesite aprobación previa.

Si la autorización previa es necesaria y usted necesita con urgencia el medicamento recetado, la

farmacia puede brindarle un suministro de emergencia para 3 días del medicamento. Este

suministro de emergencia para 3 días solo se le puede entregar una vez cada 60 días.

Le enviaremos una carta si no aprobamos un medicamento recetado. La carta le indicará cómo

presentar una apelación y cómo solicitar una audiencia estatal justa, si es necesario.

Si desea saber si un medicamento está cubierto, llame a Servicio al Cliente al 1-844-325-6251, de

lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. o visite el sitio web www.highmarkhealthoptions.com.

Los miembros con problemas para escuchar o hablar pueden llamar a la línea TTY al 711 o al 1-

800-232-5460.

MEDICAMENTOS GENÉRICOS EN LUGAR DE MEDICAMENTOS DE MARCA

La mayoría de las veces, solo se cubren los medicamentos recetados. Los medicamentos genéricos

son de la misma calidad que los medicamentos de marca, es por eso que Health Options paga estos

medicamentos cuando están disponibles. Cuando un medicamento está disponible en su forma

genérica, por lo general, el medicamento de marca no está cubierto.

Debemos aprobar el pago de medicamentos que no forman parte de la PDL, incluso la mayoría de

los medicamentos de marca. Si el médico cree que necesita tomar un medicamento de marca que

no forma parte de la PDL, el médico nos enviará una solicitud que nos indique por qué usted

necesita tomar el medicamento. En estos casos, el médico debe pedir una aprobación antes de que

usted obtenga el medicamento.

En la mayoría de los casos, Health Options tendrá la facultad de informarle a usted y a al médico

si el medicamento será cubierto o no dentro de 24 horas. Si se envía la solicitud durante un feriado

o un fin de semana, o si necesitamos más información del médico, esto podría demorar más. Si no

aprobamos el medicamento, le avisaremos a través de una carta. La carta le indicará cómo

presentar una apelación y cómo solicitar una audiencia estatal justa, si es necesario.

MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE (OTC)



Nosotros cubrimos los medicamentos de venta libre en distintas categorías. Los medicamentos de

venta libre se cubrirán solo si el médico los receta. Se le envió la lista de medicamentos libres que

se cubren con su paquete de miembro nuevo. También puede acceder a la lista de medicamentos

de venta libre en nuestro sitio web www.highmarkhealthoptions.com. Si necesita ayuda para saber

cuáles medicamentos de venta libre están cubiertos, llame a un representante de Servicio al Cliente.

¿CÓMO OBTIENE SU MEDICAMENTO?

Vaya a una farmacia de la red de Health Options y entregue su receta médica. Necesitará mostrar

su tarjeta de identificación de Health Options y su tarjeta de identificación estatal de Medicaid. La

lista de farmacias de la red aparece en el directorio de proveedores que se encuentra disponible en

la búsqueda de proveedores en línea. Si necesita ayuda para encontrar una farmacia de la red, llame

a un representante de Servicio al Cliente.

La mayoría de los medicamentos que están cubiertos por Health Options pueden tener un

suministro máximo para 34 días cada vez.

Cuando retire el medicamento, asegúrese de comprender exactamente cómo tomarlo. Si toma dosis

demasiado pequeñas o demasiado grandes del medicamento, es posible que usted se enferme.

Asegúrese de hablar con su proveedor o con el farmacéutico si no está seguro sobre cuándo o cómo

tomar el medicamento.

REABASTECIMIENTO DE SUS RECETAS MÉDICAS

Puede reabastecer su receta médica en los siguientes casos:

El médico solicitó un reabastecimiento.

La ley permite el reabastecimiento.

Usted ha usado el 83 por ciento del medicamento.

Usted no necesita esperar hasta que el medicamento se acabe para obtener un reabastecimiento. Se

recomienda que reabastezca el medicamento cuando le queden tres días. Si tiene algún problema

con su receta médica, llame a un representante de Servicio al Cliente para informarlo.

SUMINISTRO DE EMERGENCIA DEL MEDICAMENTO

Si necesita comenzar a tomar un medicamento de inmediato, puede pedirle al farmacéutico que le

proporcione un suministro de emergencia del medicamento para 3 días. El beneficio del suministro

de emergencia para 3 días se proporciona una vez por cada período de 60 días calendario para cada

medicamento. El médico deberá enviar por fax una solicitud de excepción. Le avisaremos al

médico si aprobamos su solicitud. Si no aprobamos su solicitud, le enviaremos una carta que

indique el por qué y cómo apelar al rechazo.

LÍMITES DE CANTIDAD



Algunos medicamentos tienen límites en la cantidad de dosis que puede comprar. Esto se denomina

límite de cantidad. La farmacia no le proporcionará más medicamento si el médico no obtiene

nuestra aprobación. El farmacéutico le pedirá al médico que nos llame primero.

DÓNDE REABASTECER SUS RECETAS MÉDICAS

Health Options tiene contratos con distintas farmacias en su área. Estas se denominan farmacias

dentro de la red. Las farmacias dentro de la red incluyen farmacias de especialidad, especializadas

en la preparación de recetas personalizadas y farmacias que atienden las 24 horas, los siete días de

la semana, para su comodidad. Siempre debe usar farmacias dentro de la red para comprar sus

recetas médicas. Puede encontrar una lista de estas farmacias en nuestro directorio de proveedores.

O podemos ayudarle a encontrar una farmacia de la red cerca de usted. Llame a Servicio al Cliente

al 1-844-325-6251 para obtener ayuda. La línea TTY es 711 o 1-800-232-5460.

Solo puede usar una farmacia fuera de la red si tiene una emergencia. Si tiene que ir a una farmacia

fuera de la red por una emergencia, pida que llamen a Health Options al 1-844-325-6253. Si usted

se encuentra fuera del estado y tiene una emergencia y necesita recetas médicas, la farmacia puede

llamar al número del proveedor farmacéutico que aparece al reverso de su tarjeta de identificación

de miembro para asegurarse de que sus medicamentos están cubiertos.

RESTRICCIÓN DE FARMACIA

Es posible que algunos miembros tengan un problema médico que requiera que sus proveedores y

la farmacia coordinen cuidadosamente su atención. Si usted necesita esta atención coordinada, se

le asignará una farmacia para surtir sus recetas médicas. Este es el programa de restricción. Si un

miembro tiene como restricción el uso de una farmacia específica, solo podrá usar dicha farmacia

para obtener sus medicamentos cubiertos. Health Options no cubrirá medicamentos a los miembros

con restricción si ellos usan una farmacia diferente. Si la farmacia designada no tiene su

medicamento, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-844-325-6251 para informarse sobre

cómo obtener dicho medicamento en otra farmacia. Health Options debe verificar que la farmacia

designada no tiene la cantidad suficiente del medicamento antes de que pueda obtenerlo en otra

farmacia.

Le enviaremos una carta si creemos que puede obtener beneficios del programa de restricción.

Health Options elegirá la farmacia designada, de acuerdo con la farmacia que más visite o que esté

más cerca de su hogar. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de incluirlo en el programa de

restricción, usted tiene el derecho de presentar una apelación.

MEDICAMENTOS DE SALUD CONDUCTUAL

Health Options es responsable de todas sus recetas médicas, incluso las de medicamentos de salud

conductual.

COSAS IMPORTANTES QUE DEBE SABER CUANDO OBTIENE SUS

MEDICAMENTOS


Algunos medicamentos pueden dañarlo si los toma al mismo tiempo que otros medicamentos. Para

proteger su salud, informaremos al médico y al farmacéutico si estamos preocupados por los

medicamentos que toma.

Cuando obtenga sus recetas médicas, avise al farmacéutico si tiene otro seguro de salud. Si tiene

cobertura con otro plan de salud, ese plan pagará primero y después pagará Health Options. El

total de los dos pagos no puede ser superior a la cantidad total que permite Health Options.

LOS TIPOS DE MEDICAMENTOS QUE HEALTH OPTIONS CUBRE

Cubrimos los siguientes medicamentos:

Medicamentos incluidos en la lista de medicamentos preferidos de Delaware.

Vitaminas prenatales para mujeres.

Multivitaminas para miembros.

Recetas médicas para enfermedades de salud conductual.

Medicamentos para ayudarle a dejar de fumar. Entre estos se encuentran los siguientes:

o Parches de nicotina, goma de mascar, pastillas y aerosol nasal.

o Bupropion.

Suministros para diabéticos, como los siguientes:

o Monitores de glucemia (los monitores continuos de glucemia están cubiertos bajo su

beneficio médico).

o Tiras reactivas.

o Lancetas.

o Dispositivos para lancetas.

o Tiras para pruebas de glucemia en la orina.

Cámaras de inhalación Aerochamber.

Inyecciones que se autosuministran, como las de insulina, están cubiertas por el beneficio

de farmacia. Las inyecciones que el médico debe suministrar en su consultorio están

cubiertas por su beneficio médico, no por su beneficio de farmacia.

Recetas médicas para reemplazar medicamentos perdidos o robados, una vez al año por

cada medicamento (debe realizar una denuncia policial si el medicamento robado es una

sustancia controlada). Si usted pierde sus medicamentos, llámenos al número gratuito 1-

844-325-6251 para obtener ayuda. Los miembros con problemas para escuchar o hablar

pueden llamar a la línea TTY al 711 o al 1-800-232-5460. Le ayudaremos a reemplazar sus

medicamentos perdidos.

LÍMITES EN EL BENEFICIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS

Health Options no cubre todos los medicamentos. Los artículos que no cubrimos son los siguientes:

Medicamentos para bajar o subir de peso.

Medicamentos que se usan para fines estéticos, como medicamentos contra las arrugas o

para el crecimiento del cabello.

Medicamentos de venta libre (OTC), a excepción de aquellos incluidos en la lista de

medicamentos suplementarios.

Medicamentos y suministros de venta libre (OTC), cuando viva en una instalación de

atención a largo plazo.


Medicamentos usados para tratamientos de fecundidad o medicamentos para tratar la

disfunción eréctil.

Medicamentos homeopáticos o de hierbas.

Suplementos nutricionales.

Suministros para vacaciones y reabastecimiento anticipado de medicamentos.

Recetas médicas para cualquier medicamento que no sea médicamente necesario.

Medicamentos experimentales o de investigación.

Medicamentos DESI.

Medicamentos indicados por un médico a quien se le haya prohibido o suspendido la

participación en el programa Medicaid de Delaware.

Medicamentos que duplican una terapia que recibe actualmente.

Medicamentos comercializados por una empresa de medicamentos que no participa en el

programa federal de rebajas de medicamentos de Medicaid.

El equipo médico duradero (DME) y los suministros aún estarán cubiertos por el beneficio médico.

LISTA DE SUMINISTROS DIABÉTICOS PREFERIDOS (PDSL) VIGENTES AL 1

DE ENERO DE 2015

A partir del 1 de enero de 2015, Health Options tendrá una lista de suministros diabéticos

preferidos, la cual incluye tiras reactivas preferidas y medidores preferidos. Los productos

preferidos se pueden encontrar en el sitio web www.highmarkhealthoptions.com.

SERVICIOS DENTALES

El programa de cargo por servicio de Medicaid de Delaware cubre los servicios dentales para

niños de hasta 21 años de edad.

No se cubren los servicios dentales para adultos de 21 años o más.

Para niños menores de 21 años, Health Options cubre la extracción de muelas del juicio

retenidas.

SERVICIOS DE SALUD CONDUCTUAL

Los servicios de salud conductual se proporcionan para tratar la salud mental y el abuso de drogas

y alcohol. El PCP o el proveedor de salud conductual puede ayudarle a obtener la atención de salud

conductual que necesita. Si usted necesita más ayuda o información, un coordinador de atención

de salud conductual de Health Options puede ayudarlo. La atención de salud conductual incluye

servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios y hospitalizados, centros para el tratamiento

para el consumo de drogas y alcohol, psiquiatras, psicólogos, orientadores y trabajadores sociales.

TRANSPORTE QUE NO ES EMERGENCIA

Es posible que el transporte que no es emergencia (NET) esté disponible para llevarlo a las citas

médicas cubiertas por Medicaid que usted haya programado. La DMMA contrata los servicios de

NET con un corredor de transportes, LogistiCare, Inc. Todos los clientes elegibles de Medicaid

son elegibles para el servicio de NET. Los servicios de NET no son un beneficio en el Programa

de Niños Saludables de Delaware.



Se debe coordinar el transporte con al menos dos días de anticipación a una cita programada.

LogistiCare verificará que el beneficiario es elegible para Medicaid de Delaware y que el

transporte es necesario para un servicio cubierto. Cuando se confirmen ambos criterios,

LogistiCare hará las gestiones para tener un trasporte apropiado hacia el servicio médico cubierto

mediante uno de sus proveedores de transporte contratados.

Los clientes elegibles de Medicaid de Delaware que necesiten transporte en ambulancia que no es

emergencia, deben comunicarse con LogistiCare al 1-866-412-3778.

TECNOLOGÍA NUEVA

Health Options evalúa la nueva tecnología para decidir si deberían incluirla como beneficio

cubierto. Nueva tecnología se refiere a cualquier habilidad, equipo o pericia para hacer algo mejor.

Health Options revisa las nuevas tecnologías para garantizar que son seguras y tan buenas, o

mejores que los productos o procedimientos médicos actuales.

Health Options tiene farmacéuticos y médicos que revisan los nuevos medicamentos y los nuevos

usos de los medicamentos cuatro veces al año. Los medicamentos nuevos se agregan a la lista de

medicamentos preferidos (PDL, Preferred Drug List) o al formulario en forma constante. Se

pueden quitar medicamentos de la PDL o del formulario cuatro veces al año.

CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA O APELACIÓN

Queremos que usted se sienta satisfecho con la atención médica y servicios que recibe. Infórmenos

si un médico, hospital o nosotros hacemos algo con lo que usted se siente insatisfecho. Trataremos

de solucionar cualquier problema por teléfono. Si no está conforme con algo o no podemos

solucionar su problema, usted puede presentar una queja o una apelación.

Esta sección describe el proceso. Puede llamar a Servicio al Cliente si necesita ayuda o si tiene

alguna pregunta sobre cómo presentar una queja o una apelación. No lo pueden castigar por

presentar una queja o una apelación. Otra persona puede presentar la queja por usted o

representarlo. Si desea que otra persona presente una queja o apelación, o que lo represente,

necesitaremos su aprobación por escrito. Usted o su representante pueden comunicarse con un

coordinador de apelaciones en cualquier momento para pedir ayuda o si tiene alguna pregunta

relacionada con el proceso de quejas o apelaciones.

Además, usted puede pedir ayuda para presentar una queja o una apelación al defensor de

miembros. Para pedir un defensor de miembros, llame a Servicio al Cliente. Un defensor de

miembros puede ayudarle con lo siguiente:

Presentar una queja o apelación.

Ayudarle con el proceso de presentación de quejas o apelaciones.

Responder sus preguntas acerca del proceso de presentación de quejas o apelaciones.

Ayudarle a obtener información adicional del médico para su queja o apelación.

QUEJAS


Una queja es una declaración de descontento, como un reclamo, y se puede presentar por escrito

u oralmente por teléfono. Una queja puede ser sobre cualquier servicio que usted recibió de un

médico o de nosotros. Una queja no incluye una negativa de beneficios para los servicios de

atención médica. Esos asuntos se manejan como apelaciones (consulte “Apelaciones” a

continuación). Algunos ejemplos de quejas son:

si un proveedor o empleado lo trató de forma grosera;

si usted considera que un proveedor, o nosotros no respetamos sus derechos como miembro

de nuestro plan;

si usted tiene un problema con la calidad de la atención o los servicios que ha recibido;

si usted tiene problemas para encontrar o recibir servicios de un proveedor.

¿Qué debería hacer si tengo una queja? Para presentar una queja, usted puede llamar a Servicio

al Cliente, quienes le ayudarán a presentar la queja. Su representante autorizado o el médico

también pueden presentar una queja en su nombre, si usted da su aprobación por escrito.

Además, usted o su representante pueden presentar una queja por escrito a través del Formulario

de quejas del miembro. Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web,

www.highmarkhealthoptions.com. Cuando presenta una queja, debería incluir lo siguiente:

Su nombre y número de identificación de miembro (que aparece en su tarjeta de

identificación de Health Options).

Su número de teléfono.

Su dirección.

¿Quién está involucrado en la queja?

¿Qué sucedió?

¿Cuándo sucedió?

¿Dónde sucedió?

¿Por qué no está satisfecho con la atención médica que recibió?

Usted puede enviar o adjuntar cualquier documento al Formulario de quejas del miembro que

contribuya a resolver el problema. Puede comunicarse con nosotros a la dirección que se menciona

a continuación:

Health Options Member Correspondence

PO Box 22188


Teléfono: 844-325-6251

¿Cuándo debería presentar una queja? Usted o su representante deben presentar una queja

dentro de noventa (90) días desde la fecha en que sucedió el problema.

¿Qué sucede después de presentar la queja? Después de presentar la queja, usted recibirá una

carta de nuestra parte dentro de cinco (5) días hábiles. Esta carta le indicará que hemos recibido su

queja. Incluirá información acerca del proceso de quejas y sus derechos, como los siguientes:




Su derecho a designar un representante que actúe en su nombre.

Su derecho a enviar información adicional.

Su derecho a revisar o solicitar una copia de todos los documentos relacionados con la

queja, previa solicitud, en forma gratuita.

Uno de los miembros de nuestro personal, que no está involucrado en la queja pero conoce el

problema, revisará su queja. Se tomará una decisión dentro de treinta (30) días, a partir de la fecha

en que recibimos su queja.

Después de que se ha tomado una decisión, le enviaremos una carta por correo. Esta carta explicará

las razones de nuestra decisión.

¿Qué hago si necesito ayuda durante el proceso de queja? Si necesita ayuda para presentar una

queja, entender el proceso de quejas o necesita ayuda para obtener información que nosotros

analizaremos, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-855-430-9852 y pida un defensor de

miembros.

APELACIONES

Una apelación es una solicitud para que se revisen nuestras acciones. Una acción es una decisión

de negar o limitar un servicio solicitado, como el tipo de nivel de servicio; la reducción, suspensión

o cancelación de un servicio; la negativa del pago parcial o total de un servicio o la no prestación

de un servicio en forma oportuna.

¿Qué debería hacer si quiero presentar una apelación? Para presentar una apelación, usted

puede llamar a Servicio al Cliente, quienes le ayudarán a presentar la apelación. Un representante

autorizado o el médico también pueden presentar una apelación en su nombre, si usted da su

aprobación por escrito. Tenga presenta que si su representante o el médico presentan una apelación

en su nombre, usted no puede presentar una apelación en forma independiente.

Si presenta la apelación por teléfono, usted debe además, presentarla por escrito dentro de diez

(10) días a partir de la fecha en que llamó a Servicio al Cliente. No se llevará a cabo la revisión de

la apelación sin su firma por escrito.

Usted, su representante o el médico también pueden presentar la apelación por correo. Además,

puede llenar un Formulario de apelación del miembro. Puede encontrar este formulario en nuestro

sitio web, www.highmarkhealthoptions.com. Cuando presenta una apelación, debería incluir lo siguiente:

Su nombre y número de identificación de miembro (que aparece en su tarjeta de

identificación de Health Options).

Su número de teléfono.

Su dirección.




¿Qué está apelando?

¿Por qué está presentando la apelación?

¿Qué espera como resultado de la apelación?

Usted puede enviar o adjuntar cualquier documento que ayude con la revisión de la apelación.

Puede comunicarse con nosotros a la dirección que se menciona a continuación:

Health Options

Member Correspondence

PO Box 22188


Teléfono: 844-325-6251

¿Cuándo debería presentar una apelación? Usted o su representante debe presentar una

apelación dentro de noventa (90) días desde la fecha en que recibió la carta “Aviso de acción”.

¿Qué puedo hacer para seguir recibiendo servicios durante el proceso de apelación? Si

obtuvo autorización previa y recibe los servicios que ahora se cancelan, suspenden o reducen, usted

puede pedir que se sigan prestando estos servicios en los siguientes casos:

Usted pide seguir recibiendo los servicios.

Usted presentó una apelación dentro de diez (10) días a partir de la fecha en que recibió la

carta “Aviso de acción”.

Usted presentó una apelación en, o antes de, la fecha de entrada en vigencia de la acción

propuesta.

Los servicios fueron indicados por un médico.

El período de tiempo original cubierto por la autorización original aún no ha terminado.

Si continuamos prestando los servicios durante el proceso de apelación, cubriremos estos servicios

hasta que suceda lo siguiente:

Se tome la decisión de una apelación.

Usted o su representante retiren la apelación.

Se cumpla el período de tiempo o límite de servicio que autorizamos previamente.

Usted reciba una decisión del funcionario de la audiencia estatal justa que no lo favorece.

Es importante saber que usted debe pagar por los servicios que recibió durante el período de tiempo

en que la apelación estuvo pendiente, en caso de que la decisión final no sea a su favor.

¿Qué sucede después de presentar una apelación? Usted recibirá una carta de nuestra parte,

cinco (5) días hábiles después de que usted presenta la apelación. Esta carta le indicará que hemos

recibido su apelación. Además, incluirá información acerca del proceso de revisión de apelaciones.

Usted puede escoger a alguien para que actúe en su nombre. Usted o su representante puede enviar

información adicional y puede pedir revisar todos los documentos para la apelación. Además,

puede solicitar una copia de la información que se utilizó para revisar su apelación, en forma

gratuita. Usted o su representante también tiene el derecho de presentar información adicional en

persona, por teléfono, por escrito a la dirección indicada o por fax al 1-844-325-3435.


Un Comité de Apelaciones revisará su apelación y tomará una decisión. Los miembros del Comité

de Apelaciones son, entre otros, un representante del estado, un médico y nuestro director de

calidad o su representante. Los miembros del comité no están involucrados con el problema que

generó la apelación. Si su médico desea analizar la apelación con uno de nuestros médicos, puede

comunicarse con nosotros al 1-844-325-6254 para hablar con un director médico.

Usted o su representante puede extender el plazo para tomar la decisión sobre la apelación hasta

por catorce (14) días. Además, podemos extender el plazo de la decisión hasta por catorce (14)

días si es necesaria información adicional y la demora es por su propio bien. Si extendemos el

plazo, le enviaremos un aviso por escrito con las razones de la demora.

Le enviaremos una carta por correo con la decisión dentro de treinta (30) días a partir de la fecha

en que presentó la apelación o dentro de dos (2) días hábiles desde que se tomó la decisión, lo que

suceda antes. Esta carta indicará la razón de nuestra decisión y los derechos de presentar más

apelaciones, como el derecho de pedir una audiencia estatal justa (consulte “¿Qué debo hacer para

obtener una audiencia estatal justa?” a continuación).

¿Qué hago si necesito ayuda durante el proceso de apelación? Si necesita ayuda para presentar

una apelación, entender el proceso de apelaciones o necesita ayuda para obtener información que

nosotros revisaremos, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-844-325-6251 y solicite un

defensor de miembros. Si necesita un traductor, le proporcionaremos uno sin costo. Llame a

Servicio al Cliente si necesita un traductor.

¿Qué sucede si no estoy satisfecho con la decisión de Health Options sobre mi apelación? Si

no está de acuerdo con nuestra decisión, usted o su representante pueden pedir una audiencia estatal

justa (consulte “¿Qué debo hacer para obtener una audiencia estatal justa?” a continuación).

APELACIONES EXPEDITAS (“RÁPIDAS”)

¿Qué debería hacer si necesito que se tome una decisión antes de 30 días? Si considera que el

plazo normal para revisar su apelación puede provocar serios daños a su salud, usted o su

representante pueden pedir una apelación expedita (“rápida”).

Usted, su representante o el médico puede solicitar una apelación rápida verbalmente o por escrito.

Si aceptamos que usted debería obtener una decisión de apelación más rápida, recibirá una decisión

dentro de tres (3) días hábiles, a partir de la fecha en que presentó la solicitud. Si no la aceptamos,

le informaremos por teléfono y por carta dentro de dos (2) días calendario, a partir de la fecha en

que recibimos su solicitud, que su apelación seguirá el proceso estándar.

¿Qué sucede después de presentar la apelación rápida? Usted puede escoger a alguien para que

actúe en su nombre. Usted, su representante o el médico pueden enviar información adicional.

Además, usted o su representante puede revisar todos los documentos relacionados con la

apelación, previa solicitud y en forma gratuita.

Un Comité de Apelaciones revisará su apelación y tomará una decisión. Los miembros del Comité

de Apelaciones son, entre otros, un representante del estado, un médico y nuestro director de

calidad o su representante. Los miembros del comité no están involucrados con el problema que


generó la apelación. Si su médico desea analizar la apelación con uno de nuestros médicos, puede

comunicarse con nosotros al 844-325-6254 para hablar con un director médico.

Usted o su representante pueden extender el plazo para tomar la decisión sobre la apelación hasta

por catorce (14) días. Además, podemos extender el plazo de la decisión sobre la apelación hasta

por catorce (14) días si es necesaria información adicional y la demora es por su propio bien. Si

extendemos el plazo, le enviaremos un aviso por escrito con las razones de la demora.

Le enviaremos una carta por correo con la decisión dentro de tres (3) días a partir de la fecha en

que presentó la apelación rápida. Esta carta indicará la razón de la decisión y los derechos de

presentar más apelaciones, como el derecho de pedir una audiencia estatal justa (consulte “¿Qué

debo hacer para obtener una audiencia estatal justa?” a continuación).

AUDIENCIA ESTATAL JUSTA

Una audiencia estatal justa es un proceso de apelación que proporciona el estado de Delaware.

Usted puede solicitar una audiencia estatal justa en lugar de, o además de presentar una apelación

con nosotros.

¿Qué debería hacer para obtener una audiencia estatal justa? Usted o su representante pueden

pedir una audiencia estatal justa en los siguientes casos:

Hemos negado, suspendido, cancelado o reducido un servicio.

Hemos retrasado el servicio.

No hemos podido prestar el servicio en forma oportuna.

Para pedir una audiencia estatal justa, llame o escriba a la Oficina de la División de Medicaid y de

Ayuda Médica (DMMA, Division of Medicaid and Medical Assistance) del estado:

Division of Medicaid & Medical Assistance

DMMA Fair Hearing Officer

1901 North DuPont Highway

PO Box 906, Lewis Building



¿Cuándo debo solicitar una audiencia estatal justa? Si usted o su representante no están

conformes con la negativa en el “Aviso de acción” o con la decisión de una apelación, usted puede

solicitar una audiencia estatal justa dentro de noventa (90) días a partir de la fecha que aparece en

el “Aviso de acción” o en la carta con la decisión sobre la apelación.

¿Qué sucede después de solicitar una audiencia estatal justa? Usted o su representante recibirá

una carta del funcionario de audiencia estatal justa, en la que se indica la fecha, hora y ubicación

donde se realizará la audiencia. La audiencia se puede realizar en persona o por teléfono. Además,

la carta indicará lo que usted necesita saber para prepararse para la audiencia. Usted o su

representante pueden revisar todos los documentos relacionados con la audiencia estatal justa.

Health Options también tendrá un representante en la audiencia estatal justa.


El funcionario de la audiencia estatal justa de la DMMA le enviará una carta con la decisión dentro

de treinta (30) días, a partir de la fecha de la audiencia o dentro de tres (3) días hábiles, a partir de

la fecha de la audiencia, en el caso de una audiencia estatal justa rápida.

¿Cómo sigo recibiendo servicios durante el proceso de audiencia estatal justa? Si obtuvo

autorización previa y recibe los servicios que ahora se cancelan, suspenden o reducen, usted puede

pedir que se sigan prestando estos servicios en los siguientes casos:

Usted pide seguir recibiendo los servicios.

Usted solicitó una audiencia estatal justa dentro de diez (10) días a partir de la fecha en

que recibió la carta “Aviso de acción” o la carta con la decisión de la apelación.

Usted solicitó una audiencia estatal justa en, o antes de, la fecha de entrada en vigencia de

la acción propuesta.

Los servicios fueron indicados por un médico.

El período de tiempo original cubierto por la autorización original aún no ha terminado.

Si continuamos prestando los servicios durante el proceso de audiencia estatal justa, cubriremos

estos servicios hasta que suceda lo siguiente:

Usted recibe la decisión de la audiencia estatal justa.

Usted o su representante retiran la solicitud de una audiencia estatal justa.

Se cumpla el período de tiempo o límite de servicio que autorizamos previamente.

Es importante saber que usted debe pagar por los servicios que recibió durante el período de tiempo

en que la audiencia estatal justa estuvo pendiente, en caso de que la decisión final no sea a su favor.

Si la decisión lo favorece, Health Options coordinará estos servicios de inmediato.

¿Qué sucede si no estoy conforme con la decisión de la audiencia estatal justa? Si usted o su

representante no están conformes con la decisión de la audiencia estatal justa, usted o su

representante pueden pedir una revisión judicial en la Corte Suprema. Para hacer esto, usted debe

presentarse ante el secretario (protonotario) de la Corte Suprema dentro de treinta (30) días, a partir

de la fecha de la decisión de la audiencia estatal justa.

INFORMACIÓN IMPORTANTE

CUANDO NO PODEMOS BRINDARLE EL SERVICIO

No lo cubriremos si:

• Usted canceló su inscripción (retiró) de nuestro plan de salud.

• Usted se muda fuera de nuestra área de servicio, ya sea fuera del estado o fuera del país.

Para obtener más información, llame al número de Servicio al Cliente. Llame a nuestro número de

Servicio al Cliente si se muda fuera del estado.


CANCELACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN

Es posible que se le pida dejar nuestro plan de salud (cancelar la inscripción) por las siguientes

razones:

Usted ya no es elegible.

Usted se muda fuera de nuestra área de servicio, ya sea fuera del estado o fuera del país.

(Si se muda a otro lugar que tiene el servicio de otros planes de Medicaid, usted debe

reinscribirse en un nuevo plan de inmediato).

Usted se encuentra en un centro de enfermería fuera del estado o en un centro de atención

intermedia para personas con discapacidad mental por más de 30 días.

Usted está encarcelado (recluso en una institución pública).

Usted fallece.

Usted fue inscrito por error.

El uso indebido de su tarjeta de identificación del plan.

Fraude o tergiversación.

CONTACTO CON NUESTRO DEPARTAMENTO DE SERVICIO AL CLIENTE

Llame de manera gratuita a nuestro número de Servicio al Cliente, de lunes a viernes de 8 a. m.

a 8 p. m. Nuestro personal está capacitado para ayudarle a comprender su plan de salud. Ellos le

pueden dar información sobre:

• Elegibilidad.

• Beneficios.

• Cómo obtener el servicio.

• Cómo elegir o cambiar de PCP.

• La educación de su médico.

• Información del plan de salud.

• Atención dental y de la vista.

• Ayuda de transporte.

• Quejas, reclamos y apelaciones.

• Cómo obtener una copia escrita de las políticas y procedimientos sobre el registro de su

información médica privada.

INSTRUCCIONES ANTICIPADAS (TESTAMENTO VITAL)

Un accidente o una enfermedad podrían quitarle su capacidad de tomar sus propias decisiones de

atención médica. Una instrucción anticipada (también denominada “testamento vital”) es un

documento legal que indica qué tratamiento desea si usted no puede hablar o tomar decisiones por

usted mismo. La ley en Delaware le da el derecho de tomar decisiones sobre su atención médica

por adelantado mediante un formulario de Instrucción Anticipada.

Una instrucción anticipada indica los tipos de atención que usted desea y no desea recibir. Por

ejemplo, es posible que usted desee ser colocado en máquinas de soporte vital si se encuentra en

coma. Algunas personas no desean ser colocadas en máquinas de soporte vital. Una instrucción

anticipada indica sus decisiones cuando usted no puede tomar decisiones ni hablar por usted mismo.


Una instrucción anticipada indica quién quiere usted que tome decisiones cuando usted no pueda.

Usted puede nombrar a un miembro de su familia o a un amigo cercano como la persona que

tomará decisiones sobre su atención médica si usted no puede hacerlo.

Delaware tiene un formulario de instrucción anticipada que usted puede llenar. El formulario se

puede descargar en www.dhss.delaware.gov/dsaapd/files/advancedirective.pdf. Para legalizar este

formulario, usted debe pedir a dos testigos que firmen el formulario de Instrucción anticipada. Se

recomienda, pero no se exige, que un notario público actúe como testigo al firmar el formulario de

Instrucción anticipada.

Cuando tenga una Instrucción Anticipada, guarde una copia en un lugar seguro y entregue una copia

a su médico. Asegúrese de que su familia y sus cuidadores sepan que usted tiene una Instrucción

Anticipada. Lleve una copia cuando vaya al hospital.

Si realiza cambios en la Instrucción Anticipada, asegúrese de que su médico tenga una copia del

nuevo formulario y de que su familia y sus cuidadores sepan que realizó cambios.

REVISIÓN DE LOS REGISTROS DEL MIEMBRO

Al inscribirse en nuestro plan de salud y aceptar los beneficios de atención médica que se indican en

este libro, usted acepta a que revisemos sus registros médicos para la revisión de utilización, la

calidad de seguridad y la revisión de normas profesionales.

CÓMO SUGERIR CAMBIOS EN NUESTRAS POLÍTICAS Y SERVICIOS

Nosotros usamos un Comité de Asesoría Comunitaria (CAC) para tener en cuenta la opinión de

los miembros sobre nuestras políticas y servicios. Los miembros del CAC informan, guían y

recomiendan ideas sobre asuntos educacionales y operacionales relacionados con nuestros

servicios para su área local. Llame a nuestro número de Atención al Cliente si desea inscribirse en

el CAC.

CAMBIOS AL PLAN

Si su programa de atención médica cambia, intentaremos avisarle con 30 días de anticipación antes

de que comience el cambio. Los cambios importantes se comunicarán antes o en la fecha de

vigencia del cambio. Los servicios de Health Options pueden cambiar sin su consentimiento.

Llame a nuestro número de Servicio al Cliente si tiene preguntas sobre los cambios del programa.

Si tiene problemas para escuchar o hablar, puede llamar al 711.

TRATAMIENTO DE MENORES

Los menores son tratados igual que los adultos con respecto al control de natalidad, el embarazo o

la planificación familiar (excepto para la esterilización). Nuestros miembros que tengan 13 años

de edad o más pueden autorremitirse a cualquier ginecólogo obstetra dentro y fuera de la red para

realizarse exámenes anuales y para recibir servicios de atención médica regulares (incluso los

exámenes de cáncer cervical). Ellos no necesitan la aprobación por adelantado del PCP.


http://www.dhss.delaware.gov/dsaapd/files/advancedirective.pdf

Los registros de planificación familiar se mantienen en privado. Los médicos deben mantener en

privado todos los registros de planificación familiar, incluso si el paciente es un menor de edad, a

menos de que la ley indique que se puede compartir su información con otros. El médico tiene la

facultad de compartir su información médica con otros médicos que lo atiendan, funcionarios de

salud pública o con organismos gubernamentales.

USTED TIENE OTRO SEGURO O UNA RESPONSABILIDAD LEGAL CON UN

TERCERO (TPL)

Usted o uno de los miembros de su familia puede tener otros tipos de seguro. Llame a Servicio al

Cliente si usted o algún miembro de su familia tiene cobertura con nosotros y con otro plan de

seguro. Su asistente social en la oficina local del DHSS también necesita conocer esta información.

Si usted tiene seguro dental, de salud o para la vista en otra empresa de seguros, deberá usar esa

cobertura de seguro primero como seguro principal. El otro administrador de seguros debe pagar

primero y nosotros siempre somos los últimos con respecto a cualquier otra cobertura de seguro

que pueda tener. Es importante mostrar a sus proveedores de atención médica todas sus tarjetas de

seguro.

También necesitará llamarnos si:

Usted tiene reclamaciones del seguro por accidentes laborales.

Usted se encuentra en espera de una decisión de un juicio por lesiones personales o

negligencia médica.

Usted tuvo un accidente automovilístico.

Si recibió atención debido a un accidente o lesión de trabajo, Health Options trabajará con las otras

empresas de seguros o asociados para garantizar que sus reclamaciones se paguen correctamente.

Llame a nuestro Servicio al Cliente para informar de cualquier situación en la que usted haya

recibido atención médica después de un accidente, lesión relacionada con el trabajo, o cualquier

otra situación en la que se involucre un seguro, empresa o asesor legal diferente.

Podemos y debemos saber sobre todos los que le brindan atención. Necesitamos saber esto para

pagar su atención médica. No compartiremos esta información con nadie a excepción de su

proveedor de atención médica y otros, según lo que permita la ley.

RECLAMACIÓN: ¿QUÉ HACER CON UNA FACTURA?

Los proveedores de Medicaid de Delaware no pueden cobrarle por servicios que nosotros

cubrimos. Si usted recibe por error una factura de su médico o del hospital, no la pague. Llame a

Servicio al Cliente con la información de facturación y alguien le ayudará. Usted no tiene la

responsabilidad de enviarnos reclamaciones, su médico o el hospital lo deben hacer.

AYUDA EN OTROS IDIOMAS

Ofrecemos servicios y programas que satisfacen sus necesidades culturales y de idioma que le

brindan acceso a una atención de calidad. Nosotros prestamos un servicio que tiene personas que

pueden traducir en más de 200 idiomas. Deseamos que reciba la atención indicada, es por eso que

tenemos:


Personal de Servicio al cliente que lo puede ayudar en su idioma.

Traductores telefónicos las 24 horas del día.

Intérpretes de lenguaje de señas.

Proveedores que pueden ayudarle en su idioma, según su disponibilidad.

Si usted necesita ayuda en un idioma distinto al inglés durante su visita médica, puede pedir un

intérprete en persona o por teléfono sin ningún costo.

AYUDA PARA MIEMBROS CON DEFICIENCIA AUDITIVA, DEL HABLA O DE

LA VISTA

Si tiene problemas para escuchar o hablar, puede llamar a nuestra línea TTY gratuita al 711 o al

1-800-232-5460 desde las 8 a. m. hasta las 8 p. m. de lunes a viernes.

Podemos proporcionar este manual y otros materiales importantes del plan en distintas formas.

Esto es para que las personas que no ven bien puedan, de todas formas, obtener información sobre

su plan. Estas son las formas en que puede hacer esto:

Letra grande.

CD para escuchar la información del plan.

Braille.

Cintas de audio.

Para obtener estos formatos o para recibir ayuda para leer este manual, llame de manera gratuita a

Servicio al Cliente o al número TTY (para miembros con problemas para escuchar o hablar).

LEY DE ESTADOUNIDENSES CON DISCAPACIDADES

Nosotros cumplimos con los términos de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA)

de 1990. Esta ley lo protege de cualquier acción injusta que pueda realizar su plan de salud debido

a su discapacidad. Si usted siente que no ha sido tratado de la misma forma que otros debido a su

discapacidad, llame a nuestro número de Servicio al Cliente. Si tiene problemas para escuchar o

hablar, puede llamar a nuestra línea TTY de Servicio al Cliente.

FRAUDE Y ABUSO

Llame a nuestra línea directa para casos de fraude y abuso si usted cree que alguien más usa su

tarjeta de identificación para obtener beneficios. También puede informar si alguien usa una tarjeta

de identificación de otro miembro para obtener beneficios. Su nombre se mantendrá en privado a

menos que se nos exija compartir la información.

Usted puede informar a cualquier médico u hospital si sospecha un posible fraude o abuso por los

servicios prestados a cualquier persona con una tarjeta de Medicaid.

LA CONFIDENCIALIDAD

Nuestra prioridad es proteger su información confidencial. Queremos que sepa que Health Options

vigila constantemente la protección del paciente y la información del proveedor. Esperamos que



nuestros empleados protejan toda la información, en todos los formatos, en todo momento; esto

incluye la protección de información verbal, impresa o electrónica. Además, se debe proteger la

información confidencial de la misma forma que la información de salud protegida (PHI, protected

health information).

Los empleados de Health Options, además de firmar un formulario anualmente para recordarles

sobre las leyes y normas que protegen la información de salud, reciben capacitación sobre leyes

que protegen la privacidad, tales como la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de

Salud (HIPAA, Health Insurance Portability and Accountability Act), la Ley de Recuperación y

Reinversión Estadounidense (ARRA, American Recovery and Reinvestment Act).

INFORMACIÓN SOBRE NUESTRO PLAN

Si desea saber más sobre cómo opera Health Options, comuníquese con Servicio al Cliente. Ellos

pueden proporcionarle información sobre la estructura de Health Options.

Si desea saber cómo le pagamos a sus médicos, comuníquese con Servicio al Cliente. Ellos pueden

proporcionarle los métodos que usamos.

Si desea obtener más información sobre nuestra acreditación, llame a Servicio al Cliente. Ellos le

brindarán un resumen de nuestro informe.


UBICACIÓN DE ATENCIÓN DE URGENCIA EN DELAWARE

Revise el sitio web www.highmarkhealthoptions.com para obtener la

lista más reciente de proveedores de atención de urgencia.

Wilmington

Silverside Medical Aid Unit 2700 Silverside Rd

Wilmington, DE 19810

302.225.6868

MedExpress

2722 Concord Pike Wilmington, DE 19803

302.477.1406

Got a Doc

1946 Maryland Ave, Suite 100 Wilmington, DE 19805

302.943.1796

MedExpress

3926 Kirkwood Hwy Wilmington, DE 19808

302.998.2417

Got a Doc

3001 Philadelphia Pike, Suite 100 Claymont, DE 19703

302.793.7537

Take Care Health

1710 Faulkland Rd Wilmington, DE 19805

866.825.3227

Limestone Medical Aid Unit

1941 Limestone Rd, Suite 114 Wilmington, DE 19808

302.992.0500

Newark

Go Care At Abby

1 Centurian Dr, Suite 106 Newark, DE 19713

302.999.0003

Glasgow Medical Center

200 Hygeia Dr, Suite 1300 Newark, DE 19713

302.623.0444

New Castle

MedExpress

129 N DuPont Hwy


302.328.5150

Hockessin

Premier Urgent Care

Lantana Shopping Center

4316 Lantana Drive

Hockessin, DE 19707

302.234.4000

Smyrna

Christina Care Health Services Medical Aid Unit

100 S. Main Street

Smyrna, DE 19977

302.659.4444



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lista más reciente de proveedores de atención de urgencia. Dover

Eden Hill Express Care LLC

200 Banning Street, Suite 170 Dover, DE 19904

302.674.1999

MedExpress

15 South DuPont Highway

Dover, DE 19901

302.674.1514

Seaford

Ambient Medical Care LLC

24495 Sussex Highway #2 Seaford DE 19973

302.629.3099

Millville

Beebe Health Center Walkin at Millville

Creekside Plaza, Route 26

Millville, DE 19967

302.541.4175

Lewes

Medical Aid at Longneck

1309 Savannah Road Lewes

DE 19958

302.644.1441

Millsboro

Medical Aid at Longneck

25935 Plaza Drive, Unit 1 Millsboro, DE 19966

302.947.4111



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