TRABAJO DE PSICOPATOLOGÍA

COMENTARIO SOBRE EL DSM-IV

Silvia C. Benito Moreno.

1.Introducción al DSM-IV:

Cabría comenzar este comentario recordando los pasos a seguir por el profesional cuando le llega un caso a su consulta; éstos son descripción, diagnóstico, explicación, tratamiento y pronóstico. Los dos primeros pasos constituyen la evaluación; en la descripción se procede a la identificación de los síntomas y en el diagnótico a la clasificación del paciente. Hasta aquí debería haber acuerdo entre los profesionales, de ahí el uso generalizado de los sistemas de clasificación (como el DSM-IV) y la importancia de los criterios de éstos sistemas.

El DSM-IV es el sistema más flexible y moderno y el más utilizado en nuestro país. El uso de los criterios diagnósticos implica un especial entrenamiento por parte de los profesionales, ya que, a pesar de que reflejan un gran acuerdo con respecto a los conocimientos actuales, no incluyen todas las circunstancias que pueden ser objeto de clasificación y tratamiento.

La mayor parte de los criterios incluídos en el DSM-IV son criterios de exclusión, cuyo objetivo es el de establecer límites entre diferentes trastornos; si tenemos en cuenta que, a pesar de su aproximación a la realidad de los pacientes, existen alteraciones que se escapan, parece lógico que se recogan éstos criterios para evitar un error de diagnóstico.

También encontramos criterios utilizados para sugerir diagnósticos diferenciales, lo que parece lógico, ya que las personas podemos estar sufriendo diferentes trastornos sin que la presencia de uno determinado implique la necesaria inexistencia de otras alteraciones. Si el profesional no tiene en cuenta la posibilidad de diagnósticos múltiples, puede estar perdiendo una valiosa información y produciendo un gran perjuicio al paciente.

Criterios para los trastornos de consumo de sustancias; es conveniente que un manual diagnóstico incluya una categoría como ésta, no obstante el apartado que define: el trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno que no está inducido por sustancias, pese a que, probablemente, es la mayor aproximación que se puede hacer aquí, resulta

algo insuficiente; sin embargo, como ya se ha dicho anteriormente, hay que ser conscientes de la dificultad que entraña ser más concretos.

Con respecto a los criterios para un trastorno mental debido a una enfermedad médica, puede considerarse un aspecto necesario, puesto que, como sabemos, muchas alteraciones tienen un origen fisiológico y es importante determinar la etiología del problema que se nos presenta, ya no sólo de cara al diagnóstico, sino también con respecto al tratamiento.

El siguiente grupo de criterios, los de significación clínica, están presentes en las tablas de criterios de la mayoría de los trastornos. La explicación a ésta presencia tan marcada la hallamos en la propia definición que recoge el manual de trastorno mental, que requiere que haya deterioro o malestar clínicamente significativos.

Suele referirse a casos leves, donde no sería conveniente un diagnóstico de trastorno mental. Pese a permanecer muy presente en los diagnósticos, supone una tarea muy complicada para el profesional, verificar su cumplimiento. Aunque se puede considerar un criterio justificado especialmente por aquellos trastornos que no revisten extrema gravedad, parece un poco “dejado a la mano del profesional” (aunque no es el único que nos transmite esta sensación), ya que supone una extensa recogida de información del entorno de la persona en cuestión, y parece ser la experiencia, intuición... del profesional la que guíe este proceso.

Pese a que la intención de este comentario previo ha sido la de ir valorando cada uno de los cirterios recogidos en el DSM-IV, a continuación presentaremos una conclusión final:

Como ya hemos mencionado en varias ocasiones, hay que ser coscientes de la dificultad de definir unos criterios que incluyan la totalidad de tratornos que pueden llegar a consulta; por éste motivo, se puede considerar que el manual es más una guía orientativa que una “receta mágica” que directamente, tras identificar los síntomas pueda definir con exactitud lo que tenemos delante. De todas formas, los profesionales han de tener presente que el manual, como no puede ser de otra manera, ostenta un carácter muy normativo, donde la incompatibilidad de ciertos aspectos diagnósticos es obvia; sin embargo en un nivel de análisis más funcional, se observa que éstas incompatibilidades dejan de tener validez.

No obstante, hay que reconocerle el valor de poder ser un instrumento común para los diversos profesionales, muy útil a la hora de intercambiar información entre ellos.

2.Sobre los trastornos del lenguaje

Tras ésta breve reflexión sobre el marco general del manual que estamos tratando, pasaremos a continuación a hacer una referencia más concreta sobre la forma en que se abordan en el DSM-IV los problemas y alteraciones del lenguaje.

Centraremos nuestra atención en aquellos criterios que nos planteen alguna duda u observación, por este motivo, en este trabajo, no se tratarán la totalidad de criterios de los trastornos del lenguaje del DSM-IV.

La primera referencia que nos encontramos se encuadra en el marco de los Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia:

-Trastorno de la comunicación:F80.1Trastorno del lenguaje expresivoF80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivoF80.0 Trastorno fonológicoF80.5 TartamudeoF80.9 Trastorno de la comunicación no especificado

F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo:Criterios para el diagnóstico:A. Hace hincapié en las puntuaciones alcanzadas por el niño en las

pruebas normativas estandarizadas y en que han de ser inferiores, entre otras a las de las pruebas de lenguaje receptivo.

En primer lugar, hemos de suponer que la consideración de las puntuaciones en éstas pruebas se realiza bajo la seguridad de la existencia de grandes diferencias interindividuales, sin que ello suponga, necesariamente, para aquellos sujetos más letargados en el desarrollo del lenguaje, la existencia de una alteración lingüística. Por éste motivo sería conveniente tomar como punto de referencia, no sólo lo que los otros niños de la misma edad hacen, sino también datos anteriores sobre el propio desarrollo del niño.

A y C. Por otro lado, sorprende la aparente disociación a la que se hace referencia entre lo productivo y lo receptivo, pese a la diferenciación de ésta categoría con el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo. El manual nos indica que las puntuaciones en lenguaje productivo deben ser inferiores a las del receptivo; tal y como lo entendemos, ambos aspectos gozan de una relación derivativa, en la que lo productivo surge de lo receptivo, por lo que, en el desarrollo normal, la comprensión siempre va a ir por delante de la producción, y para aquellos que nos consideramos ingenuos en el tema, el DSM-IV no nos proporciona una referencia exacta del grado de diferencia que ha de darse entre ambos para poder considerar que lo que tenemos delante es un trastormo expresivo.

B. Desde la ignorancia de quien escribe, se ha de decir que llama la atención la no mención a aspectos extralingüísticos. Se hace referencia a la repercusión en los distintos ambientes del sujeto, como aspecto sintomatológico, donde es el problema del lenguaje el que interfiere en el rendimiento general del sujeto.

Desde un posicionamiento teórico, parece claro que, al estar abordando criterios de diagnóstico, hemos de fijar nuestra atención en la forma en que una alteración del lenguaje está afectando otros aspectos de la vida del sujeto, sin embargo, esta observación deja una pregunta en el aire, tal vez fruto de la inexperiencia: en un caso real, ¿resulta siempre evidente verificar qué afecta a qué?, pues si consideramos el lenguaje como un sistema íntimamente ligado a la vida de los sujetos, podríamos inferir que el rendimiento académico, laboral, social... puede estar tan afectado por un trastorno del lenguaje, como el rendimiento lingüístico por un “trastorno” social, familiar... .

F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo:Criterios para el diagnóstico:A. En éste criterio se ofrece una visión más integrada de los aspectos

expresivos y productivos del lenguaje, incluyendo en este apartado los síntomas del trastorno anterior, lo que parece dificultar aún más la diferenciación de ambas alteraciones, aunque esta alteración se describe, eso sí, en consonancia con las observaciones realizadas con respecto al primer criterio del trastorno del lenguaje expresivo.

B. Nuevamente la definición de las “deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo...”tranquiliza al estudiante novato que parte una idea conexionísta entre producción y comprensión. Pese a ésto, en este comentario mantenemos le crítica realizada en el mismo punto del trastorno anterior.

C. Este punto goza de gran importancia, pues, como sabemos, existen multitud de trastornos que afectan al lenguaje, sin que éste deba considerarse el diagnóstico primario, sino más bien como consecuente del problema original. En alteraciones muy específicas, como puede ser el autísmo, esperamos que se den problemas de comunicación en general y de lenguaje en particular, sin embargo, en otras que pueden presentar una sintomatología más leve, el problema real puede pasarnos desapercibido, y fijar en el lenguaje nuestro diagnóstico.

F80.0 Trastorno fonológico:Criterios para el diagnóstico:

A. En el manual, no se hace referencia, en cuanto a éste criterio, a la conveniencia o no, de registrar el proceso de adquisición del lenguaje del niño, especialmente a la verificación de que los modelos lingüísticos, a los que ha estado expuesto, se constituyeran en hablantes competentes de la lengua del sujeto, ya que, desde este comentario, se les otorga tanta importancia como a otros factores sí mencionados, pues no hay que olvidar que el lenguaje se adquiere en un proceso interactivo.

B. Nuevamente, se mantiene la observación realizada en el mismo punto de los trastornos anteriores.

F98.5 Tartamudeo:Criterios para el diagnóstico:A. Como sabemos, el tartamudeo se acentúa como respuesta ante

determinadas situaciones ansiógenas para el sujeto. Aunque ésto se menciona, no parece que el manual nos indique que, variaciones en éstas circunstancias, merezcan un calificativo adyacente al diagnóstico, así que suponemos que ésta información cobra validez en el tratamiento.

F80.9 Trastorno de la comunicación no especificado:Criterios para el diagnóstico:Tal y como se describe, se trata de un diagnóstico por exclusión que,

aunque en algunos casos sea la única opción posible, no es deseable. Desde la perspectiva de los padres que acuden a consulta con su hijo, no debe resultar muy tranquilizador que se les ofrezca un diagnóstico de este tipo.

En cualquier caso, no se trataría de una alteración del habla.

Dentro del apartado en el que nos encontramos, Trastornos de inicio en la niñez, la infancia o la adolescencia, podemos aún observar otras alteraciones relacionadas con el lenguaje:

-Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia:F94.0 Mutísmo selectivoCriterios para el diagnóstico:A. Esta alteración del lenguaje es bastante conocida; aquellas

personas no expertas en trastornos de lenguaje saben de su existencia, aunque quizás no conozcan su denominación técnica. De éste hecho, podemos pensar que se trata de un problema conocido hace tiempo, a pesar de su infrecuencia.

Según el manual, este problema aparece en niños que no hablan en situaciones donde se espera que hablen, pese a hacerlo en otras situaciones. Aunque esta definición puede resultar esclarecedora para discernir este

trastorno, debería ser más concreta, puesto que nos podemos encontrar un niño que no habla, que puede hablar y que no “quiere hablar”. No parece que los criterios aquí presentados nos dirijan hacia un diagnóstico irrefutable de “mutísmo selectivo”.

B Como ya hemos mencionado anteriormente, los problemas de lenguaje afectan a otros aspectos extralingüísticos, y por las mismas razones, pueden ser las situaciones en que se encuentra el niño, las que están originando su silencio. Con mayor peso que en anteriores trastornos, y por lo que sabemos de la importancia que tiene el que las situaciones lingüísticas sean significativas para los niños, podemos encontrarnos aquí una relación contraria a la que propone el manual, y que el entorno no sea lo suficiente mente estímulante para evocar lenguaje en el niño. El hecho de que en otras situaciones sí se produzca lenguaje, apoyaría esta teoría, ya que todo el problema estaría en que el sujeto se movería en ambientes estimulantes y no estimulantes.

C Este criterio pretender distinguir entre el trastorno que estamos tratando, y una situción que puede resultar vergonzosa para el niño y que sea lo que le lleva año hablar. Esto puede ser muy beneficioso, no obstante, este criterio pierde toda su validez si el mutismo se da en situaciones fuera del contexto educativo, en las cuales parece que no disponemos de pistas temporales que no ayuden a diferenciarlo de otro tipo de problema.

No hemos registrado otros problemas asociados al lenguaje en el DSM-IV, y podríamos mencionar alguno que, por contra, sí aparecen en el sistema de clasificación del CIE-10, como es el caso de los siguientes:

F.80.3 Afasia adquirida con epilepsiaF.80.8 Otros trastornos del habla y del lenguaje(ceceo y

balbuceo)F.98.6 Farfulleo.

Esta falta de correspondencia podría provocar problemas de intercambio de información, entre profesionales, si se utilizan sistemas de clasificación diferentes.

Por otro lado, hemos de suponer que existen multitud de alteraciones, no sólo relacionadas con el lenguaje, que no se enmarcan en los sitemas de clasificación, y no por ello no dejan de diagnosticarse.

3.Conclusión y opinión personal

Por lo vísto en general en el DSM-IV, y en particular en lo referente a las alteraciones del lenguaje, el manual goza de una doble funcionalidad:

- como guía orientativa para el profesional- como importante vehículo comunicativo entre profesionales

Aunque, sin desmerecer estas funciones, corresponde al profesional servirse de todos los medios a su disposición para enunciar un diagnóstico clínico coherente, y, desde el punto de vísta que aquí defendemos, el DSM-IV es uno de estos medios, sin olvidar, como ya hemos insistido, su papel orientativo.

Por último, no queda más que recordar que este comentario se ha realizado desde una posición ingenua, inexperta y novata en cuanto al uso del DSM-IV, así como al entramado conocimiento que suponen las alteraciones del lenguaje.

evaluación del lenguaje

En este trabajo vamos a revisar asignaturas anteriores que trataban sobre la evaluación psicológica. En cada una de estas asignaturas veremos su posible aplicación a la evaluación del lenguaje.

Técnicas de Intervención Psicológica:Esta asignatura, de carácter obligatorio, se cursa

en 4º según el actual plan de estudios. Los contenidos fundamentales que se abarcaron fueron, principalmente, técnicas de modificación de conducta.

Puesto que la capacidad del lenguaje no es una conducta sin más, sino que lleva aparejadas implicaciones cognitivas y neurobiológicas, no podemos considerar que estas técnicas, que sin duda son de gran utilidad en otro tipo de problemas, puedan aplicarse a personas con trastornos de lenguaje.

Quizá si puedan utilizarse en algún momento determinado, en el marco del tratamiento del lenguaje algunas técnicas muy concretas como la relajación, pero, como ya se ha mencionado anteriormente, no encontramos su utilidad en la evaluación del lenguaje; a lo que contribuye de manera fundamental el hincapié que, desde esta asignatura, se hace del momento posterior a la evaluación, no de ésta propiamente dicha.

Psicopatología:La asignatura que ahora nos ocupa, a diferencia

de la anterior, presta mayor atención a la parte de la evaluación psicológica.

Intenta acercarse al concepto de conducta anormal, al continuo normalidad-anormalidad, a constructos básicos como síntoma, signo, síndrome; considera los niveles coductual, cognitivo y biológico; se remite a los sitemas de clasificación como el CIE-10 y el DSM-IV, a la definición y funciones del análisis funcional... . Todo esto, y otros muchos más aspectos, pueden resultarnos muy útil no

en una evaluación del lenguaje, sino a la hora de enfrentarse a cualquier tipo de evaluación psicológica como puntos fundamentales de partida; y también, por supuesto, en una evaluación del lenguaje.

evaluación del lenguaje

No obstante, posteriormente, la asignatura se centra en diversos trastornos: definición, criterios de diagnóstico, prevalencia... ; pero se trata de trastornos que podríamos enmarcar en una categoría de trastornos mentales, mientras que no sería muy adecuado considerar que los problemas del lenguaje puedan incluírse en este grupo.

De esta forma, tampoco esta asignatura se acerca muy detenidamente a dar una orientación sobre la evaluación del lenguaje de modo más concreto.

Adquisición del Lenguaje:Esta asignatura, de carácter optativo, y que en el

actual plan de estudios ya no consta de esta manera, da una exhaustiva información sobre el proceso normal de adquisición del lenguaje que llevan a cabo los niños.

Este punto es valioso de cara a la evaluación del lenguaje, puesto que nos otorga el conocimiento necesario para reconocer un proceso anormal de la adquisición del lenguaje. Y es que resulta bastante complicado reconocer una conducta anormal si no partimos del preciso conocimiento de la conducta normal.

Psicología del Lenguaje:Esta asignatura, de carácter obligatorio, intenta

dar una visión del comportamiento lingüístico normal del lenguaje: componetes, funciones, características, ontología... . Coincidiendo con el comentario de la asignatura anterior, resulta imprescindible poseer un buen conocimiento del lenguaje normal para llevar a cabo un dianóstico de lenguaje anormal.

Aunque también se incluyen algunos trastornos específicos del lenguaje, como las afasias, y otros tratornos generalizados del desarrollo, como el autísmo, no introduce ningún apartado que considere la evaluación del lenguaje que no vaya más allá de los signos discriminativos de los tratornos antes citados, por lo que en el tema que nos ocupa sobre la evaluación, esta asignatura no nos ofrece una información completa si nuestro objetivo es el de evaluar el lenguaje. evaluación del lenguaje

Evaluación Psicológica:Esta asignatura, como su prpio nombre indica,

centra su atención en la evaluación psicoógica.Parte de la evaluación psicológica como un

proceso de toma de decisiones y trata sobre las herramientas a utilizar, las garantías científicas de que goza,la entrevísta,la observación, los autoinformes, las técnicas objetivas y subjetivas, las técnicas proyectivas y, de forma más concreta, sobre la evaluación de la inteligencia y del desarrollo.

Con ésta presentación ya podemos suponer que del conjunto de asignaturas, ésta es sin duda la que mayor ayuda nos puede ofrecer a la hora de evaluar el lenguaje.

De hecho, dentro del apartado de la evaluación del desarrollo, (que puede ofrecernos, además, un punto de referencia a la hora de evaluar aspectos más concretos del individuo, como es el caso que nos ocupa), encontramos un epígrafe dedicado exclusivamente a la evaluación del lenguaje, aunque se ha de decir que se encuentra al final de la programación de la materia, por lo que cuando esta asignatura se cursó, no dió tiempo a ver esta parte.

En este apartado encontramos una breve introducción de lo que constituye la conducta verbal, los niveles desde los cuales se puede tratar, el orden de adquisiciones, los distintos componentes y dimensiones... .

Posteriormente, se da cuenta del análisis del lenguaje hablado: procedimientos, test de habilidades lingüísticas de Ilinois (ITPA), procesos psicolingüísticos, niveles de organización y canales de comunicación y Escalas Reynell para la eva luación del lenguaje.

Dentro de la consideración del análisis del lenguaje escrito incluye: la evaluación de la madurez necesaria para leer y escribir (con el Test ABC de verificación de la madurez necesaria para el aprendizaje de la lectura y la escritura (FILHO) y la Batería Predictiva de Inizan) y posteriormente se centra en las pruebas para evaluar la adquisición de la lectoescritura.

También se hace eco de una revisión del WAIS, tanto en su escala verbal como manipulativa.

Con toda esta información, consideramos que se puede llegar a realizar una evaluación, a grandes rasgos, eso sí, del lenguaje de evaluación del lenguaje

un individuo concreto, por lo que consideramos que, de todas las asignaturas incluídas en nuestro plan de estudios, y, más concretamente de las vistas aquí, ésta es la única asignatura que nos ofrece un material realmente válido para la evaluación del lenguaje.