BAGIAN ILMU KEDOKTERAN SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN REFERAT UNIVERSITAS HASANUDDIN NOVEMBER 2014

REFERAT DUCHENNE MUSCULAR DYSTROPHY & PHENYLKETONURIA

DISUSUN OLEH :Raja Nurulain Binti Raja Nahar PutraC 111 11838PEMBIMBING : dr Jumraini Tamasse Sp. S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU KEDOKTERAN SARAFUNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR 2014DAFTAR ISI :Duchenne Muscular DystrophyDefinisi . 2Epidemiologi ... 2Patofisiologi 2Gambaran Klinis ...... 5Diagnosis penunjang ... 9Penatalaksanaan .. 10Komplikasi .......... 11

FenilketonuriaDefinisi .. 12Epidemiologi . 12Patofisiologi ... 13Gambaran Klinis .... 16Diagnosis penunjang .. 17Penatalaksanaan . 17Komplikasi . 19Kontrol dan pncegahan .. 19

Daftar pustaka . 20

Judul 1; Duchenne Muscular Dystrophy1. DEFINISI

Duchenne Muscular Dystrophy (DMD) adalah suatu penyakit terkait genetik. Duchenne distrofi otot (DMD) adalah gangguan resesif X-linked dalam bentuk distrofi otot , yang mempengaruhi sekitar 1 dalam 3.600 anak laki-laki, yang menghasilkan degenerasi otot dan akhirnya berujung pada kematian. Kelainan ini disebabkan oleh mutasi pada gen distrofin, yang terletak di manusia kromosom X, yang kode untuk protein distrofin, komponen struktural penting dalam jaringan otot yang memberikan stabilitas struktural ke kompleks dystroglycan (DGC) dari membran sel . Sementara kedua jenis kelamin dapat membawa mutasi, perempuan jarang menunjukkan tanda-tanda penyakit.

2. EPIDEMIOLOGITingkat kejadian dystrophies otot bervariasi tergantung pada jenis tertentu . Duchenne MD adalah MD yang paling umum dan terkait seks , dengan pola pewarisan dari 1 kasus per 3500 kelahiran hidup laki-laki . Terdapat juga yang mengatakan tingkat kejadian adalah sekitar 30/100000 kelahiran laki-laki dan secara umum mencecah sehingga 3/100000 kasus. Sepertiga dari kasus terjadi sebagai akibat dari mutasi baru spontan . Becker MD adalah bentuk kedua paling umum , dengan kejadian 1 kasus per 30.000 kelahiran laki-laki hidup.

3. PATOFISIOLOGIBeberapa protein yang terlibat dalam interaksi yang kompleks dari membran otot dan lingkungan ekstraseluler. Untuk stabilitas sarcolemmal, distrofin dan glikoprotein distrofin terkait (DAGs) merupakan elemen penting. Gen distrofin terletak pada lengan pendek kromosom X dekat lokus p21 dan kode untuk protein besar Dp427, yang berisi 3.685 asam amino. Distrofin menyumbang hanya sekitar 0,002% dari protein dalam otot lurik, tetapi memiliki kepentingan yang jelas dalam pemeliharaan integritas membran otot ini. Agregat distrofin sebagai homotetramer di costomeres di otot rangka, serta asosiasi dengan aktin di N-terminus dan kompleks DAG di C-terminus, membentuk kompleks stabil yang berinteraksi dengan laminin dalam matriks ekstraseluler. Kurangnya distrofin menyebabkan ketidakstabilan seluler di link ini, dengan kebocoran progresif komponen intraseluler; Hasil ini di tingkat tinggi creatine phosphokinase (CPK) mencatat pada pemeriksaan darah rutin pasien dengan Duchenne MD.

Bentuk tidak aktif dari distrofin mungkin masih berfungsi sebagai jangkar sarcolemmal, tetapi mereka mungkin tidak seefektif pengatur gerbang karena mereka memungkinkan beberapa kebocoran zat intraseluler. Ini adalah Becker distrofi klasik. Dalam kedua Duchenne dan Becker MD, unit sel-otot secara bertahap meninggal, dan makrofag menyerang. Meskipun kerusakan di MD tidak dilaporkan imunologi, kelas I antigen leukosit manusia (HLAs) ditemukan pada membran otot dystrophi; fitur ini membuat otot-otot ini lebih rentan terhadap serangan dimediasi T-sel.

Selektif hibridisasi antibodi monoklonal digunakan untuk mengidentifikasi sel-sel T sitotoksik sebagai makrofag menyerang; pengaktifkan kompleks serangan membran telah diidentifikasi pada otot dystrophi juga. Seiring waktu, kulit otot yang mati digantikan oleh infiltrat fibrofatty, yang secara klinis muncul sebagai pseudohipertrofi otot. Kurangnya berfungsi unit otot menyebabkan kelemahan dan, akhirnya, kontraktur.

Jenis lain dari orthopaedi disebabkan oleh perubahan dalam pengkodean salah satu protein kompleks DAG. Lokus gen coding untuk setiap protein kompleks DAG terletak di luar kromosom X. Cacat gen dalam produk protein ini juga menyebabkan perubahan dalam permeabilitas selular; Namun, karena mekanisme yang sedikit berbeda dari tindakan dan karena lokasi dari produk gen ini dalam tubuh, ada efek lain yang terkait, seperti di mata dan anggota tubuh-korset jenis distrofi.

4. GAMBARAN KLINISAnak-anak dengan Duchenne distrofi otot (DMD) sering terlambat kebolehannya untuk berjalan.Pada balita mungkin terlihat otot betisnya membesar dan dikenal sebagai pseudohipertrofi, atau "pembesaran palsu," karena jaringan otot tidak normal dan mungkin berisi jaringan parut.

Anak prasekolah dengan DMD mungkin tampak canggung dan sering jatuh. Orang tua juga akan melihat bahwa anak-anak mengalami kesulitan naik tangga, bangun dari lantai atau berjalan.Pada usia sekolah, anak-anak mungkin berjalan di atas kaki mereka atau bola kaki mereka dengan gaya berjalan sedikit terhuyung-huyung, dan sering jatuh. Untuk mencoba untuk menjaga keseimbangan mereka, mereka mungkin berjalan dengan perut ke depan dan menarik bahu mereka ke belakang. Anak-anak juga memiliki kesulitan mengangkat lengan mereka.

Gambar di atas menunjukkan postur tubuh pada DMD.Banyak anak-anak dengan DMD mulai menggunakan kursi roda kadang-kadang antara usia 7 dan 12. Transisi ke kursi roda biasanya adalah proses bertahap; pada awalnya, kursi mungkin diperlukan hanya untuk menghemat energi anak ketika meliput jarak jauh. Kesulitan anak-anak untuk bangun dan sering memanjat kaki mereka sendiri dipanggil 'Gower's sign' seperti dalam gambar di bawah.

Nyeri dan sensasiMemburuknya otot Duchenne MD biasanya tidak menyakitkan. Tetapi terdapat beberapa orang melaporkan kram otot dan biasanya akan diberikan obat anti nyeri.Karena distrofi otot tidak mempengaruhi saraf secara langsung, sentuhan dan indera lainnya normal, seperti kontrol atas otot-otot halus, atau tak sadar, kandung kemih dan usus, dan fungsi seksual.

JantungKurangnya distrofin dapat melemahkan lapisan otot di jantung (miokardium), menghasilkan kondisi yang disebut kardiomiopati. Seiring waktu, kadang-kadang pada awal masa remaja, kerusakan yang dilakukan oleh DMD ke jantung dapat mengancam jiwa. Jantung harus dipantau secara ketat, biasanya dengan ahli jantung pediatrik.

Fungsi pernafasanDimulai pada sekitar 10 tahun, diafragma dan otot-otot lain yang beroperasi paru-paru dapat melemahkan, membuat paru-paru kurang efektif di udara yang bergerak masuk dan keluar. Meskipun anak mungkin tidak mengeluh sesak napas, masalah yang menunjukkan fungsi pernafasan miskin termasuk sakit kepala, kebodohan mental, sulit berkonsentrasi atau tetap terjaga, dan mimpi buruk.Lemah otot pernapasan membuat sulit untuk batuk, yang menyebabkan peningkatan risiko infeksi pernapasan yang serius. Sangat penting untuk mendapatkan suntikan flu, dan ketika infeksi terjadi, untuk mendapatkan pengobatan yang tepat.

BelajarSekitar sepertiga dari anak laki-laki dengan DMD memiliki beberapa tingkat ketidakmampuan belajar, meskipun hanya sedikit memiliki keterbelakangan mental yang serius. Dokter percaya bahwa distrofin kelainan di otak mungkin memiliki efek halus pada kognisi dan perilaku. Masalah belajar di DMD terjadi pada tiga bidang umum: perhatian fokus, belajar verbal dan memori, dan interaksi emosional.Anak yang diduga menderita ketidakmampuan belajar dapat dievaluasi oleh neuropsikolog perkembangan atau anak melalui departemen pendidikan khusus sistem sekolah atau dengan rujukan dari klinik MDA.Jika ketidakmampuan belajar didiagnosis, intervensi pendidikan dan psikologis dapat dimulai segera. Spesialis mungkin meresepkan latihan dan teknik yang dapat membantu meningkatkan daerah-daerah tersebut, dan sekolah juga dapat memberikan bantuan khusus dengan belajar.

5. DIAGNOSIS KLINIS dan DIAGNOSIS PENUNJANGi. Tingkat CKAwal proses diagnostik, dokter sering meminta tes darah yang disebut tingkat CK. CK merupakan singkatan dari creatine kinase, enzim yang bocor keluar dari otot yang rusak. Ketika kadar CK meningkat ditemukan dalam sampel darah, biasanya berarti otot sedang dihancurkan oleh beberapa proses abnormal, seperti distrofi otot atau peradangan. Tingkat CK yang sangat tinggi menunjukkan bahwa otot itu sendiri (dan bukan saraf yang mengendalikan mereka) adalah kemungkinan penyebab kelemahan, meskipun tidak tahu persis apa gangguan otot mungkin.ii. Tes genetikPengujian genetik melibatkan menganalisis DNA dari sel-sel (biasanya sel-sel darah yang digunakan) untuk melihat apakah ada mutasi pada gen distrofin, dan jika demikian, di mana hal itu terjadi.

Saudara perempuan dari laki-laki dan anak laki-laki dengan DMD dapat menjalani tes DNA untuk melihat apakah mereka adalah pembawa penyakit. Wanita yang membawa genetik DMD dapat menularkan penyakit ke anak-anak mereka dan status sebagai pembawa itu akan berlanjut kepada putri mereka. Dalam sebagian kecil kasus, anak perempuan dan perempuan yang membawa genetik DMD mungkin sendiri menunjukkan gejala DMD, seperti kelemahan otot dan masalah jantung. Gejala-gejala ini mungkin tidak muncul sampai dewasa.

iii. Biopsi ototUntuk mendapatkan informasi lebih lanjut, dokter akan melakukan biopsi otot, operasi pengangkatan contoh kecil dari otot dari pasien. Dengan memeriksa sampel ini, dokter dapat memberitahu banyak tentang apa yang sebenarnya terjadi di dalam otot.Teknik modern dapat menggunakan biopsi untuk membedakan dystrophies otot dari gangguan inflamasi dan lainnya, dan juga untuk membedakan antara berbagai bentuk distrofi otot. Misalnya, jumlah protein distrofin fungsional ditemukan dalam sampel biopsi otot menyoroti apakah perjalanan penyakit cenderung DMD (tanpa distrofin sekarang) atau lebih ringan Becker distrofi otot (dengan beberapa distrofin hadir sebagian fungsional).

6. PENATALAKSANAANDalam kajian sebelumnya pernah diusulkan pemberian prednisolon tetapi tidak diterima secara luas. Penyuntikan gene juga pernah diusahakan iaitu dengan menyuntik myoblast yang didapatkan dari ahli keluarga pasien tetapi gen distrofin tersebut gagal dihasilkan. Masalah ortopedi pada anak-anak dengan distrofi otot adalah kelemahan progresif dengan hilangnya status rawat jalan, kontraktur jaringan lunak, dan kelainan bentuk tulang belakang. Peran ahli bedah ortopedi adalah untuk memperbaiki cacat dan untuk membantu mempertahankan status ambulatory yang dystrophi anak untuk selama mungkin, biasanya 1 sampai 3,5 tahun. Modalitas yang tersedia untuk mencapai tujuan tersebut telah baik digariskan oleh Drennan, mereka termasuk uji fungsional; terapi fisik; penggunaan orthoses; manajemen fraktur; jaringan lunak, tulang, dan bedah tulang belakang; penggunaan kursi roda bila ada indikasi; dan dan / atau tes psikologis genetik. Uji fungsional, seperti namanya, mengacu pada sering evaluasi kisaran terlibat otot gerak dan kekuatan. Modalitas ini menyediakan terapis dengan tujuan untuk program terapi individual pasien. Sesi terapi biasa diperlukan karena terapis juga bekerja dengan pasien untuk pelatihan kiprah dan teknik transfer. Penggunaan semua peralatan adaptif dianggap perlu oleh ortopedis untuk mempertahankan status rawat pasien.

7. KOMPLIKASIKomplikasi distrofi otot biasanya termasuk ketergantungan kursi roda dini pada pasien yang mengalami luka ringan muskuloskeletal (misalnya, keseleo pergelangan kaki) dan mereka yang bergerak. Imobilisasi lama memperburuk kelemahan klinis yang disebabkan oleh MD dan akhirnya menghasilkan status tidakberdaya pasien.

Judul 2 : Phenylketonuria (Fenilketonuria)1. DEFINISIFenilketonuria (PKU), kesalahan bawaan yang paling umum dari metabolisme asam amino, terjadi ketika kekurangan enzim fenilalanin hidroksilase (PAH) merusak kemampuan tubuh untuk memetabolisme fenilalanin asam amino esensial. Hal ini menyebabkan akumulasi fenilalanin dalam cairan tubuh.Tingkat fenilalanin yang tinggi berdampak negatif terhadap fungsi kognitif, dan individu dengan fenilketonuria klasik hampir selalu memiliki cacat intelektual kecuali tingkat dikendalikan melalui pengobatan diet atau farmakologis.

2. EPIDEMIOLOGIFrekuensi penyakit bervariasi menurut jumlah penduduk. Prevalensi pada populasi umum di AS adalah sekitar 4 kasus per 100.000 individu, dan kejadian ini 350 kasus per juta kelahiran hidup. Sekitar 0,04-1% dari penduduk di klinik cacat intelektual dipengaruhi oleh PKU. Sebuah insiden rendah dilaporkan di Afrika Amerika (1 / 50.000).

Statistik InternasionalSebuah kejadian yang tinggi dilaporkan di Turki (sekitar 1 kasus di 2600 kelahiran), penduduk Yaman Yahudi (1/5300), Skotlandia (1: 5300), Estonia (1: 8090), Hongaria (1 / 11.000), Denmark (1 / 12.000), Prancis (1 / 13.500), Inggris (1 / 14.300), Norwegia (1 / 14.500), China (1 / 17.000), Italia (1 / 17.000), Kanada (1 / 20.000) , Minas Gerais Negara di Brasil (1 / 20.000), dan bekas Yugoslavia (1 / 25.042) Sebuah insiden rendah dilaporkan di Finlandia ( 1200 umol / L; berbagai referensi, 35-90 umol / L) dan ekskresi asam phenylpyruvic (sekitar 1 g / d) dan asam fenilasetat dalam urin. PAH mengkatalisis konversi L-fenilalanin ke L-tirosin.

Gambaran patofisiologi terjadinya fenilketonuria.

Enzim PAH mengkristal sebagai tetramer, dengan masing-masing monomer yang terdiri dari domain katalitik dan domain tetramerization. Pemeriksaan mutasi menyebabkan fenilketonuria mengungkapkan bahwa beberapa mutasi yang paling sering terletak pada antarmuka dari domain katalitik dan tetramerization.PAH membutuhkan kofaktor nonprotein disebut tetrahydrobiopterin (BH4). Sebagian kecil kasus PKU disebabkan oleh cacat dalam sintesis atau daur ulang BH4 (dan tidak PAH), termasuk GTP-CH I, 6-pyruvoyl tetrahydropterin (6-PTS), atau reduktase dihydropteridine (DHPR).

Mekanisme tentang tingkat fenilalanin tinggi menyebabkan cacat intelektual tidak diketahui, meskipun pembatasan fenilalanin diet ameliorates efek ini jika dimulai dalam beberapa minggu kelahiran. Sebuah hubungan yang kuat antara kontrol kadar fenilalanin darah pada masa kanak-kanak dan intelligence quotient (IQ) diakui.Defisit neuropsikologi halus pada anak-anak dengan diobati fenilketonuria berada di bawah penyelidikan. Beberapa peneliti telah dikaitkan defisit ini kelainan sisa neurotransmitter kecil (misalnya, mengurangi produksi neurotransmitter sebagai akibat dari kekurangan transportasi tirosin melintasi membran sel saraf).Sebagian kecil anak-anak dengan tingkat fenilalanin tinggi menunjukkan tingkat PAH normal tetapi memiliki kekurangan dalam sintesis atau daur ulang BH4 (lihat tetrahydrobiopterin Defisiensi). Kondisi ini disebut fenilketonuria ganas. BH4 kofaktor juga diperlukan untuk hidroksilasi tirosin (prekursor dopamin) dan triptofan (prekursor serotonin). Dengan demikian, individu dengan defisiensi kofaktor BH4 dapat memiliki masalah neurologis tambahan yang tidak sepenuhnya dikoreksi oleh pengurangan fenilalanin diet saja, tetapi sering membutuhkan perawatan tambahan yang mungkin tidak sepenuhnya efektif.

4. GAMBARAN KLINISManifestasi klinis dari PKU sebagian besar dari kepentingan sejarah, karena fitur yang merusak dari penyakit ini hampir selalu dicegah melalui diagnosis dini dan pengobatan. Temuan kulit adalah sebagai berikut: Kulit dan rambut yang hipopigmentasi - ini adalah manifestasi kulit yang paling karakteristik, akibat gangguan sintesis melanin; bisa mencolok pada pasien kulit hitam dan Jepang, meskipun tidak semua pasien yang tidak diobati hipopigementasi, dan pasien yang diobati sering memiliki pigmentasi khas.

Gambaran hipopigmentasi pada anak-anak dengan fenilketonuria. Eksim (termasuk dermatitis atopik) Peningkatan kejadian infeksi piogenik Peningkatan kejadian pilaris keratosis Penurunan jumlah Nevi berpigmen plak Sclerodermalike Rambut rontok Manifestasi lain dari PKU tidak diobati adalah sebagai berikut: Cacat intelektual (yang paling umum temuan keseluruhan) Bau apak Epilepsi (50%) Manifestasi ekstrapiramidal (misalnya, parkinsonisme) Kelainan mata (misalnya, hipopigmentasi)

5. DIAGNOSIS PENUNJANG Skrining untuk PKU melibatkan berikut :Penentuan tingkat fenilalanin , asam amino analisis standar dilakukan dengan cara kromatografi pertukaran ion atau tandem spektrometri massaSpektrometri massa tandem ( MS / MS ) mungkin kemajuan paling signifikan dalam pemeriksaan baru lahir dalam 30 tahun terakhir . Sebuah spektrometer massa tandem adalah alat khusus yang dapat mendeteksi molekul dengan mengukur berat badan mereka ( massa ) . Spektrometer massa mengukur berat badan secara elektronik dan menampilkan hasil dalam bentuk spektrum massa . Sebuah spektrum massa adalah grafik yang menunjukkan setiap molekul tertentu dengan berat ( massa ) dan berapa banyak masing-masing molekul hadir .

6. PENATALAKSANAANPengobatan fenilketonuria (PKU) secara dasarnya adalah berbasis diet namun, beberapa pasien dapat mengambil manfaat dari administrasi asam amino netral besar (penelitian tambahan diperlukan) atau sapropterin. Tujuan dari farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan mencegah komplikasi.Beberapa bukti menunjukkan bahwa konsumsi dosis tinggi asam amino netral besar lainnya dapat meningkatkan persaingan dengan fenilalanin untuk melintasi penghalang darah-otak ke otak, sehingga menurunkan tingkat fenilalanin di otak.Orang dewasa dan remaja yang lebih tua menolak pembatasan diet dapat diresepkan persiapan dosis tinggi asam amino netral besar (LNAAs). Prospek manfaat jangka panjang studi lebih lanjut. Perempuan muda usia subur perlu menyadari obat ini tidak melindungi janin mereka dari efek teratogenik fenilalanin.Tujuan utama dari tablet adalah untuk menciptakan efek fenilalanin-blocking. Perlu diingat bahwa mereka mengandung dosis tinggi tirosin dan triptofan. Terlalu banyak tirosin dapat menyebabkan sakit kepala, yang membatasi jumlah tab yang dapat dikonsumsi. Selanjutnya, dengan penghambatan kompetitif, mereka juga melawan penyerapan fenilalanine melintasi penghalang darah-otak, sehingga mengurangi efek merusak pada produksi neurotransmitter.

Tablet harus dikombinasikan dengan sejumlah protein alami agar diet mengandung protein yang cukup.

7. KOMPLIKASIHalus perhatian dan kinerja defisit dalam organisasi dan perencanaan bertahan pada pasien yang diobati. Defisit ini dalam beberapa kasus yang berkaitan dengan tingkat fenilalanin dan dapat mengganggu prestasi akademik.Beberapa pasien mengalami masalah psikologis, termasuk menjadi rendah diri. Agoraphobia dan masalah yang lebih berat telah dijelaskan, terutama pada wanita yang telah dihentikan pengobatan. Karena fenilalanin bersaing dengan triptofan (prekursor serotonin) untuk masuk ke otak, gejala psikologis mungkin memiliki dasar biologis.

8. KONTROL DAN PENCEGAHANUntuk mencegah komplikasi atau prognosis yang lebih buruk, disarankan agar mengurangi konsumsi yang tinggi fenilalanine. Berikut antara contoh makanan yang tinggi fenilalanine dan rendah fenilalanine.

DAFTAR PUSTAKA :

1. Larry E. Davis, M.D, Molly K. King, M.D, Jessica L. Schultz M.D, Fundamentals of Neurologic Disease, 2005, Demos Medical Publishing.2. Eva L. Feldman, Wolfgang Grisold, James W.Russell, Udo A. Zifko,Atlas of Neuromuscular Disease, 2005, Springer Wien New York.3. Iain Wilkinson, Graham Lennox, Essential Neurology, 4th edition, Blackwell Publishing.4. Khema R. Sharma, Mark A. Mynhier, Robert G.Miller, Muscular fatigue in Duchenne muscular dystrophy, Neurology 1995;45;306-310.5. Katharine Bushby, Richard Finkel, David J Birnkrant, Laura E Case, Paula R Clemens, Linda Cripe, Ajay Kaul, Kathi Kinnet, Craig McDonald, Shree Pandya, James Poysky, Frederic Shapiro, Jean Tomezsko, Carolyn Conctantin, Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1 : diagnosis and pharmacological ana psychosocial management, Lancet Neurol 2010; 9; 77-93.6. Twee T Do, Muscular Dystrophy, http://emedicine.medscape.com/article/1259041.7. Catherine Haberland, Clinical Neuropathology, 2007, Demos Medical Publishing.8. Georgianne L Arnold, Phenylketonuria, http://emedicine.medscape.com/article

0