Düşük Doz Gonadotropin Düşük Doz Gonadotropin UygulamasıUygulaması

Dr. Hakan ÖZÖRNEK

İ U İ İ U İ L ite ra tü r A n a liz iL ite ra tü r A n a liz i

S ik lu s % g e be lik / s ik lu s

İ U İ1 4 ça lışm a

1318 3 .1*

C C İ U İ6 ça lışm a

807 7 .7*

H M G İ U İ1 0 ça lışm a

1183 13.2*

O m b e le t W , e t a l . H u m R e p r o d , 1 9 9 5* p < 0 .0 5

WHO grup I düşük FSH ve LH

WHO grup II normogonadotropik

anovulasyon

WHO grup III overyen yetmezlik

Amaç: Monoovulasyon

İstenmeyen etki: Birden çok folikül gelişimi

Düşük Doz ProtokolDüşük Doz Protokol

Ovulasyon oranı % 70Çoğul gebelik oranı % 36OHSS oranı %14

75

150

Kronik düşük doz Kronik düşük doz protokolüprotokolü

• Maksimum doz 225 IU/gün• 15 mm üzerinde 3 ten fazla folikül

varsa siklus iptal• Ovulasyon oranı % 69• Çoğul gebelik oranı %6

Başlama dozu Başlama dozu belirlenmesibelirlenmesi

BMI

PCOS varlığı

Önceki cevaplar

PCOSPCOSPCOS hastalarında

75 IU vs 52.5 IU karşılaştırılmışMonofoliküler gelişme 52.5 IU da daha fazla %84 vs

%72

Ovulasyon oranı

Gebelik oranı

Düşük oranı eşit

7 vs. 14 gün7 vs. 14 günMonofoliküler gelişim için 4 gün

sabit doz gereklidir.7 günde arttırmak toplam

kullanılan FSH miktarını ve tedavi gün sayısını azaltır.

Siklus iptali, E2 konsantrasyonu, folikül sayısı ve gebelik oranları aynı

Çoğul gebelik 7 günlük programda %24 14 günlük programda %0 dır.

Çoğul gebeliklerÇoğul gebelikler3 adet > 15mm Folikül varsa HCG

yapmaGebelik % Çoğul gebelik

%

1 Folikül 17 5

2 Folikül 26 12

3 Folikül 34 20

> 3 Folikül 26 50

Düşük doz protokoldeDüşük doz protokolde

6 siklusta kümülatif gebelik %57

Gebeliklerin % 75 i ilk 3 siklusta

oluşuyor

6. siklustan sonra gebelik ihtimali

çok düşer

Step down protokolStep down protokol

PCOS da kullanılıyor 150 IU ile başlanıyor 10 mm üzerinde Folikül

gelişimi olduğunda doz önce 112.5 a ve 3 gün sonra 75 IU a düşürülüyor.

Başlangıç dozu yüksek olursa multifoliküler gelişim oluşuyor

FSH erken düşerse atrezi oluşur

Step up vs. Step downStep up vs. Step down

Step up Step down

Monofoliküler gelişim

%68.2 %32

Siklus iptali %15 %38

OHSS %2.25 %11

FSH dozunu belirleyen FSH dozunu belirleyen faktörlerfaktörler

İlk siklusda step up yap eşik FSH

dozunu belirle sonraki sikluslarda

step down yap

Multifoliküler gelişimi riski

◦ Hiperandrojenizm

◦ Yüksek LH

◦ Yüksek antral folikül sayısında artar

Tedavide kullanılan toplam FSH dozu

Tedavi iptal oranıOvulasyon oranıDüşük oranı BMI ile orantılıdır.

Normogonadotropik hastalarda tedavi sonucunu belirleyen en önemli faktör obezitedir

uHMG vs uhFSHuHMG vs uhFSH

Cochrane Metaanaliz (2000)

◦ 14 randomize çalışma

◦ Gebelik oranları aynı

◦ OHSS riski uhFSH da daha düşük

◦ PCOS lu larda uhFSH tercih

edilmelidir

uhFSH vs rhFSHuhFSH vs rhFSHCochrane Metaanaliz (2003)

◦ Ovulasyon oranı◦ Gebelik oranı◦ Düşük oranı◦ Çoğul gebelik oranı◦ OHSS oranı aynı◦ rhFSH daha az dozda etkili oluyor ve

stimulasyon süresi daha kısa

GnRHaGnRHaPCOS lu hastalarda kullanıldığında

gebelik oranlarını arttırmıyorOHSS oranı da aynıGnRHa eklenmesi tedavi süresini

uzatıyor ve maliyeti arttırıyor dolayısı ile tavsiye edilmiyor

Antagonist tercih edilebilir

Insulin sensitize edici ajanlarInsulin sensitize edici ajanlar

Normogonadotropik hastalarda dahi hiper insülinemi ve obezite anovulasyona sebep olur

Kilonun %5-10 luk kaybı üreme fonksiyonlarını geri getirebilir

Monofoliküler gelişimi arttırır

Ovulasyon oranları◦ > 20 mm %95.5◦ 19-20 mm %81.2◦ 17-18 mm %72.5◦ 15-16 mm %37.4◦ < 14mm %0.5

Çoğul gebelik riski yüksek Çoğul gebelik riski yüksek hastalarhastalar

Çoğul gebelik riski yüksek Çoğul gebelik riski yüksek hastalarhastalar

3 ün üzerinde 10 mm den büyük

folikülü olan hastalar

E2 > 1000 pg/ml olan hastalar

Yaş < 32 olan hastalar

Gonadotropin kullanımı mutlaka

monitorize edilmelidir. Bu

ilaçlarda etkisiz ve aşırı cevaba

yol açan doz aralığı çok dardır

İzlemede E2 ölçümü

yanında folikülometride

çok önemlidir

Eve Götürülecek MesajEve Götürülecek Mesaj

Hasta karakteristiği tedaviye verilecek cevabı

ve sonucu belirliyor

Multifoliküler gelişimi önlemek için basamaklı

tedavi protokolleri öneriliyor

HCG uygulaması kesin kurallara bağlanmalıdır

GnRHa yararlı değildir

Insülin rezistansı olan hastalarda insülin

sensitize eden ajanlar kullanılabilir