611Medicina 2020; 51(3): 611-613 | doi: 10.15562/medicina.v51i3.919

ARTIKEL ASLI

ABSTRAK

Duodenal web dengan karakteristik gastric oulet obstruction pada temuan radiografi awal

Gede Arya Wibawa Ugu Marta*, Pande Putu Yuli Anandasari

Duodenal Web merupakan salah satu penyebab utama obstruksi duodenum, terhitung 1:10.000- 1:40.000 kelahiran.1 Kami membawakan kasus, perempuan usia 1 bulan dengan temuan pencitraan duodenal web yang tampak sebagai Gastric outet obstruction. Gambaran single buble terlihat pada radiografi awal, ultrasonografi tidak menunjukkan tanda-tanda hypertropic pyloric stenosis (HPS). Upper GI studies menunjukkan obstruksi parsial pada duodenum part II. Duodenal web dengan central hole, dikonfirmasi melalui operasi. Variasi temuan pencitraan duodenal web tergantung

Departemen/KSM Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah

*Korespondensi:Gede Arya Wibawa Ugu Marta; Departemen/KSM Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah;aryaw464@gmail.com

MEDICINA 2020, Volume 51, Number 3: 611-613P-ISSN. 2540-8313, E-ISSN: 2540-8321

Diterima: 2019-11-20Disetujui: 2020-05-06Diterbitkan: 2020-09-30

pada derajat dan lokasi obstruksi.2,3 Gambaran double-bubble merupakan temuan radiografi klasik. Pada kasus kami, temuan awal berupa single bubble menyerupai gambaran pada HPS. Pada Upper GI studies, bulbus duodenum tampak prominen, tanpa adanya windsock sign yang jelas, dengan udara di bagian distal, menunjukkan obstruksi parsial. Disimpulkan adanya obstruksi parsial bagian distal dari bulbus duodenum. Pencitraan serial diperlukan untuk membuat kesimpulan yang lebih baik. Distensi gaster mungkin merupakan temuan radiografi awal pada duodenal wed, dimana Windsock sign tidak selalu ditemukan.

611

Kata Kunci: Duodenal Web, obstruksi parsial duodenum, Upper GI studies.Cite Pasal Ini: Marta, G.A.W.U., Anandasari, P.P.Y. 2020. Duodenal web dengan karakteristik gastric oulet obstruction pada temuan radiografi awal. Medicina 2020; 51 (3): 611-613. DOI: 605-610. DOI: 10.15562/medicina.v51i3.919

PENDAHULUANDuodenal web adalah salah satu penyebab utama obstruksi duodenum yakni terhitung 1: 10.000–1: 40.000 kelahiran. Duodenal web merupakan struktur yang tipis, bulat, dan seperti jaring. Duodenal web sebagian besar ditemukan pada duodenum part II.1,2 Ukuran, lokasi, dan apakah obstruksi total atau parsial, menentukan gejala dan onset timbulnya gejala. Ketika obstruksi parsial, seperti dalam kasus kami, gejalanya dapat bervariasi dan membuat diagnosis menjadi sulit. Oleh karena itu, diagnosis dapat tertunda hingga akhir masa kanak-kanak atau bahkan hingga dewasa.3

Temuan radiografi klasik pada pasien dengan obstruksi duodenum adalah ‘double buble sign” pada radiografi konvensional. Variasi dapat terlihat termasuk adanya gas usus di distal tergantung pada derajat dan lokasi obstruksi. Ketika obstruksi parsial, radiografi dapat menunjukkan distensi lambung dan duodenum dengan jumlah gas normal atau berkurang di dalam usus halus.3

Ketika tampak gambaran “single buble” pada pemeriksaan radiografi abdomen, diagnosis

banding pertama seharusnya “gastric outlet obstruction”, yang mana HPS adalah penyebab paling umum. Kami membawakan kasus pasien perempuan usia 1 bulan, yang mana di unit gawat darurat temuan radiografi abdomennya lebih cenderung kearah gastric outlet obstruction.

LAPORAN KASUSPerempuan usia 1 bulan dengan keluhan utama muntah berulang kali sejak lahir, tidak ada demam, buang air besar dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan sedikit pembesaran perut tetapi tidak tampak “olive sign”, bising usus dalam batas normal. Pasien kemudian dirujuk ke bagian radiologi, dan didiagnosis dengan “gastric outlet obstruction”. Gambaran “single buble” dengan udara minimum di distal terlihat pada pemeriksaan radiografi pada usia 30 hari. Selanjutnya dilakukan ultrasonografi dan tidak tampak tanda-tanda HPS.

Pada hari ke-33, radiografi kedua dilakukan dengan tabung nasogastrik dimasukkan. Gambaran radiografi pada posisi erect setelah memasukkan udara melalui tabung nasogastrik adalah gambaran

612 Medicina 2020; 51(3): 611-613 | doi: 10.15562/medicina.v51i3.919

ARTIKEL ASLI

duodenum part II. Pembesaran bulbus duodenum, dengan gambaran udara di distalnya menunjukkan obstruksi parsial. Jaringan Duodenal web dengan central hole, pada duodenum, superior terhadap ampula vateri dikonfirmasi melalui operasi. Pada pasien dilakukan eksisi web dan duodenoplasti.

DISKUSIObstruksi duodenum adalah salah satu penyebab obstruksi usus neonatal, mengenai sekitar satu dari 2500 hingga 10.000 kelahiran hidup. Terdapat penyebab intrinsik dan ekstrinsik yang dapat menyebabkan obstruksi duodenum total atau parsial. Contoh penyebab intrinsik adalah atresia duodenum yang diduga berhubungan dengan kegagalan rekanalisasi lumen duodenum. Atresia duodenum atau obstruksi duodenum membranosa (diafragma mukosa, atau web, atresia duodenum tipe I) menyumbang 92% dari semua kasus dan sebagian besar ditemukan pada duodenum part II. Penyebab ekstrinsik obstruksi duodenum termasuk pankreas annulare. Dimana, jaringan pancreas akan mengelilingi bagian desenden duodenum.5,6

Pada kasus kami, temuan radiografi pertama adalah gambaran single buble dengan udara minimum di distal. Ketika gambaran single buble merupakan temuan pada radiografi abdomen, diagnosis banding pertama seharusnya gastric outlet obstruction, yang mana HPS adalah penyebab yang paling umum. Ultrasonografi (USG) adalah tes diagnostik pilihan, meskipun akurasinya tergantung pada operator. Ukuran pilorus diukur dan dibandingkan dengan nilai standar. Ketebalan otot pilorus > 4 mm, panjang otot pylorus > 14 - 20 mm dan diameter pylorus > 10-14 mm merupakan diagnostik pada bayi cukup bulan, dengan sensitivitas tinggi (90-99%) dan spesifisitas tinggi (97-100%). Pada pemeriksaan yang kami lakukan, tidak ditemukan adanya tanda-tanda HPS, dengan hasil ketebalan otot pylorus 3 mm, panjang otot pilorus 17 mm. Jika temuan USG negatif, maka bayi harus menjalani Upper GI studies.4

Karena pertimbangan terhadap paparan radiasi, Upper gastrointestinal studies hanya digunakan ketika USG tidak dapat disimpulkan. Duodenal web sebagai diagnosis banding harus lebih dipertimbangkan ketika terdapat gejalan distensi abdomen dan bulbus duodenum disertai transit sebagian media kontras pada pencitraan. Radiografi kedua menunjukkan gambaran double buble, dengan udara distal di daerah pelvis. Menunjukkan adanya obstruksi parsial di bagian duodenum. Variasi radiografi ini tergantung pada derajat dan lokasi obstruksi.2,3

Temuan intraoperatif suatu penelitian terhadap 77 pasien dengan obstruksi duodenum

Gambar 1. Gambaran “single buble” dengan udara minimum di distal

Gambar 2. Gambaran double buble dengan udara usus yang tervisualisasi di daerah pelvis.

double buble dengan udara usus yang tervisualisasi di daerah pelvis.

Pada hari ke-37, Upper GI Studies menunjukkan media kontras mengisi bulbus duodenum, tidak tampak string sign maupun umbrella sign. Tidak adanya kontras yang melewati duodenum part III, jelas menunjukkan obstruksi parsial pada

613Medicina 2020; 51(3): 611-613 | doi: 10.15562/medicina.v51i3.919

ARTIKEL ASLI

mendapatkan sebesar 42% (32 pasien) menderita atresia duodenum, 39% dengan pankreas annular dan hanya 19% (15 pasien) dengan duodenal web yang menyebabkan obstruksi.5 Pada duodenal web, temuan khas pada Upper gastrointestinal studies adalah “ windsock sign”, yang terjadi karena prolaps membran ke bagian distal lumen akibat gerakan peristaltik.7 Pada Upper gastrointestinal studies akan menunjukkan media kontras tidak dapat melewati bagian distal duodenum. Pada kasus kami, tampak media kontras memenuhi kompartemen gaster, tetapi tidak melewati duodenum part II. Tidak tampak tanda-tanda klasik dari elongated pyloric canal (‘string sign’), mukosa pilorus yang menebal (double-track sign), maupun windsock sign yang

jelas. Pembesaran bulbus duodenum menunjukkan adanya obstruksi, dan adanya udara distal menunjukkan obstruksi parsial. Oleh karena itu obstruksi parsial bagian distal bulbus duodenum detegakkan melalui Upper gastrointestinal studies. Duodenal web dengan central hole, pada duodenum part II, superior terhadap ampula vateri dikonfirmasi melalui pembedahan, sesuai dengan lokasi terbanyak adanya duodenal web. Terdapat Laporan kasus dengan lokasi dari duodenal web yang jarang yakni pada part III dan part IV duodenum, dalam kasus tersebut gambaran windsock sign terlihat lebih jelas dengan obstruksi yang lebih distal.7

KESIMPULANPencitraan secara serial diperlukan dalam membuat kesimpulan yang lebih baik untuk membedakan obstruksi total atau parsial. Ketika obstruksi parsial, seperti dalam kasus kami, gejala klinis dapat bervariasi dan diagnosis menjadi sulit. Distensi gaster dengan penurunan udara usus di distal dapat merupakan temuan radiografi awal pada duodenal web. Windsock sign tidak selalu ditemukan, seperti dalam kasus ini.

DAFTAR PUSTAKA1. Kelley W, Khalil A. Case report of duodenal obstruction

from multiple webs. J Ped Surg Case Reports. 2016;8.2016. 30-3.

2. Manthal A, Reddy S, Prasad K, Sreeramulu PN, Mittal A (2017) Congenital Duodenal Diaphragm Presenting as Gastric Outlet Obstruction: A Rare Case with Review of Literature. JSM Clin Case Rep 5(1): 1123.

3. Al Ghannam. Yasmin A. Yousef. Delayed presentation of a duodenal web. J Ped Surg Case Reports. 2015; 3 (2015) 530e533.

4. Patel RV, Kumar H, More B. Preampullary duodenal web simulating gastric outlet obstruction. J Neonatal Surg 2013;2:13.202782.

5. Deepa M, Hemanshi S. Annular Pancreas with a Duodenal Web : a Rare Presentation with Simultaneous Intrinsic and Extrinsic Duodenal Obstruction. The Korean Journal of Pancreas and Biliary Tract 2016;21:199-201.

6. Erickson BS, Michele R. Simultaneous duodenal stenosis and duodenal web in a newborn. Elsevier. 2016;11(4):444-6.https://doi.org/10.1016/j.radcr.2016.08.01.

7. Mehmet M. Yeşim EE. Two cases of duodenal obstruction due to a congenital web. World Journal of Gastroenterology ISSN. 2008;1007-9327.

Gambar 3. Kontras mengisi gaster dan bulbus duodenum. Tampak pembesaran bulbus duodenum, dengan gambaran udara di usus distal

Gambar 4. Duodenal web dengan central hole, pada duodenum part II, superior terhadap ampula vateri dikonfirmasi melalui pembedahan