DUPAK amin

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JL. Raya Panglegur Pamekasan Telp. (0324)322109, 326242

PAMEKASAN

DAFTAR USULANPENETAPAN ANGKA KREDIT

TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT

PERIODE : 01 JANUARI S/D 30 JUNI 2010

Oleh :

KHAIRUL AMIN

NIP. 19730521 199403 1 003

RUANG BEDAH I

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAMEKASAN

2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN TENAGA KEPERAWATAN

NOMOR :…………………..

MASA PENILAIAN : TANGGAL: 1 JANUARI s/d 30 Juni 2010

I DATA PERORANGAN

1 NAMA KHAIRUL AMIN, A.Md..Kep.

2 NIP / NOMOR SERI KARPEG 19730521 199403 1003 / G.244991

3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Pamekasan, 21 Mei 1973

4 JENIS KELAMIN Laki-laki

5PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA

D III KEPERAWATAN

6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG / TMT Penata Muda/III A / 1 Oktober 2009

7 JABATAN KEPERAWATAN / TMT Perawat pelaksana Lanjutan

8 MASA KERJA GOLONGANLAMA

BARU

9 UNIT KERJA RSUD PAMEKASAN

I UNSUR YANG DINILAI

A UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR

ANGKA KREDIT MENURUT

UNIT PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I PENDIDIKAN

1 Mengikuti pendidikan formal dan mencapai gelar sarjana

a. Sarjana Keperawatan / Diploma IV

b. Sarjana Muda/Diploma III bidang perawatan

c. Pengatur Rawat/perawatan Kesehatan Bidan

2 Mengikuti pendidikan dan latihan kedinasan di bidang kesehatan dan mencapai STTPL

JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9II

1.

PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATANMelaksanakan pengkajian keperawatan.Setiap laporan :a. 0,003 Pelaksana b. 0,01 Pelaksana lanjutanc. 0,03 Penyelia

2.Menerima konsultasi pengkajian keperawatan, setiap laporan :a. 0,01 Penyelia

3.

Melaksanakan analisa data dan diagnosa perawatan, setiap rumusan:a. 0,001 Pelaksanab. 0,005 Pelaksana lanjutanc. 0,015 Penyelia

4.

Merencanakan tindakan keperawatan, setiap rencana :a. 0,001 Pelaksanab. 0,002 Pelaksana lanjutanc. 0,005 Penyelia

5.

Melaksanakan tindakan keperawatanTindakan dasarKategori I Setiap tindakan :a. 0,001 Pelaksanab. 0,002 Pelaksana lanjutanc. 0,003 PenyeliaKategori IIISetiap tindakan :a. 0,002 Pelaksanab. 0,005 Pelaksana lanjutanc. 0,01 PenyeliaKategori IVSetiap tindakan :a. 0,003 Pelaksanab. 0,007 Pelaksana lanjutanc. 0,013 PenyeliaTindakan komplekKategori I Setiap tindakan :a. 0,001 Pelaksanab. 0,003 Pelaksana lanjutanc. 0,013 PenyeliaKategori II Setiap tindakan :a. 0,004 Pelaksana lanjutanb. 0,008 PenyeliaKategori III Setiap tindakan :a. 0,012 Penyelia

6.

Melakukan penyuluhanA. Menyusun program penyuluhan, setiap program :a. 0,001 PenyeliaB. Melaksanakan penyuluhan,Setiap kegiatan :a. 0,003 Pelaksanab. 0,001 Pelaksana lanjutanc. 0,04 Penyelia

1 2 3 4 5 6 7 8 9

7.

Melaksanakan tugas Anastesi,Setiap kali :a. 0,002 Pelaksanab. 0,015 Pelaksana lanjutanc. 0,06 Penyelia

8.

Melaksanakan Instrumentator / AsistenSetiap kali :a. 0,008 Pelaksanab. 0,03 Pelaksana lanjutanc. 0,1 Penyelia

9.

Melaksanakan evaluasi keperawatanSetiap kali :a. 0,001 Pelaksanab. 0,003 Pelaksana lanjutanc. 0,01 Penyelia

10.

Menerima konsultasi evaluasi keperawatanSetiap laporan :a. 0,002 Pelaksana lanjutanb. 0,07 Penyelia

11.

Melaksanakan tugas jagaSetiap kali :Jaga sorea. 0,012 Pelaksanab. 0,03 Pelaksana lanjutanc. 0,06 Penyelia Jaga malama. 0,02 Pelaksanab. 0,05 Pelaksana lanjutanc. 0,1 PenyeliaJaga on calla. 0,008 Pelaksanab. 0,02 Pelaksana lanjutanc. 0,04 Penyelia

JUMLAH

III1

PENGEMBANGAN PROFESIMembuat / menulis dan menyajikan karya ilmiah bidang kesehatana. Makalah berupa hasil penelitian terdiri atas 30.000 kata dalam bentuk buku / majalah ilmiah.b. Makalah berupa hasil penelitian kurang dari 30.000 kata merupakan bagian dari buku, risalah atau majalah ilmiah

JUMLAH

B

UNSUR PENUNJANG DAN SUB UNSUR PENUNJANG PERAWATAN KESEHATAN

1.

Duduk dalam keanggotaan organisasi profesi kesehatan :a. Tingkat Internasional : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggotab. Tingkat Nasional : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggotac. Tingkat Propinsi : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9d. Tingkat Kabupaten / Kotamadya :(1) sebagai pengurus(2) Sebagai anggota

2.

Duduk dalam keanggotaanorganisasi sosial kesehatan/kesehatan lainnya :a. Tingkat Internasional : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggotab. Tingkat Nasional : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggotac. Tingkat Propinsi : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggotad. Tingkat Kabupaten / Kotamadya :(1) sebagai pengurus(2) Sebagai anggota

3.

Mengikuti seminar / lokakarya di bidang kesehatan, tiap kali sebagai :a. Pemrasaran b. Moderatorc. Pembahasd. Nara sumbere. Peserta

4.

Menjadi delegasi ilmiah di bidang kesehatan, tiap kali sebagai :a. Ketuab. anggota

5a

Membimbing siswa/mahasiswa dalam bidang perawatan :a. Siswa Paramedis non perawatanb. Siswa perawat, perawat yunior, tenaga paramedic lainc. Calon Sarjana Muda (D III/AKPER)d. Calon Sarjana

5b

Membantu membimbing siswa/mahasiswa dalam bidang perawatan :a. Siswa paramedis non perawatanb. Siswa perawat, perawat yunior, tenaga paramedis lainc. Calon Sarjana Muda (D III/AKPER)d. Calon Sarjana

7.

Menilai / menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan :a. Siswa paramedic non perawatanb. Siswa paramedisc. Calon Sarjana Muda

8.Memperoleh gelar Akademik/keahlian lain yang erat kaitannya dengan bidang keperawatan / kesehatan, tiap kali mendapat gelar

JUMLAH

JUMLAH TOTAL

III CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA KEPERAWATAN UNIT KERJA

Pamekasan, 30 Juni 2010 Ka. Bid. Pelayanan Keperawatan RSUD Pamekasan

Dr. Farida Isminarti NIP.19590318 198803 2 002

IV NAMA PEJABAT PENGUSUL

Pamekasan, 30 Juni 2010 Plt. Direktur RSUD Pamekasan

Dr. M a z h a r NIP. 19640716 199003 1 006

VI CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA KEPERAWATAN KABUPATEN PAMEKASAN

Pamekasan, Ketua Tim Penilai Akreditasi Jabatan Fungsional Tenaga Keperwatan Kab. Pamekasan

Dr. Hendro Santoso,MM,Msi Pembina Utama Muda NIP.19551027 198312 1 001

V LAMPIRAN-LAMPIRAN DUPAK

1. Foto Copy SK CPNS2. Foto Copy SK PNS3. Foto Copy SPMT4. Foto Copy Kartu Anggota PPNI5. Foto Copy Ijazah6. Foto Copy DP37. Foto Copy KARPEG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS PELAYANAN KEPERAWATAN

BULAN : JUNI 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahyuni Redy Astutik, Amd.KepNIP : 19631208 198502 2 005Pangkat : Penata tk. I / III.DJabatan : Kepala Ruang Bedah I

Menyatakan bahwa,

Nama : Khairul Amin, Amd,KepNIP : 19730521 199403 1 003Pangkat : Penata Muda / III.AJabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas pelayanan keperawatan di Ruang Bedah I dengan hasil kegiatan sebagai berikut :

NO UNSUR KEGIATAN TANGGAL FREKUENSI JUMLAH A.K

1 Melaksanakan Pengkajian

2 Melaksanakan Analisa Data & Diagnosa Keperawatan

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan

4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan

5 Melakukan Penyuluhan

6 MelaksanakanEvaluasi Keperawatan

7

Melaksanakan Tugas Jagaa. Soreb. Malam

c. On Call

Pamekasan, Juni 2010Kepala Ruangan Bedah I

Wahyuni Redy Astutik, Amd.Kep NIP. 19631208 198502 2 005

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG

PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahyuni Redy Astutik, Amd.KepNIP : 19631208 198502 2 005Pangkat : Penata tk.I / III.DJabatan : Kepala Ruang Bedah I

Menyatakan bahwa,

Nama : Khairul Amin, Amd,KepNIP : 19730521 199403 1 003Pangkat : Penata Muda / III.AJabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas pelayanan keperawatan di Ruang Bedah I dengan hasil kegiatan sebagai berikut :

NO UNSUR KEGIATAN TANGGAL FREKUENSI JUMLAH A.K

1 Duduk dalam keanggotaan organisasi profesi kesehatan

a. Sebagai pengurusb. Sebagai anggota 6 Bulan 0,175

2 Mengikuti Seminar/lokakarya dibidang kesehatan, sebagai:

a. Pemrasaranb. Moderator c. Pembahas d. Narasumber e. Peserta

3 Membimbing mahasiswa dalam bidang keperawatan

a. D3 Keperawatanb. D3 Kebidanan

4 Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan

a. D3 Keperawatanb. D3 Kebidanan

5 Memperoleh gelar akademik dibidang keperawatan/kesehatan

Pamekasan, Juni 2010Kepala Ruangan Bedah I

Wahyuni Redy Astutik, Amd.Kep NIP. 19631208 198502 2 005

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN TAHUN : 2010

NAMA : KHAIRUL AMIN UNIT ORGANISASI : RSUD PamekasanNIP : 19730521 199403 1 003 KABUPATEN : PamekasanJABATAN KEPERAWATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan RUANGAN : Bedah IGOLONGAN RUANG : Penata Muda ( IIIA )

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN

( SEMESTER I )JUMLAH

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN( SEMESTER II )

JUMLAH

JMLTOTAL

JML AKJAN PEB MAR APR MEI JUN JULI AGT SEPT OKT NOV DES

I1.

PENDIDIKANMengikuti pendidikan formal dan mencapai gelar a. Sarjana Keperawatan / Diploma IVb. Sarjana Muda / Diploma IIIc. Pengatur / Rawat Perawatan Kesehatan

Bidand. Penjenang Kesehatan

II1.

PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATANMelaksanakan pengkajian keperawatan, setiap laporan :a. 0,003 Pelaksanab. 0,01 Pelaksana lanjutan

3.

Melaksanakan analisa data dan Diagnosa perawatan, setiap rumusan :a. 0,001 Pelaksana b. 0,005 Pelaksana lanjutan

4.

Merencanakan tindakan keperawatan, setiap rencana :a. 0,001Pelaksana

b. 0,002 Pelaksana lanjutan




JUMLAH

JMLTOTAL

JUML AK

JAN PEB MAR APR MEI JUN JULI AGT SEPT OKT NOV DES

5.

Melaksanakan tindakan keperawatan A. Tindakan Dasar

Kategori ISetiap Tindakan :a. 0,001 Pelaksana


6.

A. Melaksanakan penyuluhan,Setiap kegiatan :a. 0,003 Pelaksana


9.

Melaksanakan Evaluasi keperawatanSetiap kali :a. 0,001 Pelaksana


11.

Melaksanakan tugas jaga Setiap kali :A. Jaga sore

a. 0,012 Pelaksana


B. Jaga Malama. 0,02 Pelaksana


C. Jaga On Calla. 0,008 Pelaksana


V1.

PENUNJANG PERAWATAN KESEHATAN (E)Duduk dalam keanggotaan organisasi profesi kesehatan :d. Tingkat Kabupaten / Kotamadya :(1) Sebagai pengurus

(1) Sebagai anggota

3.Mengikuti seminar / lokakarya di bidang kesehatan, tiap kali sebagai :a. Pemrasaran




JUMLAH

JMLTOTAL

JUML AK

JAN PEB MAR APR MEI JUN JULI AGT SEPT OKT NOV DESb. Moderator

c. Pembahas

d. Nara Sumber

e. Peserta

Pamekasan, 30 Juni 2010 Plt. Direktur RSUD Pamekasan

Dr. M A Z H A R NIP. 19640716 199003 01 006

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATANBULAN: JUNI 2010

NAMA : KHAIRUL AMIN UNIT ORGANISAS : RSUD PamekasanNIP : 19730521 199403 1 003 KABUPATEN : PamekasanJABATAN KEPERAWATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan RUANGAN : Bedah IGOLONGAN RUANG : Penata Muda (III.A)

No BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JML

TOTALJML AK1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 2 9 30 31

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan, setiap laporan :a. 0,003 pelaksana

b. 0,001 pelaksana lanjutan

3. Melaksanakan analisa data dan diagnosa keperawatan, setiap rumusan:a. 0.001 pelaksana

b. 0.005 pelaksana lanjutan

4. Merencanakan tindakan keperawatan,setiap rencana :a. 0.001 pelaksana


5. Melaksanakan tindakan keperawatanA. Tindakan DasarKategori ISetiap tindakan :a. 0.001 pelaksana


6. Melakukan penyuluhanA. Melaksanakan penyuluhan,Setiap kegiatan :a. 0,003 pelaksana


9. Melaksanakan evaluasi keperawatanSetiap kali :a. 0,001 pelaksana


No BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JML

TOTALJML AK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 2 9 30 31

11. Melaksanakan tugas jaga.Setiap kali : A. Jaga sorea. 0,012 pelaksana

b. 0,03 pelaksana lanjutan

B. Jaga malama. 0.02 pelaksana


C. Jaga On Calla. 0.008 pelaksana


Pamekasan, Juni 2010

Mengetahui KEPALA RUANGAN BEDAH I PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

WAHYUNI REDY ASTUTIK, Amd.Kep KHAIRUL AMIN, Amd.Kep NIP. 19631208 198502 2 005 NIP. 19730521 199403 1 003

TELAAH TIM

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : 2. NIP / Karpeg : 3. Tempat / Tanggal lahir : 4. Pangkat / Gol-TMT : Pengatur / IIc / 01 Januari 20055. Jabatan : Pelaksana Perawatan6. Tempat bekerja : Instalasi Gawat Darurat

II. DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

1. Jangka waktu penilaian :2. Angka kredit :

UNSUR LAMA BARU JUMLAHUnsur utama :

a.Pendidikanb. Pelaksana perawatanc.Pengembangan profesid. Pengabdian masyarakat

Unsur penunjang :Penunjang perawatan kesehatan

JUMLAH

3. Angka kredit minimal kenaikan pangkat berikutnya :4. Prosentase unsur :

- Unsur utama :- Unsur penunjang :

2. Dapat / tidak disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan tenaga perawatan

NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN1.

2.

3.

H. Ponidin

H. Hidayat

Massiyara

1.

2.

3.

Ketua

Anggota

Anggota

Pamekasan,Ketua Tim Akreditasi tenaga Keperawatan

Rumah Sakit Umum Daerah Pamekasan

H. Ponidin

NIP. 140 059 470

Documents

DUPAK amin