Upload
alina-voinea
View
194
Download
24
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Curs ingrijiri paleative dr. Poroch, UMF Gr.T.Popa, Iasi. Institutul Regional de Oncologie Iasi. Curs pentru studentii anului III, Medicina Generala/
Citation preview
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
1/126
DUREREA
Dr. Vladimir Poroch
1
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
2/126
REGIONAL INSTITUTEOF ONCOLOGY IASI
PALLIATIVE CARE UNIT
2
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
3/126
Prevalenta simptomelor in stadiu avansatal cancerului
Astenie 95%Durere 80%Constipatie 65%Dispnee 60%Insomnie 60%Greata/varsaturi 50%
Depresie 50%Confuzie 45%Inapetenta/anorexie 80%
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
4/126
DUREREA!
Durerea este cel mai mare demon alomenirii, mai mare chiar decat moartea
Albert Schweitzer
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
5/126
DEFINITIE
Durerea este o experien senzoriali emoional neplcut asociat cu
leziune tisularactualsau potenial,sau descris in termenii uneiasemenea leziuni.
International Association for Study of Pain
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
6/126
CLASIFICAREA DURERII
TemporalaDUREREA ACUT =asociat cu o leziune tisular acut, traumatic sau secunei boli / cu o disfunciea musculaturii sau a organelor interne care nu produceleziune (ex. spasm muscular), = rezultatul stimulrii nociceptorilor perifericisomatici sau viscerali.
Durerea acutdureazde obicei att ct dureazafeciuneacare a provocat-o,sau cu ceva mai mult (zile sau sptmani).
Comportamentul bolnavului cu durere acuteste caracteristic; agitatie / imobilitate+ semne de stimulare a SNVS
Reacia SNVS este prompt - (transpiratie,midriaza,tahicardie,tahipnee,suntareavascularizatieidinspreviscerespremuschi
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
7/126
Durerea CRONICA
Durerea cronic = durere care persistdupvindecarea unei afeciunialgogene
acute / durerea produs de o afeciunecronic, care prin evoluia ei producestimularea permanent a nociceptorilor /
sau repetarea timp de luni sau ani aaceleiaidureri.
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
8/126
Durerea cronic nu are nici o funcie biologic,dimpotriv, cu ct dureaz mai mult devine o fordistructivtot mai puterniccare erodeazpermanentbiologicul, afectul, mentalul, mediul social ieconomical bolnavului.
Factoriipsihologicisau de mediupot fi de asemenearesponsabili de producerea durerii cronice;
Greu de diagnosticat,greu de tratat, pentru abordareaexhaustiv a mecanismelor lor de producere estenecesaro echipmultidisciplinar.
Durerea Cronica
-caracteristici-
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
9/126
Durerea cronica
Comportamentul specific bolnavilor cu durerec ronica:
-uneori este mascata intensitatea durerii -preocupareaexageratdeboal -descrierea simptomatologiei dureroase -discuiipe teme medicale
-frecventarearepetataserviciilormedicale -mersulcudificultate,geamtul,preferinapentruedere sau clinostatism,somnperturbat,modificaridepersonalitate.
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
10/126
DUREREA CRONIC NEOPLAZIC
Durerea cronic neoplazic are un mecanismpatogenetic oarecum diferitde cel responsabil pentruapariia durerii cronice din alte afeciuni. =distrucietisular continu i progresiv, durerea poate ficonsiderat ca o durere acut produs continuu, delungdurat.
Caracteristica acestei bolii este invadarea treptata inpata de ulei a structurilor de vecintate+producereametastazelor la distan antrenarea n producereadurerii a mai multe mecanisme etio-patogenetice,adeseori a 3 sau 4dureri concomitente cu localizri,intensitiicaractere diferite.
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
11/126
Clasificarea durerii-Mec. Fiziopatologic-
Durerea nociceptivprin stimularea nociceptorilor
periferici (somatici , viscerali)
Durerea neuropaticprin afectarea cailor de conducere
(periferice sau centrale)
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
12/126
CARACTERIZAREA DURERII
Localizarea
IntensitateaCaracteristicile temporale
Calitatea
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
13/126
DURERE -LOCALIZAREA DURERII
Durere local=crt durerii produse n structurile somatice superficiale -poate fi insotita de hiperalgezie , hiperestezie si durere profunda
provocata in teritoriul respectiv .
Durerea proiectat (iradiat)=durerea perceput de-a lungul unuinerv Durere referit=apare n teritoriul somatic profund in visceresi e
descrisa ca fiind localizata la suprafata corpului , in teritoriul deinervatie al segmentului medular corespunzator atat viscerului cat sitegumentului
+/-hiperalgezie, hiperestezie si durere profunda provocata ,spasmmuscular, tulb vegetative (-) reducerea fortei musculare, a motricitatii saua reflectivitatii .
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
14/126
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
15/126
Durerea INTENSITATEA
Parametru important de evaluare a dureriideterminant pentru impactul asupra
bolnavuluireperul pentru stabilirea puterii
analgeticului administrat.
Intensitate mica ( SAV
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
16/126
DURERE -RELAIA TEMPORAL I
CIRCUMSTANELE DE APARIIEDURERE CONTINUDURERE INCIDENTA = episoade intermitente de durere moderat sauseversurvenite pe un fond de durere controlata cu debut brusc io
cauzidentificabil! diferitdedurerea breakthrough! diferitdedurerea pre-dozaASOCIEREA CELOR DOUTIPURIPUSEU DUREROSBREAKTHROUGH PAIN
durere care apare la pacieni cu tratament antialgic adecvat, fr ocauzbine stabilitDurere pre-dozdurere care apare cu un anumit timp nainte de admurmtoarei doze de analgetic=doz zilnic insuficient de analgetic/timp prea lung ntre adm.
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
17/126
DURERE NOCICEPTIVA
Tratament
*AINS/ OPIOIDE+/ADJUVANT
Caracterul durerii
*Durere local saureferit, superficialsau profund, deintensitate variabil,
n funcie de cauz. *Fr modificrineurologice
DURERE CALITATEA DURERIITip de durere -mecanism fiziopatologic caracterul
durerii trat. antialgic
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
18/126
Durere neuropata
DURERE NEUROPATICA *Leziune incompletde nervi
periferici, rdcini, trunchiuri sauplexuri nervoase
compresiune infiltraie toxic
Tratament *ANTIEPILEPTICE *ANTIDEPRESIVE
*ANTIARITMICE +/- OPIACEE
AINS/AIS/ALT ADJUVANT
CARACTERUL DURERII disestezie continu alodinie cauzalgie parestezie +/durere lancinant intermitent +/modificri neurologice(motorii ,
senzitive , vegetative)
-localizare n teritoriul de inervaieal nervului ( de obicei radicular)
-localizare n membre, predominentdistal, cu progresie proximal
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
19/126
DURERE NEUROPATICA *Leziuni completede
n.periferici Tratament INFILTRATII CU ANESTEZIC
LOCAL ANTIARITMICE ANTIEPILEPTICE ANTIDEPRESIVE TENS PSIHOTERAPIE
CARACTERUL DURERII *durere sub forma de arsura
cu pusee lancinante *hiperalgezie *+/-accentuare la emotii
(eliberare de NA ) *tulb neurologice vegetative *durere continua de membru
fantoma cu crt de arsura
Durere neuropata
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
20/126
Durere neuropata
DURERE NEUROPATICA
*Leziune intracerebrala
Tratament
ANTIEPILEPTICE
ANTIDEPRESIVE
BARBITAL
Caracterul durerii
*durere de tip
cauzalgic/disestezic *tulburari neurologice
senzitive, motorii ,vegetative
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
21/126
Durerea totalaASPECTEFIZICE: alte simptome / ef. sec. ale trat
ANXIETATE:-frica de spitalizare/institutionalizare
-frica de durere / frica de moarte
-neliniste in legatura cu familia si starea financiara
-preocupari spirituale , incertitudine cu privire la viitor
DEPRESIE-pierderea pozitiei sociale , a prestigiului si a venitului-pierderea rolului in familie
-insomnie si oboseala cronica
-senzatia de abandon
-mutilare
EXASPERARE-birocratie
-intarziere in dg
-medici inaccesibili / lipsa de comunicare /esec terapeutic
-pierderea prietenilor / familiei
R.Twycross
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
22/126
DUREREA TOTALA
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
23/126
Evaluarea durerii
Definiie
Evaluare = abilitatea de adiagnostica ide a face un plan de
tratament iniial (R.Twycross)
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
24/126
Evaluarea durerii in Ingrijireapaliativa
La sfaritul evalurii, medicul trebuie s fie apt saprecieze dac durerea (OMS):
este cauzat de boala de baz (cancer), de tratament/
alt patologie asociata?
este nociceptiv, neuropatic sau mixt? este functionala(crampa, colica)?
caracteristici?
care este impactuldurerii asupra vietii pacientului?
este sau nu nsoit de elemente importante de suferinpsihologic, sociala, spirituala?
are impact negativ asupra familiei/ aparintorilor?
24
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
25/126
Principii de evaluare a dureriicronice
Dacsunt mai multe dureri, fiecare durere seevalueazseparat
Pacientul trebuie crezutntotdeauna
Care sunt categoriile de pacienti la careautoevaluarea nu este posibila ?
Bebelusi/sugari Traumatisme severe/inconstienti
Demente Dizabilitati intelectuale Terminali
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
26/126
Elemente cheie in evaluarea durerii
1. Intrebari directe legate de prezenta durerii
2. Observarea potentialelor manifestari ale durerii
3. Descrierea durerii care sa includa
Dimensiunea senzoriala
Dimensiunea afectiva
Impactul durerii
4. Masurarea durerii 5. Cauzele durerii
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
27/126
Elemente cheie in evaluarea durerii
1. Intrebari directe legate deprezenta durerii
2. Observarea potentialelormanifestari ale durerii
3. Descrierea durerii care saincluda Dimensiunea senzoriala Dimensiunea afectiva
Impactul durerii 4. Masurarea durerii 5. Cauzele durerii
Trebuiencurajatdiscuia despre durere,nu ntotdeauna bolnavul
cu durere cronic iaratdurerea
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
28/126
Elemente cheie in evaluarea durerii
1. Intrebari directe legate deprezenta durerii
2. Observarea potentialelormanifestari ale durerii
3. Descrierea durerii care saincluda
Dimensiuneasenzoriala
Dimensiunea afectiva
Impactul durerii 4. Masurarea durerii 5. Cauzele durerii
ModificariSNV Paloare, transpiratii, tahipnee,tulburari ritm respirator,
tahicardie, hipertensiuneExpresia faciala Grimase, incruntare, clipire rapida,
miscari obraji, sprincene, pleopestranse, buze stranse, etc
Miscari ale corpului Alterare pozitie, leganare, miscaride dute vino, strangerea pumnior,miscari repetitive, rigiditate,intrerupere brusca a miscarii,protejarea/ sustinerea unuisegment
Verbalizare Gemete, tipete, cheama rudele,
murmura, ofteaza, agresiv verbal,injura
Interactiuni cu alte persoane Agresivitate, retras, incapatanat
Schimbari in pattenul activitatii Nu-si gaseste locul, modificarisomn, tulburare ritm somn veghe
Modificari status mental Confuzie, plans, iritabilitate
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
29/126
Elemente cheie in evaluarea durerii
1. Intrebari directe legate de prezenta durerii
2. Observarea potentialelor manifestari ale durerii
3. Descrierea durerii care sa includa Dimensiunea senzoriala
Dimensiunea afectiva
Impactul durerii4. Masurarea durerii
5. Cauzele durerii
29
Natura dureriiLocalizare si iradiereIntensitate, ...
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
30/126
Elemente cheie in evaluarea durerii
1. Intrebari directe legate de prezenta durerii
2. Observarea potentialelor manifestari ale durerii
3. Descrierea durerii care sa includa Dimensiunea senzoriala
Dimensiunea afectiva
Impactul durerii4. Masurarea durerii
5. Cauzele durerii
30
Raspunsul emotionalla durere teama,anxietate, depresie
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
31/126
3. Descriereadurerii
Nu uitati de conceptul de durere totala careinclude aspectele
Fizice
SocialeEmotionale
Spirituale
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
32/126
Masurarea durerii
Intensitateadurerii trebuie masurat!!!Scale uni- imultidimensionale:
unidimensionale: msoar intensitatea, cantitatea dedurere :
Ex: verbal, numeric, analog vizual (cea mai frecvent folosit)
Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale
32
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
33/126
Scala analog vizual(SAV)
Pacientul plaseazun cursor pe o linie care arela captul stng marcatabsena durerii, iar la
captul drept cea mai cumplit durereimaginabil, n funcie de ct de intens esteresimitdurerea sa.
Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10,putndu-se cuantifica intensitatea dureriiraportatde pacient.
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
34/126
Scala numeric
Pacientul cuantific intensitatea durerii pecare o simte pe o scarde la 0 la 10, n care 0reprezint absena durerii, iar 10 reprezintcea mai cumplit durere pe care i-o poateimagina pacientul.
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
35/126
Masurarea durerii
Intensitateadurerii trebuie masurat!!!
Scale uni- imultidimensionale: unidimensionale: msoar intensitatea, cantitatea de durere :Ex: verbal, numeric, analog vizual (cea mai frecvent folosit)
Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale
DAR...
Describing pain only in terms of its intensity is like describingmusic only in terms of its loudness.von Baeyer CL; Pain Research and Management 11(3) 2006; p.157-162
multidimensionale:evalueaz icalitatea durerii:Ex: McGill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory,
Memorial Pain Assessment Card35
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
36/126
Brief pain inventory
(scurt inventar al durerii)
Pacientul indicpe un desen locul (locurile) dureroase.
Detaliaz, utiliznd scala numericde la 0 la 10, intensitatea dureriilui in ultimile 24 de ore:
1) ct a fost intensitatea max.2) ct a fost intensitatea minim
3) in medie/24 ore i
4) n momentul discuiei.
De asemenea, pacientul apreciazi:
gradul de rspuns la tratamentul antialgic administrat;
rsunetul durerii pe activitile curente: dispoziie, mers,activitatea cotidian, relaiile cu alii, somn, plcerea de a tri.
36
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
37/126
37
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
38/126
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
39/126
Scala Abbey pentru durere
ajuta la evaluarea durerii acelor pacienti care nusunt capabili sa-si exprime nevoile.
nu diferentiaza intre suferinta si durere, astfel cae esentiala monitorizarea eficacitatii interventiilorde control a durerii
se utilizeazaa in evaluarea in dinamica
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
40/126
-parte optionala-
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
41/126
Tipulde evaluare a durerii Sugestiipractice pt selectarea scalei Comentarii si referinte
Auto-evaluarea
Persoane fara un deficit cognitiv sau de
comunicare semnificativ
Si
Persoane cu un deficit cognitiv sau decomunicare usor spre moderat
Scala de evaluare numerica
Scala de evaluare verbala
Scala de evaluare numerica (1-10)
Validitate si exactitate crescute pt
persoanele in varsta
Poate fi utilizata in caz de deficit cognitiv
usor/moderatOrientarea verticala, fata de cea orizontala,
ar putea ajuta la evitarea unei interpretari
gresite in cazul unei dereglari orientarii
vizual-spatiale (ex. in cazul pacientilor cu
infarct)
Validitate si exactitate crescute pt
persoanele in varsta
Persoane in varsta cu un deficit cognitiv sau
de comunicare moderat
Termometrul durerii
Scala analog-vizuala colorata
Usor de utilizat
Validitatea nu a fost pe deplin evaluata
Foarte usor de inteles in stadiile incipiente
si medii in caz de Alzheimer
Evaluarea durerii prin obersvatie
Persoane in varsta cu un deficit cognitiv sau
de comunicare sever (nu e singura
recomandare)
Scala de durere Abbey Scurta si usor de aplicat
Presupune o evaluare mlt mai detaliata
Evaluare multidimensionala
Persoane cu un deficit cognitiv minim Brief Pain Inventory O scala de evaluare cu 15 itemi: severitate,
impact asupra activitatii zilnice, impact
asupra dispozitiei si modului de a trai
p p
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
42/126
Lista de control pentru evaluare (I)
Durerea-localizare
-iradiere
-de cnd e prezent
-progresivitatea
-severitate
-calitate
-durat
-factori precipitani
-factori agravani
-factori care uureaz
-impact asupra:
activitii
somnului
striipsihice
42
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
43/126
Lista de control pentru evaluare (II)
Efectele medicaiei anterioare
-medicaia
-doza
-calea
-frecvena
-durata
-efect
-efecte secundare
Ali factori
-factori psihologici
-factori sociali
-factori culturali
-factori spirituali
43
C i i i i i
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
44/126
Concepte privind analgezia n medicina
paliativ
-Nu exist doz maxim de opioid (doz optim de opioid)-Se prefer administrarea oral sau rectal. Cnd nu esteposibil
se administreaz subcutan:
intermitent pe flutura; continuu cu seringa automat.-S fie utilizate corect coanalgezicele(ADT, anticonvulsivante,
corticoterapia, BDZ,)sau procedurile deblocaj nervos local sauregional.
-Adicia i tolerana nu sunt probleme la pacienii cu stadiiavansate de cancer.
-Sa se aleaga medicamentul conform scarii de analgezie OMS(www.aacpi.wisc.edu/images/Myths_Pain.pdf)
44
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
45/126
Scara de analgezie OMS
45
Utilizarea scalei de analgeziei OMS duce la inlaturarea cusucces a durerii in peste 90% din cazuri.
Zech DFJ, Ground S, Lynch J.Validation of WHO guidelines for cancer pain relief:a 10 Year prospective study (Pain 1995)
WHO Cancer Pain Relief 1980
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
46/126
Se pot combina:
I + II
I + III
Co-analgezice + I/II / sau III
!!! NICIODATA II + III
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
47/126
ANALGEZICE
TREAPTA I Paracetamol Diclofenac:
Voltaren,Arthrotec,Tratul
Ibuprofen:Nurofen,
Paduden Naproxen
Indometacin
47
TREAPTA II Codeina Tramadol:Tramal,
Urgendol Dihidrocodeina:
DHC Pentazocina:
Fortral Oxycodon ( doze
mici)
TREAPTA III Morfina: Vendal,
MST, Sevredol
Hidromorfon:Palladone Fentanyl: Durogesic Alfentanyl Metadona: Sintalgon Oxycodon: Oxycontin Buprenorfina:
Temgesic Petidina : Mialgian
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
48/126
Scopulterapiei antialgiceOBIECTIVE REALISTE
nlturarea sau ameliorarea durerii VAS
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
49/126
CONCLUZII
Exista multiple criterii de clasificare a durerii:temporal , mecanism de producere, localizare,raspuns la tratament
Cunoasterea caracteristicilor diferitelor tipuripermite orientarea adecvata a tratamentului
Utilizarea tratam.durerii conform scarii de
analgezie OMS ---rezultate >90% cazuri Durerea totala pacient + familie
(apartinatori)!49
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
50/126
Anamneza
Factori care agraveazpercepia durerii:
durerea nsi: progresiv cu limitarea activitii;
apariia unei dureri noi
alte simptome: tuse, vrsturi, insomnie, etc
probleme psihologice: depresie, anxietate
probleme emoionale: atitudine cultural, bariere lingvistice
probleme sociale: familiale, de autongrijire, financiare
probleme spirituale / religioase
A f i ih l i
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
51/126
Anamneza: suferina psihologic;anxietatea i depresia
sunt frecvent ntlnite
depresia include tulburri de somn, anorexie, astenie.
posibile comportamente disproporionate fa de
starea sntii:
eschivarea de la lucru,
pierderea independenei pentru activitile zilnice
izolare social administrare dezordonat a medicaiei
Anamneza: suferina psihologic
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
52/126
Anamneza: suferina psihologic efectul i nivelul de nelegere al diagnosticului (de
cancer) de catre pacient /aparintori;
semnificaiadurerii pentru pacient iaparintori; dureri semnificative din trecut i efectul lor asupra
pacientului; influenadurerii asupra vieiicotidiene a pacientului;
dacexistdisfuncionalitimari ntre membrii familiei ; modul de comportament al pacientului fa de
stress idurere (istoric de abuzuri); cunotinele, nivelul de curiozitate, preferinele i
ateptrilepacientului n ce privetetratamentul durerii ; prejudecile pacientului privind anumite tratamente(opioide);
povara economica durerii itratamentelor ei;
schimbrilede dispoziiesurvenite (depresie, anxietate) ;
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
53/126
Principii de evaluare a durerii cronice
Examenul clinic
P i i ii d l d ii
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
54/126
Principii de evaluare a dureriicronice
Examenul clinic
Indicarea investigaiilor considerate absolutnecesare (Lab, Rx, etc)
Aprecierea extensiei boliiReevaluarea:
la intervale de timp regulate dupiniierea
sau schimbarea tratamentului
la schimbarea caracterului sau intensitii durerii
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
55/126
Principii de evaluare a durerii cronice
Indicarea investigaiilor considerateabsolut necesare (lab, rx, etc)
Si pe parcursul efectuarii investigatiilor, durerea trebuie tratata; a nu supune bolnavul unor investigatii inutile care i-
ar putea agrava suferinta (inclusiv financiara);
o investigatie isi are rostul numai daca rezultatul eiar putea duce la schimbarea tratamentului;
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
56/126
Principii de evaluare a durerii cronice
Aprecierea extensiei bolii
In principal: ca prognostic (evaluare timp de
supravietuire!) sau ca modalitate de admnistrare a medicatiei;
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
57/126
Principii de evaluare a durerii cronice
Reevaluarea
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
58/126
Reevaluarea
la intervale de timp regulate dupiniiereasau schimbarea tratamentului
la schimbarea caracterului sau intensitiidurerii
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
59/126
Principii de evaluare a durerii cronice
Factori clinici de predicie pentru o dureregreu tratabil:
durerea neuropatic durerea incident alterarea funciei cognitive
suferina psihologic mare mecanismul inadecvat de reacie la stress
Evaluarea durerii si
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
60/126
Evaluarea durerii sia altor simptome
ESAS (Sistem de evaluare simptomatica Edmonton)
Serie de 9 scale analog vizuale (SAV), pentru:
durere
oboseala
greadepresie
anxietate
somnolenta
apetit
stare de bine
dispnee
o SAV suplimentarPacientul apreciaz intensitatea fiecrui simptom de 2 ori pe zi, la orele10,00 si 18,00.Se trece ntr-un grafic.
ESAS
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
61/126
ESAS
Instrument valid de evaluare simptomatic3 cerine:spoatfi completat de ctrepacientsfie simplu, sasigure complianaispoatfi completat de pacienicu diferitestatusuri de performansdea informaiiutile, provenite din diferite servicii de ngrijire paliativ
SAV scale numericeTermeni sinonimidepresie = tristete, anxietate=neastampar, neliniste, nervozitate,dispnee=lipsa de aer, sedare=somnolenta, stare de bine=confort in general
Avantaje:mbuntete continuitatea ngrijirii, funcionnd ca un limbaj comun ntre
diferitele discipline medicale, uorde aplicat iusor de interpretat de ctretoiceiimplicain ngrijirea pacientului controleazeficienadiferitelor tratamente, fiind util ica sistem de audit clinic ajut educaia n ngrijirea paliativ, facilitnd nelegerea relaiilor dintre
simptomele evaluate
ESAS
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
62/126
ESAS
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
63/126
Doze maxime si forme farmaceutice
Treapta I
Paracetamol: 4-6 grame/zi
Diclofenac: Voltaren, Arthrotec 150-200mg/zi
Ibuprofen: Nurofen, Paduden 2,4-3,2g/zi
Naproxen:1g/zi
Indometacin:150mg/ziPiroxicam: 20-40mg/zi
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
64/126
Doze maxime si forme farmaceutice
Treapta II
Codeina: 240-360mg/zi
Dextropropxifen:Co-proxamol
Tramadol:Tramal,Tratul, Urgendol, 400 mg/zi(unii autori: 600 mg/zi)
Dihidrocodeina: DHC 240-360mg/zi
Pentazocina: Fortral
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
65/126
Doze maxime si forme farmaceutice
Treapta IIIMorfina: Vendal, MST, SevredolHidromorfon: Palladone
Fentanyl: DurogesicAlfentanylMetadona: SintalgonOxycodon: Oxycontin
Buprenorfina: TemgesicPetidina : Mialgian
Initierea tratamentului cu opioide
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
66/126
Initierea tratamentului cu opioide -treapta a II-a
Preparate cu eliberare imediata
Tramadol 50 mg la 6 ore
Codeina 30 mg la 6 ore
Preparate cu eliberare prelungita
Tramadol 100 mg la 12 oreDHC 60 mg la 12 ore
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
67/126
Antinflamatoarele nesteroidiene
Mecanism de actiune: inhibarea ciclooxigenazei sinteza PG E2 si tromboxan
Spre deosebire de paracetamol se concentreaza in
tesutul cu inflamatie, rinichi, sist cardio-vascular,mucoasa gastrica
Clasificare
-Selective COX2 ( celecoxib, rofecoxib)
-Neselective (diclofenac, ibuprofen, meloxicam)
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
68/126
Preferabil
Cu T1/2 scurtDoza minima eficienta
Numar minim administrari/zi
Ibuprofen-max 2,4g/ziDiclofenac max 150mg/zi
Indometacin max 200mg/zi
Cele cu T1/2 lung(Naproxen(1,1g), piroxicam(40mg) meloxicam (15mg) mai putin indicate
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
69/126
Efecte secundare
Dependente de doza
Tub digestiv-epigastralgii-hemoragie
digestiva
Renal retentie HE-necroza tub papilari
Scad agregarea trombocitara
Cresc riscul de accidente vasculare( celeselective)
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
70/126
Interactiuni medicamentoase
Risc crescut de singerare in adm concomitenta cu:
Antagonisti vit K
SSRI
Glucocorticoizi
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
71/126
Farmacologia opioida
Durata efectului unui preparat cu eliberareimediata
46 ore po / pr
Mai scurt in cazul administrariiextradigestive
Stare stabila( concentratie plasmatica) dupa
45 perioade de injumatatireStare stabila - dupa 1 zi (24 de ore)
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
72/126
Efectele opioidelor
AnalgezieSedare
Depresie respiratorie
Grea / vrsturiScad funcia cardiac
MiozConstipaie!
ToleranDependen (sindromul de abstinen)
Dozajul oral de rutina
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
73/126
Dozajul oral de rutina(preparate cu eliberare imediata)
Codeina, tramadolul
doza q 4-6 h
Ajustati doza zilnic
usoara / moderata - se creste 25%50%
severa / necontrolata - se creste cu 50%100%
Ajustati mai rapid pentru durere severa sinecontrolata
Codeina
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
74/126
CodeinaCodeina este adesea combinat cu paracetamol(acetaminofen) ca analgezic de treapta a II-a
Sufermetabolizare extensiv n ficat, n glucuronizi,n cea mai mare parte inactivi
Aprox. 10% este O-demetilatde ctreCYP2D6n morfin,care este consideratsubstanaactivdin
tratamentul cu codeinCodeina are afinitate slab pentru receptorii
(miu)Aciunea(util)antitusiva codeinei se pare c
se datoreazlegriide un alt receptor
DIHIDROCODEINAPreparat cu eliberare retard la 12ore
Existent in dozaje de 60,90,120mg
Doza maximeste de 360 mg pe zi
Utilizat pe treapta doua a scriiOMS
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
75/126
Tramadol
Analog sintetic
Doza maxim zilnic este 400-600mg(divizat)
Agonist slab pe receptorii Timp de njumtire mai lung dect
morfina (6 ore) -Vrful de concentraie(si
de efect) dup administrarea oral nuapare nainte de 2-3 ore (mai mult dectpentru morfin)
Dozajul oral de rutina
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
76/126
Dozajul oral de rutina(preparate cu eliberare extinsa)
Imbunatatesc complianta, aderenta
Nu sfaramati sau mestecati tabletele
Ajustati dozajul la 2-4 zile (odata atinsstadiul stabil)
I t t t l i fi
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
77/126
Inceperea tratamentului cu morfinaoralala pacienti opoid naivi
Varsta Functie renala Doza MO orala
sub 65 ani normala 10 mg la 4 ore
peste 65 ani normala 5 mg la 4 oresub 65 ani redusa 10 mg la 6-8 ore
peste 65 ani redusa 5 mg la 6-8 ore
Pentru puseul dureros se administreaza inca odoza egala cu cea de 4 ore suplimentara
Initiere terapie cu Morfina sc
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
78/126
p(DECI FIOLE! )
la pacientii opoid naivi
IND: Pacienti cu durere severa care au
Greata varsaturi
Tuburari de deglutieSedati, semiconstienti, terminali
Pacienti varstinici, cu IR usoara, terminali
5 mg la 8 ore sc pe fluturasCeilalti
5 mg la 4 ore sau 10mg la 6 ore
TRECEREA DE LA MORFINA ORALA LA
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
79/126
TRECEREA DE LA MORFINA ORALA LAMORFINA SC
Dozele de la adm. orala se vordivide la 2 pt. a stabili doza
echianalgezica de Morfina ptadm.s.c.(pt. pacientii alflati intratam.cronic cu Morfina)
f
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
80/126
Titrare morfina
Daca prima, primele doze produc sedare intensa sepoate reduce doza cu 50% si sa facem mai lenttitrarea
Daca doza initiala nu produce deloc analgezie, dozaurmatoare se creste cu 50%
In mod normal dozele se cresc zilnic (30-50-100%)pana se obtine analgezia optima
Trecerea de pe treapta II pe
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
81/126
Trecerea de pe treapta II petreapta III
Se calculeaza doza zilnica echivalenta
Daca durerea a fost necontrolata se creste
doza cu 30-50 %Doza zilnica se divide la 6 pentru calculul dozei
morfinei cu elib imediata (de adm. la 4 ore),
sau la 2 pentru doza morfina cu eliberareprelungita (la 12 ore).
D j l d b k h h
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
82/126
Dozajul de breakthrough
Se utilizeaza opioizi cu eliberare imediata1/6 din doza pentru 24-h
Se repeta dupa ce Cmax a fost atins
po / pr la 1 h
SC, IM la 30 min
IV la 1015 minA nu se folosi opioizi cu eliberare lenta
C i d d i i l i id l
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
83/126
Cai de administrare ale opioidelor
Per oral (po) Parenteral S.C. (sub cutanat), I.M., I.V.
In bolus
In perfuzie continu
Transdermal
Intrarahidian
Rareori altele: transmucos
ALEGEREA CII DE
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
84/126
ALEGEREA CII DEADMINISTRARE
Efect doritPotena analgeticaDurata de aparitie a analgeziei si a analgeziei maxime
Durata tratamentului Terenul pacientului (dorina pacientului)
Starea biologicCaracteristici anatomice
S pstrm independena pacientului S nu producem suferin iatrogen
S evitm efectele secundare legate de calea deadministrare Se poate administra tratamentul pe mai multe ci
concomitent
AVANTAJELE ADMINISTRRII PER OS
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
85/126
AVANTAJELE ADMINISTRRII PER OS
Complian bun la tratament a pacienilor Datorit formelor cu absorbie dirijat se
obine o concentraie plasmatic aproape
constant Asigur independena pacienilor
Neinvaziv
DEZAVANTAJELE
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
86/126
DEZAVANTAJELEADMINISTRRII PER OS
Frecvena mare a administrrilor Concentraie plasmatic variabil
Nu se poate utiliza la pacienii cuincompeten digestiv(tulburari de deglutitie,obstructie digestiva , greata + varsaturi ,necesitatea unui efect rapid )
Trebuie respectat ritmul de administrare
CALEA DE ADMINISTRARE
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
87/126
C N SINTRA RECTAL
Alternativ la administrarea per oral Compliana la tratament a pacienilor este mai redus Modul de administrare deficitar n romnia nu sunt supozitoare cu opioid (sub forma de
supozitoare exista morfina , hidromorfon , oximorfon ,oxicodon) Farmacocinetica i biodisponibilitatea poate fi diferit de cea a
acelorai substane administrate per oral absorbia mai lent sau parial prin mucoasa rectal scurtcircuitarea filtrului presistemic hepatic
n practic ns, de cele mai multe ori efectul analgetic al opioideloradministrate intra rectal este egal cu cel al acelorai opioideadministrate per oral
O diferen mai mare s-a constatat n cazul oxicodonului, care are oabsorbie mai ntrziat din rect i o durat mai mare de aciune.
ADMINISTRAREA PARENTERAL
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
88/126
ADMINISTRAREA PARENTERAL
Intra muscularSubcutanat Intra venoas
-n bolus-n perfuzie continu
Indicatii : pacienti cu tulburari de deglutitie ,obstructie digestiva , greata + varsaturi ,carenecesita un efect rapid /doze foarte mari deanalgezic
AVANTAJELE ADMINISTRRII
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
89/126
PARENTERALE
Efectul analgetic i efectul analgetic maximapar mai rapid
Poten analgetic mareDurat de aciune scurt mai maniabilControlabil ca ritm i durat de administrareSe pot administra mai multe medicamente
concomitent
DEZAVANTAJELE
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
90/126
ADMINISTRRII PARENTERALE
Invaziv
Administrarea n boluseste dureroasa +
concentraia plasmatic este variabil n timpReduce independena pacienilor
La administrarea n perfuzie continu, necesit
dispozitive de administrare i supraveghere
ADMINISTRAREA N PERFUZIE
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
91/126
CONTINU
Alternativ pentru administrarea formelor cuabsorbie dirijat la pacienii cu incompetendigestiv
Concentraie plasmatic constantMai puin invaziv datorit fixrii unui cateter
s.c. sau i.v. de durat
Frecvent folosite morfina, hidromorfon ,oximorfon.
ISCC (Infuzia subcutana continua)
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
92/126
ISCC (Infuzia subcutana continua)INDICATII Calea orala inabordabila Greata si varsaturi intratabile / disfagia Astenie marcata Durere necontrolata Tulburari ale nivelului de constienta Ultimele ore sau zile de viata
CONTRAINDICATII Refuzul pacientului Trombocitopenie severa Anasarca Orice arie cu limfedem
Zone recent iradiate Zone cu infectie/inflamatie Zone cu solutii de continuitate tegumentara Proeminente osoase Situsuri tumorale Pliuri cutanate
AVANTAJELE ISCC
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
93/126
AVANTAJELE ISCC
Mentine nivele plasmatice constante fara varfuri si minime ale concentratiei sgvUorde administrat la aproape toipacieniiPuininvaziv
Ritmul de perfuzare poate fi uormodificatSe pot administra mai multe medicamente
concomitent(miscibile ,neiritante , stabile insolutia rezultata )
Asigur o independen bun (utilizareconfortabila la domiciliu )
DEZAVANTAJELE PERFUZIEI
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
94/126
CONTINUE SUBCUTANATE
Iritaie la locul injectriiNecesit dispozitiv special costisitoare !Necesit supraveghere pentru meninerea
constant a perfuzieiDureroas la volume mai mari de 5 ml/hLimitare de volum i doz
PERFUZIA CONTINU
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
95/126
INTRAVENOAS
AvantajeVolum nelimitat
Efect rapid
Mai multe medicamente concomitent DezavantajeNecesit dispozitiv special
Necesit linie venoas (continu)
Medicamente administrate prin infuzie
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
96/126
s.c.Opioide Morfina,Hidromorfonul,Fentanyl
Antiemetice Haloperidol,Metoclopramid
Levomepromazina, Cyclizina
Analog somatostatina Octreotidul
Sedative Midazolam, FENOBARBITAL
Antihistaminice Prometazina, Hidroxizin
Corticosteroid Dexametazona
H2-antagonisti Ranitidina,Famotidina
Anticolinergice Atropina,Scopolamina
NSAID Ketorolac
Diuretice Furosemid
Bifosfonate Clodronatul
Compatibilitatea substantelor in
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
97/126
seringa
Morfina Midazolam Haloperidol Scobutil Dexametazona Metoclopramid Tramadol Ranitidina
Morfina - Midazolam - Haloperidol - ?Scobutil
Dexametazona
-
-
?
Metoclopramid ?Tramadol -
Ranitidina ? ? ? ?
FENTANYL TRANSDERMAL
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
98/126
FENTANYL TRANSDERMAL
Concentraia plasmatic a fentanylului crete progresiv,de obicei atingnd un nivel constant dup 12- 24 de ore,apoi concentraia se menine constant un timp, dup
care scade ncet Dup ndeprtarea sistemului, concentraia plasmatic afentanylului scade la 50% n aproximativ 17 ore (culimite ntre 13 i 22 de ore)
SE FORMEAZ UN DEPOZIT SUBCUTANAT DINCARE SE ABSOARBE FENTANYLUL NCIRCULAIE
FENTANYL TRANSDERMAL
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
99/126
FENTANYL TRANSDERMAL
La debutul tratamentului trebuie luate ctevamsuri de precauie:-deoarece efectul apare trziu dup aplicareaplasturelui (8-12 ore) trebuie s i se asigure
pacientului analgezia n acest interval de debutprin alte medicamente-prima aplicare s fie fcut dimineaa, aanct pacientul s poat fi urmrit pe parcursulprimelor 12 ore n care nivelul plasmatic alfentanylului crete, pentru a nu apare riscul desupradozare n cursul nopii.
FENTANYL TRANSDERMAL
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
100/126
Vrsta pacienilor,i locul de aplicare nu paresaibefect asupra absorbieifentanyl-ului dinsistemul transdermal
Absorbia = influenat de temperaturacutanat: la creterea temperaturii (febra /expunere la temperaturi exterioare ridicate)
permeabilitatea cutanatcreteieliberarea defentanyl este mai mare.
FENTANYL TRANSDERMAL
INDICAIILE FENTANYLULUI
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
101/126
TRANSDERMAL
PACIENI CU DURERE CONSTANT PACIENI CU INCOMPETEN
DIGESTIV
PACIENI CU EFECTE SECUNDARESEVERE LA ALTE OPIOIDEex.PACIENI CU CONSTIPAIE REBEL
MODALITATE DE A CRETE DOZA DEOPIOID
FENTANYL TRANSDERMAL
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
102/126
FENTANYL TRANSDERMAL
AVANTAJECOMPLIAN BUN LA TRATAMENT
DEZAVANTAJEPUIN MANIABILADESEORI TREBUIE ASOCIAT CU ALT
OPIOID la nevoie +opioid cu actiune rapida
ATENIE LA APLICARE
ATENIONARE !!!
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
103/126
ATENIONARE!!!
NICI UN PREPARAT CUABSORBIE DIRIJAT, NICI
FENTANYLUL TRANSDERMALNU SE MPART N DOZE MAI
MICI DECT CELE ORIGINALE(deci nu taiem plasturele Fentanyl!)
La ce trebuie sa fim atenti?
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
104/126
La ce trebuie sa fim atenti?
Tipul de durereOpoid responsiva (nociceptiva viscerala)
Opioid semiresponsiva
-Nociceptiva somatica
- Neuropatica
Opoid rezistenta (crampa musculara)
La ce trebuie sa fim atenti?
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
105/126
La ce trebuie sa fim atenti?
Efecte secundareTranzitorii
Greata varsaturi-de la nceputul tratamentului pnla 3-7 zile
Sedare - Dispare n cteva zile (2-5)
Halucinatii - Dac sub tratament sunt severe seimpune schimbarea opioidului
Retentie urinara - Se impune aplicarea sondeivezicale
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
106/126
Efecte adverse permanente ConstipatiaUnul dintre cele mai frecvente
terapia laxativ petot parcursul tratamentului
opioid Xerostomia Persistent- hidratare p.o. bun
Dependenta fizica Nueste asociat cudependen psihic; Intreruperea brusc a
medicaiei duce la sindromul de abstinen Toleranta
Efecte adverse accidentale
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
107/126
Efecte adverse accidentale
Depresia respiratorieNarcoza
Miocloniile
Efecte adverse ocazionalePruritul
Transpiratia
BronhospasmulMioza
La ce trebuie sa fim atenti?
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
108/126
La ce trebuie sa fim atenti?
Functia renala
90%95% eliminate prin urina
Deshidratare, blocaj renal , blocaj hepatic sever
- se creste intervalul dintre doze,
-doza daca apare oliguria or anuria
-OPRITI dozajul de rutina al morfinei
- FOLOSITI numai prn
CONCLUZII
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
109/126
CONCLUZII
PENTRU UN TRATAMENT ANTIALGICEFICIENT TREBUIE S TIM:CE
CT
CUM
CUI
NOUA LEGE A OPIOIDELOR OFER
OPORTUNITATEA UNUI TRATAMENTANTIALGIC CORECT I DECI EFICIENT
CONCLUZII
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
110/126
CONCLUZII
Selecia opioidelor are n vedereAgonitii puriProfilul efectelor secundare
Costul
Preferina pacientului
Preparate retard sau condiionarea preparatuluiFormele lichide cu administrare oralMorfina este optiunea optim n termeni decost-eficienMetadona este din ce n ce mai folosit n SUA pentru
efectul de lung durat i costul sczut, ca i pentruefectul antagonist pe receptorii NMDA.
MITURI DESPRE OPIOIDE
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
111/126
Morfinadetermina depresie respiratorie
Daca am nevoie de morfina inseamna ca sfarsitul este aproapePacientiicare primesc morfina dezvolta addictieMorfinaare efecte secundare inacceptabileDoza de opioid necesara pentru controlul durerii este aceeasi pentruaproape toti pacientii
Durerea severa raspunde numai la tratamentul injectabilPrescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea mijloacelor deanalgezie in stadiile terminale
Daca un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va fi eficient
Morfinaface rau organismului si grabeste moarteaEste indicat sa reducem doza de opioide cand pacientul esteinconstient sau in faza terminala
Opioidelese administreza numai in cancer
MitD i d fi i f it l t
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
112/126
Daca am nevoie de morfina inseamna ca sfarsitul esteaproape
Realitate
Morfina se introduce in functie de severitateadurerii si nu in functie de stadiul boliiDaca se administreaza corect morfina poate fiutilizata timp indelungat si poate fi compatibila cu un
stil de viata normal
MitMorfina determinadepresie respiratorie
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
113/126
p pRealitate
Riscul de aparitie a depresiei respiratoriieste mic
Toleranta la depresie respiratorie seinstaleaza rapidTitrarea corecta ! a opioidelor reduce riscul
de depresie respiratorie
MitPacientii care primesc morfina dezvolta addictie
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
114/126
Pacientii care primesc morfina dezvolta addictie
RealitateRiscul de addictie (dependentapsihologica) la pacientii cu durereeste mic.! Diferita de dependenta fizica
MitToleranta la opioide se dezvolta rapid
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
115/126
Toleranta la opioide se dezvolta rapidRealitate
Toleranta se instaleaza destul de lent intimpul tratamentului cu opioide pentrudurereLa pacientii cu cancer nevoia cresteriidozelor se asociaza cu progresia bolii (inpata de ulei)nu doar cu instalareatolerantei
MitMorfina are efecte secundare inacceptabile
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
116/126
Realitate
Greata, varsaturile si sedarea sunt efectesecundare frecvente care apar la initierea
tratamentului cu opioide, dar dispar in catevazileLa constipatie nu se instaleaza toleranta,deaceea se administreaza laxative concomitent
cu opioidul
MitDoza de opioid necesara pentru controlul durerii este
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
117/126
aceeasi pentru aproape toti pacientii
Realitate
Raspunsul la analgezice opioide esteindividualizatDoza optima este doza care produce analgeziecu efecte secundare tolerabile
MitDurerea severa raspunde numai la tratamentul injectabil
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
118/126
Durerea severa raspunde numai la tratamentul injectabil
RealitateIngrijirea paliativa a demonstrat ca opioidele au
efect analgezic si in administrare oralaRealitatea clinica este un argument in pluspentru studiile care au dovedit ca preparatele cueliberare structurata sau patch-urile sunt
eficiente
MitPrescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
119/126
mijloacelor de analgezie in stadiile terminale
Realitate
Morfina nu are doza maxima, deaceea pe parcursul evolutiei bolii dozapoate fi crescuta pentru obtinerea
efectului analgezic
MitDaca un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
120/126
fi eficient
Realitate
Raspunsul la opioide esteindividualDaca un opioid nu este eficientse schimba cu altul
MitMorfina face rau organismului si grabeste moartea
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
121/126
Morfina face rau organismului si grabeste moartea
RealitateOpioidele nu afecteaza nici un organ si pot fi
administrate timp indelungatOpioidele se utilizeaza ani de zile pentrudurerea din afectiuni cronice non-oncologice
Morfina nu ucide
MitEste indicat sa reducem doza de opioide cand pacientul
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
122/126
este inconstient sau in faza terminala
RealitateIn cazul pacientilor in faza terminala este
mai bine sa presupunem ca durerea esteinca prezenta si sa continuam administrarearegulata a medicatiei, asigurandu-ne astfel
ca moartea este cat mai putin dureroasaposibil
MitOpioidele seadministreza numai in cancer
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
123/126
Opioidele seadministreza numai in cancer
RealitateDecizia de folosire a opioidelor trebuie
dictata de severitatea durerii, nu de tipulboliiFolosite in osteoartrite, dureri ale
coloanei vertebrale, durerepostoperatorie, fracturi, traumatisme,durere neuropatica
Bariere in accesul la opioidet i d di ti / d d t
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
124/126
teama excesiva de adictie / dependentateama medicilor de a fi cercetati legal sipedepsititratamentul durerii nu e privit ca o prioritate insistemul sanitar
lipsa de educatie in terapia durerii sistemuleducationalevaluarea inadecvata a problemei la nivel
guvernamentalbariere administrative in prescriere (regulistricte)
proceduri complicate de inregistrare a medic
Noua legislatie
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
125/126
Orice medic cu libera practica poateprescrieNu exista restrictie pentu anumitepatologiiSe pot prescrie concomitent 3opioide/forme farmaceuticeControlul efectuat de autoritati sanitareNu mai e nevoie de autorizari speciale
Bariere in accesul la opioide
5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative
126/126
p
Traditional petidina
durata scurta de actiune
injectabil
doze mici la nevoie
postoperator, acut, nucronic
in spital fara evaluare
Modern alte opioide
durata de actiune lunga
alte cai de administrare
doze eficiente regulat
acut, cancer, SIDA,afectiuni cronice
spital, acasa, hospice, ONG evaluarea durerii