DİYABETİK HASTADA BÖBREK NAKLİ¼rkmen-Yan Dal Okulu-2017.pdf · 13 65 E 36 gut - - - - + 60 1 14 31 E 27 DM 10 ay + + + - 47 2 15 64 E 31 DM - - + + + 55 1 Nakil hazırlığında

DİYABETİK HASTADA RENAL TRANSPLANTASYON

Dr. Aydın TÜRKMEN

İstanbul Tıp Fakültesi

14 Ocak 2017 - İstanbul

2002 2009

7,2 12,7

7,2

12,7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Türkiye’de Diyabet SıklığıY

üzde

% 75

TURDEP; Satman et al: Diabetes Care 25: 1551-1556, 2002CREDIT 2009

13

32,4

0

5

10

15

20

25

30

35

DM(-) DM(+)

%DM & KBH

KBY yok vs var: p<0.001; OR: 3.22 (%95GS: 2.77-3.74)

SDBY – RRT Primer Etyoloji

15,3

28,1

9,2

5,2

12 11,8

18,2

21,919,7

14,8

53,5

11,4

23,8

28,6

13,6

22,8

4 3,7

9,7

15,6

37,3

9

27,6

0

2,6

7,6

11,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1995

2001

2007

2009

%

3,2

6,5

14,9

24,4

36,3 37,8

34,1

3,6 4,4

10,2

23

28,9 29,8

22

0

5

10

15

20

25

30

35

40

19-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

Perc

en

t %

Kadın

Erkek

Diyabet Sıklığı *Cins ve Yaş Gruplarına Göre

n: 1142

(* :Açlık Kan Şekeri, >126 mg/dl)

Diyabetik Diyaliz Hastalarında Sağkalım

0

20

40

60

80

100

120

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Years on Dialysis

% S

urv

iva

l

5 yıllık yaşam, tedavi tipi ve primerhastalık

Incident dialysis patients & patients receiving a first transplant in the calendar year. All probabilities are adjusted for

age, gender, & race; overall probabilities are also adjusted for primary diagnosis. All ESRD patients, 1996, used as

reference cohort. Modality determined on first ESRD service date; excludes patients transplanted or dying during the

first 90 days (five-year survival probabilities noted in parentheses).

2011 2012 2013 2014 Sep.2015

5800

65096785

6633

5475

Diyaliz hastalarına eklenen yeni hastalar

*Sağlık Bakanlığı verisi, http://organ.saglik.gov.tr

Transplantasyon Hastalarında

Primer Etyoloji

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

Hipertansiyon Glomerülonefrit Diyabetes

Mellitus

Polikistik böbrek

hastalıkları

Amiloidoz Tübülointerstisyel

nefrit

Renal vasküler

hastalık

17,6

12,9

9,4

4,5

2,5

1,6

0,1

Yü

zde

TND kayıt sistemi verileri

Diyabetik Hastada Renal Tx

• ABD’de bekleme listesinde % 33

• ABD’de yapılan transplantasyonlarda % 28

• Türkiye’de yapılan transplantasyonlarda % 9.4


• Kardiyovasküler risk

• İnfeksiyon riski

• Glisemik kontrol

• Diyabetik nefropati rekürrensi

Diyabetik Hastada Renal TxZamanlama

• Tx merkezine yönlendirme (NKF);

– GFR < 30 ml/dk

• Türkiye koşullarında;

– GFR < 20-30 ml/dk ??


Dx süresi Mortalite (%)

6-12 ay 21

2 sene 28

3 sene 41

4 sene 53

> 4 sene 72

Meier Kriesche HU, et al. Kidney Int, 2000; 58:1311


Dx süresi Graft kayıp riski(%)

0-6 ay 17

6-12 ay 37

12-24 ay 55

>24 ay 68

Avantaj sadece canlı donör transplantasyonlarda mı ??

SPK’lara göre canlı donörden yapılan transplantasyonlar her iki yönden de avantajlı

Meier Kriesche HU, et al. Kidney Int, 2000; 58:1311


Kardiyovasküler riskler

• Yaş > 45

• Sigara

• VKİ > 25

• Diyabet süresi >10 yıl

• EKG de ST segment anormalliği


Kardiyovasküler Değerlendirme

• Anamnez

• Fizik muayene

• EKG

• PA akciğer grafisi

• Non-invazif testler– Dobutamin stress EKO

• Koroner anjiografi– Semptom varlığı +

– AMI hikayesi


Kardiyovasküler Değerlendirme

• Noninvazif testler

• Koroner anjiografi

– Yaş 45 üzeri,

– Diyabet süresi 10 seneyi geçmiş

– Diyaliz süresi 5 seneyi geçmiş

– Hikayede koroner olay, revaskülarzasyon varlığı

– Preemptif olgularda transplantasyondan bir gün

önce


Kardiyovasküler DeğerlendirmeSessiz miyokardiyal iskemi

155 hasta, %61 tip I, % 39 tip 2 DM%45 sigara +, % 46 Dx hastası%45 ciddi koroner arter hastalığı

% 17 angina +

Am J Transplant. 2006 Oct;6(10):2403-8.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16952302


Kardiyovasküler DeğerlendirmeSessiz miyokardiyal iskemi

Am J Transplant. 2006 Oct;6(10):2403-8.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16952302

KORONER REVASKÜLARİZASYON

YAPILAN HASTALARDA RENAL

TRANSPLANTASYON

Serpil Görçin, Berna Yelken, Özlem Esen, Funda Yalçın, Cihan Karataş,

Başak Akyollu, Burak Koçak, Aydın Türkmen

Şişli Memorial Hastanesi

Organ Nakli Bölümü

TONKKD Kongresi – Konya 2016

YÖNTEMYÖNTEM

KAG kararı almakta rol alan faktörler;

Uzun hemodiyaliz süresi,

Diyabet varlığı,

Ejeksiyon fraksiyonunun düşüklüğü (EF<%40),

Miyokard perfüzyon sintigrafisinin pozitifliği,

Semptom varlığı

Toplam 1145 hastanın 298 (%26)’na nakil öncesi

KAG yapıldı.

Hastaların ortalama yaşı 48.9±10.5yıl

213 (%71) erkek, 85 (%29) kadın

BULGULAR

En sık primer böbrek hastalığı diyabet n=83

(%28)

Diyabet tip 1 n=18 (%6)

İkinci en sık hipertansiyon n=71(%24)

Preemptif hasta sayısı n=72 (%24)

Vaka Yaş Cins. BMİ ety diyaliz sigara HL DM HTEF

(%)

Damar

sayısı

1 52 E 26 DM 1 yıl + + + + 65 1

2 66 E 26 DM 2 yıl + + + + 35 1

3 57 K 22 HT 5 yıl + + + + 40 1

4 48 K 21 KGN 8 yıl - + - + 55 1

5 61 E 27 DM 10 ay - - + + 65 1

6 69 E 25 PKBH 1 yıl - - - + 55 1

7 55 E 30 DM 1 yıl - + + + 55 3

8 64 E 26 HT 1 yıl - + - + 65 1

9 46 E 25 Wegener 3 yıl + - - + 60 1

10 48 E 25 ? - + + - - 62 1

11 53 E 32 ? 4yıl + + - + 60 2

12 55 E 28 PKBH 8ay + + - + 55 2

13 65 E 36 gut - - - - + 60 1

14 31 E 27 DM 10 ay + + + - 47 2

15 64 E 31 DM - - + + + 55 1

Nakil hazırlığında koroner stent uygulanan hastalar

BULGULAR

Ortalama 55±9 yaş HD süresi: ortalama 98 ± 21 ay EF (%) ortalama: 58 ± 6 %40 DM (+) %73 HL (+) %87 HT (+) %53 hasta sigara (+)

Vaka Yaş Cins. BMİ Etyoloji diyaliz sigara HL DM HTEF

(%)

Damar

Sayısı

1 48 E 19 DM 24 + - + + 55 3

2 50 E 25 nefrolitiazis 8 ay + + - + 67 3

3 44 K 20 DM 6 ay - + + + 50 3

4 62 E 31 HT 4 yıl + + + + 57 2

5 49 E 22 DM - + - + - 60 3

6 62 E 24 DM 1 ay + + + + 55 3

7 60 E 27 DM 2 yıl - + + - 50 1

8 59 E 32 DM 1,5 yıl + + + + 50 3

9 67 E 29 HT 2 ay + - - + 55 3

10 50 E 28 DM 1 yıl + - + + 65 2

11 49 E 29 DM 2 yıl + + + + 65 1

12 50 E 24 PKBH 5 ay + - - + 67 2

13 53 E 18 PKBH 2 yıl + - + + 60 1

14 48 E 19 DM 2 yıl + - + + 65 3

15 55 E 20 HT - + + - + 58 1

Nakil hazırlığında CABG uygulanan hastalar

BULGULAR

Ortalama 54±7 yaş HD süresi: ortalama 17 ± 13 ay EF (%) ortalama: 57 ± 5 %60 DM (+) %53 HL (+) %87 HT (+) %87 hasta sigara (+)


Kardiyovasküler DeğerlendirmePeriferik Arter Hastalığı

Özellikle iliak arterler görüntülenmelidir


Perop ve Postoperatuar Dönemde Kan Şekeri Kontrolü

• 500 cc % 5 Dextrox içine

– 10 İÜ kısa etkili insülin

– 10 mEq KCl eklenerek infüzyon sıvısı hazırlanır

• Op öncesi almakta olduğu insulin ve OAD verilmez

• 2 saat aralıklı KŞ kontrolü

• >180 mg/dl-------140 ml/sa

• 220-280 mg/dl---120 ml/sa

• 180-220 mg/dl---100 ml/sa

• 120-180 mg/dl---80 ml/sa

• 80-120 mg/dl-----60 ml/sa

• <80 mg/dl---------- 2 saat süreli ara

İnfeksiyon

POSTTRANSPLANT RİSKLER

Malignite

Kronik allograft nefropatisi (IF-TA)

Akut rejeksiyon

Kardiyovasküler sorunlar

3.ay 3.sene12.ay6.ay 10.sene5.sene


Posttx İzlemde Diyabete Özel Sorunlar

• Gastroparezi

• Otonom nöropati

• Periferik nöropati

• Ayak yaraları


Posttx infeksiyon

• Üriner infeksiyonlar fazla

– Nörojen mesane

– Antibiyotik profilaksisi


Posttx diabet kontrolünde güçlük

• Cerrahi stres

• Transplante böbrek fonksiyonu

• İmmunsupressif ilaçlar

• Beslenme ve kilo alımı

• İnfeksiyonlar

• Antidiyabetik tedavinin yoğunlaştırılması ve sıkı

takibi gereklidir

İmmunsupressif ilaçlar ve metabolik

etkileri

Hipertansiyon Hiperlipidemi Kilo artışı D. mellitus

Kortikosteroid +++ +++ ++++ ++++

Siklosporin A +++ +++ - +++

Takrolimus ++ + - ++++

mTORi - ++++ - -/+

MMF - - - -


Posttx diyabet kontrolü

• Bireyselleştirilmiş tedavi

• 3 aylık HbA1c kontrolü

• Diyabetin diğer komplikasyonlarının

monitorizasyonu


Rekürrens

• Histopatolojik rekürrens çok

• Rekürrense bağlı graft kaybı nadir

• Optimal glisemik kontrolle engellenebilir

– Yoğun insulin tedavisi

– Böbrek + Pankreas tx

Pankreas Transplantasyonu

• SPK: Simultane pankreas ve böbrek

• PAK: Böbrekten sonra pankreas

• PTA: Sadece pankreas

Pankreas Tx Endikasyonları

• Diabetes Mellitus (Tip I);

– Aynı anda böbrek transplantasyon gerektiren

SDBY (SPK)

– Fonksiyone eden renal transplantlı hasta

(PAK)

– Farkında olunmayan sık hipoglisemi atakları

olan brittle diyabet (PTA)

Pankreas Transplantasyonu Avantajları

• Normogliseminin sağlanması

• Yaşam kalitesinde artış

• Diyabetik komplikasyonlarda düzelme

• Sadece böbrek transplantasyonuna göre

sağkalımda uzama

40

50

60

70

80

90

100

0 12 24 36 48 60

Months Waiting

%

Survival

Cat. N 1Yr 4Yrs

PAK 2942 97.2% 81.7%

PTA 1207 96.6% 87.3%

SPK 12478 93.4% 58.7%

Bekleme Listesinde Sağkalım Oranları

UNOS Pancreas Waiting List 1/1/1995 – 5/31/2003

2/04

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 0,5 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5

% p

ati

en

ts a

t ri

sk

Observed/expected life span

*

SPK

DM-Live

DM-Cad

SPK N=335

DM-Live N=126

DM-Cad N=102

*p=0.002

Yaşam Süresi Beklentisi

Memorial Şişli – Hizmet Hastaneleri 2007-2016 - (n: 1536)

Diyabetik Hastalarda Transplantasyon

Renal tx

Tx, 1536

D. Mellitus, 126

% 8.2


Diyabetik Hastalarda Transplantasyon (n: 126)

• E/K: 87-39

• Ortalama dx süresi: 122 ay

• Tip I/ Tip II: 40-86

• Preemptif: 33

• Akut Rx: 6 (%4.7)

• Takip süresi ort: 32 ay (0-95 ay)

• Graft kaybı: 2

• Son kreat ort: 1.2 mg/dl


Diyabetik Hastalarda Transplantasyon (n: 126)• Kardiyovasküler sorunlar;

– Preop• PTCA: 18• CABG: 17• Medikal takip: 90

• İnfeksiyon;• Üriner infek: 6 • Pnömoni: 6• Diyabetik ayak infek: 3• BKV virüri: 8• Diğer: 6

• Mortalite; 11 (% 8.7)• Kardiyovasküler: 6• İnfeksiyon: 5


Uzun Dönem Mortalite

• 7200 renal tx (UNOS verileri)

• 15 000 bekleme listesinde

• Renal transplantasyon ile mortalitede

% 73 lük azalma

• Projekte edilen artacak yaşam süresi

11 yıl

• En önemli neden kardiyovasküler

ölümlerin azalması


• Renal transplantasyon

• Preemptif transplantasyon

• Canlı donörden transplantasyon

• Marjinal donörden transplantasyon

– 60 yaş üzeri

– Kreat 1.5 mg/dl üzeri

– 50 yaş üzeri ve beyin ölümü nedeni

serebrovasküler nedenler

Diyabetik Hastada TransplantasyonPozitif Negatif

Kadavra donörden tx Diyalizden iyi Canlı tx den kötü

Canlı donörden Tx Bekleme süresi kısa, erken mortalite ve morbidite

düşük

Şeker regülasyonu ?, SPK dan daha kötü

SPK Glisemik kontrol iyi Erken dönem mortalitemorbidite sık

PAK Glisemik kontrol iyi 2 ayrı op, pankreas sonrası mortalite yüksek

Transplantasyondan Diyalize DönüşMortalite - Nedenleri

• Kardiyovasküler

– İleri yaş

– Diyabet

– Kalp yetersiliği

– Kadın cinsiyet

– İmmunsupressif ilaçlar

– Anemi

– Malnutrisyon

SONUÇ

• Diyabetik nefropatiye bağlı SDBY’de en seçkin

replasman tedavisi renal transplantasyondur

• Preemptif tx tercih edilmelidir

• Seçilmiş tip I diabetik hastalarda böbrek + pankreas

nakli yapılması uygundur

• Gerek transplant , gerekse posttransplant dönemde en

önemli morbidite ve mortalite nedeni kardiyovasküler

sorunlardır

TEŞEKKÜRLER

Documents

DİYABETİK HASTADA BÖBREK NAKLİ¼rkmen-Yan Dal Okulu-2017.pdf · 13 65 E 36 gut - - - - + 60 1 14 31 E 27 DM 10 ay + + + - 47 2 15 64 E 31 DM - - + + + 55 1 Nakil hazırlığında