Dysfagi hos voksne - Norsk LogopedlagRefluks og halsbrann. Spising tar lang tid og oppleves som slitsomt. Redusert inntak av mat. Vekttap. Feil ... åpningen i øvre esofagal sfinkter

1

Dysfagi hos voksne

NLL Vinterkurs 2015

Irmeli K. Oraviita, logoped-MNLL, Cand Phil

Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.

Dysfagi

• HVA ER DYSFAGI?

• ORAL, FARYGAL OG ØSOFAGAL DYSFAGI

• KARTLEGGING

• KLINISK VURDERING

• CASE MED VURDERING OG TILTAK

• HVA KAN LOGOPEDER GJØRE?

2

Definisjon?

Svelgeprosessen:

En viljestyrt innsats for å innta ernæring og for stor del ubevisst (refleksiv) innsats for å bearbeide

bolus for svelging (forberedende fase), transportere bolus gjennom oral og faryngal del av

fordøyelseskanalen til spiserøret (orofaryngal fase), og transportere bolus videre gjennom spiserøret til

magesekken (øsofagal fase).

Benson T. Massey, M.D. http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo2.html

«Vansker med å svelge»

Det finnes mange underliggende årsaker, bl.a. hjerneslag og andre nevrologiske tilstander, lokale

traumer og muskelskader, og tumorer eller andre hindringer som forhindrer mat/drikke å passere.

Tilstanden kan variere fra lett ubehag som følelsen av en klump i halsen til alvorlig manglende kontroll

av de aktuelle musklene som blir brukt til å bearbeide og svelge mat/drikke.

Miller-Keane Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing, and Allied Health, Seventh Edition. © 2003 by Saunders, an imprint of Elsevier,

Inc. All rights reserved.

ICD-10: R13

Dysfagi, svelgebesvær, problemer med å få maten ned, fordi den setter seg fast, eller fordi de

peristaltiske bølgene ikke fungerer som de skal. Skiller seg fra for eksempel odynofagi som betyr

smerter ved svelging, og som vanligvis har andre årsaker.

SML (https://sml.snl.no/dysfagi).


3

http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo2.html

https://sml.snl.no/dysfagi


Spisevansker kan være vansker med å:

• Se maten

• Bruke bestikk

• Gjenkjenne mat som mat

Dvs. ”Feeding difficulties”

Årsaker kan være bl.a. synsvansker, demens,

apraksi, agnosi etc.

Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations

Livia Sura, Aarthi Madhavan, Giselle Carnaby and Michael A Crary

Clinical Interventions in Aging 2012:7 287–298

Svelgevansker vs. spisevansker

4

Typer

1. Orale vansker: Kontroll, bearbeiding og transport av bolus

2. Faryngale vansker: Beskyttelse av luftveiene under faryngal fase og transport av bolus

gjennom farynx.

4. Øsofagale vansker:

Transport av bolus gjennom spiserøret.


5


Motorikk og sensorikk ved svelging

Motorisk: Glossofaryngeus (IX): hever og senker ganeseilet og strupe-hodet, løfter tungebasen, åpner og innsnevrer svelget. Vagus (X): adduksjon av stemmebåndene, hever ganeseilet og tungeryggen og –basen, indre svelgmuskulatur. Hypoglossus (XII): hele tungemotorikken Trigeminus (V): tygging og stabilitet i kjeven Facialis (VII): ansiktsmimikk og stabilitet i kjeven. Accessorius (XI): sammen med X og IX – heving av ganeseilet og indre svelgmuskulatur.

Sensorisk: Glossofaryngeus (IX):

sensorikk i svelget, smak i

bakre 1/3 av tunga.

Vagus (X): sensorikk i svelget

og øremuslingen.

Trigeminus (V): hele ansiktet

og berøring og temperatur på

tunga og gummene.

Facialis (VII): smak (fremre

2/3 av tunga.

6


Oral og faryngal fase

1. Aldersgrupper

7


Øsofagal fase

Transporttid: 5-6 sek,

opp til 20 sek ved faste

konsistenser

8

Video1: http://www.youtube.com/watch?v=wqMCzuIiPaM

Video2: http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo95.html#v2

Video3: https://laeringsportalen.helse-sorost.no/mohiverepository/content/04fc71d1-06d3-41cb-baf4-4922e0d54e20/course/asset/main.html


Oral og faryngal svelging

9

http://www.youtube.com/watch?v=wqMCzuIiPaM

http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo95.html#v2

https://laeringsportalen.helse-sorost.no/mohiverepository/content/04fc71d1-06d3-41cb-baf4-4922e0d54e20/course/asset/main.html












Orofaryngal dysfagi – forekomst

Sykdom Forekomst

Hjerneslag 65% dysphagia in acute stroke (Daniels et al.22)

Traumatisk hjerneskade 25% (Winstein86)–61% (Mackay et al.87)

Alzheimer's demens 32% (Volicer et al.91)–84% (Horner et al.92)

Frontotemporal demens 30% (Ikeda et al.93)

Parkinson's sykdom 50% (Lieberman et al.94)–63% (Fuh et al.26)

Huntington's sykdom 85% (Edmonds97)

Multiple sclerosis 34% (Calcagno et al.98)

Amyotrophic lateral sclerosis 100% (Kawai et al.99)

Neurological disorders affecting oral, pharyngeal swallowing, Stephanie K. Daniels, GI Motility online (2006)

http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo34.html#Epidemiology-of-Dysphagia-in-CNS-Disorders


10


Øsofagal dysfagi

Kreft i spiserør

Achalasia

Sårdannelse og evt. arrskrumpning i øsofagus.

Scleroderma

Tumorer i brysthulrommet kan skape trykk på

øsofagus.

Eosinofil øsofagitt (Shatzki’s ring)

Spiserørspasmer

Zenkers divertikkel.

Høyeste forekomst er i 70-90 års alder.

11

Kartlegging og klinisk undersøkelse

1. Anamnese:

• Undersøkelser og kartlegging gjennomført tidligere:

• relevante sykdommer (munn, svelg, fordøyelse, lunger,

nevrologiske..).

• komplikasjoner (infeksjoner, lungekomplikasjoner..)

• naturlige funksjoner (kvalme, oppkast)

• medikamenter


12

• Anamnese - samtale

• vekt, vekttap?

• hvor lang tid tar det å spise et måltid?

• hva/hvor mye har pas. spist og drukket frem til na?

• hva/hvor mye spiser og drikker pas. na?

• hoste under/etter maltid?

• halsbrann eller oppgulping av mat/drikke?

• slimproblemer?

• mat i ”vrangstrupen”, alvorlige situasjoner?

• mat/drikke opp i nesen?

• pasientens ønsker og preferanser mht ernæring og måltider

• forholdsregler, tilpasninger, kompenserende tiltak?

• endring/utvikling i svelgefunksjonen?

• sosiale problemer?

Kartlegging - forts.


13

Kartlegging videre

14


Kartlegging - forts.

Spørreskjema:

For eksempel EAT-10: 10 spørsmål om måltider og inntak

av mat og drikke:

1. Har du hatt vekttap på grunn av vansker med å svelge?

2. Unngår du å gå ut for å spise pga vansker med å

svelge?

3. Problemer med å drikke?

4. Problemer med å spise?

5. Problemer med å svelge tabletter?

6. Smerter ved svelging?

7. Er det å spise ubehagelig?

8. Setter mat seg fast i halsen?

9. Hoste ved måltider/inntak?

10.Det å svelge er stressende?

Tommelfingerregel: Hvis pasienten har noe problemer med 3 eller flere

av disse faktorer, har han/hun dysfagi. 15


Vurdering er todelt: A. Vurdering av eventuelle motoriske og sensoriske utfall i hjernenerver

som er aktuelle for spise- og svelgefunksjon. B. Andre del er en svelgetest med prøvemåltid bestående av drikke og mat

i forskjellige konsistenser. C. Vurderingen innholder en kort screening av talemotorikk , stemme og

respirasjon (jfr. Frenchay). Materialer: 2 teskjeer, 3 trespatler, 3 vattpinner, 3 pussbekken, 3 glass, vann, saft (e.l.), fortykningsmiddel, brød, jogurt, 2 par beskyttelseshansker, evt. klokke, salt, sukker, sitronsaft, gass.

Kartlegging- klinisk undersøkelse


16

Kartlegging- klinisk undersøkelse 1

I. Hjernenerver: 1. Facialis (hovedsakelig motorisk) 2. Trigeminus (hovedsakelig sensorisk, men Masseter) 3. Hypoglossus (motorisk)

4. Glossofaryngeus (hobedsaklig sensorisk) og vagus (begge)

II. Motorisk og sensorisk funksjon: 1. Ansiktet 2. Tunga 3. Leppelukke 4. Kjeven 5. Ganen 6. Reflekser:

• Brekningsrefleks • Hosterefleks

7. Voluntær hoste og kremte

III. Munnhulen og ganen: • Tannstatus • Belegg, slim, sopp • Spyttproduksjon


17

• Svelgetest med vann, lett fortykket og en bit brød

• Man undersøker og observerer bevegelse - utslag og tempo.

• Observasjon under måltid.

«4-fingergrepet»

18



Tenner eller tannproteser!

Akutt fase:

• Vansker med å åpne/lukke

munnen/kjeven

• Vansker med leppelukke

• Lekkasje av mat/drikke fra munnen

• Hamstring av mat/drikke i kinn

• Langsom tygging/bearbeiding av mat

• Overdrevne eller svake

tungebevegelser

Tegn til dysfagi – oral fase:

19



• Manglende eller ingen heving av

strupehodet

• Hosting/kremting før, under/etter

svelging

• Uren eller gurglende stemmekvalitet

• Følelse av at maten sitter fast i halsen

• Økt slimproduksjon/hyppige pneumonier

• Endring i pustemønsteret/smerter i

brystregionen:

• Kan være tegn på stille aspirasjon!

Tegn til dysfagi – faryngal fase:

20



Tegn til dysfagi:

Det å spise oppleves som et problem.

Hosting og kvelningsfornemmelse.

Klump i halsen.

Refluks og halsbrann.

Spising tar lang tid og oppleves som slitsomt.

Redusert inntak av mat.

Vekttap.

Feilernæring og dehydrering.

Noen typer mat/drikke kan være lettere eller vanskeligere å

spise

Dårlig munnhygiene og tannhelse

Soppinfeksjon

21



Tegn til aspirasjon:

Hoste, surkling

NB! Stille aspirasjon, dvs.

aspirasjon uten hoste

Mye slimproduksjon

Grøtet stemme rett etter svelging

Hurtig puls og endret ansiktsfarge

under eller en stund etter måltidet

Besværet respirasjon ved inntak

Lungebetennelse

22



Konsekvenser av dysfagi:

• Aspirasjon og lungebetennelse

• Forlenget sykehusopphold

• Ernæringsproblemer, 50 %.

• Sosial isolasjon

• Depresjon, ca. 30 %.

(Kilde: SCORE: Evidence Based Rewiew of Stroke Rehabilitation, 2006)

23



TILTAK

Rett til medbestemmelse,

verdighet og integritet

24 Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.


Råd om sikker svelging

1. Sitte godt oppreist ved inntak av mat og drikke, dvs. 90 graders

vinkel i hofteleddet med begge bena på golvet under måltider.

2. Ikke bruke:

Sugerør

Tutekopp

3. Velge mat og drikke som er lettest mulig å svelge.

4. Bruke fortykning i drikke hvis nødvendig.

5. Ikke blande mat og drikke i samme munnfull.

6. Ta det med ro og bruk den tiden du trenger.

7. Råd om hodestilling etter råd fra logoped.

8. Sitt i 30 minutter før du legger deg ned for å hvile.

9. God munnhygiene.

25 Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.

Tiltak - trening

26

Hensikt Øvelse

Bidrar til å lukke luftveiene på stemmebåndnivå før og under

svelging. I tillegg reduserer rester i svelg etter svelging.

Supraglottisk svelging

«Supraglottic Swallow»

Bare svelging av spytt eller av mat/drikke.

Bidrar til å øke bakoverbevegelsen i tungebasen og dermed

til å redusere rester i valleculae.

Kraftfull svelging

«Hard/Effortful Swallow»

Brukes med svelging av spytt og med små mengder

vann eller mat.

Forbedre bevegelsesutslaget i tungebasen og indre

muskulaturen i svelget.

«Tongue hold», «Masako»

Brukes med svelging av spytt og med små mengder

vann mellom gjentakelser.

Forsterke og forlenge heving av strupehodet og dermed

graden og varigheten av åpning i cricofaryngal sfinkter.

Mendelsohns manøver

«Mendelsohn Maneuver»

Bare svelging av spytt eller av mat/drikke.

Styrker muskulaturen slik at den bidrar til å forbedre

åpningen i øvre esofagal sfinkter.

Shaker øvelsen

«Head Lifting Maneuver»

Stemmeøvelser

Tungeøvelser

Leppelukke


Case «Ivar», 76 år Tidligere hovedsaklig frisk, bor hjemme med kone.

CI mediainfarkt med lett lammelse i venstre arm/hånd og ben, nedsatt balanse.

Kartlegging viser ikke store kognitive utfall og pasienten samarbeider bra.

Pasienten har normal vekt.

Klinisk kartlegging viser venstresidige utfall i:

•facialisparese med svak leppelukke og nedsatt styrke i kinn,

•hypoglossus parese med deviasjon av tunga til venstre,

•dysrartri og nedsatt utslag og styrke i tunga,

•nedsatt heving av ganeseilet med asymmetri,

•ingen sensoriske utfall i ansiktet,

•normal styrke i kjeven

•normal brekningsrefleks og hostekraft ved viljestyrt hosting

•hosterefleks?

•munnhulen og ganen: egne tenner, lite eller ingen belegg, spyttproduksjonen virker normal.

Samtale:

•pasienten oppgir ikke svelgevansker før det aktuelle og sier at matlysten er bra.

Svelgetest med foskjellige konsistenser drikke og brød:

•Nedsatt oral fase med mangelfull kontroll og tranport av bolus både med drikke og mat.

•Svelgerefelksen utløses forsinket 3-5 sekunder. Nedsatt heving av strupehodet.

•Pasienten hoster etter en stor munnfull med tyntflytende drikke. God hostekraft (hosterefleks!)

•Testes med fortykket drikke (2 måleskje/glass og biola med bær):

ingen hoste men forsinket utløsning av svelgerefleksen.

•Rester av brød på venstre side i lateral sulcus og pasienten hoster etter å ha drikket.

•Pasienten har 3-4 ettersveglinger ved fast konsistens.

27

28

Tiltak (sykepleier følger opp):

•tilpasset kost: lett fortykket drikke, geleringskost som treningstiltak. NG sonde.

•observasjon og tilsyn under svelging,

•råd for sikker svelging,

•god munnhygiene.

Tilbakemelding fra spl: pasienten hoster når han drikker etter å svelget mat.

Treningstiltak:

•Oral- og ansiktsmotoriske øvelser x 3/dag. Vekt på å forbedre bevegelsene i tunga og leppelukke.

•Masako -øvelse for bedre bevegelse og styrke i tungebasen.

Ny vurdering etter 2 dager:

•Raskere utløsning av svelgerefleksen (2-4 sek) og pasienten hoster ikke etter inntak av tyntflytende.

•Hoster fremdeles ved inntak av drikke etter å ha svelget fast konsistens.

•Bedre motorikk i tunga og bedre leppelukke.

•Fremdeles 2-3 ettersvelg etter inntak av fast konsistens.

Nye tiltak (sykepleier følger opp):

•tilpasset kost: lett fortykket drikke, findelt kost som treningstiltak. NG sonde.

•observasjon og tilsyn under svelging,

•råd for sikker svelging,

•god munnhygiene,

•Masako -øvelsen, Kraftfull svelging

•«Tyggegummitrening»

Case «Ivar» - forts.

29

Case «Ivar» - forts.

Dag 3:

Ivar går nå med prekestol og følge av en spl eller fysioterapeut x 3/dag.

Tydelig fremgang i mobilitet, balanse og utholdenhet.

Svelgefunksjon:

•Ernæres delvis med NG sonde men Ivar spiser mer og med mindre tegn til orale

vansker.

• Ivar begynner å drikke tyntflytende drikke og varierer mellom varme og kalde drikker

med eller uten kullsyre.

• I tillegg drikker han 3 flasker fortykket ernæringsdrikke/dag. Sonde-ernæring reduseres.

•Svelgerefleksen utløses nå lett forsinket (2-3 sek),

•Fremdeles hoste av og til når han drikker etter å ha svelge mat men detter skjer

sjeldnere.

Dag 4:

Ivar skrives ut til hjemmet med ganghjelpemidler.

Spørsmål:

•Bør Ivar henvises til oppfølging av ernæringsstatus og svelgefunksjon?

•Hvilke tiltak vil han ha behov for?

•Hvordan kan en logoped hjelpe Ivar (og ektefelle?)?


30

Hvordan kan en logoped hjelpe Ivar?

• Ny vurdering om 2 dager,

• Observasjon under et måltid,

• Fortsette med tiltak og trening,

• Informasjon om svelgevansker,

• Veiledning og råd,

• Ta kontakt med henvisende logoped,

• Videokonferanse?

• Videofluoroskopi hvis usikkerhet om aspirasjon eller

kostkonsistens,

• Diskutere med pasienten alternativer hvis pasienten ikke kan

fullernæres pr os,

• Involvere pasienten i avgjørelser om videre oppfølging.

Rett til medbestemmelse, verdighet og

integritet



Tilpasset mat og drikke

1. Findel

t kost

2. Geleri

ngsko

st

3. Norm

alkost,

evt.

med

noen

unnta

k 31


Findelt

• Tilpasset nedsatt oral

funksjon

32

Geleringskost

• Tilpasset nedsatt

oral funksjon og

vansker med

transport av bolus

gjennom svelget

33

Dysfagiprodukter - fortykning

• Amylaseresistent pulver til fortykning

av drikke og supper osv.

34

Dysfagiprodukter - ernæring

35


Litteratur og videre lesning

• Logemann, J. (1998) Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders (rev-ed), Austin,

Texas, Pro-Ed

• Dysfagi (1997) Stensvold, H. og Utne, L. Ad Notam.

• Manual of Diagnostic and Therapeutic Techniques for Disorders of Deglutition (2013)

Reza Shaker, Caryn Easterling, Peter C. Belafsky, Gregory N. Postma (Eds). Springer.

NY.

• Stephanie K. Daniels and Maggie-Lee Huckabee (2014) Dysphagia Following Stroke.

Clinical Dysphagia Series. Plural Publishing.

• J. Anthony Seikel, Douglas W. King, David G. Drumright (February 10, 2015).

Anatomy & Physiology for Speech, Language, and Hearing, 5th ed. Cengage Learning.

NY.

• Dysphagia - Diagnosis and Treatment. (2012) Ekberg, O. (Ed.). Springer. NY. Nettressurser:

https://laeringsportalen.helse-sorost.no/mohiverepository/content/04fc71d1-06d3-41cb-baf4-4922e0d54e20/course/asset/main.html http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo1.html http://search.asha.org/default.aspx?q=dysphagia

36













http://search.asha.org/default.aspx?q=dysphagia

http://search.asha.org/default.aspx?q=dysphagia

Documents

Dysfagi hos voksne - Norsk LogopedlagRefluks og halsbrann. Spising tar lang tid og oppleves som slitsomt. Redusert inntak av mat. Vekttap. Feil ... åpningen i øvre esofagal sfinkter