Dyspnée de l'enfant

JMCPA Angers 09/2012JMCPA Angers 09/2012WWW.ORLWWW.ORL--CHUCHU--ANGERANGERS.FRS.FR

Le larynx de l’enfantLe larynx de l’enfantLes Dyspnées LaryngéesLes Dyspnées Laryngées

PrPr L.LaccourreyeL.LaccourreyeSceSce ORLORL--CHU AngersCHU Angers


Rappel anatomiqueRappel anatomique

►► Organe impair et médianOrgane impair et médian►► Rôle dans:Rôle dans:

�� PhonationPhonation�� DéglutitionDéglutition�� RespirationRespiration

►► Vascularisation: carotide externeVascularisation: carotide externe►► Innervation: Pneumogastrique (X)Innervation: Pneumogastrique (X)►► Taille:Taille:

�� Naissance: 4Naissance: 4--5 mm5 mm�� Adulte: F: 11Adulte: F: 11--12 mm, H: 1212 mm, H: 12--14 14 mmmm

►► 3 étages3 étages►► SusSus--glottiqueglottique►► GlottiqueGlottique►► SousSous--glottiqueglottique


Anatomie de l’enfantAnatomie de l’enfant►► Le larynx de l’enfant est plus haut situé que celui de l’adulteLe larynx de l’enfant est plus haut situé que celui de l’adulte

►► Position définitive à la puberté Position définitive à la puberté ►► Chez le nouveauChez le nouveau--né il se situe au niveau de C3né il se situe au niveau de C3

►► L'os hyoïde est plus haut et plus antérieurL'os hyoïde est plus haut et plus antérieur►► La membrane La membrane thyrothyro--hyoïdiennehyoïdienne est plus courteest plus courte►► L'épiglotte est flaccide et a une forme plus tubulaire L'épiglotte est flaccide et a une forme plus tubulaire ►► Le plan glottique est situé plus haut et plus antérieur Le plan glottique est situé plus haut et plus antérieur ►► Les aryténoïdes sont plus volumineuxLes aryténoïdes sont plus volumineux►► La La soussous--glotteglotte (cricoïde) est la région la plus étroite ((cricoïde) est la région la plus étroite (ØØ: 4: 4--5mm)5mm)


Dyspnée LaryngéeDyspnée Laryngée

►► Dyspnée laryngée + fréquente et + grave chez Dyspnée laryngée + fréquente et + grave chez l’enfant :l’enfant :�� Filière laryngée étroite (glotte, cricoïde)Filière laryngée étroite (glotte, cricoïde)�� Evolution rapide de l’oedèmeEvolution rapide de l’oedème�� AnoxieAnoxie�� FatigueFatigue

Toute dyspnée laryngée persistante chez l’enfantToute dyspnée laryngée persistante chez l’enfant

doit doit être surveillêtre surveilléée en milieu hospitalier, et êtree en milieu hospitalier, et être

transftransféérréée en milieu spe en milieu spéécialiscialiséé si elle ne csi elle ne cèèdede

pas.pas.


DIAGNOSTIC POSITIFDIAGNOSTIC POSITIF

►► Reconnaître caractère laryngé de la dyspnée :Reconnaître caractère laryngé de la dyspnée :�� Bradypnée inspiratoireBradypnée inspiratoire�� TirageTirage

►►Efforts pour lutter contre l’obstacleEfforts pour lutter contre l’obstacle►►Mise en jeux des muscles inspiratoires accessoiresMise en jeux des muscles inspiratoires accessoires►►Toujours sous jacent à l’obstacleToujours sous jacent à l’obstacle

�� Bruit inspiratoire: stridorBruit inspiratoire: stridor


Diagnostic topographique (1)Diagnostic topographique (1)

►►Toujours analyser les cinq points suivant :Toujours analyser les cinq points suivant :�� DyspnéeDyspnée�� TirageTirage�� Bruit inspiratoireBruit inspiratoire�� Timbre de la voix et la touxTimbre de la voix et la toux�� Trouble de déglutitionTrouble de déglutition


Diagnostic topographique (2)Diagnostic topographique (2)

►► Obstacle laryngé Obstacle laryngé ►►Bradypnée inspiratoireBradypnée inspiratoire►►Tirage épigastrique, Tirage épigastrique, sussus--claviculaireclaviculaire, intercostal, intercostal►►Stridor aiguStridor aigu►►Voix et toux rauques ou éteintesVoix et toux rauques ou éteintes

►► Obstacle Obstacle suprasupra--laryngélaryngé►►Bradypnée inspiratoireBradypnée inspiratoire►►Stridor aigu ou ronflementStridor aigu ou ronflement►►Tirage épigastrique, Tirage épigastrique, sussus--claviculaireclaviculaire, intercostal, intercostal►►Voix étoufféeVoix étouffée►►Toux normale Toux normale ►►Dysphagie, +/Dysphagie, +/-- fausses routesfausses routes


DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE (3)DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE (3)�� Obstacle trachéalObstacle trachéal

�� Dyspnée au deux temps (Dyspnée au deux temps (inspiinspi + + expiexpi))�� Bruit : cornage (sous glotte), Bruit : cornage (sous glotte), wheezingwheezing (trachéal)(trachéal)�� Tirage : Tirage : basithoraciquebasithoracique�� Toux aboyanteToux aboyante�� Pas de modification voixPas de modification voix

�� Obstacle bronchique Obstacle bronchique �� Dyspnée expiratoireDyspnée expiratoire�� Sibilances et diminution du murmure vésiculaire cSibilances et diminution du murmure vésiculaire côtôtéé

obstruobstruéé

�� Obstacle nasalObstacle nasal�� Chez le nouveauChez le nouveau--néné�� Tirage sous Tirage sous anguloangulo--maxillairemaxillaire associéassocié�� Dyspnée s’aggrave à la tétéeDyspnée s’aggrave à la tétée�� La dyspnée cède aux cris ou après mise en place d’une La dyspnée cède aux cris ou après mise en place d’une

canule de canule de GuedelGuedel


SIGNES DE GRAVITÉSIGNES DE GRAVITÉ►► Intensité de la gène respiratoire définit le degré d’urgence théIntensité de la gène respiratoire définit le degré d’urgence thérapeutiquerapeutique►► Signes de gravité :Signes de gravité :

►► Durée dyspnée >1h : risque épuisementDurée dyspnée >1h : risque épuisement►► Age de l’enfant : + il est jeune + c’est graveAge de l’enfant : + il est jeune + c’est grave►► Signes insuffisance respiratoire aigueSignes insuffisance respiratoire aigue

�� Hypoxie : Hypoxie : ►► PâleurPâleur►► Cyanose (tardif)Cyanose (tardif)

�� Hypercapnie : Hypercapnie : ►► SueursSueurs►► Hypertension artérielleHypertension artérielle►► TachycardieTachycardie

►► Signes extrSignes extrême gravitême gravitéé ::►► Anomalies rythme respiratoire (pauses, Anomalies rythme respiratoire (pauses, gaspsgasps))►► Disparition signes luttes : Disparition signes luttes : tirage tirage �� apparition polypnapparition polypnéée superficiellee superficielle►► TblesTbles neuroneuro. (conscience). (conscience)►► InsufInsuf. cardiaque droite : turgescence jugulaire, HMG. cardiaque droite : turgescence jugulaire, HMG


DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (1)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (1)

►► Enfant de < 1 mois (nouveauEnfant de < 1 mois (nouveau--né)né)�� LaryngomalacieLaryngomalacie

►► = stridor congénital essentiel= stridor congénital essentiel�� Autre :Autre :

►►Paralysie laryngée Paralysie laryngée (centrales, congénitales)(centrales, congénitales)►►Malformation congénitales trachéales Malformation congénitales trachéales ►►Malformations laryngées congénitalesMalformations laryngées congénitales

(palmure, sténose, diastème,kystes (palmure, sténose, diastème,kystes endolaryngésendolaryngés, sténose), sténose)

►► Enfant entre 1 et 6 mois (Enfant entre 1 et 6 mois (nourrisson)nourrisson)�� Angiome sous glottique ++Angiome sous glottique ++�� Autres :Autres :

�� Kystes (laryngé, Kystes (laryngé, valléculevallécule))�� Malformations laryngéesMalformations laryngées�� Sténose congénitale ou post intubationSténose congénitale ou post intubation�� LymphangiomeLymphangiome


DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (2)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (2)

►► Enfants de > 6 moisEnfants de > 6 mois�� Laryngite aiguLaryngite aiguëë sous glottiquesous glottique ++++�� CE du larynxCE du larynx�� Spasme laryngSpasme laryngéé�� EpiglottiteEpiglottite aiguaiguëë�� Autres : Autres :

►► OedemeOedeme laryngé (laryngé (quinckequincke, allergie , allergie mdctmdct))►► PapillomatosePapillomatose laryngéelaryngée►► Trauma laryngée par ingestion caustiqueTrauma laryngée par ingestion caustique►► Laryngite striduleuse ou spasmodiqueLaryngite striduleuse ou spasmodique►► Laryngite Laryngite dysphtériquedysphtérique = croup= croup


Laryngites aiguës de l’enfantLaryngites aiguës de l’enfant

►► Laryngite sous Laryngite sous glottiqueglottique

►► EpiglottiteEpiglottite►► Laryngite striduleuse Laryngite striduleuse ►► LaryngoLaryngo--trachéotrachéo--

bronchitebronchite


Laryngite Laryngite aigüeaigüe sous glottique sous glottique

►► Inflammation d’origine infectieuse de la sous glotteInflammation d’origine infectieuse de la sous glotte►► Virale: Virale: parainfluenzaeparainfluenzae►► Fréquent, hiverFréquent, hiver►► Garçon 1 à 3 ans, Garçon 1 à 3 ans, ►► Dyspnée laryngée avec bradypnée inspiratoire, cornage, toux rauqDyspnée laryngée avec bradypnée inspiratoire, cornage, toux rauque ue

ou aboyante et voix normaleou aboyante et voix normale►► Début nocturne, fièvre 38.5°CDébut nocturne, fièvre 38.5°C►► S. de gravité: S. de gravité:

�� Polypnée Polypnée �� Battements des ailes du nez Battements des ailes du nez �� Agitation, léthargie, Agitation, léthargie, �� Cyanose, Cyanose, désaturartiondésaturartion

►► Évolution favorable sous Évolution favorable sous corticoTcorticoT►► Forme grave possible: intubation ou trachéotomieForme grave possible: intubation ou trachéotomie►► Forme récidivantes (terrain allergique, RGO, foyer infectieux)Forme récidivantes (terrain allergique, RGO, foyer infectieux)


Laryngite Laryngite aigüeaigüe sous glottiquesous glottique

TraitementTraitement

►►Hospitalisation non systématiqueHospitalisation non systématique►►Humidifier l’airHumidifier l’air►►CorticothérapieCorticothérapie

�� Aérosols: Aérosols: BudesonideBudesonide 2mg2mg�� PerPer os: os: CelestèneCelestène: 10: 10--20 Gouttes/Kg20 Gouttes/Kg�� IVIV--IM: IM: DexamethasoneDexamethasone 0,6mg/kg0,6mg/kg

►►Aérosols d’adrénaline (5mg sur 15mn) Aérosols d’adrénaline (5mg sur 15mn) ►►Relais Relais CorticoCortico perper os os ((CélestèneCélestène 10 gouttes/kg, 2410 gouttes/kg, 24--48h)48h)

►►Si persistance: Si persistance: �� Renouvellement du Renouvellement du trtttrtt�� Transfert en unité spécialiséeTransfert en unité spécialisée

►►Intubation si résistance au traitementIntubation si résistance au traitement


EpiglottiteEpiglottite

►► Inflammation d’origine infectieuse d’une ou plusieurs Inflammation d’origine infectieuse d’une ou plusieurs structures de l’étage susstructures de l’étage sus--glottiqueglottique

►►Garçon, 3 ansGarçon, 3 ans►►Bactérienne: Bactérienne: HaemophilusHaemophilus influenzaeinfluenzae►►Enfant pâle angoissé,AEG, fièvre 39°Enfant pâle angoissé,AEG, fièvre 39°--40°40°►►Dyspnée laryngée avec tirage+++ d’évolution rapideDyspnée laryngée avec tirage+++ d’évolution rapide►►Dysphagie douloureuse, Dysphagie douloureuse, hypersialorrhéehypersialorrhée►►Présentation:Présentation:

�� Enfant assis, penché en avant, bouche demiEnfant assis, penché en avant, bouche demi--ouverte, tête en ouverte, tête en hyperextensionhyperextension, refusant la position allongée. , refusant la position allongée.

�� Voix étouffée, toux absente.Voix étouffée, toux absente.�� BaveBave


EpiglottiteEpiglottite

Gestes contreGestes contre--indiqués:indiqués:►►Allonger l’enfant,Allonger l’enfant,►►Examiner le pharynx,Examiner le pharynx,►►Demander une radioDemander une radio►►Faire une fibroscopieFaire une fibroscopie

Risque d’arrêt cardioRisque d’arrêt cardio--respiratoirerespiratoire


EpiglottiteEpiglottite traitementtraitement

►►Urgence absolue, transport SAMUUrgence absolue, transport SAMU►►Hospitalisation en réanimation pédiatriqueHospitalisation en réanimation pédiatrique►►Intubation au tube souple ou avec bronchoscopeIntubation au tube souple ou avec bronchoscope►►ExtubationExtubation à la 48à la 48iièèmeme ou 72ou 72iièèmeme HH

►►Bilan infectieux (hémoculture, PL, BU)Bilan infectieux (hémoculture, PL, BU)►►Antibiothérapie (C3G: Antibiothérapie (C3G: ceftriaxoneceftriaxone 100mg/kg)100mg/kg)

►►Prévention: VaccinPrévention: Vaccin


Laryngite striduleuseLaryngite striduleuse

►►Laryngite la plus bénigneLaryngite la plus bénigne►►Enfant 3Enfant 3--6 ans, contexte de rhinopharyngite6 ans, contexte de rhinopharyngite►►Début nocturne, brutal avec des quintes de toux rauqueDébut nocturne, brutal avec des quintes de toux rauque►►Accès de dyspnée laryngée avec tirage et cornageAccès de dyspnée laryngée avec tirage et cornage►►Parfois toux et modification de la voixParfois toux et modification de la voix►►Cède spontanément en quelques minutes, parfois récidiveCède spontanément en quelques minutes, parfois récidive►►EtiopathogénieEtiopathogénie: allergie, RGO?: allergie, RGO?►►Dg différentiel: syndrome de pénétrationDg différentiel: syndrome de pénétration

►►Traitement: Humidification de l’atmosphère, tt de la rhinoTraitement: Humidification de l’atmosphère, tt de la rhino--pharyngite. Corticoïde pendant 2pharyngite. Corticoïde pendant 2--3 jours, rassurer+++3 jours, rassurer+++


LaryngoLaryngo--trachéitestrachéites bactériennesbactériennes

►► Atteinte infectieuse concomitante du larynx et de l’arbre Atteinte infectieuse concomitante du larynx et de l’arbre trachéotrachéo--bronchiquebronchique

►► Origine bactérienne: staphylocoque, Origine bactérienne: staphylocoque, haemophilushaemophilus BB►► Détresse respiratoire et infectionDétresse respiratoire et infection►► Fièvre élevé, frisson, asthénie, hyperleucocytoseFièvre élevé, frisson, asthénie, hyperleucocytose►► Râle bronchique dans les 2 poumons, encombrementRâle bronchique dans les 2 poumons, encombrement►► Traitement: Intubation+/Traitement: Intubation+/-- trachéotomietrachéotomie►► Antibiothérapie après les prélèvements.Antibiothérapie après les prélèvements.


ConclusionConclusion►► Face à une dyspnée laryngée : savoir faire diagnostic positifFace à une dyspnée laryngée : savoir faire diagnostic positif

�� Bradypnée inspiratoireBradypnée inspiratoire�� tiragetirage�� CornageCornage

►► Savoir évaluer les signes de gravités :Savoir évaluer les signes de gravités :�� HypoxieHypoxie�� HypercapnieHypercapnie�� ÉpuisementÉpuisement

►► A domicile proposer :A domicile proposer :�� Aérosol corticoAérosol corticoïïde/adrde/adréénalinenaline�� CorticoCorticoïïde de perper osos�� Humidification piHumidification pièècece�� AntipyrAntipyréétique en cas de fitique en cas de fièèvrevre

►► Symptomatologie doit céder en < 30 Symptomatologie doit céder en < 30 mnmn sinon = hospitalisation milieu sinon = hospitalisation milieu spécialisé avec transport médicaliséspécialisé avec transport médicalisé

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