Upload
neo-anderson
View
283
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ppt
Citation preview
LAPORAN LAPORAN KASUSKASUSSEORANG WANITA 53 TAHUN DENGAN SEORANG WANITA 53 TAHUN DENGAN
KELUHAN KELUHAN
GANANDA LAKSA GANANDA LAKSA H2A010021H2A010021
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2015
Daftar MasalahDaftar MasalahNo. Tanggal Masalah aktif
1. 10//03/2015 Anemia
2. 10/03/2015 Dyspepsia
3 10/03/2015 Anemia
No. Tanggal Masalah Pasif
3. 10/03/2015 Ekonomi kurang
IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIEN
NamaNama : : Ny. Ny. UU
UmurUmur : 55 tahun: 55 tahun
AgamaAgama : Islam : Islam
PekerjaanPekerjaan : : Ibu Rumah TanggaIbu Rumah Tangga
StatusStatus : Menikah: Menikah
No.RMNo.RM : 28-70-23: 28-70-23
Tanggal masuk Tanggal masuk : 10/03/15: 10/03/15
Anamnesa dilakukan di bangsal Anamnesa dilakukan di bangsal Dahlia Dahlia 33 kamar kamar 24 tanggal 24 tanggal 10/032015 pukul 22.30 WIB secara autoanamnesis.10/032015 pukul 22.30 WIB secara autoanamnesis.
Keluhan utama Keluhan utama :Lemas:Lemas Riwayat Penyakit Sekarang :Riwayat Penyakit Sekarang :
± 3 minggu SMRS pasien mersa lemas (+), pusing (+), mual (+), muntah (-), lidah terasa pahit. Demam (+) hilang timbul sering sore – malam hari.
± 1 bulan SMRS pasien mengeluh keluar cairan bening di jalan lahir. Menganti pembalut 3x sehari. Vagina tidak terasa gatal, cairan tidak bau dan tidak ada darah.
Semalam pasien mengeluh lemas (+), pusing (+), mual (+), muntah (-), lidah terasa pahit., nafsu makan menurun (+), bisa minum (+), BAK dbn BAB dbn, Demam (-), keluar cairan bening di jalan lahir (+)
Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit Dahulu Riwayat Riwayat sakit serupa sakit serupa : Di: Disangkalsangkal Riwayat hipertensi Riwayat hipertensi : : DisangkalDisangkal Riwayat Riwayat Sakit jantung Sakit jantung : Di: Disangkalsangkal Riwayat Riwayat Sakit DM Sakit DM : Di: Disangkalsangkal Riwayat Alergi obatRiwayat Alergi obat : Disangkal: Disangkal Riwayat Riwayat MondokMondok :: Disangkal Disangkal Riwayat Riwayat ASMAASMA : Di: Disangkalsangkal
Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Penyakit Keluarga Riwayat Riwayat sakit serupa sakit serupa : Disangkal: Disangkal Riwayat hipertensi Riwayat hipertensi : Disangkal: Disangkal Riwayat Riwayat Sakit jantung Sakit jantung : Disangkal: Disangkal Riwayat Riwayat Sakit DMSakit DM :: Disangkal Disangkal
Riwayat Pribadi: Riwayat Pribadi: Riwayat haid terakhir Riwayat haid terakhir : umur 40 tahun: umur 40 tahun Riwayat pemakaian alat KBRiwayat pemakaian alat KB : disangkal: disangkal Riwayat seksual Riwayat seksual : tidak pernah sejak suami : tidak pernah sejak suami
meninggal 15 tahun yang lalumeninggal 15 tahun yang lalu Riwayat penggantian CDRiwayat penggantian CD : 2x sehari: 2x sehari
Riwayat Sosial EkonomiRiwayat Sosial Ekonomi : : Pasien berobat dengan Pasien berobat dengan menggunakanmenggunakan BBPJS JAMKESDA PJS JAMKESDA
NASNAS Kesan ekonomiKesan ekonomi : kurang: kurang
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggalPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 10/03/15 10/03/15
Keadaan umumKeadaan umum : Tampak: Tampak lemas lemas KesadaranKesadaran : compos mentis: compos mentis Status giziStatus gizi : : Kesan gizi baik, BB : 50; TB : 160Kesan gizi baik, BB : 50; TB : 160 Vital signVital sign TD TD : 110/70 mmHg: 110/70 mmHg NadiNadi : 81x/menit: 81x/menit (regular, isi dan (regular, isi dan
tegangan cukup)tegangan cukup) RRRR : 20: 20 x/menitx/menit SuhuSuhu : 36: 3600 C (a C (axillerxiller))
Status Generalis : Status Generalis : KepalaKepala : : kesan kesan mesocephalmesocephal MataMata : : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil isokor(-/-), pupil isokor 3mm 3mm, reflek pupil (+/+), reflek pupil (+/+) Hidung Hidung : napas : napas cuping hidung (-), nyeri tekan cuping hidung (-), nyeri tekan
(-), krepitasi (-), Sekret (-), septum deviasi (-), (-), krepitasi (-), Sekret (-), septum deviasi (-), konka: hiperemis (-) dan deformitas (-)konka: hiperemis (-) dan deformitas (-)
Mulut Mulut :: sianosis (-), Pursed lips-breathing (-), sianosis (-), Pursed lips-breathing (-), lidah kotor (+)lidah kotor (+), , uuvula simetris, tonsil vula simetris, tonsil (T1/T1), (T1/T1), hiperemis (-),kripte melebar (-)hiperemis (-),kripte melebar (-), gigi karies (-), gigi karies (-)
Telinga Telinga : Sekret (-/-): Sekret (-/-), , Serumen (+/+)Serumen (+/+), , Laserasi Laserasi (-/-)(-/-)..
Leher Leher : : nyeri tekan trakea (-), pnyeri tekan trakea (-), pembesaran embesaran limfonodi (-limfonodi (-/-/-), ), Pembesaran Pembesaran tiroid (-tiroid (-/-/-), ), PergerakanPergerakan otot bantu pernafasan (-), Peningkatan JVP (-).otot bantu pernafasan (-), Peningkatan JVP (-).
ThoThorrax :ax :Cor :Cor : InspeksiInspeksi : ictus cordis tidak tampak: ictus cordis tidak tampak, ICS melebar (-), ICS melebar (-) PalpasiPalpasi: ictus cordis teraba: ictus cordis teraba, , kuat angkat (kuat angkat (--)), ICS melebar (-), ICS melebar (-) PerkusiPerkusi : : batas atas jantungbatas atas jantung : ICS II lin: ICS II linea ea parasternal parasternal
sin.sin.
pinggang jantungpinggang jantung :: ICS III linea parasternal ICS III linea parasternal sinistra sinistra
batas kanan bawabatas kanan bawa : ICS IV lin: ICS IV linea ea sternalissternalis
kiri bawahkiri bawah : : ICS IV ICS IV linealinea midclavicula sinistra midclavicula sinistra
Kesan : dbnKesan : dbn Auskultasi Auskultasi : : Suara jantung murni: Suara jantung murni: Suara I dan Suara IISuara I dan Suara II
reguler.reguler.
Suara jantung tambahan Suara jantung tambahan gallop gallop (-)(-), murmur , murmur (-(-))
1. Inspeksi (dextra) (sinistra)
Bentuk dada Datar Datar
Hemitorak Simetris statis dinamis Simetris statis dinamis
Warna Sama dengan kulit
sekitar
Sama dengan kulit
sekitar
2. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem fremitus (+) normal,Kanan =
kiri
(+) normal, Kanan =
kiri
3. Perkusi sonor seluruh lapang
paru
redup di basal paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
- Wheezing - -
- Ronki kasar - -
- RBH - -
- Stridor - -
Abdomen :Abdomen :
InspeksiInspeksi :: BBentukentuk : datar: datar, , WarnaWarna : : sama dengan kulit sekitar, sama dengan kulit sekitar, VenektasiVenektasi : : tidak ditemukan.tidak ditemukan.
AuskultasiAuskultasi : : BBising ususising usus (+) (+) normal normal 8 x/detik8 x/detik
PalpasiPalpasi : : Nyeri tekanNyeri tekan : (: (++)) epigastrium, epigastrium, Defance muscular: (-)Defance muscular: (-), , HeparHepar : normal 8cm: normal 8cm, , Lien :Lien : tidak teraba tidak teraba pembesaranpembesaran, , GinjalGinjal : tidak teraba: tidak teraba pembesaran.pembesaran.
PerkusiPerkusi : : Timphani di seluruh Timphani di seluruh kuadrankuadran, , Pekak hati (+)Pekak hati (+), , PPekak sisi (+) ekak sisi (+) normalnormal, , Pekak alih (-)Pekak alih (-)..
EkstremitasEkstremitas
Superior InferiorAkral dinginOedemSianosisGerak
Tremor
-/--/--/-
Dalam batas normal
5/55/5-/-
-/--/--/-
Dalam batas normal
5/55/5-/-
Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang Laboratorium Darah rutin pada tanggal 10/3/2015Laboratorium Darah rutin pada tanggal 10/3/2015
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 5,6 11,7 – 15,5
Daftar AbnormalitasDaftar Abnormalitas
Anamnesis Anamnesis
1.1. LemasLemas
2.2. PusingPusing
3.3. Mual Mual
4.4. lidah terasa pahitlidah terasa pahit
5.5. Nafsu makan menurunNafsu makan menurun
6.6. Mersa hausMersa haus
7.7. Ingin minum dan bisa minumIngin minum dan bisa minum
8.8. Keluar cairan di vagina cair dan Keluar cairan di vagina cair dan bening sedikit terus merusbening sedikit terus merus
12. RW demam 3 minggu12. RW demam 3 minggu
Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang
11. HB : 5,611. HB : 5,6
Pemeriksaan fisik9. CPA (+/+)10. Nyeri tekan epigastrium
Analisis MasalahAnalisis Masalah
Anemia : 1,2,6,7,8,9,11Anemia : 1,2,6,7,8,9,11 Dispepsia : 3,4,5,10Dispepsia : 3,4,5,10 Obs febris : 12Obs febris : 12
Rencana Pemecahan MasalahRencana Pemecahan MasalahAssesment (Initial Plan)Assesment (Initial Plan)
Problem : anemiaProblem : anemia
A.A. Ass EtiologiAss EtiologiA.A. NormositikNormositik
B.B. Mikrositik :defisiensiMikrositik :defisiensi
C.C. MakrositikMakrositik
B.B. Ass Faktor reisikoAss Faktor reisikoA.A. Intake kurangIntake kurang
B.B. Makanan tidak bergiziMakanan tidak bergizi
C.C. TalasemiaTalasemia
D.D. PerdarahanPerdarahan
C.C. Ass. KomplikasiAss. KomplikasiA.A. Sudden deathSudden death
Initial PlanInitial Plan Ip Dx : DL; retikolosit; serum Ip Dx : DL; retikolosit; serum
iron, TIBC; transferin; feritiniron, TIBC; transferin; feritin Ip Tx : - Ip Tx : -
Diet BTS (bubur tanpa Diet BTS (bubur tanpa santan) + proteinsantan) + protein
Inf RL 30 TpmInf RL 30 Tpm b complex 3 x 1 tabb complex 3 x 1 tab Transfusi PRC 2 kolfTransfusi PRC 2 kolf
Premed inf NaCl + lasix ½ A + Premed inf NaCl + lasix ½ A + dimenhidramin 1 x 10 mg dimenhidramin 1 x 10 mg
Ip Mx :Ip Mx : Tanda vitalTanda vital Perbaikan klinisPerbaikan klinis DR (evaluasi post koreksi DR (evaluasi post koreksi
transfusi)transfusi) Ip Ex :Ip Ex :
- jelaskan tentang penyakit dan - jelaskan tentang penyakit dan penyebabnyapenyebabnya
Rencana Pemecahan MasalahRencana Pemecahan MasalahAssesment (Initial Plan)Assesment (Initial Plan)
DyspepsiaDyspepsiaa. a. Ass. Etiologi :Ass. Etiologi :
Ekstrinsik : pola makan, stres, gaya hidupEkstrinsik : pola makan, stres, gaya hidup
Intrinsik : infeksi bakteri, produksi asam Intrinsik : infeksi bakteri, produksi asam lambung; varises dan non variseslambung; varises dan non varises
b. Ass faktor resikob. Ass faktor resiko
- intake kurang- intake kurang
- life style buruk- life style buruk
- stressor- stressor
C. Ass KomplikasiC. Ass Komplikasi
PerdarahanPerdarahan
Ulkus peptikUlkus peptik
perforasiperforasi
Initial PlanInitial Plan Ip Dx : endoskopiIp Dx : endoskopi Ip Tx :Ip Tx :
Diet BTSDiet BTS Infus RLInfus RL Ondansetron 3 x 1AOndansetron 3 x 1A Raniitidin 2 x 1 ARaniitidin 2 x 1 A Sucralfate syr 3 x 1CSucralfate syr 3 x 1C
Ip Mx :Ip Mx :
- skala nyeri- skala nyeri
- tanda Vital- tanda Vital Ip Ex :Ip Ex :
- pola makan- pola makan
- minum obat teratur- minum obat teratur
- teknik relaksasi- teknik relaksasi
Rencana Pemecahan MasalahRencana Pemecahan MasalahAssesment (Initial Plan)Assesment (Initial Plan)
Obs FebrisObs Febris
a. a. Ass. Etiologi :Ass. Etiologi :
infeksiinfeksi
non infeksinon infeksi
b. Ass faktor resikob. Ass faktor resiko
penurunan imunpenurunan imun
C. Ass KomplikasiC. Ass Komplikasi
PerdarahanPerdarahan
SyokSyok
Initial PlanInitial Plan
Ip DXIp DXTTV (termo)TTV (termo)
Ip TXIp TX
PCT 3 x 1 tabPCT 3 x 1 tab
Ceftriaxone 2 x 1 grCeftriaxone 2 x 1 gr
Ip MXIp MX
TTV (termo)TTV (termo)
Ip EdIp Ed
minum yang banyakminum yang banyak
Kompres bila demamKompres bila demam
TERIMA KASIHTERIMA KASIH