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27/01/2016
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Dysthyroïdie et Grossesse
Dre. Meriem Boufassa M.D. FRCPC
Interniste CISSSO
Montebello - 2016
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Plan
• Hypothyroïdie subclinique et grossesse
• Définitions
• Adaptation de la thyroïde per grossesse
• Valeurs de référence TSH pour la grossesse
• Complications liées à l’hypothyroïdie subclinique
• Traitement et issue de la grossesse
• Recommandations
• Dépistage
• Conclusion
• Hyperthyroïdie gestationnelle
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Définitions
• Hypothyroïdie Avérée
- TSH, T4L
- TSH 10 mUl/L
• Hypothyroïdie subclinique
- TSH, T4L normale
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Adaptation de la thyroïde per grossesse
4 Casey et al., Obstet. Gynecol., 108: 1283-9, . 2006
(x2N)
(x1.5N)
Besoins en hormones T4 30 – 50%
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TSH: Valeurs de référence
5 Stagnaro-Green et al., 2011
• Valeur normale de TSH: en fonction:
- Techniques laboratoires
- Population locale et ethnie
- Apport suffisant en Iode
TSH: Valeurs de Référence
6 Panesar et al, Ann. Clin. Biochem. 38: 329, 2001
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Valeurs de référence: Internationales
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Trimestre TSH (mlU/L)
1er trimestre 0.1 – 2.5
2ème trimestre 0.2 – 3.0
3ème trimestre 0.3 – 3.0 à 3.5
Endocrine society JCEM 2012, ATA 2011; ETA 2014
Hypothyroïdie et grossesse: Risques maternels
• Fertilité
• FCS
• Anémie
• PE et HTA gestationnelle
• DPPNI (placenta abrutio)
• Accouchement parcésarienne
• Thyroïdite PP ou HypoT4 à long-terme
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Stagnaro-Green et al. 2011 Haddow JE et al. NEJM 1999 Leung AS et al. Obstet Gynecol 1993
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Hypothyroïdie et grossesse: Risques fœtaux
• Tracé non rassurant au moniteur cardiaque fœtal
• Prématurité et grande prématurité (< 32 sem.)
• Petit poids de naissance (SGA)
- Conséquence indépendante de PE et prématurité
• Mortalité et morbidité périnatale
• Atteinte neurocognitive / QI
– Retard psychomoteur ou d’apprentissage
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Stagnaro-Green et al. 2011 Haddow JE et al. NEJM 1999 Leung AS et al. Obstet Gynecol 1993
Recommandations
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• L’hypoT4 avérée maternelle a des conséquences néfastes sérieuses pour le fœtus. L’hypoT4 maternelle devrait être évitée et traitée rapidement.
Niveau A; évidence acceptable, GRADE 1
– HypoT4 avérée - TSH > 10.0
Complications materno-foetales accrues démontrées
Niveau C; évidence acceptable, GRADE 2
Risques hypo T4 avérée > hypoT4 SC
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HypoT4 SC: Issues de grossesse
• Wilson KL. et al., 2012
- Prospective, n=24000
- HypoT4 SC: TSH 4.13 mUI/L vs Euthyroïdie
- TSH plus haute (TSH 5.63 vs 2.00 mUI/L) chez 100 ptes. avec PÉ groupe HypoT4 SC comparées aux contrôles
- Incidence PE avec le taux de TSH
• Casey BM. et al., 2005
- n=17000,prospective, 1er et 2ème trimestre
- TSH > 2.7 ou 3.0 mUI/L selon le trimestre
- HypoT4 SC (404 ptes) vs Euthyroïdie
- RR 2.0 IC 95% (1.1-8.2) prématurité avant 34 sem.
- RR 3.0 IC 95% (1.9-2.9) DPPNI
- Aucune association HTAg, PÉ.
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HypoT4 SC: Issues de grossesse
• Negro R. et al., 2010
- Prospective , n=4123, antiTPO négatif
- Euthyroïdie: TSH < 2.5 mUI/L, 3461 ptes., 84%
- HypoT4 SC: TSH 2.5 – 5 mUI/L, 642 ptes, 15%
- Plus de fausse couche HypoT4 SC 6.1% vs 3.5% , p 0.006
- Aucune association prématurité
• Benhadi N et al., 2009
- Cas-témoin, n=2497
- TSH > 5.6 mUI/L
- Risque de fausse couche et mortalité périnatale 60% à chaque dédoublement de TSH
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• Mannisto T. et al. , 2009
- Prospective, n=5805
- TSH > 3.6 mUI/L au 1er trimestre
- HypoT4 SC: 244 ptes vs Euthyroïdie
- Aucune association significative de HypoT4 SC avec mortalité périnatale et fausse couches
• Cleary-Goldman J. et al., 2008
- Prospective, n=10990
- TSH de 4.9 mUI/L, 1er trimestre
- HypoT4 SC: 240 ptes. vs Euthyroïdie
- Aucun effet adverse lié HypoT4 SC
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HypoT4 SC: Issues de grossesse
HypoT4 SC: Bénéfice du traitement
• Negro et al., JCEM, 2010
• Étude prospective – RC multicentrique
• n = 6452 femmes au 1er trimestre
• Dépistage universel (A) vs. ciblé (B)
• Grp. (A): synthroid si TSH > 2.5 - 5.0, anti TPO + ou -
• Grp. (B): non traité, TSH préservée, analysée en PP
• significative du taux de complications obstétricales et néonatales groupe (A) HypoT4 SC (FSC, prématurité)
• IC 1.4-2.5: p < 0.05
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Dév. SNC du fœtus
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HSC: Dév. SNC du fœtus
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Étude n TSH Conclusions
Man & Jones 1969- 1971
1349 HypoT4 SC HypoT4 SC maternelle associée QI des enfants
Matsuura & Konishi 1990
22 HypoT4 QI+ retard Ψ moteur chez enfants avec hypoT4 néonatale si mère hypoT4
Rovet et al. 2004
? HypoT4 SC TSH 5-7
légère QI. Pas d’impact sur habilités préscolaires. Difficulté avec le contraste des couleurs TSH inv. ∝ QI
Pakkila et al. 2015
5791 HypoT4 HypoT4 SC
HypoT4 SC: habilités en mathématiques de filles à 16 ans (OR 1.62)
HypoT4SC … peu de données
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HypoT4 SC: Dév. SNC du fœtus
• Lazarus et al., NEJM 2012
- Prospective, RC, multicentrique
- n= 21 846, 12 sem., 2 Grps.: dépistage vs contrôle
-TSH 3.8 mUI/L à 12 sem.
- 232 ptes HypoT4 SC traitées: synthroid 0.150 die
vs 264 ptes. HypoT4 SC non traitées.
- Evaluation QI des enfants à 3 ans de vie
- Pas de différence du QI des enfants de mères HypoT4 SC traitées ou non traitées.
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Recommandations
• HypoT4 SC
- Majorité des études démontrent une association avec complications obstétricales
Niveau C; évidence pauvre, GRADE 2
• Tx par L-T4 devrait être amorcé pour
- Limiter les complications obstétricales
Niveau A; évidence acceptable, GRADE 2
- Favoriser le développement neurologique des enfants mais n’a pas démontré d’impact clair, au long terme, sur le développement neuro
Niveau I; évidence pauvre,
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Recommandations
• Puisque les bénéfices > risques potentiels, les lignes directrices recommandent le traitement par L-T4 des femmes avec une hypoT4 SC avec ou sans anticorps +
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Traitement
• Traitement de choix: L-Thyroxine (synthroid)
- Sécuritaire, apport en iode suffisant
- Traitement abordable
- Intéraction avec vitamines prénatales
- Molécule stable et similaire à la T4 endogène
- Sans danger pour le fœtus
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Traitement
• Risque d’hyperthyroïdie iatrogénique
• Évitable si contrôle TSH 4 - 6 sem.
- Début du traitement
- Ajustement de la dose
- Chaque trimestre
• Synthroid à cesser après l’accouchement (ou selon jugement clinique), TSH 6 sem. post partum
• Présence d’une déiodinases placentaire qui protège en bonne partie l’enfant contre l’hyperthyroïdie maternelle
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Casey BM et al. Subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 2006
Dépistage ciblé vs universel
• Recommandations
- Évidence pauvre, pour ou contre le dépistage universel
Niveau I
- Dépistage universel des patientes en santé n’est pas recommandé
Niveau I, évidence pauvre
- Il est important que toute femme enceinte soit dépistée verbalement à la 1ère visite de grossesse avec obtention d’une TSH avant 9 sem. si 1 facteur de risque d’hypoT4 avérée identifié
Niveau I; évidence pauvre, GRADE 1
22 ATA, 2011, Endocri. Society, 2012
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Dépistage ciblé vs universel
• Dépistage universel n’est pas relié à une diminution des complications obstétricale.
• Néanmoins:
- Condition prévalante en grossesse 2 – 5%
- Majorité des patientes asymptomatiques
- Test abordable
- Rentable: impact positif sur le QI des enfants
23 Negro et al., 2010
Dépistage ciblé: 1er Trimster
• Âge > 30 ans
• IMC ≥ 40 kg/m2
• ATCD de problèmes thyroïdiens
• ATCD de chirurgie a/n thyroïde ou radiothérapie a/n de la tête ou du cou
• ATCD familiaux de problèmes thyroïdiens
• Diabète type 1
• ATCD de maladies autoimmunes*
• Anticorps antithyroïdiens +
• Anti-TPO ou Anti-Tg
• ATCD de fausse(s) couche(s)
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• ATCD de prématurité < 37 sem
• Problème ou traitement de fertilité
• Prise d'amiodarone ou de lithium
• Récente imagerie avec contraste iodé (< 6 sem.)
• Symptômes suggestifs de dysthyroïdie
• Présence d'un goitre
• Originaire d'un pays avec déficit modéré à sévère en iode et arrivée récente au pays (<6 mois)
Niveau B; évidence acceptable, GRADE 1
ATA, 2011, Endocri. Society, 2012
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Conclusion
• L’hypotheroïdie subclinique peut avoir des effets adverses sur la grossesse selon les données actuelles
• Données inconstantes et non reproductibles
• Les recommandations internationales sont en faveur du traitement de cette condition pour prévenir des fausses couche et probablement la prématurité
• Innocuité du traitement si suivi approprié
• Les seuils diagnostiques sont à valider
• La majorité des patientes n’auront pas besoin de suppléments LT4 en PP
• D'autres études sont nécessaires pour identifier une stratégie optimale du dépistage
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Hyperthyroïdie Gestationnelle
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Adaptation de la thyroïde per grossesse
• Augmentation de la TBG:
- T4, T3 totale augmentées
- T4 libre peu changée
• Production de HCG:
- Sous-unité Bêta semblable à TSH
- Stimule la glande thyroïde
• Augmentation de la conversion T4T3 par les déiodinases placentaires
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besoins en hormones T4, 30 – 50%
Adaptation de la thyroïde per grossesse
28 Casey et al., Obstet. Gynecol., 108: 1283-9, . 2006
(x2N)
(x1.5N)
Besoins en hormones T4 30 – 50%
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Définitions
• Hyperthyroïdie avérée
- TSH supprimée < 0.1 mUI/L ou indétectable <0.01
- T4 et T3 libres augmentées
• Hyperthyroïdie subclinique
-TSH supprimée < 0.1 mUI/L
- T4 libre limites de la normale
• Présence de symptômes cliniques
• PS: TSH ad 0.03 mUI/L ptes. enceinte en santé
29 Panesar et al, Ann. Clin. Biochem. 38: 329, 2001
Étiologies
• Médiée par les HCG (1-3%)
- Hyperthyroïdie gestationnelle transitoire
- Hyperemesis Gravidarum
- Hyperthyroïdie trophoblastique (mole)
- Hyperthyroïdie gestationnelle familiale (sens. HCG)
• Auto-immunes
- Maladie de Graves (0,4 - 1,0%)
- Thyroïdites auto-immunes
• Autres:
- Goitre multinodulaire, Adénome toxique, TSHome, résistance à T4, iatrogénique, struma ovarii, etc
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HyperT4 médiée par HCG
• Liée à des niveaux remarquablement élevés HCG
• Pic 10 - 12 sem.
• TSH supprimée < 0.1 mUI/L
• HyperT4 Subclinique (T4L normales), légère T4L
• Symptômes absents, peu sévères si présents
• Goître, ophtalmopathie absents
• Anticorps anti TSI négatifs
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HyperT4 médiée par HCG
• Traitement: généralement support
• Transitoire et autorésolutive, 14 - 18 sem.
• Traitement des nausées / hydratation (hyperemesis)
• Bêta-Bloqueurs si vraiment nécessaire
• Pas d’indication d’antithyroïdiens de synthèse
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HyperT4 médiée par HCG
TSH Début grossesse
< 0.1mUI/L
Hyperthyroïdie Subclinique T4 Normale Sx
Hyperthyroïdie T4 et/ou Sx
Contrôle 4-6 sem.
Consultation MIGO Ou Endocrino.
Bilan Normal
Fin suivi
Bilan Anormal
Consultation MIGO Ou Endocrino.
Pesant M-H. et al., CHUS., 2011
- Clinical Guidelines : Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum » Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, August 2007, 92(8)(Supplement):S1–S47
- Panesar NS, Li CY, Rogers MS 2001 Reference intervals for thyroid hormones in pregnant Chinese women. Ann Clin Biochem 38:329–332
- Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Byrd W,Leveno KJ, Cunningham FG 2005 Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 105:239–245
- Negro R, Formoso G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H 2006 Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab 91:2587–2591
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- Stagnaro-Green A et al. Thyroid 2005
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- Leung AS et al. Obstet Gynecol 1993
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Références
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- Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S, Paradice R, Maina A, Rees R, Chiusano E, John R, Guaraldo V, George LM, Perona M, Dall’Amico D, Parkes AB, Joomun M, Wald NJ: Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. N Engl J Med 2012; 366: 493–501.
- Benhadi N, Wiersinga WM, Reitsma JB, Vrijkotte TG, Bonsel GJ: Higher maternal TSH levels in pregnancy are associated with increased risk for miscarriage, fetal or neonatal death. Eur J Endocrinol 2009; 160: 985–991.
- Wilson KL, Casey BM, McIntire DD, Halvorson LM, Cunningham FG: Subclinical thyroid disease and the incidence of hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2012; 119: 315–20.
- Cleary-Goldman J, Malone FD, Lambert-Messerlian G, Sullivan L, Canick J, Porter TF, Luthy D, Gross S, Bianchi DW, D’Alton ME 2008 Maternal thyroid hypofunction and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 112:85–92.
- Mannisto T, Vaarasmaki M, Pouta A, Hartikainen AL, Ruokonen A, Surcel HM, Bloigu A, Jarvelin MR, Suvanto-Luukkonen E 2009 Perinatal outcome of children born to mothers with thyroid dysfunction or antibodies: a prospective population-based cohort study. J Clin Endocrinol Metab 94:772–779.
- Guidelines ES: JCEM 2012
- Guidelines ATA: Thyroid 2011
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Références