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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud
Módulo 3: Organización y Gestión de los Servicios de Salud para el Trabajo Intramural y
extramural 1
V
UNIDAD IV:
ORGANIZACIÓN PARA EL TRABAJO INTRAMURAL MÓDULO III
Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud
Módulo 3: Organización y Gestión de los Servicios de Salud para el Trabajo Intramural y
extramural 2
UNIDAD 4
ORGANIZACIÓN PARA EL TRABAJO INTRAMURAL
INTRODUCCIÓN
La atención intramural es definida como la atención integral de salud que se brinda
a la persona y familia dentro del establecimiento, por el personal de salud según sus
competencias y nivel de complejidad a través de las unidades productoras de
servicios para cubrir sus necesidades de salud. En esta unidad se revisan aspectos
importantes y complementarios para la organización de esta atención intramural,
como la adecuación de los servicios, la disposición de la infraestructura,
equipamiento, mobiliario y materiales, así como la referencia y contrarreferencia,
procesos que no sólo se inician en el establecimiento sino a veces en la comunidad,
mediante un sistema de vigilancia operante y fortalecido.
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
La organización de los servicios intramurales presenta muchas dificultades,
caracterizada por un tiempo de espera prolongada, privacidad del paciente no
garantizada, atención no oportuna de urgencias y emergencias, oportunidades
perdidas de atención al acompañante del paciente y a los miembros de su familia,
historias clínicas desordenadas, incompletas o repetidas, atención fraccionada
dirigida al daño y al individuo, maltrato al usuario, escasa e inadecuada orientación
al usuario, personal desmotivado. Por lo expuesto es importante el reconocimiento
de alternativas para superar los problemas que percibimos, llevando a cabo una
atención integral, cálida, de calidad, ordenada, con registros correctos, con
profesionales competentes y trabajando en equipo.
OBJETIVOS
Reconocer las normas oficiales para la adecuación de los servicios intramurales,
que contribuyen al fortalecimiento del Primer Nivel de Atención.
Organizar los elementos de los servicios del establecimiento y priorizar su
implementación de acuerdo a la norma.
CONTENIDO
Tema 1: Servicios adecuados y/o diferenciados. Flujograma de Atención.
Paquetes de Atención Integral. Sistema de Registro y Seguimiento. Calidad de
Atención. Sistema de Vigilancia de la Salud. Sistema de Medicamentos. Horarios
de Atención.
Tema 2: Infraestructura. Infraestructura y Fortalecimiento del Primer Nivel
de Atención. Unidades de Servicios de los establecimientos de salud. Área del
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Módulo 3: Organización y Gestión de los Servicios de Salud para el Trabajo Intramural y
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establecimiento de salud. Disponibilidad de Servicios Básicos. Criterios
Arquitectónicos.
Tema 3: Equipamiento, mobiliario y materiales. Formatos de Historia Clínica.
Formato HIS. Otros materiales e insumos. Mantenimiento preventivo, reparación
y/o reemplazo de equipos.
Tema 4: Referencia y contrarreferencia.
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Módulo 3: Organización y Gestión de los Servicios de Salud para el Trabajo Intramural y
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Tema 1: Servicios adecuados y/o diferenciados
Los establecimientos de salud deben contar con servicios adecuados y/o
diferenciados de atención de salud de las personal por etapas de vida, de acuerdo a
su nivel de complejidad. Los servicios deberán adaptarse a las necesidades y
requerimientos de las personas, en la región o localidad, para la atención integral,
tomando en cuenta el contexto familiar y comunitario.
Es importante observar la calidad de la atención expresada en la satisfacción del
usuario externo e interno, así como en los indicadores sanitarios.
Se plantean los siguientes pasos para organizar los servicios:
Elaborar un diagnóstico de la situación inicial de los servicios de la red.
Adecuar los servicios según nivel de complejidad de los establecimientos.
Efectuar la señalización y ambientación de los servicios en función a la
adecuación física y cultural.
Adecuar los flujos de atención del establecimiento al modelo de atención
integral de salud.
Adecuar los procedimientos de atención en los servicios de admisión, caja,
consultorios, servicios de ayuda diagnóstica, farmacia, emergencia, sala de
partos, etc. en función del nivel de complejidad del establecimiento, a los
procedimientos normados para cada uno de ellos y a la propuesta de
adecuación cultural.
Realizar la planificación, programación e información.
Ejecutar los procedimientos de supervisión, monitoreo y evaluación continua
de la calidad de atención.
Flujograma de atención
El personal de salud responsable de la atención, deberá adecuar el flujograma de
atención a la capacidad resolutiva, recursos con que cuente el establecimiento y la
realidad local e intercultural.
Paquetes de Atención Integral
Se consideran en este aspecto los paquetes de atención por etapas de vida. El Modelo
de Atención integral de Salud Basado en Familia y Comunidad hace énfasis en la
provisión total de paquetes de intervenciones que aunque no sean demandadas,
satisfacen necesidades de salud priorizadas, lo que en otros términos constituye la
necesidad no sentida.
Los paquetes de atención integral a la persona, son el conjunto de intervenciones que
toda persona debe recibir para proteger y fortalecer su salud. Se han diferenciado
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por cada una de las etapas del ciclo de vida de la persona, siendo los paquetes los
siguientes:
Paquete de atención integral de salud a la mujer gestante.
Paquete de atención integral de salud al niño.
Paquete de atención integral de salud al adolescente.
Paquete de atención integral de salud al joven.
Paquete de atención integral de salud al adulto.
Paquete de atención integral de salud al adulto mayor.
De la misma manera, el equipo básico de salud familiar y comunitaria debe ejecutar
la provisión de paquetes de intervención a la familia, que deben ser ofertados en
forma continua, con calidad y con enfoque biopsicosocial cubriendo las necesidades
de salud de la familia. Estos últimos paquetes contienen acciones que se orientan a
la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud para lograr el
adecuado funcionamiento familiar.
Sistema de Registro y Seguimiento
Para tener un buen sistema de información es fundamental contar con un sistema de
registro que permita tener los datos necesarios para que ingresen al sistema, además
que contar con instrumentos que faciliten el seguimiento de las personas que asisten
a los servicios de salud. Todos los establecimientos deben contar con elementos del
sistema de información o una base de datos que permitan informaciones veraces,
oportunas y que faciliten el análisis y la toma de decisiones.
Es necesario implementar un sistema de registro que facilite la atención y el
seguimiento de las actividades de salud en beneficio de los usuarios tanto de la zona
urbana como de la zona rural, como parte de la propuesta de sectorización urbana y
rural que permita priorizar ámbitos, trabajar con riesgos comunales y familiares.
Es requerida la designación de encargados para revisar periódicamente el registro,
a fin de que se constate que está siendo llenado correctamente y sea actualizado.
No servirá identificar los riesgos de las comunidades, familias o personas si no vamos
a plantear soluciones para revertir esta situación, la disminución de los riesgos debe
ser una situación que debe ser monitoreada, se convertirá en un elemento de
monitoreo de la calidad, y en un indicador de efecto de las actividades del servicio.
Calidad de Atención
Los servicios de salud deben incorporar el enfoque de calidad, centrada en la
satisfacción del usuario, teniendo como objetivo brindar una atención eficiente y
oportuna a todos los que demanden una atención, que se manifiesten por ejemplo en
los siguientes aspectos:
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Evitar o disminuir el tiempo de espera en las consultas.
Mejorar el rendimiento de los servicios.
Disminuir los costos en la atención.
Mejorar la eficiencia (oportunidad y mejor relación coste/beneficio).
La atención debe ser brindada por personal capacitado y actualizado.
No puede haber discriminación en la atención por razones sociales, culturales o
de otra índole. Todos deben recibir un trato igualitario.
La atención debe brindarse de manera oportuna.
La atención debe ser periódica desde el nacimiento hasta la edad adulta. El
seguimiento es importante.
Toda actividad que se realiza debe tener impacto en la persona que la reciba.
La atención de los pacientes no puede terminar en una receta sino en la atención
integral, eficiente y oportuna del paciente.
En relación a los problemas identificados por la población, ellos priorizan el largo
tiempo de espera para ser atendidos y el maltrato al usuario. Entonces, algunas
medidas sugeridas serían:
Mejorar el triaje, poniendo al personal de mejores condiciones y actitudes
personales para tratar con el público.
Mantener un sistema de archivo de fichas familiares, ordenado y seleccionado
para agilizar la atención.
Coordinación entre el servicio de laboratorio, de imágenes y de otros exámenes
auxiliares para no causar demora.
Contar con el mayor personal disponible los días de mayor afluencia a las
consultas, intentando, siempre que sea posible, limitar los días libres y licencias
en esos días.
Realizar un balance entre los horarios adecuados a la vida económica y social de
la mayoría de pobladores y las necesidades y obligaciones de los trabajadores.
El flujograma de atención debe ser discutido e interiorizado por todo el personal.
Establecer un sistema de señalización, adecuado a la cultura, en cada servicio.
Las salidas al campo del personal, se planificará para los días y horarios de menor
demanda intramural.
Todos los trabajadores deben conocer los servicios que oferta el
establecimiento.
Ofertar los servicios al paciente y a sus acompañantes.
Aprovechar al máximo la estadía de las personas para consejería, educación
sanitaria e información en salud.
Sistema de Vigilancia de la Salud
Se orienta a generar la capacidad funcional para recopilar y analizar datos y
difundirlos en forma oportuna a las personas o instituciones capaces de emprender
acciones de prevención o control eficaces.
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Implementar este sistema de vigilancia y control de los principales daños que se
presentan en una zona de trabajo debe ser una acción fundamental, que debe incluir
la vigilancia de enfermedades de notificación inmediata, no transmisibles, etc.
La manera de trabajar en este aspecto incluiría:
Definir los problemas que deben estar sujetos s vigilancia permanente y
oportuna.
Procurar la participación de las instituciones de servicios de salud, agentes
comunitarios y la población en el sistema de vigilancia.
Investigación oportuna de todos los casos notificados tanto a nivel de comunidad
como en puestos de salud a fin de mantener la credibilidad del sistema.
Mantener un sistema de retroalimentación permanente para mantener el interés
de la fuente notificadora, utilizando y devolviendo procesada la información.
Sistema de Medicamentos
El objetivo es que todos los servicios de salud cuenten con los medicamentos que
permitan el tratamiento oportuno de las patologías existentes en la zona de trabajo
y que la población tenga acceso a ellos.
Algunas medidas para este fin serían:
Implementar un sistema de medicamentos esenciales a bajo costo y alta calidad.
Implementar un sistema operativo de compra, distribución y control de
medicamentos esenciales con un stock permanente.
Medicamentos en cantidad suficiente por niveles de complejidad y en relación a
la morbimortalidad local.
Difusión y elaboración de normas para el uso racional de medicamentos en todos
los niveles.
Horario de Atención
Se establecerá de manera clara el horario de atención de acuerdo a categorización
del establecimiento y realidad local.
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Tema 2: Infraestructura
Los establecimientos de salud deben considerar la distribución adecuada y
diferenciada de los ambientes, con fácil acceso, buena iluminación, puertas amplias,
rampas, pasamanos, pisos antideslizantes y otros.
Los servicios deberán contar asimismo, con condiciones que garanticen la
confidencialidad y privacidad en la atención de las personas y que faciliten las
relaciones interpersonales entre los usuarios y los proveedores.
Para implementar el MAIS-BFC se requiere modernizar la infraestructura física,
instalaciones y equipamientos vigentes tecnológicamente, según redes de servicio y
nivel de complejidad, con enfoque de interculturalidad y de gestión territorial.
Infraestructura y Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención
El Documento Técnico “Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención, en el Marco
del Aseguramiento Universal y Descentralización en Salud con énfasis en la Atención
Primaria de Salud Renovada” (RM 520-2010/MINSA), pone a disposición un
instrumento de medición del desempeño en establecimientos del primer nivel de
atención en salud, que presenta 5 componentes, 20 macroprocesos y 55 estándares.
En este documento se considera en el componente Nº 01 sobre estructura de
recursos, Macroproceso Nº 01 sobre disponibilidad de recursos estratégicos
disponibles, Estándar Nº 01 sobre si el establecimiento de salud cuenta con la
infraestructura adecuada para la atención de acuerdo a nivel de categoría, algunos
procesos clave, en relación a infraestructura, como los siguientes:
El establecimiento debe contar con los ambientes físicos adecuados para su nivel
de categorización.
Las áreas físicas se deben encontrar en buen estado de conservación y
operativas.
La infraestructura debe contar con el saneamiento legal correspondiente.
El establecimiento de salud debe contar con un plan de mantenimiento preventivo
y recuperativo de la planta física y servicios básicos, incorporada al plan
operativo institucional (POI).
Unidades de Servicios de los establecimientos de salud
En general, los establecimientos de salud en el primer nivel de atención deben contar
con las siguientes unidades de servicio:
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UNIDAD DE SERVICIO I-1 I-2 I-3 I-4
Unidad de Administración
Unidad de Consulta Externa
Unidad de Servicios Generales
Servicios Complementarios
Módulo Materno
Unidad de Ayuda al Diagnóstico
Unidad de Internamiento
Unidad Centro Obstétrico-
Quirúrgico
Área del establecimiento de salud
Las áreas totales según categorización del establecimiento pueden ser resumidas
así:
Categoría I-1 I-2 I-3 I-4
Área Total Neta 162,6 m2 327,1 m2 740,1 m2 1099,0 m2
Área Toral Requerida (incluye
muros y circulación) 219,5 m2 441,6 m2 999,1 m2 1483,6 m2
El documento técnico de la RM 520-2010/MINSA, además incluye una guía técnica
aplicada para la calificación a otorgar sobre el cumplimiento de los estándares, que
incluye verificadores, criterios de evaluación, normatividad de referencia y ámbito
de aplicación.
Queda claro que la infraestructura física debe garantizar la confiabilidad y
continuidad de la operación de sus servicios.
Disponibilidad de Servicios Básicos
Los establecimientos de salud deberían contar con los servicios básicos a
continuación, procurando alternativas donde no se disponga de lo ideal:
1. El establecimiento debe contar con abastecimiento de agua potable de la
localidad, que debe ser adecuada en cantidad y calidad.
2. Debe tener desagüe conectado a la red pública.
3. Deberá contar con sistema de drenaje para las aguas pluviales.
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4. Debe contar con suministro de energía eléctrica.
Criterios Arquitectónicos
La utilización de los espacios debe ser óptima y el equipamiento adecuado. En alguna
normativa regional se dan algunas recomendaciones como las siguientes:
Considerar en el diseño del establecimiento un área libre no menor de 35%,
para áreas verdes, estacionamientos, y futuras ampliaciones.
Los establecimientos deben ser diseñados y construidos con los elementos
necesarios para lograr un ambiente confortable, de acuerdo a la función, al
mobiliario, equipo y a las condiciones climáticas de la región, con materiales y
distribución adecuados para adaptarse al medio ambiente.
La interrelación eficiente de espacios y áreas debe optimizar tiempos y
movimientos.
Incorporación de tecnologías que propicien las mejores condiciones de
habitabilidad y confort.
Accesibilidad para personas con discapacidad, de acuerdo a la normatividad
vigente para las personas con discapacidad.
No deben haber elementos arquitectónicos que puedan causar lesiones a los
usuarios.
El área de espera debe proporcionar comodidad y seguridad al paciente y su
acompañante si ese fuera el caso.
Climatización por medio de sistemas pasivos utilizando la orientación (sol),
estudio de materiales, vientos dominantes.
Considerar la magnitud de la precipitación pluvial para efecto de diseñar
techos y elementos que permitan la recolección del agua.
El establecimiento debe contar con ventilación e iluminación naturales, para
lo que se considera el dimensionamiento y ubicación de las ventanas.
Las alturas libres interiores de los establecimientos de salud no deberían ser
inferiores a 2,60 m de piso terminado a cielo raso. En zonas cálidas y/o
tropicales las alturas podrían incrementarse de acuerdo a las características
ambientales de cada región.
Utilización de instalaciones tendientes a garantizar la integridad del
inmueble y sus usuarios.
Diseño de estructuras con una visión a futuro.
Los materiales de construcción se elegirán de acuerdo a la disponibilidad de
recursos de cada región, sin descuidar que éstos garanticen seguridad e
higiene del establecimiento.
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Tema 3: Equipamiento, mobiliario y materiales
Los establecimientos de salud deben disponer de equipos para la atención integral
de acuerdo con el nivel de complejidad del establecimiento. El servicio contará con
lo siguiente: tensiómetro, termómetro, estetoscopio, balanza, tallímetro,
pantoscopio, lámpara de cuello de ganso, camilla, peldaño de 2 pasos, sillas y
escritorio.
El servicio deberá contar con fluxograma de atención, normas, guías de práctica
clínica, guías de procedimientos, tabla de valoración del índice de masa corporal,
cartilla de evaluación de agudeza visual (cartilla de Snellen) y otros documentos para
la atención.
Los servicios deberán disponer de materiales y mecanismos para proveer
información verbal o escrita completa, veraz, oportuna y en un lenguaje comprensible
para el público en general, de tal manera que les permita tomar decisiones
informadas sobre su salud.
Los servicios contarán con material educativo que incluya temas educativos del
paquete de atención integral, teniendo en consideración interculturalidad y derechos
de los usuarios.
Por otra parte, todos los establecimientos deben contar con elementos del sistema
de información o una base de datos que permitan informaciones veraces, oportunas
y que faciliten el análisis y la toma de decisiones.
Para esto, se debe implementar la Ficha Familiar (instrumento del que se tratará en
extenso en el siguiente módulo), utilizando criterios de riesgo, contando con un
sistema de registro diario de la atención.
Formatos de Historia Clínica
Se hará uso del formato de historia clínica según etapa de vida, aprobada por el
MINSA, en la que se incluye el Plan de Atención Integral de Salud, que debe
elaborarse en forma conjunta con el paciente, en el primer contacto que tenga con
el personal de salud y según su edad se programará el paquete de atención integral
que le corresponde.
Formato HIS
Toda la información por consulta externa será registrada en el formato HIS de
acuerdo a lo dispuesto por la Oficina General de Estadística e Informática.
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Otros materiales e insumos
De escritorio: recetarios, formatos de historia clínica, de órdenes de
laboratorio, de referencia, y los que a nivel local se requieran, etc.
De evaluación: Fichas de tamizaje de violencia familiar, tablas de IMC, mesa
de examen, bajalengua, termómetro, martillo de percusión, centímetro, etc.
De información estadística: Hoja HIS, formato de notificación semanal, etc.
De bioseguridad: autoclave, desinfectantes, antisépticos, detergentes,
cepillo para lavar instrumental, lavadero de manos, dispensador de jabón,
tachos y bolsas de basura diferenciadas conforme a la norma de manejo de
residuos sólidos, depósito sanitario de agujas, mandilón, protectores
oculares, guantes, mascarillas, etc.
De laboratorio: reactivos, lancetas, láminas porta objeto, manual de
procedimientos para la toma y procesamiento de la muestra, formulario de
resultado de exámenes de laboratorio, agujas, jeringas, etc.
De enseñanza: afiches, folletería, rotafolio, pizarra, material audiovisual con
programas educativos, menaje de cocina, etc.
De limpieza y desinfección: jabón, papel toalla, alcohol, algodón, gasas,
soluciones desinfectantes.
De uso médico: catéter endovenoso periférico, equipo de venoclisis, equipo
de microgotero, esparadrapo, máscara nebulizadora, cánula binasal.
Mantenimiento preventivo, reparación y/o reemplazo de equipos
El jefe del establecimiento de salud, realizará la programación correspondiente en
el Plan Operativo Institucional, del mantenimiento preventivo, reparación y/o
reemplazo de equipos, infraestructura, medios de transporte y comunicaciones.
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Tema 4: Referencia y contrarreferencia
La Dirección Regional de Salud (DIRESA) o su equivalente a nivel local, define el
Sistema de Referencia y Contrarreferencia en el nivel regional, de acuerdo a la
categorización de los establecimientos que conforman la red prestadora de salud;
así como asigna los recursos necesarios, según corresponda.
La red establece la organización de la referencia y contrarreferencia en el ámbito
de su responsabilidad, brindando asistencia técnica para su óptimo funcionamiento.
Los establecimientos de salud ejecutan la referencia y la contrarreferencia para la
continuidad y oportunidad de la atención de las personas captadas, de acuerdo a las
normas vigentes y a lo establecido en el nivel local para la red de servicios.
El motivo de la referencia responde a la capacidad resolutiva de cada uno de los
establecimientos de acuerdo a las Guías de Práctica Clínica, manteniendo las
disposiciones que la norma establece.
El personal de salud procurará que las personas víctimas de violencia sean referidas
a la red de atención intersectorial local, defensoría, fiscalía, delegación policial,
refugios, asilos, otros.
Los Institutos Especializados y hospitales categoría III son los establecimientos de
mayor capacidad resolutiva constituyéndose en centros de referencia de la red
prestadora.
A lo mencionado tendría que agregarse, en los lugares donde estén presentes, los
establecimientos estratégicos, que son referentes de las Redes Integradas de
Atención Primaria de Salud. Los Establecimientos Estratégicos son establecimientos
priorizados que deben ampliar su capacidad resolutiva de salud para brindar
servicios requeridos, como salud mental, enfermedades metabólicas y crónicas,
detección de cáncer, con fortalecimiento de sus servicios en laboratorio y
diagnóstico por imágenes. Además, participarán en la atención de emergencias
médicas o quirúrgicas de acuerdo a las necesidades de cada Red de Servicios de
Salud.
Luego, los hospitales categoría II son los centros de referencia de los
establecimientos del nivel I (puestos y centros de salud o equivalente) según
corresponda.
Las Redes Integradas de Atención Primaria de Salud deben garantizar que toda
persona reciba una atención adecuada, de acuerdo a la complejidad del caso,
pudiendo acceder a los niveles de atención necesarios y que exista una
retroalimentación al nivel que lo refirió para garantizar el seguimiento y la solución
del problema de salud por el que se ingresó.
La red es más importante que los establecimientos aislados, la articulación y la
determinación de los niveles resolutivos (acreditación) son elementos cualitativos
claves en las redes.
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Un buen sistema de referencia y contrarreferencia debe ser práctico, que no
demande costo económico su mantenimiento, que sea ágil y no determine pérdida de
tiempo al usuario, que garantice el seguimiento y sea el elemento articulador de la
red.
La red debe garantizar el fácil acceso de la población y garantizar el seguimiento de
los pacientes, con un buen sistema de referencia y contrarreferencia que
contribuiría a integrar los niveles de atención.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. R.M. 632-2012/MINSA, que aprueba el Listado Nacional de Establecimientos de
Salud Estratégicos en el Marco de las Redes de los Servicios de Salud.
2. RM 529-2006/MINSA, que aprueba la Norma Técnica de Salud para la Atención
Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores.
3. R.M. 464-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Modelo de Atención
Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad”.
4. MINSA. DIRESA Cajamarca. APRISABAC. Modelo de Atención en Salud. Gestión
de Servicios de Salud. Serie 3. Cajamarca. 1998.
5. RM 292-2006/MINSA, que aprueba la “Norma Técnica de Salud para la Atención
Integral de Salud de la Niña y el Niño”.
6. RM 520-2010/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Fortalecimiento del
Primer Nivel de Atención en el Marco del Aseguramiento Universal y
Descentralización en Salud con énfasis en la Atención Primaria de Salud
Renovada”.
7. DIRESA Cusco. Proyecto Norma Infraestructura Física en Salud. Disponible en:
http://www.diresacusco.gob.pe/saludindidual/servicios/Normas/PRONIEM/Pro
yecto%20Norma%20Infraestructura%20F%C3%ADsica%20en%20Salud.pdf
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