10/14/13 e-Borang Permohonan Asrama KAMSIS PTSB

ehep.ptsb.edu.my/v2pp/ipermohonanasramaslip.asp 1/3

KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH

Borang Permohonan Asrama Sesi DIS2013

URUSAN PEJABATKAMSIS

2

NAMA AINON MURSHIDA BINTI ISA

Lekatkangambar yang

terkini,berukuranpaspot danberambut

pendek bagilelaki.

NO. PEND 16DKA12F2037

NO. K/P 941021086902

JABATAN KEJURUTERAAN AWAM

PROGRAM DIPLOMA KEJURUTERAAN AWAM

NO. TEL BIMBIT 0134519942

NAMA PA

BIASISWA/PINJAMANPERBADANAN TABUNG PENDIDIKAN TINGGINASIONAL

PENYAKIT

ALAMAT PENGINAPAN KELUAR ASRAMA PADA 02/05/13, 0, 09000 KULIM, KEDAH

NO. TEL PENGINAPAN 0

MERIT PELAJAR

Keputusan Peperiksaan

bil Sesi Semester PNM HPNM Kredit Terkumpul Keputusan Tarikh

1 DIS2012 1 3.26 3.26 18.00 KB 28.05.2013

Rekod Disiplin

TIADA REKOD SALAHLAKU PELAJAR.

MAKLUMAT IBUBAPA/WARIS/PENJAGA

NAMA PENJAGA ISA BIN HASSAN

ALAMAT PENJAGA KAMPUNG PENGKALAN IKAN,KUAK, , 33400 LENGGONG, PERAK

NO. TEL RUMAH

NO. TEL BIMBIT 0194610364

TANGUNGAN PENJAGA 9

PEKERJAAN PENJAGA PENDAPATAN Sebulan

NAMA IBU

PEKERJAAN IBU PENDAPATAN Sebulan

MAKLUMAT KENDERAAN

Tiada rekod pendaftaran kenderaan pelajar.

SEBAB MEMOHON

masalah kewangan,tempat tinggal jauh dan keselamatan menetap diluar kamsis kurang terjamin

kerana banyak kes-kes pecah rumah berlaku kebelakangan ini.

10/14/13 e-Borang Permohonan Asrama KAMSIS PTSB

ehep.ptsb.edu.my/v2pp/ipermohonanasramaslip.asp 2/3

PENGAKUAN

Amaran bertulis atau lisan atau tindakan tatatertib oleh pihak Kamsis : TIADA

Amaran berkaitan :

Saya mengaku segala keterangan yang diberikan adalah betul dan jika keterangan sayabercanggah atau tidak lengkap, maka tawaran kamsis akan ditarik balik. Dan saya

berjanji akan mematuhi segala arahan dan peraturan Kamsis Politeknik Tuanku SultanahBahiyah sama ada secara bertulis atau pun secara lisan.

Tandatangan Pelajar Tarikh :

KELULUSAN KETUA WARDEN

T/T & Cop Ketua Warden

DILULUSKAN

DIPERTIMBANGKAN

TIDAK DILULUSKAN

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN(Bagi penjaga pelajar yang tiada slip gaji)

Nama Pelajar: AINON MURSHIDA BINTI ISA

No. Kad Pengenalan: 16DKA12F2037

No. Pendaftaran: 941021086902

Kepada: Ketua Unit Asrama.Pejabat KAMSIS,Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah,Kulim Hi-Tech Park,09000 Kulim,Kedah.

BAPA/PENJAGA IBU/PASANGAN PENJAGA

Nama: ...............................................

........................................................

No. K/P: ............................................

Pertalian: ..........................................

Pendapatan: RM ............. sebulan.

Dengan ini saya mengaku bahawaketerangan yang diberikan di atas adalahbenar menurut akta akuan berkanun 1960.

Nama: ...............................................

........................................................

No. K/P: ............................................

Pertalian: ..........................................

Pendapatan: RM ............. sebulan.

Dengan ini saya mengaku bahawaketerangan yang diberikan di atas adalahbenar menurut akta akuan berkanun 1960.

....................................................Tandatangan

....................................................Tandatangan

PENGESAHAN

10/14/13 e-Borang Permohonan Asrama KAMSIS PTSB

ehep.ptsb.edu.my/v2pp/ipermohonanasramaslip.asp 3/3

................................................................( )

Tandatangan, nama serta cop jawatan

Pengesahan pendapatan hanya boleh disahkan oleh Penghulu /Iman /Penggawa /Pemanca/Ketua Kaum /Ketua Kampung sekiranya bapa/ibu/penjaga pelajar tidak mempunyai slip gaji.

KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH

Maklumat Permohonan Asrama Disember 2013

1. Tarikh tutup Permohonan ialah pada 3/11/2013.

2. Borang dicetak dengan kemas. Borang yang kabur, comot, tidak diisi dengan lengkap dan tidakditandatangani tidak akan diterima dan permohonan anda tidak akan diproses.Anda MESTI melekatkan gambar yang terkini, berukuran paspot dan berambut pendek bagi lelaki.

3. Borang permohonan dan salinan dokumen-dokumen perlu diserahkan atau dipos ke pejabat Asramaselewatnya pada 3/11/2013.

Bagi pelajar yang sedang menjalani latihan industri, anda boleh menghantar borang permohonan secara pos kepadaPengetua Asrama ke alamat berikut:

Ketua Unit Asrama.Pejabat KAMSIS,Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah,Kulim Hi-Tech Park,09000 Kulim,Kedah.

4. Sila kepilkan bersama salinan dokumen-dokumen berikut :

a. Salinan slip gaji bapa/ibu/penjaga atau borang pengesahan pendapatan yang disahkan olehPenghulu/Iman/Penggawa/Pemanca/Ketua Kaum/Ketua Kampung sekiranya bapa/ibu/penjagapelajar tidak mempunyai slip gaji.

b. Salinan sijil aktiviti atau sijil penghargaan di PTSB. dan c. Salinan surat akuan doktor. (Bagi pelajar yang sakit sahaja).

5. Keputusan permohonan akan diumumkan melalui Portal Pelajar.

http://ehep.ptsb.edu.my/portal

6. KEPUTUSAN ADALAH MUKTAMAD.

7. Sebarang pertanyaan sila hubungi Pejabat Asrama (04-4033333 sambungan 2155/2161).