契 約 番

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改正割販法４条対応　〈財１０〉

加盟店コート 販売店 コート 収ll■ 商品コー 提携元コート 扱い区分

私及び連帯保証人は、各々裏面記載の「契約条頂」及び、個人情報の取扱いに関する同意条項に同意の上、契約をします。

☆オートローン契約の契約締結年月日は、後日、あらためて書面でお知らせいたします。

請求書 |□ 自宅 □ 勤務先

預金 貯金)(フ リガナをこ記入ください)

オ ー ト ロ ー ン 契 約 書 〔複写捺E口 型〕私及び連帯保証人は、本契約に係る審査のためまたは債権管理のために、セディナが必要と認めた場合には、私及び連帯保証人の住民票をセディナが取得し利用することに同意するものとします。なお、私及び連帯保証人は、セディナが住民票取得に際し、私及び連帯保証人との契約書の写し セデイナの債権状況を証する資料その他交付条件とされた資料を行政機関に提出することに異議ないものとします。

販 売 の条 件 となつている商 品・

権 利・役 務 の有無

商品の引渡時期等 月 日頃 1商品引渡方法 ]弓 1渡 2配 送日頃 1商品引渡方法

( )「

所

下記記載内容は※(但し、お支払方法を除く。)

主な使用目的 1日常 2商用 3そ の他 (

車 名 1 新車 中古車

グ レー ト 1 初年度登録年月

型 式 年 月

車 台 番 号 車 検 満 了 日

走 行 距 聞 年 月 日

車 体 色 登 録 番 号

排 気 量

所 有 者 本人 セディナ (F尉 憚薦使用名義人 本人

詢市

① 車 両 本 体 価 格

付 属 品 +特 別 仕 様

計

② 諸 費 用 合 計

③ 消 費 税 合 計

①+0+③ 現金価格合計(税込)

④ 現 金

下 取 車

頭 金 合 計

0残 金(① +②十③―④)

⑥ 分 割 払 手 数 料|

⑦ 分 割 支 払 金 合 計

③ お支払総額 (④ +⑦ )

方 ,去 ① 口座 振 替 1日又

裁 1 回

お 支 払年 月 ～ 年 月

所 有 権 留 保 費 用| |

9露g塞般1塩論社セアイナTe 052‐3101555

(保 .I会 社もしくは立替払会社) 名古屋市中区丸の内三丁目23番20号 桜通MDビル

季県計』撼酢縞報諄舅目平成 年 月 日

鱚蜃

融資金融機関名

車 名年 式

グレード色

査 定 価 格 |

カードによるお支払方法は口座振替とし、決済日はお申込みのカードにより毎月26日または6日といたします。

オートローンの連帯保証人は、カードの債務については責を負いません。

下記販売店は、お客様が本契約に基づき記入した1青報(左記の※印項目欄に記載された個人情報)を本契約の履行に関する利用以外に、新商品 サービスに関する情報提供 案内のために利用することがあります。

セディナ 1世帯主からの使 用 欄 1同意確認日時

手数料の内訳 (保証方式の場合 )

支 払 利 患 円

保証委託手数料 円

商 品 曜 務 )春の あ FIIHい 言 わ せ 元

販売店名

代表者名

住 所

電 話

者名

当担氏

028R0608 H273-021栄オト推 201111(改 1111)(財 10)9P× 10×50V

契

約

者

お名前

フリガナ※一　印　一

!性号」※ ]男 2女 3法人

※ 姓 生年月日※ 3日研日 4平成 〔 〕才

|__倒 上_月 | 1 日■

こ住所

電 言舌※ (電 話名義) |(お 持ちの方はこ記入ください)

自宅 ― 一 本人 その他 ( )携 帯 ― ―

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居住年数 年 万円

契約者税込年収 こ利用中の他社□―

(住宅□―ン除く)

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ン残高

万円

「」饉回量否いずれかを選択の上こ記入ください）

□お勤め

□自 自

名称 (学校名)X I所 在地 〒

鷲 1縦 1製 負 ノ黎寧簸3 年

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従業員数

生婦

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口 量氏名 1懃 :l偶

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□年 金 種類 1国民年金 2厚 生年金 3共 済年金 4そ の他 ( )1年 間受給額 万円

本人確認資料 atモ11猶纂異1署12だ :『付けて

:属曽柔l諄言T2び電あ扁1 3健康保険.I )馨言

カードのお申込みをこ希望の場合は、4枚目(D票)のカード入会申込書にこ記入、こ捺印をお願いします。(セディナCF V saカード又はeカ ードαのいずれかのこ選択となります。)

こ希望が無い場合は別途こ連絡させていただく場合があります

●セディナCFoVisaカード

1年会費 1本人会員 1,312円 轍力 ※初年度年会費無料 颯●eヵ―ドα (□ ―ン専用カード)

年会費 無料

連帯保証人

お名前

フリガナ 性別 生年月日1男 2女 3聯 □4平成 年 月 日( 才)

電話 にtl ― ― (電 話名義)

は帯) 一 一 本人その他( )

こ住所

〒□□―□□

¬フリガナ

」 ~~~

∃□ご ]自 己所為 4公宮 公団住宅 7惜家 0そ の他

住 2家族FF有 5分 譲マンション 8アパート

居 3社宅官舎 6賃貸マンション 0寮

居住年数 年

こ 配偶者 1有 9無家 子 供 ( 人)

族 他家族 ( 人)

ス ]配 偶者 4兄弟姉妹 7上 司 同僚

契 約 者 2父母 5祖 父母 8友 人

とのこ関係 3子 6親 戚 9そ の他( )

こ職業

名称勤

続 年

業

種

職

種

税込年収

所在地〒 1肇 ( ) _

※お申込日により初回支

下記は初回に加算請求させて頂きます。