当院での肩痛に対する治療

関西電力病院

整形外科

三宅 孝宏

肩の解剖

上腕骨

肩峰

腱板

三角筋

肩関節

肩鎖関節

肩甲骨

鎖骨

腱板とは

腱板は肩甲下筋、棘上筋、棘下筋、小円筋４つの筋腱で構成されます

前から 後ろから

①肩甲下筋（SSC） 作用 内旋②棘上筋 （SSP） 作用 初期の外転③棘下筋 （ISP） 作用 外旋④小円筋 （TM） 作用 外旋

①

② ②

③

④上腕二頭筋長頭（LHB）

腱板断裂

加齢および繰り返す機械刺激、外傷を原因として

腱板の腱線維が断裂した状態

40歳以上の男性で右肩に好発、発症年齢のピークは60歳

加齢変化で断裂を生じる

60歳で4分の１が、70歳で半数が断裂

断裂しても症状がない人もいるが

夜間痛、動作時の痛みなど症状がみられたら治療が必要

50歳ごろ、肩を中心に痛みが生じ、時に腕まで広がり

やがて自然に治っていく状態

肩が痛い＝（イコール）五十肩ではない

中には関節鏡が必要な患者もいる

長年、投薬や注射で改善がない

→腱板断裂等があるかも

五十肩

MRIでの腱板断裂の大きさの分類

正常腱板 中断裂 大断裂

小断裂 ：棘上筋の大結節付着部での断裂中断裂 ：断裂部が骨頭2分の１を超えない大断裂 ：断裂部が骨頭2分の１を超える広範囲断裂：腱板が関節窩を超えて引き込まれている

小断裂

小から大断裂までは再建を考慮、ＭＲＩのsagittalを確認する広範囲断裂はパッチ形成（大腿筋膜を使用）、さらにはリバース人工肩関節

完全断裂と部分断裂

滑液包側の断裂→インピンジを伴いやすい

完全断裂

関節面側の断裂→拘縮をきたしやすい

腱板は使っていないと脂肪に変わる

Goutallier分類：棘上筋の脂肪変性の程度をみるStage0：脂肪変性なし Stage１：わずかに脂肪変性 Stage２：筋肉成分＞脂肪成分Stage３：筋肉成分＝脂肪成分 Stage４：筋肉成分＜脂肪成分

Stage0～2までは腱板再建を考慮Stage3と4は再建しても成績悪い、再断裂がおきやすい

Stage０ Stage２ Stage３

腱板は断裂すると脂肪変性をきたす→早期の手術が望ましい

脂肪変性は筋力低下、可動域制限につながる手術をしても棘下筋まで脂肪変性をきたすと改善しない棘上筋は改善することがある脂肪変性をきたす前の手術が望ましい

肩甲下筋上縁と上腕二頭筋長頭に関連した棘上筋部分断裂は肩の痛みにつながる、いずれ棘上筋完全断裂に移行するので早期の修復を推奨する

当院でも1～３か月の保存療法で改善なければ手術を勧めている

Do-Young Kim 2012

Ｄａｎｉｅｌ Ｇｏｕｔａｌｌｉｅｒ 1994

当院での腱板断裂の治療肩の動きが悪い（拘縮あり） 肩の動きが悪くない（拘縮なし）

まずはリハビリで拘縮をとる1-3か月を目安に

経過が長い 経過が短い

手術加療以後リハビリ加療

1-3か月を目安にリハビリ

症状の残存

早期回復を希望夜間痛が強い外傷性

改善

手術までのリハビリ加療（振り子運動）

リハビリ室で理学療法士に自宅でもできるように指導してもらいます

拘縮強ければ定期的に外来リハビリ（１－３か月）

肩関節鏡手術とはφ4mmの内視鏡を関節内に挿入、大量の水

（アルスロマチック）を流しながら手術を行う

１：三角筋を温存できる

２：5mmほどの傷が4-6か所程度

出血が少ない、侵襲の少ない手術

３：モニターを見ながら術野を共有でき安全

４：常に洗浄、感染の可能性が非常に低い

手術創部

アルスロマチック

当院の手術室４Kモニター

ビーチチェアポジション座った姿勢で手術を行います

肩関節鏡で扱う疾患

１：腱板断裂２：肩峰下インピンジメント症候群３：石灰沈着性腱板炎４：反復性肩関節脱臼（バンカート病変）５：肩甲骨関節窩骨折（骨性バンカート）６：拘縮肩（凍結肩）７：ＳＬＡＰ損傷８：上腕骨大結節骨折９：肩鎖関節脱臼１０：上腕二頭筋長頭筋腱損傷１１：投球障害肩１２：色素性絨毛結節性滑膜炎 ………

腱板断裂の一例

６９歳男性

現病歴：３か月前から右肩痛がみられ、開業医で加療するも改善せず、夜間痛もひどいとのことで当院受診

既往歴：特記すべき事項なし

理学所見：屈曲140、外転140、外旋1st30、内旋L1

ＭＭＴ 棘上筋４、棘下筋４、肩甲下筋４

Lift off－、Belly‐press－、Yergason－、Speed＋

Painful arc＋、Drop arm－、Neer＋、Hawkins＋

ＪＯＡスコア 66点

初診時ＭＲＩ

農作業が早くからしたいとのことで手術を希望→鏡視下腱板縫合術（Suture-bridge法）を行った

中断裂

Ｇｏｕｔａｌｌｉｅｒ分類 stage０

腱板は断裂しており上腕骨頭が露出していた

手術を行い、上腕骨頭は腱板で覆われた

上腕骨頭

腱板

肩峰

鏡視写真

術後1年

夜間痛なし

農作業復帰

屈曲170、外転170、外旋1st50、内旋Th10

ＪＯＡスコア（術後1年） 96点

術後半年術前

術後半年で再建腱板の評価をＭＲＩで行います

菅谷分類

Ｔｙｐｅ１：腱板に厚み、一様に低信号Ｔｙｐｅ２：腱板に厚み、一部に高信号混在Ｔｙｐｅ３：連続性は保たれているが厚みがないＴｙｐｅ４：一部のスライスで連続性がないＴｙｐｅ５：連続性の途絶部分が大きい

一般にType４と５は再断裂ありと考える再断裂していても臨床所見は問題ないことが多い

術前

術後半年

術後成績当院で肩関節鏡を受けられた方は術前、術後3カ月、6か月、1年で肩スコアをとっています

下のグラフは術前後の肩スコア（JOAスコア）の比較です

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

肩関節鏡全症例 鏡視下腱板縫合

術前

術後

※ｐ<0.05

術前後の比較

平均年齢 65.61歳 57.13歳

平均フォロー期間 9.79か月 7.67か月

屈曲 112.75→157.38 103.33→156.00

外転 95.56→154.25 93.33→152.22

外旋 43.00→54.50 33.67→53.33

内旋 L1→Th11 L3→Th11

スコア 55.44→92.54 47.55→85.43

鏡視下腱板縫合80例 他の肩関節鏡手術45例

手術の実際手術時間：約1時間半～3時間

消毒、麻酔、レントゲンなどでプラス１-2時間手術室に滞在します

手術

①滑膜切除：掃除、洗浄

②肩峰下除圧：腱板の上の骨を削って腱板の通り道をつくります

③腱板縫合：Suture-bridge法といいます

④関節唇修復：必要に応じて骨頭を安定させる関節唇を

修復します

滑膜切除 肩峰下除圧

カニューラを設置してここから器具の出し入れをします

上から見た図

腱板縫合（Suture-bridge法）のシェーマ

断裂した棘上筋腱

完成図

上腕骨大結節外側縁

外側アンカー

内側アンカー

Suture-bridgeは接触面積と圧を大きくする→腱板の修復を促す

Suture-bridgeは従来のDouble rowに比べて腱板とFootprint

の接触面積が増えて接触平均圧もあがる

Suture-bridgeのほうがDouble rowよりも接触面積が大きく再断裂も少ない、2年の再断裂率は15%

ＣａｄａｖｅｒでノットレスのSuture-bridgeをDouble rowと比較して接触面積と圧は大きかったが有意差はなかった

Double row Suture-bridge

Kyung Cheon Kim 2012

Park 2007

Mark Tompkins 2011

断裂した腱板の確認

Ｕ字型の中断裂上腕骨頭（大結節Footprint）が露出してしまっている

腱板

大結節Footprint

内側アンカー設置

直径4.5から5.5mm

吸収性アンカー

腱板にアンカー糸をかける道具①スーチャースネアパッサー、スーチャーグラスパー

②トルーパス、マイテックパッサー、スコーピオン

①SutureSnareパッサー90度

②TRUEPASS

器具を使用して腱板に糸をかける

外側アンカー設置

②外側アンカーの設置

・出血 肩関節鏡はほとんど出血しません

・感染 肩関節鏡は大量の水を流しながら手術をする

ので、他の手術と比較して感染のリスクは少なくなります

・アンカーの脱転、腱板の再断裂、再建腱板の癒着

・神経、血管損傷 部分的なしびれ（下肢にも生じうる）や運

動障害を生じる場合があります

・血栓性静脈炎、肺梗塞 座位の手術のためエコノミー

症候群と同じで血栓ができることがありえるので、弾性ス

トッキング、フットポンプなどで予防します

・その他の併発症

・再手術 関節鏡で治療できることには限界があります

後日、癒着に伴う拘縮解離および人工関節などの手術

が必要になることもありえます

頻度は少ないですが以下のような合併症、併発症があります

術後

術後は3週間ウルトラスリングを

装着して外転位を保つ

外転位を保つ理由は手術中、軽度外転位で腱板を縫合しているから

シャワー用の装具を

使用して、術後2日目

からシャワーに入れます

術後リハビリ

ウルトラスリング固定期間も、痛みに応じた積極的な他動運動を行います（動かさないと血腫で癒着を生じてしまうから）

●手術翌日～3週：他動運動（リハビリの先生に動かしてもらう）肘関節、手関節、手指も積極的に動かします

●3週でウルトラスリングが外れたら退院

●3～6週：外来リハビリ、他動運動、振り子、健側保持

●6週～12週：自動運動（自分で動かす）開始術後3（～5）か月で外来リハビリ終了重いものを持ったり運動したりは術後4～6ヶ月してからです

反復性肩関節脱臼 Bankart病変

脱臼を繰り返すことにより、その後軽度の外力

でも脱臼を繰り返すようになったもの

脱臼時のXp

骨頭が前方に脱臼している

通常のXp

脱臼しやすい肢位

反復性脱臼になると肩関節の外転外旋に対して脱臼不安感を訴える（anterior apprehension sign陽性）

初回脱臼の年齢と反復性脱臼に移行する割合10代 90％以上20代 80％30代 50％

若い男性に多い（男女比は４：１）

反復性肩関節脱臼の一例

症例：32歳男性

現病歴：仕事中に転倒して受傷、他院で肩関節脱臼との

診断をうけて徒手整復

2週間後、仕事中に手を

伸ばしていたら再脱臼

して当院受診

MRI axial像

前方関節唇（ストッパー）が欠如

後方関節唇（ストッパー）

前

後

鏡視下Bankart肩甲骨関節窩の3DCT

術後３DCT

関節窩前方にアンカーをうって前方関節唇を作成

JuggerKnot

半年後ＭＲＩ

術後1年可動域制限もなく脱臼不安感なし

Bankart手術の術後リハビリ

ウルトラスリングを約4週間着用

4週間は外旋は0度まで

2週間は屈曲外転は90度まで

自動運動はウルトラスリングが外れた術後4週から

外旋を制限するのは縫った前方がひらいて脱臼するから

腱板広範囲断裂

症例：74歳男性

現病歴：転倒して右肩脱臼骨折 他院で観血的整復術を

受けたが挙上困難認め当院へ紹介

自動挙上40度

MRIで腱板広範囲大断裂認めた

リバース人工肩関節

2014年本邦に導入

適応は70歳以上で腱板修復不能

挙上困難（偽性麻痺）に対して三角筋の力を利用して

肩をあげる人工関節

手術資格：100件以上の肩手術（うち腱板50件、人工関節10件以上）→当院では三宅、丸尾が資格あり

術直後Xp

術中風景

術直後Xp

肩痛でお困りの際は

三宅（外来：水、金）

丸尾（外来：火、木）を受診してください

初診時は開業医からの紹介状持参でお願い致します

肩関節鏡手術は月、（火、金）に行っています