인적오류 저감대책의 이행과 적용

Yeonsub Jung (ysjung@khnp.co.kr)

Korea Hydro Nuclear Power Co.

차례

배경

이행결과

교훈

배경

’04~’05년 인적오류에 의한 불시정지 증가로 ’06년 원자력안전위원회에서 대책 요구

KINS를 주축으로 인적오류 대책팀 구성

인적오류대책팀 중심으로 ’08년 단기대책 이행

또한 중장기 대책으로 3대 중점과제 및 10대 실천과제 도출

한수원은 10대 실천과제를 85개 조치항목으로 세분하여 이행

정부의 인적오류저감 대책 3대 중점과제 및 10대 실천과제 도출

이행 실적

개인 업무량 분석 체계

이행 실적

NRC 10CFR26(fitness for duty program)과 타산업계 기준 평가

채용시, 매년 심신검진 이행 중임

스트레스가 높은 특정부서가 있는가?

개인의 인적성과 부서특성 불일치로 인한 스트레스는 있는가?

개인성숙도 대인관계

상황변화 대처능력 어휘력 수리력 창의력

공간인지능력

채용

신체 검사 정신 검진

약물 복용 검사 스트레스 측정 인적성 검사

매년

이행 실적

절차서 선별(40종)의 애로요인 분석 및 개선

애로요인 조사 항목

발전소/

호기 절차서 제목

절차서 단계

절차서 내용 문제점

직무수행 대상(표시장치 / 조 작 장치 / 대 상 기기 등)이 명확하게 제시 되었는가?

고리 1발

제어봉 부분 동작 시험

11.3 논리함(Logic Cabinet) 에서 제어봉 중첩계수기(Overlap Counter)와 주제어실의 제어봉 'D' 뱅크 위치 계수기를 기록한다.

논리함의 위치 및 주제어실 계수기의 위치 불명확하며, 기기번호 등이 제시되지 않음

고리 2발

345kV 기동변압기 휴전 및 가압조작

6.3.2.1.1 비상디젤발전기 1대가 운전가능한지 확인한다. 운전가능 확인 방법 미제시

작업 방법 및 기준이 분명하게 제시되었는가?

고리 1발

제어봉 부분 동작 시험

주의_2 출력변화 요인이 발생할 경우 제어봉을 자동으로 전환하여야한다.

제어봉을 자동으로 전환한다는 말의 의미가 불명확함

고리 1발

제어봉 부분 동작 시험

11.10 시험이 완료되었으면 제어봉 ‘D’의 위치계수기가 초기 기록과 일치하는지 확인 및 기록한다.

초기기록은 어떤 스텝에서의 기록인가?

고리 1발

제어봉 부분 동작 시험

11.11 제어봉 중첩계수기 지시치가 초기 기록과 일치하는지 확인 및 기록한다.

기록 방법 설명 부족

고리 2발

345kV 기동변압기 휴전 및 가압조작

4.3.4 접지단로기 및 임시 접지선 설치 시 무압 확인 및 검전을 철저히 한다.

무압 확인 및 검전 방법

고리 2발

345kV 기동변압기 휴전 및 가압조작

4.3.10.1

6.1.1.1, 6.2.7.1, 6.3.1.1, 6.4.7.1항에 기술된 주요 작업장을 제외하고, 휴전작업으로 영향을 받는 모든 작업사항을 파악하여 반드시 관련 부서에 통보하여 조치한다.

주요작업장 목록이 기술되어 있지 않음

고리 2발

345kV 기동변압기 휴전 및 가압조작

5.1.2 정상운전중인 발전소의 NA-S01, S02 및 NB-S01의 전원을 보조변압기에서 공급하는지 확인한다.

전원 공급 확인방법 설명 부족

이행 실적

운전원간 언어와 비언어적 의사소통 유형 분석

1일 8시간 작업기준 주제어실(고리 2개조, 울진 3개조)대상 면담,설문,관찰

동기부여보다는 사실관계 파악을 위한 의사소통이 대부분

14.5 14.5

21.8

1.8

5.5 5.5

1.8 1.8

10.9

16.4

5.5

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

이행 실적

의사소통 도구 페이지폰을 전반적으로 사용

원전 특성상 기능수행 완료 여부와 긴급성을 요하는 작업이 많아

접근성과 사용 편의성이 중요(현장의 많은 곳에 배치)

중요시험 작업 중 제3자 간섭 발생 가능

O/H 기간과 같은 집중적 통신기기 사용기간에는 채널 수 부족

사운드파워는 일부 페이지폰보다 효율성 평가 결과가 긍정적으로 나타났지만, 기기의 이동불편성으로 특별 정비/시험 직무에만 사용

휴대전화 및 무선기기의 적용 가장 높은 효율성을 나타내지만, 안전성에 대한 보증 필요

무선기기의 제공을 원하는 의견이 많음(과거 경험상 업무효율성 증진 가능)

무선기기 사용의 안전성 확보에 대한 추가 연구가 필요

이행 실적

모의 훈련설비 개발

이행 실적

의사 결정의 오류와 시뮬레이션 9종 개발

이행 실적

인적오류 포스터 개발 40종

이행 실적

추가 검토된 행동기반 프로그램 지적확인: 작업 수행시 작업 대상을 손으로 지적하며 큰 소리로 확

인하는 것. 즉, 머리로 생각하는 것이 아니라 실제 감각기관을 총동원해서 작업의 정확성과 안전여부를 신체적으로 확인

▶ 발전소 STAR의 일부로 적용

터치앤콜(Touch & Call): 팀 전원이 서로 신체를 접촉(예: 손을 맞잡음)하면서, 팀의 안전 행동 목표나 구호[예:“무재해로 가자. 좋아!”] 를 복창하며, 행동으로 강조하는 행동기반 안전 기법

▶ 현장작업 시작전 or 교대 인수인계시 적용

위험 예지훈련 ▶ 운전원 교육시 활용

Role Playing ▶ 운전원 교육시 활용

이행 실적

현장제어반 개선

현장제어반 명 HED 사항 개선안 내용

대상 발전소

발전소 검토의견

XPN-955A/B/C: 주급수제어반

"ManADJ."제어스위치에 제어위치표식이 없고 Tag ID도 없음

-제어위치 를 표시 -Tag ID 표시

고리1발 ○ 제어스위치 제어위치 및 명판 제작 부착 필요 ○ 2호기 해당없음

영광1발 ○ 설비상이 및 기적용됨 - 조작스위치 형식 설치 - Tag No. 기 부여상태

XCA-23/24/25: TBN Protection Cubicle #1,#2,#3

Emergency Stop keyswitch, TBNspeed, PDS179 Thrust bearing들의 명판이 기기아래 배치되어 일관성이 없음

명판을 기기 상단으로 배치

고리1발 ○ 기기명패 위치를 상단으로 배치 필요

영광1발 ○ 기적용됨

- 현장 설치 조작스위치 명패는 상부에 설치된 상태임

이행 실적

원전특성에 알맞은 모바일 지원시스템

주요 문서 형식(.hwp, .doc, .pdf)을 변환 없이 사용

펜 입력, 가상 키보드 입력, 손가락 입력 등 정보 입력 편의성 도모

카메라 사용으로 현장내용 사진보존 및 계산기, 메모지 등 부가기능 구현

사용자별로 작업 일정관리 프로그램 도입(로그인후 작업일정 다운로드)

멀티터치를 이용한 편리한 페이지 조작

저장 시 사번/ 저장 시간 자동 기록 및 워터마크 생성으로 문서의 임의 조작 방지

교훈

개선 항목

평가 항목

제도 수립

기술 기준

이행 실적

효과 분석

문서>실사>설문

설문>실사>문서