Korean J Gastroenterol Vol. 65 No. 5, 306-311http://dx.doi.org/10.4166/kjg.2015.65.5.306pISSN 1598-9992 eISSN 2233-6869

CASE REPORT

Korean J Gastroenterol, Vol. 65 No. 5, May 2015www.kjg.or.kr

항결핵 치료 도중 발생한 역설적 반응 1예

조영범, 주민수, 류한승, 최석채, 서검석

원광대학교 의과대학 내과학교실, 소화기질환연구소

A Case of Paradoxical Reaction Development during Antituberculosis Therapy

Young Bum Cho, Min Su Chu, Han Seung Ryu, Suck Chei Choi, and Geom Seog Seo

Department of Internal Medicine, Digestive Disease Research Institute, Wonkwang University School of Medicine, Iksan, Korea

Paradoxical reaction during antituberculosis therapy is defined as aggravation of preexisting tuberculous lesions or the develop-ment of new lesions. A 24-year-old female college student diagnosed with abdominal and pulmonary tuberculosis presented with fever and abdominal pain after having been treated with antituberculosis agents for 4 months. Tuberculous mesenteric lymphadenitis was suspected on abdominal CT scan and enlarged necrotic abscess was also present. These findings were considered to be due to paradoxical reaction rather than treatment failure during antituberculosis treatment. Although laparoscopic bowel adhesiolysis and abscess drainage were performed, high fever and severe abdominal pain did not improve. However, the patient eventually made a completely recovery after corticosteroid therapy combined with antituberculosis agents. Herein, we report a case of paradoxical reaction which developed in a patient with abdominal and pulmonary tuberculosis during antituberculosis therapy. (Korean J Gastroenterol 2015;65:306-311)

Key Words: Paradoxical reaction; Peritonitis, tuberculous; Tuberculosis, pulmonary; Corticosteroid

Received September 16, 2014. Revised October 22, 2014. Accepted October 22, 2014.CC This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.Copyright © 2015. Korean Society of Gastroenterology.

교신저자: 서검석, 570-749, 익산시 익산대로 460, 원광대학교 의과대학 내과학교실, 소화기질환연구소Correspondence to: Geom Seog Seo, Department of Internal Medicine, Digestive Disease Research Institute, Wonkwang University School of Medicine, 460 Iksan- daero, Iksan 570-749, Korea. Tel: +82-63-859-2565, Fax: +82-63-855-2025, E-mail: medsgs@wonkwang.ac.kr

Financial support: None. Conflict of interest: None.

서 론

역설적 반응(paradoxical reaction)은 결핵의 치료 중 치료

실패의 다른 원인이 없이 초기 병변의 임상적 또는 방사선적

으로 악화되거나, 새로운 병변이 발생하는 것을 말한다.1 역설

적 반응의 빈도는 6-30%로 드물지 않으며,1,2 모든 결핵성질

환에서 발생 가능하나 HIV (human immunodeficiency vi-

rus) 감염으로 항바이러스제를 복용하는 경우나 원발 병소가

림프절, 흉막, 중추신경계 등 폐외 결핵인 경우에 주로 발생하

고,1,2 역설적 반응이 복부에 나타나는 경우는 드문 것으로 알

려져 있다.1 역설적 반응 발생 시 항결핵제를 바꾸지 않는 것

이 일반적이나,1,3 심한 증상이 조절되지 않고 지속되는 경우

의 치료 방법에 대해서는 잘 알려져 있지 않다. 저자들은 복부

및 폐결핵으로 항결핵제 투여 중 복부에 발생한 심한 역설적

반응에 대해 코르티코스테로이드 치료로 호전을 보인 환자 1

예를 경험하였기에 보고하고자 한다.

증 례

24세 여자 환자가 내원 3일 전 발생한 구토 및 우하복부

통증으로 내원하였다. 환자는 내원 4개월 전, 우하복부 통증

으로 개인병원을 찾아 급성 충수돌기염으로 진단되어 수술을

받았고, 조직검사에서 건락성 괴사를 동반한 만성 육아종성

병변을 보여 추가 검사 및 치료를 위해 본원으로 전원되었다.

본원에서 시행한 흉부 전산화단층촬영에서 폐의 우상엽에 작

은 결절을 동반한 경계가 불분명한 경결이 보이고(Fig. 1A),

Cho YB, et al. Paradoxical Reaction during Antituberculosis Therapy 307

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Fig. 1. Chest CT findings. (A) Chest CT shows ill-defined patchy consolidation and small nodules in the right upper lobe. (B) Four months afterinitiation of antituberculosis therapy, previous lesion is markedly reduced.

Fig. 2. Abdominal CT findings. (A) About 1-cm sized lymphadenopathy with multiple lymphadenopathies is noted on the ileocecal area (arrow).(B) Four months after initiation of antituberculosis treatment, about 4-cm sized conglomerated lymph node with central necrosis is detectedon the ileocecal area (arrow). (C) One month after laparoscopic drainage and adjuctive corticosteroid therapy, the conglomerated mass is reduced (arrow). (D) One year after laparoscopic drainage and adjuctive corticosteroid treatment, the previous lesion is decreased to normalrange.

복부 전산화단층촬영에서 복강내 림프절의 비대(Fig. 2A) 및

복막 및 장간막의 비후, 골반부에 소량의 복수 소견이 보여

폐결핵 및 결핵성 림프절염 및 결핵성 복막염이 의심되었다.

대장 내시경에서 말단 회장부위에 얕은 궤양이 보여 조직검사

와 조직에서 결핵균 핵산증폭검사를 시행한 결과 음성이었으

나, 조직검사에서 만성 육아종 소견을 보여 결핵성 장염으로

진단하였다(Fig. 3). 이후 항결핵제(isoniazid 300 mg, rifam-

picin 600 mg, pyrazinamide 30 mg/kg, ethambutol 1.5

308 조영범 등. 항결핵 치료 도중 발생한 역설적 반응

The Korean Journal of Gastroenterology

Fig. 3. Colonoscopic and microscopic findings. (A) Exudate covered shallow ulcer is shown on terminal ileum. (B) Presence of chronic granulomawith epithelioid cells (arrows) is compatible with intestinal tuberculosis (H&E stain, ×200).

Fig. 4. Histological finding of peritoneal wall. Peritoneal biopsy shows chronic granulomatous inflammation with epithelioid cell (arrows) and necrosis (asterisk), consistent with tuberculous peritonitis (H&E stain, ×200).

g) 투여를 시작하였다. 항결핵제 복용 중 경미한 간효소치의

상승 외에 특이 소견은 보이지 않아 중단하지 않고 꾸준히

복용하였으며, 2개월 후 pyrazinamide는 중단하고 나머지 항

결핵제는 지속적으로 복용하였다.

내원 당시 활력징후는 혈압 100/60 mmHg, 맥박 72회/분,

호흡수 18회/분, 체온 36.6oC였다. 급성 병색을 보였고, 의식

은 명료하였으며, 흉부 청진에서 호흡음과 심음은 정상이었

다. 복부 소견에서 장음은 정상이었고 우하복부에 압통 및 반

발통이 있었다. 혈액검사에서 백혈구 5.3×103/L (중성구 분

율 63.8%, 림프구 분율 22.8%, 단핵구 분율 11.9%), 혈색소

11.6 g/dL, 혈소판 225,000/mm3, CRP 1.7 mg/dL, anti-HIV

는 음성이었다. 단순 흉부 촬영에서 우상엽의 경화 및 결절

소견은 이전보다 호전된 양상을 보였으며, 흉부 전산화단층촬

영 소견도 이전보다 호전된 양상을 보였다(Fig. 1). 하지만 복

부 전산화단층촬영에서 소량의 복수와 장간막의 비후는 호전

이 없었고, 소장의 유착 및 회맹부 근처에 중심부에 괴사성

농양을 동반한 림프절의 크기가 이전보다 증가되어 있었다

(Fig. 2B). 환자가 지속적으로 심한 복통을 호소하여, 조직검

사를 통한 감별 진단 및 치료를 위해 복강경하 농양의 배액,

유착의 박리 및 세척술과 더불어 장간막 및 림프절에 대한

조직검사와 항산균 도말검사/결핵 배양검사, 결핵균 핵산증폭

검사를 시행하였다. 배양검사에서 결핵균은 배양되지 않았으

나, 결핵균 핵산증폭검사에서 양성반응을 보이고, 조직검사

소견에서 건락성 괴사를 동반한 육아종 소견을 보여(Fig. 4)

악성종양과 같은 다른 질환을 배제할 수 있었다. 수술 이후에

도 복통 및 발열이 호전 없이 지속되었으나, 폐결핵은 호전되

었기에 치료의 실패라기보다는 역설적 반응에 의한 결핵성 복

막염일 가능성을 생각하였다. 따라서 기존의 항결핵제를 변경

하지 않으면서 prednisolon 20 mg을 추가하였다. 환자의 증

상은 스테로이드 투여 후 3일경부터 호전을 보였다. 2주간 매

일 투여한 후 2주 동안에 걸쳐 감량하였고, 사용기간 동안 부

작용은 없었다. 1개월간의 코르티코스테로이드 치료 후 시행

한 복부 전산화단층촬영에서 림프절의 크기가 전에 비해 매우

감소된 소견을 보였다(Fig. 2C). 항결핵제는 11개월간 복용하

였고, 복부 전산화단층촬영에서 림프절의 비대는 거의 호전

양상을 보였다(Fig. 2D). 항결핵제 치료를 종결하고 1년 경과

후 시행한 추적 전산화단층촬영 검사에서 림프절의 크기는 증

Cho YB, et al. Paradoxical Reaction during Antituberculosis Therapy 309

Vol. 65 No. 5, May 2015

Table 1. Clinical Feature of Cases of Abdominal Tuberculosis Developed during Anti-TB Therapy as PR

ReferenceSite of

initial involvementTime to onset of

PR (day)Presentation of PR Treatment (duration or dose) Outcome

Cheng et al.4 Lung, cervical and mediastinal LN

56 Sudden onset of acute abdominal pain, vomiting; CT showed thickening of wall of terminal ileum.

Continuation of anti-TB therapy Recovery

Pelvic, peritoneum, paravertebral abscess at right-sided T6 and left-sided T8-10

32 Acute abdominal pain; Urgent laparotomy revealed multiple ulcers over small bowel, multiple mesenteric lymph nodes, abscess cavity over pelvis with pus.

Laparotomy with small bowel resection and drainage of intra-abdominal pus

Recovery

Ahn et al.7,a Lung, pleura 150 Acute abdominal pain; CT showed irregular peritoneal line and ascites and abscess.

Abscess drainageContinuation of anti-TB therapy

(19 mo)Steroidb

Recovery

Kasahara et al.8 Lung, terminal ileum

150 Abdominal distension; CT showed ascites, calcification of LN.

Continuation of anti-TB therapy (12 mo)

Operationc

Recovery

Kim et al.9 Pleura 60 Acute abdominal pain; CT showed ascites, smudge pattern of peritoneum.

Continuation of anti-TB therapy (9 mo)

Recovery

Bukharie10 Mesenteric LN 10 Recurred fever, abdominal pain; CT showed enlargement of previous mass with central necrosis.

Steroid (PRD 60 mg/d for 2 mo)Continuation of anti-TB therapy

(10 mo)

Recovery

Lee et al.11 Peritoneum, mesenteric LN, ileocecal valve, colon

150 Obstructive jaundice; CT showed compression of CBD due to enlarged LN of periportal area.

Colonoscopy showed a new ulcer lesion of ascending colon.

Steroid (PRD 30 mg/d for 1 mo)ERBDContinuation of anti-TB therapy

(9 mo)

Recovery

Dixit et al.12 Pleura 42 Gradually left side abdominal pain; CT showed miliary sized abscesses on spleen.

Steroid (PRD 40 mg/d)Continuation of anti-TB therapy

(6 mo)

Recovery

TB, tuberculosis; PR, paradoxical reaction; LN, lymph node; CBD, common bile duct; PRD, prednisolone; ERBD, endoscopic retrograde bile drainage.aInitial presentation of PR was brain abscess. During adjunctive steroid therapy, TB peritonitis developed as second presentation of PR.bDexamethasone IV was given for treatment of brain abscess as PR.cAn emergency operation was performed because intestinal perforation due to adhesion between the greater omentum and the abdominal wall developed during diagnostic laparoscopy.

가 소견을 보이지 않았고 환자 역시 무증상 상태여서 추적

검사를 종료하였다.

고 찰

역설적 반응은 치료 실패, 약제 내성, 다른 균주의 감염과

구별이 어려운 질환으로 약제 순응도의 감소, 약제 내성, 약제

의 흡수 감소, 다른 균주의 동시 감염, 악성종양의 가능성을

배제해야 하며, 영상학적, 병리학적 소견을 토대로 신중하게

결정해야 한다. 예후는 대부분의 연구에서 비교적 좋은 것으

로 보고하고 있으나,3-5 중추신경계에 발생하는 경우 수두증,

뇌압상승 및 이로 인한 사망에 이를 수도 있으므로 매우 주의

해야 한다. 역설적 반응과 치료 실패를 감별하는 데 있어 몇

가지 견해가 있는데, 항결핵제 복용 후 3개월 이내는 역설적

반응을, 4개월 이후는 치료 실패나 다재 내성의 가능성을 생

각할 것을 권고하기도 하였고,6 항결핵제 복용 후 평균 60일

정도에 역설적 반응이 발생한다고 보고하기도 하였으나,1 발

생 시기는 기존의 보고들마다 다양하게 제시하고 있다(Table

1).4,7-12 또한 원발 부위의 악화가 74.6%, 다른 부위에 새로운

병변이 나타나는 경우가 25.4%로 보고되고 있고, 주로 중추

신경계, 호흡기계에 발생하며 복부에 나타나는 경우는 드문

것으로 알려져 있다.1 하지만 복부에 나타나는 경우 증상이

경미할 수 있고, 전산화단층촬영과 같은 영상학적 검사가 반

복적으로 이루어지지 않기 때문에 발견이 어려울 수 있어, 실

제로는 더 많을 수 있다.7 이 환자의 경우 항결핵제 복용 후

약 100일 후에 발생하여 일반적으로 기존에 정의된 역설적

310 조영범 등. 항결핵 치료 도중 발생한 역설적 반응

The Korean Journal of Gastroenterology

반응이 발생하는 시기인 3개월 이내에는 부합하지 않았다. 처

음 장 결핵 진단 당시 말단 회장 부위 병변의 조직에서 결핵균

배양검사를 하지 않았고, 증상 악화되었을 당시에는 장간막

및 림프절에서 결핵균 배양 검사를 하였으나 배양되지 않아

결국 내성 검사는 시행하지 못했으므로 다재 내성 발생 여부

는 확인할 수 없지만, 장간막 및 림프절의 조직검사 및 결핵균

핵산증폭검사에서 결핵에 합당한 소견을 보이고, 폐 병변이

결핵치료로 호전을 보인 점으로 미루어, 다재 내성이나 다른

균주의 감염 및 치료 실패의 가능성은 낮다고 생각하였다. 이

번 증례에서 처음에 말단회장 부위 궤양에서 결핵균 배양검사

를 하지 않았으나, 결핵진단을 위해 조직검사를 시행할 경우

배양검사와 핵산증폭검사를 시행하고 배양될 경우 반드시 약

제 감수성 검사를 하도록 권고하고 있다. 하지만 균수가 적어

양성률이 14-36%로 낮으므로, 검체의 관리에 세심한 주의가

필요하다. 일반적으로 궤양의 변연 및 저부에서 적어도 3-4개

이상의 생검을 시행하고, 조직은 멸균 식염수에 담가 보관하

며, 한 시간 이상 운반이 지연되는 경우 검체는 냉장 보관하도

록 하고 있다.13

역설적 반응의 위험인자로는, 말초 림프절에 침범한 경우, 낮

은 혈색소 수치(＜10.5 g/dL), 낮은 림프구 수치(<1,000/mm3)

를 제시하기도 하였고,14 폐외 결핵이 있는 경우(81.2% vs.

24.5%, p＜0.001), 낮은 림프구 수치(672±315/L vs.

1,328±467/L, p＜0.001), 림프구 수치의 상승(627±465/L

vs. 225±216/L, p＜0.05)을 제시한 보고도 있다.4 또한 폐

결핵에서, 진단 시 백혈구가 높은 경우를 위험인자로 제시하

기도 하였다.15 이번 증례에서는 결핵성 장염 및 복막염과 같

은 폐외 결핵을 보인 점과, 처음 결핵 진단 시 혈색소 9.1

g/dL로 낮은 소견을 보인 점이 역설적 반응의 위험인자가 될

수 있다. 그러나 기존의 보고들이 후향적 연구이고 연구마다

다양한 위험인자를 제시하고 있기 때문에 때문에 향후 이에

대한 대단위의 전향적 연구가 필요할 것이다.

역설적 반응의 기전은 잘 알려져 있지 않으나, 항결핵제 투

여로 억제되었던 숙주의 면역 능력이 회복되고 결핵균이 사멸

했을 때 이의 부산물로 인한 숙주의 세포 매개성 면역반응으

로 인한 것으로 생각되고 있다. 항산균이 사멸되고, 많은 항산

균 단백이 유리되면서 Th1 세포(type 1 T helper cell)와 Th2

세포(type 2 T helper cell)를 자극하게 되고, 이로 인해 국소

적인 면역반응이 활성화되면서 tumor necrosis factor alpha

(TNF-)와 사이토카인이 증가하고, 염증 조직의 괴사가 활성

화된다.10,16

역설적 반응의 치료는 다양한 치료 방법이 제시되어 있으

나(Table 1), 가장 많이 사용하는 방법은 일단 약제를 변경하

지 않고 유지하는 것이며, 복부에 발생한 경우 이러한 치료에

좋은 반응을 보이는 것으로 알려져 있다.1 심한 경우 단기간의

코르티코스테로이드를 투여할 수 있는데, 코르티코스테로이

드가 Th1 및 Th2 세포의 활성과 TNF-의 생산을 억제하여

역설적 반응에서의 활성화된 면역 조절에 기여할 수 있다.16

하지만 코르티코스테로이드 치료는 중추 신경계에 발생한 경

우를 제외하고는 효과에 대해 논란이 있고, 일부 연구에서는

그 효과를 입증할 수 없었는데, 이는 역설적 반응이 항결핵제

유지만으로 좋아지거나, 심한 경우에만 코르티코스테로이드

를 처방하는 경향 때문인 것으로 보인다.3,5 하지만 스테로이

드 치료는 비교적 안전하고, 심한 역설적 반응에서는 강력히

권고되기도 한다.17 중추 신경계 이외의 역설적 반응 시 사용

하는 스테로이드의 용량과 기간은 정립되어 있지 않으나, 한

단일 기관에서 시행한 후향적 연구에서 프레드니솔론 20-90

mg/일(mean dose; 60 mg/일) 용량으로, 14-169일(median

duration; 52.5일) 동안 투여하였음을 보고하기도 하였고,3 일

부 복부에 발생한 역설적 반응의 증례보고에서도 이와 비슷한

용량 및 기간 동안 코르티코스테로이드를 투여한 후 호전을

보인 예를 보고하였다.10-12 또한 수술적 배액술 및 림프절의

흡인술 등과 같은 추가적인 수술이나 시술이 필요할 수 있고,

효과가 좋은 것으로 보고되기도 한다.5,6 하지만 일부 임상증

례군 보고에서 스테로이드를 포함한 항염증 치료를 했던 환자

에서 수술적 치료 없이 호전을 보였다고 하였고,8,18 이번 증례

에서도 역설적 반응 초기부터 스테로이드를 투여하였다면 수

술적 치료가 필요하지 않았을 가능성도 생각해 볼 수 있다.

이번 증례에서 환자가 역설적 반응을 보인 점을 고려하여

항결핵제의 치료기간을 연장하였으나, 이의 필요성에 대해 현

재 정립된 가이드라인은 없는 실정이다. 역설적 반응이 결핵

재발을 증가시킬 수 있다는 보고도 있으며,19 증례보고들마다

투약기간을 언급하지 않거나 차이를 보이고 있지만, 대체로

치료기간을 연장하여 투여하는 경향을 보여(Table 1) 치료기

간의 연장이 좀 더 타당할 수 있다. 하지만 국내 단일 기관의

후향적 연구에서 역설적 반응을 보인 환자가 그렇지 않은 환자

에 비해 치료기간이 길었으나(median duration; 12 months vs.

9 months, p＜0.01), 두 군 간에 재발률은 차이가 없다는 보고

도 있어,20 이에 대한 좀 더 체계적인 연구가 필요할 것이다.

결론으로 역설적 반응이란, 별개의 새로운 질환이나 치료

실패가 아니라 면역반응에 의한 일시적인 악화로 대부분 기존

의 치료 유지로 효과를 보이지만, 기존의 치료 유지로 호전을

보이지 않는 경우 코르티코스테로이드 치료를 부가적으로 시

행해 볼 수 있다. 이번 증례의 환자에서도 이와 같이 시행하여

성공적인 치료를 경험하였기에 보고하는 바이다.

REFERENCES

1. Cheng VC, Ho PL, Lee RA, et al. Clinical spectrum of paradoxical

Cho YB, et al. Paradoxical Reaction during Antituberculosis Therapy 311

Vol. 65 No. 5, May 2015

deterioration during antituberculosis therapy in non-HIV-in-fected patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21: 803-809.

2. Al-Majed SA. Study of paradoxical response to chemotherapy in tuberculous pleural effusion. Respir Med 1996;90:211-214.

3. Hawkey CR, Yap T, Pereira J, et al. Characterization and manage-ment of paradoxical upgrading reactions in HIV-uninfected pa-tients with lymph node tuberculosis. Clin Infect Dis 2005;40: 1368-1371.

4. Cheng VC, Yam WC, Woo PC, et al. Risk factors for development of paradoxical response during antituberculosis therapy in HIV-negative patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22:597-602.

5. Carvalho AC, De Iaco G, Saleri N, et al. Paradoxical reaction dur-ing tuberculosis treatment in HIV-seronegative patients. Clin Infect Dis 2006;42:893-895.

6. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al; American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention and the Infectious Diseases Society. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:603-662.

7. Ahn TH, Park MB, Lee KJ, et al. A case report of tuberculous brain abscess and tuberculous peritonitis developing due to para-doxical reactions. Tuberc Respir Dis 2009;66:457-462.

8. Kasahara K, Fukuoka A, Murakawa K, et al. Tuberculous peri-tonitis developing during chemotherapy for pulmonary and in-testinal tuberculosis: a case report. Respirology 2005;10:257- 260.

9. Kim SY, Oh TH, Seo JY, et al. A case of tuberculous peritonitis de-veloped during chemotherapy for tuberculous pleurisy as para-doxical response. Korean J Gastroenterol 2011;57:379-383.

10. Bukharie H. Paradoxical response to anti-tuberculous drugs: resolution with corticosteroid therapy. Scand J Infect Dis

2000;32:96-97.11. Lee YJ, Jung SH, Hyun WJ, et al. A case of obstructive jaundice

caused by paradoxical reaction during antituberculous chemo-therapy for abdominal tuberculosis. Gut Liver 2009;3:338-342.

12. Dixit R, Nuwal P, Arya M. Splenic abscess as a paradoxical re-sponse to chemotherapy in tuberculous pleural effusion. Ann Thorac Med 2010;5:50-51.

13. Kim YS, Kim YH, Lee KM, Kim JS, Park YS; IBD Study Group of the Korean Association of the Study of Intestinal Diseases. Diagnostic guideline of intestinal tuberculosis. Korean J Gastroenterol 2009;53:177-186.

14. Geri G, Passeron A, Heym B, et al. Paradoxical reactions during treatment of tuberculosis with extrapulmonary manifestations in HIV-negative patients. Infection 2013;41:537-543.

15. Kim SH, Chung HY, Lee GD, et al. Clinical characteristics of para-doxical response to chemotherapy in pulmonary tuberculosis. Tuberc Respir Dis 2002;53:27-35.

16. Grange JM, Stanford JL, Rook GA. Tuberculosis and cancer: par-allels in host responses and therapeutic approaches? Lancet 1995;345:1350-1352.

17. Garcia Vidal C, Garau J. Systemic steroid treatment of para-doxical upgrading reaction in patients with lymph node tuberculosis. Clin Infect Dis 2005;41:915-916.

18. Garcia Vidal C, Rodríguez Fernández S, Martínez Lacasa J, et al. Paradoxical response to antituberculous therapy in infliximab- treated patients with disseminated tuberculosis. Clin Infect Dis 2005;40:756-759.

19. Wendel KA, Alwood KS, Gachuhi R, Chaisson RE, Bishai WR, Sterling TR. Paradoxical worsening of tuberculosis in HIV-in-fected persons. Chest 2001;120:193-197.

20. Cho OH, Park KH, Kim T, et al. Paradoxical responses in non-HIV-infected patients with peripheral lymph node tuber-culosis. J Infect 2009;59:56-61.