영상의학팀

발표자 : 윤 희석

환자안전사고 발생에 대한

연구 및 개선활동

CONTENTS

1. 사업의 배경

2. 문제의 개요

3. 핵심 지표

4. 자료 수집

5. 분석 및 해석

6. 개선 활동

7. 활동의 효과

8. 결론 및 제언

1. 사업의 배경 영상의학팀

영상의학팀 장비는 안전사고 위험성 존재 영상의학팀 장비는 안전사고 위험성 존재

환자 안전 사고의 관심 증가와 법적 책임증가 환자 안전 사고의 관심 증가와 법적 책임증가

안전사고 예방활동은 서비스의 질 향상 안전사고 예방활동은 서비스의 질 향상

2. 문제의 개요 영상의학팀

• X-ray 장비의 위험성

•낙상사고의 위험성 Hardware

• X-ray 검사 Protocol

재확립 및 통일 Software

목표치

3. 핵심지표 영상의학팀

• 안전사고 발생율을 비교 분석

(개선활동 전후 분기별 건수 비교) Hardware

• X-ray 영상의 오류건수 발생율

비교(좌우의 바뀜, Foreign body) Software

안전사고건수

50%이상 감소

4. 자료수집 영상의학팀

1단계

• 개선활동 전 안전사고 건수 조사

(2014년 7월~9월)

• 개선활동 전 안전사고 건수 조사

(2014년 7월~9월)

2단계 • 개선활동 시행 • 개선활동 시행

3단계

• 개선활동 후 안전사고 건수 조사 (2014년 9월~11월)

• 병동입원환자 대상으로 만족도 설문조사 실시

• 개선활동 후 안전사고 건수 조사 (2014년 9월~11월)

• 병동입원환자 대상으로 만족도 설문조사 실시

5. 분석 및 수집 영상의학팀

1) 안전사고 발생 원인 (Fish Bone chart)

5. 분석 및 수집 영상의학팀

2) 촬영실별 X-ray 검사 Protocol 통일

병동,외래,응급 X-ray촬영실 R(Right)-L(Left) marking 통일

R L

6. 개선활동 영상의학팀

1) 모서리 방지 테이프 – 타박상, 열상 방지

6. 개선활동 영상의학팀

2) 미끄럼 방지 테이프 – 낙상사고 방지

6. 개선활동 영상의학팀

3) 충격 완화 스펀지 – X-ray Tube 부딪힘 방지

6. 개선활동 영상의학팀

1) Both Hand 검사시 – Stand bucky

R-L Marking 불일치

R-L Marking 불일치

6. 개선활동 영상의학팀

2) Both Hand 검사시 – Table R-L

Marking 불일치

R-L Marking 불일치

7. 활동의 효과 영상의학팀

기간 7월 8월 9월 10월 11월

발생건수 11 10 14 3 5

1) 안전사고 발생건수 비교

2) 개선활동 후 설문조사 결과

개선활동 전 개선활동 후

영상의학팀

검사실 내 안전사고 위험요소를 개선 검사실 내 안전사고 위험요소를 개선

지속적인 질 향상 활동을 유지 - 보완 및 개선활동 지속적인 질 향상 활동을 유지 - 보완 및 개선활동

검사에 임하는 환자의 불안감 해소 – 방사선사의 역할 검사에 임하는 환자의 불안감 해소 – 방사선사의 역할

8. 결론 및 제언

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