노인환자에 대한 의약품 적정사용 관리방안 및 평가기준 개발 ...repository.hira.or.kr/bitstream/2019.oak/1630/2/노인...의약품적정사용 관리방안 및

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발 간 등 록 번 호

G000DY2-2015-195

건강보험심사평가원

노인환자에 대한 의약품 적정사용 관리방안 및 평가기준 개발 연구

서울대학교 의과대학연구책임자: 박 병 주



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1. 연구목적 및 필요성

가. 연구의 필요성

(1) 노인인구의 특성

1) 노인인구에서의 약물 사용① 국외 연구Ÿ 미국 보건부의 보고서1)에 따르면, 65세 이상 노인의 50%가 4개 이하의 약을

복용하고. 37%가 5개 이상의 약을 복용하고 있음. 65세 이상 노인인구가 전체 처방약의 32%를 소비하고, 전체 약물의 25%를 소비하며, 전체 국가 의료비 지출의 30%를 소비.

Ÿ 영국 전체에서 처방되는 약물의 58.7%가 노인환자를 대상으로 하고 있고2), 75세 이상의 80%가 1개 이상의 약물을, 36%가 4개 이상의 약물을 복용하고 있음3)

② 국내 연구Ÿ 2013년 65세 이상 노인의 의료비는 전체 의료비의 34.5%를 차지했고, 2020

년에는 전체 의료비에서 노인 의료비가 차지하는 비중이 45.6%에 달한 것으로 예상4),5) 또한 65세 이상 인구의 1인당 약품비는 그 외 연령의 환자 당 약품비보다 4.4배 높다는 연구결과가 있음6)

Ÿ 20-64세 성인환자가 2011년 9월, 1개월간 처방받은 의약품 성분수는 평균 4.97개였으나, 65세 이상 노인환자는 6.72개이었음7)

1) National Center for Health Statistics. Health, United States, 2013: With Special Feature on Prescription Drugs. Hyattsville, MD. 2014.

2) Prescriptions Dispensed in the Community: Statistics for 2001 to 2011, England. Available at: https://catalogue.ic.nhs.uk/publications/prescribing/primary/pres-disp-com-eng-2001-11/pres-disp-com-eng-2001-11-rep.pdf

3) Department of Health. National Service Framework for Older People. Annual Report. London: HMSO; 2007.

4) 건강보험심사평가원. 2013년 건강보험 진료비 통계지표. 서울:건강보험심사평가원;2013.5) 이진원. [2020년 대한민국] 저출산·고령화…인구 감소로 국력 ‘흔들’. 한국경제매거진 2014년 1월 17일자6) 건강보험심사평가원. 건강보험 약품비 증가, 투약일수와 처방전 증가가 주 원인(보도자료). 20117) 박실비아, 장영식, 채수미, 박은자, 이의경, 이인향. 2011년도 의약품 소비량 및 판매액 통계 심층분석. 서울:한국보

건사회연구원;2012



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Ÿ 2004년 노인의 만성질환 유병률은 전체 노인의 90.9%로 나타나 10명의 노인 중에서 9명은 한 가지 이상의 만성질환을 앓고 있는 것으로 나타남. 그 중에서도 1개의 만성질환을 가진 노인은 17%에 불과하고, 전체 노인의 73%가 최소한 2개 이상의 질환을 복합적으로 가지고 있었으며, 특히 3개 이상의 질환을 지니고 있는 노인은 전체의 55%이었음8)

Ÿ 한 종합병원에 입원한 4,519명의 노인환자와 외래를 방문한 20,575명의 노인환자를 대상으로 한 연구에 의하면 입원환자는 평균 18개, 외래환자는 평균 6개의 약물을 처방받는 것으로 조사되었음9)

2) 노인 질환의 특성 ① 노인의 약동학적 특성10),11) Ÿ 위액의 산도 감소, 위장관 운동성 변화로 인한 위장배출시간 지연, 일차통과효

과(first pass effect)가 큰 약물의 생체이용률 중가, 신체구성비 변화, 간 혈류량 감소, 신사구체 수 감소로 인한 사구체여과율(GFR, Glomerular Filtration Rate)과 세뇨관분비능 감소 등으로 인해 ADME 전반에 변화 나타남

② 노인의 약력학적 특성 Ÿ 약동학적 측면과 달리, 생화학적 또는 생리적인 약리효과와 작용기전인 약력학적

측면에서는 노화의 영향이 많이 연구되지 않았으나, 수용체 수 및 친화력 변화로 수용체의 민감성이 변할 수 있고, 이차전령물질 기능 및 세포반응성 변화로 인한 세포내 전도성 변화로 작용부위에서 약물반응이 감소할 수 있음.

3) 노인에서 약물유해반응의 발생 ① 연구결과 Ÿ Cooper 등이 4년간 추적조사한 연구결과에 따르면, 미국 노인의 10～35%에

서 약물유해사례가 발생하였고, 노인입원환자의 1/3이 약물유해사례와 관련이 있었음. 또한 7명 중 1명은 약물유해사례로 인해 입원하였음12)

8) 한국보건사회연구원, 2004년도 전국노인생활실태 및 복지욕구조사9) Chung H, Suh YW, Chon SJ, Lee ES, Lee BK, Kim KI. Analysis of inappropriate medication use in

hospitalized geriatric patients. J Kor Soc Health-Syst Pham 2007; 24:115-23.10) 한국임상약학회, 약물치료학, 신일상사, 2006. pp56-63.11) 손동렬, 노인에서의 약물요법. In 임상약리학. 서울대학교출판부, 2006. pp123-3512) Cooper JW. Adverse drug reaction-related hospitalizations of nursing facility patients: a 4-year study.



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Ÿ Bero 등의 연구에 의하면 706명의 노인환자 중 병원에 재입원한 사람의 20%는 약물과 관련되었으며, 이들 중 75%는 약물을 적절하게 처방했더라면 예방할 수 있었던 경우였음13)

Ÿ Col 등은 노인환자에서 약물유해반응 발생으로 인한 입원이 전체 입원의 17%를 차지하는 것으로 추정14)

Ÿ Hanlon 등은 노인 외래환자의 35%가 약물유해반응을 경험하고, 그 환자들 중 29%가 약물유해반응 치료를 위해 응급실에 내원하거나 의료기관을 재방문 하는 것으로 보고함15)

Ÿ Klarin 등이 지역사회에 거주한 75세 이상의 스웨덴 노인 785명을 대상으로 수행한 연구 결과, 평균 4.4개의 약물을 복용하고, 약물유해반응을 일으킬 위험이 있는 부적절한 처방은 18.6%이었음16)

Ÿ 2014년 심평원 연구결과, 노인주의의약품이 하나 이상 처방된 건은 입원이 64.3%, 외래가 24.8%로 나타났으며, 제주도코호트연구에서 노인주의의약품 사용으로 입원 및 응급실 방문의 위험이 통계적으로 유의하게 높아짐을 확인

② 노인 약물유해반응의 특징 Ÿ 노인은 약물요법에 대한 순응도가 낮은 경향이 있으며, 만성질환 유병율이 높

아 여러 가지 의약품을 동시에 투여하는 경우가 빈번함.

Ÿ 노화로 인한 생리기능 저하 정도의 개인차이가 크기 때문에, 개인별 필요량보다 많거나 부족한 용량으로 의약품을 투여받게 될 가능성이 높음.

South Med J. 1999;92:485–9013) Bero LA, Lipton HL, Bird JA. Characterization of geriatric drug-related hospital readmissions. Med

Care. 1991;29:989-1003.14) Col N, Fanale JE, Kronholm P. The role of medication noncompliance and adverse drug reactions in

hospitalizations of the elderly. Arch Intern Med. 1990;150:841-5.15) Hanlon JT, Schmader KE, Koronkowski MJ, Weinberger M, Landsman PB, Samsa GP, Lewis IK.

Adverse drug events in high risk older outpatients. J Am Geriatr Soc. 1997;45:945–8.16) Klarin I, Wimo A, Fastbom J. The association of inappropriate drug use with hospitalisation and

mortality: a population-based study of the very old.. Drugs Aging. 2005;22(1):69-82.



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Ÿ 하지만 노인들이 호소하는 피곤함, 가벼운 두통, 어지러움, 변비, 우울감 등은 노화와 더불어 생기는 일반적인 증상과 구별하기 어려워 약물 부작용을 인지하기가 쉽지 않음.

Ÿ 노인에서 흔한 약물유해반응에는 항우울제, 항정신병 약물에 의한 기립성 저혈압, 항콜린제, 알파차단제에 의한 배뇨기능 저하, 항콜린제에 의한 녹내장, BPH, 안구건조, 피부건조, 치매 등의 악화 등이 있음

그림 1. 노인에서 약물유해반응 발생

→ 한국 노인환자에 적합한 의약품 적정사용 관리방안 및 평가기준 필요



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나. 연구 목적

(1) 최종연구목표

노인환자의 부적절한 약물사용으로 인한 부작용 발생을 감소시키고, 안전한 의약품 사용을 유도하기 위해서는 노인환자에 대한 의약품 적정사용평가가 필요하며, 이에 평가지표 및 기준 개발을 통해 노인환자에 대한 의약품 적정사용 질 평가기반을 마련함.

(2) 구체적 연구목표

1) 노인환자에 대한 의약품적정사용 관리방안 및 평가기준 개발을 통한 적정성 평가기반 마련 Ÿ 노인환자에 대한 의약품적정사용 관련 지침 및 제도 파악Ÿ 국내‧외 연구현황 조사: 노인환자에 대한 주의약물 처방양상 파악Ÿ 국내 실정에 적합한 노인주의의약품 목록 선정Ÿ 노인주의의약품 사용에 관한 성과연구Ÿ 노인주의의약품 관리방안 마련

2) 평가를 통한 부적절한 약물처방행태 개선으로 노인환자의 건강권 보장 강화 및 재정의 효율적 지출Ÿ 노인주의의약품 중 일부 약품에 대한 예비평가를 통한 타당성 및 실행가능성

검증Ÿ 예비평가 결과를 반영한 최종 평가모형 제언Ÿ 평가결과 활용방안 제시

다. 추진 체계

연구수행을 위하여 연구진 및 자문위원단을 구성함. 기존 현황 파악을 위하여 국내외 관련 제도 및 지침 조사를 선행하며, 연구진행 전반에 대한 자문회의를 거침. 연구체계는 크게 노인환자에 대한 의약품적정사용 관리방안 및 평가기준 개발을 통해 적정성 평가기반 마련 부분과 예비평가를 통한 평가 수행타당성 및 실행가능성 검증 부분으로 나



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누고, 심평원 데이터베이스를 요청하여 취득하고 시범사업효과평가를 위한 여러 항목 및 지표들을 조사, 분석함. 이를 취합하여 종합 분석 및 평가를 수행하며, 이 과정에서 자문회의를 거침. 연구수행으로 파악된 근거를 바탕으로 최종적으로 노인환자에 대한 의약품적정사용 관리방안 및 평가기준(안)을 제안함 (그림 2).

그림 2. 연구 추진 체계



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2. 연구내용

(1) 노인환자에 대한 의약품적정사용 관련 국내‧외 문헌고찰 및 현황 파악

1) 노인환자에 대한 의약품적정사용 관련 국내‧외 제도 및 지침여러 나라에서 ‘노인환자에서 잠재적으로 부적절한 약물사용에 대한 지침(노인약물사용지침)’을 개발하여 적용하고 있음. 각 지침의 특성을 분석하여 장단점 비교

① 국외 지침 Ÿ 비어즈지침 (Beers Criteria, BC)ü Dr. Beers 등에 의해 1991년에 개발되어, 가장 널리 알려져 있는 지침ü 노인요양기관 환자의 평균처방약물 개수가 2배가량 높은 것을 계기로, 노인

의학, 신경정신과, 약물역학 등 관련 분야의 전문가 13인, 수정된 델파이기법 이용해 개발

ü 미국의 외래 및 요양기관 65세 이상 노인 대상ü 노인에서 사용 시 효과가 없거나, 약물유해반응 발생위험이 높고, 안전한 대

체약물이 있어서 노인환자에게 처방하는 것이 부적절한 약물의 목록ü 1997년, 2003년, 2012년 개정됨ü 1999년, 미국 너싱홈 규제를 위한 항목으로 CMS(Center for Medicare &

Medicaid Service) 에 채택되는 등 약물안전지표 및 의료 질 지표로 도입ü 2003년 이후, 10년 만에 개정판 발간(2012)

ü 미국 노인병학회에서 체계적 문헌고찰, 메타분석, 무작위배정비교임상시험 등을 검토하고 델파이기법 통해 개정

ü 구성 (1) 질병에 상관없이 주의해야 하는 약물 34종 (2) 질병에 따라서 주의해야 하는 약물 14종 (3) 노인에게 주의를 기울여서 사용해야 하는 약물 14종ü 선정이유, 권고사항, 근거수준(High, Moderate, Low), 권고수준(Strong,

Weak, Insufficient)



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ü 약물상호작용, 약효중복, 과소처방에 대한 언급 미흡, 일부 중요한 약물 미포함 등 단점이 제기된 바 있음17),18)

Ÿ 캐나다 맥로드지침과 노인약물사용개선지침ü 1997년 캐나다의 McLeod 등이 수정된 델파이기법을 적용하여 개발한 지침 ü 모든 노인환자 금기약물 18개, 약물-약물 상호작용 유발 가능 약물 16개, 약

물-질병 상호작용 유발가능 약물 4개로 범주화하여 제시 ü 약물명, 임상적 중요도 평균값, 선정이유, 대체치료 정보를 제공하고 과거력과

적응증을 고려하였다는 특징이 있음ü 노인약물사용개선지침(Improving Prescribing in the Elderly Tool, IPET)는

맥로드지침을 70세이상 입원환자의 의무기록에 적용하여 개발ü 포함된 약물의 종류가 적어 대표성이 부족하다는 단점이 있음

Ÿ 프랑스 노인약물사용전문가합의(Potentially inappropriate medications in the elderly: French consensus panel list)ü 2007년 75세 이상 노인을 대상으로 델파이기법을 적용하여 개발한 지침 ü 위험-이익비가 낮은 약물 25가지, 효과가 불확실한 약물1, 두 가지 모두 해당

되는 약물 8가지 등 세 가지 범주로 구분하고, 각 분류마다 약효군, 지침에 포함된 이유, 대체약물에 대한 정보를 제공

ü 프랑스에서 사용되고 있는 약물에 중점을 두어 개발되었고, 약효군의 중복과 대체 치료에 대한 내용을 제시하고 있다는 장점이 있으나, 과소사용(underuse)에 대한 내용의 부재가 단점임19)

Ÿ 노르웨이 NORGEPü 70세 이상 노인 대상 ü 노인에서 부적절한 약물, 용량, 피해야 할 약물 조합 등 제시ü 노르웨이 전문가 140명이 2009년 수정된 델파이기법을 적용하여 개발

Ÿ 노인주의약품 사전점검지침(Screening Tool of Older Person's Prescriptions,

17) Gallagher P, Barry P, O'Mahony D. Inappropriate prescribing in the elderly. J Clin Pharm Ther 2007;32:113-21.

18) Levy HB, Marcus EL, Christen C. Beyond the beers criteria: a comparative overview of explicit criteria. Ann Pharmacother 2010;44:1968-75.

19) Laroche ML, Charmes JP, Bouthier F, Merle L. Inappropriate Medications in the Elderly. Clin Pharmacol Ther 2008;85:94-7.



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STOPP)ü 2008년 아일랜드에서 발표ü 기관(organ)별 분류에 따라 제시한 최초의 지침으로 질환이 있는 경우 약물

사용을 권장하는 내용을 포함하고 있음20) ü 2003년 BC에 포함되지 않은 33가지 약물을 포함하여 고안되었고, 약물-약물

상호작용, 약물-질병상호작용, 낙상 환자에서 유해사례 위험이 큰 약물, 약효군 내 중복 등 5가지 범주로 구성되어 있음

Ÿ 노인권장약물 사전점검지침(Screening Tool of Older Person's Prescriptions, START)ü 2008년 아일랜드에서 발표, 유럽 13개국의 19명 전문가에 의해 2014년 10월

개정ü 과소처방에 초점을 맞춘 지침 ü 노인에서 흔한 질환 관련 처방에 기반하여 권고ü 예; 만성 심실세동 환자에서 와파린 처방

Ÿ PRISCUS listü 65세 이상 노인 대상ü 독일에서 미국, 캐나다, 프랑스 등 다른 나라의 목록을 분석, 검토 후 델파이

기법을 적용하여 2010년 개발한 목록 ü 절대적 금기 차원에서 사용을 금해야 하는 성분의 리스트는 아니지만, 노인에

게 사용했을 때 각 의약품이 갖는 위험에 대해 관련 정보를 제공함으로써 해당 의약품 사용으로 발생할 수 있는 문제에 대해 경고

ü 18가지 계열, 83가지 성분 포함

② 국내 지침 Ÿ 노인에 대한 의약품 적정사용 정보집 ü 2009년 식품의약품안전청에서 노인에 대한 의약품 적정사용정보집을 발간하

였음ü 노인에서 주의해야 할 의약품과 노인에서 다빈도로 처방되는 의약품으로 구성

되었고, 노인의 약리학적 특성과 노인질환의 특수성 등을 설명하여 약물사용20) Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person's

Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008;46:72-83.



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대상 구성 비고

미국Beers

(2012)

65세 이상

1) 질병에 상관없이 주의해야 하는 약물 34종2) 질병에 따라서 주의해야 하는 약물 14종3) 노인에게 주의를 기울여서 사용해야하는 약물 14종

Ÿ -Dr. Beers 등 전문가 13인, 수정된 델파이기법이용에 의해 1991년에 개발

Ÿ 미국 노인병학회에서 체계적 문헌고찰, 메타분석, 무작위배정비교임상시험 등을 검토하고 델파이기법 통해 2012년 개정판 발간

Ÿ 선정이유, 권고사항, 근거수준(high, moderate, low), 권고수준(strong,weak,insufficient) 제시

캐나다McLeod’s (1997)

65세 이상

노인에게 일반적인 금기약물 18개, 약물-약물상호작용 약물 16개, 약물-질병상호작용 약물 4개로 범주화하여 제시

Ÿ 1997년 캐나다의 McLeod 등 수정된 델파이기법을 적용하여 개발

Ÿ 약물명, 임상적 중요도 평균값, 선정이유, 대체치료 정보 제공

프랑스 75세 위험-이익비 낮은 약물 25개, Ÿ 2007년 프랑스에서 사용되고

표 1. 노인환자에 대한 의약품 적정사용 관련 국내‧외 지침.

과 관련된 노인에서의 특성에 대한 이해를 돕고자 하였으며, 노인에게 처방ㆍ조제시 일반적 주의사항에서는 발생가능성이 높은 문제점, 기본 고려사항, 일반적 원칙, 다약제사용, 약물상호작용 등에 대해 설명하고 있음

ü 정보집은 국내 실정을 반영한 최초의 노인약물사용지침이고 다빈도로 처방되는 약물에 대한 자세한 정보를 포함하고 있다는 장점이 있으나, 국외 지침에 기반하여 질병에 상관없이 주의할 것이 권고되는 약물을 선정하였기 때문에 국내 노인 다빈도 질환을 반영하여 약물-질병상호작용에 대한 내용을 추가하는 것이 필요함21).

Ÿ 2014년 5월 건강보험심사평가원에서는 노인주의의약품 사용에 대한 후향적 의약품안심서비스(DUR) 수행을 위해 59개 성분 의약품을 발표함.

Ÿ 2015년 7월 28일 식약처에서는 중앙약사심의위원회 자문회의(’15.6.26) 등을 토대로 디아제팜 등 20개 성분제제에 대한 65세 이상 노인에게 사용 시 주의가 필요한 노인주의 DUR정보를 제공하기로 함.



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Consensus panel list (2009)

이상 효과 불확실 약물 1개, 두 가지 모두 해당 8개

있는 약물에 중점을 두어 수정된 델파이기법을 적용하여 개발

Ÿ 약효군, 지침에 포함된 이유, 대체약물 정보 제공

아일랜드STOPP/START (2008)

65세 이상

약물-질병상호작용, 약물-약물상호작용, 낙상 환자에서 이상사례 위험이 큰 약물, 약효군 내 중복 등 80종 약물 기준 제시

Ÿ 2008년 아일랜드에서 발표, 유럽 13개국의 19명 전문가에 의해 2014년 10월 개정

Ÿ 선정이유, 레퍼런스 제시

노르웨이NORGEP(2009)

70세 이상

노인에서 부적절한 약물, 용량, 피해야 할 약물 조합 등 제시

Ÿ 노르웨이 전문가 140명이 2009년 수정된 델파이기법을 적용하여 개발

독일PRISCUS

list (2010)65세 이상

절대적 금기차원에서 사용을 금해야 하는 성분 리스트는 아니지만, 노인에게 사용햇을 때 각 의약품이 갖는 위험 관련 정보 제공

Ÿ 2010년 캐나다, 프랑스 등 다른 나라의 목록을 분석, 검토 후 델파이기법을 적용하여 개발

한국식약처

적정사용정보집 (2009)

65세 이상

약물사용과 관련된 노인에서의 특성에 대한 이해를 돕고 효능군별 자세한 주의사항 제시, 질병에 관계없이 항상 주의해야 하는 약물 제시

Ÿ 2006년 식품의약품안전청 용역연구로 개발, 2009년 발간

Ÿ 노인에서 주의해야 할 의약품과 노인에서 다빈도로 처방되는 의약품에 대한 자세한 정보 제시



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2) 노인환자에 대한 주의약물 처방양상 관련 국내‧외 연구노인환자에 대한 주의약물 처방양상 파악한 국내‧외 연구결과 검토 수행

① 국외 연구Ÿ Fialova D 등 (2005)21) ü Homecare를 받는 유럽 노인인구 2,707명에서 부적절한 약물처방에 대해 살

펴본 연구 (비어즈지침, 맥로드지침 적용)ü 전체 대상자의 19.8%에서 부적절한 약물처방이 발생하였음.

Ÿ Fick DM 등 (2008)22) ü 65세이상 노인인구 17,971명에서 부적절한 약물처방에 대해 살펴본 연구(비어

즈지침 적용)ü 전체 대상자의 40%가 1번 이상의 부적절한 약물처방을 받았고, 2번 이상 부

적절한 약물처방을 받은 노인환자는 13%이었음.

Ÿ Bradley MC 등 (2014)23)ü 70세 이상 영국 노인 1,019,491에서 부적절한 약물처방에 대해 살펴본 연구

(STOPP지침 적용)ü 전체 대상자의 29%에서 부적절한 약물처방이 발생하였고, 효능 중복(11.9%)

이었고, 적응증에 없는 아스피린 사용(11.3%), PPIs의 부적절한 처방(3.7%) 순으로 발생함.

② 국내 연구 Ÿ Chung 등 (2006년)11) ü 한 대학병원 의무기록을 이용하여 수행한 연구: 비어즈지침 적용ü 부적절한 약물처방을 1회 이상 처방받은 노인입원환자는 전체 연구대상의

42.7%이었음.

21) Fialovà D, Topinkovà E, Gambassi G, Finne-Soveri H, J?nsson PV, Carpenter I, Schroll M, Onder G, Sørbye LW, Wagner C, Reissigovà J, Bernabei R; AdHOC Project Re-search Group. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. JAMA 2005;293:1348- 58.

22) Fick DM, Mion LC, Beers MH, L Waller J. Health outcomes associated with potentially inappropriate medication use in older adults. Res Nurs Health 2008;31:42-51.

23) Bradley MC, Motterlini N, Padmanabhan S, Cahir C, Williams T, Fahey T, Hughes CM. Potentially inappropriate prescribing among older people in the United Kingdom. BMC Geriatrics 2014,14:72.



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Ÿ Lee 등 (2007년)24) ü 노인복지관의 환자를 대상으로 진행한 연구: 비어즈지침 적용ü 부적절한 약물처방을 1회 이상 처방받은 노인환자는 전체 대상자의 32.5%를

차지하였음.

Ÿ Choi 등 (2008년)25) ü 부산지역 의료기관을 내원하여 약물처방을 받은 노인환자의 1등급 병용금기

약물의 처방양상을 확인ü 총 연구대상자 262,956명 중 병용금기 약물을 처방받은 사람은 1,208명으로

4.6% 이었음. ü 연령과 성별에 대한 직접표준화법으로 추정한 병용금기 약물처방 추정환자는 총

16,254명으로, 노인인구 10,000명당 45명이 병용금기 약물을 처방받고 있었음.

3) 노인에서 주의약물 처방양상 파악 ① 국외 지침과 국내외 처방현황 관련 문헌검색 결과를 종합, 처방양상 파악이

필요한 주의약물 목록 우선순위화 ※ 김동숙 등 (건강보험심사평가원 연구, 2014)26)에 따르면 2011년 1년 동

안 입원환자에서 가장 많이 사용된 상위 3개 노인주의 성분은 diclofenac(38.9%), metoclopramide(37.4%), meperidine(23.8%) 등이었고, 외래환자에서 가장 많이 사용된 상위 3개 노인주의 성분은 chlorphemiramine(32.8%), diazepam(30.9%), meloxicam(20.1%) 등이었음.

4) 노인환자에 대한 주의약물 관련 국내‧외 성과연구

① 국외 연구Ÿ Lau DT 등 (2005)27) ü 요양기관에 있는 노인환자 3,372명을 대상으로 BC에 포함된 약물처방군과 비

24) Lee JS, Lee Je, Jung KY, Ma SH, Kim MY, Yoo SH, Yoon JL. Polypharmacy and inappropriate drug prescription in co-mmunity-dwelling elderly. J Korean Acad Fam Med 2008;29:925-31(Korean).

25) 최남경, 정선영, 박병주. 부산지역 노인환자의 병용금기약물 처방양상. Korean Journal of Epidemiology 2008;30(1):128-36.

26) 김동숙, 전하림, 박주희. 노인 주의 의약품 사용에 대한 DUR 수행방안. 건강보험심사평가원. 2014.4.20 27) Lau DT, Kasper JD, Potter DE, Lyles A, Bennett RG. Hospi-talization and death associated with

potentially inappropriate medication prescriptions among elderly nursing home resi-dents. Arch Intern Med 2005;165:68-74.



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처방군을 비교한 연구ü 입원 발생위험에 대한 보정한 상대위험도가 1.28(95% 신뢰구간 1.10-1.50)로

유의한 관련성이 있는 것으로 나타남.

Ÿ Passarelli MC 등 (2005)28)ü 입원환자를 대상으로 수행한 연구 ü BC에 포함된 약물을 처방한 경우 약물유해반응 발생의 상대위험도가 2.32

배(95% 신뢰구간 1.17-4.59) 통계적으로 유의하게 증가하였음.

Ÿ Laroche ML 등 (2007)29)ü 응급실 입원환자를 대상으로 수행한 프랑스 연구ü 잠재적으로 부적절한 약물사용이 직접적으로 약물유해반응의 발생에 기여

한 것은 전체 연구대상자의 5.9%에 불과하였고, 다변량분석을 하였을 때 상대위험도는 1.0(95% 신뢰구간 0.8-1.3)으로 통계적으로 유의한 관련성이 없었음.

Ÿ Graham DJ 등 (2014)30)ü 메디케어에 등록된 노인환자에서 다비가트란과 와파린의 위험성을 비교한

연구 ü 와파린과 비교하여 다비가트란의 보정한 상대위험비가 허혈성뇌졸중

0.80(95% 신뢰구간 0.67-0.96), 사망 0.86(95% 신뢰구간 0.77-0.96) 등으로 다비가트란이 와파린과 비교하여 안전한 것으로 나타남.

② 국내 연구 Ÿ 김동숙 등(건강보험심사평가원, 2014)ü 2011년 제주도 의료기관에 방문한 노인환자 대상 코호트연구 수행 ü 연구대상 및 추적관찰 ü 2011년 1월~12월 제주도지역 65세 이상 노인환자가 의료기관을 방문한 최

28) Passarelli MC, Jacob-Filho W, Figueras A. Adverse drug re-actions in an elderly hospitalised population: inappropriate prescription is a leading cause. Drugs Aging 2005;22:767-77.

29) Laroche ML, Charmes JP, Nouaille Y, Picard N, Merle L. Is inappropriate medication use a major cause of adverse drug reactions in the elderly? Br J Clin Pharmacol 2007;63:177- 86.

30) Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M, Zhang R, Southworth MR, Levenson M, Sheu TC, Mott K, Goulding MR, Houstoun M, MaCurdy TE, Worrall C, Kelman JA. Cardiovascular, Bleeding, and Mortality Risks in Elderly Medicare Patients Treated with Dabigatran or Warfarin for Non-Valvular Atrial Fibrillation. Circulation. 2014 Oct 30. [Epub ahead of print]



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초 시점을 index date로 정하고, 기준처방일로부터 24개월 동안 입원 및 응급실 방문을 추적관찰. 이전 365일간 중증질환을 앓은 사람 제외

ü 약물노출: AGS 2012 비어즈지침 성분을 처방받은 경우, 노인주의의약품을 처방받은 개수에 따라 구분

ü 사건발생: 입원은 관찰기간 내 첫 발생으로 정의하고, 응급실 방문은 응급관리료가 청구된 첫 발생으로 정의

ü 연구결과: 노인주의의약품 사용으로 입원 및 응급실 방문 위험이 통계적으로 유의하게 증가하였고, 결과변수 발생시점 최근 혹은 현재 노인주의의약품을 사용하고 있던 환자의 입원 및 응급실 방문이 많은 성분은, chloropheniramine, diazepam, metocloprimide, diclofenac 등이었음.

ü 노인주의의약품에 대한 DUR 수행방안을 고찰하고, 건강결과에 심각한 영향을 미치는 효능군에 대한 상세분석의 필요성을 제시함.

5) 노인환자에서 다약제병용에 관한 연구

① 정의 및 특징Ÿ 단순히 여러 약물을 처방하는 것이 아니라, 약물을 부적절한 수, 빈도, 용량으

로 처방하거나 불필요한 약물을 사용하는 것.Ÿ 여러 조작적 정의가 사용되어 왔으나, 최근에는 주로 6개 이상의 약물을 투여

하는 경우로 정의31) Ÿ 노인의 경우, 두 가지 이상의 만성질환을 갖는 경우가 많고, 노화로 인한 생리

약동학적 변화가 일어남. Polypharmacy에 의해 약물간 상호작용, 약물-음식 또는 건강기능식품 상호작용, 약물유해반응 등으로 약물 관련 문제 발생 가능성이 높음.

Ÿ 복용하는 의약품의 갯수와 ADR 발생환자수 간에 통계적으로 유의한 관련성이 있는 것으로 나타남.

② 국외연구Ÿ Veehof LJ 등(1999)32)

31) Jyrkkä J, Enlund H, Korhonen MJ, Sulkava R, Hartikainen S. Polypharmacy status as an indicator of mortality in an elderly population. Drugs Aging. 2009;26(12):1039-48.

32) Veehof LJ, Stewart RE, Meyboom-de Jong B, Haaijer-Ruskamp FM. Adverse drug reactions and polypharmacy in the elderly in general practice. Eur J Clin Pharmacol. 1999 Sep;55(7):533-6.



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ü 노인에서 Polypharmacy와 ADR간의 관련성에 관한 단면연구ü 약물갯수가 많아질수록 ADR발생분율(네덜란드 GP가 ADR 진단코드입력)

이 높아지는 경향을 나타냄.

Ÿ Ziere G 등(2005)33)ü 노인에서 Polypharmacy와 낙상 간의 관련성에 관한 환자-대조군 연구 ü 복용하는 약물갯수가 높아질수록 연령, 성별을 보정한 낙상 발생위험 수준

이 높아지는 것으로 나타남(p for trend<0.001).

③ 국내연구

Ÿ Shin JY 등(2011)34)ü 건강보험심사평가원 2005년 청구자료 이용ü 노인 당뇨환자 대상ü 의료기관 변경 횟수와 overlapping 복용은 양의 상관관계를 나타냄.

Ÿ Kim HA 등(2014)35)ü 건강보험심사평가원 표본자료 (2010,2011) 이용ü 연구대상: 65세 이상 노인 외래환자ü Polypharmacy 정의

33) Ziere G, Dieleman JP, Hofman A, Pols HA, van der Cammen TJ, Stricker BH. Polypharmacy and falls in the middle age and elderly population. Br J Clin Pharmacol. 2006 Feb;61(2):218-23.

34) Shin JY, Choi NK, Jung SY, Kim YJ, Seong JM, Park BJ. Overlapping medication associated with healthcare switching among Korean elderly diabetic patients. J Korean Med Sci. 2011 Nov;26(11):1461-8.

35) Kim HA, Shin JY, Kim MH, Park BJ. Prevalence and predictors of polypharmacy among Korean elderly.PLoS One. 2014 Jun 10;9(6):e98043. doi: 10.1371/journal.pone.0098043. eCollection 2014.



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ü Polypharmacy: 환자단위에서 동시에 6개 이상의 약물을 처방받은 사람ü Major polypharmacy: 11개 이상 약물 ü Excessive Polypharmacy: 21개 이상 약물

ü 전체 연구대상 노인 319,185 명 중, 86.4%가 Polypharmacyü 지역간 현저한 차이 존재ü 의료급여환자에서 polypharmacy 심각

(2) 국내 실정에 적합한 노인주의의약품 목록 선정① 국외 지침과 국내 처방현황 결과를 종합, 국내 실정에 적합한 노인주의의약품

목록을 선정

② 기준Ÿ Beer's criteria, STOPP 등 국내외 기존 지침 목록 Ÿ 국내 사용빈도가 높은 약물 Ÿ 주의 근거수준이 높은 약물 Ÿ 심평원 청구자료로 분석 가능한 약물Ÿ 기 수행 국내연구 검토



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계열명 일반명 일반명코드 제형 함량 단위

TCAs

Amitriptyline

107501ATB 정제 10 mg107502ATB 정제 25 mg107051ACR 서방캅셀제 10 mg107502ACR 서방캅셀제 25 mg107503ACR 서방캅셀제 50 mg107504ATB 정제 5 mg

Clomipramine

136301ACH 경질캡슐제 10 mg136302ACH 경질캡슐제 25 mg136301ATB 정제 10 mg136302ATB 정제 25 mg136304ATB 정제 15 mg136303ACH 경질캅셀제 50 mg

Dothiepin 148901ACH 경질캡슐제 25 mg148902ATB 정제 75 mg

Doxepin 149201ACH 경질캡슐제 10 mg149202ACH 경질캡슐제 25 mg

Imipramine 173701ATB 정제 25 mg

Maprotiline188101ATB 정제 10 mg188102ATB 정제 25 mg188103ATB 정제 50 mg188104ATB 정제 75 mg

Nortriptyline 203401ATB 정제 11.4 mg203402ATB 정제 28.5 mg

Quinupramine 222102ATB 정제 7.5 mg222101ATB 정제 2.5 mg

SSRIs Citalopram 428301ATB 정제 20 mgEscitalopram 474801ATB 정제 5 mg

표 2. 항우울제 성분 목록

항우울제 5개 분류, 총 28개 성분 확정Ÿ Tricyclic antidepressants (TCAs)Ÿ Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)Ÿ Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs)Ÿ Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs)Ÿ Others



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474802ATB 정제 10 mg474803ATB 정제 20 mg474804ATB 정제 15 mg521101ATD 구강붕해정 10 mg521102ATD 구강붕해정 20 mg

Fluoxetine

161501ACH 경질캡슐제 10 mg161501ATB 정제 10 mg161502ACH 경질캡슐제 20 mg161502ATB 정제 20 mg161502ATD 확산정 20 mg161504ACR 서방캡슐제 90 mg161502ATR 서방정제 20 mg161503ASY 시럽 4.472 mg161505ACH 경질캅셀 10 mg

Fluvoxamine 162501ATB 정제 50 mg162502ATB 정제 100 mg

Paroxetine

209301ATB 정제 10 mg209302ATB 정제 20 mg209304ATR 서방형정제 12.5 mg209305ATR 서방형정제 25 mg209303ATB 정제 30 mg209304ATE 장용정재 12.5 mg209305ATE 장용정재 1 mg209306ATR 서방정제 37.5 mg

Sertraline 227001ATB 정제 50 mg227002ATB 정제 100 mg

SNRIs

Duloxetine495501ACH 경질캡슐제 30 mg495502ACH 경질캡슐제 60 mg495501ATB 정제 30 mg495502ATB 정제 60 mg

Milnacipran355801ACH 경질캡슐제 25 mg355802ACH 경질캡슐제 50 mg355803ACH 경질캡슐제 12.5 mg

Venlafaxine

247502ACR 서방캡슐제 75 mg247502ATR 서방형정제 75 mg247504ACR 서방캡슐제 37.5 mg247504ATR 서방형정제 37.5 mg247501ACR 서방캅셀제 150 mg247502ATB 정제 75 mg247503ATB 정제 25 mg247504ATB 정제 37.5 mg



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247505ATB 정제 75 mg

MAOIsMoclobemide 196701ATB 정제 150 mg

196702ATB 정제 100 mgRasagiline 625201ATB 정제 1.56 mgSelegiline 226401ATB 정제 5 mg

Toloxatone 241301ACH 경질캡슐제 200 mg

Others

Agomelatine 613101ATB 정제 25 mg

Bupropion428101ATB 정제 100 mg428102ATR 서방형정제 150 mg428103ATR 서방형정제 300 mg428102ATB 정제 150 mg

Hyperici herba172601ATB 정제 300 mg149901ATB 정제 250 mg149902ATB 정제 300 mg

Mianserin194501ATB 정제 10 mg194502ATB 정제 30 mg194503ATB 정제 60 mg

Mirtazapine

196201ATB 정제 15 mg196201ATD 확산정 15 mg196202ATB 정제 30 mg196202ATD 확산정 30 mg196204ATB 정제 7.5 mg196203ATD 확산정 45 mg

Nefazodone199801ATB 정제 50 mg199802ATB 정제 100 mg199803ATB 정제 200 mg

Tianeptine 229601ATB 정제 12.5 mg

Trazodone

242901ACH 경질캡슐제 25 mg242901ATB 정제 25 mg242902ATB 정제 50 mg242902ACH 경질캅셀 50 mg242903ATR 서방형정제 75 mg

Amoxapine108001ATB 정제 100 mg108002ATB 정제 50 mg



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분류 신중투여 항목 관련 문제 근거수준

권고수준

진단에 관계없이 신중투여 권고

Amitriptyline항콜린성 작용·진정작용 강함 High StrongChlordiazepoxide-amitriptyline

Amitriptyline-perphenazineDoxepin

특정질환 동반시 신중투여 권고

기립성 저혈압 어지럼증, 낙상, 실신, 고관절골절야기

High StrongBladder outflow obstruction 뇨혈류 감소로 인한 뇨 정체Syncope or fall 운동장애유발, 장신운동기능

저하, 실신 및 낙상 유발Arrythmias 부정맥 유발효과Stress incontinence 다뇨증 유발, 요실금 악화Chronic constipation 변비 증상의 악화 Low Weak

표 3. 노인에서 삼환계 항우울제 사용 권고 사항

(3) 노인에서의 항우울제 사용1) 삼환계 항우울제 부작용

2) 노인에서 항우울제 사용에 대한 문헌고찰 ① Little is known about more serious adverse effects of

antidepressants, particularly in older people, in whom adverse drug events may be more common in the treatment of depression compared with younger groups because of higher levels of comorbidity, age related physiological changes, and polypharmacy.36)

② A systematic review in older people found that tricyclic antidepressants and selective serotonin reuptake inhibitors were equivalent in terms of efficacy but that classic tricyclic antidepressants were associated with a higher discontinuation rate owing to side effects.37)

③ The National Institute for Health and Clinical Excellence recommends

36) Cadieux RJ. Antidepressant drug interactions in the elderly: understanding the P-450 system is half the battle in reducing risks. Postgrad Med1999;106:231-2

37) Mottram P, Wilson K, Strobl J. Antidepressants for depressed elderly. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD003491.



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that the choice of an antidepressant should be guided by consideration of side effects and the patient’s preferences but that normally a selective serotonin reuptake inhibitor in generic form should be chosen.38)

④ Selective serotonin reuptake inhibitors and drugs in the group of other antidepressants were associated with an increased risk of several adverse outcomes compared with tricyclic antidepressants. Among individual drugs, trazodone, mirtazapine, and venlafaxine were associated with the highest risks for some outcomes. The finding that SSRIs and drugs in the group of other antidepressant drugs were not associated with a reduced risk of any of the adverse outcomes compared with TCAs and may even be associated with an increased risk for certain outcomes implies that a careful evaluation of benefits and adverse outcomes is needed when prescribing antidepressant drugs to older people, which should include consideration of TCAs and tailoring of drugs to individual patients.39)

⑤ SSRIs were found to cause more nausea and vomiting than tricyclic antidepressants (TCAs).40)

⑥ Bone marrow density is lower in both older men and older women treated with SSRIs, but not with trazodone or TCAs.41)

⑦ A population-based, case-control study found a small increase in

38) National Institute for Health and Clinical Excellence. Depression: the treatment and management of depression in adults (update). NICE, 2009. (National Clinical Practice Guideline 90.)

39) Coupland C, Dhiman P, Morriss R, Arthur A, Barton G, Hippisley-Cox J. Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study. BMJ. 2011 Aug 2;343:d4551. doi: 10.1136/bmj.d4551.

40) Mottram P, Wilson K, Strobl J. Antidepressants for depressed elderly. Cochrane Database Syst Rev 2006, (1):CD003491.

41) Haney E M, Chan B K, Diem S J; Osteoporotic Fractures in Men Study Group, et al. Association of low bone mineral density with selective serotonin reuptake inhibitor use by older men. Arch Intern Med 2007; 167: 1246–51. / Diem S J, Blackwell T L, Stone K L, et al. Use of antidepressants and rates of hip bone loss in older women: the study of osteoporotic fractures. Arch Intern Med 2007; 167: 1240–5.



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연번 성분명 국내외 허가사항국내 미국 영국 일본 허가사항 발췌

1 Amitriptyline hydrochloride O ㅡ O O

(국내, 일본) 기립성 저혈압, 비틀거림, 항콜린작용에 의한 구갈, 배뇨곤란, 변비, 안내압항진 등이 나타나기 쉬움: 소량으로 신중 투여, 주기적혈압, 간·신기능검사, 혈액검사, ECG검사 등 실시(영국) 초조감, 착란, 기립성 저혈압, 저나트륨혈증이 나타나기 쉬움/ 항콜린제와 병용시 마비성 장폐색, 요정체, 급성녹내장 촉발 가능성: 성인유지용량의 절반 투여(일본) 주로 50세 이상의 환자를 대상으로 한 외국 역학연구에서 삼환계항우울제를 투여받은 환자에게서 골절 위험이 증가하였음이 보고됨

2 Amoxapine O O ㅡ O(국내, 일본) 기립성 저혈압, 어지러움, 항콜린작용에 의한 목마름, 배뇨곤란, 변비, 안내압항진, 특히 초조감, 착란 발현률 높음: 소량으로 신중 투여(미국) 높은 과민성(예, 지연성 운동장애, 진정) 배제할 수

표 5. 삼환계 항우울제 성분별 국내외 허가사항

the risk of GIB with SSRI use (relative risk = 1.3), which was higher than the risk with TCAs.42)

⑧ The association between the use of antidepressants and the risk of cerebrovascular adverse events in a case-control study : 24% increased in risk of such events when using SSRI compared to 34% for TCAs and 43% for other antidepressants.43)

3) 삼환계 항우울제 약물에 대한 국내외 노인주의지침 현황

성분 미국 캐나다 프랑스 아일랜드 노르웨이 독일 한국amitriptyline O O O O O Oimipramine O O O O Oclomipramine O O O O Odoxepin O O O O

표 4. 삼환계 항우울제 국내외 노인주의지침 현황

42) Opatrny L, Delaney J A, Suissa S. Gastro-intestinal haemorrhage risks of selective serotonin receptor antagonist therapy: a new look. Br J Clin Pharmacol 2008; 66: 76–81.

43) Chen Y, Guo J J, Li H, Wulsin L, Patel N C. Risk of cerebrovascular events associated with antidepressant use in patients with depression: a population-based, nested case-control study. Ann Pharmacother 2008; 42: 177–84.



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없음: 소량으로 신중 투여(일본) 주로 50세 이상의 환자를 대상으로 한 외국 역학연구에서 삼환계항우울제를 투여받은 환자에게서 골절 위험이 증가하였음이 보고됨

3 Clomipramine hydrochloride O O O O

(국내) 환각/ 항콜린성 이상반응이나 신경정신과적 또는 심혈관계 이상반응에 민감하고 약물의 대사, 배설 능력이 감소되어 있어 치료 용량의 투여로도 혈장 농도가 상승되는 위험을 초래할 수 있으므로 심기능 및 EEG 모니터링하면서 신중 투여(미국) 투여량 주의, 초기 소량으로 투여 실시(영국) 노인에서 동요, 혼란, 체위성 저혈압 나타나기 쉬움/ 환각: 신중 투여(일본) 고령자에서 기립성 저혈압, 동요, 구갈, 배뇨 곤란, 변비, 안내압 항진 등이 나타나기 쉬움: 소량으로 신중 투여

4 Dothiepin hydrochloride O ㅡ ㅡ ㅡ

(국내) 흥분, 착란, 기립성 저혈압, 비틀거림, 구갈, 배뇨 곤란, 변비, 안내압 항진: 소량으로 신중 투여* 5대 의약품집 검색(프랑스) 초기 소량으로 투여 시작(독일) 노인 환자에서 정신 착란 증후군 발생 위험 증가

5 Imipramine O O O O

(국내) 기립성 저혈압, 비틀거림, 구갈, 배뇨 곤란, 변비, 안내압 항진: 소량으로 신중 투여(미국) 심장 이상 발생의 위험 가짐/ 소량으로 신중 투여(영국) 심장 기능 모니터링 필요/ 특히 밤에 의식이 혼미한 정신 이상 일으킴: 소량 투여(일본) 고령자에서 기립성 저혈압, 동요, 구갈, 배뇨 곤란, 변비, 안내압 항진 등이 나타나기 쉬움: 소량으로 신중 투여

6 Nortriptyline hydrochloride O O O O

(국내, 일본) 기립성 저혈압, 비틀거림, 항콜린작용에 의한 구갈, 배뇨곤란, 변비, 안내압항진 등이 나타나기 쉬움: 소량으로 신중 투여(국내, 영국, 일본) 주로 50세 이상의 환자를 대상으로 한 외국 역학연구에서 삼환계 항우울제를 투여 받은 환자에게서 골절 위험이 증가하였음이 보고됨(미국) 담즙울체성간손상과 연관된 사망 사례들이 보고됨: 부정맥 및 혈압변동 모니터 필요(미국, 영국) Nortriptyline의 농도는 치료범위에 있었으ㅂ나 활성대사체(10-hydroxynortriptyline)의 혈중농도가 높게 나타나 명백한 심독성과관련있음이 보고됨/ 초조감, 착란, 기립성 저혈압이 나타나기 쉬움/ 환각, 혼미, 망상과 같은 착란 사례들이 보고됨: 저용량으로 투여

7 Quinupramine 내용 없음 ㅡ ㅡ ㅡ 관련 내용 없음

* 5대 의약품집 제품 없음

* 성분 공통(미국)노인환자에 삼차 삼환계 항우울제 단독 또는 병용 사용은 항콜린성 이상반응, 기립성 저혈압 등의 위험으로 사용을 피하는 것이 권고됨.



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(캐나다)녹내장, 전립선비대증, 심차단 환자에서 사용 시 이를 악화시킬 수 있으므로 SSRI 사용이 권고됨. 기립성 저혈압 환자에 사용시 어지러움, 낙상의 발생위험이 크므로 SSRI 사용하고 혈압을 모니터링할 필요 있음. 항콜린성 약물유해반응 발생위험 증가.

(프랑스)항콜린성 작용이 있는 항우울제는 노인환자에서 권고되지 않음. SSRI 또는 SNRI가 권고됨.

(아일랜드)65세 이상 노인환자에 삼환계 항우울제 사용은 부적절함.

(노르웨이)삼환계 항우울제는 항콜린성 작용, 인지기능 손상의 위험, 심독성이 있음.

(독일)노인에서의 삼환계 항우울제 사용은 항콜린성 유해반응(변비, 구강건조, 기립성 저혈압, 심부정맥, 졸음, 불안, 혼란, 정신착란 등), 인지결손, 낙상의 발생위험이 증가함.

(4) 자료분석 1) 연구 개요

① 노인에서 잠재적으로 부적절한 약물과 건강결과의 관련성을 평가한 국내‧외 연구결과 검토

② 일부 약물을 선정, 건강보험심사평가원 보험청구자료(7개년)를 이용한 성과연구 수행 Ÿ 관리가 시급한 일부 약제가 노인건강에 미치는 영향 등 결과 분석Ÿ 연구설계: 단면연구, 코호트연구 Ÿ 자료신청: 노출변수와 결과변수, 연구대상, 연구기간 등을 정의하여 연구계

획서 및 연구과제 수행개요서 제출



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2) 연구방법 ① 연구설계Ÿ 처방현황분석: 단면연구 Ÿ 성과연구: 후향적 코호트연구ü TCA 처방군 vs SSRI 처방군 ü TCA 처방군 vs SNRI 처방군ü TCA 처방군 vs MAOI, atypical ads 처방군

② 데이터베이스Ÿ 건강보험심사평가원 보험청구자료 Ÿ 산출기간: 2008.01-2014.12Ÿ 산출기간중 항우울제를 한 번이상 처방받은 환자 9,079,777명

③ 연구대상Ÿ 선정기준(Inclusion criteria) ü 2009.01-2013.12 기간중 한 번이상 항우울제 처방기록이 있는 20세 이상

100세 미만 환자 (index date 기준)ü 가장 첫 처방일: index date

Ÿ 제외기준(Exclusion criteria) ü 2008.01.01.-12.31 기간 중 우울증 진단 또는 항우울제 처방기록이 있는

환자 ü 연구기간동안 한 번 이상 정신이상으로 진단된 경우 F 증상을 포함하는 기질성 정신장애(F00-09), 정신활성물질의 사용에 의

한 정신 및 행동장애(F10-19)F 정신분열병, 분열형 및 망사성 장애정신(F20-29), 조병 에피소드

(F30), 양극성 정동장애(F31) F 지속성 기분장애(F34), 신경증적, 스트레스와 연관된 신체형 장애

F40-48), 성인 인격 및 행동장애(F60-F66) F 상세불명의 정신질환(F99)

ü 추적관찰기간이 0인 경우F index date가 연구기간 종료일(2014.12.31.)인 경우F index date에 2 가지 이상의 항우울제를 처방받은 경우F index date가 사망일인 경우



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F index date에 event가 발생한 경우

④ 약물노출 Ÿ 분류ü Tricyclic antidepressant (TCA)ü Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)ü Serotonin norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI)ü Monoamine oxidase inhibitor (MAOI)ü Atypical antidepressants

Ÿ grace periodü 60일 (평균 처방일수의 약 2배)

⑤ 추적관찰Ÿ 결과변수ü Death (R96,R98,R99,I46)ü Suicide (X60–84, Y10–34)ü Ischemic heart disease(IHD) (I20-I25)ü Stroke (I60-I64)ü Falls (W00-W19)ü Fractures (S02, S12, S22, S32, S42, S52, S62, S72, S82, S92, T02) ü Upper gastro-intestinal bleeding(UGBI) (K25.2, K25.6, K26.2, K26.6,

K27.2, K27.6, K28.2, K28.6, K25.0, K25.4, K26.0, K26.4, K27.0, K27.4, K28.0, K28.4)

ü 응급실 방문Ÿ 관찰기간 (아래중 가장 먼저 발생하는 일까지) ü index date로부터 5년ü 연구기간 종료일 (2014.12.31.)ü event 발생일 ü 항우울제 성분 변경일

⑥ 교란변수Ÿ 연령, 성별, index yearŸ 지역, 의료기관 종별, 진료과



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Ÿ 동반질환ü index date 이전 12개월 관찰 ü Diabetes(DB), hypertension(HTN), chronic obstructive pulmonary

disease(COPD), IHD, renal disease, liver disease, dementia, epilepsy, osteoporosis, arthritis, hypothyroidism, cerebrovascular disease(CVD), parkinson disease

⑦ 통계분석

Ÿ 처방양상평가ü 노인표본자료를 이용한 처방양상평가ü 코호트자료를 이용한 처방양상평가

Ÿ 성향점수 산출 및 짝짓기 ü TCA 처방군 과 SSRI, SNRI, MAOI 또는 atypical ad 처방군 각각의 비교

성을 확보하기 위하여 잠재적인 교란변수들로 정의된 모든 공변량을 포함하여 로지스틱 회귀모형 구축

ü 호스머와 램쇼 검정 및 c-통계량을 통한 보정능력과 판별능력 평가ü greedy matching

Ÿ 코호트 군별 특성 파악ü 최초 코호트와 성향점수로 짝지은 코호트의 연구대상자 군별 특성 파악ü 범주형 변수의 경우 분율, 연속형 변수의 경우 평균을 이용하여 표준화된 차

이(standardized difference, d) 산출 ü │d│< 0.1 인 경우 군간 균형을 이루는 것으로 판단함

Ÿ 결과변수 발생률 상대위험도 산출ü 결과변수 사건 수와 관찰기간의 총합인 인-년(person year) 단위로 발생률

(incidence rate) 산출 ü 콕스비례위험모델 적용한 상대위험도 산출

Ÿ 층화분석 ü 연령, 성별 등에 따른 층화분석 실시



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3) 연구결과

① 연구용 데이터베이스 구축2008년 1월 1일부터 2014년 12월 31일까지의 심평원자료를 이용하여 후향적 코호트연구를 수행하기 위한 데이터베이스를 구축하였다. 2008년 1월 1일부터 12월 31일까지는 항우울제 new user를 정의하기 위하여 1년 동안 항우울제를 처방받은 과거력이 있는 환자를 확인하여 연구대상에서 제외하였다. 2009년 1월 1일부터 2014년 12월 31일까지 즉 연구종료일까지 선정/제외기준을 만족하는 연구대상자를 정의하고, index 날짜를 최초처방일로 정의하였으며, 결과변수에 대하여 추적관찰을 위한 데이터베이스를 구축하였다. 연구데이터베이스는 환자의 기본정보, 진단정보, 약물처방정보 등을 이용하여 환자단위(person-based)로 구축하였다.

② 연구대상

후향적 코호트연구에 포함된 대상자는 총 934,966명이었고, 그 중 TCA처방자는 479,117명이었다. SSRI처방군은 107,636명, SNRI처방군은 28,555명, MAOI 또는 atipycal ad 처방군은 319,658명이었다(그림3).



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HIRA database

2008-2014 기간 중 한번 이상

우울증 진단을 받은 환자 (n=9,079,777)

2009-2014 기간 중 한번 이상

항우울제 처방을 받은 환자 (n=8,312,775)

1) 2008년 우울증 진단 또는 항우울제 처방 기록 (n=2,681,920)

2) 20세 미만, 100세 이상 (n=230,979)

3) index date = last day of study (n=685)

4) index date에 두 가지 이상의 항우울제 처방 (n=440,775)

5) index date에 event 발생 (n=226,866)

6) 연구기간 중 타 정신과 질환 진단 기록 (n=3,796,584)

전체 코호트 (n=934,966)

TCA (n=479,117)

SSRI(n=107,636)

SNRI (n=28,555)

MAOI, atypical

(n=319,658)

그림 3. 후향적 코호트연구를 위한 연구대상 선정 흐름도



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③ 항우울제 처방양상 (1) Ÿ Database: 노인환자표본자료(HIRA-APS) 2011 Ÿ 2011년 일년동안 우울증으로 진단받고(ICD-10: F32, F33) 타 정신병 진

단이 없으며, 한번 이상 항우울제를 처방받은 환자의 모든 명세서 Ÿ 대상약물: 5개 성분으로 분류 ü Tricyclic antidepressant (TCA)ü Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)ü Serotonin norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI)ü Monoamine oxidase inhibitor (MAOI)ü Atypical antidepressants

Ÿ 통계분석ü Descriptive analysis: 환자 특성, 처방양상 ü Chi-square test: 의료기관 종별, 지역별, 진료과별 비교 분석

Ÿ 분석결과ü 명세서 228,379 건ü 27,966 명

ü 대상자 특성 및 항우울제 처방양상

여성이 65%로 남성에 비해 많았고, 평균 연령은 73.3세이었으며, 65-69세, 70-74세 순으로 많았다(표 6). 단일처방은 전체의 86.1%이었고, 다빈도로 처방된 약물은 TCAs (55.3%), atypical Ads (23.7%) 순이었다. 지역, 의료기관 종별, 진료과별로 나누어 분석한 결과, 처방전 당 항우울제 수와 단일처방 시 처방된 항우울제 군에서 유의한 차이를 보였다(all p < 0.01). 정신건강의학과의 경우 처방전당 항우울제 한 개 처방이 69.8%, 2개 처방이 25.8% 이었고, 기타 진료과의 경우는 한 개 처방이 94.3%로 정신건강의학과에서 복합처방을 더 선호하는 것으로 나타났다. 또한 일차의료기관의 경우에는 한 개 처방이 84.7%, 이/삼차의료기관에서는 88.5%로 일차의료기관에서의 단일처방이 더 많았다(표 7). 처방된 항우울제 종류로는 정신건강의학과의 경우 SSRI가 38.2%, TCA가 37.2%로 SSRI의 처방이 더 많았던 반면, 타 과에서는 TCA가 62.1%로 가장 많이 처방되었다. 또한 일차의료기관의 경우에는 TCA가 58.5%, 이/삼차 의료기관에서는 49.7%로 일차의료기관에서 TCA 처방률이 더 높게 나타났다(표 8). 시/도별로 TCA 처방률은 경남이 67.3%로



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가장 높았고, 대구 61.8%, 제주 60.6% 순으로 나타났으며, 전북이 48.8%, 광주가 40.6% 로 낮은 처방률을 보였다(그림 4). 도시화 정도로 나누어 살펴본 결과, 처방전당 항우울제 처방개수는 수도권 지역에서 더 많았고, TCA 처방률은 서울/수도권이 가장 낮게 나타났다(표 10).

sexmale 9,785 (35.0%)female 18,181 (65.0%)

age 73.26 ± 5.816 (65-110)65 - 69 8,892 (31.8%)70 - 74 8,714 (31.2%)75 - 79 6,208 (22.2%)80 - 84 2,875 (10.3%)85 - 89 998 (3.6%)90 - 94 232 (0.8%)95 - 99 39 (0.1%)≥100 8 (0.0%)

표 6. 연구대상자 특성

ü Monotherapy: 86.1% ü Combination therapy regimens F a SSRI + an atypical AD: 29.5%F a TCA + a SSRI: 23.8%F a TCA + an atypical AD: 21.2%

Number of ADs/ Psprescription

진료과 의료기관 종별정신건강의학과

(n, %)비정신건강의학과

(n, %)일차의료기관

(n, %)이/삼차의료기관

(n, %)　　 p <0.01 　 p <0.011 37,846 (69.8) 100,397 (94.3) 87,066 (84.7) 51,177 (88.5)2 13,970 (25.8) 5,605 (5.3) 13,653 (13.3) 5,922 (10.2)3 2,105 (3.9) 356 (0.3) 1,794 (1.7) 667 (1.2)4 211 (0.4) 81 (0.1) 229 (0.2) 63 (0.1)5 66 (0.1) 2 (0.0) 65 (0.1) 3 (0.0)6 22 (0.0) 1 (0.0) 22 (0.0) 1 (0.0)

Total 54,220 106,442 102,829 57,833

표 7. 진료과별, 의료기관 종별 처방전 당 항우울제 수



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Classes of drugs prescribed

(monotherapy)

진료과 의료기관 종별정신건강의학과

(n, %)비정신건강의학

과 (n, %)일차의료기관

(n, %)이/삼차의료기관

(n, %)　　 p <0.01 　 p <0.01

TCA 14,062 (37.2) 62,322 (62.1) 50,794 (58.5) 25,437 (49.7) SSRI 14,446 (38.2) 10,446 (10.4) 15,614 (17.9) 9,278 (18.1) SNRI 1,818 (4.8) 2,335 (2.3) 1,775 (2.0) 2,378 (4.7) MAOI 54 (0.1) 31 (0.0) 42 (0.1) 43 (0.1)

Atypical AD 7,466 (19.7) 25,263 (25.2) 18,688 (21.5) 14,041 (27.4) Total 37,846 100,397 87,066 51,177

표 8. 진료과별, 의료기관 종별 단일처방 항우울제 종류

Number of ADs/ Psprescription

지역 (도시화) 서울, 수도권

(n, %) 광역시 (n, %)

기타 (n, %)

p <0.011 55,550 (84.0) 29,598 (86.1) 53,093 (88.3)2 8,883 (13.4) 4,369 (12.7) 6,323 (10.5)3 1,394 (2.1) 400 (1.2) 667 (1.1)4 255 (0.4) 8 (0.0) 29 (0.1)5 66 (0.1) 1 (0.0) 1 (0.0)6 22 (0.0) 1 (0.0) 0 (0.0)

Total 66,170 34,377 60,113

표 9. 지역별 처방전 당 항우울제 수

Classes of drugs prescribed

(monotherapy) 지역 (도시화)

서울, 수도권(n, %)

광역시 (n, %)

기타 (n, %)

p <0.01TCA 30,031 (54.1) 16,334 (55.2) 30,019 (56.5)SSRI 10,865 (19.6) 5,680 (19.2) 8,345 (15.7)SNRI 1,819 (3.3) 1,134 (3.8) 1,200 (2.3)MAOI 54 (0.1) 31 (0.1) 0 (0.0)

Atypical AD 12,781 (23.0) 6,419 (21.7) 13,529 (25.5)Total 55,550 29,598 53,093

표 10. 지역별 처방전 당 단일 처방 항우울제 종류



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그림 4. 노인에서 지역별 TCA 처방율



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④ 항우울제 처방양상(2): 코호트 데이터베이스Ÿ 연구대상 특성

인별 구축한 후향적 코호트 데이터베이스에서 전체 대상에서와 65세 이상에서 항우울제의 군별, 성분별 처방빈도를 파악하고, 연구대상의 지역별, 의료기관 종별, 진료과별 처방양상을 파악하였다. 여성이 남성에 비해 많은 양상을 보였는데, SSRI가 70.8%로 가장 많았고 SNRI 64.5%, TCA 62.9% 순이었다. 평균 연령은 TCA가 56.9세로 가장 높았고, SSRI가 50.7세로 가장 낮았다. 연령군별로는 모든 계열에서 40-64세가 가장 많았고, 65-84세가 두 번째 이었으나, SSRI 계열은 20-39세가 더 높게 나타났다(표 11). 전체 대상자 934,966명 중 TCA를 처방받은 환자는 51.2%, 65세 이상 288,395명 중 TCA를 처방받은 환자는 57.1%로 가장 많았고, 비정형항우울제와 MAOI(others), SSRI, SNRI 순서로 나타났다. 개별 성분으로는 amitriptyline(TCA)이 가장 다빈도로 처방되었고, tianeptine(비정형항우울제)이 두 번째로 많이 처방되었다(표 12-13).

계열명 (N, %)TCA SSRI SNRI others

sex p <0.01male 177,911 (37.1) 31,430 (29.2) 10,147 (35.5) 120,819 (37.8)female 301,206 (62.9) 76,206 (70.8) 18,408 (64.5) 198,839 (62.2)

age mean(SD) 56.9 (15.0) 50.7 (16.7) 56.2 (15.0) 54.1 (15.5)20 - 39 66,605 (13.9) 30,731 (28.6) 4,179 (14.6) 60,408 (18.9)40 - 64 247,734 (51.7) 51,197 (47.6) 15,202 (53.2) 170,515 (53.3)65 - 84 157,394 (32.9) 24,484 (22.7) 8,769 (30.7) 84,711 (26.5)85+ 7,384 (1.5) 1,224 (1.1) 405 (1.4) 4,024 (1.3)

합계 479,117 (100.0) 107,636 (100.0) 28,555 (100.0) 319,658 (100.0)

표 11. 연구대상자 특성

계열명 복용자 (N=934,966) 65세 이상 (N=288,395)N % N %

TCAs 479,117 51.2 164,778 57.1SSRIs 107,636 11.5 25,708 8.9SNRIs 28,555 3.1 9,174 3.2Others 319,658 34.2 88,735 30.8합계 934,966 100 288,395 100

표 12. 코호트 내 항우울제 계열별 처방양상



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계열명 일반명 복용자 (N=934,966) 65세 이상 (N=288,395)N % N %

TCAs

Amitriptyline 346,961 37.1 121,047 42.0Nortriptyline 83,825 9.0 26,427 9.2Imipramine 27,700 3.0 10,960 3.8

Quinupramine 19,548 2.1 6,023 2.1Clomipramine 771 0.1 183 0.1

Dothiepin 312 0.0 138 0.1

SSRIs

Escitalopram 43,325 4.6 11,693 4.1Fluoxetine 30,795 3.3 4,994 1.7Paroxetine 18,840 2.0 4,798 1.7Sertraline 10,967 1.2 3,077 1.1

Fluvoxamine 3,353 0.4 1,052 0.4Citalopram 356 0.0 94 0.0

SNRIsDuloxetine 13,252 1.4 5,353 1.9Milnacipran 8,532 0.9 2,244 0.8Venlafaxine 6,771 0.7 1,577 0.6

MAOIsSelegiline 3,098 0.3 1,628 0.6

Moclobemide 246 0.0 86 0.0Rasagiline 43 0.0 26 0.0

AtipycalADs

Tianeptine 245,399 26.3 62,774 21.8Trazodone 40,018 4.3 15,089 5.2

Hyperici herba 18,882 2.0 5,039 1.8Mirtazapine 6,629 0.7 2,836 1.0Bupropion 4,849 0.5 1,123 0.4Amoxapine 494 0.1 134 0.1

합계 934,966 100.0 288,395 100.0

표 13. 코호트 내 항우울제 성분별 처방양상



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계열명 N(%)TCA(479,117) SSRI(107,636) SNRI(28,555) others(319,658)

의료기관 종별 p <0.01종합전문병원, 51,616 (53.9) 13,005 (13.6) 6,102 (6.4) 24,992 (26.1)

표 14. 의료기관, 진료과별 항우울제 계열별 처방양상

Ÿ 처방양상 특성인별 구축한 후향적 코호트 데이터베이스에서 전체 대상에서와 65세 이상에서 의료기관 종별, 진료과별, 지역별 항우울제 처방빈도는 표 14-15 와 같이 나타났다. TCA 처방률이 가장 높은 의료기관은 보건지소로 전체 항우울제 처방의 67.4%가 TCA이었고, 요양병원 59.5%, 종합전문병원 및 상급종합병원 53.9% 순이었다(표 14). 65세 이상 인구에서도 보건지소가 TCA 처방률이 전체 항우울제 처방의 68.3%로 가장 높았고, 의원 60.6%, 종합전문병원 및 상급종합병원 55.0% 순이었다. 전체적으로 65세 이상 노인인구에서 TCA 처방률이 전체 인구에서 TCA 처방률보다 높게 나타난 것을 알 수 있었다(표 15).

진료과별로 살펴보았을 때는 정신건강의학과에서 SSRI 사용률이 전체 인구에서 52.3%, 65세 이상에서 38.2%로 가장 높게 나타났다. 이는, SSRI 60일 이상 처방 시 급여기준을 정신건강의학 전문의에 제한하고 있는 것과 관련이 있을 수 있다(표 14-15).

지역별로 분석한 결과는 표 16에 정리하였다. 전체 코호트를 대상으로 하였을 때에는 전남에서의 TCA 처방률이 62.3%로 가장 높았고, 제주 61.8%, 충남 57.5% 순이었고, 65세 이상에서는 제주 63.1%, 대구 62.1%, 세종 61.0% 순으로 나타났다. 또한, 광주를 제외한 모든 지역에서 65세 이상에서 TCA처방률이 전체 인구에서 TCA처방률 보다 높았다.

종합전문병원 및 상급종합병원, 종합병원으로 제한하여 지역별로 항우울제 계열별 처방분포를 비교한 결과, 총 269개 기관 중 65세 이상에서 TCA 처방률이 더 높은 기관은 146개(54.3%)이었다. 지역별로는 전북이 75.0%로 가장 높았고, 충남 69.2%, 충북 66.7% 순이었다. 해당 의료기관이 한 곳 밖에 없었던 전남을 제외하고 가장 낮은 지역은 경기(27.6%)이었고, 광주와 경남이 33.3%, 인천 45.5% 순이었다(표 17).



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상급종합병원종합병원 95,308 (52.6) 16,940 (9.3) 8,997 (5.0) 59,957 (33.1)

병원 56,847 (44.6) 10,889 (8.5) 3,469 (2.7) 56,183 (44.1)요양병원 3,198 (59.5) 801 (14.9) 115 (2.1) 1,265 (23.5)

의원 269,445 (51.8) 65,687 (12.6) 9,794 (1.9) 175,392 (33.7)보건소 934 (47.6) 69 (3.5) 42 (2.1) 916 (46.7)

보건지소 1,098 (67.4) 167 (10.3) 8 (0.5) 356 (21.9)보건의료원 671 (48.8) 78 (5.7) 28 (2.0) 597 (43.4)

진료과 p <0.01일반의 7,197 (44.2) 4,647 (28.5) 340 (2.1) 4,100 (25.2)내과 143,808 (45.4) 17,337 (5.5) 6,468 (2.0) 149,249 (47.1)

신경과 89,463 (74.1) 8,121 (6.7) 2,741 (2.3) 20,399 (16.9)정신건강의학과 26,856 (23.5) 59,841 (52.3) 5,936 (5.2) 21,827 (19.1)

외과 11,482 (55.9) 1,475 (7.2) 604 (2.9) 6,989 (34.0)정형외과 86,393 (59.0) 3,894 (2.7) 6,403 (4.4) 49,715 (34.0)신경외과 30,866 (54.2) 3,193 (5.6) 2,875 (5.) 20,039 (35.2)흉부외과 938 (31.9) 262 (8.9) 43 (1.5) 1,699 (57.7)성형외과 83 (36.4) 36 (15.8) 10 (4.4) 99 (43.4)

마취통증의학과 14,705 (69.7) 229 (1.1) 972 (4.6) 5,199 (24.6)산부인과 1,929 (38.0) 1,041 (20.5) 255 (5.0) 1,857 (36.5)

소아청소년과 779 (59.7) 126 (9.7) 39 (3.0) 360 (27.6)안과 753 (37.4) 103 (5.1) 22 (1.1) 1,137 (56.4)

이비인후과 4,755 (21.2) 839 (3.7) 152 (.7) 16,645 (74.3)피부과 11,762 (80.3) 567 (3.9) 69 (.5) 2,250 (15.4)

비뇨기과 18,776 (74.1) 1,357 (5.4) 225 (.9) 4,990 (19.7)영상의학과 1,357 (82.2) 43 (2.6) 57 (3.5) 193 (11.7)

방사선종양학과 45 (26.8) 52 (31.) 5 (3.) 66 (39.3)병리과 1 (100.0) - - - - - -

진단검사의학과 19 (50.0) 2 (5.3) 2 (5.3) 15 (39.5)결핵과 91 (64.1) 10 (7.0) 1 (0.7) 40 (28.2)

재활의학과 11,496 (72.1) 1,235 (7.7) 703 (4.4) 2,510 (15.7)핵의학과 6 (46.2) 1 (7.7) - (.) 6 (46.2)

가정의학과 13,196 (50.4) 2,991 (11.4) 592 (2.3) 9,398 (35.9)응급의학과 2,265 (68.6) 223 (6.8) 33 (1.0) 782 (23.7)

69 (41.3) 9 (5.4) 8 (4.8) 81 (48.5)직업환경의학과18 (72.0) - - - - 7 (28.0)예방의학과3 (100.0) - - - - - -소아치과2 (50.0) 2 (50.0) - - - -치과보존과2 (40.0) - - - - 3 (60.0)구강병리과2 (40.0) - - - - 3 (60.0)해당사항없음



- 39 -

계열명 N(%)TCA(164,778) SSRI(25,708) SNRI(9,174) others(88,735)

의료기관 종별 p <0.01종합전문병원,상급종합병원 16,669 (55.0) 4,068 (13.4) 1,769 (5.8) 7,815 (25.8)

종합병원 29,424 (53.6) 5,729 (10.4) 2,883 (5.3) 16,846 (30.7)병원 16,969 (48.9) 2,822 (8.1) 928 (2.7) 13,995 (40.3)

요양병원 1,554 (53.4) 466 (16.0) 71 (2.4) 818 (28.1)의원 98,358 (60.6) 12,428 (7.7) 3,472 (2.1) 48,102 (29.6)

보건소 611 (54.0) 31 (2.7) 28 (2.5) 461 (40.8)보건지소 796 (68.3) 118 (10.1) 5 (0.4) 246 (21.1)

보건의료원 397 (43.5) 46 (5.0) 18 (2.0) 452 (49.5)진료과 p <0.01

일반의 3,070 (52.4) 1,121 (19.1) 104 (1.8) 1,569 (26.8)내과 55,078 (54.4) 6,145 (6.1) 2,427 (2.4) 37,607 (37.1)

신경과 22,046 (66.5) 3,152 (9.5) 907 (2.7) 7,045 (21.3)정신건강의학과 8,794 (32.6) 10,291 (38.2) 1,308 (4.8) 6,582 (24.4)

외과 4,509 (59.6) 567 (7.5) 172 (2.3) 2,313 (30.6)정형외과 32,830 (61.6) 1,405 (2.6) 2,419 (4.5) 16,637 (31.2)신경외과 8,744 (60.0) 914 (6.3) 743 (5.1) 4,174 (28.6)흉부외과 459 (39.7) 106 (9.2) 18 (1.6) 574 (49.6)성형외과 15 (29.4) 6 (11.8) 7 (13.7) 23 (45.1)

마취통증의학과 4,991 (70.1) 69 (1.0) 379 (5.3) 1,682 (23.6)산부인과 378 (61.3) 55 (8.9) 16 (2.6) 168 (27.2)

소아청소년과 220 (60.9) 22 (6.1) 13 (3.6) 106 (29.4)안과 249 (34.6) 38 (5.3) 1 (0.1) 431 (59.9)

이비인후과 1,298 (25.7) 229 (4.5) 48 (0.9) 3,484 (68.9)피부과 4,110 (85.0) 96 (2.0) 19 (0.4) 608 (12.6)

비뇨기과 8,081 (82.7) 150 (1.5) 125 (1.3) 1,420 (14.5)영상의학과 573 (82.8) 13 (1.9) 19 (2.7) 87 (12.6)

방사선종양학과 17 (35.4) 8 (16.7) - - 23 (47.9)병리과 1 (100.) - - - - - -

진단검사의학과 13 (76.5) 1 (5.9) 1 (5.9) 2 (11.8)결핵과 24 (60.0) 6 (15.0) 1 (2.5) 9 (22.5)

재활의학과 3,185 (68.3) 443 (9.5) 208 (4.5) 824 (17.7)핵의학과 4 (66.7) - - - - 2 (33.3)

가정의학과 5,707 (57.3) 831 (8.3) 231 (2.3) 3,197 (32.1)

표 15. 의료기관, 진료과별 항우울제 계열별 처방양상 (65세 이상)



- 40 -

응급의학과 362 (65.5) 37 (6.7) 7 (1.3) 147 (26.6)직업환경의학과 12 (35.3) 3 (8.8) 1 (2.9) 18 (52.9)

예방의학과 6 (85.7) - - - - 1 (14.3)소아치과 1 (100.) - - - - - -

구강병리과 - - - - - - 1 (100.)해당사항없음 1 (50.0) - - - - 1 (50.0)



- 41 -

지역계열명 N(%)

전체인구 65세 이상TCA(479,117) SSRI(107,636) SNRI(28,555) others(319,658) TCA(164,778) SSRI(25,708) SNRI(9,174) others(88,735)

p <0.01 p <0.01강원 14,400 (48.2) 3,864 (12.9) 926 (3.1) 10,709 (35.8) 5,989 (54.6) 1,098 (10.) 379 (3.5) 3,512 (32.0)경기 83,391 (49.7) 22,134 (13.2) 5,402 (3.2) 56,899 (33.9) 24,775 (55.7) 4,552 (10.2) 1,554 (3.5) 13,611 (30.6)경남 28,907 (48.7) 5,338 (9.0) 1,216 (2.1) 23,849 (40.2) 10,477 (60.0) 1,286 (7.4) 445 (2.5) 5,261 (30.1)경북 25,678 (48.4) 3,912 (7.4) 1,417 (2.7) 22,011 (41.5) 11,093 (54.9) 1,165 (5.8) 544 (2.7) 7,411 (36.7)전남 33,608 (62.3) 3,478 (6.4) 1,025 (1.9) 15,865 (29.4) 14,902 (63.3) 1,527 (6.5) 507 (2.2) 6,588 (28.0)전북 22,325 (48.5) 3,745 (8.1) 1,141 (2.5) 18,858 (40.9) 9,359 (53.4) 1,275 (7.3) 441 (2.5) 6,445 (36.8)충남 26,209 (57.7) 4,200 (9.3) 1,331 (2.9) 13,665 (30.1) 10,553 (60.9) 1,242 (7.2) 442 (2.6) 5,093 (29.4)충북 14,926 (46.5) 3,340 (10.4) 653 (2.0) 13,210 (41.1) 5,482 (52.9) 824 (7.9) 244 (2.4) 3,820 (36.8)서울 95,671 (48.5) 28,691 (14.6) 7,129 (3.6) 65,678 (33.3) 29,919 (54.7) 6,240 (11.4) 2,110 (3.9) 16,388 (30.0)광주 19,179 (56.3) 3,411 (10.0) 1,009 (3.0) 10,477 (30.7) 5,374 (55.4) 923 (9.5) 384 (4.0) 3,017 (31.1)대구 32,212 (56.8) 6,319 (11.1) 1,849 (3.3) 16,325 (28.8) 10,649 (62.1) 1,310 (7.6) 528 (3.1) 4,648 (27.1)대전 17,297 (54.0) 3,834 (12.0) 847 (2.6) 10,071 (31.4) 5,288 (60.6) 801 (9.2) 259 (3.0) 2,383 (27.3)부산 33,988 (50.6) 7,248 (10.8) 2,382 (3.5) 23,523 (35.0) 11,099 (56.8) 1,712 (8.8) 765 (3.9) 5,949 (30.5)세종 209 (54.9) 10 (2.6) 4 (1.0) 158 (41.5) 94 (61.0) 1 (0.6) 2 (1.3) 57 (37.0)울산 6,391 (47.2) 1,887 (13.9) 415 (3.1) 4,848 (35.8) 1,691 (54.1) 411 (13.1) 105 (3.4) 921 (29.4)인천 18,656 (51.2) 4,902 (13.4) 1,498 (4.1) 11,398 (31.3) 5,823 (58.4) 921 (9.2) 349 (3.5) 2,875 (28.8)제주 6,070 (61.8) 1,323 (13.5) 311 (3.2) 2,114 (21.5) 2,211 (63.1) 420 (12.) 116 (3.3) 756 (21.6)

표 16. 지역별 항우울제 계열별 처방양상

* 음영표시: 65세이상에서 TCA 처방률이 전체인구에서 TCA 처방률보다 높은 지역



- 42 -

지역 의료기관계열명 N(%)

전체인구 65세 이상TCA SSRI SNRI others TCA SSRI SNRI others

p <0.01 p <0.01강원 10 68 (35.6) 17 (8.9) 9 (4.7) 97 (50.8) 28 (37.3) 3 (4.0) 4 (5.3) 40 (53.3) 588 145 (53.1) 31 (11.4) 11 (4.0) 86 (31.5) 56 (52.8) 8 (7.5) 5 (4.7) 37 (34.9) 1417 281 (64.0) 67 (15.3) 21 (4.8) 70 (15.9) 110 (65.1) 22 (13.0) 9 (5.3) 28 (16.6) 1884 68 (41.0) 6 (3.6) 3 (1.8) 89 (53.6) 16 (41.0) 1 (2.6) 0 (.0) 22 (56.4) 1924 92 (45.3) 11 (5.4) 5 (2.5) 95 (46.8) 32 (47.1) 7 (10.3) 1 (1.5) 28 (41.2) 2307 77 (36.3) 30 (14.2) 10 (4.7) 95 (44.8) 34 (34.0) 11 (11.0) 5 (5.0) 50 (50.0) 4857 104 (41.4) 10 (4.0) 10 (4.0) 127 (50.6) 27 (43.5) 5 (8.1) 2 (3.2) 28 (45.2) 5180 214 (51.0) 42 (10.0) 16 (3.8) 148 (35.2) 77 (52.0) 13 (8.8) 5 (3.4) 53 (35.8) 7245 105 (44.3) 11 (4.6) 8 (3.4) 113 (47.7) 34 (52.3) 6 (9.2) 1 (1.5) 24 (36.9) 8302 14 (48.3) - - 2 (6.9) 13 (44.8) 3 (30.0) - - 1 (10.0) 6 (60.0)

경기 41 458 (73.3) 62 (9.9) 17 (2.7) 88 (14.1) 109 (68.6) 13 (8.2) 5 (3.1) 32 (20.1) 42 238 (65.6) 79 (21.8) 14 (3.9) 32 (8.8) 51 (52.6) 27 (27.8) 9 (9.3) 10 (10.3) 46 188 (28.4) 65 (9.8) 30 (4.5) 379 (57.3) 70 (34.7) 12 (5.9) 8 (4.0) 112 (55.4) 121 125 (53.2) 37 (15.7) 33 (14.0) 40 (17.0) 33 (49.3) 13 (19.4) 7 (10.4) 14 (20.9) 126 122 (65.2) 29 (15.5) 14 (7.5) 22 (11.8) 34 (56.7) 16 (26.7) 5 (8.3) 5 (8.3) 136 327 (75.2) 47 (10.8) 20 (4.6) 41 (9.4) 66 (66.0) 18 (18.0) 4 (4.0) 12 (12.0) 186 246 (71.1) 25 (7.2) 14 (4.0) 61 (17.6) 64 (70.3) 5 (5.5) 3 (3.3) 19 (20.9) 265 169 (65.3) 44 (17.0) 7 (2.7) 39 (15.1) 40 (57.1) 15 (21.4) 2 (2.9) 13 (18.6) 365 184 (64.1) 20 (7.0) 30 (10.5) 53 (18.5) 39 (68.4) 4 (7.0) 3 (5.3) 11 (19.3) 382 30 (47.6) 16 (25.4) 6 (9.5) 11 (17.5) 13 (52.0) 7 (28.0) 1 (4.0) 4 (16.0)

표 17. 지역별 의료기관에 따른 항우울제 계열별 처방양상 (종합전문병원, 상급종합병원)



- 43 -

413 95 (52.2) 44 (24.2) 15 (8.2) 28 (15.4) 33 (55.9) 7 (11.9) 5 (8.5) 14 (23.7) 605 786 (63.4) 112 (9.0) 35 (2.8) 306 (24.7) 304 (65.9) 48 (10.4) 11 (2.4) 98 (21.3) 870 439 (78.7) 43 (7.7) 9 (1.6) 67 (12.0) 86 (78.2) 7 (6.4) 2 (1.8) 15 (13.6) 906 298 (55.3) 52 (9.6) 6 (1.1) 183 (34.0) 90 (54.2) 14 (8.4) 2 (1.2) 60 (36.1) 972 96 (60.0) 20 (12.5) 7 (4.4) 37 (23.1) 18 (39.1) 8 (17.4) 1 (2.2) 19 (41.3) 1008 398 (69.1) 58 (10.1) 14 (2.4) 106 (18.4) 121 (68.0) 23 (12.9) 5 (2.8) 29 (16.3) 1099 265 (66.9) 58 (14.6) 27 (6.8) 46 (11.6) 83 (55.0) 39 (25.8) 8 (5.3) 21 (13.9) 1103 339 (65.1) 70 (13.4) 13 (2.5) 99 (19.0) 116 (60.4) 33 (17.2) 5 (2.6) 38 (19.8) 1110 75 (54.3) 15 (10.9) 4 (2.9) 44 (31.9) 14 (50.0) 3 (10.7) - - 11 (39.3) 1120 78 (24.8) 27 (8.6) 25 (8.0) 184 (58.6) 26 (27.7) 3 (3.2) 8 (8.5) 57 (60.6) 1138 74 (26.1) 32 (11.3) 37 (13.1) 140 (49.5) 22 (26.2) 9 (10.7) 13 (15.5) 40 (47.6) 1200 83 (21.9) 38 (10.0) 32 (8.4) 226 (59.6) 22 (21.2) 13 (12.5) 13 (12.5) 56 (53.8) 1297 354 (70.7) 59 (11.8) 27 (5.4) 61 (12.2) 77 (63.6) 14 (11.6) 5 (4.1) 25 (20.7) 1299 339 (73.5) 45 (9.8) 9 (2.0) 68 (14.8) 66 (60.0) 17 (15.5) - - 27 (24.5) 1438 268 (73.6) 24 (6.6) 22 (6.0) 50 (13.7) 42 (64.6) 8 (12.3) 4 (6.2) 11 (16.9) 1561 149 (61.1) 23 (9.4) 35 (14.3) 37 (15.2) 27 (48.2) 10 (17.9) 5 (8.9) 14 (25.0) 1801 138 (27.2) 41 (8.1) 26 (5.1) 302 (59.6) 45 (28.7) 10 (6.4) 7 (4.5) 95 (60.5) 2068 496 (66.1) 101 (13.5) 34 (4.5) 119 (15.9) 168 (62.2) 46 (17.0) 11 (4.1) 45 (16.7) 2901 100 (56.2) 14 (7.9) 30 (16.9) 34 (19.1) 20 (57.1) 2 (5.7) 4 (11.4) 9 (25.7)

경남 393 76 (54.3) 19 (13.6) 4 (2.9) 41 (29.3) 32 (68.1) 4 (8.5) - - 11 (23.4) 415 65 (47.4) 17 (12.4) 13 (9.5) 42 (30.7) 25 (54.3) 5 (10.9) 4 (8.7) 12 (26.1) 932 132 (61.4) 23 (10.7) 15 (7.0) 45 (20.9) 43 (59.7) 6 (8.3) 9 (12.5) 14 (19.4) 1570 108 (54.0) 24 (12.0) 4 (2.0) 64 (32.0) 32 (45.1) 9 (12.7) - - 30 (42.3) 2855 122 (64.2) 30 (15.8) 2 (1.1) 36 (18.9) 35 (62.5) 12 (21.4) - - 9 (16.1) 4259 177 (65.3) 40 (14.8) 4 (1.5) 50 (18.5) 44 (63.8) 10 (14.5) - - 15 (21.7)

전남 5228 78 (83.9) 2 (2.2) 2 (2.2) 11 (11.8) 33 (82.5) 1 (2.5) - - 6 (15.0)



- 44 -

전북 27 386 (59.4) 48 (7.4) 20 (3.1) 196 (30.2) 125 (63.8) 17 (8.7) 3 (1.5) 51 (26.0) 142 203 (51.3) 31 (7.8) 19 (4.8) 143 (36.1) 71 (59.2) 14 (11.7) 5 (4.2) 30 (25.0) 318 181 (60.5) 35 (11.7) 20 (6.7) 63 (21.1) 60 (59.4) 16 (15.8) 5 (5.0) 20 (19.8) 675 177 (63.2) 15 (5.4) 11 (3.9) 77 (27.5) 75 (68.2) 12 (10.9) 4 (3.6) 19 (17.3) 696 213 (62.8) 7 (2.1) 21 (6.2) 98 (28.9) 81 (69.2) 3 (2.6) 5 (4.3) 28 (23.9) 715 166 (42.3) 19 (4.8) 26 (6.6) 181 (46.2) 68 (51.5) 4 (3.0) 7 (5.3) 53 (40.2) 718 206 (58.5) 21 (6.0) 10 (2.8) 115 (32.7) 73 (58.9) 11 (8.9) 6 (4.8) 34 (27.4) 781 96 (46.6) 17 (8.3) 17 (8.3) 76 (36.9) 39 (46.4) 8 (9.5) 6 (7.1) 31 (36.9) 794 168 (40.1) 33 (7.9) 14 (3.3) 204 (48.7) 57 (40.7) 15 (10.7) 2 (1.4) 66 (47.1) 899 292 (49.2) 53 (8.9) 25 (4.2) 224 (37.7) 121 (55.3) 18 (8.2) 7 (3.2) 73 (33.3) 903 119 (42.8) 26 (9.4) 16 (5.8) 117 (42.1) 37 (40.2) 15 (16.3) 1 (1.1) 39 (42.4) 3981 289 (42.3) 37 (5.4) 43 (6.3) 315 (46.1) 109 (48.2) 15 (6.6) 10 (4.4) 92 (40.7)

충남 56 84 (45.2) 22 (11.8) 26 (14.0) 54 (29.0) 26 (49.1) 8 (15.1) 7 (13.2) 12 (22.6) 113 128 (50.2) 17 (6.7) 29 (11.4) 81 (31.8) 43 (51.8) 1 (1.2) 8 (9.6) 31 (37.3) 125 156 (49.8) 27 (8.6) 29 (9.3) 101 (32.3) 47 (54.0) 8 (9.2) 4 (4.6) 28 (32.2) 133 106 (35.9) 20 (6.8) 65 (22.0) 104 (35.3) 26 (31.7) 3 (3.7) 24 (29.3) 29 (35.4) 167 170 (51.5) 30 (9.1) 11 (3.3) 119 (36.1) 64 (57.7) 9 (8.1) 3 (2.7) 35 (31.5) 209 136 (51.1) 45 (16.9) 15 (5.6) 70 (26.3) 28 (42.4) 15 (22.7) 3 (4.5) 20 (30.3) 1160 183 (54.6) 66 (19.7) 17 (5.1) 69 (20.6) 50 (60.2) 20 (24.1) 1 (1.2) 12 (14.5) 1205 223 (63.7) 20 (5.7) 15 (4.3) 92 (26.3) 61 (72.6) 6 (7.1) 3 (3.6) 14 (16.7) 2662 118 (52.7) 48 (21.4) 4 (1.8) 54 (24.1) 27 (55.1) 11 (22.4) - - 11 (22.4) 2842 142 (54.4) 52 (19.9) 13 (5.0) 54 (20.7) 33 (54.1) 11 (18.0) 4 (6.6) 13 (21.3) 3140 199 (57.0) 29 (8.3) 23 (6.6) 98 (28.1) 61 (61.6) 4 (4.0) 4 (4.0) 30 (30.3) 3321 61 (34.9) 22 (12.6) 18 (10.3) 74 (42.3) 17 (36.2) 10 (21.3) 8 (17.0) 12 (25.5) 30789 1 (100.0) - - - - - - - - - - - - - -

충북 959 82 (38.0) 19 (8.8) 6 (2.8) 109 (50.5) 18 (26.1) 2 (2.9) 2 (2.9) 47 (68.1)



- 45 -

1046 24 (19.4) 9 (7.3) 5 (4.0) 86 (69.4) 8 (20.0) 2 (5.0) 3 (7.5) 27 (67.5) 1053 29 (22.7) 22 (17.2) 2 (1.6) 75 (58.6) 11 (31.4) 7 (20.0) 1 (2.9) 16 (45.7) 1066 13 (24.1) 12 (22.2) 3 (5.6) 26 (48.1) 4 (28.6) 4 (28.6) 1 (7.1) 5 (35.7) 1201 115 (33.8) 25 (7.4) 10 (2.9) 190 (55.9) 29 (30.9) 8 (8.5) 1 (1.1) 56 (59.6) 2442 116 (28.2) 18 (4.4) 4 (1.0) 274 (66.5) 34 (29.3) 2 (1.7) 2 (1.7) 78 (67.2)

서울 7 181 (32.1) 79 (14.0) 91 (16.2) 212 (37.7) 56 (32.6) 28 (16.3) 30 (17.4) 58 (33.7) 13 80 (44.0) 21 (11.5) 5 (2.7) 76 (41.8) 21 (42.0) 2 (4.0) 1 (2.0) 26 (52.0) 14 383 (45.5) 151 (18.0) 6 (.7) 301 (35.8) 119 (47.6) 29 (11.6) 1 (0.4) 101 (40.4) 28 161 (78.2) 21 (10.2) 5 (2.4) 19 (9.2) 39 (72.2) 7 (13.0) 1 (1.9) 7 (13.0) 30 103 (33.3) 34 (11.0) 27 (8.7) 145 (46.9) 25 (30.1) 14 (16.9) 9 (10.8) 35 (42.2) 50 119 (27.4) 56 (12.9) 95 (21.8) 165 (37.9) 33 (23.7) 11 (7.9) 27 (19.4) 68 (48.9) 52 1,062 (61.6) 295 (17.1) 64 (3.7) 303 (17.6) 359 (59.0) 112 (18.4) 17 (2.8) 120 (19.7) 65 263 (46.1) 78 (13.7) 70 (12.3) 160 (28.0) 66 (46.8) 22 (15.6) 12 (8.5) 41 (29.1) 82 544 (55.3) 201 (20.4) 39 (4.0) 200 (20.3) 209 (58.5) 64 (17.9) 16 (4.5) 68 (19.0) 84 117 (38.4) 99 (32.5) 24 (7.9) 65 (21.3) 43 (36.1) 39 (32.8) 6 (5.0) 31 (26.1) 89 227 (36.7) 27 (4.4) 7 (1.1) 358 (57.8) 63 (48.5) 5 (3.8) 1 (0.8) 61 (46.9) 92 762 (63.9) 188 (15.8) 25 (2.1) 218 (18.3) 260 (64.2) 68 (16.8) 5 (1.2) 72 (17.8) 94 104 (33.8) 48 (15.6) 24 (7.8) 132 (42.9) 28 (29.8) 13 (13.8) 6 (6.4) 47 (50.0) 95 101 (35.3) 91 (31.8) 29 (10.1) 65 (22.7) 27 (28.7) 32 (34.0) 8 (8.5) 27 (28.7) 99 543 (43.7) 248 (20.0) 12 (1.0) 439 (35.3) 189 (48.3) 66 (16.9) 4 (1.0) 132 (33.8) 100 85 (65.9) 14 (10.9) 8 (6.2) 22 (17.1) 29 (69.0) 3 (7.1) 3 (7.1) 7 (16.7) 103 523 (56.1) 182 (19.5) 45 (4.8) 183 (19.6) 200 (59.0) 49 (14.5) 17 (5.0) 73 (21.5) 109 278 (33.9) 45 (5.5) 17 (2.1) 481 (58.6) 82 (41.8) 12 (6.1) 6 (3.1) 96 (49.0) 119 688 (67.6) 142 (14.0) 25 (2.5) 162 (15.9) 211 (62.6) 41 (12.2) 7 (2.1) 78 (23.1) 168 272 (45.9) 113 (19.1) 79 (13.3) 128 (21.6) 117 (48.1) 41 (16.9) 32 (13.2) 53 (21.8) 172 185 (50.7) 69 (18.9) 18 (4.9) 93 (25.5) 57 (54.3) 18 (17.1) 7 (6.7) 23 (21.9)



- 46 -

192 161 (69.7) 18 (7.8) 2 (.9) 50 (21.6) 49 (73.1) 2 (3.0) - - 16 (23.9) 193 124 (31.1) 27 (6.8) 41 (10.3) 207 (51.9) 38 (43.2) 8 (9.1) 4 (4.5) 38 (43.2) 200 280 (61.9) 92 (20.4) 20 (4.4) 60 (13.3) 90 (58.1) 32 (20.6) 9 (5.8) 24 (15.5) 202 678 (60.5) 193 (17.2) 42 (3.7) 208 (18.6) 225 (58.6) 85 (22.1) 10 (2.6) 64 (16.7) 215 162 (50.3) 50 (15.5) 21 (6.5) 89 (27.6) 51 (57.3) 12 (13.5) 6 (6.7) 20 (22.5) 217 307 (62.0) 106 (21.4) 26 (5.3) 56 (11.3) 100 (57.8) 37 (21.4) 5 (2.9) 31 (17.9) 227 415 (65.1) 107 (16.8) 20 (3.1) 95 (14.9) 124 (62.0) 33 (16.5) 5 (2.5) 38 (19.0) 241 23 (56.1) 8 (19.5) - - 10 (24.4) 12 (63.2) 3 (15.8) - - 4 (21.1) 250 116 (73.4) 23 (14.6) 2 (1.3) 17 (10.8) 26 (66.7) 9 (23.1) - - 4 (10.3) 254 398 (54.3) 163 (22.2) 31 (4.2) 141 (19.2) 152 (61.0) 41 (16.5) 10 (4.0) 46 (18.5) 279 48 (27.7) 26 (15.0) 16 (9.2) 83 (48.0) 9 (14.8) 7 (11.5) 7 (11.5) 38 (62.3) 281 399 (53.3) 167 (22.3) 57 (7.6) 126 (16.8) 152 (54.5) 53 (19.0) 15 (5.4) 59 (21.1) 293 182 (34.5) 137 (26.0) 32 (6.1) 176 (33.4) 55 (35.3) 45 (28.8) 6 (3.8) 50 (32.1) 300 242 (37.2) 113 (17.4) 71 (10.9) 224 (34.5) 102 (41.6) 31 (12.7) 26 (10.6) 86 (35.1) 307 43 (25.9) 23 (13.9) 13 (7.8) 87 (52.4) 14 (24.6) 5 (8.8) 4 (7.0) 34 (59.6) 312 147 (62.0) 31 (13.1) 12 (5.1) 47 (19.8) 37 (59.7) 10 (16.1) 2 (3.2) 13 (21.0) 317 308 (41.8) 141 (19.2) 46 (6.3) 241 (32.7) 123 (46.4) 48 (18.1) 14 (5.3) 80 (30.2) 321 206 (37.5) 103 (18.8) 70 (12.8) 170 (31.0) 88 (44.4) 30 (15.2) 24 (12.1) 56 (28.3) 327 126 (62.4) 21 (10.4) 14 (6.9) 41 (20.3) 22 (48.9) 5 (11.1) 3 (6.7) 15 (33.3) 333 18 (60.0) 4 (13.3) 2 (6.7) 6 (20.0) 11 (61.1) 2 (11.1) 2 (11.1) 3 (16.7) 336 182 (43.5) 57 (13.6) 35 (8.4) 144 (34.4) 44 (34.1) 19 (14.7) 12 (9.3) 54 (41.9) 347 109 (46.0) 41 (17.3) - - 87 (36.7) 34 (50.7) 13 (19.4) - - 20 (29.9) 356 376 (41.5) 190 (21.0) 16 (1.8) 323 (35.7) 125 (44.0) 53 (18.7) 5 (1.8) 101 (35.6) 378 263 (47.9) 124 (22.6) 66 (12.0) 96 (17.5) 114 (51.1) 50 (22.4) 24 (10.8) 35 (15.7) 381 277 (63.0) 53 (12.0) 37 (8.4) 73 (16.6) 70 (66.7) 16 (15.2) 3 (2.9) 16 (15.2) 412 627 (67.0) 123 (13.1) 25 (2.7) 161 (17.2) 199 (66.8) 31 (10.4) 10 (3.4) 58 (19.5)



- 47 -

416 107 (49.1) 20 (9.2) 37 (17.0) 54 (24.8) 32 (49.2) 6 (9.2) 11 (16.9) 16 (24.6) 447 116 (56.9) 45 (22.1) 28 (13.7) 15 (7.4) 33 (47.8) 22 (31.9) 8 (11.6) 6 (8.7) 451 23 (46.9) 9 (18.4) 3 (6.1) 14 (28.6) 9 (52.9) 3 (17.6) - - 5 (29.4)

458 104 (30.2) 40 (11.6) 27 (7.8) 173 (50.3) 29 (33.3) 15 (17.2) 6 (6.9) 37 (42.5) 459 138 (25.5) 57 (10.5) 21 (3.9) 326 (60.1) 37 (27.8) 21 (15.8) 6 (4.5) 69 (51.9)

464 19 (67.9) 3 (10.7) 2 (7.1) 4 (14.3) 7 (63.6) 1 (9.1) 2 (18.2) 1 (9.1) 473 66 (47.5) 30 (21.6) 30 (21.6) 13 (9.4) 18 (42.9) 10 (23.8) 5 (11.9) 9 (21.4) 477 2 (40.0) 2 (40.0) - - 1 (20.0) 2 (66.7) 1 (33.3) - - - - 489 5 (41.7) 3 (25.0) 1 (8.3) 3 (25.0) 2 (33.3) 1 (16.7) 1 (16.7) 2 (33.3) 493 205 (35.3) 40 (6.9) 29 (5.0) 307 (52.8) 62 (42.2) 11 (7.5) 8 (5.4) 66 (44.9) 511 15 (45.5) 5 (15.2) 3 (9.1) 10 (30.3) 10 (52.6) 2 (10.5) 2 (10.5) 5 (26.3) 530 5 (83.3) - - - - 1 (16.7) 4 (100.0) - - - - - - 557 362 (45.9) 126 (16.0) 94 (11.9) 207 (26.2) 108 (48.0) 38 (16.9) 20 (8.9) 59 (26.2) 559 82 (53.9) 21 (13.8) 22 (14.5) 27 (17.8) 21 (48.8) 9 (20.9) - - 13 (30.2) 567 144 (47.1) 56 (18.3) 22 (7.2) 84 (27.5) 41 (45.1) 15 (16.5) 10 (11.0) 25 (27.5) 587 74 (44.0) 23 (13.7) 36 (21.4) 35 (20.8) 23 (41.1) 9 (16.1) 13 (23.2) 11 (19.6) 615 113 (45.2) 26 (10.4) 36 (14.4) 75 (30.0) 24 (40.7) 6 (10.2) 6 (10.2) 23 (39.0) 647 5 (71.4) - - - - 2 (28.6) 3 (75.0) - - - - 1 (25.0) 671 126 (57.0) 35 (15.8) 4 (1.8) 56 (25.3) 39 (62.9) 14 (22.6) 1 (1.6) 8 (12.9) 748 631 (74.4) 47 (5.5) 23 (2.7) 147 (17.3) 266 (78.0) 18 (5.3) 9 (2.6) 48 (14.1) 819 164 (32.5) 45 (8.9) 28 (5.5) 268 (53.1) 54 (37.5) 19 (13.2) 9 (6.3) 62 (43.1) 831 185 (49.3) 75 (20.0) 39 (10.4) 76 (20.3) 64 (53.8) 19 (16.0) 13 (10.9) 23 (19.3) 866 - - 1 (50.0) - - 1 (50.0) - - 1 (100.0) - - - - 873 117 (63.6) 26 (14.1) 7 (3.8) 34 (18.5) 28 (59.6) 7 (14.9) - - 12 (25.5) 907 188 (60.6) 51 (16.5) 8 (2.6) 63 (20.3) 57 (61.3) 11 (11.8) 6 (6.5) 19 (20.4) 969 290 (51.1) 115 (20.3) 57 (10.1) 105 (18.5) 104 (49.1) 43 (20.3) 29 (13.7) 36 (17.0)



- 48 -

1000 52 (28.4) 36 (19.7) 19 (10.4) 76 (41.5) 14 (25.5) 15 (27.3) 6 (10.9) 20 (36.4) 1123 246 (61.3) 30 (7.5) 36 (9.0) 89 (22.2) 96 (62.7) 10 (6.5) 12 (7.8) 35 (22.9) 1214 36 (26.3) 16 (11.7) 17 (12.4) 68 (49.6) 11 (20.0) 2 (3.6) 5 (9.1) 37 (67.3) 1228 144 (57.4) 24 (9.6) 24 (9.6) 59 (23.5) 50 (53.8) 8 (8.6) 10 (10.8) 25 (26.9) 1248 116 (42.5) 66 (24.2) 14 (5.1) 77 (28.2) 34 (37.8) 24 (26.7) 3 (3.3) 29 (32.2) 1264 111 (44.4) 22 (8.8) 51 (20.4) 66 (26.4) 41 (42.3) 8 (8.2) 22 (22.7) 26 (26.8) 1319 52 (34.2) 27 (17.8) 10 (6.6) 63 (41.4) 15 (38.5) 6 (15.4) 2 (5.1) 16 (41.0) 1336 345 (51.6) 141 (21.1) 57 (8.5) 126 (18.8) 156 (55.1) 47 (16.6) 26 (9.2) 54 (19.1) 1578 109 (55.6) 30 (15.3) 19 (9.7) 38 (19.4) 33 (51.6) 10 (15.6) 7 (10.9) 14 (21.9) 1597 221 (58.8) 98 (26.1) 12 (3.2) 45 (12.0) 72 (60.5) 24 (20.2) 1 (.8) 22 (18.5) 1608 247 (36.8) 205 (30.5) 71 (10.6) 149 (22.2) 84 (37.7) 67 (30.0) 25 (11.2) 47 (21.1) 1622 69 (51.1) 18 (13.3) 20 (14.8) 28 (20.7) 19 (50.0) 4 (10.5) 6 (15.8) 9 (23.7) 1625 64 (33.3) 35 (18.2) 20 (10.4) 73 (38.0) 25 (36.2) 13 (18.8) 3 (4.3) 28 (40.6) 1627 435 (76.2) 39 (6.8) 19 (3.3) 78 (13.7) 150 (77.7) 8 (4.1) 5 (2.6) 30 (15.5) 1629 252 (34.4) 199 (27.1) 74 (10.1) 208 (28.4) 87 (34.3) 80 (31.5) 25 (9.8) 62 (24.4) 1644 162 (66.1) 32 (13.1) 6 (2.4) 45 (18.4) 47 (59.5) 6 (7.6) 3 (3.8) 23 (29.1) 1698 179 (44.4) 120 (29.8) 35 (8.7) 69 (17.1) 51 (41.1) 32 (25.8) 17 (13.7) 24 (19.4) 1708 127 (58.3) 53 (24.3) 14 (6.4) 24 (11.0) 40 (54.8) 16 (21.9) 2 (2.7) 15 (20.5) 1726 159 (58.0) 76 (27.7) 15 (5.5) 24 (8.8) 39 (52.0) 28 (37.3) 1 (1.3) 7 (9.3) 1837 534 (52.0) 179 (17.4) 83 (8.1) 230 (22.4) 204 (54.0) 61 (16.1) 31 (8.2) 82 (21.7) 1887 67 (34.5) 9 (4.6) 8 (4.1) 110 (56.7) 26 (43.3) 6 (10.0) 3 (5.0) 25 (41.7) 1915 96 (41.6) 21 (9.1) 10 (4.3) 104 (45.0) 31 (37.3) 7 (8.4) 5 (6.0) 40 (48.2) 1931 414 (71.1) 34 (5.8) 42 (7.2) 92 (15.8) 163 (72.1) 14 (6.2) 9 (4.0) 40 (17.7) 1956 40 (27.4) 25 (17.1) 36 (24.7) 45 (30.8) 7 (11.9) 14 (23.7) 16 (27.1) 22 (37.3) 1965 67 (34.9) 41 (21.4) 7 (3.6) 77 (40.1) 18 (31.0) 18 (31.0) 1 (1.7) 21 (36.2) 2056 8 (61.5) - - - - 5 (38.5) 3 (75.0) - - - - 1 (25.0)



- 49 -

2071 127 (40.4) 30 (9.6) 14 (4.5) 143 (45.5) 41 (38.3) 14 (13.1) 1 (.9) 51 (47.7) 2075 90 (49.7) 45 (24.9) 14 (7.7) 32 (17.7) 34 (51.5) 17 (25.8) 3 (4.5) 12 (18.2) 2080 26 (63.4) 4 (9.8) 2 (4.9) 9 (22.0) 12 (66.7) 2 (11.1) 1 (5.6) 3 (16.7) 2097 87 (45.5) 31 (16.2) 8 (4.2) 65 (34.0) 20 (34.5) 14 (24.1) 2 (3.4) 22 (37.9) 2136 67 (50.0) 30 (22.4) 16 (11.9) 21 (15.7) 23 (48.9) 11 (23.4) 5 (10.6) 8 (17.0) 2178 181 (64.9) 70 (25.1) 7 (2.5) 21 (7.5) 50 (67.6) 16 (21.6) 1 (1.4) 7 (9.5) 2404 85 (31.6) 49 (18.2) 20 (7.4) 115 (42.8) 31 (41.3) 13 (17.3) 4 (5.3) 27 (36.0) 2926 36 (23.2) 16 (10.3) 26 (16.8) 77 (49.7) 11 (23.4) 5 (10.6) 9 (19.1) 22 (46.8) 2987 7 (77.8) 1 (11.1) - - 1 (11.1) 2 (100.0) - - - - - - 3376 130 (45.5) 45 (15.7) 13 (4.5) 98 (34.3) 33 (43.4) 12 (15.8) 1 (1.3) 30 (39.5) 3670 13 (38.2) 3 (8.8) 4 (11.8) 14 (41.2) 7 (36.8) 2 (10.5) 1 (5.3) 9 (47.4) 3849 139 (38.6) 48 (13.3) 23 (6.4) 150 (41.7) 46 (41.4) 13 (11.7) 5 (4.5) 47 (42.3) 4015 186 (66.4) 29 (10.4) 8 (2.9) 57 (20.4) 54 (66.7) 9 (11.1) 3 (3.7) 15 (18.5) 19394 1 (100.0) - - - - - - - - - - - - - -광주 90 667 (78.8) 50 (5.9) 38 (4.5) 91 (10.8) 212 (76.8) 13 (4.7) 9 (3.3) 42 (15.2)

273 334 (76.4) 35 (8.0) 20 (4.6) 48 (11.0) 113 (77.4) 13 (8.9) 5 (3.4) 15 (10.3) 284 248 (69.1) 32 (8.9) 29 (8.1) 50 (13.9) 70 (61.4) 10 (8.8) 11 (9.6) 23 (20.2) 288 419 (77.4) 46 (8.5) 25 (4.6) 51 (9.4) 121 (76.6) 11 (7.0) 9 (5.7) 17 (10.8) 290 65 (46.4) 12 (8.6) 30 (21.4) 33 (23.6) 22 (48.9) 1 (2.2) 8 (17.8) 14 (31.1) 323 512 (76.2) 50 (7.4) 28 (4.2) 82 (12.2) 166 (74.4) 13 (5.8) 8 (3.6) 36 (16.1) 845 102 (50.7) 38 (18.9) 8 (4.0) 53 (26.4) 28 (49.1) 13 (22.8) 2 (3.5) 14 (24.6) 1689 192 (64.9) 42 (14.2) 7 (2.4) 55 (18.6) 54 (65.1) 11 (13.3) 2 (2.4) 16 (19.3) 2614 418 (83.6) 34 (6.8) 17 (3.4) 31 (6.2) 122 (82.4) 8 (5.4) 6 (4.1) 12 (8.1) 2712 143 (61.1) 29 (12.4) 6 (2.6) 56 (23.9) 36 (59.0) 6 (9.8) 1 (1.6) 18 (29.5) 2776 132 (56.7) 36 (15.5) 7 (3.0) 58 (24.9) 38 (53.5) 12 (16.9) 3 (4.2) 18 (25.4) 4180 169 (64.0) 28 (10.6) 5 (1.9) 62 (23.5) 56 (65.9) 9 (10.6) 1 (1.2) 19 (22.4)



- 50 -

대구 108 133 (65.5) 16 (7.9) 5 (2.5) 49 (24.1) 53 (73.6) 6 (8.3) 1 (1.4) 12 (16.7) 111 664 (66.3) 143 (14.3) 27 (2.7) 167 (16.7) 203 (61.7) 42 (12.8) 7 (2.1) 77 (23.4) 114 175 (47.3) 36 (9.7) 36 (9.7) 123 (33.2) 68 (54.4) 8 (6.4) 9 (7.2) 40 (32.0) 287 188 (49.7) 60 (15.9) 21 (5.6) 109 (28.8) 63 (57.8) 16 (14.7) 3 (2.8) 27 (24.8) 432 246 (69.1) 53 (14.9) 4 (1.1) 53 (14.9) 62 (63.3) 11 (11.2) 1 (1.0) 24 (24.5) 481 160 (51.4) 37 (11.9) 16 (5.1) 98 (31.5) 62 (59.0) 10 (9.5) 5 (4.8) 28 (26.7) 525 119 (60.7) 32 (16.3) 29 (14.8) 16 (8.2) 41 (60.3) 12 (17.6) 11 (16.2) 4 (5.9) 606 92 (59.0) 20 (12.8) 16 (10.3) 28 (17.9) 40 (65.6) 9 (14.8) 1 (1.6) 11 (18.0) 608 155 (57.8) 43 (16.0) 39 (14.6) 31 (11.6) 52 (54.7) 15 (15.8) 17 (17.9) 11 (11.6) 621 135 (56.0) 40 (16.6) 23 (9.5) 43 (17.8) 42 (54.5) 13 (16.9) 10 (13.0) 12 (15.6) 641 195 (69.6) 32 (11.4) 15 (5.4) 38 (13.6) 74 (74.0) 5 (5.0) 7 (7.0) 14 (14.0) 643 129 (50.6) 32 (12.5) 17 (6.7) 77 (30.2) 52 (57.8) 9 (10.0) 4 (4.4) 25 (27.8) 1372 107 (46.3) 20 (8.7) 34 (14.7) 70 (30.3) 38 (48.1) 11 (13.9) 12 (15.2) 18 (22.8) 1378 85 (49.1) 32 (18.5) 19 (11.0) 37 (21.4) 33 (51.6) 15 (23.4) 5 (7.8) 11 (17.2) 1398 53 (44.9) 16 (13.6) 20 (16.9) 29 (24.6) 16 (40.0) 7 (17.5) 4 (10.0) 13 (32.5) 2346 301 (64.7) 90 (19.4) 8 (1.7) 66 (14.2) 109 (65.7) 29 (17.5) 2 (1.2) 26 (15.7) 2558 66 (58.4) 23 (20.4) 10 (8.8) 14 (12.4) 29 (69.0) 8 (19.0) 1 (2.4) 4 (9.5) 2588 120 (60.3) 33 (16.6) 5 (2.5) 41 (20.6) 51 (66.2) 10 (13.0) - - 16 (20.8) 2724 229 (67.2) 67 (19.6) 15 (4.4) 30 (8.8) 75 (62.5) 20 (16.7) 10 (8.3) 15 (12.5) 3094 212 (47.1) 50 (11.1) 22 (4.9) 166 (36.9) 76 (48.4) 17 (10.8) 3 (1.9) 61 (38.9) 3484 159 (61.2) 48 (18.5) 6 (2.3) 47 (18.1) 63 (65.6) 12 (12.5) 2 (2.1) 19 (19.8) 6226 149 (69.6) 27 (12.6) 15 (7.0) 23 (10.7) 44 (65.7) 11 (16.4) 5 (7.5) 7 (10.4) 7885 93 (59.2) 25 (15.9) 6 (3.8) 33 (21.0) 39 (68.4) 4 (7.0) 2 (3.5) 12 (21.1)대전 48 395 (47.8) 86 (10.4) 122 (14.8) 223 (27.0) 129 (51.6) 25 (10.0) 34 (13.6) 62 (24.8)

149 170 (63.4) 21 (7.8) 19 (7.1) 58 (21.6) 47 (55.3) 10 (11.8) 5 (5.9) 23 (27.1) 166 163 (60.6) 10 (3.7) 45 (16.7) 51 (19.0) 50 (59.5) 4 (4.8) 21 (25.0) 9 (10.7)



- 51 -

173 163 (60.4) 24 (8.9) 5 (1.9) 78 (28.9) 52 (61.2) 8 (9.4) 2 (2.4) 23 (27.1) 196 253 (64.5) 50 (12.8) 6 (1.5) 83 (21.2) 76 (57.1) 19 (14.3) 3 (2.3) 35 (26.3) 402 168 (35.7) 39 (8.3) 36 (7.7) 227 (48.3) 51 (49.0) 13 (12.5) 11 (10.6) 29 (27.9) 893 207 (57.0) 31 (8.5) 16 (4.4) 109 (30.0) 52 (68.4) 7 (9.2) 4 (5.3) 13 (17.1) 1019 162 (38.2) 60 (14.2) 19 (4.5) 183 (43.2) 41 (54.7) 10 (13.3) 3 (4.0) 21 (28.0) 1024 37 (50.0) 18 (24.3) - - 19 (25.7) 14 (70.0) 3 (15.0) - - 3 (15.0) 1122 194 (72.9) 38 (14.3) 7 (2.6) 27 (10.2) 72 (73.5) 9 (9.2) 3 (3.1) 14 (14.3)부산 101 135 (55.8) 35 (14.5) 22 (9.1) 50 (20.7) 53 (58.9) 7 (7.8) 9 (10.0) 21 (23.3)

141 50 (29.6) 45 (26.6) 14 (8.3) 60 (35.5) 16 (38.1) 7 (16.7) 3 (7.1) 16 (38.1) 357 160 (64.3) 21 (8.4) 33 (13.3) 35 (14.1) 51 (61.4) 8 (9.6) 12 (14.5) 12 (14.5) 387 95 (43.6) 53 (24.3) 39 (17.9) 31 (14.2) 34 (47.2) 16 (22.2) 11 (15.3) 11 (15.3) 609 184 (45.7) 32 (7.9) 39 (9.7) 148 (36.7) 66 (54.5) 6 (5.0) 13 (10.7) 36 (29.8) 672 299 (70.4) 35 (8.2) 9 (2.1) 82 (19.3) 92 (74.2) 5 (4.0) 2 (1.6) 25 (20.2) 849 315 (67.3) 42 (9.0) 17 (3.6) 94 (20.1) 159 (79.1) 12 (6.0) 5 (2.5) 25 (12.4) 1354 171 (58.8) 25 (8.6) 23 (7.9) 72 (24.7) 91 (67.9) 10 (7.5) 9 (6.7) 24 (17.9) 1503 89 (56.7) 35 (22.3) 10 (6.4) 23 (14.6) 26 (61.9) 9 (21.4) 2 (4.8) 5 (11.9) 1616 245 (47.7) 66 (12.8) 60 (11.7) 143 (27.8) 111 (56.6) 16 (8.2) 15 (7.7) 54 (27.6) 1724 260 (64.4) 41 (10.1) 60 (14.9) 43 (10.6) 93 (72.7) 7 (5.5) 12 (9.4) 16 (12.5) 2209 123 (54.9) 19 (8.5) 37 (16.5) 45 (20.1) 38 (44.7) 7 (8.2) 16 (18.8) 24 (28.2) 2517 230 (61.7) 53 (14.2) 45 (12.1) 45 (12.1) 81 (60.0) 21 (15.6) 18 (13.3) 15 (11.1) 2556 392 (70.5) 52 (9.4) 10 (1.8) 102 (18.3) 148 (74.7) 17 (8.6) 2 (1.0) 31 (15.7) 2586 188 (56.6) 54 (16.3) 26 (7.8) 64 (19.3) 61 (53.0) 19 (16.5) 9 (7.8) 26 (22.6) 2593 49 (52.7) 20 (21.5) 9 (9.7) 15 (16.1) 17 (60.7) 6 (21.4) 2 (7.1) 3 (10.7) 3183 180 (62.1) 27 (9.3) 18 (6.2) 65 (22.4) 79 (73.8) 9 (8.4) 4 (3.7) 15 (14.0) 3345 135 (52.7) 62 (24.2) 20 (7.8) 39 (15.2) 36 (48.6) 22 (29.7) 4 (5.4) 12 (16.2) 3599 191 (60.6) 30 (9.5) 48 (15.2) 46 (14.6) 58 (66.7) 4 (4.6) 9 (10.3) 16 (18.4)



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3878 82 (56.2) 22 (15.1) 17 (11.6) 25 (17.1) 35 (63.6) 6 (10.9) 6 (10.9) 8 (14.5) 4218 251 (68.2) 37 (10.1) 48 (13.0) 32 (8.7) 84 (74.3) 9 (8.0) 8 (7.1) 12 (10.6) 4271 202 (71.9) 21 (7.5) 30 (10.7) 28 (10.0) 72 (74.2) 7 (7.2) 10 (10.3) 8 (8.2) 4641 116 (66.3) 32 (18.3) 8 (4.6) 19 (10.9) 29 (60.4) 11 (22.9) 3 (6.3) 5 (10.4) 4721 447 (64.8) 71 (10.3) 21 (3.0) 151 (21.9) 157 (71.4) 21 (9.5) 6 (2.7) 36 (16.4)인천 71 394 (61.8) 75 (11.8) 77 (12.1) 92 (14.4) 98 (68.1) 13 (9.0) 9 (6.3) 24 (16.7)

139 202 (49.6) 52 (12.8) 40 (9.8) 113 (27.8) 67 (53.6) 11 (8.8) 10 (8.0) 37 (29.6) 496 152 (48.3) 49 (15.6) 36 (11.4) 78 (24.8) 35 (39.3) 14 (15.7) 11 (12.4) 29 (32.6) 527 134 (47.7) 41 (14.6) 41 (14.6) 65 (23.1) 42 (53.2) 9 (11.4) 11 (13.9) 17 (21.5) 537 212 (56.2) 61 (16.2) 21 (5.6) 83 (22.0) 46 (46.5) 14 (14.1) 5 (5.1) 34 (34.3) 558 319 (63.4) 48 (9.5) 39 (7.8) 97 (19.3) 84 (67.7) 6 (4.8) 8 (6.5) 26 (21.0) 1340 175 (53.0) 57 (17.3) 25 (7.6) 73 (22.1) 42 (47.2) 13 (14.6) 10 (11.2) 24 (27.0) 1537 150 (65.8) 26 (11.4) 5 (2.2) 47 (20.6) 31 (55.4) 9 (16.1) 1 (1.8) 15 (26.8) 2026 161 (57.5) 42 (15.0) 28 (10.0) 49 (17.5) 44 (55.0) 8 (10.0) 10 (12.5) 18 (22.5) 2278 451 (64.2) 69 (9.8) 64 (9.1) 118 (16.8) 135 (69.6) 13 (6.7) 14 (7.2) 32 (16.5) 2500 123 (61.5) 25 (12.5) 29 (14.5) 23 (11.5) 32 (58.2) 8 (14.5) 6 (10.9) 9 (16.4) 51,616 (53.9) 13,005 (13.6) 6,102 (6.4) 24,992 (26.1) 16669 (55.0) 4068 (13.4) 1769 (5.8) 7815 (25.8)

* 음영표시: 65세이상에서 TCA 처방률이 전체인구에서 TCA 처방률보다 높은 의료기관



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그림 5. Propensity score matched cohort 구성

⑤ 성과연구 Ÿ 성향점수 산출 Ÿ 1:1, Greedy 5 -> 1 digit matchingŸ 매칭 결과

본 연구에서는 두 군간 비교성을 확보하기 위하여 성향점수를 이용한 짝짓기방법을 적용하였다. 성향점수는 1983년에 Rosenbaum과 Rubin 등이 무작위배정을 하지 않은 연구에서 치료군간 공변량의 불균형을 보정하기 위해 제안하였다. 성향점수는 주어진 인구학적 변수 및 공변량 하에서 각 환자가 치료를 받을 조건부확률로 정의되고, 각 치료군을 종속변수로 하는 로지스틱 회귀모형을 통해 0~1사이의 확률값으로 산출된다. 본 연구에서는 잠재적 교란요인으로 정의한 공변량을 모두 포함하여 로지스틱 회귀모형을 구축하고 이차항 및 상호작용항을 추가하여 모델적합도를 검정, 성향점수를 추정하고, greedy 방법으로 1:1 짝짓기(5 -> 1 digit matching)를 시행하였다. 또한, C-통계량과 Hosmer and Lemeshow (H-L) 검정을 통해 모델의 타당도와 적합도를 평가하였다. 이를 통해 최종 구성된 코호트는 그림 5와 같았다.



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Ÿ 연구대상 특성 최종 코호트와 성향점수로 짝지은 코호트의 연구대상자 군별 특성을 파악하였다. 짝짓기 전 후 두 군 사이의 공변량 균형이 맞는 지를 확인하기 위하여 범주형 변수의 경우 분율을 이용하고, 연속형 변수의 경우 평균값을 이용하여 표준화된 차이(standardized difference, d)를 산출하였다. 표준화된 차이의 경우 대상수의 영향을 받지 않아 짝짓기 전 후의 균형을 비교하는데 사용된다. 짝지은 이후 표준화된 평균값 차이 및 분율 차이가 0.1 보다 작은 경우 군간 균형을 이루는 것으로 판단하는데, 본 연구에서는 세 코호트 모두 모든 변수에서 이를 만족하여, 군간 균형을 이룬 것으로 판단하였다.

- 연속형 변수의 표준화된 차이

- 범주형 변수의 표준화된 차이

Ÿ 연구대상 특성 (제 1 코호트: TCA vs. SSRI)선정/제외기준에 의해 후향적 코호트연구의 대상으로 정의된 환자는 총 586,753명으로 TCA처방군 479,117명, SSRI처방군 107,636명이었다. 성향점수로 짝짓기 이전 코호트에서 TCA처방군은 남성이 37.1%이었고, SSRI 처방군은 29.2%이었다. 의료기관별로 보았을 때 1차의료기관에서 TCA를 처방받은 환자는 56.8%, SSRI를 처방받은 환자는 61.3%이었다. 지역별로는 TCA처방군의 41.3%가 수도권 지역이었고, SSRI처방군은 51.8%가 수도권 지역이었다. 기저질환의 경우 짝짓기 이전에도 두 군간 차이가 크지 않았다. 성향점수로 짝지은 이후 두 군은 각각 107,636명으로 TCA처방군과 SSRI처방군 모두 40-64세가 가장 많았고(각각 48.5%, 47.6%) 남성이 각각 29.1%, 29.2%를 차지하였다.



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Initial cohort 　 Propensity matched cohort 　

TCA SSRI d TCA SSRI d479,117 107,636 107,636 107,636연령 0.38 0.02

20-39 66,605(13.9) 30,731(28.6) 30,362(28.2) 30,731(28.6)40-64 247,734(51.7) 51,197(47.6) 52,240(48.5) 51,197(47.6)65-84 157,394(32.9) 24,484(22.7) 23,861(22.2) 24,484(22.7)85+ 7,384(1.5) 1,224(1.1) 1,173(1.1) 1,224(1.1)성별 0.36 0.01남 177,911(37.1) 31,430(29.2) 31,360(29.1) 31,430(29.2)녀 301,206(62.9) 76,206(70.8) 76,276(70.9) 76,206(70.8)

의료기관 0.09 0.021차 272,148(56.8) 66,001(61.3) 66,890(62.1) 66,001(61.3)2차 60,045(12.5) 11,690(10.9) 11,558(10.7) 11,690(10.9)3차 146,924(30.7) 29,945(27.8) 29,188(27.1) 29,945(27.8)보험 0.09 0.02

건강보험 442,987(92.5) 99,758(92.7) 100,289(93.2) 99,758(92.7)의료급여 36,130(7.5) 7,878(7.3) 7,347(6.8) 7,878(7.3)

지역 0.22 0.01수도권 197,718(41.3) 55,727(51.8) 55,856(51.9) 55,727(51.8)광역시 109,067(22.8) 22,699(21.1) 22,906(21.3) 22,699(21.1)기타 172,332(36.0) 29,210(27.1) 28,874(26.8) 29,210(27.1)

Index year 0.21 0.002009 129,141(27.0) 72,702(22.7) 71,646(22.6) 72,702(22.9)2010 111,791(23.3) 63,046(19.7) 62,421(19.7) 61,046(19.2)2011 85,432(17.8) 56,362(17.6) 57,464(18.1) 56,357(17.7)2012 71,607(14.9) 56,293(17.6) 54,142(17.1) 56,289(17.7)2013 52,746(11.0) 42,225(13.2) 42,579(13.4) 42,117(13.3)2014 28,400(5.9) 29,030(9.1) 29,260(9.2) 29,001(9.1)

기저질환DB 58,203(12.1) 29,942(9.4) -0.09 30,125(9.5) 29,937(9.4) 0.00

COPD 26,800(5.6) 18,767(5.9) 0.01 18,485(5.8) 18,615(5.9) 0.00HTN 119,406(24.9) 72,363(22.6)-0.05 74,959(23.6) 72,293(22.8)-0.02IHD 15,841(3.3) 9,852(3.1) -0.01 9,774(3.1) 9,839(3.1) 0.00

RENAL dx 10,568(2.2) 4,892(1.5) -0.05 5,670(1.8) 4,892(1.5) -0.02Dementia 163(0.0) 141(0.0) 0.01 131(0.0) 139(0.0) 0.00

표 18. 제 1 코호트 (TCA처방군 vs. SSRI처방군) 연구대상 특성

성향점수로 짝짓기 이전 코호트에서 유의한 차이가 있었던 연령, 성별, 지역, Index year 변수가 짝짓기 이후 두 군간 차이가 없어진 것을 확인하였다(표 18).



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Liver dx 16,814(3.5) 11,200(3.5) 0.00 11,126(3.5) 11,168(3.5) 0.00Osteoporosis 23,192(4.8) 14,013(4.4) -0.02 14,671(4.6) 13,994(4.4) -0.01

CVD 19,187(4.0) 11,322(3.5) -0.02 11,239(3.5) 11,292(3.6) 0.00Epilepsy 2,130(0.4) 1,413(0.4) 0.00 1,370(0.4) 1,409(0.4) 0.00

Hypothyroidism 6,126(1.3) 4,123(1.3) 0.00 3,813(1.2) 4,112(1.3) 0.01Parkinson dx 1,434(0.3) 1,608(0.5) 0.03 1,326(0.4) 1,426(0.4) 0.00

Arthritis 89,590(18.7) 52,146(16.3)-0.06 53,206(16.8) 52,116(16.4)-0.01


TCA SNRI d TCA SNRI d479,117 28,555 28,555 28,555연령 0.04 0.03

20-39 66,605(13.9) 4,174(14.6) 4,014(14.1) 4,174(14.6)40-64 247,734(51.7) 15,172(53.1) 14,910(52.2) 15,172(53.1)65-84 157,394(32.9) 8,799(30.8) 9,156(32.1) 8,799(30.8)85+ 7,384(1.5) 410(1.4) 476(1.7) 410(1.4)성별 0.02 0.02남 177,911(37.1) 10,165(35.6) 11,794(41.3) 10,165(35.6)

표 19. 제 2 코호트 (TCA처방군 vs. SNRI처방군) 연구대상 특성

* SSRI=Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, DB=Diabetes, COPD=Chronic Obstructive Pulmonary Disease, HTN=Hypertension, CVD=Cerebrovascular Disease, IHD=Ischemic heart disease, dx=disease, d=standardized difference

Ÿ 연구대상 특성 (제 2 코호트: TCA처방군 vs. SNRI처방군)선정/제외기준에 의해 후향적 코호트연구 대상으로 정의된 환자는 총 507,672명으로 TCA처방군 479,117명, SNRI처방군 28,555명이었다. 성향점수로 짝짓기 이전 코호트에서 TCA처방군은 남성이 37.1% 이었고, SNRI처방군은 35.6%이었다. 의료기관별로 보았을 때는 1차의료기관에서 TCA를 처방받은 환자는 56.8%, SNRI를 처방받은 환자는 34.4%이었다. 지역별로는 TCA처방군의 41.3%가 수도권 지역이었고, SNRI처방군은 49.2%가 수도권 지역이었다. Index year로 보았을 때 TCA는 점점 감소하고, SNRI는 점차 증가하는 양상을 보였다. 기저질환의 경우 당뇨병을 제외하고는 짝짓기 이전에도 두 군간 차이가 크지 않았다. 성향점수로 짝지은 이후 두 군은 각각 28,555명으로 TCA처방군과 SSRI처방군 모두 40-64세가 가장 많았고(각각 52.2%, 53.1%) 남성이 각각 41.3%, 35.6%를 차지하였다. 성향점수로 짝짓기 이전 코호트에서 유의한 차이가 있었던 의료기관, 보험, 지역, Index year, 당뇨 변수가 짝짓기 이후 두 군간 차이가 없어진 것을 확인하였다(표 19).



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녀 301,206(62.9) 18,390(64.4) 16,761(58.7) 18,390(64.4)의료기관 0.49 0.03

1차 272,148(56.8) 9,822(34.4) 10,063(35.2) 9,822(34.4)2차 60,045(12.5) 3,578(12.5) 3,807(13.3) 3,578(12.5)3차 146,924(30.7) 15,155(53.1) 14,685(51.4) 15,155(53.1)보험 0.49 0.03

건강보험 442,987(92.5) 26,347(92.3) 26,196(91.7) 26,347(92.3)의료급여 36,130(7.5) 2,208(7.7) 2,359(8.3) 2,208(7.7)

지역 0.18 0.09수도권 197,718(41.3) 14,037(49.2) 15,238(53.4) 14,037(49.2)광역시 109,067(22.8) 6,507(22.8) 6,540(22.9) 6,507(22.8)기타 172,332(36.0) 8,011(28.1) 6,777(23.7) 8,011(28.1)

Index year 0.61 0.022009 129,141(27.0) 4,476(15.7) 4,463(15.6) 4,476(15.7)2010 111,791(23.3) 4,094(14.3) 4,094(14.3) 4,094(14.3)2011 85,432(17.8) 3,999(14.0) 4,038(14.1) 3,999(14.0)2012 71,607(14.9) 3,828(13.4) 4,156(14.6) 3,828(13.4)2013 52,746(11.0) 4,346(15.2) 4,913(17.2) 4,346(15.2)2014 28,400(5.9) 7,812(27.4) 6,890(24.1) 7,812(27.4)

기저질환 DB 58,203(12.1) 4,683(16.4) 0.12 5,219(18.3) 4,683(16.4)-0.05

COPD 26,800(5.6) 1,646(5.8) 0.00 2,252(7.9) 1,646(5.8) -0.08HTN 119,406(24.9) 7,508(26.3) 0.03 7,347(25.7) 7,508(26.3) 0.01IHD 15,841(3.3) 1,214(4.3) 0.04 1,860(6.5) 1,214(4.3) -0.09

RENAL dx 10,568(2.2) 595(2.1) -0.01 894(3.1) 595(2.1) -0.07Dementia 163(0.0) 19(0.1) 0.01 30(0.1) 19(0.1) -0.01Liver dx 16,814(3.5) 1,098(3.8) 0.02 1,455(5.1) 1,098(3.8) -0.06

Osteoporosis 23,192(4.8) 1,574(5.5) 0.03 2,199(7.7) 1,574(5.5) -0.09CVD 19,187(4.0) 1,405(4.9) 0.04 1,555(5.4) 1,405(4.9) -0.02

Epilepsy 2,130(0.4) 237(0.8) 0.04 266(0.9) 237(0.8) -0.01Hypothyroidism 6,126(1.3) 489(1.7) 0.03 493(1.7) 489(1.7) 0.00Parkinson dx 1,434(0.3) 130(0.5) 0.02 168(0.6) 130(0.5) -0.02

Arthritis 89,590(18.7) 6,519(22.8) 0.10 8,956(31.4) 6,519(22.8)-0.19* SNRI=Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor, DB=Diabetes, COPD=Chronic Obstructive Pulmonary Disease, HTN=Hypertension, CVD=Cerebrovascular Disease, IHD=Ischemic heart disease, dx=disease, d=standardized difference



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TCA others d TCA others d479,117 319,658 317,512 317,512연령 0.17 0.02

20-39 66,605(13.9) 60,408(18.9) 57,744(18.2) 58,484(18.4)40-64 247,734(51.7)170,515(53.3) 170,258(53.6) 170,361(53.7)65-84 157,394(32.9) 84,711(26.5) 85,912(27.1) 84,644(26.7)85+ 7,384(1.5) 4,024(1.3) 3,598(1.1) 4,023(1.3)성별 0.14 0.01남 177,911(37.1)120,819(37.8) 119,893(37.8) 120,037(37.8)녀 301,206(62.9)198,839(62.2) 197,619(62.2) 197,475(62.2)

의료기관 0.16 0.081차 272,148(56.8)177,261(55.5) 175,871(55.4) 175,366(55.2)2차 60,045(12.5) 57,448(18.0) 49,081(15.5) 57,338(18.1)3차 146,924(30.7) 84,949(26.6) 92,560(29.2) 84,808(26.7)보험 0.16 0.08

건강보험 442,987(92.5)298,882(93.5) 296,170(93.3) 296,756(93.5)의료급여 36,130(7.5) 20,776(6.5) 21,342(6.7) 20,756(6.5)

지역 0.06 0.03수도권 197,718(41.3)133,975(41.9) 132,285(41.7) 133,188(41.9)광역시 109,067(22.8) 65,244(20.4) 68,407(21.5) 64,903(20.4)

표 20. 제 3 코호트 (TCA처방군 vs. Others처방군) 연구대상 특성

Ÿ 연구대상 특성 (제 3 코호트: TCA처방군 vs. Others처방군)MAOI를 처방받은 환자가 너무 적었기 때문에, MAOI처방자와 비정형항우울제 처방자들을 Others처방군으로 정의하였다. 선정/제외기준에 의해 후향적 코호트 연구대상으로 정의된 환자는 총 798,775명으로 TCA처방군 479,117명, Others처방군 319,658명이었다. 성향점수로 짝짓기 이전 코호트에서 TCA처방군은 남성이 37.1% 이었고, Others처방군은 37.8%이었다. 의료기관별로 보았을 때는 1차의료기관에서 TCA를 처방받은 환자는 56.8%, Others를 처방받은 환자는 55.5%이었다. Index year로 보았을 때 두 군 모두 점차 감소하는 양상을 보였다. 기저질환의 경우 짝짓기 이전에도 두 군간 차이가 크지 않았다. 성향점수로 짝지은 이후 두 군은 각각 317,512명으로 TCA처방군과 Others처방군 모두 40-64세가 가장 많았고(각각 53.6%, 53.7%) 남성이 두 군 모두 37.8%를 차지하였다. 성향점수로 짝짓기 이전 코호트에서 유의한 차이가 있었던 연령, 성별, 의료기관, 보험, Index year 변수가 짝짓기 이후 두 군간 차이가 없어진 것을 확인하였다(표 20).



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기타 172,332(36.) 120,439(37.7) 116,820(36.8) 119,421(37.6)Index year 0.21 0.00

2009 129,141(27.0) 72,702(22.7) 71,646(22.6) 72,702(22.9)2010 111,791(23.3) 63,046(19.7) 62,421(19.7) 61,046(19.2)2011 85,432(17.8) 56,362(17.6) 57,464(18.1) 56,357(17.7)2012 71,607(14.9) 56,293(17.6) 54,142(17.1) 56,289(17.7)2013 52,746(11.0) 42,225(13.2) 42,579(13.4) 42,117(13.3)2014 28,400(5.9) 29,030(9.1) 29,260(9.2) 29,001(9.1)

기저질환DB 58,203(12.1) 29,942(9.4) -0.09 30,125(9.5) 29,937(9.4) 0.00

COPD 26,800(5.6) 18,767(5.9) 0.01 18,485(5.8) 18,615(5.9) 0.00HTN 119,406(24.9) 72,363(22.6)-0.05 74,959(23.6) 72,293(22.8)-0.02IHD 15,841(3.3) 9,852(3.1) -0.01 9,774(3.1) 9,839(3.1) 0.00

RENAL dx 10,568(2.2) 4,892(1.5) -0.05 5,670(1.8) 4,892(1.5) -0.02Dementia 163(0.0) 141(0.0) 0.01 131(0.0) 139(0.0) 0.00Liver dx 16,814(3.5) 11,200(3.5) 0.00 11,126(3.5) 11,168(3.5) 0.00

Osteoporosis 23,192(4.8) 14,013(4.4) -0.02 14,671(4.6) 13,994(4.4) -0.01CVD 19,187(4.0) 11,322(3.5) -0.02 11,239(3.5) 11,292(3.6) 0.00

Epilepsy 2,130(0.4) 1,413(0.4) 0.00 1,370(0.4) 1,409(0.4) 0.00Hypothyroidism 6,126(1.3) 4,123(1.3) 0.00 3,813(1.2) 4,112(1.3) 0.01Parkinson dx 1,434(0.3) 1,608(0.5) 0.03 1,326(0.4) 1,426(0.4) 0.00

Arthritis 89,590(18.7) 52,146(16.3)-0.06 53,206(16.8) 52,116(16.4)-0.01* others=MAOI+atypical antidepressants, DB=Diabetes, COPD=Chronic Obstructive Pulmonary Disease, HTN=Hypertension, CVD=Cerebrovascular Disease, IHD= Ischemic heart disease, dx=disease, d=standardized difference

Ÿ TCA처방군과 타항우울제처방군의 부작용 발생위험 비교 ü 각각의 코호트에서 TCA처방군과 타항우울제처방군의 Ischemic heart

disease(IHD), Fall/Fracture, Upper Gastrointestinal Bleeding(UGBI), 응급실방문, 뇌졸중, 그리고 이 모든 결과변수에 사망을 포함한 overall outcome 발생률(incidence rate, IR) 및 95% 신뢰구간을 산출하였다. 각 군에서 각 사건수와 관찰기간의 총 합을 인년(person year, PY)단위로 산출하였다. 95% 신뢰구간은 Wald’s method를 이용하였다.



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콕스비례위험모델을 적용하여 두 군에서 각각의 결과변수에 대한 상대위험도와 이에 대한 95% 신뢰구간을 산출하였다. 교란요인을 보정한 상대위험도를 구하기 위하여 두 군간 유의한 차이가 있고 (p<0.1), 콕스비례위험모델을 적용한 단변수 분석에서 p 값이 0.1 이하로 결과변수와 인과성을 보이는 변수를 포함하여 다변수모델을 구축하였다.

ü 제 1 코호트: TCA처방군 vs. SSRI처방군 � 전체인구 (표 21)Ÿ Overall outcome

TCA처방군에서 전체 결과변수 발생률은 1,000인년당 7.09건 (95% CI:6.78–7.42)이었고, SSRI처방군애서는 1,000인년당 9.90건 (95% CI:9.49–10.32)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SSRI처방군 전체 결과변수 발생의 상대위험도는 1.11(95% CI:1.06–1.17)이었고, 보정한 상대위험도는 1.21(95% CI:1.14–1.29)로 SSRI처방군에서 통계적으로 유의하게 높게 나타났다.

Ÿ IHDTCA처방군에서 IHD 발생률은 1,000인년당 0.47건 (95% CI:0.40 – 0.56)이었고, SSRI처방군에서는 1,000인년당 0.44건 (95% CI:0.36–0.53)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SSRI처방군의 IHD 발생의 상대위험도는 0.88(95% CI:0.71–1.10)이었고, 보정한 상대위험도는 0.89(95% CI:0.68–1.16)로 유의한 차이가 없었다.

Ÿ Fall, fractureTCA처방군에서 Fall/fracture 발생률은 1,000인년당 0.31건 (95% CI:0.24–0.38)이었고, SSRI처방군에서는 1,000인년당 0.31건 (95% CI:0.25–0.40)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SSRI처방군에서의 Fall, fracture 발생의 상대위험도는 0.96(95% CI:0.75–1.25)이었고, 보정한 상대위험도는 1.01(95% CI:0.73–1.39)로 유의한 차이가 없었다.

Ÿ UGBITCA처방군에서 UGIB 발생률은 1,000인년당 0.05건 (95% CI:0.03–0.08)이었고, SSRI처방군에서는 1,000인년당 0.03건 (95% CI:0.02–0.07)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SSRI처방군 UGIB



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발생의 상대위험도는 0.62(95% CI: 0.28–1.36)이었고, 보정한 상대위험도는 0.62(95% CI: 0.25–1.55)로 유의한 차이가 없었다.

Ÿ 응급실 방문TCA처방군에서 응급실 방문 발생률은 1,000인년당 5.21건 (95% CI:4.94–5.49)이었고, SSRI처방군에서는 1,000인년당 7.93건 (95% CI:7.57–8.31)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SSRI처방군에서의 응급실 방문 발생의 상대위험도는 1.15(95% CI:1.09–1.21)이었고, 보정한 상대위험도는 1.28(95% CI:1.19–1.37)로 SSRI 처방군에서 통계적으로 유의하게 높게 나타났다.

Ÿ 뇌졸중TCA처방군에서 뇌졸중 발생률은 1,000인년당 1.05건 (95% CI:0.93–1.18)이었고, SSRI처방군에서는 1,000인년당 1.18건 (95% CI:1.05–1.33)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SSRI처방군에서의 뇌졸중 발생의 상대위험도는 1.09(95% CI:0.95–1.24)이었고, 보정한 상대위험도는 1.10(95% CI:0.63–1.30)로 유의한 차이가 없었다.

‚ 65세 이상 인구(표 22)Ÿ Overall outcome

TCA처방군에서 전체 결과변수 발생률은 1,000인년당 7.75건 (95% CI:7.08–8.49)이었고, SSRI처방군에서는 1,000인년당 16.57건 (95% CI:15.49–17.72)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SSRI처방군 전체 결과변수 발생의 상대위험도는 2.05(95% CI:1.90–2.21)이었고, 보정한 상대위험도는 1.84(95% CI:1.64–2.05)로 SSRI 처방군에서 통계적으로 유의하게 높게 나타났다.

Ÿ IHDTCA처방군에서 IHD 발생률은 1,000인년당 0.86건 (95% CI:0.65–1.12)이었고, SSRI처방군에서는 1,000인년당 0.71건 (95% CI:0.51–0.98)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SSRI처방군 IHD 발생의 상대위험도는 1.02(95% CI:0.72–1.45)이었고, 보정한 상대위험도는 0.76(95% CI:0.50–1.16)로 유의한 차이가 없었다.

Ÿ Fall, fractureTCA처방군에서 Fall, fracture 발생률은 1,000인년당 0.41건 (95% CI:0.28–0.61)이었고, SSRI처방군에서는 1,000인년당 0.49건 (95% CI:0.33–0.72)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SSRI



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처방군 Fall, fracture 발생의 상대위험도는 1.27(95% CI:0.83–1.95)이었고, 보정한 상대위험도는 1.13(95% CI:0.65–1.96)로 유의한 차이가 없었다.

Ÿ 응급실 방문TCA처방군에서 응급실 방문 발생률은 1,000인년당 5.10건 (95% CI:4.57–5.70)이었고, SSRI처방군에서는 1,000인년당 13.28건 (95% CI:12.32–14.32)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SSRI처방군 응급실 방문 발생의 상대위험도는 2.36(95% CI:2.16–2.57)이었고, 보정한 상대위험도는 2.17(95% CI:1.90–2.48)로 SSRI처방군에서 통계적으로 유의하게 높게 나타났다.

Ÿ 뇌졸중TCA처방군에서 뇌졸중 발생률은 1,000인년당 1.37건 (95% CI:1.10–1.69)이었고, SSRI처방군에서는 1,000인년당 2.06건 (95% CI:1.70–2.49)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SSRI처방군 뇌졸중 발생의 상대위험도는 1.57(95% CI:1.28–1.94)이었고, 보정한 상대위험도는 1.42(95% CI:1.07–1.90)로 SSRI처방군에서 통계적으로 유의하게 높게 나타났다.

ü 제 2 코호트: TCA처방군 vs. SNRI처방군� 전체인구 (표 23)Ÿ Overall outcome

TCA처방군에서 전체 결과변수 발생률은 1,000인년당 13.69건 (95% CI:12.75-14.71)이었고, SNRI처방군에서는 1,000인년당 10.80건 (95% CI:9.89-11.80)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SNRI처방군 전체 결과변수 발생의 상대위험도는 0.97(95% CI:0.89–1.06)이었고, 보정한 상대위험도는 0.67(95% CI:0.60–0.75)로 SNRI처방군에서 통계적으로 유의하게 안전한 것으로 나타났다.

Ÿ IHDTCA처방군에서 IHD 발생률은 1,000인년당 0.64건(95% CI:0.46–0.89)이었고, SNRI처방군에서는 1,000인년당 0.56건(95% CI:0.38–0.82)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SNRI처방군 IHD 발생의 상대위험도는 1.03(95% CI:0.69–1.53)이었고, 보정한 상대위험도는 0.81(95% CI:0.48–1.35)로 유의한 차이가 없었다.



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Ÿ Fall, fractureTCA처방군에서 Fall, fracture발생률은 1,000인년당 0.40건(95% CI:0.27-0.61)이었고, SNRI처방군에서는 1,000인년당 0.58건(95% CI:0.39–0.85)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SNRI처방군 Fall, fracture 발생의 상대위험도는 1.68(95% CI:1.13–2.50)이었고, 보정한 상대위험도는 1.38(95% CI:0.78–2.43)로 유의한 차이가 없었다.

Ÿ UGBITCA처방군에서 UGBI발생률은 1,000인년당 0.04건(95% CI:0.01–0.15)이었고, SNRI처방군에서는 1,000인년당 0.09건(95% CI:0.03–0.24)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SNRI처방군 UGBI 발생의 상대위험도는 1.62(95% CI:0.59–4.46)이었고, 보정한 상대위험도는 2.32(95% CI:0.43–12.70)로 유의한 차이가 없었다.

Ÿ 응급실 방문TCA처방군에서 응급실 방문 발생률은 1,000인년당 11.18건(95% CI:10.33–12.11)이었고, SNRI처방군에서는 1,000인년당8.42건 (95% CI:7.61–9.31)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SNRI처방군 응급실 방문 발생의 상대위험도는 0.93(95% CI:0.84–1.03)이었고, 보정한 상대위험도는 0.62(95% CI:0.55–0.71)로 SNRI처방군에서 통계적으로 유의하게 안전한 것으로 나타났다.

Ÿ 뇌졸중TCA처방군에서 뇌졸중 발생률은 1,000인년당 1.43건 (95% CI:1.14 – 1.78)이었고, SNRI처방군에서는 1,000인년당 1.16건 (95% CI:0.88 – 1.52)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SNRI처방군 뇌졸중 발생의 상대위험도는 1.01(0.77 – 1.34)이었고, 보정한 상대위험도는 0.78(0.55 – 1.11)로 유의한 차이가 없었다.

‚ 65세 이상 인구 (표 24)Ÿ Overall outcome

TCA처방군에서 전체 결과변수 발생률은 1,000인년당 13.15건 (95% CI:11.54–14.98)이었고, SNRI처방군에서는 1,000인년당 13.94건 (95% CI:12.04–16.14)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SNRI처방군 전체 결과변수 발생의 상대위험도는 1.28(95% CI:1.10–1.49)이었고, 보정한 상대위험도는 0.87(95% CI:0.71–1.06)



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로 유의한 차이가 없었다. Ÿ IHD

TCA처방군에서 IHD 발생률은 1,000인년당 1.23건(95% CI:0.80–1.88)이었고, SNRI처방군에서는 1,000인년당 1.01건 (95% CI:0.58–1.74)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SNRI처방군 IHD 발생의 상대위험도는 1.25(95% CI:0.71–2.18)이었고, 보정한 상대위험도는 0.73(95% CI:0.36–1.45)로 유의한 차이가 없었다.

Ÿ Fall, fractureTCA처방군에서 Fall, fracture발생률은 1,000인년당 0.58건(95% CI:0.31–1.09)이었고, SNRI처방군에서는 1,000인년당 1.01건(95% CI:0.59–1.74)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SNRI 처방군 Fall, fracture 발생의 상대위험도는 2.34(95% CI:1.32–4.12)이었고, 보정한 상대위험도는 1.61(95% CI:0.70–3.67)로 유의한 차이가 없었다.

Ÿ 응급실 방문TCA처방군에서 응급실 방문 발생률은 1,000인년당 9.64건(95% CI:8.28–11.23)이었고, SNRI처방군에서는 1,000인년당 10.05건(95% CI:8.45–11.94)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SNRI 처방군 응급실 방문 발생의 상대위험도는 1.24(95% CI:1.03–1.48)이었고, 보정한 상대위험도는 0.82(95% CI:0.66–1.04)로 유의한 차이가 없었다.

Ÿ 뇌졸중TCA처방군에서 뇌졸중 발생률은 1,000인년당 1.69건(95% CI:1.18–2.44)이었고, SNRI처방군에서는 1,000인년당 1.79건(95% CI:1.19–2.70)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 SNRI처방군 뇌졸중 발생의 상대위험도는 1.22(95% CI:0.80–1.85)이었고, 보정한 상대위험도는 0.96(95% CI:0.55–1.66)로 유의한 차이가 없었다.

ü 제 3 코호트: TCA vs. Others (MAOI 또는 비정형항우울제)� 전체인구 (표 25)Ÿ Overall outcome

TCA처방군에서 전체 결과변수 발생률은 1,000인년당 8.29건(95% CI:8.09–8.50)이었고, MAOI 또는 비정형항우울제처방군에서는



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1,000인년당 6.97건 (95% CI:6.78–7.16)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 MAOI 또는 비정형항우울제처방군 전체 결과변수 발생의 상대위험도는 0.85(95% CI:0.82–0.88)이었고, 보정한 상대위험도는 0.83(95% CI:0.80–0.86)로 MAOI 또는 비정형항우울제 처방군에서 통계적으로 유의하게 안전한 것으로 나타났다.

Ÿ IHDTCA처방군에서 IHD 발생률은 1,000인년당 0.47건(95% CI:0.42–0.52)이었고, MAOI 또는 비정형항우울제처방군에서는 1,000인년당 0.55건(95% CI:0.50–0.61)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 MAOI 또는 비정형항우울제처방군 IHD 발생의 상대위험도는 1.14(95% CI:1.00–1.30)이었고, 보정한 상대위험도는 1.18(95% CI:1.02–1.35)로 MAOI 또는 비정형항우울제처방군에서 통계적으로 유의하게 위험한 것으로 나타났다.

Ÿ Fall, fractureTCA처방군에서 Fall, fracture발생률은 1,000인년당 0.35건(95% CI:0.31-0.39)이었고, MAOI 또는 비정형항우울제처방군에서는 1,000인년당 0.39건 (95% CI:0.35–0.44)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 MAOI 또는 비정형항우울제처방군 Fall, fracture 발생의 상대위험도는 1.21(95% CI:1.03–1.41)이었고, 보정한 상대위험도는 1.11(95% CI:0.94–1.31)로 유의한 차이가 없었다.

Ÿ UGBITCA처방군에서 UGBI발생률은 1,000인년당 0.05건(95% CI:0.03–0.07)이었고, MAOI 또는 비정형항우울제처방군에서는 1,000인년당 0.08건 (95% CI:0.06–0.10)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 MAOI 또는 비정형항우울제처방군 UGBI 발생의 상대위험도는 1.63(95% CI:1.14–2.34)이었고, 보정한 상대위험도는 1.66(95% CI:1.10–2.52)로 MAOI 또는 비정형항우울제처방군에서 통계적으로 유의하게 위험한 것으로 나타났다.

Ÿ 응급실 방문TCA처방군에서 응급실 방문 발생률은 1,000인년당 6.38건(95% CI:6.20–6.56)이었고, MAOI 또는 비정형항우울제처방군에서는 1,000인년당 5.01건(95% CI:4.85–5.17)의 사건이 발생하였다. TCA



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처방군에 대한 MAOI 또는 비정형항우울제처방군 응급실 방문 발생의 상대위험도는 0.80(95% CI:0.74–0.83)이었고, 보정한 상대위험도는 0.77(95% CI:0.74–0.80)로 MAOI 또는 비정형항우울제 처방군에서 통계적으로 유의하게 안전한 것으로 나타났다.

Ÿ 뇌졸중TCA처방군에서 뇌졸중 발생률은 1,000인년당 1.05건(95% CI:0.98–1.12)이었고, MAOI 또는 비정형항우울제처방군에서는 1,000인년당 0.94건(95% CI:0.87–1.01)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 MAOI 또는 비정형항우울제처방군 뇌졸중 발생의 상대위험도는 0.88(95% CI:0.80–0.97)이었고, 보정한 상대위험도는 0.90(95% CI:0.81–0.99)로 MAOI 또는 비정형항우울제처방군에서 통계적으로 유의하게 안전한 것으로 나타났다.

‚ 65세 이상 인구 (표 26)Ÿ Overall outcome

TCA처방군에서 전체 결과변수 발생률은 1,000인년당 7.72건(95% CI:7.35–8.11)이었고, MAOI 또는 비정형항우울제처방군에서는 1,000인년당 8.98건(95% CI:8.57–9.41)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 MAOI 또는 비정형항우울제처방군 전체 결과변수 발생의 상대위험도는 1.19(95% CI:1.12–1.26)이었고, 보정한 상대위험도는 1.13(95% CI:1.06–1.21)로 MAOI 또는 비정형항우울제처방군에서 통계적으로 유의하게 위험한 것으로 나타났다.

Ÿ IHDTCA처방군에서 IHD 발생률은 1,000인년당 0.72rjs(95% CI:0.61–0.85)이었고, MAOI 또는 비정형항우울제처방군에서는 1,000인년당 0.76건(95% CI:0.64–0.89)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 MAOI 또는 비정형항우울제처방군 IHD 발생의 상대위험도는 1.13(95% CI:0.93–1.39)이었고, 보정한 상대위험도는 1.04(95% CI:0.83–1.31)로 유의한 차이가 없었다.

Ÿ Fall, fractureTCA처방군에서 Fall, fracture발생률은 1,000인년당 0.42건(95% CI:0.34–0.52)이었고, MAOI 또는 비정형항우울제처방군에서는 1,000인년당 0.45건(95% CI:0.37–0.56)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 MAOI 또는 비정형항우울제처방군 Fall, fracture 발



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생의 상대위험도는 1.20(95% CI:0.92–1.57)이었고, 보정한 상대위험도는 1.07(95% CI:0.79–1.43)로 유의한 차이가 없었다.

Ÿ UGBITCA처방군에서 UGBI발생률은 1,000인년당 0.04건(95% CI:0.02–0.08)이었고, MAOI 또는 비정형항우울제처방군에서는 1,000인년당 0.06건 (95% CI:0.04–0.11)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 MAOI 또는 비정형항우울제처방군 UGBI 발생의 상대위험도는 1.34(95% CI:0.64–2.78)이었고, 보정한 상대위험도는 1.56(95% CI:0.64–3.81)로 유의한 차이가 없었다

Ÿ 응급실 방문TCA처방군에서 응급실 방문 발생률은 1,000인년당 5.25건(95% CI:4.95–5.57)이었고, MAOI 또는 비정형항우울제처방군에서는 1,000인년당 6.67건(95% CI:6.32–7.05)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 MAOI 또는 비정형항우울제처방군 응급실 방문 발생의 상대위험도는 1.29(95% CI:1.20–1.38)이었고, 보정한 상대위험도는 1.22(95% CI:1.13–1.33)로 MAOI 또는 비정형항우울제처방군에서 통계적으로 유의하게 위험한 것으로 나타났다.

Ÿ 뇌졸중TCA처방군에서 뇌졸중 발생률은 1,000인년당 1.27건(95% CI:1.13–1.44)이었고, MAOI 또는 비정형항우울제처방군에서는 1,000인년당 1.04건(95% CI:0.90–1.19)의 사건이 발생하였다. TCA처방군에 대한 MAOI 또는 비정형항우울제처방군 뇌졸중 발생의 상대위험도는 0.81(95% CI:0.69–0.96)이었고, 보정한 상대위험도는 0.80(95% CI:0.67–0.97)로 MAOI 또는 비정형항우울제처방군에서 통계적으로 유의하게 안전한 것으로 나타났다.



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TCA (n=107,636) SSRI (n=107,636)crude HR (95% CI) adjusted HR (95% CI)No. of

events IR/1,000 PY (95% CI) No. of events IR/1,000 PY (95% CI)

Overall outcome 1893 7.09 (6.78 - 7.42) 2179 9.90 (9.49 - 10.32) 1.11 (1.06 - 1.17) 1.21 (1.14 - 1.29)

IHD 126 0.47 (0.40 - 0.56) 96 0.44 (0.36 - 0.53) 0.88 (0.71 - 1.10) 0.89 (0.68 - 1.16)Fall / fracture 82 0.31 (0.24 - 0.38) 69 0.31 (0.25 - 0.40) 0.96 (0.75 - 1.25) 1.01 (0.73 - 1.39)

UGIB 13 0.05 (0.03 - 0.08) 7 0.03 (0.02 - 0.07) 0.62 (0.28 - 1.36) 0.62 (0.25 - 1.55)emergency

room 1391 5.21 (4.94 - 5.49) 1746 7.93 (7.57 - 8.31) 1.15 (1.09 - 1.21) 1.28 (1.19 - 1.37)stroke 280 1.05 (0.93 - 1.18) 260 1.18 (1.05 - 1.33) 1.09 (0.95 - 1.24) 1.10 (0.63 - 1.30)

표 21. TCA처방군과 SSRI처방군에서 결과별수 발생률 및 발생위험 비교 (ref=TCA처방군)

TCA (n=25,034) SSRI (n=23,260)crude HR (95% CI) adjusted HR (95% CI)No. of


Overalloutcome 471 7.75 (7.08 - 8.49) 846 16.57 (15.49 - 17.72) 2.05 (1.90 - 2.21) 1.84 (1.64 - 2.05)IHD 52 0.86 (0.65 - 1.12) 36 0.71 (0.51 - 0.98) 1.02 (0.72 - 1.45) 0.76 (0.50 - 1.16)

Fall / fracture 25 0.41 (0.28 - 0.61) 25 0.49 (0.33 - 0.72) 1.27 (0.83 - 1.95) 1.13 (0.65 - 1.96)UGIB 0 - - 2 0.04 (0.01 - 0.16) - - - -

emergency room 310 5.10 (4.57 - 5.70) 678 13.28 (12.32 - 14.32) 2.36 (2.16 - 2.57) 2.17 (1.90 - 2.48)stroke 83 1.37 (1.10 - 1.69) 105 2.06 (1.70 - 2.49) 1.57 (1.28 - 1.94) 1.42 (1.07 - 1.90)

표 22. TCA처방군과 SSRI처방군에서 결과별수 발생률 및 발생위험 비교 (65세 이상, ref=TCA처방군)

IR=incidence rate, PY=person year, Outcome=IHD, fall, fracture, UGBI, emergency room, stroke, death, CI=confidence interval, HR=hazard ratio, IHD=ischemic heart disease, UGIB=Upper Gastrointestinal Bleeding



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TCA (n=28,555) SNRI (n=28,555)crude HR (95% CI) adjusted HR (95% CI)No. of

events IR/1,000 PY (95% CI) No. of Events IR/1,000 PY (95% CI)

Overall outcome 748 13.69 (12.75-14.71) 486 10.80 (9.89 - 11.80) 0.97 (0.89 - 1.06) 0.67 (0.60 - 0.75)


UGIB 2 0.04 (0.01 - 0.15) 4 0.09 (0.03 - 0.24) 1.62 (0.59 - 4.46) 2.32 (0.43- 12.70)emergency

room 611 11.18 (10.33-12.11) 379 8.42 (7.61 - 9.31) 0.93 (0.84 - 1.03) 0.62 (0.55 - 0.71)stroke 78 1.43 (1.14 - 1.78) 52 1.16 (0.88 - 1.52) 1.01 (0.77 - 1.34) 0.78 (0.55 - 1.11)

표 23. TCA처방군과 SNRI처방군에서 결과별수 발생률 및 발생위험 비교 (ref=TCA처방군)

TCA (n=9,632) SNRI (n=9,209)crude HR (95% CI) adjusted HR (95% CI)No. of


Overalloutcome 225 13.15 (11.54-14.98) 179 13.94 (12.04 - 16.14) 1.28 (1.10 - 1.49) 0.87 (0.71 - 1.06)IHD 21 1.23 (0.80 - 1.88) 13 1.01 (0.58 - 1.74) 1.25 (0.71 - 2.18) 0.73 (0.36 - 1.45)

Fall / fracture 10 0.58 (0.31 - 1.09) 13 1.01 (0.59 - 1.74) 2.34 (1.32 - 4.12) 1.61 (0.70 - 3.67)UGIB 0 - - 1 0.08 (0.01 - 0.55) - - - -

emergency room 165 9.64 (8.28-11.23) 129 10.05 (8.45 - 11.94) 1.24 (1.03 - 1.48) 0.82 (0.66 - 1.04)stroke 29 1.69 (1.18 - 2.44) 23 1.79 (1.19 - 2.70) 1.22 (0.80 - 1.85) 0.96 (0.55 - 1.66)

표 24. TCA처방군과 SNRI처방군에서 결과별수 발생률 및 발생위험 비교 (65세 이상, ref=TCA처방군)

IR=incidence rate, PY=person year, Outcome=IHD, fall, fracture, UGBI, emergency room, stroke, death, CI=confidence interval, HR=hazard ratio, IHD=ischemic heart disease, UGIB=Upper Gastrointestinal Bleeding



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TCA (n=317,512) Others (n=317,512)crude HR (95% CI) adjusted HR (95% CI)No. of


Overall outcome 6160 8.29 (8.09 - 8.50) 5067 6.97 (6.78 - 7.16) 0.85 (0.82 - 0.88) 0.83 (0.80 - 0.86)


UGIB 36 0.05 (0.03 - 0.07) 59 0.08 (0.06 - 0.10) 1.63 (1.14 - 2.34) 1.66 (1.10 - 2.52)emergency

room 4735 6.38 (6.20 - 6.56) 3639 5.01 (4.85 - 5.17) 0.80 (0.77 - 0.83) 0.77 (0.74 - 0.80)stroke 778 1.05 (0.98 - 1.12) 684 0.94 (0.87 - 1.01) 0.88 (0.80 - 0.97) 0.90 (0.81 - 0.99)

표 25. TCA처방군과 MAOI또는 비정형항우울제처방군에서 결과별수 발생률 및 발생위험 비교 (ref=TCA처방군)

TCA (n=89,510) Others (n=88,667)crude HR (95% CI) adjusted HR (95% CI)No. of


Overalloutcome 1576 7.72 (7.35 - 8.11) 1743 8.98 (8.57 - 9.41) 1.19 (1.12 - 1.26) 1.13 (1.06 - 1.21)IHD 147 0.72 (0.61 - 0.85) 147 0.76 (0.64 - 0.89) 1.13 (0.93 - 1.39) 1.04 (0.83 - 1.31)

Fall / fracture 86 0.42 (0.34 - 0.52) 88 0.45 (0.37 - 0.56) 1.20 (0.92 - 1.57) 1.07 (0.79 - 1.43)UGIB 8 0.04 (0.02 - 0.08) 12 0.06 (0.04 - 0.11) 1.34 (0.64 - 2.78) 1.56 (0.64 - 3.81)

emergency room 1072 5.25 (4.95 - 5.57) 1295 6.67 (6.32 - 7.05) 1.29 (1.20 - 1.38) 1.22 (1.13 - 1.33)stroke 261 1.27 (1.13 - 1.44) 201 1.04 (0.90 - 1.19) 0.81 (0.69 - 0.96) 0.80 (0.67 - 0.97)

표 26. TCA처방군과 MAOI또는 비정형항우울제처방군에서 결과별수 발생률 및 발생위험 비교 (65세 이상, ref=TCA처방군)

Others=MAOI and atypical antidepressants, IR=incidence rate, PY=person year, Outcome=IHD, fall, fracture, UGBI, emergency room, stroke, death, CI=confidence interval, HR=hazard ratio, IHD=ischemic heart disease, UGIB=Upper Gastrointestinal Bleeding



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ü 결과 종합 (표 27)� 전체인구에서 TCA처방군의 위험도가 더 높은 결과변수 Ÿ SSRI : 없음Ÿ SNRI : overall outcome, 응급실 방문Ÿ others : overall outcome, stroke, 응급실 방문

‚ 65세 이상 인구에서 TCA처방군의 위험도가 더 높은 결과변수 Ÿ SSRI : 없음Ÿ SNRI : 없음Ÿ others : stroke

ü 본 연구의 장점Ÿ 전국민을 포함하는 장기간의 대규모 데이터베이스를 이용하여 우리

나라 인구집단을 대표할 수 있음.Ÿ 항우울제간 비교를 위한 가설검정에 필요한 충분한 수의 연구대상

자를 확보함으로써 통계적 검정력을 높였음.Ÿ 기타 정신질환 등으로 항우울제를 복용한 환자를 제외하고, 성향점

수를 이용한 짝짓기를 수행하여 약물선택에 영향을 미칠 수 있는 요인들을 보정하였음.

Ÿ 실제 의료현장의 진단 및 처방에 대한 자료를 이용하였기 때문에 임상시험에 비해 실제 임상상황을 반영한 결과로 해석할 수 있음.

ü 본 연구의 제한점Ÿ 의료보험 청구목적으로 구축된 자료원이기 때문에 결과에 영향을

줄 수 있는 임상검사결과, 우울증심각도 등과 같은 중증도, 생활습관 등 교란변수에 대한 정보가 부족하며, 진단명의 타당도에 대한 제한점이 있음.

Ÿ 환자의 실제 복약순응도를 확인하지 못함.Ÿ 본 연구의 대상이 되었던 6년간의 추적관찰기간이 충분하지 않을

수 있음. 향후 보다 더 연장된 기간의 추적관찰을 통하여 항우울제간 장기간 약물복용으로 인한 임상결과를 비교분석하는 연구를 수행할 필요가 있음.



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전체 65세 이상HR>1 HR<1 유의하지 않음 HR>1 HR<1 유의하지 않음

Overall Outcome SSRI SNRI, others SNRI SSRI, others SNRIIHD others SSRI, SNRI SSRI, SNRI, others

Stroke others SSRI, SNRI SSRI others SNRI응급실 방문 SSRI SNRI, others SSRI, others SNRI

Fall, fracture SSRI, SNRI, others SSRI, SNRI, othersUGIB others SSRI, SNRI SSRI, SNRI, others

표 27. TCA처방군과 타 항우울제처방군에서 결과별수 발생 위험 (ref=TCA처방군)

Outcome=IHD, fall, fracture, UGBI, emergency room, stroke, deathHR=hazard ratio, IHD=ischemic heart disease, UGIB=Upper Gastrointestinal Bleeding

TCA 가 타 항우울제와 비교하여 65세 이상에서 특별히 위험하다고 단정지을

수 있는 근거는 없음.

계열별로 획일화된 기준을 적용한 평가가 아닌, 성분별, 동반질환별 특성을

고려한 개인별 모니터링이 필요함



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(5) 노인주의의약품 관리방안 구축 1) 자료조사

① 국외 노인주의의약품 관리 현황 조사Ÿ 미국의 메디케어 및 메디케이드 서비스센터ü 1999년부터 노인요양기관의 약물사용을 검토하는 프로토콜에 비어즈지침

을 적용한 고위험 약물목록을 포함44)ü 메디케어 처방약 비용 프로그램(Part D)에서는 BC에 포함된 벤조디아제핀

과 바르비탈에 대한 보험적용을 제한45)Ÿ 미국 Arizona Fall Prevention Coalition ‘Request Brown-Bag Check-up’46)ü Brown-Bag Check-up과 함께 약력카드( Medication Review Form)를

작성, 소지하여 주치의가 알 수 있도록 함 (그림 6)

그림 6. Request Brown-Bag Check-up 홈페이지

Ÿ 미국의 의료보험회사 머크-메드코(Merck-MedcoManaged Care)47)ü 노인약물사용지침을 전산의사결정지원시스템에 적용한 사례 ü 비어즈지침을 수정하여 약물-연령, 일일최대용량, 약물-질병 등의 3가지

44) Briesacher B, Limcangco R, Simoni-Wastila L, Doshi J, Gurwitz J. Evaluation of nationally mandated drug use re-views to improve patient safety in nursing homes: a natural experiment. J Am Geriatr Soc 2005;53:991-6.

45) Bambauer KZ, Sabin JE, Soumerai SB. The exclusion of benzodiazepine coverage in Medicare: simple steps for avoiding a public health crisis. Psychiatr Serv 2005;56:1143-6.

46) http://www.azstopfalls.org/site/MedicationManagement.aspx47) Monane M, Matthias DM, Nagle BA, Kelly MA. Improving prescribing patterns for the elderly through

an online drug utilization review intervention: a system linking the physician, pharmacist, and computer. JAMA 1998;280:1249-52.



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처방점검목록을 등록하고 이들 약물을 처방할 경우 의사 및 약사에게 경고 알림을 표시하거나 안전한 대체약물에 대한 정보를 제공

② 문헌고찰Ÿ 노인에서의 다제병용(plypharmacy)48) ü 체계적 문헌고찰 결과 노인에서 다제병용은 매우 흔하게 발생함.ü 복용하는 약제의 수가 증가할수록 건강에 좋지 않은 결과 발생 위험이 증

가함(약물이상반응 발생, 약물상호작용, 약제 미복용, 기능 상태 저하 등).ü 여러 직중의 의료전문가들(임상 약사 등을 포함)이 참여하여 중재 조치를

잘 설계하면 불필요한 처방을 감소시킬 수 있는 것으로 나타남. 건강 측면의 결과에 대해서는 혼재된 결과를 보임.

Ÿ 중재 조치의 효과에 관한 코크란 메타분석49)ü 어떠한 단일 또는 복합 중재 조치가 적절한 다제병용(polypharmacy)을

향상시키거나 또는 노인에서 투약과 관련된 문제들의 발생을 감소시키는데 효과가 있는지, 중재 조치가 노인에서 약물사용 관련 문제를 줄이는데

48) Maher RL, Hanlon J, Hajjar ER. Clinical consequences of polypharmacy in elderly. Expert Opin Drug Saf. 2014 Jan;13(1):57-65. doi: 10.1517/14740338.2013.827660. Epub 2013 Sep 27.

49) Patterson SM, Cadogan CA, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC, Ryan C, Hughes C. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 10. Art. No.: CD008165. DOI:10.1002/14651858.CD008165.pub3.



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효과가 있는지를 평가하기 위한 메타분석을 수행하였음. ü 주요 결과

- 2편의 연구가 기존의 코크란 메타분석에 추가되어 총 12편이 이번 메타분석에 포함되었음.- 이 중 하나의 중재 조치는 전산화된 의사결정 지원(computerised decision support)이었고, 11편의 논문에서의 중재 조치는 다양한 환경에서 제공된 복잡한 다면적인 약품에 대한 접근이었음. 처방 의사, 약사 등과 같은 보건의료 전문직이 중재 조치를 하였음.- 처방의 적절성은 타당성이 검증된 도구를 사용하여 측정하였음(MAI score post intervention 8편, Beers criteria 4편, STOPP criteria 2편, START criteria 1편).-이 문헌고찰에 포함된 중재 조치들로 부적절한 투약이 감소하였음.- 문헌평가 도구인 GRADE를 적용한 결과, 모든 결과를 합친 결과에 대한 근거의 전반적인 질적 수준은 매우 낮거나 낮은 것으로 나타났음.- 대조군에 비하여 처치군에서, 초기 값에 비하여 사후 측정 값의 MAI 점수의 감소가 더 크게 나타났음(4편의 연구; 차이의 평균 -6.78, 95% CI -12.34 to -1.22). 처치 후 자료를 합하여 분석한 결과, 대조군에 비하여 처치군에서 MAI 점수의 합이 감소하였고(5편의 연구; 차이의 평균 -3.88, 95% CI -5.40 to -2.35), 대상자 1인당 Beers drugs의 수가 적었음(2편의 연구; 평균의 차이 -0.1, 95% CI -0.28 to 0.09). 중재 조치들이 병원 입원에 미친 영향(5편의 연구)과 투약 관련 문제(6편의 연구)에 미친 영향은 일정하지 않았음.

ü 체계적 문헌고찰의 결론Pharmaceutical care와 같이 다제병용(polypharmacy)의 적절성을 향상시키기 위한 중재 조치들이 임상적으로 의미 있는 개선을 보였는지는 명확하지 않음. 그러나 이러한 중재 조치들이 부적절한 처방을 감소시킨다는 점에서 유익한 것으로 생각된다.

Ÿ 다제병용 관리 50)ü 입원, 외래 등 어떤 환경에서든 간편하고, 계산하기 쉬우며, 환자중심적인

지표가 좋음. ü 위험 발견(risk identification), 즉 고위험 처방을 줄이기 위한 적정성 평

가를 하려는 경우 명시적 기준인 STOPP/START 또는 Beers criteria 등을 이용할 수 있음. 하지만 어느 것도 완벽하지는 않음.

50) Wang KA, Camargo M, Veluswamy RR. Evidence-based strategies to reduce polypharmacy: A review. OA Elderly Medicine 2013 Nov 01;1(1):6-10.



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ü Beers criteria는 원래 연구 도구로 개발된 것이므로 실제 임상에서 현실적으로 적용하기에는 STOPP/START가 더 좋음.

ü Medication Appropriateness Index(MAI)는 약물이상반응 발생 예측을 하기에 좋은 지표이긴 하지만, 시간이 많이 소요되고, 잘 숙련된 의료인이 해야 함.

ü 다제병용을 감소시키는 전략위험 발견: 고위험 환자 및 상황위험 발견: 고위험 처방§ Beers criteria§ STOPP/START criteria§ Medication Appropriateness Index

ü 투약을 최소화하는 전략임상적 목표의 변경완화의료에서 벗어나기

ü 실제적으로 다학제적 팀의 구성이 필요함포괄적인 노인의학적 평가가 필요함임상 약사의 역할이 중요함

2) 관리방안 구축① 제시 방안 #15, 16, 20Ÿ 관리 방안은 대상에 따라 공급자와 이용자, 투약 과정에 따라 처방, 조제, 투여

로 나누어 볼 수 있음.대상자

공급자 (의사, 약사, 병의원, 약국)

이용자(일반 국민, 환자)

투약과정

처방 A B조제 C D투여 E F

Ÿ 노인에서 발생할 수 있는 부적절한 다약제처방을 줄일 수 있는 접근법들을 위의 틀에 따라 분류하여 보면 다음과 같음.ü 전산화된 의사결정 지원(Clinical Decision Support System) [A]ü 약물사용평가(Drug Utilization Review) [A, C]ü 처방양상모니터링: 적정성 평가 [A]ü 다학제팀 접근 [A, C, E]



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ü 기타의료인용 임상진료지침 [A]환자용 지침/정보 제공 [F]

Ÿ 이 중 건강보험심사평가원이 사용할 수 있는 접근법으로는 약물사용평가와 적정성평가가 있음. 약물사용평가는 시점에 따라 전향적 또는 동시적 평가(prospective or concurrent DUR)와 후향적 평가(retrospective DUR)로 분류할 수 있음.

② 동시적 약물사용평가 프로그램을 통한 실시간 관리Ÿ 전산 DUR프로그램을 이용하여 처방이 발생한 시점에 동시적으로 환자가 현재

복용하고 있는 약물과 새로 추가할 약물간의 상호작용 발생 가능성, 치료중복, 약물-질환 금기사항, 약물-알레르기 상호작용 및 처방용량 처방기간 등의 문제를 즉각적으로 파악하고 시정할 수 있도록 하는 방안을 고려할 수 있음.

③ 주기적인 후향적 약물사용평가 수행을 통한 신약 등 추가정보 업데이트Ÿ 신약에 대한 노인 환자 대상 시판 후 안전성 및 유효성 평가를 통한 근거 창출Ÿ 주기적인 문헌검색을 통한 노인주의 의약품에 대한 최신 연구결과 확인Ÿ 더 이상 사용하지 않거나 사용량이 적은 약물에 대하여 주기적으로 파악하고

제외 여부의 검토Ÿ 이미 개발된 가이드라인에 대한 지속적인 모니터링 및 개정 필요



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그림 7. 국가 수준의 전반적 관리체계 구축

(6) 노인주의의약품 최종 평가모형 제안① 관리방안 구축: 적정성 평가Ÿ 부적절한 처방을 발견하는 방법51)Ÿ ‘부적절한 처방/투약’은 좁은 의미에서는 효과가 동등하거나 크면서도 위험이

은 대안(처방하지 않는 것도 포함)이 있을 때, 약물이상반응을 유의하게 증가시키는 처방/투약을 하는 것을 의미함. 넓은 의미로는 임상적으로 필요한 약을 처방/투약하지 않거나, 적절한 용량 또는 제형을 처방/투약하지 않거나, 처방/투약의 결과를 모니터링하지 않은 것까지를 모두 포함함.

Ÿ 부적절한 처방을 확인하는 방법으로는 묵시적인 방법(implicit method)과 명시적인 방법(explicit method)이 있음. Medication Appropriateness

51) Elliott RA, Stehlik P. Identifying Inappropriate Prescribing for Older People. Journal of Pharmacy Practice and Research 2013; 43(4): 312-319.



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Index(MAI)가 전자에 속하며, Basger criteria, Beers criteria, STOPP/START 등이 후자에 속함.

Ÿ 묵시적 방법은 노인의학 전문가의 검토가 필요하고, 검토에 많은 시간이 소요(투약 당 10분)되기 때문에 요양급여 적정성 평가에 사용하기에 부적절함. 명시적 방법은 일부 기준의 경우 임상 자료를 필요로 하지 않아서 대형 처방 데이터베이스에 적용할 수 있고, 질 지표로 사용할 수 있으며, 의사결정 소프트웨어에 통합시킬 수 있다는 장점이 있음.

Ÿ 노인에서 부적절한 처방을 발견하는데 사용하는 명시적 기준들을 표로 비교하면 다음과 같음.

Ÿ 이러한 명시적 기준들은 모두 전문가 합의에 기반하여 개발된 방법으로 근거의 강도가 낮은 것으로 나타나고 있음. 그러나 Beers criteria가 제한된 범위에서 부적절한 처방을 직접 측정하는 것을 넘어서 다른 부적절한 진료를 반영하는



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임상적으로 의미있는 대리 변수로 이용하는 경우도 있음. Lund 등(2011)에 따르면, 이러한 질 지표들은 투약을 중지시키려는 특정한 집단을 찾기 위한 용도보다는 포괄적인 검토를 위한 환자들을 찾는 목적으로 사용할 것을 권고하고 있음.52)

Ÿ 노인에서 부적절할 가능성이 있는 처방을 발견하는 도구들이 개발되어 있지만, 부적절한 처방에 대한 절대적인 측정도구는 아님. 각 도구들마다 장단점이 있으므로 이러한 도구들을 진료 또는 연구에 사용하거나 연구결과를 해석할 때에는 주의가 필요함. 명시적 기준을 환자진료에 사용할 때에는 임상적 판단을 추가적으로 고려할 필요가 있음.

Ÿ 질 지표의 목적과 특성 비교53)

Indicator for judgment Indicator for improvementUnambiguous interpretation Variable interpretation possibleUnambiguous attribution Ambiguity tolerableDefinitive marker of quality Screening toolGood data quality Poor data quality tolerableGood risk-adjustment Partial risk-adjustment tolerableStatistical reliability necessary Statistical reliability preferredCross-sectional Time trendsUsed for punishment/reward Used for learning / changing practiceFor external use Mainly for internal useData for public use Data for internal useStand-alone Allowance for context possibleRisk of unintended consequences Lower risk of unintended consequences

표 28. 질 지표의 목적과 특성

ü 고위험 처방으로 인한 위험을 발견하기 위하여 적정성 평가를 하는 경우에는 명시적 기준인 STOPP/START 또는 Beers criteria를 이용한 지표 개발이 가능할 것으로 판단됨.

ü 그러나 이러한 지표들은 부적절할 가능성이 있는 처방을 찾아내는 일종의 선별하는 도구(screening tool)이므로, 평가용 지표(indicator for judgement, assurance/accountability)로 사용하기에는 부적절하며 모

52) Lund BC, Steinman MA, Chrischilles EA, Kaboli PJ. Beers criteria as a proxy for inappropriate prescribing of other medications among older adults. Ann Pharmacother. 2011;45(11):1363-70. doi: 10.1345/aph.1Q361. Epub 2011 Oct 4.

53) Raleigh VS, Foot C. Getting the measure of quality opportunities and challenges. London: The King’s Fund; 2010.



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니터링 지표(indicator for improvement)로 사용하는 것이 좋겠음.

ü Differences between accountability and improvement approaches54)

Assurance / Accountability Improvement

Emphasis Verification &assuranceMeasurement oriented

Learning to promote continual improvementChange oriented

Rationale Provide external accountability &renew legitimacy

Promote change &improvement in care quality

Culture

Comparisons in order to make summative judgments on care qualityLeague tablesBlame &shame

Comparisons have a formative emphasis to learn from differences btw. providers &encourage improvement.Informal benchmarking to promote discussion &change.

Precision required

High precision.Use of statistics to identify ‘real’ differences.

Lower precision.

EpistemologyEmpiricalStatistical validity &reliability important

Interpretive.Use of other data source &local information to provide context.

표 29. Differences between accountability and improvement approaches

54) Freeman T. Using performance indicators to improve health care quality in the public sector: a review of the literature. Health Services Management Research 2002; 15: 129.



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② 노인에 대한 약 처방: 기존 질 지표에 대한 검토Ÿ OECD 질 지표ü OECD는 회원국들의 의료의 질을 비교하기 위하여 15개 분야(피할 수 있

는 병원 입원, 당뇨병 진료, 1차의료에서의 처방, 급성심근경색증 이후의 사망률, 뇌졸중 이후의 사망률, 엉덩이뼈골절 수술의 대기시간, 수술 합병증, 분만손상, 정신질환자 진료, 자궁경부암 검진/생존/사망률, 유방암 검진/생존/사망률, 대장암 생존/사망률, 소아예방접종사업, 노인예방접종사업, 통원진료에 대한 환자 경험)의 질을 측정하고 있음.55)

ü 이 중 ‘1차의료에서의 처방’ 분야에 노인에 대한 약 처방에 대한 지표 2가지가 포함되어 있음(elderly people prescribed long-term benzodiazepines or related drugs과 elderly people prescribed long-acting benzodiazepines or related drugs).

ü 이 지표들은 국가 차원의 지표로, 기관단위 평가에 초점을 맞추고 있는 요양급여적정성 평가에 사용하기에는 적합하지 않은 것으로 판단됨.

Ÿ Geriatrics Working Group of the Italian Medicines Agency(AIFA)의 질 지표ü AIFA에서 노인에 대한 약 처방에 대하여 6개 분야(다제병용, 치료이행,

과소치료, 처방 연계, 약물 상호작용, 피하여야 할 약물)에 대하여 질을 평가하는 지표 13가지를 개발하여 사용하고 있음.56)

ü 이 지표들은 이탈리아 National Health Service 대상자에 대한 모든 처방이 포함된 행정자료인 OsMed(Osservatorio dei Medicinali) database에서 산출할 수 있는 지표들로, 각 지표의 정의 및 임상적 관련성은 다음

55) OECD. Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing; Paris: 2105.http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2015-en56) Onder G et al. High prevalence of poor quality drug prescribing in older individuals: a nationwide report from the

Italian Medicines Agency (AIFA). J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014;69(4):430-7. doi: 10.1093/gerona/glt118. Epub 2013 Aug 2.



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과 같음. 각 지표에 대한 상세한 설명(지표의 목적, 배경, 노인에 대한 구체적인 영향, 정의, 제한점, 참고문헌, Anatomic & Therapeutic Classification)은 부록(Appendix_revised.docx)을 참고하기 바람.

ü 지표 1: Polypharmacy① 정의: Concomitant dispensing of:a. 5–9 drugsb. ≥10 drugs

② 임상적 관련성: Presence of multiple chronic conditions requires long-term treatment with complex drug regimens

ü 지표 2: Low adherence to antidepressant drugs① 정의: <40% of days covered by dispensed antidepressant drugs over a 6-mo period② 임상적 관련성:- High prevalence of these diseases among older adults- Factors limiting adherence (sensory deficits, cognitive and functional deficits, depression, polypharmacy) are common in older adults

ü 지표 3: Low adherence to antihypertensive drugs① 정의: <40% of days covered by dispensed antihypertensive drugs over 1-y period② 임상적 관련성: Low adherence reduces substantially the effectiveness of drug treatment

ü 지표 4: Low adherence to hypoglycemic drugs① 정의: <40% of days covered by dispensed hypoglycemic drugs over 1-y period② 임상적 관련성: Low adherence reduces substantially the effectiveness of drug treatment

ü 지표 5: Low adherence to antiosteoporotic drugs① 정의: <40% of days covered by dispensed antiosteoporotic drugs over 1-y period② 임상적 관련성: Low adherence reduces substantially the effectiveness of drug treatment

ü 지표 6: Use of anti-Parkinson and antipsychotic drugs① 정의: Concomitant dispensing of antipsychotic and anti-Parkinson drugs



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② 임상적 관련성:- Approximately 25% of all cases of parkinsonism in the elderly population are caused by drugs- In case of antipsychotic-induced parkinsonism, treatment with antipsychotic should be modified (if not possible to withdraw it) instead of adding an anti-Parkinson drug- Anti-Parkinson agents can cause behavioral disorders

ü 지표 7: Underutilization of statins in diabetic patients① 정의: Lack of dispensing of statins in older adults on hypoglycemic drugs② 임상적 관련성:- High prevalence of diabetes among older adults- Statins are recommended in diabetic patients for cardiovascular prevention

ü 지표 8: Concomitant use of drugs increasing the risk of bleeding① 정의: Concomitant dispensing of warfarin in combination with either traditional NSAIDs/COX-2 inhibitors or low dosage aspirin/other antiplatelet drugs② 임상적 관련성:- Older adults are at increased risk of bleeding (especially, at gastrointestinal level)- Synergistic effect of concomitant use of drugs with high bleeding risk is potentially detrimental

ü 지표 9: Concomitant use of drugs increasing the risk of renal failure and/or hyperkalemia① 정의: Concomitant dispensing of ACE inhibitors/ARB and aldosterone antagonists and traditional NSAIDs/COX-2 inhibitors② 임상적 관련성: Older persons are particularly susceptible to the drug-related nephrotoxicity due to physiological renal function impairment with advancing age

ü 지표 10: Concomitant use of ≥2 QT prolonging drugs① 정의: Concomitant dispensing of ≥2 drugs that may induce Torsades de Pointes② 임상적 관련성:- Advanced age is associated with factors that may prolong QT interval such as heart disease and hypokalemia- QT prolongation may evolve to Torsades de Pointes and fatal



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ventricular fibrillationü 지표 11: Use of antihypertensive drugs with unfavorable risk–

benefit profile① 정의: Dispensing of either doxazosin, clonidine, or methyldopa as monotherapy or any dispensing of short-acting calcium antagonists② 임상적 관련성:- High prevalence of hypertension among older adults- These drugs are considered second choice due to their side effects and limited efficacy in preventing/treating target organ damage

ü 지표 12: Use of high dosage of digoxin① 정의: Dispensing of digoxin > 0.125mg/d② 임상적 관련성:- High dose of digoxin associated with potentially detrimental reduced renal clearance, electrolytic alterations, and reduced lean body mass. - Higher the dosage of digoxin, higher its potential for pharmacological interaction- Digoxin has a very narrow therapeutic index

ü 지표 13: Use of oral hypoglycemic agents associated with high risk of hypoglycemia① 정의: Dispensing of chlorpropamide or glibenclamide② 임상적 관련성: - Increased risk of hypoglycemia- Reduce renal clearance increases risk of hypoglycemia when using drugs with long half-lives and renal excretion

* 약어 설명: ACE = angiotensin-converting enzyme; ARB = angiotensin receptor blockers; COX-2 inhibitors = cyclooxygenase-2 inhibitors; NSAIDs = nonsteroidal anti-inflammatory drugs.

Ÿ National Committee for Quality Assurance measureü 미국의 건강보험 인증 기구인 National Committee on Quality

Assurance(NCQA)가 건강보험 및 의료기관을 평가하기 위하여 사용하는



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Healthcare Effectiveness Data and Information Set(HEDIS) 2015에서 노인 약 처방에 대하여 3가지 지표를 사용하고 있음.57)58)59)

ü 지표 1: Use of high-risk medications in the elderly: percentage of Medicare members 66 years of age and older who received at least one high-risk medication

ü 지표 2: Use of high-risk medications in the elderly: percentage of Medicare members 66 years of age and older who received at least two different high-risk medications

ü 지표 3: Potentially harmful drug-disease interactions in the elderly: percentage of Medicare members 65 years of age and older who have evidence of an underlying disease, condition or health concern and who were dispensed an ambulatory prescription for a potentially harmful medication, concurrent with or after the diagnosis.

ü 지표1과 2는 미국의 질 지표 전문기구인 National Quality Forum이 공식적으로 인정한(endorsed) 지표로, 미국의 공공보험자인 Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS)에서 권고하고 있는 핵심 지표의 일부임.60)

ü 지표 1과 2에서 고위험 투약은 Drugs to be Avoided in the Elderly(DAE)로 정의하고 있으며, 보험청구 자료의 NDC(National Drug Codes) code로 구성되어 있음. 구체적인 내역은 NCQA의 HEDIS 관련 정보에서 Use of High-Risk Medications in the Elderly(DAE)를 참고하기 바람.61)

57) National Quality Measures Clearinghouse. Use of high-risk medications in the elderly: percentage of Medicare members 66 years of age and older who received at least one high-risk medication. Available from http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/content.aspx?id=48657

58) National Quality Measures Clearinghouse. Use of high-risk medications in the elderly: percentage of Medicare members 66 years of age and older who received at least two high-risk medication. Available from http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/content.aspx?id=48658

59) National Quality Measures Clearinghouse. Potentially harmful drug-disease interactions in the elderly: percentage of Medicare members 65 years of age and older who have evidence of an underlying disease, condition or health concern and who were dispensed an ambulatory prescription for a potentially harmful medication, concurrent with or after the diagnosis. Available from http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/content.aspx?id=48654

60) Centers for Medicare and Medicaid Services. 2014 Clinical Quality Measures (CQMs) Adult Recommended Core Measures. Available from

https://www.cms.gov/regulations-and-guidance/legislation/ehrincentiveprograms/downloads/2014_cqm_adultrecommend_coresettable.pdf

61) HEDIS 2015 Final NDC Lists. Available from



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Ÿ Rate 1: Drug-disease interactions—history of falls and anticonvulsants, nonbenzodiazepine hypnotics, selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs), antiemetics, antipsychotics, benzodiazepines or tricyclic antidepressantsü 분모: Medicare members age 67 years and older as of December 31

of the measurement year who had an accidental fall or hip fracture on or between January 1 of the year prior to the measurement year and December 1 of the measurement year

ü 분자: Dispensed an ambulatory prescription for an anticonvulsant, nonbenzodiazepine hypnotic, selective serotonin re-uptake inhibitor (SSRI), or antiemetic, antipsychotic, benzodiazepine or tricyclic antidepressant on or between the Index Episode Start Date (IESD) and December 31 of the measurement year

Ÿ Rate 2: Drug-disease interactions—dementia and antiemetics, antipsychotics, benzodiazepines, tricyclic antidepressants, H2 receptor antagonists, nonbenzodiazepine hypnotics or anticholinergic agents:ü 분모: Medicare members age 67 years and older as of December 31

of the measurement year with a diagnosis of dementia or a dispensed dementia medication on or between January 1 of the year prior to the measurement year and December 1 of the measurement year

ü 분자: Dispensed an ambulatory prescription for an antiemetic, antipsychotic, benzodiazepine or tricyclic antidepressant or H2 receptor antagonist, nonbenzodiazepine hypnotic or anticholinergic agent on or between the IESD and December 31 of the measurement year

Ÿ Rate 3: Drug-disease interactions—cyclo-oxygenase (Cox)-2 selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) or nonasprin NSAIDsü 분모: Medicare members age 67 years and older as of December 31

of the measurement year with chronic kidney disease as identified

ü 지표 3은 3개의 하위 지표(낙상, 치매, 만성신장질환)로 구성되어 있으며, 각각의 분모와 분자의 정의는 다음과 같음. 지표 정의에 사용된 상병과 약품의 상세한 내용은 NCQA의 HEDIS 관련 정보에서 Potentially Harmful Drug-Disease Interactions in the Elderly(DDE) 를 참고하기 바람.62)

http://www.ncqa.org/HEDISQualityMeasurement/HEDISMeasures/HEDIS2015/HEDIS2015NDCLicense/HEDIS2015FinalNDCLists.aspx

62) HEDIS 2015 Final NDC Lists. Available fromhttp://www.ncqa.org/HEDISQualityMeasurement/HEDISMeasures/HEDIS2015/HEDIS2015NDCLicense/HEDIS2

015FinalNDCLists.aspx



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by a diagnosis of end-stage renal disease (ESRD), stage 4 chronic kidney disease or kidney transplant on or between January 1 of the year prior to the measurement year and December 1 of the measurement year

ü 분자: Dispensed an ambulatory prescription for an NSAID or Cox-2 selective NSAID on or between the IESD and December 31 of the measurement year

ü 미국의 퇴역군인 1,807,404명을 대상으로 한 연구에 따르면 노인에서 5.2%가 고위험 투약(DAE)에 노출되었으며, 대상자 중 3.6%가 질병-약물 상호작용(DDE)에 노출되었음. 고위험 투약 노출과 질병-약물 상호작용이 모두 사망률, 병원 입원, 응급실 이용을 유의하게 증가시키는 것으로 나타났음.63)

③ 적정성 평가에 기존 지표의 도입 가능성 검토Ÿ 미국 National Quality Forum(NQF)은 질 지표를 평가하는 기준으로 측정 및

보고의 중요성(Importance to Measure and Report), 과학적 측면에서의 지표 속성의 수용가능성(Scientific Acceptability of Measure Properties), 실행가능성(Feasibility), 사용가능성 및 사용(Usability and Use), 관련이 있는 지표 또는 경쟁이 되는 지표(Related and Competing Measures)의 5가지 기준을 사용하고 있음.64)

Ÿ 기존 지표 중 AIFA의 13개 지표와 NCQA의 3개 지표를 NQF 기준에 비추어 판단하여 보면 다음과 같음. ü 측정 및 보고의 중요성: 각 지표가 측정하고자 하는 영역의 문제의 크기가

클수록 중요성이 크다고 판단할 수 있음. 우리나라에서 각 지표들의 수준이 파악되어 있지 않은 상태로, 앞으로 건강보험 자료를 이용하여 이를 파악하고, 그 결과를 지표 도입의 우선순위 결정에 반영할 필요가 있음.

ü 과학적 측면에서의 지표 속성의 수용가능성: AIFA의 13개 지표에 대하여 지표의 타당성을 지지하는 참고문헌들이 제시되어 있으며, NCQA의 3개 지표에 대해서도 건강 결과에 차이를 보인다는 근거가 있다는 측면에서

63) Pugh M, Marcum Z, Copeland L, Mortensen E, Zeber J, Noëel P, et al. The quality of quality measures:HEDIS® quality measures for medication management in the elderly and outcomes associated with newexposure. Drugs Aging. 2013; 30(8):645-54.

64) National Quality Forum. Measure Evaluation Criteria and Guidance for Evaluating Measures for Endorsement. Avaliable from: http://www.qualityforum.org/Measuring_Performance/Endorsed_Performance_Measures_Maintenance.aspx



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과학적 측면의 수용가능성이 있다고 판단됨. 다만 이러한 연구들이 외국에서 이루어진 것으로 그 결과를 우리나라에 일반화할 수 있는 지에 대한 추가 검토가 필요함.

ü 실행가능성: AIFA의 13개 지표와 NCQA의 3개 지표가 모두 행정자료를 이용하여 정의한 지표이므로, 우리나라에서도 건강보험 진료비 청구자료 상의 상병 및 약품 코드를 이용하여 요양기관별로 지표 산출이 가능할 것으로 판단됨.

ü 사용가능성 및 사용: 각 지표별로 환자 요인, 다른 의료기관에서의 진료 등 요양기관의 통제 범위 밖에 있는 요인들이 지표값에 영향을 미칠 가능성이 있고, 대부분의 지표들이 위험의 가능성(potential)을 높이지만 절대 금기는 아니라는 점에서 평가용 지표(indicator for judgement) 보다는 모니터링 지표(indicator for improvement)로 사용하는 것이 더 적절할 것으로 판단됨.

ü 관련이 있는 지표 또는 경쟁이 되는 지표: AIFA의 지표 중 2개 지표(지표 3: Low adherence to antihypertensive drugs, 지표 4: Low adherence to hypoglycemic drugs)가 기존 적정성 평가와 일부 중복되는 부분이 있은 것으로 판단되며, 다른 지표들의 경우 기존 지표가 다루지 않는 영역에 관한 지표들로 도입에 별 문제가 없을 것으로 판단됨.

④ 질 평가 지표의 개발 및 적용Ÿ 노인주의 의약품 처방에 관련된 질 지표를 개발하여 적용하는 과정은 ⓐ 주제

선정, ⓑ 문헌 검색, ⓒ 지표 개발팀 구성, ⓓ지표의 정의, ⓔ 자료 수집, ⓕ 자료 정리 및 보고, ⓖ 질 향상 활동과 연계의 7단계로 구분할 수 있음.65) 이 단계들 중 기획 단계에 속하는 1-4단계를 간략하게 소개하면 다음과 같음.

Ÿ 주제 선정ü 이 단계는 관련 환자군 또는 진료 과정을 선정하는 단계로, 문제의 크기,

평가 주체가 설정한 목적, 다빈도, 충분한 근거의 존재 여부 등을 고려하여 주제를 선정하는 것이 바람직함.

ü 노인주의 의약품 처방의 질을 평가하는 경우에도, 평가 주체가 위와 같은 요소들을 고려하여 평가 주제의 우선순위를 설정하여야 할 것임.

Ÿ 문헌 검색

65) Wollersheim H, Hermens R, Hulscher M, Braspenning J, Ouwens M, Schouten J, Marres H, Dijkstra R, Grol R. Clinical indicators: development and applications. The Netherlands Journal of Medicine 2007; 65(1): 15-22.



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ü 노인주의 의약품 처방과 관련된 기존 지표, 임상진료지침 또는 관련 연구 결과에 대한 근거를 찾는 단계임.

ü 이 보고서에 포함된 자료를 바탕으로, 추가 문헌에 대한 검색이 필요할 것임.

Ÿ 지표 개발팀 구성ü 해당 주제에 대한 전문가로 노인의학 전문가, 약학 및 약리학 등 약품 전

문가, 방법론 전문가로 질 평가 전문가, 실제로 환자에게 약품을 처방하는 1차 의료 전문가를 포함한 팀을 구성하는 것이 바람직함.

ü 근거 또는 합의를 통하여 평가에 사용할 지표를 선정하는 단계로, 경우에 따라서는 우선순위 설정이 필요할 수도 있을 것임.

Ÿ 지표의 정의ü 평가에 사용할 지표를 조작적으로 정의(operational definition)하는 단계

로, 가능한 구체적으로 지표의 속성을 정의하는 것이 바람직함.ü 지표 정의에 필요한 속성들의 내용은 National Quality Measures

Clearinghouse의 지표 양식을 참고하기 바람.66)

⑤ 예비평가Ÿ 7년간의 코호트연구를 통한 성과연구 결과, TCA가 타 항우울제와 비교하여 65

세 이상에서 특별히 위험하다고 단정지을 수 있는 근거가 파악되지 않았음.Ÿ 계열별로 획일화된 기준을 적용한 평가가 아닌, 성분별, 동반질환별 특성을 고

려한 개인별 모니터링이 필요함.Ÿ 국가단위, 기관단위 평가 시 p45, 표 17과 같은 자료를 이용하여 ‘전체 항우울

제 처방건수 대비 TCA 처방건수의 비율’ 과 같은 지표를 정의해 볼 수 있겠으나, 적용 및 평가를 위한 근거가 부족함. 따라서 평가용 지표 보다는 모니터링 지표를 적용하는 것이 적절함.

Ÿ 청구자료를 이용하여 획일화된 평가(예비평가 포함)를 수행하는 것은 의미가 없다고 판단됨.

⑥ 노인환자에 대한 의약품 적정사용 관리방안 및 모니터링기준 개발을 위한 로드맵 작성Ÿ 1단계: 노인주의의약품 성과연구 수행을 통한 관리기준 개발근거 창출

66) Agency for Healthcare Research and Quality National Quality Measures Clearinghouse. Template of Measure Attributes. Available from http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/about/template-of-attributes.aspx



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- 대상약물(별첨 참조)Anticholinergics, Antiparkinson agents, 1세대 항히스타민제, NSAIDs, Antithrombotics, Antiarrhythmic drugs, Barbiturates, Benzodiazepines 등

- 각 약물별 성과연구 수행을 위한 용역과제 발주- 본 연구에서와 같이 국외 가이드라인에서 노인주의 의약품으로 제시하고

있는 약물을 선정, 성과연구를 통한 국내 노인에서 위험도 평가 실시 - 관리방안 및 평가기준 개발의 근거로 활용

2단계: 국가 차원의 모니터링지표 개발 및 적용 - 1단계에서 수행한 성과연구 결과를 근거로 노인주의의약품을 선정한 후 심평원에 청구된 모든 진료정보를 통합하여 국가 차원의 처방양상을 모니터링하는 관리방안 개발 - 처방양상 파악ü 연도별 노인주의의약품 사용양상 변화 추이ü 연도별 지역별 노인주의의약품사용양상 변화 추이ü 연도별 의료기관종별 노인주의의약품사용양상 변화 추이ü 연도별 의학전문분야별 노인주의의약품사용양상 변화 추이

- 관리방안 개발ü 지역별, 의료기관종별, 의학전문분야별 사용양상 파악을 통한 진료

표준화 방안 모색ü 진료지침개발

- 유관기관 자료 연계 및 협업을 통한 효율적 모니터링 관리방안 개발

Ÿ 3단계: 기관별 관리방안 및 평가기준 개발 - 성과연구 결과를 근거로, 각 약물군별 특성에 맞는 의료기관별 관리방안 및 평

가기준 개발 - DUR시스템 활용방안 개발* 참고: 심평원 노인주의 의약품 DUR 적용 실시(2015.10~)

65세 이상 노인들에게 다이아제팜이나 아목사핀 등 20개 성분 의약품을 처방·조제할 경우 '노인주의 의약품' 문구와 함께 관련 부작용 정보가 DUR을 통해 제공됨 (표 30)

- 각종 지표 개발을 통한 기관 모니터링 실시



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Ÿ 4단계: 개인별 관리방안 및 평가기준 개발 - Polypharmacy 문제 등은 기관별 평가를 통해 관리할 수 없음.- 본 연구결과에서 볼 수 있듯이 같은 계열 약물이라도 동반질환, 병용약물 등

개인의 특성에 따라 다른 결과를 나타낼 수 있음.- 2, 3단계에서 개발한 국가단위, 기관단위 모니터링 지표와 함께 활용할 수 있

는 개인별 관리방안 및 모니터링기준 개발 필요.

Ÿ 5단계: 교육 및 홍보- 일반인구를 대상으로 노인에서 주의하여 복용해야 하는 의약품에 관한 내용을

개발하여 생애주기별로 지속적인 교육과 홍보를 시행하여야 함. - 노인병전문의제도, 전문약사제도 등의 도입을 통한 노인병관리 전문인력 양성

프로그램을 개발하고, 그에 따른 전문인력 양성이 필요함.- 지역사회기반 다학제팀 구성, 보험자시범사업 실시(독일 보험자 AOK 프로그램

참조)67) 등을 통하여 우리나라 실정에 맞는 제도를 구축할 필요가 있음.

그림 8. 노인환자에 대한 의약품 적정사용 관리방안 및 모니터링기준 개발을 위한 로드맵

67) 김성옥, 장선미, 손현순, 김유리, 이주향, 한은정. 요양시설 노인 대상 부적정 약물 사용 현황 및 관리 방안 개발. 국민건강보험공단 연구보고서 2013-03.



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표 30. 노인주의 의약품 DUR 성분 목록

⑦ 기대효과 및 활용방안Ÿ 기대효과ü 노인인구에서 부적절한 의약품 처방, 조제건수 감소(의료의 질 향상) ü 불필요한 투약으로 인한 약제비 감소ü 의약품 오남용 방지, 약물유해반응 예방ü 의약품 적정사용을 유도하여 환자진료의 질을 향상시키는 데 중요한 기초

자료 생산ü 노인환자에 대한 의약품 적정사용 관리방안 및 평가기준 개발을 통해 적

정성 평가기반 마련



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ü 평가를 통한 부적절 약물처방 행태 개선으로 노인 환자의 건강권 보장 강화 및 약화사고 치료를 위한 의료비 절감 등 재정의 효율적 지출

Ÿ 활용방안ü 노인 신중투여약물에 대한 지침 개발Ÿ 노인에 대한 적정사용정보집 개정, 발간Ÿ 한국형 Beers’ 기준 개발 및 보급Ÿ 환자 처방내역 재검토를 통한 부적절한 약물처방 가능성 파악

ü 심평원 약물사용평가 효율화Ÿ 노인환자에 대한 의약품 적정사용 기준 적절성 검토, 지속적 개정Ÿ 환자의 임상상태를 고려한 심층평가

ü 교육 및 홍보Ÿ 지역별 차이, 처방 표준화 노력Ÿ 학생교육: 의과대학, 치과대학, 한의과대학 등

ü 건강효과평가(Outcomes Research)Ÿ 신중투여약물에 의한 실제 약물유해반응 발생 확인

ü 노인에 대한 약물역학연구 수행Ÿ 심평원청구자료 외 암등록자료, 통계청 사망자료등의 연계를 통한 인과

성평가 수행Ÿ 자발적부작용신고자료, 건강보험심사평가원 청구자료를 활용한 실마리정보

분석 Ÿ 노인대상 실마리정보 분석을 통한 알려지지 않았던 약물유해반응 조기발견Ÿ EMR자료 연계를 통한 환자의 임상정보 및 실험실 검사결과 반영



[ 별첨 ]

Ÿ 별첨 1: 2012 Beers criteriaŸ 별첨 2: STOPP/START version 2Ÿ 별첨 3: Geriatrics Working Group of the Italian Medicines Agency

(AIFA) 질 지표Ÿ 별첨 4: 노인주의 의약품 성분 목록



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[별첨1] 2012 Beers criteria



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[별첨2] STOPP/START version 2

STOPP Criteria

Section A: Drug indication criteria

A1. Any drug prescribed without an evidence-based clinical indication.A2. Any drug prescribed beyond the recommended duration, where treatment

duration is well defined.A3. Any duplicate drug class prescription e.g. two concurrent NSAIDs, SSRIs,

loop diuretics, ACE inhibitors, anticoagulants (optimisation of monotherapy within a single drug class should be observed prior to considering a new agent).

Section B: Cardiovascular System criteria

B1. Digoxin for heart failure with preserved systolic ventricular function (no clear evidence of benefit)

B2. Verapamil or diltiazem with NYHA Class III or IV heart failure (may worsen heart failure).

B3. Beta-blocker in combination with verapamil or diltiazem (risk of heart block).

B4. Beta blocker with symptomatic bradycardia (< 50/min), type II heart block or complete heart block (risk of profound hypotension, asystole).

B5. Amiodarone as first-line antiarrhythmic therapy in supraventricular tachyarrhythmias (higher risk of side-effects than beta-blockers, digoxin, verapamil or diltiazem)

B6. Loop diuretic as first-line treatment for hypertension (lack of outcome data for this indication; safer, more effective alternatives available).

B7. Loop diuretic for dependent ankle oedema without clinical, biochemical evidence or radiological evidence of heart failure, liver failure, nephrotic syndrome or renal failure (leg elevation and /or compression hosiery usually more appropriate).

B8. Thiazide diuretic with current significant hypokalaemia (i.e. serum K+ < 3.0 mmol/l), hyponatraemia (i.e. serum Na+ < 130 mmol/l) hypercalcaemia (i.e. corrected serum calcium > 2.65 mmol/l) or with a history of gout (hypokalaemia, hyponatraemia, hypercalcaemia and gout can be precipitated by thiazide diuretic)

B9. Loop diuretic for treatment of hypertension with concurrent urinary incontinence (may exacerbate incontinence).

B10. Centrally-acting antihypertensives (e.g. methyldopa, clonidine, moxonidine, rilmenidine, guanfacine), unless clear intolerance of, or lack of efficacy



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with, other classes of antihypertensives (centrally-active antihypertensives are generally less well tolerated by older people than younger people)

B11. ACE inhibitors or Angiotensin Receptor Blockers in patients with hyperkalaemia.

B12. Aldosterone antagonists (e.g. spironolactone, eplerenone) with concurrent potassium-conserving drugs (e.g. ACEI’s, ARB’s, amiloride, triamterene) without monitoring of serum potassium (risk of dangerous hyperkalaemia i.e. > 6.0 mmol/l – serum K should be monitored regularly, i.e. at least every 6 months).

B13. Phosphodiesterase type-5 inhibitors (e.g. sildenafil, tadalafil, vardenafil) in severe heart failure characterised by hypotension i.e. systolic BP < 90 mmHg, or concurrent daily nitrate therapy for angina (risk of cardiovascular collapse)

Section C: Coagulation System criteria

C1. Long-term aspirin at doses greater than 160mg per day (increased risk of bleeding, no evidence for increased efficacy).

C2. Aspirin with a past history of peptic ulcer disease without concomitant PPI (risk of recurrent peptic ulcer).

C3. Aspirin, clopidogrel, dipyridamole, vitamin K antagonists, direct thrombin inhibitors or factor Xa inhibitors with concurrent significant bleeding risk, i.e. uncontrolled severe hypertension, bleeding diathesis, recent non-trivial spontaneous bleeding) (high risk of bleeding).

C4. Aspirin plus clopidogrel as secondary stroke prevention, unless the patient has a coronary stent(s) inserted in the previous 12 months or concurrent acute coronary syndrome or has a high grade symptomatic carotid arterial stenosis (no evidence of added benefit over clopidogrel monotherapy)

C5. Aspirin in combination with vitamin K antagonist, direct thrombin inhibitor or factor Xa inhibitors in patients with chronic atrial fibrillation without a clear indication for aspirin (no added benefit from aspirin)

C6. Antiplatelet agents with vitamin K antagonist, direct thrombin inhibitor or factor Xa inhibitors in patients with stable coronary, cerebrovascular or peripheral arterial disease without a clear indication for anticoagulant therapy (no added benefit from dual therapy).

C7. Ticlopidine in any circumstances (clopidogrel and prasugrel have similar efficacy, stronger evidence and fewer side-effects).

C8. Vitamin K antagonist, direct thrombin inhibitor or factor Xa inhibitors for first deep venous thrombosis without continuing provoking risk factors for > 6 months, (no proven added benefit).



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C9. Vitamin K antagonist, direct thrombin inhibitor or factor Xa inhibitors for first pulmonary embolus without continuing provoking risk factors for > 12 months (no proven added benefit).

C10. NSAID and vitamin K antagonist, direct thrombin inhibitor or factor Xa inhibitors in combination (risk of gastrointestinal bleeding).

C11. NSAID with concurrent antiplatelet agent(s) without PPI prophylaxis (increased risk of peptic ulcer disease)

Section D: Central Nervous System criteria

D1. Tricyclic antidepressants with dementia, narrow angle glaucoma, cardiac conduction abnormalities, prostatism, or prior history of urinary retention (risk of worsening these conditions).

D2. Initiation of tricyclic antidepressants as first-line antidepressant treatment (higher risk of adverse drug reactions with TCAs than with SSRIs or SNRIs).

D3. Neuroleptics with moderate-marked antimuscarinic/anticholinergic effects (chlorpromazine, clozapine, flupenthixol, fluphenzine, pipothiazine, promazine, zuclopenthixol) with a history of prostatism or previous urinary retention (high risk of urinary retention).

D4. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRI’s) with current or recent significant hyponatraemia i.e. serum Na+ < 130 mmol/l (risk of exacerbating or precipitating hyponatraemia).

D5. Benzodiazepines for ≥ 4 weeks (no indication for longer treatment; risk of prolonged sedation, confusion, impaired balance, falls, road traffic accidents; all benzodiazepines should be withdrawn gradually if taken for > 2 weeks as there is a risk of causing a benzodiazepine withdrawal syndrome if stopped abruptly).

D6. Antipsychotics (i.e. other than quetiapine or clozapine) in those with parkinsonism or Lewy Body Disease (risk of severe extra-pyramidal symptoms)

D7. Anticholinergics/antimuscarinics to treat extra-pyramidal side-effects of neuroleptic medications (risk of anticholinergic toxicity),

D8. Anticholinergics/antimuscarinics in patients with delirium or dementia (risk of exacerbation of cognitive impairment).

D9. Neuroleptic antipsychotic in patients with behavioural and psychological symptoms of dementia (BPSD) unless symptoms are severe and other treatments have failed (increased risk of stroke).

D10. Neuroleptics as hypnotics, unless sleep disorder is due to psychosis or dementia (risk of confusion, hypotension, extra-pyramidal side effects, falls).



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D11. Acetylcholinesterase inhibitors with a known history of persistent bradycardia (< 60 beats/min.), heart block or recurrent unexplained syncope or concurrent treatment with drugs that reduce heart rate such as beta-blockers, digoxin, diltiazem, verapamil (risk of cardiac conduction failure, syncope and injury).

D12. Phenothiazines as first-line treatment, since safer and more efficacious alternatives exist (phenothiazines are sedative, have significant anti-muscarinic toxicity in older people, with the exception of prochlorperazine for nausea/vomiting/vertigo, chlorpromazine for relief of persistent hiccoughs and levomepromazine as an anti-emetic in palliative care).

D13. Levodopa or dopamine agonists for benign essential tremor (no evidence of efficacy)

D14. First-generation antihistamines (safer, less toxic antihistamines now widely available).

Section E. Renal System criteria. E1. Digoxin at a long-term dose greater than 125µg/day if eGFR < 30

ml/min/1.73m2 (risk of digoxin toxicity if plasma levels not measured).E2. Direct thrombin inhibitors (e.g. dabigatran) if eGFR < 30 ml/min/1.73m2

(risk of bleeding)E3. Factor Xa inhibitors (e.g. rivaroxaban, apixaban) if eGFR < 15

ml/min/1.73m2 (risk of bleeding)E4. NSAID’s if eGFR < 50 ml/min/1.73m2 (risk of deterioration in renal

function).E5. Colchicine if eGFR < 10 ml/min/1.73m2 (risk of colchicine toxicity).E6. Metformin if eGFR < 30 ml/min/1.73m2 (risk of lactic acidosis).Section F: Gastrointestinal System criteria.

F1. Prochlorperazine or metoclopramide with Parkinsonism (risk of exacerbating Parkinsonian symptoms).

F2. PPI for uncomplicated peptic ulcer disease or erosive peptic oesophagitis at full therapeutic dosage for > 8 weeks (dose reduction or earlier discontinuation indicated).

F3. Drugs likely to cause constipation (e.g. antimuscarinic/anticholinergic drugs, oral iron, opioids, verapamil, aluminium antacids) in patients with chronic constipation where non-consipating alternatives are appropriate (risk of exacerbation of constipation).

F4. Oral elemental iron doses greater than 200 mg daily (e.g. ferrous fumarate > 600 mg/day, ferrous sulphate > 600 mg/day, ferrous gluconate > 1800 mg/day; no evidence of enhanced iron absorption above these doses).



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Section G. Respiratory System criteria.

G1. Theophylline as monotherapy for COPD (safer, more effective alternative; risk of adverse effects due to narrow therapeutic index).

G2. Systemic corticosteroids instead of inhaled corticosteroids for maintenance therapy in moderate-severe COPD (unnecessary exposure to long-term side-effects of systemic corticosteroids and effective inhaled therapies are available).

G3. Anti-muscarinic bronchodilators (e.g. ipratropium, tiotropium) with a history of narrow angle glaucoma (may exacerbate glaucoma) or bladder outflow obstruction (may cause urinary retention).

G4. Benzodiazepines with acute or chronic respiratory failure i.e. pO2 < 8.0 kPa ± pCO2 > 6.5 kPa (risk of exacerbation of respiratory failure).

Section H: Musculoskeletal System criteria.

H1. Non-COX-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) with history of peptic ulcer disease or gastrointestinal bleeding, unless with concurrent PPI or H2 antagonist (risk of peptic ulcer relapse).

H2. NSAID with established hypertension (risk of exacerbation of hypertension) or heart failure (risk of exacerbation of heart failure).

H3. Long-term use of NSAID (>3 months) for symptom relief of osteoarthritis pain where paracetamol has not been tried (simple analgesics preferable and usually as effective for pain relief)

H4. Long-term corticosteroids (>3 months) as monotherapy for rheumatoid arthrtitis (risk of systemic corticosteroid side-effects).

H5. Corticosteroids (other than periodic intra-articular injections for mono-articular pain) for osteoarthritis (risk of systemic corticosteroid side-effects).

H6. Long-term NSAID or colchicine for prevention of relapses of gout where there is no contraindication to a xanthine-oxidase inhibitor e.g. allopurinol, febuxostat (xanthine-oxidase inhibitors are first choice prophylactic drugs in gout).

H7. COX-2 selective NSAIDs with concurrent cardiovascular disease (increased risk of myocardial infarction and stroke)

H8. NSAID with concurrent corticosteroids without PPI prophylaxis (increased risk of peptic ulcer disease)

H9. Oral bisphosphonates in patients with a history of upper gastrointestinal disease i.e. dysphagia, oesophagitis, gastritis, duodenitis, or peptic ulcer disease, or upper gastrointestinal bleeding (risk of relapse/exacerbation of oesophagitis, oesophageal ulcer, oesophageal stricture)



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I: Urogenital System criteria.

I1. Antimuscarinic drugs for overactive bladder syndrome with concurrent dementia or chronic cognitive impairment (risk of increased confusion, agitation) or narrow-angle glaucoma (risk of acute exacerbation of glaucoma), or chronic prostatism (risk of urinary retention).

I2. Selective alpha-1 selective alpha blockers in those with symptomatic orthostatic hypotension or micturition syncope (risk of precipitating recurrent syncope)

Section J: Endocrine System criteria.

J1. Sulphonylureas with a long duration of action (e.g. glibenclamide, chlorpropamide, glimepiride) with type 2 diabetes mellitus (risk of prolonged hypoglycaemia).

J2. Thiazolidenediones (e.g. rosiglitazone, pioglitazone) in patients with documented heart failure (risk of exacerbation of heart failure)

J3. Beta-blockers in diabetes mellitus with frequent hypoglycaemic episodes (risk of suppressing hypoglycaemic symptoms).

J4. Oestrogens with a history of breast cancer or venous thromboembolism (increased risk of recurrence).

J5. Oestrogens without progestogen in patients with intact uterus (risk of endometrial cancer).

J6. Androgens in the absence of primary or secondary hypogonadism (risk of androgen toxicity; no proven benefit outside of hypogonadism indication).

Section K: Drugs that predictably increase the risk of falls in older people.K1. Benzodiazepines (sedative, may cause reduced sensorium, impair balance).K2. Neuroleptic drugs (may cause gait dyspraxia, Parkinsonism).K3. Vasodilator drugs (e.g. alpha-1 receptor blockers, calcium channel

blockers, long-acting nitrates, ACE inhibitors, angiotensin I receptor blockers, diazoxide, minoxidil, hydralazine) with persistent postural hypotension i.e. recurrent drop in systolic blood pressure ≥ 20mmHg (risk of syncope, falls).

K4. Hypnotic Z-drugs (e.g. zopiclone, zolpidem, zaleplon) (may cause protracted daytime sedation, ataxia).

Section L: Analgesic Drugs.

L1. Use of oral or transdermal strong opioids (morphine, oxycodone, fentanyl, buprenorphine, diamorphine, methadone, tramadol, pethidine, pentazocine) as first line therapy for mild pain (WHO analgesic ladder not observed).

L2. Use of regular (as distinct from PRN) opioids without concomitant laxative (risk of severe constipation).



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L3. Long-acting opioids without short-acting opioids for break-through pain (risk of non-control of severe pain)

Section M: Antimuscarinic/anticholinergic drug burden.

M1: Concomitant use of two or more drugs with antimuscarinic/anticholinergic properties (e.g. bladder antispasmodics, intestinal antispasmodics, tricyclic antidepressants, first generation antihistamines) (risk of increased antimuscarinic/anticholinergic toxicity)

START Criteria Section A: Cardiovascular System criteria.

A1. Vitamin K antagonists or direct thrombin inhibitors or factor Xa inhibitors in the presence of chronic atrial fibrillation.

A2. Aspirin (75 mg – 160 mg once daily) in the presence of chronic atrial fibrillation, where Vitamin K antagonists or direct thrombin inhibitors or factor Xa inhibitors are contraindicated.

A3. Antiplatelet therapy (aspirin or clopidogrel or prasugrel or ticagrelor) with a documented history of coronary, cerebral or peripheral vascular disease.

A4. Antihypertensive therapy where systolic blood pressure consistently > 160 mmHg and/or diastolic blood pressure consistently > 90 mmHg; if systolic blood pressure > 140 mmHg and /or diastolic blood pressure > 90 mmHg, if diabetic.

A5. Statin therapy with a documented history of coronary, cerebral or peripheral vascular disease, unless the patient’s status is end-of-life or age is > 85 years.

A6. Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor with systolic heart failure and/or documented coronary artery disease.

A7. Beta-blocker with ischaemic heart disease.A8. Appropriate beta-blocker (bisoprolol, nebivolol, metoprolol orcarvedilol)

with stable systolic heart failure.B: Respiratory System criteria.

B1. Regular inhaled beta 2 agonist or antimuscarinic bronchodilator (e.g. ipratropium, tiotropium) for mild to moderate asthma or COPD.

B2. Regular inhaled corticosteroid for moderate-severe asthma or COPD, where FEV1 <50% of predicted value and repeated exacerbations requiring treatment with oral corticosteroids.



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B3. Home continuous oxygen with documented chronic hypoxaemia (i.e. pO2 < 8.0 kPa or 60 mmHg or SaO2 < 89%).

Section C: Central Nervous System & Ophthalmic Criteria.

C1. L-DOPA or a dopamine agonist in idiopathic Parkinson’s disease with functional impairment and resultant disability.

C2. Non-TCA antidepressant drug in the presence of persistent major depressive symptoms.

C3. Acetylcholinesterase inhibitor (e.g. donepezil, rivastigmine, galantamine) for mild or moderate Alzheimer’s dementia or Lewy Body dementia (rivastigmine).

C4. Topical prostaglandin, prostamide or beta-blocker for primary open-angle glaucoma.

C5. Selective serotonin reuptake inhibitor (or SNRI or pregabalin if SSRI contraindicated) for persistent severe anxiety that interferes with independent functioning.

C6. Dopamine agonist (ropinirole or pramipexole or rotigotine) for Restless Legs Syndrome, once iron deficiency and severe renal failure have been excluded.

Section D: Gastrointestinal System criteria.

D1. Proton Pump Inhibitor with severe gastro-oesophageal reflux disease or peptic stricture requiring dilatation.

D2. Fibre supplement (e.g. bran, ispaghula, methylcellulose, sterculia) for diverticulosis with a history of constipation.

Section E: Musculoskeletal System criteria.

E1. Disease-modifying anti-rheumatic drug (DMARD) with active, disabling rheumatoid disease.

E2. Bisphosphonates and vitamin D and calcium in patients taking long-term systemic corticosteroid therapy.

E3. Vitamin D supplement in patients with known osteoporosis and previous fragility fracture(s) and/or (Bone Mineral Density T-scores more than -2.0 in multiple sites).

E4. Bone anti-resorptive or anabolic therapy (e.g. bisphosphonate, strontium ranelate, teriparatide, denosumab) in patients with documented osteoporosis, where no pharmacological or clinical status contraindication exists (Bone Mineral Density T-scores -> 2.5 in multiple sites) and/or previous history of fragility fracture(s).



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E5. Vitamin D supplement in older people who are housebound or experiencing falls or with osteopenia (Bone Mineral Density T-score is > -1.0 but < -2.5 in multiple sites).

E6. Xanthine-oxidase inhibitors (e.g. allopurinol, febuxostat) with a history of recurrent episodes of gout.

E7. Folic acid supplement in patients taking methotexate.Section F: Endocrine System criteria.

F1. ACE inhibitor or Angiotensin Receptor Blocker (if intolerant of ACE inhibitor) in diabetes with evidence of renal disease i.e. overt dipstick proteinuria or microalbuminuria (>30mg/24 hours) with or without serum biochemical renal impairment.

Section G: Urogenital System criteria.

G1. Alpha-1 receptor blocker with symptomatic prostatism, where prostatectomy is not considered necessary.

G2. 5-alpha reductase inhibitor with symptomatic prostatism, where prostatectomy is not considered necessary.

G3. Topical vaginal oestrogen or vaginal oestrogen pessary for symptomatic atrophic vaginitis.

Section H: Analgesics criteria.

H1. High-potency opioids in moderate-severe pain, where paracetamol, NSAIDs or low-potency opioids are not appropriate to the pain severity or have been ineffective.

H2. Laxatives in patients receiving opioids regularly.Section I: Vaccines criteria.

I1: Seasonal trivalent influenza vaccine annually.I2: Pneumococcal vaccine at least once after age 65, according to national

guidelines.



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[별첨 3] Geriatrics Working Group of the Italian Medicines Agency(AIFA) 질 지표Indicator 1: POLYPHARMACYAim To assess the concomitant use of multiple drugs Background

Specific impact for older persons

The use of multiple drugs is caused by the presence of multiple diseases in older persons. Older adults on polypharmacy are at a higher risk for mortality and negative health outcomes. In addition, severe drug interactions significantly correlated with the number of dispensed drugs, especially in older persons aged 70 or older. Finally, the risk for adverse drug reaction (ADR)-related hospital admissions in older patients is strongly correlated with the number of drugs taken (18% for every additional drug). Health care systems worldwide and in particular the Italian National Health System have been greatly impacted by rise in the number of elderly persons with diverse comorbidities receiving multiple drugs. Due to the presence of diverse comorbidities, these individuals are more likely to see different specialists, who in turn, may play a significant role on modifying drug prescription profiles resulting in an increased risk for duplicate drug class prescription and drug interaction.

Definition Population aged ≥ 65 years with concomitant dispensing of 1) 5-9 drugs and 2) ≥10 drugs divided by total number of older adults aged ≥ 65 years in the Italian population (National Institute of Statistics - ISTAT)

Limits Multiple cut-offs have been proposed to define polypharmacy; however agreement on the definition of polypharmacy is still lacking.

References

ü Fulton MM Allen ER. Polypharmacy in the elderly: a literature review. J Am Acad Nurse Pract 2005;17:123-132.

ü Espino DV, Bazaldua OV, Palmer RF, et al. Suboptimal medication use and mortality in an older adult community-based cohort: results from the Hispanic EPESE Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61:170-175

ü Johnell K Klarin I (2007) The Relationship between Number of Drugs and Potential Drug-Drug Interactions in the Elderly: A Study of Over 600 000 Elderly Patients from the Swedish Prescribed Drug Register. Drug Saf 2007;30:911-918.

ü Onder G, Pedone C, Landi F, et al. Adverse drug reactions as cause of hospital admissions: results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly (GIFA). J Am Geriatr Soc 2002;50: 1962-1968.

ATC N/A



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Indicator 2. LOW ADHERENCE TO ANTI-DEPRESSANT DRUGS Aim To evaluate adherence to antidepressant drug treatmentBackground


Depression is a common chronic condition in older persons and it is associated with impaired physical function and poor quality of life. Over the last ten years, the use of anti-depressant drugs has significantly risen due to the availability of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) which appeared safer as compared tricyclic anti-depressants. Maximal therapeutic effect of these drugs usually occurs within the first 4 to 8 weeks of treatment and guidelines indicate that treatment should be continued for at least 6 months after symptoms are resolved. Epidemiological data indicate that 27-50% of patients with severe depression will experience a relapse within the 6 month period following the resolution of symptoms. However, observational studies have reported that almost 50% of patients using anti-depressant agents stop such treatment within the first 3 months and more than 70% within the first 6 months. Depression is extremely common in older adults: for example in institutionalized older persons, 6% to 9% have severe depression and up to 40 % present moderate symptoms. Older depressed persons are more likely to utilize health care system resources (longer hospital stays, more medical visits, greater use of drugs, etc) than those without depression.

Definition Population aged ≥ 65 years with < 40% of proportion of days covered by antidepressant drugs dispensing during a 6 month period divided by total population of older persons receiving for the first time a dispensing of antidepressants in the 6 months month before the index date.To calculate adherence to antidepressant drugs, older adults receiving for the first time a dispensing of an antidepressant drug/s in the 6 months before index date were selected.

Limits The use of anti-depressant agents for a short period (< 6 months) could be due to lack of therapeutic effect or to the onset of side effects. In addition, tricyclic anti-depressant agents may also be prescribed for neuropathic pain or headache (i.e. Amytriptilin) or an off-label prescription for non-depressive problems (i.e. Trazodone for treatment of insomnia).

References

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ATC Anti-depressants N06A



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Indicator 3. LOW ADHERENCE TO ANTI-HYPERTENSIVE DRUGS Aim To evaluate adherence to antihypertensive drug treatmentBackground


Adherence to antihypertensive drug treatment not only reduces cardiovascular events (i.e. mortality and hospitalization) but also impacts health care costs. Previous studies have shown that the level of adherence to anti-hypertensive drug therapy may widely vary, ranging from 16 to 90 percent, depending on sample and setting. Factors that negatively influence adherence to anti-hypertensive drug treatment include chronic comorbidities, cognitive or sensorial deficits, polypharmacy and complexity of drug treatments. These conditions often coexist in an elderly population. In addition, this population has a greater risk of cardiovascular events as compared with younger adults and therefore may have a greater benefit from optimal adherence antihypertensive drug treatment.

Methods Population aged ≥ 65 years with < 40% of proportion of days covered by antihypertensive drugs dispensing during a 1 year period divided by total population of older persons receiving for the first time a dispensing of antihypertensive in the 6 months month before the index date.To calculate adherence to antihypertensive drugs, older adults receiving for the first time a dispensing of antihypertensive drugs in the 6 months before index date were selected.

Limits Epidemiological data suggest that drug adherence declines substantially after two years of treatment. Therefore a follow-up period shorter than two years, could lead to overestimate drug adherence.

References

ü Turnbull F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet. 2003; 362: 1527–35.

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ü Friedman O, McAlister FA, Yun L, et al. Antihypertensive Drug Persistence and Compliance Among Newly Treated Elderly Hypertensives in Ontario. Am J Med. 2010; 123:173-181.

ATC Anti-hypertensives C02, C03, C07, C08, C09



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Indicator 4. LOW ADHERENCE TO hypoglicemic DRUGSAim To evaluate adherence to hypoglycemic drug treatmentBackground


Adherence to anti-diabetic agents is necessary to reach good glycemic control. Non-adherence to oral agents ranges from 13 to 64% and from 19 to 46% for those using insulin. These wide variation may be partially explained by different settings, follow-up periods and patient characteristics in past studies. Factors that negatively influence adherence to anti-diabetic drug treatment include chronic comorbidities, cognitive or sensorial deficits, depression, polypharmacy and complexity of drug treatments. These conditions are frequently observed in the elderly population and they are associated with increased risk of negative health outcomes from diabetic complications.

Methods Population aged ≥ 65 years with < 40% of proportion of days covered by antihypertensive drugs dispensing during a 1 year period divided by total population of older persons receiving for the first time a dispensing of antihypertensive in the 6 months month before the index date.To calculate adherence to hypoglycemic drugs, older adults receiving for the first time a dispensing of antihypertensive drugs in the 6 months before index date were selected.

Limits Epidemiological data suggest that drug adherence declines substantially after two years of treatment. Therefore a follow-up period shorter than two years, could lead to overestimate drug adherence.

References

ü Ho PM, Rumsfeld JS, Masoudi FA, et al. Effect of medication nonadherence on hospitalization and mortality among patients with diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2006;166:1836 –1841.

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ü Vermeire EIJJ, Wens J, Van Royen P, et al. Interventions for improving adherence to treatment recommendations in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2005.

ATC Hyoglycemic drugs A10Oral hypoglycemic drugs A10BInsulin A10A



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Indicator 5. LOW ADHERENCE TO ANTI-OSTEOPOROTIC DRUGS Aim To evaluate adherence to anti-osteoporotic drug treatment. Background


The Italian study “Studio Epidemiologico sulla Prevalenza di Osteoporosi” estimated that 23% of women and 14% of men have osteoporosis. 50% of women and 25% of men over the age of 50 years have reported to have had at least one fracture during their lifetime. Even though anti-osteoporotic treatments have significantly reduced the risk of fractures, nonadherence to such therapy still remains an important problem. Epidemiological data highlight that about 35-65% of individuals each year discontinue their anti-osteoporotic treatment. In addition, poor adherence was shown to be associated with a 30-45% increased risk for fractures, as compared with optimal adherence. Osteoporosis is a significant problem for the health care system, especially due to the progressive increment in the number of older adults. Osteoporotic fractures are one of the major causes of physical disability with an inevitable rise in health care costs.

Methods Population aged ≥ 65 years with < 40% of proportion of days covered by antiosteoporotic drugs dispensing during a 1 year period divided by total population of older persons receiving for the first time a dispensing of antiosteoporotic in the 6 months month before the index date.To calculate adherence to antiosteoporotic drugs, older adults receiving for the first time a dispensing of antiosteoporotic drugs in the 6 months before index date were selected.

Limits Few studies have verified the efficacy of anti-osteoporotic drugs on the risk for fractures based on levels of adherence.

References

ü Siris ES, et al. Adherence to bisphosphonate therapy and fracture rates in osteoporotic women: relationship to vertebral and nonvertebral fractures from 2 US claims databases. Mayo Clin Proc. 2006;81:1013-22.

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ATC Anti-osteoporotic drugs G03XC01, M05BA, M05BB



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Indicator 6. USE OF ANTI-PARKINSON AND ANTI-PSYCHOTIC DRUGS Aim To evaluate prescriptions of anti-parkinson agents for

extrapyramidal symptoms occurring in individuals using anti-psychotic agents.

Background


Anti-psychotic drugs are used to treat schizophrenia and severe behavior disorders in demented patients (off-label). Approximately 80% of patients treated with these drugs develop possible side effects, including extrapyramidal symptoms. Extrapyramidal symptoms may also be misinterpreted as symptoms related to early Parkinson’s Disease or other types of parkinsonisms (for example, vascular parkinsonism or Lewy body dementia) and therefore lead to the use of anti-parkinson agents. Not only typical anti-psychotics (i.e. haloperidol and chlorpromazine), but also atypical anti-psychotics (i.e. risperidone and olanzapine) are associated with a greater risk of extrapyramidal symptoms. Among anti-psychotic agents quetiapine and clozapine seem to have the safest profile and rarely can cause extrapyramidal symptoms.In addition, the use of anti-parkinson agents, in particular dopamine agonists, may cause the onset of behavioral disorders, leading to the prescription of anti-psychotic. Therefore, the simultaneous prescription of anti-psychotic and anti-parkinson agents may accelerate the prescribing cascade independently on which drug was prescribed first. In the elderly population with dementia the use of “off-label” anti-psychotics are widely used. Approximately ¼ of all cases of parkinsonisms in the elderly population is caused by drugs.

Methods Population of individuals over the age of 65 years with concomitant prescription* with anti-psychotics (except clozapine and quetiapine) and anti-parkinson drugs/total population of individuals over the age of 65 years.

Limits In some degenerative disease (i.e. Parkinson-Dementia or Lewy body dementia) behavioral disorders and extrapyramidal symptoms may coexist. However, the use of anti-psychotics (except clozapine or quetiapine) in these patients, should be limited in order to reduce the extrapyramidal symptoms of the disease itself.

References

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ü Voon V, Fernagut PO, Wickens J, et al. Chronic dopaminergic stimulation in Parkinson's disease: from dyskinesias to impulse control disorders. Lancet Neurol. 2009;8:1140-9.

ATC Anti-psychotics N05Clozapine N05AH02Anti-parkinson drugs N04



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Indicator 7. UNDERUTILIZATION OF STATINS IN DIABETIC PATIENTSAim To evaluate prescription of statin use in older diabetic personsBackground


It has been widely demonstrated that the risk of a cardiovascular event in those with diabetes is equal to the risk in non-diabetics who have already experienced a cardiovascular events. For this reason, optimal levels of LDL cholesterol are ≤ 100mg/dl (as opposed to 130mg/dl in the general population) and thus, a greater prescription of statins is expected in those with diabetes. International guidelines underlined the importance of statin use in all diabetic patients over the age of 40 years independently of LDL levels (International Diabetes Federation). In older individuals with type 2 diabetes mellitus, increased LDL cholesterol was shown to substantially increase cardiovascular risk and physical disability.

Methods Population aged ≥ 65 years with diabetes mellitus without a statin prescription/total population of those ≥ 65 years of age.

Limits Algorithms to assess cardiovascular risk were developed in persons younger than 65 years, and therefore the use of statins in elderly persons remains debated.

References

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ATC Statins C10AA



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Indicator 8. CONCOMITANT USE OF DRUGS INCREASING THE RISK OF BLEEDING Aim To evaluate the simultaneous prescription of drugs associated with an

increased risk of bleeding. Background


The simultaneous use of warfarin and non-selective NSAID substantially increases the risk of gastro-intestinal bleeding, hospitalization and/or death due to severe haemorrhagic events. A similar risk is also present in the combination use of warfarin and COX-2 inhibitors. In addition, there are valid therapeutic alternatives for the use of NSAIDs and COX-2 inhibitors. Finally, most NSAIDs are metabolized by the cytochrome P450 and thus, may impact the metabolism of warfarin. Similarly, the combined use of warfarin and ASA or other anti-platelet drugs increases the risk for bleeding. A meta analysis reported that even though the combined use of warfarin and ASA in patients with an elevated risk for a cardiovascular event reduced thrombo-embolic events, it did not significantly reduce mortality. Instead, such combination was associated with an increased the risk of hemorrhagic events compared to treatment with warfarin alone. Such combination is considered to be at high risk for bleeding in older persons. In addition, data on the efficacy and safety of the combination of warfarin with other anti-platelet drugs (including ticlopidine, clopidogrel, and dipyridamole) are lacking. Old age alone is considered a risk factor for gastro-intestinal bleeding. In addition, common conditions observed in older adults, including comorbidity and polypharmacy may increase the risk of bleeding.

Methods Population aged ≥ 65 years receiving concomitant dispensing of:warfarin and NSAID/COX-2 inhibitors warfarin and low dosage aspirin/other antiplatelet drugswarfarin and NSAID/COX-2 inhibitors and low dosage aspirin/other antiplatelet drugs

divided by total number of older adults aged ≥ 65 years in the Italian population (National Institute of Statistics - ISTAT)

Limits The association of warfarin and ASA could be indicated in persons with an elevated risk for a cardiovascular event (ex. Mechanical valve implant). However, studies evaluating this association have only been performed in young adults (age < 65 years).

References

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ATC NSAID/COX- 2 inhibitors M01AWarfarin B01AAASA/anti-platelet drugs B01AC



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Indicator 9. CONCOMITANT USE OF DRUGS INCREASING THE RISK OF RENAL FAILURE AND/OR HYPERKALAEMIA Aim To evaluate the combined prescription of drugs associated with an

increased risk for renal failure and/or hyperkalaemia.Background


ACE inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers (ARB) are anti-hypertensive agents indicated in the treatment of kidney disease. However, the use of these agents in association with non selective NSAIDs or COX-2 inhibitors and spirolactone may cause impairment in renal function and/or hyperkalaemia. The use of non selective NSAIDs or COX-2 inhibitors can cause acute renal failure, especially in older persons with pre-existing renal disease. This risk increases if ACE inhibitors or ARB are co-prescribed. Despite potential benefits in the treatment of heart failure, the combined use of ACE inhibitors or ARB with spirolactone is also associated with an increased risk of hyperkalaemia and acute renal failure and, therefore the combination of these drugs should be carefully evaluated. In conclusion, given the elevated risk of renal failure and hyperkaliemia, the combined use of ACE inhibitors or ARB with spirolactone and non selective NSAIDs or COX-2 inhibitors should always be avoided. Older persons are extremely vulnerable to drug related nephrotoxicity because of presence of comorbidities (diabetes mellitus, atherosclerosis, and heart failure) which may increase the risk of renal impairment. Furthermore, renal function progressively declines with increasing age.

Methods Population aged ≥ 65 years receiving concomitant* dispensing of ACE-inhibitors or Angiotensin Receptor Blockers+aldosterone antagonists+non selective NSAIDs or COX-2 inhibitors divided by total number of older adults aged ≥ 65 years in the Italian population (National Institute of Statistics - ISTAT).

Limits The combined use of ACE inhibitors and non selective NSAIDs or COX-2 inhibitors may be indicated in treating nephrotic syndrome (although controversial scientific evidence) or in arterial hypertensive patients with connective tissue disease.

References

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ATC NSAID/COX- 2 inhibitors M01AAldosterone antagonists C03DA01Ace-inhibitors/sartans C09



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Indicator 10. CONCOMITANT USE OF ≥ 2 QT PROLONGING DRUGSAim

To assess use of drugs causing prolongation of the QT interval and increasing the risk for ventricular arrhythmia and sudden death.

Background


A prolonged QT interval may lead to the development of fatal ventricular arrhythmias (Torsades de Pointes) and sudden death. One of the most common causes of QT prolongation is the use of drugs including the antiarrhythmic agents (amiodarone, disopyramide, procainamide, quindine, sotalol), anti-psychotic agents (thioridazine, chlorpromazine, haloperidol & pimozide), pro-kinetic agents (domperidone), antibiotics (clarithromycin, erythromycin, penatmidine). The simultaneous use of 2 or more drugs of these classes has been associated with an increased risk for a ventricular arrhythmia or sudden death. In the older population, QT interval prolongation has been identified as an independent risk factor for sudden death. In addition, other factors that may potentially prolong QT interval including, heart disease, complex drug regimens and hypokalaemia are frequently observed in older adults.

Methods Population aged ≥ 65 years receiving concomitant* dispensing of ≥ 2 QT prolonging drugs divided by total number of older adults aged ≥ 65 years in the Italian population (National Institute of Statistics - ISTAT).

Limits The combined use of 2 drugs that prolong the QT interval could be necessary for particular clinical conditions and thus, in some cases the use of this type of combination might be necessary.

References

ü Roden DM. Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med. 2004;350:1013-22.

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ü http://www.azcert.org/medical-pros/drug-lists/drug-lists.cfm

ATC Amiodarone C01BD01 Disopyramide C01BA03Procainamide C01BA02 Quinidine C01BA01Sotalol C07AA07 Thioridazine N05AC02Chlorpromazine N05AA01Haloperidol N05AD01Pimozide N05AG02Domperidone A03FA03Clarithromycin J01FA09Erythromycin J01FA01Pentamidine P01CX01



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Indicator 11. Use of anti-hypertensive drugs with unfavorable risk-benefit profileAim

To assess the use of antihypertensive drugs with unfavourable risk-benefit profile

Background


Various classes of drugs are used for the treatment of arterial hypertension. Due to their well-known ability to reduce blood pressure and cardiovascular risk, international guidelines have indicated the following drug classes as the first choice treatment for hypertension: thiazide diuretics, calcium antagonists, ACE-inhibitors, angiotensin 2 receptor blockers, beta blockers. Other drug classes including doxazosin, clonidine, and methyldopa are considered second choice due to their side effects and minor efficacy in preventing and treating organ damage. These drugs should be used only in association with first choice drugs if blood pressure is not adequately controlled. In addition, guidelines indicate that use of fast acting calcium antagonists, especially, sublingual nifedipine, should always be avoided due to an increased risk for cardiovascular events. The relevance of this indicator is linked to the frequent use of anti-hypertensive agents in older persons. It has been estimated that over 30% of older adults receive one or more anti-hypertensive agents.

Definition Population aged ≥ 65 years receiving either doxazosin, clonidine or methyldopa as monotherapy or any dispensing of short acting calcium antagonists divided by total number of older adults aged ≥ 65 years in the Italian population (National Institute of Statistics - ISTAT)Population aged ≥ 65 years receiving either doxazosin, clonidine or methyldopa as monotherapy or any dispensing of short acting calcium antagonists divided by total number of older adults aged ≥ 65 years in the Italian population on anti-hypertensive drug treatment

Limits The prescription of these drugs could be indicated in older adults experiencing side effects related to other anti-hypertensive drugs.

References

ü Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, et al. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA 1996; 276: 1328-1331

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ATC Doxazosin C02CA04Clonidine C02AC01Methyldopa C02ABNifedipine C08CA05



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Indicator 12. Use of high dosage of digoxinAim

To evaluate use of high dose digitalis at increased risk of side effects Background


International heart failure guidelines suggest to use digoxin in the treatment of atrial fibrillation to lower heart rate. However, in patients on sinus rhythm, clear evidence supporting the use of these drugs is lacking. On one hand, digoxin use has been shown to reduce the rate of re-hospitalization, while on the other it does not improve overall survival and increases mortality due to the development of arrhythmias. In addition, some data have indicated that the use of the digoxin is associated with an increased risk for mortality, especially in women with heart failure and medium to high levels of circulating digitalis. Due to this evidence, the prescription of the digoxin needs to remain in a tight therapeutic range and the prescribed dose of 0.125 mg/day should not be exceeded. In older persons, reduced renal clearance, electrolytic alterations, low lean mass and concomitant use of multiple medications, substantially increase the risk of toxicity and side effects related to digoxin.

Definition Population aged ≥ 65 years receiving digoxin at a daily dose > 0.125 mg divided by total number of older adults aged ≥ 65 years in the Italian population (National Institute of Statistics - ISTAT)

Limits The use of elevated doses of digitalis may be necessary for specific clinical conditions. Data indicate that the cessation of chronic use of digitalis in stabilized patients might be associated with an increased risk for hospitalization and mortality.

References

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ATC Digoxin C01AA05



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Indicator 13. Use of oral hypoglycemic agents associated with high risk of hypoglycemiaAim

To evaluate the use of anti-diabetic oral agents that are associated with an elevated risk of hypoglycemia

Background


The use of sulfonylureas is associated with a 36% increased risk of hypoglycemia. This risk progressively increases as drug half-life increases. Among the sulfonyureas, chlorpropamide and glibenclamide, have long half-lives and are associated with an higher incidence of hypoglycemic events. Due to this hypoglycemic risk, the use of anti-diabetic agents with a lower risk for hypoglycemia should be preferred. Older patients with diabetes are at increased risk for hypoglycemic events and have a weaker perception of the hypoglycemic symptoms compared to younger adults. Furthermore, hypoglycemia is a significant risk factor for cognitive decline, fractures and falls.

Definition Population aged ≥ 65 years receiving chlorpropamide or glibenclamide divided by total number of older adults aged ≥ 65 years in the Italian population (National Institute of Statistics – ISTAT)Population aged ≥ 65 years receiving chlorpropamide or glibenclamide divided by total number of older adults aged ≥ 65 years in the Italian population on hypoglycemic drugs

Limits The use of chlorpropamide or glibenclamide may be necessary for specific clinical conditions, thus may hold a limited use in specific patients

References

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ATC Chlorpropamide A10BB01; A10BD01Glibenclamide A10BB02; A10BD01



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약물분류 성분명 심평원 성분코드 성분명 심평원

성분코드

1세대 항히스타민제

carbinoxamine maleate 485800ACH chlorpheniramine maleate 433400ATBcarbinoxamine maleate 458300ACH chlorpheniramine maleate 433600ATBcarbinoxamine maleate 428500ACH chlorpheniramine maleate 456800ACHcarbinoxamine maleate 402900ACH chlorpheniramine maleate 261700ACHcarbinoxamine maleate 397000ACH chlorpheniramine maleate 255600ACHcarbinoxamine maleate 396100ALQ chlorpheniramine maleate 253300ATB

carbinoxamine maleate 396000ALQ chlorpheniramine maleate 269900ASY carbinoxamine maleate 269000AGN chlorpheniramine maleate 378300ACH carbinoxamine maleate 268600ACH chlorpheniramine maleate 458200ACH carbinoxamine maleate 265800ASY chlorpheniramine maleate 457800ATB carbinoxamine maleate 265700ASY chlorpheniramine maleate 433400ACH carbinoxamine maleate 261500ACR chlorpheniramine maleate 433200ACH carbinoxamine maleate 261500ACH chlorpheniramine maleate 462300ACH clemastine fumarate 135203ASY chlorpheniramine maleate 268900ATB clemastine fumarate 135202BIJ chlorpheniramine maleate 402300ATB clemastine fumarate 135201ATB chlorpheniramine maleate 261600ACH diphenhydramine 344700COM chlorpheniramine maleate 261300ACH diphenhydramine 342000CLN chlorpheniramine maleate 269100ASY diphenhydramine citrate 384000ATB chlorpheniramine maleate 307300ATB diphenhydramine HCl 459600COM chlorpheniramine maleate 267100ACH diphenhydramine HCl 408000CLQ chlorpheniramine maleate 315000BIJ diphenhydramine HCl 384900ATB chlorpheniramine maleate 452000ATB diphenhydramine HCl 344600CLT chlorpheniramine maleate 356600ACS diphenhydramine HCl 344100CLQ chlorpheniramine maleate 419600ACH diphenhydramine HCl 342500CPO chlorpheniramine maleate 493200ATB diphenhydramine HCl 342300CPO chlorpheniramine maleate 410000ASY diphenhydramine HCl 342200CPO chlorpheniramine maleate 410400ATB diphenhydramine HCl 342100CPO chlorpheniramine maleate 410500ASY diphenhydramine HCl 341900CLQ chlorpheniramine maleate 396900ASY diphenhydramine HCl 341800CCM chlorpheniramine maleate 131801ATB diphenhydramine HCl 341500CPO chlorpheniramine maleate 131802BIJ diphenhydramine HCl 341000CCM chlorpheniramine maleate 131804ATB diphenhydramine HCl 338500COM chlorpheniramine maleate 267200ASY diphenhydramine HCl 268500ATB chlorpheniramine maleate 367100ASY diphenhydramine HCl 268500ACH chlorpheniramine maleate 433600ACH diphenhydramine HCl 377600COM chlorpheniramine maleate 450200ATB diphenylpyraline 407600CSI chlorpheniramine maleate 465900ACH diphenylpyraline 361500CSI chlorpheniramine maleate 402100COM diphenylpyraline HCl 259100ACH chlorpheniramine maleate 396700ACH diphenylpyraline HCl 259000ATB chlorpheniramine maleate 442500ACS diphenylpyraline HCl 146903ATB chlorpheniramine maleate 266100ATB diphenylpyraline HCl 146903ACS chlorpheniramine maleate 462600ATB diphenylpyraline HCl 146902APD chlorpheniramine maleate 462400ACH diphenylpyraline HCl 146901BIJ chlorpheniramine maleate 268100ATB doxylamine succinate 447400ACS chlorpheniramine maleate 268000ATB

[별첨 4] 노인주의 의약품 성분 목록 예시



- 29 -

doxylamine succinate 363900ASY chlorpheniramine maleate 419700ATB doxylamine succinate 269500ATB chlorpheniramine maleate 355600APD doxylamine succinate 268400ACH chlorpheniramine maleate 307700ATB doxylamine succinate 149801ATB chlorpheniramine maleate 131803ASY doxylamine succinate 149801ACS chlorpheniramine maleate 341400COM brompheniramine maleate 259600AEL chlorpheniramine maleate 268200ATB brompheniramine maleate 269600AEL chlorpheniramine maleate 268700ACH brompheniramine maleate 259700ACS chlorpheniramine maleate 386200ATB brompheniramine maleate 259800ATB chlorpheniramine maleate 392700CLQ brompheniramine maleate 260500ATB chlorpheniramine maleate 386300ATB brompheniramine maleate 409000ATB chlorpheniramine maleate 254000ATB brompheniramine maleate 395301ATB chlorpheniramine maleate 267500ACH brompheniramine maleate 259700ATB chlorpheniramine maleate 419600ACS brompheniramine maleate 385500ASY chlorpheniramine maleate 408800ASY brompheniramine maleate 269700ACS chlorpheniramine maleate 471300ASY dexbrompheniramine maleate 385600ATB chlorpheniramine maleate 456100ACS chlorpheniramine maleate 261200ACS chlorpheniramine maleate 433100ATB chlorpheniramine maleate 265900ACH chlorpheniramine maleate 450400ASY chlorpheniramine maleate 261300ACS chlorpheniramine maleate 396200ATB chlorpheniramine maleate 267000ATB chlorpheniramine maleate 396300ATB chlorpheniramine maleate 261400ATB dexbrompheniramine maleate 385600ATB chlorpheniramine maleate 267300ASY dl-chlorpheniramine maleate 255100ACH chlorpheniramine maleate 267400ATB dl-chlorpheniramine maleate 384800ACH chlorpheniramine maleate 270800ATB dl-chlorpheniramine maleate 254800ACH chlorpheniramine maleate 267800ASY dl-chlorpheniramine maleate 296900ATB chlorpheniramine maleate 267900ASY pheniramine maleate 211601ATB chlorpheniramine maleate 265300ATB pheniramine maleate 211601BIJ chlorpheniramine maleate 266000ATB pheniramine maleate 332600COS chlorpheniramine maleate 267600ASY promethazine HCl 219101ATB chlorpheniramine maleate 267700ASY promethazine HCl 219102ATB chlorpheniramine maleate 255000ACH oxomemazine HCl 265400ACH chlorpheniramine maleate 255300ACH oxomemazine HCl 266900ACH chlorpheniramine maleate 260700ACS oxomemazine HCl 265600ACH chlorpheniramine maleate 260800ASY oxomemazine HCl 362400ASY chlorpheniramine maleate 261100ACS oxomemazine 265500ASY chlorpheniramine maleate 253400ATB mequitazine 190501ASY chlorpheniramine maleate 253600ACH mequitazine 190502ATB chlorpheniramine maleate 253700ACH buclizine 2HCl 119303ASY chlorpheniramine maleate 253900ACH buclizine 3HCl 119301ATB chlorpheniramine maleate 258900ATB buclizine 4HCl 119302ATB chlorpheniramine maleate 254900ACH oxatomide 206201ATB chlorpheniramine maleate 260900ASY cyproheptadine orotate 305100ACH chlorpheniramine maleate 254500ASY cyproheptadine HCl 139301ATB chlorpheniramine maleate 252700ATB phenindamine tartrate 385401ATB chlorpheniramine maleate 254700ATB antazoline HCl 330900COS chlorpheniramine maleate 255200ACH antazoline HCl 331000COS chlorpheniramine maleate 255700ACH triprolidine HCl 266400ASY chlorpheniramine maleate 260600ACS triprolidine HCl 260400ASY chlorpheniramine maleate 261000ATB triprolidine HCl 252200ATB



- 30 -

chlorpheniramine maleate 268300ACH triprolidine HCl 260300ATB chlorpheniramine maleate 268800ACH triprolidine HCl 266400AEL chlorpheniramine maleate 402400APD triprolidine HCl 260200ASY chlorpheniramine maleate 260000ASY triprolidine HCl 260300ACH chlorpheniramine maleate 374900ACH azatadine maleate 258600ASY chlorpheniramine maleate 395900ACS azatadine maleate 258700ATB homochlorcyclizine HCl 169201ATB

Benzo-diazepines

속효성 alprazolam 105503ATB lorazepam 185503ATBalprazolam 105505ATR lorazepam 185504ATBalprazolam 105506ATB lorazepam 185501ATBalprazolam 105502ATB lorazepam 185505BIJalprazolam 105504ATB lorazepam 185502BIJalprazolam 105505ATB midazolam 195204BIJalprazolam 105501ATB midazolam 195203BIJ

bromazepam 118501ATB midazolam 195202BIJ brotizolam 119101ATB midazolam 195201BIJ clotiazepam 137302ATB midazolam maleate 195301ATB clotiazepam 137301ATB oxazepam 385101ATB etizolam 156501ATB tofisopam 241201ATB etizolam 156502ATB triazolam 243501ATB etizolam 156503ATB triazolam 243502ATB fludiazepam 160001ATB loprazolam 551101ATB 장기지속성 chlordiazepoxide 131201ATB diazepam 142903BIJ chlordiazepoxide 131202ATB diazepam 142902ATB chlordiazepoxide 255800ATB diazepam 142901ATB clobazam 135701ATB diazepam 142903ATB clobazam 135702ATB diazepam 142901BIJ clonazepam 136401ATB estazolam 154501ATB estazolam 154502ATB clorazepate dipotassium 137101ACH ethyl loflazepate 156202ATB clorazepate dipotassium 137102ACH ethyl loflazepate 156201ATB mexazolam 194201ATB flurazepam HCl 161801ATB mexazolam 194202ATB nordazepam 203001ATB flutoprazepam 410201ATB nordazepam 203002ATB quazepam 553001ATB pinazepam 212602ACH quazepam 553002ATB pinazepam 212601ACH flunitrazepam 160601ATB 벤조다이아제핀 계열 유사제제 zopiclone 250701ATB zolpidem tartarate 250702ATR zolpidem tartarate 250704ATD zolpidem tartarate 250703ATR zolpidem tartarate 250501ATB NSAIDs pyrazinobutazone 221301ACH meloxicam 189702ACH indomethacin 174801ACR meloxicam 189702BIJ indomethacin 174802CCM meloxicam 427101BIJ indomethacin 174802CLT dexibuprofen 142301ACS indomethacin 174802COM dexibuprofen 142301ATB indomethacin 174802CSI dexibuprofen 142301ATR indomethacin 174803ACH dexibuprofen 142302ATB



- 31 -

indomethacin 174804CLQ dexibuprofen 142303ATB indomethacin 174804CSI dexibuprofen 142304ASY indomethacin 174805COS ibuprofen 172801ACH indomethacin 174806COS ibuprofen 172801ATB indomethacin 174807CPO ibuprofen 172801CSP indomethacin 174808CPO ibuprofen 172802ACH indomethacin 174809CPL ibuprofen 172802ACS indomethacin 340900CCM ibuprofen 172802ATB indomethacin sodium 419301BIJ ibuprofen 172803CSP sulindac 233201ATB ibuprofen 172804ASY sulindac 233202ATB ibuprofen 172805ACH sulindac 233203ATB ibuprofen 172806ATB meclofenamate sodium 188401ACH ibuprofen 172807ATB meclofenamate sodium 188402ACH ibuprofen 172807ATR diclofenac 143201ACR ibuprofen 172808CCM diclofenac 143201ATR ibuprofen 172809ATB diclofenac diethylammonium 143301CCM ibuprofen encapsulated 172810ASY diclofenac diethylammonium 143302CPL ibuprofen 172811ASY diclofenac diethylammonium 143303CPL ibuprofen 313300ATB diclofenac potassium 143401ATB ibuprofen 313400ACH diclofenac potassium 143402ATB ibuprofen encapsulated 363601ATB diclofenac sodium 143501ACR ibuprofen encapsulated 363602ATB diclofenac sodium 143501ATE ibuprofen encapsulated 363603ATB diclofenac sodium 143501ATR ibuprofen 378200ATB diclofenac sodium 143502ACH ibuprofen 384200ATB diclofenac sodium 143502BIJ ibuprofen 440900ASY diclofenac sodium 143503CCM ibuprofen 441500AGN diclofenac sodium 143504ACH ibuprofen 441500ATB diclofenac sodium 143504ATB ibuprofen 447900ASS diclofenac sodium 143504ATE ibuprofen 451000AGN diclofenac sodium 143505COS ibuprofen 456600ASY diclofenac sodium 143506ATB alminoprofen 105301ATB diclofenac sodium 143506ATE alminoprofen 105302ATB diclofenac sodium 143507COS loxoprofen sodium 186101ATB diclofenac sodium 143508COS loxoprofen sodium 186102ATR diclofenac-β-dimethyl-aminoethanol 143601BIJ pranoprofen 216501ASY diclofenac sodium 251900ATB pranoprofen 216502COS diclofenac sodium 254400ACH pranoprofen 216503ASY diclofenac sodium 332000COS pranoprofen 216504ACH diclofenac diethylammonium 482801CPL pranoprofen 216504ATB diclofenac epolamine 482801CPO zaltoprofen 249901ATB diclofenacepolamine 482802CPO enfenamic acid 151701ATB bumadizone calcium semihydrate 119801ACH celecoxib 347701ACH bumadizone calcium semihydrate 119801ATB rofecoxib 347801ATB etodolac 156601ACH rofecoxib 347802ATB etodolac 156601ATB rofecoxib 347803ATB etodolac 156602ACH nabumetone 198101ASS etodolac 156602ATB nabumetone 198102ATB etodolac 156603ATB nabumetone 198103ASS



- 32 -

etodolac 156603ATR niflumic acid 384701ACH etodolac 156604ATR benzydamine HCl 116101CLQ etodolac 156605ACH benzydamine HCl 116102ATB lonazolac calcium 185001ATB proquazone 383901ACH lonazolac calcium 185002ATB nimesulide 201801ATB acemetacin 101001ACH nimesulide 201802ASY difenpiramide 144301ACH diacerhein 142801ACH proglumetacin maleate 218601ACH diacerhein 142802ACH proglumetacin maleate 218602ATB talniflumate 234401ATB proglumetacin maleate 218603ACH clonixin lysinate 136601ATB ketorolac tromethamine 180001ATB clonixin lysinate 136602BIJ ketorolac tromethamine 180002BIJ clonixin lysinate 136603ATB ketorolac tromethamine 180003COS salsalate 225901ATB ketorolac tromethamine 180006COS salsalate 225902ATB ketorolac tromethamine 180007COS morniflumate 458401ATB aceclofenac 100901ACH morniflumate 458402ATB aceclofenac 100901ACS tiaramide HCl 394601ATB aceclofenac 100901ATB emorfazone 151501ATB aceclofenac 100902ACH aloxiprin 105401ATB aceclofenac 100903ATR benorylate 115201ATB amfenac sodium 106601ACH diflunisal lysine 144601ATB piroxicam potassium 214101BIJ diflunisal lysine 144602ATB piroxicam potassium 214102BIJ diflunisal 460401ATB piroxicam β-cyclodextrin 214201ATB imidazole salicylate 173501ATB piroxicam β-cyclodextrin 214202ATB imidazole salicylate 173502ATB tenoxicam 235301ATB sodium salicylate 229501ATB tenoxicam 235302ATB sodium salicylate 229502ATB tenoxicam 235302BIJ theobromine sodium salicylate 299400ATB lornoxicam 355501ATB sodium salicylate 313600BIJ lornoxicam 355502BIJ choline magnesium trisalicylate 132401ATB lornoxicam 355503ATB floctafenine 374301ATB meloxicam 189701ACH mepirizole 374201ATB meloxicam 189701ATB mepirizole 374202ATBBarbiturates phenobarbital 211701ATB phenobarbital 267100ACH phenobarbital 211702ATB phenobarbital 268500ACH phenobarbital 211703ATB phenobarbital 268500ATB phenobarbital 251400ATB phenobarbital 268800ACH phenobarbital 251500ATB phenobarbital 280800AGN phenobarbital 251600ATB phenobarbital 374900ACH phenobarbital 257000ATB phenobarbital 386200ATB phenobarbital 257600ACH phenobarbital 386300ATB phenobarbital 257700ATB phenobarbital sodium 211801BIJ phenobarbital 266000ATB pentobarbital sodium 210601BIJ phenobarbital 266100ATB secobarbital sodium 402601ACH phenobarbital 267000ATB butalbital 554100ATBAnti-parkinson

trihexyphenidyl HCl 244201ATB benztropine mesylate 116002ATBtrihexyphenidyl HCl 244202ATB benztropine mesylate 116002BIJbenztropine mesylate 116001ATB

Anti- adenosine 103001BIJ lidocaine HCl 421400BIJ



- 33 -

Arrhythmicdrug

adenosine 103002BIJ lidocaine HCl 427500BIJamiodarone HCl 107401ATB lidocaine HCl 427600BIJamiodarone HCl 107402BIJ lidocaine HCl 445800BIJarotinolol HCl 110201ATB lidocaine HCl 445900BIJarotinolol HCl 110202ATB lidocaine HCl 446000BIJcarteolol HCl 124801ATB lidocaine HCl 446200BIJcarteolol HCl 124804ATB lidocaine HCl 446900BIJ

carteolol HCl 124805ACR lidocaine HCl 446100BIJ dextrose 421300BIJ mexiletine HCl 194301ACH dextrose 421400BIJ mexiletine HCl 194302ACH dextrose 427500BIJ oxprenolol HCl 206801ATB dextrose 427600BIJ pilsicainide HCl 502101ACH dextrose 445600BIJ pilsicainide HCl 502102ACH dextrose 445800BIJ procainamide HCl 218101ACH dextrose 445900BIJ procainamide HCl 218102BIJ dextrose 446000BIJ propafenone HCl 219501ATB dextrose 446100BIJ propafenone HCl 219502ATB dextrose 446200BIJ propranolol HCl 219901ATB dextrose 446900BIJ propranolol HCl 219902BIJ disopyramide phospate 147501ACH propranolol HCl 219903ATB dopamine HCl 445600BIJ propranolol HCl 219904ATB dronedarone 597401ATB propranolol HCl 219905ACR esmolol HCl 154401BIJ propranolol HCl 219906ACR esmolol HCl 154402BIJ propranolol HCl 220001ACR flecainide 501902BIJ propranolol HCl 220002ACR flecainide 501901BIJ quinidine sulfate 222001ATB flecainide acetate 159301ATB quinidine sulfate 222002ATB flecainide acetate 159302ATB sotalol HCl 230401ATB lidocaine 183804CAE sotalol HCl 230402ATB lidocaine 183804CSI sotalol HCl 230402BIJ lidocaine HCl 421300BIJ sotalol HCl 230403ATB

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노인환자에 대한 의약품 적정사용 관리방안 및 평가기준 개발 ...repository.hira.or.kr/bitstream/2019.oak/1630/2/노인...의약품적정사용 관리방안 및