10 ДИГИТАЛНО ПЛАНИРАНЕ

КОМПОЗИТЕН ВЪЗСТАНОВИТЕЛЕН МАТЕРИАЛБАЛАНС МЕЖДУ ЗДРАВИНА И ЕСТЕТИКА

ЛЕСНО ПОСТИГАНЕ НА ЕСТЕСТВЕНИЯ ЦВЯТ НА ЗЪБА

Убедете се на щанд VII-1 в Международния панаир – Пловдив от 22 до 25 октомври 2014 г.

8 дентинови цвята

3 емайлови цвята

3 транслуцентни цвята

1 цвят за избелени зъби

виртУалНо плаНираНе и ДигиталеН wax-up

В Част I на настоящия ма-териал представихме основи-те на този метод. В насто-ящата втора част продължава-ме стъпка по стъпка с описание на концепцията „Естетичен ди-гитален дизайн на усмивката“ (ADSD).

Въвеждане и адаптация на изображенията

След като се заснемат виде-оклиповете, за да се уловят ди-намичните фази на усмивката, и след като се въведат всички интра- и екстраорални снимки по начина, описан в Част I на на-стоящия материал, дизайнерът на усмивката, като един архи-тект, предприема истинско раз-

чертаване на лицето и усмив-ката, спазвайки особеностите според фокалното разстояние. Естетическият анализ (макро-, мини-, микро-), към който се съ-гласува дизайнът на усмивката, се основава на параметри, раз-работени от Пауел, Голдщайн, Руфенахт, Ломбарди, Арнет и Чике, Пино, Рикетс, Фрадеани и много други. Денталният лекар

може да ги използва и да ги измер-ва с помощта на линии, триъ-гълници и гониометри. Снимки-те на цялото лице на пациента са нужни и за аналитично наблю-дение на портрета. Ето защо са важни дори цветът на косата и кожата, гримът, позата и т.н. След като бъдат въведени, тези фактори ще бъдат обработени по начина, описан по-долу.

Eстетичен дигитален дизайн на усмивката: Софтуер-подпомогнатата естетична дентална медицина – Част II

Д-Р ВАЛЕРИО БИНИ

Проверка на ориентацията и експозицията на снимания обект (фиг. 18 а)

Въведените изображения трябва да бъдат проверени по отношение качеството на снимката, експозицията, остро-тата и други технически пара-метри, повечето от които мо-гат да бъдат коригирани и подо-брени чрез софтуерни програми,

Dental Tribune Bulgarian Edition | октомври, 2014 г.

Фиг. 18а Фиг. 18б Фиг. 18в

Фиг. 18г Фиг. 18д

11ДИГИТАЛНО ПЛАНИРАНЕ

8 дентинови цвята

3 емайлови цвята

3 транслуцентни цвята

1 цвят за избелени зъби

а други могат да бъдат кориги-рани от самите фотоапарати в зависимост от модела им. За ди-зайнера на усмивки е полезно да се упражнява, за да опознае по-до-бре възможностите на техника-та и да развие своите умения.

Освен качествените фактори изключително важна е правилна-та ориентация на лицето на па-циента. Някои програми на Apple позволяват ротация на изобра-жението с едно движение на пръ-стите. Възможно е да се проследи бипупилната линия, която соф-туерът ще разпознае като хори-зонталата, според която ориен-тира и адаптира изображението.

Друг ефикасен метод с двой-но приложение е т. нар. функция cropping grid (изрязваща мрежа). Тя предлага възможност за из-рязване на снимката, за да може изображението да се центри-ра за нуждите на ADSD. Това ни позволява да позиционираме снимката така, че бипупилна-та линия да е хоризонтална, за да оценим симетрията по отно-шение на сагиталната равнина.

Има още един прост, но ефика-сен начин за постигане на това – чрез увеличаване и доближава-не на изображението. Така зени-ците ще бъдат по-детайлни и е възможно да се вземе като от-правка горният ръб на софтуер-ния прозорец, според който да потвърдим дали бипупилната линия е хоризонтално позицио-нирана, и по този начин чрез ро-тация на снимката това да бъде коригирано. След това става възможно изследването на сним-ката нагоре и надолу за оценка на устата и зъбите за потвържда-ване на оклузалната равнина.

плаНираНе На Макроестетиката (лицето)

След като е определена пра-вилната позиция на лицето за из-вършване на детайлен естети-чен анализ и след дигиталния ана-лиз, е задължително да се отбеле-

Обтурации само с 2 цвята 239 лв.и бонд Peak Universal Bond 48 лв.и органайзер 50 лв.

Възползвайте се от това предложение на щанд VII-1 – MiPlant – 22-25.10.2014 г., по време на изложението „Меди-кус Денто Галения“, Междуна-роден панаир – Пловдив

+подарък

Диамантена полирна паста

Diamond Polish

МАЛЪК КОМПЛЕКТ

Включва ец гел, пост-бондинг и 7 цвята композит:

Всичко, от което се нуждаете, за създаването

на естетични възстановявания всеки път!

жат референтните линии и зони за потвърждаване на симетри-ите и асиметриите (фиг. 18б). Първото нещо, което трябва да се направи, е да се маркират рефе-рентните точки и морфологич-ните детерминанти (лицеви мар-кери); те трябва да бъдат запазе-ни в проекта от снимката, тъй като представляват фиксирани анатомични топографски точ-ки върху екстраорални и интра-орални меки тъкани. Оттук на-татък е важно да се запазят раз-личните проекти за естетичен дизайн. По този начин ще има-ме непосредствено на разполо-жение основните оправни точ-ки от топографската анатомия, по които впоследствие да разпо-ложим лицевите пропорции във връзка с вертикалните и хоризон-талните измерения и анализа за Златното сечение.

плаНираНе На МиНиестетиката (УсМивката: УстНи и зъби)

От фокусното разстоя-ние, при което сме снимали

макроестетичните кадри, се до-ближаваме, за да изберем перио-ралната и интраоралната зона, които ще бъдат сцена на послед-ващата виртуална симулация след извършване на внимателен дентолабиален анализ (фиг. 18в).

Снимките, взети от статич-но положение на затворени устни в покой, снимките от полуза-творени устни и тези от уст-ните при усмивка при произнася-не на звуците „/м/“ и „/и/“ могат да бъдат сравнени с тези от ви-деоклипа. От тези данни ние мо-жем да оценим движението, дина-мичната крива на долната уст-на спрямо горните фронтални зъби, позицията на централните резци, колко от тях се вижда при нормални движения и мимики и широчината на усмивката, огра-ничена латерално от широчина-та на букалните коридори.

Всички тези фактори имат отношение към дизайна на ус-мивката. От основна важност е да проверите съотношение-то при затворени устни между устния вермилион (анализиран

фронтално и в профил) и изме-ренията на устните, необходи-ми за определяне и сравнение на вертикалните измерения на ли-цето; евентуален недостиг или излишък на тъкан, бруксизъм, атрофични челюсти, зъбно под-реждане, микро- и макродонтия, малоклузия или дори просто липса или прекомерен обем на устните, което в днешно вре-ме е от голямо значение за есте-тиката, най-вече поради факта, че този идеал се разпространява чрез медиите.

Често мултидисциплинар-ният подход към даден клини-чен случай изисква предварите-лен преглед от пластичен хи-рург, който да създаде естети-ката на устния профил. Плас-тичният хирург, който мисли в полза на евентуална пластич-на операция, изпраща пациента към зъболекаря за клинична оцен-ка на зъбно-скелетните съотно-шения, която е сравнима с есте-тическия анализ на целия лицев профил (естетически триъгъл-ник на Пауъл, линия на Рикетс

и др.). И така зъбно-скелетни-ят анализ се превръща в основ-но звено за кооперацията между различните специалисти в меди-цинския екип по лицева естети-ка (фиг. 1 от Част І), за да ста-нат след това възможни диаг-ностиката и лечебното плани-ране, основани на мултидисци-плинарния подход. Това се дъл-жи най-вече на факта, че меките тъкани в долната лицева трета се поддържат и се движат вър-ху подлежащите твърди тъкани (кости и зъби).

В тази връзка естетичният дигитален дизайн на усмивката може да помогне за анализиране-то на латералната плътност на твърдите тъкани, особено за позицията на предните зъби, техния наклон и профил на из-никване. Действително възмож-но е да се извърши дигиталното редактиране на снимките ана-литично върху милиметров ма-щаб, наложен върху референтни-те точки при планирането на лицевия профил. Простото нас-лагване на снимките и прилага-нето на протоколите или до-пълнителните изследвания (вир-туални 3D ортодонтски симу-лации, телерентгенография, ди-зайн, обвързан с дебелината на фасети, овърлеи, корони, рекон-туриране и други) могат да спо-могнат за изработване на вир-туален план, в който е възмож-но да се предскаже бъдещата по-зиция на устните, вестибулума и букалните коридори (фиг. 19).

плаНираНе На Микроестетиката (иНтраоралНо)

Иконографията на анализира-ното лице включва изучаване на снимките, взети с поставени ус-торазширители (микроестети-ка). Фокусът на този тип изо-бражение е приближаването към устната кухина, детайлите от която са относителни и про-

Dental Tribune Bulgarian Edition | октомври, 2014 г.

Преди След

Фиг. 19

Фиг. 20а Фиг. 20б Фиг. 20в

12 ДИГИТАЛНО ПЛАНИРАНЕ

Качество синдивидуалност!

менливи спрямо хоризонтални-те и вертикалните линии, пре-карани мислено през лицето на пациента. Нашият виртуален проект ще се съсредоточи върху идеално успоредните оклузална равнина и бипупилна линия и ще зависи много от основните вер-тикални линии (средната линия на лицето, инцизивната точка, субназалната зона и др.).

По този начин интаорално-то планиране е просто увели-чение на това, което вече е от-четено на лицето. В практика-та на работния плот на компю-търа си имаме карта, в която има обособени различни особе-ности, например външни очер-тания, ръбове и депресии, харак-терни за зъбната морфология.

На този етап това, което трябва да направим, е да стар-тираме с очертаващите линии (външни очертания; фиг. 11а и б от Част I) върху интраорални-те снимки, преминавайки върху гингивалните ръбове, папилите и интерпроксималните ръбо-ве на централните резци, лате-ралните резци и кучешките зъби (Дигитален дентален дизайн). С цел да се постигне симетрич-на рисунка линиите и контури-те на зъбите могат да бъдат уд-воени, за да се създаде огледално изображение. По този начин е възможно да се получи позиция-та на формите на контралате-ралните зъби. Освен използвани-те дотук линии е много важно да поставим линия, съответ-стваща на идеалната естетиче-ска крива, която ще има стой-ност, директно пропорционал-на на оклузалната равнина.

Поставете изображенията, взети от Дигиталната дентал-на база данни от снимки, или мо-делирайте очертанията. В мно-го случаи не е задължително зъ-бите да се рисуват, тъй като изображенията на зъбите често се копират, оформят, премест-ват и позиционират в зъбна-та дъга (Digital Dental Calibrated Transposition).

Позиционирайте снимките, намалявайки опацитета им, за да може да ги поставите с по-добра видимост на желаните позициии. Опацитетът позво-лява на оператора по-добре да визуализира подлежащите сним-ки при използване на инструмен-ти за наслагване на изображения,

което се прави с всяка програма за редактиране на снимки. Този показател може лесно да бъде променян в проценти.

Адаптирайте и разпределете зъбите в пространството (изме-рения и подреждане) чрез използ-ване на полупрозрачните изобра-жения, направени чрез настройка на опацитета (фиг. 18 г).

Запазете снимките, при кои-то нивото на транспарент-ност позволява да ги използваме за наслагване (фиг. 20а и б). Така могат да се проследят начални-те и крайните точки и зъбна-та композиция (т.е. наслагва-ме снимките за микроестетика

с тези за мини- и макроестети-ка, като можем да наблюдаваме отгоре и отдолу устните и ме-ките тъкани в съседство). От-четете и запишете върху сним-ката мерителната единица, коя-то е избрана за мащаб в софту-ера, така че данните да се добли-жават до клиничната реалност. Ако измерванията са били на-правени с помощта на аналогов или дигитален мащаб, ще може-те да получите оптимални дан-ни според референтните точ-ки. Например позицията на гор-ните централни резци може да даде информация за разстояние-то между инцизалния или церви-

калния ръб и субназалната точка или бипупилната линия. Затова не забравяйте да отчетете и за-пишете върху снимката избра-ната мерна единица за софтуер-ното мащабно преобразуване, така че данните да се доближа-ват до клиничната реалност на снимания обект.

Проверете и модифицирайте гингивалната архитектура, за-сягаща естетичните компонен-ти и тъканните съотношения. Позиционирането на зенитите, папилите и цервикалните пара-боли представлява много важен дял в естетическия анализ, це-лящ изработване на комплек-

сен план. Това е изключително чувствителен компонент, по-магащ ни да вземем решение за лечението, което ще бъде нужно от страна на пародонтолога.

След като сме готови с пози-ционирането на зъбите и гинги-валните ръбове, оформяме тях-ната морфология съответно на индивидуалния естетичен план, очертавайки естетичното съ-зъбие (фиг. 18е).

Всяка стъпка за редакция на снимките, свързана с определе-на симулация, трябва да се запаз-ва в софтуерен формат, така че да не се загубят данни, които по-късно биха били нужни за дадена модификация. Това трябва да се прави за JPG и други подобни формати и да се съхранява в ба-зата данни на пациента. Полез-но е файловете да се преимену-ват така, че да вървят последо-вателно. Това би позволило по-надеждна и лесна бъдеща работа със снимките за дизайнера на ус-мивката и за естетичния дента-лен екип и е добър начин за кому-никиране на разнообразните те-рапевтични възможности с па-циента. Това също така предос-тавя съществена информация за проверка на позицията на про-тотипите (фиг. 20в, 21 а–в).

Към този момент вече има-ме на разположение дигитал-ния моделаж (wax-up), който мо-жем да изпратим на зъботехни-ка, така че той или тя да създа-де действителен диагностичен восъчен моделаж, който да сни-маме и да пренесем в устата. За-бележете, докато вече е възмож-но да се пренесе създаденият за ADSD файл към CAD (computer-aided design, първия компонент на CAD/CAM системата), ета-път в CAM (computer-aided manufacturing) ще доведе до по-лучаването на реален модел, кой-то ни помага да намалим вре-мето и да синхронизираме ме-тодите, с които извършваме нужните протоколи. Чрез на-маляване на опацитета на изо-бражението и чрез работа вър-ху транспарентността ние мо-жем да проверим дали виртуал-ните записи и означения съот-ветстват на аналоговия модел.

Ако всичко е съгласувано, вече е възможно да се правят моди-фикации, за да преминем към из-работването на директен или индиректен mock-up. Това изис-

Dental Tribune Bulgarian Edition | октомври, 2014 г.

Фиг. 21а Фиг. 21б

Фиг. 21в

13ДИГИТАЛНО ПЛАНИРАНЕ

КОЙ Е ВАШИЯТ

ЦВЯТ?

ква подготвянето на силиконов ключ, в който да се постави ма-териал за временни конструк-ции. Другата възможност е да се използват изработени от зъ-ботехника лабораторни кон-струкции.

След като се позиционира ес-тетичният модел в устната кухина, той се оглежда и одобря-ва заедно с пациента, при кое-то се коригират индивидуални или функционални детайли в за-висимост от оклузията, лице-вите изражения и съотношение-то между зъби и устни. Послед-ното може лесно да се провери с помощта на фонетичните те-стове. В тази фаза, успоредно с възможността пациентът да се погледне в огледалото, е полезно отново да използваме камерата, тъй като записът на физиологи-ята на усмивката в съвкупност с фонетиката и лицевите изра-жения може да бъде обект на до-пълнителен 3D анализ на паци-ента „на живо“. Колкото пове-че информация изпратим на зъ-ботехника, толкова по-възмож-но ще бъде за него да наблюдава пациента и да бъде адекватен към анализа, който се извърш-ва. И докато денталният лекар е в своя кабинет, зъботехникът в лабораторията може да изгле-да видеоклиповете, да анализира снимките и след това заедно с лекуващия да обсъди подробнос-ти по телефона или в конферен-тен разговор по Skype. Всичко това дава редица предимства на този протокол. Възможността да се разсеят всякакви съмнения ще даде на денталния екип по-го-лямо удовлетворение и ще дове-де до клиничен успех, ясно демон-стриран от естетичната хар-мония на усмивките на вашите пациенти.

Веднъж след като изработе-ният mock-up бъде одобрен от пациента и той в ролята си на първи критичен наблюдател и коментатор на видеоклипа даде своето съгласие, може да се сне-мат още един път конвенционал-

ни отпечатъци или да се вземе дигитален регистрат с помощ- та на интраорален скенер (оп-тичен отпечатък). Докато гле-да видеото със себе си, пациен-тът има възможност да наблю-дава особености, които не може

да отчете само при поглед в ог-ледалото. Пример за това е въз-можността пациентът да се види в профил в динамична сре-да, за разлика от профилните снимки, тъй като в тази ситу-ация той може да отчете ес-тествения и спонтанен вид на предложения дизайн.

Създайте дигиталното прео-бразуване на усмивката чрез на-личните снимки стъпка по стъп-ка, за да покажете действителна-та симулация, която съответ-ства на виртуалното планира-не. Тази стъпка е от особен ин-терес и има голям ефект върху пациента, тъй като т. нар. мор-финг (последователно преобразу-ване) показва промяната, използ-вайки отделните етапи, и прили-ча на видео. Процедурата може да се извърши при наслагването на изображенията, получени по вре-ме на първата аналитична есте-тична фаза, с тези на съответни-те функционални модели, поста-вени в устата преди окончател-ното възстановяване.

От аналоговата фаза на мо-дела преминаваме към диги-талната фаза, за да изработим протезните конструкции с помощта на CAD/CAM. Тези из-ображения могат да бъдат под-ложени на допълнителен анализ във фазата на виртуално плани-ране, фиг. 22а и б.

В случай че трябва да се из-вършват определени процеду-ри, за които са нужни софту-ер-асистирани имплантологич-ни техники, може да се израбо-ти и втори модел от PMMA (полиметилметакрилат), диаг-ностични или хирургични вода-чи и др.

Последната стъпка от въ-веждането на ADSD в CAD/CAM протокола е поставя-

нето на дефинитивното въз-становяване в устната кухина (фиг. 23а и б). Резултатът от мултидисциплинарния подход трябва да потвърди предвиде-ното в плана, засягащо естети-ческата и биокозметичната ин-теграция на конструкциите.

заключеНие

Детайлният анализ на усмив-ката и проектът за нея, незаме-ним при формулирането на ес-тетичната клинична диагно-стика, са основна част от де-ликатния подход към пациен-та, истинския главен герой на естетичната дентална медици-на. Днес практикуващите имат на свое разположение новите не-инвазивни методи за формули-ране на лечебния план; дигитал-ната дентална медицина и соф-туерът за редактиране на сним-ки днес са част от необходими-те компоненти в денталния ка-бинет. Нещо повече, обучение-то на целия лечебен екип в из-ползването на инструментите и технологиите за диагностика и комуникация е отличен марке-тингов инструмент за предлага-нето на дентални услуги. ADSD е лесен и икономичен начин за предлагане на предсказуем лече-бен план на пациента, който може да бъде визуализиран непо-средствено на момента, а в след-ващото посещение да бъдат де-монстрирани естетическите и функционалните промени, кои-то са възможни с лечението, проведено съгласно съответни-те модели. Това е също така ин-струмент за трансфер на цяла-та необходима информация за лекуващия мултидисциплинарен екип. Надяваме се, че тази нова професионална фигура, дизайне-рът на усмивката, може скоро да утвърди един нов начин за ко-муникация в света на дентална-та медицина.

Редакционна бележка: Четете втората от двете части на ста-тия, основана върху разработка, представена от д-р Валерио Бини по време на 15-ия международен конгрес по естетична медицина в Милано през октомври 2013 го-дина в рамките на сесия, наречена „Естетична дентална хирургия на долната лицева трета“. Част I беше публикувана в септемврий-ския брой на в. „Дентал Трибюн“.

Dental Tribune Bulgarian Edition | октомври, 2014 г.

Фиг. 22а Фиг. 22б

Фиг. 23а

Фиг. 23б