ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», кафедра госпитальной хирургии,кафедра госпитальной хирургии,

НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», отделение рентгенохирургических методов диагностики и леченияотделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения

РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БИФУРКАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙБИФУРКАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

З.Х. Шугушев, Д.А. Максимкин, Ю.В. Таричко, В.Ю. БарановичЗ.Х. Шугушев, Д.А. Максимкин, Ю.В. Таричко, В.Ю. Баранович

Москва 2009Москва 2009

Цель исследования:Цель исследования:

оценить результаты эндоваскулярных оценить результаты эндоваскулярных вмешательств у больных ИБС с вмешательств у больных ИБС с бифуркационными поражениями бифуркационными поражениями

коронарных артерийкоронарных артерий

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Оценить эффективность различных 1.Оценить эффективность различных методов эндоваскулярного лечения методов эндоваскулярного лечения бифуркационных поражений коронарных бифуркационных поражений коронарных артерий.артерий.

2. Определить факторы риска при 2. Определить факторы риска при выполнении методики «выполнении методики «provisional-provisional-Т» Т» стентирования, способствующие переходу на стентирования, способствующие переходу на «полное» бифуркационное стентирование «полное» бифуркационное стентирование

3. Сравнить результаты бифуркационного 3. Сравнить результаты бифуркационного стентирования коронарных артерий, в стентирования коронарных артерий, в зависимости от методики стентирования и зависимости от методики стентирования и типа используемого стента типа используемого стента

С 2007 года на базе кафедры госпитальной С 2007 года на базе кафедры госпитальной хирургии Российского университета дружбы хирургии Российского университета дружбы народов, в ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО народов, в ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» (отделение рентгенохирургических «РЖД» (отделение рентгенохирургических

методов диагностики и лечения) проводилось методов диагностики и лечения) проводилось проспективное исследование, в которое проспективное исследование, в которое

вошли вошли 127 пациентов127 пациентов с бифуркационными с бифуркационными поражениями коронарных артерий.поражениями коронарных артерий.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯКритерии включения:Критерии включения:

наличие по данным количественной ангиографии «истинного» наличие по данным количественной ангиографии «истинного» бифуркационного стеноза (тип 1:1:1, 1:0:1, 0:1:1 по классификации бифуркационного стеноза (тип 1:1:1, 1:0:1, 0:1:1 по классификации AA..Medina Medina , 2006);, 2006);первичный характер поражения;первичный характер поражения;диаметр боковой ветви не менее 2,0 мм (по данным диаметр боковой ветви не менее 2,0 мм (по данным количественной ангиографии);количественной ангиографии);наличие стабильной стенокардии напряжения наличие стабильной стенокардии напряжения IIIIII--IVIV функционального класса по Канадской классификации;функционального класса по Канадской классификации;положительные нагрузочные тесты на коронарную положительные нагрузочные тесты на коронарную недостаточность;недостаточность;адекватная медикаментозная терапия ИБС;адекватная медикаментозная терапия ИБС;прием двойной антиагрегантной терапии (кардиомагнил прием двойной антиагрегантной терапии (кардиомагнил 75мг/сутки + клопидогрель 75 мг/сутки) не менее, чем за 7 дней до 75мг/сутки + клопидогрель 75 мг/сутки) не менее, чем за 7 дней до операции.операции.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Критерии исключения:Критерии исключения:

наличие острого инфаркта миокарда;наличие острого инфаркта миокарда;

«ложное» бифуркационное поражение;«ложное» бифуркационное поражение;

стенокардия напряжения стенокардия напряжения II--IIII функционального класса;функционального класса;

диаметр боковой ветви менее 2,0мм.диаметр боковой ветви менее 2,0мм.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

На госпитальном этапе всем пациентам проводилось:На госпитальном этапе всем пациентам проводилось:

суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру),суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру),нагрузочные тесты (велоэргометрия, чреспищеводная нагрузочные тесты (велоэргометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция),электрокардиостимуляция),трансторакальная либо чреспищеводная ЭхоКГ, трансторакальная либо чреспищеводная ЭхоКГ, ЭГДС, ЭГДС, лабораторный контроль кардиоспецифических лабораторный контроль кардиоспецифических ферментов (сердечные тропонины ферментов (сердечные тропонины T T и и II, МВ-КФК),, МВ-КФК),Фармакологическая стресс-эхокардиография с Фармакологическая стресс-эхокардиография с добутамином,добутамином,подбор оптимальной медикаментозной терапии,подбор оптимальной медикаментозной терапии,коронарография.коронарография.

Оценка тяжести поражения коронарного Оценка тяжести поражения коронарного русла по шкале русла по шкале SYNTAXSYNTAX

Тромбоз +1Тромбоз +1Поражение Поражение > 2> 2мм +1мм +1Диффузное поражение +1Диффузное поражение +1Кальциноз +1Кальциноз +1Поражение устья +1 Поражение устья +1

0-22 – низкий риск0-22 – низкий риск

23-32 – средний 23-32 – средний

32 и более - высокий32 и более - высокий

Дизайн исследованияДизайн исследования

Непосредственным успехом вмешательстваНепосредственным успехом вмешательствасчитали восстановление в конце операциисчитали восстановление в конце операциикровотока кровотока TIMI IIITIMI III, а также отсутствие:, а также отсутствие:

субтотального стеноза в боковой ветви;субтотального стеноза в боковой ветви;ангинозных болей; ангинозных болей; ишемических изменений на ЭКГ:ишемических изменений на ЭКГ:диссекции типа диссекции типа D-FD-F

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты леченияРезультаты лечения оценивали по оценивали последующим критериям:следующим критериям:

регресс клиники стенокардии не менее чем на 2 регресс клиники стенокардии не менее чем на 2 функциональных класса;функциональных класса;отрицательные тесты на содержания отрицательные тесты на содержания кардиоспецифических ферментов (сердечные кардиоспецифических ферментов (сердечные тропонины тропонины T T и и II, МВ-КФК), МВ-КФК)отсутствие Мотсутствие МACEACE (смерть, инфаркт миокарда (смерть, инфаркт миокарда обусловленный тромбозом стента, повторное обусловленный тромбозом стента, повторное вмешательство на поражении).вмешательство на поражении).

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Конечные точки исследованияКонечные точки исследования : :

отсутствие клиники стенокардии отсутствие клиники стенокардии IIIIII--IVIV функционального класса;функционального класса;отрицательные нагрузочные тесты;отрицательные нагрузочные тесты;повышение толерантности к физической нагрузке;повышение толерантности к физической нагрузке;отсутствие гемодинамически значимого рестеноза отсутствие гемодинамически значимого рестеноза в стенте по данным коронарографии;в стенте по данным коронарографии;отсутствие МАСЕ (смерть, инфаркт миокарда, отсутствие МАСЕ (смерть, инфаркт миокарда, повторные вмешательства - повторные вмешательства - TLR, TVR, TLR, TVR, АКШ).АКШ).

I этапкоррекция бифуркационных поражений

выполнялась с помощью методики «provisional-T» стентирования

II этап изначально запланированная тактика

эндоваскулярного вмешательства.

Анализ результатов«provisional-T», стентирования

и выявление факторов, способствующих переходу

на «полное» бифуркационное стентирование

Проведение коронарного проводника в обе ветви бифуркации

Успешное проведение

Невозможно провести проводник в боковую ветвь

Стентирование основной артерии

Смена проводника

Проведение гидрофильного проводника

Успешное проведение

АКШ«Provisional-T» стентирование,

финальный «kissing»

Нет осложненийдиссекция типа D-F,

кровоток < ТIMI 3стеноз боковой ветви >50%,

ангинозная боль,изменения на ЭКГЗАВЕРШЕНИЕ

ОПЕРАЦИИ

Стентирование только

магистрального сосуда

Безуспешное проведение

Переход на «полное»бифуркационное стентирование

Классификация бифуркационных Классификация бифуркационных поражений (по поражений (по A. Medina, 2006)A. Medina, 2006)

66%

17%

17%

1;1;1 0;1;1 1;0;1

Классификация бифуркационных Классификация бифуркационных поражений (по поражений (по A. Medina, 2006)A. Medina, 2006)

2%

59%

25%

8%6%

Ствол ЛКА/ПНА

ПНА/ДВ

ОА/ВТК

ЗНА/ЗБВ

Многососудистоепоражение(ПНА/ДВ)

Распределение в зависимости от Распределение в зависимости от пораженных артерийпораженных артерий

Возраст Пол

30-39 40-49 50-59 60-69 70 и > ВСЕГО

Мужской 2 23 35 38 7 105

Женский - - 15 7 - 22

ИТОГО 2(1,6%)

23(18,1%)

50(39,4%)

45(35,4%)

7(5,5%)

127(100%)

Средний возраст – 56,92 Средний возраст – 56,92 ±± 8,48 8,48

Распределение пациентов по полу и возрастуРаспределение пациентов по полу и возрасту

880

337

29

3

0

20

40

60

80

100

120

Cypher Taxus Promus

Боковаяветвь

Основнаяветвь

Виды имплантированных стентовВиды имплантированных стентов

Клиническая характеристика пациентовКлиническая характеристика пациентовКоличество %

Стенокардия напряжения III ф.к. IV ф.к.

10522

82,717,3

Инфаркт миокарда в анамнезе 93 73,2

Недостаточность кровообращения (NYHA) 70 55,1

Сахарный диабет 17 13,4

Артериальная гипертония 109 85,8

Курение 90 70,8

Гиперхолестеринемия 82 64,5

ФВ,% 52,83±0,06

Острое нарушение мозгового кровообращения 10 7,8

Средняя продолжительность приема двойной антиагрегантной терапии до операции, дни

24,89±29,97

Оценка тяжести поражения по Оценка тяжести поражения по шкале шкале SYNTAXSYNTAX

Низкий риск(0- 22)

Средний риск

(23-32)

Высокий риск

(32 и более)

27 84 16

21,3% 66,1% 12,6%

I I этапэтапАнгиографическая характеристика пациентовАнгиографическая характеристика пациентов

Угол бифуркации > 70o (количество в %) < 70o (количество в %)

1981

Кальциноз основной артерии (количество в %) 14,6

Кальциноз боковой ветви (количество в %) 17,5

Средняя длина поражения основной артерии, мм 19,58± 3,41

Средняя длина поражения боковой ветви, мм 10,31± 4,89

Средний диаметр основной артерии, мм 2,92± 0,29

Средний диаметр боковой ветви, мм 2,27± 0,19

Сужение просвета основной артерии по диаметру, %

81,62± 7,36

Сужение просвета боковой ветви по диаметру, % 88,16± 9,16

I I этапэтапАнгиографическая характеристика пациентовАнгиографическая характеристика пациентов

Средний диаметр стента в основной артерии, мм 2,93± 0,83

Средний диаметр стента в боковой артерии, мм 2,25± 0,00

Средняя длина стента в основной артерии, мм 21,48± 3,55

Средняя длина стента в боковой артерии, мм 18,5± 0,7

Средняя величина давления при раздувании баллонного катетера в основной артерии, атм.

17,96± 1,85

II этап этап

«Provisional-T» стентированиеn=58

Успех вмешательстваn = 51

Неуспешное вмешательство

n = 7

Переход на «полное» бифуркационное стентирование

II этап. Результаты (интраоперационный и госпитальный периоды) этап. Результаты (интраоперационный и госпитальный периоды)

Финальный «Финальный «kissingkissing» выполнялся в 100% случаев» выполнялся в 100% случаев

100%

88%

0%

77,5%

Выживаемость

Ангиографическийуспех

Полнаяреваскуляризация

MACE

II этап. Результаты (интраоперационный и этап. Результаты (интраоперационный и госпитальный периоды)госпитальный периоды)

II этап. Результаты (интраоперационный и этап. Результаты (интраоперационный и госпитальный периоды)госпитальный периоды)

II этап этап

Причины перехода на «полное» Причины перехода на «полное» бифуркационное стентированиебифуркационное стентирование

после выполнения после выполнения Pro-TPro-T::

Диссекция типа Диссекция типа D-FD-F;;Кровоток Кровоток << Т ТIMI 3IMI 3;;Субтотальный стеноз боковой ветви;Субтотальный стеноз боковой ветви;Ангинозная боль (в т.ч. после Ангинозная боль (в т.ч. после финальной «финальной «kissing-kissing-дилатации»);дилатации»);Ишемические изменения на ЭКГИшемические изменения на ЭКГ

Распределение факторов «перехода на Распределение факторов «перехода на полное стентирование» риска по полное стентирование» риска по

значимостизначимости

IIII этап этап

n= 69

«Provisional-T»стентирование

V-стентированиеn = 5

Crushn = 2

Mini-Crushn = 2

T-стентированиеn = 24

DKCRUSHn=3

I группаn = 33

II группаn = 36

IIII этап. Ангиографическая характеристика пациентов этап. Ангиографическая характеристика пациентов

I группаn = 33

II группаn = 36

Угол бифуркации > 70o, в % < 70o, в %

1006

094

Кальциноз основной артерии, %

0 17

Кальциноз боковой ветви , % 0 44

Средняя длина поражения основной артерии, мм

18,78± 2,63 19,43± 2,99

Средняя длина поражения боковой ветви, мм

10,98± 2,86 15,54± 0,67

Средний диаметр основной артерии, мм

3,00± 0,28 3,15± 0,42

Средний диаметр боковой ветви, мм

2,23± 0,11 2,6± 0,12

Сужение просвета основной артерии по диаметру, %

80±6,12 81,22± 6,72

Сужение просвета боковой ветви по диаметру, %

82,3± 8,42 88,19±6,18

IIII этап. Ангиографическая характеристика этап. Ангиографическая характеристика

I группа II группа

Средний диаметр стента в основной артерии, мм

3,00± 0,29 3,19±0,46

Средний диаметр стента в боковой артерии, мм

- 2,75± 0,03

Средняя длина стента в основной артерии, мм

20,88± 2,90 20,11±2,96

Средняя длина стента в боковой артерии, мм

- 23± 0,00

II II этап. Сравнительный анализ результатов этап. Сравнительный анализ результатов стентированиястентирования

Повышение кардиоспецифических ферментов было Повышение кардиоспецифических ферментов было однократным и не сопровождалось изменениями на ЭКГоднократным и не сопровождалось изменениями на ЭКГ

IIII этап. Сравнительный анализ по конечным точкам этап. Сравнительный анализ по конечным точкам

Выводы:Выводы:Угол бифуркации Угол бифуркации < 70< 70 градусов, длина поражения боковой ветви градусов, длина поражения боковой ветви >>2,1 2,1 мм, кальциноз обеих ветвей бифуркации, диаметр боковой ветви мм, кальциноз обеих ветвей бифуркации, диаметр боковой ветви >>2,3 2,3 мм, наличие сахарного диабета и среднегомм, наличие сахарного диабета и среднего//высокого риска по шкале высокого риска по шкале SYNTAXSYNTAX являются факторами риска при выполнении « являются факторами риска при выполнении «provisional-provisional-TT»стентирования и могут способствовать переходу на «полное» »стентирования и могут способствовать переходу на «полное» стентирование бифуркации.стентирование бифуркации.

При наличие данных факторов риска возможно следует изначально При наличие данных факторов риска возможно следует изначально планировать «полное» бифуркационное стентирование коронарных планировать «полное» бифуркационное стентирование коронарных артерий.артерий.

Конечные результаты «Конечные результаты «provisional-Tprovisional-T» стентирования не имеют » стентирования не имеют существенных отличий от таковых при «полном» бифуркационном существенных отличий от таковых при «полном» бифуркационном стентировании, что делает возможным применение данной методики стентировании, что делает возможным применение данной методики для лечения большинства бифуркационных поражений коронарных для лечения большинства бифуркационных поражений коронарных артерий.артерий.

В группе «полного» бифуркационного стентирования отмечен случай В группе «полного» бифуркационного стентирования отмечен случай интраоперационного тромбоза стента (3%), а также достоверное интраоперационного тромбоза стента (3%), а также достоверное повышение маркеров микроповреждения миокарда.повышение маркеров микроповреждения миокарда.