E POSSIBILE PREVENIRE IL COMPORTAMENTO DISTURBANTE E DISTRUTTIVO? Presentazione di casi clinici E. BROGGIO - G. GAMBINA Associazione Familiari Malati di

E’ POSSIBILE PREVENIRE IL E’ POSSIBILE PREVENIRE IL COMPORTAMENTO DISTURBANTE COMPORTAMENTO DISTURBANTE

E DISTRUTTIVO?E DISTRUTTIVO?Presentazione di casi cliniciPresentazione di casi clinici

E. BROGGIO - G. GAMBINAE. BROGGIO - G. GAMBINA

Associazione Familiari Malati di AlzheimerAssociazione Familiari Malati di Alzheimer

Verona 16 Aprile 2004Verona 16 Aprile 2004

Problemi causati dai BPSDProblemi causati dai BPSD

I BPSDI BPSD

• rendono difficile la gestione del paziente

• costituiscono un fattore di rischio per l’istituzionalizzazione precoce

Perché una valutazione dei BPSDPerché una valutazione dei BPSD

La valutazione dei BPSD permette di

• tentare di comprenderne le cause

• quantificarne la frequenza e la gravità

• conoscerne l’impatto sui caregivers

Quando i BPSD richiedonoQuando i BPSD richiedonoun trattamentoun trattamento

• quando diventano fonte di stress per il paziente e/o per il caregiver

• quando diventano fonte di pericolo per il paziente stesso o per gli altri

• quando interferiscono con la socializzazione, le attività della vita quotidiana e riducono la qualità della vita

Disturbi Comportamentali nella M.A. e Disturbi Comportamentali nella M.A. e nelle altre Demenzenelle altre Demenze

Sintomi NON - COGNITIVI più frequenti:

1. CAMBIAMENTI DI PERSONALITA’

2. DISTURBI DELL’UMORE

3. MANIFESTAZIONI PSICOTICHE

4. COMPORTAMENTI AGGRESSIVI

5. ALTERAZIONI NEUROVEGETATIVE

1. Cambiamenti di Personalità1. Cambiamenti di Personalità

• Apatia: mancanza d’iniziativa, di motivazione e d’interesse per le attività quotidiane; distacco affettivo, imperturbabilità di fronte ad un qualsiasi stimolo.

• Ritiro sociale: evitare intenzionalmente l’interazione con gli altri.

• Disinibizione: incapacità di controllare i propri impulsi che si manifesta con impazienza, irritabilità, gesti e verbalizzazioni inapproppriati.

2. Disturbi dell’Umore2. Disturbi dell’Umore

• Depressione: diminuzione del tono affettivo di base, sentimento psicopatologico di tristezza, rammarico, nostalgia e pessimismo generale.

• Ansia: reazione eccessiva di apprensione, tensione o disagio determinata dall’attesa di una catastrofe o di un pericolo non atteso e non prevedibile che interferisce con le capacità di risposta del paziente.

• Labilità emotiva: rapida fluttuazione del tono dell’umore e facilità eccessiva a passare dalla commozione improvvisa all’immediato ripristino dell’umore di base.

3. Manifestazioni Psicotiche3. Manifestazioni Psicotiche

• Deliri: falsa convinzione basata su una deduzione non corretta della realtà esterna, che non può essere corretta con il ragionamento.

• Allucinazioni: falsa percezione sensoriale non associata a stimoli esterni - percezioni senza oggetto.

• Illusioni: errata percezione di stimoli sensoriali esterni reali.

4. Comportamenti Aggressivi e Disturbanti4. Comportamenti Aggressivi e Disturbanti

• Agitazione: stato di tensione in cui l’ansia si manifesta con sintomi psicomotori come l’iperattività.

• Aggressività: attacchi fisici, minacce, distruzione intenzionale di oggetti, reazioni catastrofiche.

• Vagabondaggio / Pacing: girovagare senza uno scopo preciso, alla ricerca di qualcuno o di qualcosa.

• Verbalizzazioni disturbanti: vocalizzazioni ripetitive, non appropriate alle circostanze come grida, imprecazioni, richieste continue di aiuto.

5. Alterazioni Neurovegetative5. Alterazioni Neurovegetative

• Disturbi del sonno: agitazione notturna, insonnia e frammentazione del sonno, inversione del ritmo sonno-veglia.

• Alterazioni nell’alimentazione: riduzione o aumento dell’appetito, variazioni nelle preferenze alimentari, tendenza ad ingerire sostanze non commestibili.

• Cambiamenti nella sessualità: aggressività sessuale verbale e fisica, aumento o completa sparizione della libido.

• Incontinenza: prima urinaria, poi fecale.

Capire perché si verificano i BPSDCapire perché si verificano i BPSD

Le cause dei BPSD possono essere molteplici:Le cause dei BPSD possono essere molteplici:

A. Cause correlate alla salute fisica ed emotiva dellaA. Cause correlate alla salute fisica ed emotiva della

persona.persona.

B. Cause legate all’ambiente circostante.B. Cause legate all’ambiente circostante.

C. Cause correlate all’attività proposta alla persona.C. Cause correlate all’attività proposta alla persona.

D. Cause legate alla comunicazione.D. Cause legate alla comunicazione.

Individuare di chi è il problemaIndividuare di chi è il problema

I BPSD sono motivo di grave disagio per i pazienti eI BPSD sono motivo di grave disagio per i pazienti e

di stress per i caregiver.di stress per i caregiver.

Fondamentale è la valutazione corretta dellaFondamentale è la valutazione corretta della

situazione per capire chi può trarre maggiorsituazione per capire chi può trarre maggior

beneficio dal controllo del disturbo comportamentale.beneficio dal controllo del disturbo comportamentale.

APPROCCIO A B C - 1APPROCCIO A B C - 1

Metodica di analisi dei BPSD basata su un’attentaMetodica di analisi dei BPSD basata su un’attenta

osservazione della situazione comportamentale.osservazione della situazione comportamentale.

Si tratta di un Si tratta di un approccio multimodaleapproccio multimodale che che

prevede, oltre alla valutazione del comportamentoprevede, oltre alla valutazione del comportamento

del paziente, il counselling individuale per idel paziente, il counselling individuale per i

caregiver, la manipolazione dell’ambiente edcaregiver, la manipolazione dell’ambiente ed

eventualmente la farmacoterapia.eventualmente la farmacoterapia.


• Identificazione del comportamento targetIdentificazione del comportamento target che si vuole che si vuole modificare modificare

• OsservazioneOsservazione sistematica del comportamento target sistematica del comportamento target

(Antecedent = evento scatenante; Behavior = (Antecedent = evento scatenante; Behavior =

comportamento; Consequence = conseguenza)comportamento; Consequence = conseguenza)

• AnnotazioneAnnotazione di tipo, frequenza e durata del comportamento di tipo, frequenza e durata del comportamento

targettarget

• ProgettazioneProgettazione di un programma d’intervento di un programma d’intervento

• MonitoraggioMonitoraggio del comportamento target e del programma del comportamento target e del programma

d’interventod’intervento


Cambiare l’ABC del comportamento significa:Cambiare l’ABC del comportamento significa:

• definire ed osservare il problema “B”definire ed osservare il problema “B”: descrivere il : descrivere il

comportamento target, il luogo in cui si verifica più comportamento target, il luogo in cui si verifica più

spesso, la frequenza con cui si presentaspesso, la frequenza con cui si presenta

• cercare l’antecedente “A”cercare l’antecedente “A”: identificare situazioni o : identificare situazioni o

persone che hanno scatenato il comportamento targetpersone che hanno scatenato il comportamento target

• identificare la conseguenza “C”identificare la conseguenza “C”: verificare cosa è : verificare cosa è

successo in seguito al comportamento, come hanno successo in seguito al comportamento, come hanno

reagito le altre persone presenti. reagito le altre persone presenti.

ESEMPI - 1: aggressività ESEMPI - 1: aggressività

B. signore di 70 anni seguito a casa dalla moglie.B. signore di 70 anni seguito a casa dalla moglie.

B = Comportamento:B = Comportamento: aggressività, ansia. aggressività, ansia.

A = AntecedenteA = Antecedente: aggredisce la moglie verbalmente e : aggredisce la moglie verbalmente e

fisicamente, poi quando si rende conto di ciò che ha fisicamente, poi quando si rende conto di ciò che ha

fatto rivolge l’aggressività contro se stesso.fatto rivolge l’aggressività contro se stesso.

C = Conseguenza:C = Conseguenza: stress psicofisico per la moglie. stress psicofisico per la moglie.

ESEMPI - 1 bis ESEMPI - 1 bis

Analisi della situazione: Analisi della situazione: la moglie talvolta lo correggela moglie talvolta lo corregge

scatenando la reazione aggressiva e, dopo l’attacco,scatenando la reazione aggressiva e, dopo l’attacco,

minaccia di andarsene. minaccia di andarsene.

Interventi proposti:Interventi proposti:

• assecondare, non contrastare.assecondare, non contrastare.

• counseling e sostegno per la moglie.counseling e sostegno per la moglie.

• terapia farmacologica.terapia farmacologica.

ESEMPI - 2: misidentificazioni ESEMPI - 2: misidentificazioni

B. signora di 78 anni seguita a casa dal marito.B. signora di 78 anni seguita a casa dal marito.

B = ComportamentoB = Comportamento: misidentificazioni della casa e del: misidentificazioni della casa e del

coniuge, vagabondaggio ed aggressività, in particolare nelconiuge, vagabondaggio ed aggressività, in particolare nel

pomeriggio.pomeriggio.

A = AntecedenteA = Antecedente: vuole tornare a casa, reagisce quando non: vuole tornare a casa, reagisce quando nonviene accontentata.viene accontentata.

C = ConseguenzaC = Conseguenza: difficoltà di gestione, stress per il marito.: difficoltà di gestione, stress per il marito.


Analisi della situazione: Analisi della situazione: non accettazione dellanon accettazione dellamalattia; il marito cerca di spiegarle chi è e dove simalattia; il marito cerca di spiegarle chi è e dove sitrova; a volte con fermezza le impedisce ditrova; a volte con fermezza le impedisce diuscire scatenando la reazione aggressiva; probabileuscire scatenando la reazione aggressiva; probabilescarsa stimolazione.scarsa stimolazione.


• counseling e sostegno per il maritocounseling e sostegno per il marito• evitare di contrastarla ed accompagnarla ogni volta evitare di contrastarla ed accompagnarla ogni volta

che è possibileche è possibile• coinvolgimento nelle attività quotidiane semplicicoinvolgimento nelle attività quotidiane semplici

• terapia farmacologicaterapia farmacologica

ESEMPI - 3: deliri di gelosia ESEMPI - 3: deliri di gelosia

B. signore di 83 anni seguito a casa dalla moglieB. signore di 83 anni seguito a casa dalla moglie

B = Comportamento:B = Comportamento: deliri di gelosia, di abbandono deliri di gelosia, di abbandono

e quindi aggressività.e quindi aggressività.

A = AntecedenteA = Antecedente: gelosia nei confronti della moglie e: gelosia nei confronti della moglie e

convinzione che tutta la sua famiglia stiaconvinzione che tutta la sua famiglia stia

complottando qualcosa contro di lui. complottando qualcosa contro di lui.

C = Conseguenza:C = Conseguenza: stress per tutta la famiglia. stress per tutta la famiglia.


Analisi della situazione: Analisi della situazione: non accettazione dellanon accettazione della

malattia, tentativi di fargli capire che sta sbagliando. malattia, tentativi di fargli capire che sta sbagliando.


• counseling per la mogliecounseling per la moglie

• terapia farmacologicaterapia farmacologica

ESEMPI - 4: deliri di furto ESEMPI - 4: deliri di furto

A. signora di 78 anni istituzionalizzata.A. signora di 78 anni istituzionalizzata.

B = Comportamento: B = Comportamento: accusa il tutor di furto, accusa il tutor di furto,

agitazione, ansia. agitazione, ansia.

A = AntecedenteA = Antecedente: tendenza a nascondere i propri : tendenza a nascondere i propri

oggetti.oggetti.

C = Conseguenza: C = Conseguenza: stress per il tutor, aumento stress per il tutor, aumento

dell’ansia nell’ospite.dell’ansia nell’ospite.


Analisi della situazione: Analisi della situazione: errato intervento del tutor.errato intervento del tutor.


• suggerire al tutor come rispondere alle accuse. suggerire al tutor come rispondere alle accuse.

• rifocalizzare l’attenzione dell’ospite su un’attività rifocalizzare l’attenzione dell’ospite su un’attività

diversa (riordinare i cassetti nel tentativo di ritrovare diversa (riordinare i cassetti nel tentativo di ritrovare

gli oggetti mancanti).gli oggetti mancanti).

ESEMPI - 5: attività motoria incessante ESEMPI - 5: attività motoria incessante

O. signora di 81 anni, vedova, istituzionalizzata.O. signora di 81 anni, vedova, istituzionalizzata.

B = ComportamentoB = Comportamento: attività motoria incessante, : attività motoria incessante,

vagabondaggio, ansia, agitazione.vagabondaggio, ansia, agitazione.

A = AntecedenteA = Antecedente: vuole tornare a casa, cerca il : vuole tornare a casa, cerca il

marito, chiede in continuazione cosa può fare.marito, chiede in continuazione cosa può fare.

C = ConseguenzaC = Conseguenza: reazione della sua compagna di : reazione della sua compagna di

stanza, tentativi di fuga, stress per gli operatori.stanza, tentativi di fuga, stress per gli operatori.


Analisi della situazione: Analisi della situazione: buone capacità residue;buone capacità residue;

probabile scarsa stimolazione.probabile scarsa stimolazione.


• attività occupazionali (cucito, apparecchiare le tavole, attività occupazionali (cucito, apparecchiare le tavole,

coinvolgimento in tutte le attività quotidiane semplici).coinvolgimento in tutte le attività quotidiane semplici).

• distrarre quando chiede del marito (è al lavoro, è al bar distrarre quando chiede del marito (è al lavoro, è al bar

con gli amici…) o di tornare a casa (ora non è con gli amici…) o di tornare a casa (ora non è

possibile, non c’è la macchina, stasera si rimane qui, possibile, non c’è la macchina, stasera si rimane qui,

abbiamo già avvisato a casa…).abbiamo già avvisato a casa…).

ESEMPI - 6: ansia, vocalizzazioni disturbanti ESEMPI - 6: ansia, vocalizzazioni disturbanti

L. signora di 88 anni, vedova, istituzionalizzata.L. signora di 88 anni, vedova, istituzionalizzata.

B = ComportamentoB = Comportamento: ansia, agitazione, aggressività, : ansia, agitazione, aggressività,

irritabilità.irritabilità.

A = AntecedenteA = Antecedente: continue richieste di aiuto, di : continue richieste di aiuto, di

attenzione e di acqua, urla.attenzione e di acqua, urla.

C = ConseguenzaC = Conseguenza: stress per gli operatori, reazione : stress per gli operatori, reazione

degli altri ospiti, isolamento. degli altri ospiti, isolamento.


Analisi della situazione:Analisi della situazione: deficit dell’attenzione e deficit dell’attenzione e

concentrazione.concentrazione.


• scandire le giornate con attività poco impegnative e di scandire le giornate con attività poco impegnative e di

breve durata (creare una routine).breve durata (creare una routine).

• dare maggior attenzione personalizzata.dare maggior attenzione personalizzata.

• prevenire le sue richieste.prevenire le sue richieste.

ESEMPI - 7: reazioni catastrofiche ESEMPI - 7: reazioni catastrofiche

E. signora di 80 anni istituzionalizzata.E. signora di 80 anni istituzionalizzata.

B = Comportamento: B = Comportamento: ansia, agitazione. ansia, agitazione.

A = AntecedenteA = Antecedente: uscite dalla struttura protetta, : uscite dalla struttura protetta,

partecipazione a gruppo di attività numeroso. partecipazione a gruppo di attività numeroso.

C = Conseguenza: C = Conseguenza: reazione degli altri ospitireazione degli altri ospiti, , stress stress

per gli operatoriper gli operatori


Analisi della situazione: Analisi della situazione: cambiamenti nella routinecambiamenti nella routine

quotidiana.quotidiana.


• limitare le uscite, dopo averle attentamente limitare le uscite, dopo averle attentamente

programmate.programmate.

• ridurre la partecipazione a gruppi di lavoro troppo ridurre la partecipazione a gruppi di lavoro troppo

numerosi e preferire le attività individuali o per numerosi e preferire le attività individuali o per

piccoli gruppi.piccoli gruppi.

• mantenere le abitudini giornaliere.mantenere le abitudini giornaliere.

ESEMPI - 8: deliri di gelosia ESEMPI - 8: deliri di gelosia

A. signora di 75 anni seguita a casa dal marito.A. signora di 75 anni seguita a casa dal marito.

B = Comportamento:B = Comportamento: deliri di gelosia e di deliri di gelosia e di

abbandono.abbandono.

A = AntecedenteA = Antecedente: gelosia nei confronti di una cugina : gelosia nei confronti di una cugina

e convinzione che il marito stia pensando di e convinzione che il marito stia pensando di

abbandonarla. abbandonarla.

C = Conseguenza:C = Conseguenza: stress per il marito. stress per il marito.


Analisi della situazione: Analisi della situazione: visita della cugina (che vedevisita della cugina (che vede

raramente), scarsa comunicazione con il marito che esceraramente), scarsa comunicazione con il marito che esce

da solo e non dice dove va. da solo e non dice dove va.


• suggerire alla cugina di evitare di farsi vedere.suggerire alla cugina di evitare di farsi vedere.

• suggerire al marito di dire sempre dove va quando esce suggerire al marito di dire sempre dove va quando esce

e, se possibile, portare anche la moglie.e, se possibile, portare anche la moglie.

• sostegno e counseling per il marito.sostegno e counseling per il marito.

• instaurare terapia farmacologica. instaurare terapia farmacologica.

Strategie di Problem - Solving Strategie di Problem - Solving

Quando ci si trova a fronteggiare un comportamentoQuando ci si trova a fronteggiare un comportamento

difficile è importante :difficile è importante :

• Cercare di riconoscere gli elementi che possono Cercare di riconoscere gli elementi che possono

aver causato il comportamento.aver causato il comportamento.

• Tentare di sviluppare diverse strategie.Tentare di sviluppare diverse strategie.

• Non scoraggiarsi se i tentativi non funzionano Non scoraggiarsi se i tentativi non funzionano

sempre o falliscono.sempre o falliscono.

• Ricordare che Ricordare che la persona non sta cercando la persona non sta cercando

deliberatamente di infastidirci. deliberatamente di infastidirci.

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