E rstroke.m4lecture

脳卒中初期診療白石　淳東京医科歯科大学医学部附属病院救命救急センター

　 1970年（昭和 45）の自民党総裁 4選については、自民党内部に政権の長期化を懸念し、勇退による福田への禅譲論の声もあった。しかし次期総裁を狙いつつ、佐藤派内の掌握のため時間を稼ぎたい田中と、旧岸派分裂時に、“福田嫌い”から袂を分かった自民党副総裁川島正次郎の思惑などが合致し、川島は佐藤に 4選を持ちかける。そして佐藤は「沖縄返還の筋道をつける」事を名目に、現在まで唯一・最多の自民党総裁 4選を果たした。しかし 4選以降は急速に政権の求心力は失われ、後継者と目していた福田への政権禅譲を果たせぬまま、 1972年（昭和47 ） 7 月に総理大臣を辞任。 1975 年（昭和 50） 5月 19日、料亭新喜楽で会食中に脳卒中で倒れた。 6日間をそのまま料亭で治療をうけ、 7日目に病院に搬送されたが、昏睡したまま 6月 3日に死去。享年 74。墓所は杉並区の本願寺別院和田堀廟所と田布施町にある。

時間

Tissue at stroke risk （ penumbra） Infarct core

脳梗塞領域は経時的に増大する

Relation of onset to needle time with rtPA treatment effect

Lancet 2010; 375: 1695

60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

Goal of the presentation

• 正確に rtPA candidateを選択する。• それを 60分位内に選択する。

• 医師個人の能力や努力に依存するのには限界がある。

• 標準化診療

Circulation 2010;122:S818

Detection&

Dispatch

• 市民–脳卒中の徴候–緊急 !– Act F.A.S.T

Detection&

Dispatch



National Health Service (UK) promoted “Act F.A.S.T” awareness campaign

http://www.nhs.uk/actfast

Dispatch&

Delivery

• 救急隊– ABCs–酸素投与–病院前脳卒中スケール

• CPSS• LAPSS

–脳卒中センターへ搬送

–（血糖値）

• 救急隊– ABCs–酸素投与–病院前脳卒中スケール

• CPSS• LAPSS

–脳卒中センターへ搬送

–（血糖値）

Cincinnati Prehospital Stroke Scale, CPSS

Ann Emerg Med. 1999;33:373Lancet Neurol. 2005;4:727

感度 85% 特異度79%

Door0-10 minutes

• 救急チーム– ABCs–酸素–静脈ラインと採血

–血糖値–神経診察–脳卒中チームをコール

–心電図



–心電図

Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Elsevier Health Sciences, Philadelphia 2005. p.150



–心電図

1ary action:Stabilize ABCsBS, ABG




–心電図



Hyper NaHypo NaHypo GluHyper CO2




–心電図

1ary action:Brain image


Hyper NaHypo NaHypo GluHyper CO2



–心電図

The Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) scale

Lancet Neurol. 2005;4:727



–心電図

The Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) scale

Lancet Neurol. 2005;4:727

Data10-25 minutes

• 脳卒中チーム–病歴–身体所見–神経所見

• NIHSS• OCSP分類

–画像診断

Data10-25 minutes



–画像診断救急室には、

• ABCsの安定化処置が終わり、• 救急隊と救急医の二重のトリアージを受け、脳卒中の疑いが濃い患者、

がいるはずです。

Data10-25 minutes



–画像診断何が求められているのか？

• 正しく診断すること• 脳卒中でない患者の除外

• 正しいマネージメントを選択すること

特に血栓溶解療法の可能性がある患者では、これを 1分でも早くやり遂げることが求められている。

Data10-25 minutes



–画像診断何が求められているのか？

• 正しく診断すること• 脳卒中でない患者の除外

• 正しいマネージメントを選択すること

特に血栓溶解療法の可能性がある患者では、これを 1分でも早くやり遂げることが求められている。標準化された診療が必要

Stroke. 2006;37:769

脳卒中を有意に予測する病歴／身体所見　予測因子オッズ比 95% 信頼区間

既知の認知機能障害 0.33 0.14 - 0.76

発症時間が確定可能 2.59 1.30 - 5.15

明らかな脳局所症状の病歴 7.21 2.48 - 20.93

血管疾患と関連する異常所見（注 1 2.54 1.28 - 5.07

血管疾患以外と関連する異常所見（注 2 0.33 0.14 - 0.80

NIHSSスコア =0（注 3

NIHSSスコア 1-4 1.92 0.70 - 5.23

NIHSS スコア 5-10 3.14 1.03 - 9.65

NIHSS スコア >10 7.23 2.18 - 24.05

脳の片側に由来する徴候 2.03 0.92 - 4.46

OCSP分類が可能 5.09 2.42 - 10.70

　　　　　　　　　　　　脳卒中疑い例の中で、脳卒中ではなかった例に対しての脳卒中例の予測因子が記載してある。注 1) 収縮期血圧 150mmHg以上、心房細動、弁膜症、末梢動脈拍動の欠如、のいずれか注 2) 呼吸器、腹部などの、注 1)以外の異常所見注 3) NIHSSスコア =0を基準としたオッズ比を以下に示してある

Stroke. 2006;37:769


既知の認知機能障害 0.33 0.14 - 0.76

発症時間が確定可能 2.59 1.30 - 5.15





NIHSSスコア 1-4 1.92 0.70 - 5.23

NIHSS スコア 5-10 3.14 1.03 - 9.65

NIHSS スコア >10 7.23 2.18 - 24.05

脳の片側に由来する徴候 2.03 0.92 - 4.46

OCSP分類が可能 5.09 2.42 - 10.70


Stroke. 2006;37:769


既知の認知機能障害 0.33 0.14 - 0.76

発症時間が確定可能 2.59 1.30 - 5.15





NIHSSスコア 1-4 1.92 0.70 - 5.23

NIHSS スコア 5-10 3.14 1.03 - 9.65

NIHSS スコア >10 7.23 2.18 - 24.05

脳の片側に由来する徴候 2.03 0.92 - 4.46

OCSP分類が可能 5.09 2.42 - 10.70


Stroke. 2006;37:769


既知の認知機能障害 0.33 0.14 - 0.76

発症時間が確定可能 2.59 1.30 - 5.15





NIHSSスコア 1-4 1.92 0.70 - 5.23

NIHSS スコア 5-10 3.14 1.03 - 9.65

NIHSS スコア >10 7.23 2.18 - 24.05

脳の片側に由来する徴候 2.03 0.92 - 4.46

OCSP分類が可能 5.09 2.42 - 10.70


Stroke. 2006;37:769



–画像診断

病歴聴取症状が脳局所症状と判断できるか発症時間が確定できるか認知機能障害の既往があるか



–画像診断


身体所見心血管疾患と関連するもの

収縮期高血圧心房細動弁膜症末梢血管拍動

心血管疾患と関連しないもの



–画像診断


身体所見心血管疾患と関連するもの

収縮期高血圧心房細動弁膜症末梢血管拍動

心血管疾患と関連しないもの

神経所見NIHSSOCSP分類



–画像診断

National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)



–画像診断

Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) classification

OCSP分類LACI: lacunar infarcts

運動障害のみ（ pure motor stroke）、感覚障害のみ（ pure sensory stroke）、運動と感覚の障害（ sensori-motor stroke）、あるいは失調性片麻痺（ ataxic hemiparesis）を呈する例で皮質症状の無いもの。

TACI: total anterior circulation infarcts

1) 高次脳機能障害、 2) 同名半盲、 3) 顔面上肢下肢のうち 2部位以上の運動または感覚の障害、この 3つ全てを示す例。

PACI: partial anterior circulation infarcts

TACIで示した 1) のみの例、 1-3) のうち 2つを満たす例、運動障害または感覚障害のみが一肢または顔面のみに認められる例。

POCI: posterior circularion infarcts

1) 一側の脳神経麻痺と対側の運動または感覚の障害、 2) 両側の運動または感覚の障害、 3) 共同性の眼球運動障害、 4) 失調性片麻痺以外の小脳性運動失調、 5) 同名半盲、このうちの 1つでも示すもの。

　　　　　　　　　　

Lancet. 1991;337:1521

Data10-25 minutes



–画像診断

CTかMRIか ?

CTのコントラストは X 線吸収度。

MRIのコントラストは、緩和、動き、密度などの、水素原子核のさまざまな存在状態。

77歳男性、突然倒れた。意識障害と左片麻痺を認める。発症後 1時間で来院

Rt Lt

脳 CT

77歳男性、突然倒れた。意識障害と左片麻痺を認める。発症後 1時間で来院

Rt Lt

脳 CT 拡散強調画像



–画像診断

CT感度

39%特異度

100%DWI

感度99%

特異度92%

発症 12時間以内の脳卒中症例に対する画像診断

Cochrane Database Syst Rev. 2009;4:CD007424.



–画像診断

CT感度

39%特異度

100%DWI

感度99%

特異度92%

発症 12時間以内の脳卒中症例に対する画像診断

Cochrane Database Syst Rev. 2009;4:CD007424.

MRI triage の問題点安全性時間出血性脳血管障害のMRI診断には熟練を要するMRI triageを条件とした血栓溶解療法の RCTに成功したものはない

Decision25-45 minutes

• 脳卒中チーム–確定診断–治療選択

• rtPA• Aspirin

Drug45-60 minutes

• 脳卒中チーム– 薬物治療

• rtPA• Aspirin

–ケアユニットに入室

– クリニカルパス

結論• 急性脳卒中の来院後最初の 60分間という限られた時間で、正しく診断し、正しい治療選択を行うという厳しい要求に応える必要がある。

• そのために、ケアの標準化が必要である。

結論• 救急チームのゴールは、 ABC ｓの安定化と、脳卒中を疑う患者の rule inである。

• 脳卒中チームのゴールは、脳卒中以外の患者の rule outと、正しい治療選択である。

結論• 救急チームは、病院前脳卒中スケールや

ROSIERなどのツールに習熟し、活用すべきである。

• 脳卒中チームは、 NIHSS、 OCSP分類、画像診断などのツールに習熟し、活用すべきである。

Questions and Comments

Jakob Wepfer (1620-1695), an Italian physician who discovered causes of stroke as cerebrovascular disease

Documents

E rstroke.m4lecture