정신간호학 Ⅱ

5. 정신간호 과정

10차시 : 5. 정신간호 과정

학습목표

• 정신간호과정을 이해한다.

• 정신건강문제를 사정할 수 있다.

• 정신건강문제에 관련된 간호진단을 결정할 수 있다.

• 정신건강문제를 해결하기 위한 간호계획을 수립할 수 있다.

• 간호계획에 따른 간호중재를 수행할 수 있다.

• 정신건강문제의 간호과정을 평가할 수 있다.

5.1 대상자 사정

• 사정에서 신체적, 정서적, 지적, 사회적, 영적 차원을 고려

• 정신간호 대상자의 사정에는 간호력 파악, 신체사정 및 임상병리 검

사, 정신상태 검사 및 심리검사, 사회 문화적, 영적 사정 등을 포함

• 방법 : 효과적인 의사소통 기술, 행동관찰, 기초자료 기록 검토, 전

인적 사정, 임상적 판단, 면담, 시진, 타진, 청진, 촉진검사 등

• 간호조건 : 자기 인식, 정확한 관찰, 치료적 의사소통, 간호의 반응

적 차원

5.1 대상자 사정

• 공통적인 면담기법

• 면담초기에 치료적관계(rapport) 형성

• 주소(chief problem)이 무엇인지 결정

• 애매한 말에는 진의를 정확히 짚고 넘어감

• 대상자의 사고의 전후 연결성을 관찰

• 개방성 질문과 폐쇄성 질문 혼용

• 자살 생각

• 종료 시 대상자에게 질문할 기회

• 대상자에게 가능한 믿음과 희망을 줌

• 다양한 다른 정보 자원의 이용도 고려

• 주관적 자료 : 대상자에 의해 보고된 내용

• 객관적 자료 : 가족 및 간호사 등 다른 사람들의 관찰과 임상병리 검사 등에 의하여 수집되고 확인된 것

5.1.1 기초 사정

• 사정 도구 : 정신질대상자용 기초자료 조사서, 기능적 척도의 사정

(Global Assessment of Functioning Scale), Gordon의 기능적 건

강양상 체계와 사정 등

1) 신체사정(physical assessment)

• 상태 사정보다 신체사정을 먼저

• 신체적인 원인에 의한 정신증상 연관성 검사

• health history, ADL, exercise and activity, sleep and rest 등

• 신체적(기질적)인 것인지 심인성(psychogenic)인지를 확인

5.1.1 기초 사정

2) 정신상태 사정(assessment of mental status)과 심리검사

(1) 성장 발달력 및 가족력

– 성장 발달력 및 가족력은 가족이나 가까운 친척 혹은 친구들로부터

수집

• 영아기

• 소아기

• 사춘기

• 성인기

• 노년기

5.1.1 기초 사정

(2) 전반적 외모, 태도 및 행동(general appearance, attitude, behavior)

– 복장, 신체의 위생 상태(body hygiene), 얼굴의 표정, 신분과 외모가 어울리는지, 수족의 운

동, 화제의 변화, 신체 부분의 운동, 자세의 이상, 상동증(stereotypy) , 기행증(mannerism),

주위에 관심 등

– 의사 간호사에 대한 태도, 수면습관, 생리적 배설, 강박적 행동, 파동적인 운동의 유무, 공격

적, 폭력적, 파괴적인지, 행동이 과다 또는 과소, 지연 등

(3) 언어와 사고과정(speech and thought process)

– 사고비약(flight of idea)

– 함구증(mutism)

– 우회증(circumstaniality), 단절(blocking), 보속증(perseveration), 신어조작증(neologism),

반향언어(echolalia), 부조리(irrelevance), 지리멸렬(incoherence), 단어나열(word salad)

등

5.1.1 기초 사정

(4) 사고 내용(thought content)

– 사고가 비논리적이고 합리성이 없는지 조사

(5) 환각과 착각(hallucination and illusion)

(6) 의 식(consciousness)

– 지남력 장애

(7) 기 억(memory)

– 기억의 등록(registration), 보유(retension), 재생(recall) 등에 대한 능력을 조사

(8) 주의력과 집중력(attention and concentration)

(9) 지식과 지능(general information and general intelligence)

(10) 판단과 병식(judgement and insight)

5.1.1 기초 사정

(11) 심리검사

집단검사

개인검사

객관검사

투사법(Projective technique)

심리검사의 종류

• 지능검사, 기질적 장애 검사, 인성검사(성격검사) 등

지능검사(Intelligence test)

• 한국판 웩슬러 지능검사(KWIS; Korean Wechsler Intelligence Scale), 한국판

웩슬러 아동용 지능검사(KWISC:Korean Wechsler Intelligence Scale for

Children)

• 코데-비네검사(Kordae-Binet Test:K-B Test)

5.1.1 기초 사정

– 기질적 장애검사

• Bender-Gestalt Test

• Graham-Kendall Test

• Wechsler Memory Scale

– 인성검사(personality test)

• 미네소타 다면적 인격검사(MMPI; Minnesota Multiphasic Personality

Inventory):

• 로르샤하검사(Rorschach test)

• 주제통각검사(TAT; Thematic Apperception Test)

• 문장완성검사(sentence completion test)

• 단어연상검사(word association test)

• 인물화 성격검사(draw person test)

5.1.1 기초 사정

3) 사회 문화적 사정

– 사회 문화적 요소 : 가족, 사회, 문화, 종교, 지역사회

– 자기 개념(self concept)

– 대인관계

– 가족체제의 사정

– 적응차원, 애정차원, 가족의 강점

4) 영적 사정

– 영적 통합성

5.1.1 기초 사정

(1) 영적 통합성의 장애

– 영적 고통 : 개인의 가치와 신념, 인간의 존재, 초월적 관계와 관련된불편이나 고통을 의미

– 영적 격리 : 다른 사람과의 관계에서 채워지지 않는 고독감을 경험하는것을 의미

– 영적 불안 : 자신과 사랑하는 사람에 대한 불확실한 미래와 죽음, 특수한 사건, 미지, 가능한 사건 등에 대한 두려움을 의미한다.

– 영적 분노 : 상황에 대한 정의롭지 못한 감, 불확실한 초월적 대상과 신을 비난하고 분노감을 느끼는 것을 의미

– 영적 상실 : 궁극적이고 초월적인 의미와 목적을 주는 삶의 측면을 잃어버린 느낌을 가지게 되는 것을 의미

– 영적 절망감 : 과거에 의미 있었던 절대적 가치, 신념, 초월적 경험 등에 대한 희망이 더 이상 가능하지 않거나 그들이 결코 가능하지 않을 것이라는 느낌

5.1.1 기초 사정

(2) 영적 차원의 사정

– 의미 있는 삶의 철학에 대한 개인의 욕구 범위를 사정

– 물질계를 초월한 느낌에 대한 욕구를 조사

– 영적인 사정에 있어 문화적인 차이점들을 이해하고 존중

5.2 정신간호 진단

• 진단은 정신건강 관련 현상에 초점

• 건강과 안녕의 유지, 정신과적 질병의 예방

• 정신적 고통과 관련된 자기간호제한, 손상된 기능

• 생물학적, 정서적, 인지적체계의 기능손상

• 스트레스나 질병, 동통, 장애의 위기요소

• 자기 개념의 변화, 삶의 과정변화, 성장 발달적 문제

• 정서문제

• 신체적 문제

• 사고, 인지, 상징화, 의사소통, 의사결정 등의 장애

• 대인관계 장애

• 자해나 타해, 심한 장애

• 대안적, 체계적, 사회문화적, 영적, 환경적 상황이나 사건들

• 정신과 약물

5.2.1 간호진단의 구조와 진술방법

1) 문 제(problem)

– NANDA에서 인정한 대부분의 간호진단 목록과 정신간호진단 목

록(부록 5-1)들은 대상자의 상태나 문제를 간결하게 2～3개의

단어로 표현

2) 원 인(etiology=related to～)

– 건강문제를 일으키는 핵심적 요인은 ‘related to(～으로 인한, ～

에 의한, ～와 관련된)’를 사용

3) 증상 및 증후군(signs and symptoms : defining

charactristics)

5.2.2 NANDA의 간호진단 분류와 PND – 1

1) NANDA의 간호진단 분류– NANDA(North American Nursing Diagnosis Association)의 간

호진단 분류를 Gordon의 기능적 건강양상체계(functional patterns)와 전인적 차원(holistic dimension)에 맞추어 재분류한것

2) PND-Ⅰ(classification of human response of concern for psychiatric mental health nursing practice)

5.2.3 간호진단 과정

자료의 분석 및 종합

↓

진단의 분류

↓

진단분류의 가설검증

↓

간호진단의 목록 작성

↓

간호진단 목록의 재평가

5.3 기대되는 결과 규명

• 기대되는 결과들을 가설화하여 대상자와 함께 목표들을 확인한 후

진술

• 기대되는 결과의 진술

• 일반적이기보다 특수하고 세 하게

• 주관적이기보다 측정 가능하게

• 비현실적이기보다 성취 가능하게

• 과거보다 현재 중심으로

• 목표의 수가 너무 작지도 너무 많지도 않게

• 한쪽 중심이기보다 상호적으로

5.3.1 간호목표의 설정

• 간호행위 방향제시, 행동의 속도 결정, 성취감을 경험, 평가기준

1) 목표의 규명(goal clarification)• 간호목표를 규명할 때의 어려운 점과 그에 대한 간호사의 역할

2) 목표의 진술• 현실성

• 대상자의 환경과 기대, 병동시설(급․만성), 상황, 문화적 사회적 배경 등을 고려

• 목표를 세분하고 기대되는 소요시간을 제시

5.3.1 간호목표의 설정

(1) 목표진술의 구성

– 누구(who)는 항상 대상자

– 무엇을(what)은 대상자의 변화될 행동을 구체적으로 진술한 활동동사

(action verb)

– 어떻게(how)와 얼마나 많이(how much)는 대상자가 행동을 수행할 방법을

반영하는 동사(수식어구)와 관련

– 어디서(where)는 지정된 대상자의 행동에 대한 특별한 제한이나 요구

– 언제(when)는 활동동사에 의하여 진술된 대상자의 행동이 행해지는 기간이

나 날짜

5.4 간호계획

• 간호계획이란 간호대상자에게 수준 높은 간호를 제공하기 위해 간호

행위를 서면으로 계획하는 과정

5.4.1 간호활동(중재)의 계획

1) 우선 순위의 결정

Maslow의 욕구계층이론에 따라 우선 순위를 결정

2) 퇴원계획

퇴원계획은 가장 처음 간호사와 대상자가 접촉하는 간호과정의 사정단계 동안 시작하는 계획의 특수한 영역

5.5 간호수행5.5.1 정신치료적인 간호중재(Psychotherapeutic

intervention)• 간호대상자가 병식(insight)이 생겨서 자신의 잘못된 행동양식을 바

람직한 것으로 변화시킬 수 있도록 충분한 자극을 주는 것이 필요

5.5.2 건강교육(Health teaching)

건강교육은 대상자의 부적응적 대처반응들을 변화시키도록 도와주

는 중요한 간호활동이며 1차, 2차, 3차 예방활동을 포함

5.5.3 자가 간호활동(self care activities)

• 간호사는 대상자의 적절한 자기 간호(self care)와 신체적, 정신적

안녕을 보살피기 위해 목적지향적인 방법으로 일상생활활동을 이용

• 좋은 환경은 간호대상자에게 치유를 촉진시켜 준다. 간호대상자의

환경은 깨끗하고, 안전하며, 인간적이고도 매력적

5.5.4 치료적인 환경(Therapeutic environment)

5.5.5 신체적 치료(Somatic Therapies)와관련된 간호

• 최신 정신약리학 지식을 알고 이용하며, 신체치료에 대한 대상자의

반응을 관찰하고 해석

• 최신의 임상적 전문지식을 이용하고 간호업무에 대한 전문적인 책임

을 인식, 정신건강 전문간호사(psychiatric and mental health nurse

specialist)로서 자격

5.5.6 정신치료(Psychotherapy)

5.6 간호평가

• 정신건강간호사는 기대되는 결과가 성취되었는지를 평가

• 대상자와의 간호과정 진행은 드라마틱한 회복보다는 오히려 느리고

작은 단계로 일어남