Early detection in trauma event Role of ER Nurse

Nitaya Rojtinnakorn

Overview

อบตเหตเปนสาเหตของการสญเสยชวตกอนวยอนควร ทาใหเกดการบาดเจบและ พการ

เปนจานวนมาก

First peak- seconds to minutes from time of injury to death—severe injuries: lacerations of the brain, brainstem, high spinal cord, heart aorta, large blood vessels. (Dead Before Arrival : DBA)

Second peak- minutes to several hours: subdural, epidurdal hematomas, hemopneumothorax, ruptured spleen, lacerated liver, pelvic fractures, other injuries associated with major blood loss.

Third peak- occurs several days to weeks after the initial injury: most often the result of sepsis and multiple organ failure. At this stage, outcomes are affected by care previously provided.

Trimodal Distribution of Death

1.airway obstruction

2.massive hemopneumothorax

/ tension pneumothorax

3.intracranial hemorrhage

4.intracavitary bleeding

Most potentially preventable trauma death relates to…

Andrew W. Kirkpatrick , Chad G. Ball,Scott K. D'Amours,and David Zygun, 2008

1. แกไขภาวะอดก นทางเดนหายใจ ปองกนภาวะขาดออกซเจน

2. ชวยเหลอและประคบประคองการหายใจจนกวาผบาดเจบจะสามารถหายใจไดดวยตนเอง ซง

ถอเปนหวใจสาคญในการชวยเหลอผบาดเจบ

3. ประเมนและแกไขภาวะมเลอด หรอ ลมในชองเยอหมปอด (ภาวะลมในชองเยอหมปอด :

pneumothorax) / (ภาวะมเลอดในชองเยอหมปอด : haemothorax)

4. ยบย งภาวะตกเลอดท งชนดตกเลอดภายใน (internal bleeding) และตกเลอดภายนอก

(external bleeding)

5. ประเมนและแกไขภาวะชอก ดวยการใชสารนาทดแทน..กอนเกดภาวะชอกทไมสามารถ

แกไขกลบคน ไดอยางมประสทธภาพ รวมทงไมเกดภาวะแทรกซอนจากการใหสารนาทดแทน

เชนภาวะนาทวมปอดซงพบบอย

6. ลดภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนภายหลงบาดเจบศรษะ โดยลดการกดเบยดเนอสมองและ

ปองกนภาวะบาดเจบหรออนตรายทเกดขนภายหลง (secondary injury) จากภาวะความดนใน

กะโหลกศรษะสง

เปาหมายของการดแลผบาดเจบ องคการอนามยโลก (WHO) ไดกาหนดเปาหมายในการดแลผปวยบาดเจบ ดงน (Mock, Lormand, Goosen, Joshipura & Peden, 2004)

7. ประเมนและชวยเหลอภาวะบาดเจบชองทอง ซงตองประเมนใหไดตงแตอยในหองฉกเฉน

เพอใหผบาดเจบไดรบการตรวจวนจฉยอยางรวดเรว และตองมการสงตอขอมลใหกบหอผปวยท

ดแลตอไปดวย โดย เฉพาะในกรณทมการบาดเจบของเสนเลอดในชองทองทมกเกดอนตรายกบ

ผบาดเจบในระยะตอมา

8. ประเมนและแกไขภาวะบาดเจบของแขนขา (extremity injuries) ทงทมหรอไมมภาวะ

กระดกหก รวมดวย เพอปองกนและฟนฟใหอวยวะดงกลาวกลบไปใชงานไดตามปกต และลดการ

เกดความพการ

9. ประเมนและแกไขภาวะบาดเจบทกระดกสนหลงอยางมประสทธภาพ เพอปองกนความ

พการ และกระตนใหเกดการฟนหายภายในระยะเวลาทเหมาะสม

10. ปองกนหรอลดความรนแรงของความพการทอาจเกดจากผลของการบาดเจบ ดวยการ

จดใหมบรการดานการฟนฟสภาพในทกระดบของการบรการ รวมทงการตดตามและดาเนนการให

ผบาดเจบไดรบการ ฟนฟจากสถานบรการอนอยางตอเนอง

11. จดใหมเวชภณฑทเหมาะสมสาหรบดแลรกษาอาการทพบบอยตามการบาดเจบในแตละ

อวยวะ รวมท งการจดการความปวด

เปาหมายของการดแลผบาดเจบ องคการอนามยโลก (WHO) ไดกาหนดเปาหมายในการดแลผปวยบาดเจบ ดงน (Mock, Lormand, Goosen, Joshipura & Peden, 2004)

Objective

1. ผปวยปลอดภย (Patient’s Safety)

2. ลดอตราการเสยชวตทปองกนได

(Preventable death)

3. ปองกนภาวะแทรกซอน และความพการ

Early detection in trauma event

Patient Safety Goals : SIMPLE

S =Safe Surgery

I =Infection Control

M =Medication and Blood Safety

P =Patient Care Processes

L =Line, Tube and Catheter

E = Emergency Response

Patient Safety Goals : SIMPLE

E = Emergency Response

E1 =Response to the Deteriorating Patient

E2 =Sepsis

E3 =Acute Coronary Syndrome

E4 =Maternal and Neonatal Mobidity

Role of ER Nurse : Nursing Process

APIE 1. Assessment 2. Planning 3. Implementation 4. Evaluation

AIE 1. Assessment 2. Implementation 3. Evaluation

Early detection in trauma event

Role of ER Nurse : Nursing Care ATLS -Initial assessment Clinical presentation Physical assessment, History of traumatic event, Pre-existing illness -Primary Survey -Secondary Survey

Primary Survey

1. A =Air way maintenance with cervical spine protection

2. B =Breathing and ventilation

3. C =Circulation with hemorrhage control

4. D =Disability; neurological status

5. E =Exposure/ Environmental control

Role of ER Nurse : Nursing Care

Secondary Survey : AMPLE

Allergy

Medication

Past history/ pregnancy

Last meal

Event/ environment

เพมประสทธภาพการ Early detection โดย..

ควรร และ เขาใจ..

Trauma Triage

Minor trauma: single system injury that does not pose threat to life or limb and can be appropriately treated at a basic emergency facility. Major trauma: serious multi system injuries that require immediate intervention to prevent disability

DISASTER / MASS CASUALTY TRIAGE CONCEPTS Most severe injuries in mass trauma events are

fractures, burns, lacerations, and crush injuries.

Most common injuries are eye injuries, sprains,

strains, minor wounds and ear damage. (CDC

Website)

เพมประสทธภาพการ Early detection โดย..

ควรร และ เขาใจ..

เพมประสทธภาพการ Early detection โดย..

* Mechanism of Injury : Blunt or Penetrating injury

กลไกการบาดเจบ (Blunt / Penetrating) ทานายความรนแรงของการบาดเจบในผปวย

สรางความตระหนกรของ nurse ใหเฝาระวง

** จากการศกษาอตราการรอดชวตของผปวยทไดรบการทาผาตดเปดทรวงอกทหอง

ฉกเฉนในผปวยทไดรบอบตเหต พบวา อตราการรอดชวตในกลม penetrating chest

injury เทากบรอยละ 8.8 เมอเทยบกบกลม blunt chest injury เทากบ

รอยละ 1.4 (Songkla Med J 2007;25(5):431-436)

ควรร และ เขาใจ..

เพมประสทธภาพการ Early detection โดย..

* Leading cause of preventable death

-airway obstruction

-massive hemopneumothorax / tension

pneumothorax

-intracranial hemorrhage : IICP

-intracavitary bleeding

ควรร และ เขาใจ..

เพมประสทธภาพการ Early detection โดย..

ควรร และ เขาใจ..

The vicious cycle of trauma triad สาเหตและการปองกน

Damage control surgery (DCS)

ความหมาย : การผาตดในผปวยบาดเจบรนแรงทมวตถประสงคเพอจะหยดเลอดชวคราวโดยยงไม

ซอมแซมการบาดเจบทกอยางใหสาเรจไปในครงเดยว สาเหต : การเสยเลอดมากจะทาใหเกดภาวะลมเหลวทางสรรภาพอยางรวดเรว โดยประเมนจาก -hypothermia -acidosis -coagulopathy -Limit operation for control haemorrhageand contamination •Resuscitation in ICU •Reoperation

A Life Threatening Condition Exists

Altered mental status (agitation) Cyanosis( nail beds and mucous membranes) Asymmetrical chest expansion Use of accessory muscles/abdominal muscles Sucking chest wounds Paradoxical movements of the chest wall Tracheal shift Distended neck veins Diminished or absent breath sounds

เพมประสทธภาพการ Early Detection โดย..

ควรร และ เขาใจ..

Physiological signs : related to deterioration

Level of consciousness Vital signs : -Puse, Heart rate < 40 or > 130 -Respiratory rate < 8 or > 28 - Blood presure : systolic < 90 Hourly urine output < 30 cc in 1 hrs or <50 cc in 4 hrs O2 sat < 90 %

เพมประสทธภาพการ Early detection โดย..

ร และ เขาใจ..

*Early warning signs..

Role of ER Nurse : Nursing Care

AIE 1. Assessment 2. Implementation 3. Evaluation

Early detection in trauma event

A=Assessment I=Implementation E=Evaluation Remark

A=Airway & C-spine protection *airway obstruction -จากลนตก เลอด อาเจยน สงแปลกปลอมจากการบาดเจบเชน severe maxillofacial injury -Inhalation burn -บาดเจบกลองเสยง หลอดลม -สญเสยการควบคม gag reflex เชน unconsciousness -Pregnancy : 3 เดอนทาย

-clear airway -Position..Jaw thrust -Suction -Maintain airway -Nasopharyngeal airway -Oropharyngeal airways -Endotracheal tube -Nasoendotracheal tube **CONTRAINDICATED in the patient with facial, frontal sinus, basilar skull or cribriform plate fractures. -Tracheostomy -cricothyroidotomy

-Clear -good oxygenation -normal vital signs -O2 sat > 90%

สงสาคญทสงผลตอความสาเรจของการชวยเหลอผบาดเจบคอ การ

ปองกนและแกไขการอดกนทางเดนหายใจ (A Patent Airway is The

Cornerstone of Successful Trauma Resuscitation)

A=Assessment I=Implementation E=Evaluation Remark

B = Breathing - Asymmetrical chest expansion - Use of accessory muscles/abdominal muscles - Open pneumothorax : Sucking chest wounds - Fail chest : Paradoxical movements of the chest wall -Tension pneumothorax : Tracheal shift : Distended neck veins : Diminished or absent breath sounds : Impaired Gas Exchange

-Oxygen delivery -3 sides dressing ( sucking chest wound) - Needle thoracostomy 2nd

ICS,MCL -Prepare for Chest tube drainage (ICD) -O2 sat monitoring -Ventilator -Blood transfusion : massive hemothorax

-Normal vital signs -good oxygenation -O2 sat > 90 % -Urine output > 30 cc/hr

A=Assessment I=Implementation E=Evaluation Remark

C = Circulation

1)Hypovolemic shock

-massive hemorrhage

Injury of chest,

abdomen, severe fx

pelvis ect.

2)Cardiogenic shock

-Cardiac temponade

3)Neurogenic shock

-spinal cord injyry

4)Septic shock

-Warm IV : 2 lines with 16th-18th

needle ( RLS & NSS )

-Intra osseous infusion or cut

down or central line

-Keep Warm : Electrical blanket

-Blood transfusion : PRC group

O un-matching

-Immobilize ดวย PASG หรอ

MAST suit

-prepare for pericardiocentesis ,

subxyphoid-pericardial window

, ER thoracotomy

-good oxygenation

-Vital signs normal

-Capillary filling

time 1-2 sec

A=Assessment I=Implementation E=Evaluation Remark

D = Disability, Deformities, Drainage E = Exposure, Environment control, EKG

-Disability : Consciousness

: AVPU

: GCS

-Deformities : immobilization

and splinting, pain control

-Drainage : NG, Foley’s cath

-Keep warm

-Wound dressing : Suture

-EKG

-GCS

-Conscious

-Pain relief : pain

score

-สงคดหลง : ลกษณะ

ส

-Temperature >

35ºC

Recording Focus Charting

Focus.. ทางเดนหายใจอดกน A = เวลา..8.50 น. ประเมนพบ ลนตก หมดสต GCS=8 I = position : jaw thrust ET tube prepare +care E = เวลา 09.30 น. Clear, O2 sat = 99%,

normal vital signs

ตวอยาง...

Resuscitation Room

ปญหา/โอกาสพฒนา

-� �ĕàć� � àċ� ĉà ER àä� 301 àĉa/ äć� -� �ĕ�ēäa Trauma 70 àĉa/äć� -� �ĕ�ēäa Non-Trauma 231 àĉa/äć� -å�ċ�ċ� ĉà� àċ� ĉàǻ ĕæ� Resuscitate 71 àĉa/äć� đäà�c� 12 àĉa/äć� , đäàđ�ĕĉðâc� ēĉa 28 àĉa/äć� -� �ĕ�ēäaeà� đ�� ĉc�ĉ� �ĕæ� consult sub specialty �çē ER

� ēæ� admit �c� àĉa

-80% � �ĕ�ēäaæa �ēǻ ĕæ� resus ðâc àæ consult �çē ER นานกวา 1 hr. Workload å�� -�fĉ� ä� � c� âĉ� à�� ēå� �câ� ć� � ĉàc�ĉ�

-Screening Criteria :

Emergency Severity Index : ESI

-Monitoring tools to detect deteriorate

condition (Early Warning Signs)

: Modified early warning sings scoring :

MEWS SCORE SHEET

ประสทธภาพการ.... Early Detection ?

หาตวชวย..

DECISSION POINT

Here comes your footer Page 32

patient

Triage nurse ประเมน 1.GA & primary survey 2.Vital sign& sat O2

3.Chife complain 4.Identify risk factor 5.Identify resource needs

Immediate life threatening? Require life saving

intervention?

Potential life,limb,organ

threatening

High risk situation & need resources?

No risk situation but need resources?

No risk situation and not need resources?

1

2

3

4

5

yes

yes

yes

yes

yes

ถาไมชวย จะตายไหม?

ควรรอหรอไม?

มความเสยง? ใชทรพยากรมากแคไหน?

5 LEVELS TRIAGE

ระดบ 1 Life threatening condition ภาวะเจบปวยทเปนอนตรายตอชวต ตองชวยเหลอ

ทนท

ระดบ 2 Emergency condition ภาวะเจบปวยรนแรงทตองใหการชวยเหลออยาง

เรงดวน

ระดบ 3 Urgency condition ภาวะเจบปวยเรงดวนทอาจกอใหเกดอนตรายตอชวตและอวยวะหาก

ใหการชวยเหลอ ลาชา

ระดบ 4 Less urgency condition ภาวะเจบปวยเรงดวนท วไป

ระดบ 5 Nonurgency condition ภาวะเจบปวยไมฉกเฉน

-จานวนช วโมงทผปวยอย ER นาน

ปญหาและโอกาสพฒนา

-ผปวยมาก -ผปวยหนกตองดแลตอเนอง จานวนมาก

-ประสทธภาพของระบบการคดกรอง(screen)จดกลมผปวย เพอกาหนดแผนการดแลตอเนองอยางเหมาะสม

-ความไมสมดลของจานวนผปวย ภาระงาน และอตรากาลงพยาบาลทตองใหการพยาบาลตอเนอง

-ประสทธภาพในการกาหนดแผนการดแลผปวยตอเนอง วาตอง monitor ดวยความถ หางเทาไร

การตอบสนองตอภาวะ Deteriorating in Patients E1 : Response to the Deteriorating Patients (WHO PSS)

Education with.. Trauma Event concept, ATLS, Early Warning Signs e�aè�ĕ MEWS (Modified Early Warning Score, àc� � fast track : Trauma Fast track

System and process - � ĉà� ć�ða� � àcđ� �� �ĕ�ēäae�aàc� � ESI : Emergency Severity Index - ð� � � ć� �c� ðâcð� ä�ĉ�� àcđ� ċ� MEWS -

แนวทางการชวยเหลอและ

การรายงานแพทย

åàĕĉ�ð� � � æàf� � ĉàäć� ðâc� ć� �c� æĉ� ĉà

đ� â çēa� ð� â� ( Early warning signs

sheet ) ðâc� �ē� cæ� ĉàè�ĕð� �

� ć� �c�

ปญหาอปสรรค

1. บคลากรยงเขาใจไมตรงกน 2. ระบบตอบสนองเมอม criteria หรอมการ

เปลยนแปลงยงไมเปนไปตาม protocol (ไมทาตาม..แนวทาง)