諸 手 当 編

通 勤 手 当 住 居 手 当 扶 養 手 当 勤務状況報告 児 童 手 当 定 期 確 認

学 校 事 務 保 存 版 資 料

～ 通 勤 手 当 に つ い て ～

Ⅰ 認 定

１ 支給対象者

次に掲げる①～③のいずれかに該当する職員に支給されます。

① 通勤のため交通機関又は有料の道路を利用し、その運賃又は料金を負担する者。

② 通勤のため自動車その他の交通用具を使用する者。

③ 通勤のため交通機関等を利用しその運賃を負担し、かつ自動車等を使用する者。

ただし、上記のいずれの場合においても徒歩により通勤するとした場合における住居から学校ま

での最短の距離が２ｋｍ未満の者は支給対象から除かれます。

※ 次に掲げる職員は、徒歩により通勤するものとした場合の通勤距離が片道２ｋｍ以上である

ことを要しません。

（１）住居又は勤務公署のいずれかが離島等にある職員

（２）地方公務員災害補償法別表に掲げる身体障害に属する程度の身体障害のため、歩行

することが著しく困難である職員

（３）住居と勤務公署との間に、川、湖等があるため、徒歩により通勤することが著しく

困難である職員

２ 認定要件

通勤手当の場合、職員の通勤実態に即して手当が認定されるのではなく、上記の但し書きで述べ

た最短の距離により手当の支給対象者としての適否及び手当額が認定されます。

以下の例１～例２を参考にして、支給対象者としての適否等を判断してください。なお、手当額

については 「給与事務のしおり｣を参照してください。、

＊通勤の距離が同じ（自動車での通勤距離が５ｋ ）でも、最短距離等が異なる例。m

（ 徒歩の距離とは、自動車での通行の可否に係らず住居から学校までの最短の距離です ）。

例１ 支給対象者とならない場合

徒歩 １．９ｋｍ

住 居 学 校

自動車 ５ｋｍ

例２ 支給対象者となる場合

徒歩 ２．０ｋｍ

住 居 学 校

自動車 ５ｋｍ

なお、例２のように通勤手当の支給対象者となった者が次の条件を満たした場合には、有料

道路利用額等が通勤手当額に加算されて支給されます。

諸手当 通勤手当

Ｈ．２８． ．１現在4

1

諸手当 通勤手当

Ｈ．２８． ．１現在4

（ ）有料道路の利用の条件 ア・イともに満たすこと

ア 有料道路を利用しない場合、片道の経路が５０ｋｍ以上の者又は通勤時間が１時間３０分

以上の者であること。

イ 有料道路を利用した場合、片道２０分以上の短縮効果があり、かつ有料道路を利用しない

場合の通勤距離の４０％までの距離延長であること。

※児島－坂出北間のみは、この条件とは別に利用可能。

新幹線、在来線の特急・急行利用の条件（ア・イともに満たすこと）

勤務地を異にする異動等に伴い、通勤に新幹線、在来線の特急又は急行を利用することが必要

となった職員で

ア 片道の通勤距離が６０ｋｍ以上又は片道の通勤時間が１時間３０分以上であること。

イ 新幹線等の利用による時間短縮効果が片道３０分以上であること。

３ 支給単位期間

（１）支給単位期間

「支給単位期間」とは、通勤手当の支給の単位となる期間として６ヶ月を超えない範囲内で

１ヶ月を単位とした期間のことです。通勤手当はこの支給単位期間ごとに支給します。

支給単位期間は、原則として次の期間とします。

①定期券を使用することが最も経済的かつ合理的な場合

⇒ 発行されている定期券の最長通用期間に相当する期間（６ヶ月を限度）

②回数乗車券等を使用することが最も経済的かつ合理的な場合

⇒ １ケ月

③自動車等に係る通勤手当（有料道路利用料を含む）

⇒ １ケ月

（２）支給単位期間の特例（定期券を使用する場合）

支給単位期間の初日までに、定年退職その他の離職、長期間の研修又は勤務様態の変更等の

理由により、返納事由が生じることが明らかな場合には、返納が生じないよう、支給単位期間

を調整して設定することができます。

また、産前休暇の取得が明らかな場合も支給単位期間を調整して差し支えありません。

※育休代替任期付職員等、任期を定められた職員の場合も同様です。

（３）支給単位期間の開始

支給単位期間の支給の考え方は、原則として次のとおりです。

①通常の場合

⇒ 通勤手当の支給が開始される月又は通勤手当の額が改定される月から

②月の中途の休職等（即休職等）から復職等した場合

⇒ 復職した日の属する月の翌月（その日が月の初日である場合にあっては、その日の属

する月）から

③長期出張等により、月の初日から末日までの全日数にわたって通勤しないこととなった職

員が再び通勤することとなった場合

⇒ 再び通勤することとなった日の属する月から

４ 記載内容の確認及び受付

（１）職員の届出から受付までの流れ

届出 → 記載内容の確認 → 受付 → 実測・認定

（届上部の校長印） （認定権者として）

2

諸手当 通勤手当

Ｈ．２８． ．１現在4

（２）記載内容の確認と受付

① 主な届出事由と事実発生年月日

届 出 事 由 事実発生年月日

□新規

＊新採用者（再任用者を含む）

＊転勤者

＊同一勤務校で辞令が一日切れの臨時的任用者 ＊発令日（注１）

＊組合専従から復職した者

＊市町村費から県費負担になった者

＊国内留学者等（岡山大学、県総合教育センター、

企業研修等） ＊研修が発令又は終了した日

＊兼務者 ＊兼務が発令又は終了した日

□住居の移転

＊移転の日に通勤の実態がある場合 ＊移転の日

＊移転の日に通勤の実態がない場合 ＊移転の日の翌日

＊産休、育休、休職中の場合 ＊（注２）

□通勤経路、最短経路の変更

＊新道開通により経路を変更した者 ＊経路を変更した日

□通勤方法の変更 ＊通勤方法を変更した日

□運賃等の負担額の変更 ＊運賃等の負担額を変更した日

＊（注１）新採用者・転勤者で赴任期間中（７日以内）に居所移転した場合も４月１日が

事実発生日

＊（注２）復帰月より前に移転した場合は復帰した月の初日

復帰した月に移転した場合は移転の翌日

＊（注３）新道開通により最短経路が変更になった者については、認定権者の権限により事

務を行います （事実発生日は、供用開始された日。朝夕利用できたら当日、夕の。

みなら翌日 ）。

② 通勤経路

ア 地図

＊自宅から学校までの通勤経路が確認できる地図を添付します。

＊地図の添付については 「通勤経路や最短（認定）経路が把握できる」という条件を満、

たす必要があるので留意してください （長距離となる通勤経路をＡ４サイズ１枚に圧。

縮すると、自宅・学校・通勤経路・認定経路の特定は困難です ）地図は、２万５千分。

の１の地図（国土地理院発行）をできれば使用してください。電子地図を利用して添付

することもできます。

＊交通機関利用の場合のみ、その利用区間の中途を省略できます。

イ 通勤経路と最短経路

通勤経路は「赤線」､ 最短経路は「青線」で上記アの地図に記入します。なお、最短経路

の青線は、通勤経路と相違している個所にのみ記入します。また、一方通行は「矢印」によ

り表記します。有料道路を利用している場合は、有料道路を利用しないものとした場合の通

勤経路を別色・破線等で記入します。

③ 経路の測定（交通用具を使用する経路について実測します ）。

ア 手当支給対象者かどうか（徒歩での最短経路が片道２ｋｍ以上かどうか）全員を確認し、

手当支給対象者については、交通用具（有料道路利用を含む）使用区間の実測をします。

イ 経路の測定は、実測に代えてキルビメーター等を使用して、２万５千分の１の地図（国土

地理院発行）上で行うことができます。また、財団法人日本デジタル道路地図協会の地図デ

3

諸手当 通勤手当

Ｈ．２８． ．１現在4

ータベースに基づく電子地図で、道路上の２点間の距離を道路の形状に沿って測定できるも

のを用いることもできます。したがって、距離の測定に当たっては、次のようなインターネ

ットサービスを利用しても差し支えありません （例：MapFan（マップファン）のルート検。

索（インクリメント・ピー運営 、いつもＮＡＶＩルート検索（ゼンリンデータコム運営 ）） ）

ただし、インターネットサービスのルート検索で表示される経路を認定経路とするのではな

く、認定経路の距離を測定するために利用してください。

ウ 経路は、実際の通勤経路にとらわれず、最短の経路を測定します。

④ 定期券等の写し

交通機関利用者は、通勤に必要な定期券又は回数券（ＩＣカードを含む）の写しを添付しま

す。

⑤ 有料道路利用者

有料道路利用者については、通勤届の届出欄右摘要欄に「有料道路利用」と明記し、領収書

の写しを添付します。なお、ＥＴＣ利用者については 「有料道路（ＥＴＣ）利用」又は「有、

料道路（ＥＴＣ特例）利用」と明記します。

⑥ 使用承諾書

職員・配偶者以外の所有する交通用具を通勤に使用する場合に作成・添付します （車検証。

の使用者が職員・配偶者である場合を除く ）。

⑦ 兼務についての報告書（共同実施分を除く）

兼務が発令された職員は兼務校の所属長が証明し、作成します。

⑧ 摘要欄

ア 住居手当受給者かどうか確認し、受給者の場合は住所等を照合し、相違がなければ「有」

に○をします。

イ 交通用具使用者について、プレート番号・車名（自転車の場合には防犯登録番号）を記入

します。

ウ 任用期間

臨時的任用者については、辞令の任用期間を記入します。

エ その他

「 」 、「 」 。 、使用承諾書 を添付した場合は 使用承諾確認済 と記入します 有料道路利用者は

「有料道路利用 「有料道路（ＥＴＣ）利用 「有料道路（ＥＴＣ特例）利用」と明記しま」、 」、

す。

（３）受付

通勤届に受付印を押印します （受付印は朱で押印します ）。 。

５ 認定する上での注意事項

職員からの届出事項について順路ごとに確認し（国内留学者等の場合は研修先等で確認し 、手）

当額を校長が決定します 「確認及び決定欄」は校長決定欄を除き朱書きします。。

（１）交通用具利用者はキルビメーター等で通勤距離を計測し、該当欄に記入します。

（２ ・確認及び決定欄は、通勤方法ごとに該当する欄に記入します。）

・運賃等の額の１箇月当たりの運賃等相当額は、算出上は端数処理を行いませんが、円未満を

切り捨てた額を記入してもかまいません。

・職員が届け出た通勤距離が認定権者が測定した距離を下回る場合、職員に届け出た通勤距離

が正しいか再度確認したうえ、なお、認定権者が測定した距離を下回る距離の届け出があっ

た場合は、認定権者が測定した距離をもって認定します。

・支給単位期間、支給額及び支給の始期等ももれなく記入します。

・有料道路利用を認めた者は１ヶ月の利用料金認定額を算出し、該当欄に記入します。

・ＥＴＣ利用者は、有料道路事業者が実施する平日朝夕割引及びマイレージ割引等を適用した

額となります。

・規則及び給与条例の該当・非該当項目等にチェックします。

・月別支給額の欄も、順路ごと、支給単位期間がわかるように記入します。

（３）交通機関利用者は１、３、６ヶ月の定期券金額と解約手数料を確認し、交通機関情報記入欄に

記入します。

4

諸手当 通勤手当

Ｈ．２８． ．１現在4

※ 原動機付と原動機付以外の交通用具を併用する場合

以上 以上1km 1km

交通用具については ( )＋(Ｂ)A

( ) バ ス (Ｂ) の距離に対応する原動機付の額を自転車 A 自動車

支給

2km 0.9km以上

交通用具については( )の距離にA

( ) バ ス (Ｂ) 対応する原動機付以外の額を支給自転車 A 自動車

※ 月の中途から採用され、同月中に採用期間が終了する場合等の通勤届の取扱いについて

＜例＞

○９月５日から９月２８日までの採用期間

・職員から通勤届が提出されたら、記載内容を確認して所属長として証明します。

・認定権者として所属長から提出された通勤届に受付印を押印し（受理 、この状態で）

保管します。

○引き続き９月２９日から１０月２８日まで採用継続

・事実発生日は９月５日になり、１０月支給開始となります。

・ 確認及び決定欄」以下を記入、認定権者として決定します。「

６ 提出上の注意事項

認定後は、月例報告時に届の表面の写しを教育事務所へ提出します。認定した場合は、手当額に

変更がない場合も写しを提出します。

７ 支給の始期及び終期

、 （ 、 ）手当は 事実の生じた日の属する月の翌月 その日が月の初日であるときは その日の属する月

から支給されます。ただし、届出が事実の生じた日から「１５日」を経過した後にされた場合は、

届出を受理（学校長が）した日の属する月の翌月（その日が月の初日であるときは、その日の属す

る月）から支給されます。

また、手当は取り消し等の事実の生じた日の属する月（その日が月の初日であるときは、その日

の属する月の前月）まで支給されます。

月額を変更すべき事実が生じたときは、その日の属する月の翌月（その日が月の初日であるとき

は、その日の属する月）からその支給額を改定します。上記のただし書きは、手当の月額を増額し

て改定する場合について準用します。

Ⅱ 認定後の注意事項

認定後は、次のことに注意します。

１ 通勤経路の変更

＊ 有料道路の利用開始・終了もこれに該当します。

＊ 新道の開通に伴っては、通勤での利用の有無ばかりでなく、その道が最短経路となるかどう

かの確認も必要です。

２ 通勤方法の変更

＊ 交通機関利用から交通用具への変更等が該当します。

（ ） 、 。＊ 原動機付から原動機付以外への変更 又はその逆 は 新たに通勤届を提出してもらいます

３ 運賃等の負担額の変更等

＊ 国内留学等で学校に勤務していない職員についても手当額変更の有無に注意してください。

＊ ＥＴＣの利用開始・取り止めもこれに該当します。

＊ 自動車の車種等が変更になった場合は、届の記入事項を訂正しておきます （ 通勤届の一部。「

変更届 （任意様式）を添付してもかまいません ）交通用具の所有者が職員又は配偶者以外の」 。

5

諸手当 通勤手当

Ｈ．２８． ．１現在4

場合は 「使用承諾書」を作成し、添付しておきます。、

４ 交通機関利用者に、返納事由が生じた場合の返納

＊ 「Ⅳ 返納」を参照のこと。

５ 月々の確認

＊ 有料道路認定者については、 毎月はじめに、前月分の有料道路利用分の料金券（ＥＴＣ利

用者は利用証明書等）の提示を求め、｢有料道路利用状況整理票｣により、有料道路利用の事実

を確認し料金券の写し及び「有料道路利用状況整理票」を通勤届とともに保存します。

事実の確認に当たっては、往路及び復路のそれぞれについて、認定されている利用区間に係

る有料道路利用回数が、現実に通勤した回数の半数以上であることを確認します。

また、有料道路利用者に係る報告書として、月例報告の勤務実績報告書に前月分の有料道路

利用分の料金券（ＥＴＣ利用者は利用証明書等）の写しと「有料道路利用状況整理票」の写し

を添付して提出します。

（例：６月月例報告時、５月分勤務実績報告書に４月分のＥＴＣ利用証明書等の写しと４月

分有料道路利用状況整理票の写しを添付）

、 。＊ 交通機関利用者については 通勤に必要な定期券・回数券等で毎月の利用内容を確認します

＊ 国内留学等で学校に勤務していない職員についても忘れないようにします。

６ 転居

＊ 転居に伴い通勤経路の変更が考えられます。届出が必要です。また、最短距離が２ｋｍ未満

となった場合は取消の届出が必要です。

７ 支給額の確認

＊ 認定後、手当支給の有無及び支給額を、届の表面の写しを提出した翌月の給与明細書で確認

します。

８ 支給単位期間の開始月の変更及び支給単位期間の変更等（交通機関利用者の場合）

＊ 育児休業等により、支給停止や支給単位期間の開始月が変更になる場合、又は支給単位期間

の調整により支給単位期間が変更になる場合は、提出済の通勤届の確認及び決定欄に所定の処

理をします。

Ⅲ 取 消

１ 取消の要件

住居の移転により最短距離が２ ｍ未満となった場合や支給対象外職員となった場合は、手当終k

了のための通勤届の届出が必要です。

２ 提出上の注意事項

支給決定の時と同じように届出事項について確認し、校長が終了の決定をします。月例報告時に

届の表面の写しを教育事務所へ提出します。

Ⅳ 返 納

交通機関利用者は、支給単位期間中に一定の事由が生じた場合は、定期券を払戻して得られること

となる額等を返納します （支給単位期間が１ヶ月の通勤手当は除く ）。 。

※ 職員が実際に定期券を購入した日及び実際に購入した定期券の通用期間にかかわらず、支給単

位期間の初日において定期券を購入したものとし、返納事由発生月の末日に払戻しをしたものと

しとて得られる額が返納額となります。

１ 返納事由

次の場合は、返納に該当します。

（１）支給要件の欠如等

① 離職、又は死亡した場合

② 給与条例第１１条第１項の職員たる要件を欠くに至った場合

（２）通勤経路等の変更

① 通勤経路若しくは通勤方法を変更したことにより、通勤手当の額が改定される場合

6

② 運賃等の額に変更があったことにより、通勤手当の額が改定される場合

（３）月の中途に休職、専従、大学院修学休業、外国派遣、育児休業、公益法人等派遣、停職となっ

た場合であって、これらの期間が２以上の月にわたる場合

（４）長期出張等により、月の初日から末日までの全日数にわたって通勤しないこととなる場合

２ 返納に伴う通勤届の処理

提出済の通勤届に、返納と認定権者の決定欄をコピーしたものを貼り付けて、所定の処理をしま

す。

Ⅴ 保管・保存

１ 職員が転退職した場合は届出書類を５年間保存します。

２ 同一所属内で住居や経路等の変更で新たに届を受け付け認定した場合は、旧届出書類と一緒にと

じて保管します。

２ 一日切れの臨時的任用者が同一所属で再採用され、通勤方法・経路等の実情に変更がなく、裏面

の地図の添付を不要とした場合は、新旧の届出書類をとじたものを保管します。

＊前年度３月３１日まで再任用者または育児短時間代員であった者が、４月１日から同一校に再

採用される場合も同じ

Ⅵ その他の注意事項

、 、 。１ 一日切れの臨時的任用者 再任用者 国内留学等の開始・終了者の通勤届を忘れずに届出します

＊ 一日切れの臨時的任用者が同一所属で再採用され、通勤方法・経路等の実情に変更がない場

合は、裏面の地図の添付は不要です （前年度３月３１日まで再任用者または育児短時間代員。

であった者が、４月１日から同一校に再採用される場合も同じ）

この場合、届の上部余白に『○月○○日まで本校』と朱書し、旧届出書類ととじます。

２ 転入者については、住居届の住所と通勤届の住所を確認します。

３ 本校・分校内における配置転換についても、人事異動に準じた事務処理を忘れずに行います。

諸手当 通勤手当

Ｈ．２８． ．１現在4

7

～ 認 定 経 路 の 考 え 方 の 例 ～

１ 実際の通勤経路と最短経路が異なる場合 （途中保育園等に寄って行く場合等）

住 居 認定距離 ＊ 住居から勤務地までの最短の距離。

最 注意事項 ＊ 通勤経路の地図には実際に通る道を赤線で記入。短 迂

経 回 保育園 ＊ 往路・帰路が異なる場合は、通勤届の表に２段に

路 分けて記入。

学 校

２ 行きと帰りの経路が異なる場合

住 居 認定距離 ＊ 往復の実測距離の平均距離。ただし、時間による一方通行等の正当な事由があること。

往 ↓ ↑ 帰 注意事項 ＊ 通勤届の表には往路と帰路を２段に分けて記入。↓ ↑

↓ ↑

路 ↓ ↑ 路＊ 通勤経路の地図には往路と帰路を別々に赤線で

記入。

学 校＊ 行きと帰りの経路が異なる事由を摘要欄に明記

すること。

３ 住居と車庫が離れている場合

（１）住居から車庫まで交通用具使用で１㎞以上ある場合（車庫が最短経路上にある場合）

自転車１ｋｍ以上 自動車１ｋｍ以上住 居 車 庫 学 校

認定距離 ＊ 住居～車庫 ＋ 車庫～学校

注意事項 ＊ 車庫までが徒歩の場合、住居～車庫までの距離は認定されない。

（２）車庫が最短経路上にない場合

（住居～学校）A

住 居 学 校

（車庫～学校）B

車 庫

認定距離 ＊ か のどちらか距離の短い方A B

注意事項 ＊ 車庫が最短経路上にない場合は、住居～車庫までの距離等は考慮されない。

諸手当 通勤手当

Ｈ．２３．４．１現在

8

Ｈ．２７．４．１現在

※順路及び交通機関の名称は、上記※確認及び決定欄と対応させること。

諸手当　通勤手当9

Ｈ．２７．４．１現在

※順路及び交通機関の名称は、上記※確認及び決定欄と対応させること。

諸手当　通勤手当10

Ｈ．２７．４．１現在

※順路及び交通機関の名称は、上記※確認及び決定欄と対応させること。

諸手当　通勤手当11

Ｈ．２７．４．１現在

※順路及び交通機関の名称は、上記※確認及び決定欄と対応させること。

諸手当　通勤手当12

Ｈ．２７．４．１現在

※順路及び交通機関の名称は、上記※確認及び決定欄と対応させること。

諸手当　通勤手当13

Ｈ．２７．４．１現在

※順路及び交通機関の名称は、上記※確認及び決定欄と対応させること。

諸手当　通勤手当14

Ｈ．２７．４．１現在

※順路及び交通機関の名称は、上記※確認及び決定欄と対応させること。

諸手当　通勤手当15

Ｈ．２７．４．１現在

※順路及び交通機関の名称は、上記※確認及び決定欄と対応させること。

(公印省略)

(公印省略)

(うち

(うち

９月

64,000円＋　　　 円 ＝　　 円

11,923.33

) )

５月 ６月

13,923

（1/2加算額）

１月

交 通 機 関等 の 名 称

区 間

　＜記入例８＞＜記入例6＞の職員が、５月２３日に転居し、通勤経路の一部を変更により新たに届け出をする場合の通勤届への記入例

　　（併用併給）

○○市立○○小学校長　○○○○平成２７年　５月　２５日

決 定 事 項

(うち )

)

)(うち

(うち

運 賃 等 相 当 額回数券その

他

(うち特別

71,540

(うち

順路 交通機関等の別 ４月 ８月

)

７月 ３月２月

払 戻 金相 当 額

定期券(うち特別

料金等の

(うち

１箇月当たりの運賃等相当額

10月

１箇月当たりの運賃等相当

額と自動車等の額の合計額

自動車等の使用距離

　．　㎞ 自動車等の額（給与条例第11条第２項第２号の額）

　年 月

備 考

備 考

11月 12月

取 扱 者認 　 印

71,540

※

※

(算出基礎)

(うち

１箇月当たりの運賃等相当額の合計額

※

※

６箇月定期券

給与条例第11条第４項 □該当 □非該当

給与条例第11条第３項 □該当 □非該当

月

２７年 6月

　 年 　月

５□

経由

※

から

※

運

賃

等

の

額

計 30・6

)

支給単位期間

４□

経由

から

経由

から

経由

※

※

※

※

庭瀬駅

庭瀬駅 邑久駅

住　居

（届出の理由が生じた日）

　通勤手当に関する規則第３条の規定により通勤の実情を届け出ます。

平成２７　年　５月　２４日

まで

104・6

所要時間

職　名 職員番号 氏　　名事務主事 012345

順路 通 勤 方 法 の 別 区 間

(該当する通勤方法及び区間に係る順路欄の□にレ印を付する｡)

距離

所 在 地

所属コード勤務公署名

別記様式（第三条関係）　（表）

岡 山 県 教 育 委 員 会　殿

任命権者

　瀬戸内市☆☆×丁目○番○号

照 合

平成２７年　　５月　　２５日提出

　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

摘 要

届出の理由（該当する□にレ印を付する。）

　□新　規（□異動等に伴う通勤経路又は方法の変更の場合）

　□住居の変更

　□運賃等の負担額の変更

通 勤 届

２Ａ０００

３□

左欄の乗車券 等の額

乗車券等の種類

から

経由

※

※※

１箇月

※

※

から

円 円

円円

円 円

円 円

※ ※

2,000

認

印

校　長

順路

42,030 円

交通機関の名称 ６箇月

平成２７年　５月　２５日

最長支給

単位期間

円

教　頭 担　当

J R 71,540 円

※交通機関情報記入欄

※

※

開始

改定

終了

71,540

　 年 　月

59

平成２７年　５月　２５日受理

11,923.33

　 年 　月開始

改定

終了

71,540

開始

改定

終了

２７年 4月

支給の始期等

開始

改定

終了 規則第８条の３ □該当　 □第１号 □第２号 □第３号 □非該当

住居手当支給の有無　　　有 ・ 無

2,000

規則第５条 □該当（□離島等 □歩行困難） □非該当

41

8

※

所属長

支 給 額

返

納

交通機関等と自動車等の併用者

□第１号

□第２号

□第３号

□第４号

月

別

支

給

額 計

１箇月当たりの運賃等相当額の合計額又は１ 箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の 合計額が64,000円を超えるとき

1 自動二輪車 2,000

※ 確 認 及 び 決 定 欄

2,000

月

１□

２□

算 出 の 基 礎 と な る 交 通 機 関 等

順路

この届出は，事実と相違ないものと認める。

自動二輪車

　Ｊ　Ｒ

　 年 　月開始

改定

終了

開始

改定

終了

　岡山市▲▼○○－○○

□直前の届出と同一の通勤方法及び区間がある

　□通勤経路又は方法の変更

1

※

)

6

給与条例第11条第１項 □該当 □併用 □併給 □非併給 □交通機関等 □自動車等 □非併用 □交通機関等　　　　　　 □自動車等 □非該当(理由：　　　 　 )

給与条例第１1条及び通勤手当に関する規則の規定に従い、上記のとおり確認し決定（改定）する。

　岡　山　太　郎

○○市立○○小学校

印

　徒　歩

4.0※

※

キルビメーター

まで

邑久駅 学校まで

・

※

0・7

25・3

・

※※

まで

まで

※

※ ※

※

ハーレーダビットソン

岡山 さ３９３９

車　種

ﾌﾟﾚｰﾄ№

所有者(続柄)　岡山太郎　 ( 本人 )

2 Ｊ Ｒ 庭瀬駅～邑久駅

任用期間　　　　　～

2 J R 71,540 71,540 平成27年4月1日決定済み

73,540 2,000 2,000 73,540 2,000

払 戻 金 相 当 額 の 算 出 基 礎

(算出基礎)

１箇月当たりの運賃等相当額等の合計額が

64,000円を超えていた場合　規則第18条の２第

２項第２号の月数と人事委員会の定める額（算

月

円

14,740 円 220 円

円

職氏名

解約手数料

○○市立○○小学校長　○○○○

2

摘　　　　要３箇月

円

住 居㎞ 分 円

円 円 円 円月

円 円月

円 円月

円 円月

円

( 箇月)

円

( 箇月)

円

( 箇月)

円

円

円

月 円

円

円

円

円

返 納 対 象

交 通 機 関 等返 納 事 由返 納 事 由規則第18条の２第１項

岡山

受 付27.5.25

学校長

担 当

校長 教頭 担当

円 円月円

( 6 箇月)

円

平成27年4月1日の決定事項を

黒字で転記し、改定又は終了

の際はこの欄を修正する。今回の決定事項は朱書する。

4 0

円

円

円

円

円

諸手当　通勤手当16

Ｈ．２７．４．１現在

※順路及び交通機関の名称は、上記※確認及び決定欄と対応させること。

○○市立○○中学校長　○○○○

摘　　　　要３箇月

円

(算出基礎)

10,000

　　　　27.5.11 ～ 27.6.10

所有者(続柄)　山手太郎　 ( 本人 )

トヨタヴィッツ

岡山３００ め１５００

車　種

ﾌﾟﾚｰﾄ№

任用期間　27.4.1 ～ 27.5.10

※

※

・

※※

※

18.0

・

※

・

　・

※キルビメーター

まで

まで

３Ｂ０００

　倉敷市○○×丁目○番○号

　山　手　太　郎

○○市立○○中学校

印

所属コード

　□通勤経路又は方法の変更

住　居

（届出の理由が生じた日）

　通勤手当に関する規則第３条の規定により通勤の実情を届け出ます。

平成２７　年　４月　１日

)

規則第８条の３ □該当　 □第１号 □第２号 □第３号 □非該当

　 年 　月開始

改定

終了

開始

改定

終了

25

1

※

※ 確 認 及 び 決 定 欄

10,000

月

１□

２□

算 出 の 基 礎 と な る 交 通 機 関 等

順路

この届出は，事実と相違ないものと認める。

　自動車住居手当支給の有無　　　有 ・ 無

10,000

規則第５条 □該当（□離島等 □歩行困難） □非該当

※

給与条例第11条第１項 □該当 □併用 □併給 □非併給 □交通機関等 □自動車等 □非併用 □交通機関等　　　　　　 □自動車等 □非該当(理由：　　　 　 )

開始

改定

終了

　 年 　月

開始

改定

終了

円

円

給与条例第１1条及び通勤手当に関する規則の規定に従い、上記のとおり確認し決定（改定）する。

自動車

※

※

円

円

所属長

職氏名

支 給 額

　 年 　月

最長支給

単位期間

１箇月当たりの運賃等相当額

)

定期券(うち特別

料金等の

(うち

運 賃 等 相 当 額

円

教　頭 担　当

円

※交通機関情報記入欄

認

印

校　長

順路

円

１箇月 解約手数料

※ ※

10,000

円 円

円 円

円 円

円円

平成２７年　４月　１日受理

　 年 　月開始

改定

終了

開始

改定

終了

交通機関の名称 ６箇月

※

※

※

※

※３□

左欄の乗車券 等の額

乗車券等の種類

から

経由

※

※

18・2

照 合

平成２７年　　４月　　１日提出

　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

摘 要

届出の理由（該当する□にレ印を付する。）

　□新　規（□異動等に伴う通勤経路又は方法の変更の場合）

　□住居の変更

　□運賃等の負担額の変更

通 勤 届

所 在 地

勤務公署名

別記様式（第三条関係）　（表）

岡 山 県 教 育 委 員 会　殿

職　名 職員番号 氏　　名講師 654321

順路 通 勤 方 法 の 別 区 間

(該当する通勤方法及び区間に係る順路欄の□にレ印を付する｡)

距離

任命権者

　岡山市○○△△－××

□直前の届出と同一の通勤方法及び区間がある

まで

25

※

所要時間

学校

から

まで

まで４□

経由

から

経由

から

経由

※

※

※

※

18・2

)

支給単位期間 支給の始期等

　 年 　月

５□

経由

※

から

計

給与条例第11条第４項 □該当 □非該当

給与条例第11条第３項 □該当 □非該当

(公印省略)

２７年 4月

１箇月当たりの運賃等相当額の合計額

自動車等の使用距離

　．　㎞ 自動車等の額（給与条例第11条第２項第２号の額）

　年 月

運

賃

等

の

額

返

納

計

１箇月当たりの運賃等相当額の合計額又は１ 箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の 合計額が64,000円を超えるとき

1

□第１号

□第２号

□第３号

□第４号

１箇月当たりの運賃等相当額等の合計額が64,000

円を超えていた場合　規則第18条の２第２項第２

号の月数と人事委員会の定める額（算出基礎）

月 (算出基礎)

(うち

備 考

備 考

11月 12月

取 扱 者認 　 印

３月２月

払 戻 金相 当 額

払 戻 金 相 当 額 の 算 出 基 礎

月

別

支

給

額

回数券その他

(うち特別

料金等の額)

(うち

)

)(うち

交 通 機 関等 の 名 称

区 間

交通機関等と自動車等の併用者

64,000円＋　　　 円 ＝　　 円

(うち

(うち

９月順路 交通機関等の別 ４月 ８月

(うち

平成２７年　４月　１日

決 定 事 項

) )

７月

(うち )

５月 ６月

１箇月当たりの運賃等相当

額と自動車等の額の合計額

１月10月

（1/2加算額） 月

(公印省略)

　＜記入例９＞４月１日に病代として採用されて届け出をした講師の採用期間延長の場合の提出済の通勤届への記入例（交通用具)

○○市立○○中学校長　○○○○平成２７年　４月　１日

※

※

※

※

住 居㎞ 分 円

円 円 円 円月

円 円月

円 円月

円 円月

( 箇月)

円

( 箇月)

円

( 箇月)

円

( 箇月)

円

円

円

月 円

円

円

円

円

返 納 対 象

交 通 機 関 等返 納 事 由返 納 事 由規則第18条の２第１項

山手

受 付

27.4.1

学校長

校長 教頭 担当

18 0

任用期間と月別支給額欄を追記する。

円

円

円

円

円

諸手当　通勤手当17

Ｈ．２７．４．１現在

※順路及び交通機関の名称は、上記※確認及び決定欄と対応させること。

３箇月

円

27,700 円

平成２７年　４月　７日 ○○市立○○中学校長　○○○○

2

摘　　　　要

円

交通機関の名称

円

9,720 円 220 円

円

職氏名

１箇月 解約手数料

(算出基礎)

10,820

1,100

任用期間　27.4.7 ～ 27.6.3

2 Ｊ Ｒ 岡山駅～倉敷駅

所有者(続柄)　美咲愛子　 ( 本人 )

倉敷Ａ14403車　種

ﾌﾟﾚｰﾄ№

※

※

※

・

※※

・

※

2・3

15・9

※

学校まで

2.2※

３Ｂ０００

　倉敷市○○×丁目○番○号

　美　咲　愛　子

○○市立○○中学校

まで

倉敷駅

印

規則第８条の３ □該当　 □第１号 □第２号 □第３号 □非該当

給与条例第11条第１項 □該当 □併用 □併給 □非併給 □交通機関等 □自動車等 □非併用 □交通機関等　　　　　　 □自動車等 □非該当(理由：　　　 　 )

給与条例第１1条及び通勤手当に関する規則の規定に従い、上記のとおり確認し決定（改定）する。

平成２７　年　４月　７日

23

1

※

)

1

　岡山市◎◎△△－××

□直前の届出と同一の通勤方法及び区間がある

　□通勤経路又は方法の変更

住　居

（届出の理由が生じた日）

　通勤手当に関する規則第３条の規定により通勤の実情を届け出ます。

開始

改定

終了

月

最長支給

単位期間

9,720

※ 確 認 及 び 決 定 欄

１□

２□

算 出 の 基 礎 と な る 交 通 機 関 等

順路

この届出は，事実と相違ないものと認める。

　徒　歩

　Ｊ　Ｒ

※

返

納

交通機関等と自動車等の併用者

□第１号

□第２号

□第３号

□第４号

月

別

支

給

額 計

１箇月当たりの運賃等相当額の合計額又は１ 箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の 合計額が64,000円を超えるとき

2 JR3 自転車

住居手当支給の有無　　　有 ・ 無

1,100

規則第５条 □該当（□離島等 □歩行困難） □非該当

15

5

※

所属長

支 給 額

開始

改定

終了

　 年 　月

開始

改定

終了

9,720

平成２７年　４月　７日受理

　 年 　月開始

改定

終了

開始

改定

終了

9,720

開始

改定

終了

※

※

27年 ５月

支給の始期等

教　頭 担　当

J R 46,660 円

※交通機関情報記入欄

認

印

校　長

順路

※

1,100

9,720

9,720

円 円

円 円

円 円

円円

給与条例第11条第４項 □該当 □非該当

給与条例第11条第３項 □該当 □非該当

６箇月

※

※

１箇月当たりの運賃等相当額等の合計額が64,000

円を超えていた場合　規則第18条の２第２項第２

号の月数と人事委員会の定める額（算出基礎）

月

※

0・5

キルビメーター

から

まで

まで

※

　自転車

所 在 地

３□

職　名 職員番号 氏　　名

左欄の乗車券 等の額

乗車券等の種類

から

経由

※

※

距離区 間

倉敷駅

任命権者

照 合

平成２７年　　４月　　７日提出

　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

摘 要

届出の理由（該当する□にレ印を付する。）

　□新　規（□異動等に伴う通勤経路又は方法の変更の場合）

　□住居の変更

　□運賃等の負担額の変更

通 勤 届

講師 678901

所属コード勤務公署名

別記様式（第三条関係）　（表）

岡 山 県 教 育 委 員 会　殿

順路 通 勤 方 法 の 別

(該当する通勤方法及び区間に係る順路欄の□にレ印を付する｡)

※

まで

3

※

所要時間

岡山駅

岡山駅

４□

経由

から

経由

から

経由

※

※

※

から

運

賃

等

の

額

計 18・7

)

支給単位期間

※

※

５□

経由

※

　 年 　月

(算出基礎)

(うち

１箇月当たりの運賃等相当額の合計額

月

9,720

※

※

２７年 ５月

　 年 　月

１箇月定期券

　年 月

備 考

備 考

11月 12月

取 扱 者認 　 印

３月２月

払 戻 金相 当 額

払 戻 金 相 当 額 の 算 出 基 礎

８月

１箇月当たりの運賃等相当額

)

定期券(うち特別

料金等の

(うち

運 賃 等 相 当 額回数券その他

(うち特別

料金等の額)

)

)(うち

(うち

順路 交通機関等の別 ４月

交 通 機 関等 の 名 称

区 間

５月 ６月 ９月 10月７月

(うち )

64,000円＋　　　 円 ＝　　 円

自動車等の使用距離

　．　㎞ 自動車等の額（給与条例第11条第２項第２号の額）

10,820

（1/2加算額）

　＜記入例１０＞　　４月７日に病代として採用されて届出をした講師の記入例（交通機関)

○○市立○○中学校長　○○○○平成２７年　４月　７日

決 定 事 項

9,720

(うち

(公印省略)

(公印省略)

１箇月当たりの運賃等相当

額と自動車等の額の合計額

１月

) )

(うち

(うち

住 居㎞ 分 円

円 円 円 円月

円 円月

円 円月

円 円月

( 1 箇月)

円

( 箇月)

円

( 箇月)

円

( 箇月)

円

円

円

月 円

円

円

円

円

返 納 対 象

交 通 機 関 等返 納 事 由返 納 事 由規則第18条の２第１項

美咲

受 付27.4.7

学校長

校長 教頭 担当

2 2

円

円

円

円

円

㎞ 分

担 当

自転車は防犯登録番号を記入する。

諸手当　通勤手当18

Ｈ．２７．４．１現在

※順路及び交通機関の名称は、上記※確認及び決定欄と対応させること。

３箇月

円

27,700 円

平成２７年　6月　4日 ○○市立○○中学校長　○○○○

2

摘　　　　要

円

交通機関の名称

円

9,720 円 220 円

円

職氏名

１箇月 解約手数料

(算出基礎)

28,800 1,100

平成27年4月7日決定済み1,100

27,700

任用期間　27.4.7 ～ 27.6.3

2 Ｊ Ｒ 岡山駅～倉敷駅

　　　　27.6.4 ～ 27.9.10

所有者(続柄)　美咲愛子　 ( 本人 )

倉敷Ａ14403車　種

ﾌﾟﾚｰﾄ№

※

※

※

・

※※

・

※

2・3

15・9

※

学校まで

2.2※

３Ｂ０００

　倉敷市○○×丁目○番○号

　美　咲　愛　子

○○市立○○中学校

まで

倉敷駅

印

規則第８条の３ □該当　 □第１号 □第２号 □第３号 □非該当

給与条例第11条第１項 □該当 □併用 □併給 □非併給 □交通機関等 □自動車等 □非併用 □交通機関等　　　　　　 □自動車等 □非該当(理由：　　　 　 )

給与条例第１1条及び通勤手当に関する規則の規定に従い、上記のとおり確認し決定（改定）する。

平成２７　年　４月　７日

23

1

※

)

3

　岡山市◎◎△△－××

□直前の届出と同一の通勤方法及び区間がある

　□通勤経路又は方法の変更

住　居

（届出の理由が生じた日）

　通勤手当に関する規則第３条の規定により通勤の実情を届け出ます。

開始

改定

終了

月

最長支給

単位期間

※ 確 認 及 び 決 定 欄

１□

２□

算 出 の 基 礎 と な る 交 通 機 関 等

順路

この届出は，事実と相違ないものと認める。

　徒　歩

　Ｊ　Ｒ

※

返

納

交通機関等と自動車等の併用者

□第１号

□第２号

□第３号

□第４号

月

別

支

給

額 計

１箇月当たりの運賃等相当額の合計額又は１ 箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の 合計額が64,000円を超えるとき

2 JR3 自転車

住居手当支給の有無　　　有 ・ 無

1,100

規則第５条 □該当（□離島等 □歩行困難） □非該当

15

5

※

所属長

支 給 額

開始

改定

終了

　 年 　月

開始

改定

終了

9,720

平成２７年　４月　７日受理

　 年 　月開始

改定

終了

開始

改定

終了

27,700

開始

改定

終了

※

※

27年 ７月

支給の始期等

教　頭 担　当

J R 46,660 円

※交通機関情報記入欄

認

印

校　長

順路

※

1,100

9,233.33

9,233.33

円 円

円 円

円 円

円円

給与条例第11条第４項 □該当 □非該当

給与条例第11条第３項 □該当 □非該当

６箇月

※

※

１箇月当たりの運賃等相当額等の合計額が64,000

円を超えていた場合　規則第18条の２第２項第２

号の月数と人事委員会の定める額（算出基礎）

月

※

0・5

キルビメーター

から

まで

まで

※

　自転車

所 在 地

３□

職　名 職員番号 氏　　名

左欄の乗車券 等の額

乗車券等の種類

から

経由

※

※

距離区 間

倉敷駅

任命権者

照 合

平成２７年　　４月　　７日提出

　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

摘 要

届出の理由（該当する□にレ印を付する。）

　□新　規（□異動等に伴う通勤経路又は方法の変更の場合）

　□住居の変更

　□運賃等の負担額の変更

通 勤 届

講師 678901

所属コード勤務公署名

別記様式（第三条関係）　（表）

岡 山 県 教 育 委 員 会　殿

順路 通 勤 方 法 の 別

(該当する通勤方法及び区間に係る順路欄の□にレ印を付する｡)

※

まで

3

※

所要時間

岡山駅

岡山駅

４□

経由

から

経由

から

経由

※

※

※

から

運

賃

等

の

額

計 18・7

)

支給単位期間

※

※

５□

経由

※

　 年 　月

(算出基礎)

(うち

１箇月当たりの運賃等相当額の合計額

月

9,720

※

※

２７年 ５月

　 年 　月

１箇月定期券

　年 月

備 考

備 考

11月 12月

取 扱 者認 　 印

３月２月

払 戻 金相 当 額

払 戻 金 相 当 額 の 算 出 基 礎

８月

１箇月当たりの運賃等相当額

)

定期券(うち特別

料金等の

(うち

運 賃 等 相 当 額回数券その他

(うち特別

料金等の額)

)

)(うち

(うち

順路 交通機関等の別 ４月

交 通 機 関等 の 名 称

区 間

５月 ６月 ９月 10月７月

(うち )

64,000円＋　　　 円 ＝　　 円

自動車等の使用距離

　．　㎞ 自動車等の額（給与条例第11条第２項第２号の額）

10,333

（1/2加算額）

　＜記入例１０－２＞＜記入例１０＞の講師の採用期間延長の場合の提出済の通勤届への記入例（交通機関)

○○市立○○中学校長　○○○○平成２７年　４月　７日

決 定 事 項

27,700

(うち

(公印省略)

(公印省略)

１箇月当たりの運賃等相当

額と自動車等の額の合計額

１月

) )

(うち

(うち

住 居㎞ 分 円

円 円 円 円月

円 円月

円 円月

円 円月

( 3 箇月)

円

( 箇月)

円

( 箇月)

円

( 箇月)

円

円

円

月 円

円

円

円

円

返 納 対 象

交 通 機 関 等返 納 事 由返 納 事 由規則第18条の２第１項

美咲

受 付

27.4.7

学校長

校長 教頭 担当

2 2

円

円

円

円

円

㎞ 分

担 当

任用期間を追記する。

平成27年4月7日の決定事項を

黒字で転記する。

交通機関の支給額は、任用期間に対応し

た期間の定期券の額になる。

コピーしたものを前回の認印欄

等が確認できるように貼付して

処理する。

採用期間の延長以外でも、支給単位期間が変更になる場合（定

年退職その他の離職、産前休暇の取得等で支給単位期間を調整

する場合など）も、このように貼付して処理する。

諸手当　通勤手当19

Ｈ．３０．４．１現在

※順路及び交通機関の名称は、上記※確認及び決定欄と対応させること。

諸手当　通勤手当20

Ｈ．３０．４．１現在

所 属 新見市立宮河内中学校

平成 30 年 4 月利用分

往路 復路 往路 復路

1 週休日

2 ○ ○

3 ○

4 ○ ○

5 × ○

6

7 週休日

8 週休日

9 ○ ○

10 ○ ○

11 ○ ×

12 ○ ×

13 ○ ○

14 週休日

15 週休日

16 ○ ○

17 ○ ○

18 ○ ○

19 ○ ○

20 ○ ○

21 週休日

22 ○ ○

23 週休日

24 ○ ○

25 ○ ○

26

27 ○

28 週休日

29 週休日

30 休日

31

　上記記載事項のうち、（※）印の事項については事実と相違ないものと認める。

　平成　３０　年　５　月　１　日 所属長

※確認欄（認定権者記入欄）

17 回 17 回

16 回 15 回

回 回

出張（直行直帰）

出張（直行）

私事

出張（直帰）

私事

年休（終日）

週休(4/22分)

私事

日曜参観日

＜記入例１１＞の有料道路利用状況整理票

有料道路利用状況整理票

職員番号 0７８１７１

通勤手当認定有料道路利用区間

日 曜日有料道路の利用実績

事由（※） 事由（※） 出勤時刻（※） 退庁時刻（※）

　ETC車載器の有無（※）： 有

氏名 岡　山　桃　子 　 印

往復とも落合　　　ＩＣ　－　新見　　 ＩＣ

特例措置（平日朝夕割引以外の適用実績）

適　・　否

新見市立宮河内中学校長

往路 復路

通勤回数

有料道路利用回数 適　・　否

適　・　否

適　・　否

特例措置該当特例措置該当

有料道路利用回数

通勤回数

＊通勤回数とは、週休日、休日を除き、

勤務のために通勤した回数をいう。休暇

等のため、終日勤務しない場合や、出張

等により通勤届上の経路で通勤できない

場合を除く。適否の判断は、往路及び復

路のそれぞれについてその月の「有料道

路利用回数」が「通勤回数」の半数以上

かどうかにより判断する。

校長名・職印は不要。

コピーを月例報告時

に提出し、原本は通

勤届に綴る。（添付

資料も同様）

岡山

・領収書又は有料道路利用証明書で確

認すること。通勤手当認定有料道路利

用区間について、有料道路を利用した

場合は「○」、利用せずに通勤した場合

は「×」を記入する。ただし、認定されて

いる利用区間の一部しか利用していな

い場合は、利用回数に含めない。

＜添付資料＞

領収書の写し又は有料道路利用証明

書の写し。Ａ４に縮小コピーする。余白

に所属コード・学校名・職員番号・氏名

を記入すること。（縮小コピーを利用し、

極力枚数を減らすこと。）

諸手当　通勤手当 21

Ｈ．２７．４．１現在

※順路及び交通機関の名称は、上記※確認及び決定欄と対応させること。

　＜記入例１２＞＜記入例５＞の後、８月８日に転居し、通勤距離が２km未満となった場合の記入例（交通用具）

○○市立○○中学校長　○○○○平成２７年　８月　１０日

決 定 事 項

５月

) )

１箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の合計額

(うち

(うち

９月 10月７月

(うち )

64,000円＋　　　 円 ＝　　 円

順路 交通機関等の別 ４月 ８月 １月

交 通 機 関等 の 名 称

区 間

(うち

)

)

(うち

３月２月

払 戻 金相 当 額

１箇月当たりの運賃等相当額

)

定期券(うち特別 料金等の

(うち

自動車等の使用距離

　．　㎞ 自動車等の額（給与条例第11条第２項第２号の額）

　年 月

返

納

交通機関等と自動車等の併用者

□第１号□第２号□第３号□第４号

６月

（1/2加算額）

備 考

備 考

11月 12月

取 扱 者認 　 印

給与条例第11条第４項 □該当 □非該当

給与条例第11条第３項 □該当 □非該当

※

(算出基礎)

(うち

１箇月当たりの運賃等相当額の合計額

５□

運 賃 等 相 当 額

月

27年 9月

　 年 　月

経

由

※

か

ら

※

運

賃

等

の

額

計

※ 確 認 及 び 決 定 欄

回数券その

他

(うち特別

(うち

1・8

)

支給単位期間

４□

経

由

か

ら

経

由

か

ら

経

由

※

※

※

※

ま

で51・８

所要時間

学校

順路 通 勤 方 法 の 別 区 間

(該当する通勤方法及び区間に係る順路欄の□にレ印を付する｡)

距離

住　居

（届出の理由が生じた日）

　通勤手当に関する規則第３条の規定により通勤の実情を届け出ます。

平成２７　年　８月　９日

別記様式（第三条関係）　（表）

岡 山 県 教 育 委 員 会　殿

任命権者

　倉敷市○○×丁目○番○号

職　名 職員番号 氏　　名教諭 123456

平成２７年　　８月　　１０日提出

　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

摘 要

届出の理由（該当する□にレ印を付する。）

　□新　規（□異動等に伴う通勤経路又は方法の変更の場合）

　□住居の変更

　□運賃等の負担額の変更

通 勤 届

３Ｂ０００

所 在 地

３□

左欄の乗車券 等の額

乗車券等の種類

か

ら

経

由

※

※※

１箇月

※

※

か

ら

円 円

円円

円 円

円 円

※ ※

0

認

印

校　長

順路

円

交通機関の名称 ６箇月

平成２７年　８月　１０日

最長支給

単位期間

円

教　頭 担　当

円

※交通機関情報記入欄

規則第８条の３ □該当　 □第１号 □第２号 □第３号 □非該当

※

※

開始改定終了

　 年 　月

　 年 　月開始改定終了

開始改定終了

　 年 　月

支給の始期等

開始改定終了

0

規則第５条 □該当（□離島等 □歩行困難） □非該当

※

所属長

支 給 額

平成２７年　８月　１０日受理

月

別

支

給

額 計

１箇月当たりの運賃等相当額の合計額又は１ 箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の 合計額が64,000円を超えるとき

1 自動車

月

１□

２□

算 出 の 基 礎 と な る 交 通 機 関 等

順路

この届出は，事実と相違ないものと認める。

　自動車

　 年 　月開始改定終了

開始改定終了

　倉敷市○○△丁目○番○号　Ａ２０１号

□直前の届出と同一の通勤方法及び区間がある

　□通勤経路又は方法の変更

1

※

)

5

給与条例第11条第１項 □該当 □併用 □併給 □非併給 □交通機関等 □自動車等 □非併用 □交通機関等　　　　　　 □自動車等 □非該当(理由：２km未満 )

給与条例第１1条及び通勤手当に関する規則の規定に従い、上記のとおり確認し決定（改定）する。

1.7※ ※

　倉　敷　花　子

○○市立○○中学校

印

住居手当支給の有無　　　有 ・ 無

照 合

所属コード勤務公署名

・

　・

※

キルビメーター

ま

で

ま

で

ま

で

・

※

ま

で

・

※※

※

※

※

※

※

※

トヨタプリウス

岡山３００ さ１０００

車　種

ﾌﾟﾚｰﾄ№

所有者(続柄)　倉敷花子　 ( 本人 )

任用期間　　　　　～

0

0

１箇月当たりの運賃等相当額等の合計額が64,000円を超えていた場合　規則第18条の２第２項第２号の月数と人事委員会の定める額（算

円

払 戻 金 相 当 額 の 算 出 基 礎

解約手数料

(算出基礎)

月

３箇月

円 円

円 円

職氏名

(公印省略)

(公印省略)

○○市立○○中学校長　○○○○

摘　　　　要

住 居㎞ 分 円

円 円 円 円月

円 円月

円 円月

円 円月

( 箇月)

円

( 箇月)

円

( 箇月)

円

( 箇月)

円

円

円

月 円

円

円

円

円

返 納 対 象

交 通 機 関 等返 納 事 由返 納 事 由規則第18条の２第１項

倉敷

受 付27.8.10

学校長

校長 教頭 担当

円

円

円

円

円

１ 7

転居等で、支給されていた手当

が０円になった場合は、０円の

確認及び決定が必要です。

諸手当　通勤手当22

Ｈ．２７．４．１現在

※順路及び交通機関の名称は、上記※確認及び決定欄と対応させること。

諸手当　通勤手当23

Ｈ．２７．４．１現在

※順路及び交通機関の名称は、上記※確認及び決定欄と対応させること。

兼

兼

諸手当　通勤手当24

Ｈ．２７．４．１現在

※順路及び交通機関の名称は、上記※確認及び決定欄と対応させること。

兼

兼

諸手当　通勤手当25

学 校 事 務 保 存 版 資 料

～ 住 居 手 当 に つ い て ～

住居手当は、

①職員の居住する借家・借間

②配偶者等の居住する借家・借間 について支給されます。

職員の居住する借家・借間

Ⅰ 認定

１ 支給対象者及び認定要件

次に掲げる①～③の条件を満たしている職員に支給されます。

① 住宅についての契約者（基準額（※１）を超える家賃を支払っていること）であること。

② 上記①の住宅に居住（※２）していること。

③ 扶養親族でない配偶者又は一親等の血族又は姻族である者と共同で借り受けている場合は

住居手当における世帯主（※３）であること。

※１基準額とは

岡山県給与条例に定められた額をいい、１２，０００円となっています。

※２居住とは

職員の生活本拠地のことをいい、必ずしも住民票の住所と一致する必要はありません。職員

が単身赴任している場合は、赴任先が居住地となります。

また、認定要件として次のことに注意が必要です。

ア 職員自らが借り受けている住宅には、職員の扶養親族が借り受けた住宅に職員が居住し 職員

が家賃を支払っている住宅が含まれます。

イ 家賃には次にあげるものは含みません。

・権利金・敷金・礼金等入居時にかかる費用

・電気・ガス・水道等の光熱水費

・共有施設、付帯施設等にかかる負担金や町内会費（共益費・駐車料など）

・店舗付住宅の店舗部分、その他これに類する借料

※ 家賃に光熱水費や食費等が含まれている場合で、その内容が明確でない場合の家賃

相当額の算出は次によります。

・家賃に光熱水費が含まれている場合は、支払額の100分の90に相当する金額

・家賃に食費が含まれている場合は、支払額の100分の40に相当する金額

・職員が借り受けた住宅の一部を他に転貸している場合には、自己の居住部分と転

貸部分との割合により、自己の居住部分にかかる家賃の額を算定します。

・賃貸契約書等で水道料金が「不要」や「込み」になっているものがみられますが、

貸主（家主）による確認書等により水道料金が確認できる場合は、その明確にな

った額を差し引いたものを家賃相当額として扱います。

この場合、契約書の訂正をしてもらうか、または確認書に「契約書上では「不

要」となっているが水道料金は○○円である。」旨の一文を書いてもらいます。

・家賃に含まれないものが「込み」となっている場合は、「借家に係る使用料確認

書」等により確認します。

ウ 扶養親族でない配偶者又は一親等の血族又は姻族である者と共同で借り受けている場合は、

諸手当 住居手当

Ｈ．２７．４．１現在

1

諸手当 住居手当

Ｈ．２７．４．１現在

住居手当上の世帯主の判定を行い、住居手当上の世帯主でない場合は住居手当は支給されませ

ん。

また、上記以外の者と共同で借り受けている場合は、職員の負担する家賃相当額は、原則と

して家賃月額を借受人の人数で除した額とみなします。（ただし、共同名義人の一方が全額負

担していることや、それぞれの負担額が証明書類により明確に把握できる場合を除きます。）

エ 職員が居住する住宅が以下のいずれかに該当した場合は適用除外職員となり、手当は支給さ

れません。

ａ 県が設置する公舎を貸与されている場合。

ｂ 国・他の地方公共団体・沖縄振興開発金融公庫等から職員住宅を貸与されている場

合。

ｃ 配偶者、父母又は配偶者の父母で職員の扶養親族以外の者が所有し、又は借り受け

て居住している住宅の全部又は一部を借り受けて居住している場合。

ただし、借家業等を営んでいる父母又は配偶者の父母が所有する住宅を借り受けている

場合で、正式な賃貸契約が締結され、かつ毎年父母又は配偶者の父母が職員の住宅の家賃

収入に係る所得の確定申告の写し（税務署の受付印のあるもの）を提出できる場合を除き

ます。

※３住居手当における世帯主とは

住民票における世帯主のことではなく、職員が以下のいずれかの条件を満たした場合、住居

手当における世帯主となります。

＊職員の年間収入が、共同名義人より多い場合

＊職員の年間収入が、共同名義人より少ない場合で、共同名義人と職員との年間収入の差が、

共同名義人の年間収入の１割以内である場合

◎職員と共同名義人の年間収入の差が、共同名義人の年間収入の１割以内かどうかは次

の式により計算します。

共同名義人の年間収入－職員の年間収入

≦ ０．１

共同名義人の年間収入

（注）「住居手当における世帯主の特例」

（１）育児休業の承認を受けた場合

職員又は配偶者が育児休業の承認を受けたとき、育児休業手当金（月額）と給与

月額を比較して多い方が住居手当における世帯主となります。また、育児休業から

復帰するときも住居手当における世帯主の判定が必要です。（引き続き育児短時間

勤務となった職員は、給与計算書による比較はできません。）

（２）基準年額以上の収入がある配偶者を有する新規採用職員の場合

新規採用職員（いわゆる新卒に限らない）は、所得証明書ではなく職員の年間収

入の見込額（４月１日採用であれば４月１日から翌年３月３１日までの１年間）と、

配偶者の最新の所得証明書の収入と比較を行い、住居手当における世帯主を判定す

ることができます。（期限付採用者（講師等）には適用しません。）この場合の年

間収入の見込額計算書は、給与計算書に準じて作成します。

２ 記載内容の確認と受付

（１）職員の届出から認定までの流れ

届出 → 記載内容・添付書類の確認 → 受付 → 認定

2

諸手当 住居手当

Ｈ．２７．４．１現在

（２）記載内容・添付書類の確認

職員から届出があったら ア 認定要件を満たしているか

イ 記入すべき項目が全て記入されているか

ウ 添付書類が揃っているか を確認します。

確認にあたっては、添付書類の日付と提出日及び受付日の整合性に注意します。また、住居

手当の８～９ページの「認定等に関する一覧表」を参考にしてください。

ア 契約書及び重要事項説明書の写しが全て添付されているか。

（特記事項を記載している場合がある）

イ 共益費及び駐車料の金額が明確でない場合「借家等に係る使用料確認書」が添付されて

いるか。（駐車場がないことが契約書等で確認できない場合も添付する）

ウ 貸主等の領収書等の写しが添付されているか。

エ 住宅の所有者が確認できる書類（記載）が添付されているか。

（３）受付

住居届に受付印を押印します。（受付印は朱で押印します。）

３ 認定する上での注意事項

職員からの届出事項について確認し手当額を校長が決定します。「確認及び決定欄」は校長決

定欄を除き朱書きします。通勤届提出の必要があるか否かにも注意します。

４ 提出上の注意事項

認定後は、月例報告時に届の写しを教育事務所へ提出します。

５ 支給の始期及び終期

手当は、事実の生じた日の属する月の翌月（その日が月の初日であるときは、その日の属する

月）から支給されます。ただし、届出が事実の生じた日から「１５日」を経過した後にされた場

合は、届出を受理（学校長が）した日の属する月の翌月（その日が月の初日であるときは、その

日の属する月）から支給されます。

また、手当は取消等の事実の生じた日の属する月（その日が月の初日であるときは、その日の

属する月の前月）まで支給されます。

月額を変更すべき事実が生じたときは、その日の属する月の翌月（その日が月の初日であると

きは、その日の属する月）からその支給額を改定します。上記のただし書きは、手当の月額を増

額して改定する場合について準用します。

※育休中に転居した場合は、住居の移転が完了した日を事実発生日とします。

ただし、新規と増額改定の場合には次のように取り扱うことができます。

育休復帰する日の属する月以前において住居の移転が完了している場合には、育休復帰する

月の初日を、また育休復帰する日の属する月において移転が完了した場合には、その完了し

た日をそれぞれの事実発生日とします。

また、共同借受人との世帯主判定が必要な場合で、育休復帰により給与計算書を用いて住居

手当における世帯主となった場合は、育休復帰した日を事実発生日として取り扱います。

６ 人事異動に伴う注意事項

（ア）転任者の住居届をもとに、職員本人に転任後の実態を確認します。

(イ）異動により赴任先の借家から自宅へ転居した者がいた場合、住居手当の取り消しを忘れな

いように行います。取り消しの場合、住居届は「朱書」（ただし、「勤務公署欄」から「届

出の理由欄」まで及び「所属長記入欄」は除く）で記入します。

3

諸手当 住居手当

Ｈ．２７．４．１現在

（ウ）市町村費から県費負担となった者は、新規の者と同じ手続きを行います。

（エ）組合専従による無給休職者は、支給停止となります。専従明けの時は、居住実態等の支給

要件を確認し、５月月例報告時に住居届の写しを提出します。

（オ）前年度３月３０日まで職員であった者が、同一校又は岡山教育事務所・津山教育事務所所

管の学校に４月１日から採用される場合は、「住居届」自体の提出及び認定行為は必要です

が、その際の添付書類については、引き続き期限付採用か正式採用かに関わらず、届け出の

状況に変動がない限りは、前年度までのもの（定期確認時の関係書類を含みます。）を用い

て認定できます。住居届の添付書類の欄には通常どおり記入して、上部右余白に「Ｈ○年３

月３０日まで○○学校」と朱書します。

（カ）育児休業等により支給停止となっている職員が人事異動により異動した場合は、異動後の

所属へ届出書類を送付します。支給停止の職員が育児休業から復帰する場合は、（エ）の扱

いに準じます。

※ 支給停止とは、組合専従許可や育児休業等の取得、研修休業等により、無給となった

ため、手当の認定状態が継続したまま、支給のみが停止となっていることをいいます。

Ⅱ 認定後の注意事項

住居手当認定後も、職員（支給停止者を含む）の実態が引き続き認定要件を満たしているかど

うかを確認しておく必要があります。しかしながら、職員の実態については学校で把握しにくい

ため、取り消し要件及び変更手続きの要件について、職員によく連絡しておくことが大切です。

なお、特に注意する点として次の点があります。

１ 支給額の確認

認定後、手当支給の有無及び額を、届の写しを提出した翌月の給与明細で確認してください。

２ 契約内容の変更

家賃額、貸主、借主の変更に注意してください。

Ⅲ 取り消し

１ 取り消しの要件

次のいずれかの事由に該当した場合、手当の取り消し手続きを行います。

①手当の支給を受けている住宅において、職員が支給対象者としての条件を満たさなくなっ

た場合。

② 手当の支給を受けている住宅から、手当の支給対象とならない住宅へ転居した場合。

③ 職員の扶養親族が借り受けている住宅に職員が居住している場合で、職員が扶養手当の

支給を受けなくなった場合。

２ 記入上の注意事項

住居届は「朱書」（ただし、「勤務公署欄」から「届出の理由欄」まで及び「所属長記入欄」

は除く）で記入します。

３ 提出上の注意事項

認定時と同じように届出事項について確認し、校長が終了の決定をします。月例報告時に届の

写しを教育事務所へ提出します。

4

Ⅳ 保管・保存

１ 認定後の届出書類は、所属で保管し異動の時は新所属へ送付します。

２ 支給終了となった職員の提出書類は５年間保存します。

３ 以下の職員については次のように取り扱います。

異 動 の 態 様 支給の状態 取 扱 い

退職 退職時の所属で保存する。

教育庁への異動【充て指導主事等】 支給あり 新所属（教育庁の課・室）へ引

き継ぐ。

市町村教育委員会（県費負担）への異動 支給あり 新所属（給与支給所属）へ引き

【充て指導主事・派遣社会教育主事等】 継ぐ。

国との人事交流 退職と同じ扱い 旧所属で保存する。

市町村教育委員会（市町村費負担）への異動

岡山市立小中学校への異動

在外教育施設、青年海外協力隊及びＲＥＸ 支給あり 在籍する所属で保管する。

組合専従 支給停止 在籍する所属で保管する。

諸手当 住居手当

Ｈ．２７．４．１現在

5

配偶者等の居住する借家・借間

配偶者等の居住する借家・借間については、職員の居住する借家・借間についての住居手当を受け

ていた職員が単身赴任により住居を移転し、引き続き、配偶者が居住するための借家に係る家賃を職

員が支払っている場合、住居手当相当額の２分の１の額の支給が受けられるものです。配偶者等の居

住する借家・借間について支給される住居手当は、職員の単身赴任により（単身赴任前の）借家から

（単身赴任後の）借家に移った場合に該当します。また、配偶者等の居住する借家・借間について支

給される住居手当は、単身赴任後の職員の居住する借家・借間についての住居手当額に加算されて支

給されます。

Ⅰ 認定

１ 支給対象者及び認定要件

単身赴任手当が支給され、配偶者が居住するための住宅を借り受け、基準額を超える家賃を支

払っている職員。あるいは、上記の職員と権衡上必要があると人事委員会が認めた職員に支給さ

れます。

※ 配偶者が、県が設置する公舎、国・他の地方公共団体・公共企業体等の職員住宅に居住して

いる場合は該当しません。

※ 職員以外の者が借り受けた住宅に配偶者が居住している場合は、職員がその住宅の家賃を負

担していても該当しません。ただし、次の場合を除きます。

（ア）職員の扶養親族が借り受けた住宅で、職員が家賃を支払っている場合。

（イ）職員又は職員の扶養親族と職員の扶養親族でない配偶者が共同で借り受けた住宅の場合。

（ウ）職員又は職員の扶養親族と職員の一親等の血族又は姻族が共同で借り受けた住宅に、当

該一親等の血族又は姻族が居住している場合。

２ 記載内容の確認と受付

職員の居住する借家・借間についての住居手当に準じます。

３ 認定する上での注意事項

職員の居住する借家・借間についての住居手当に準じます。

４ 提出上の注意事項

職員の居住する借家・借間についての住居手当に準じます。

５ 支給の始期及び終期

職員の居住する借家・借間についての住居手当に準じます。

Ⅱ 手当認定後の注意事項

配偶者等の居住する借家・借間についての住居手当認定後も、職員及び職員の配偶者の実態が

引き続き認定要件を満たしているかどうかを確認しておく必要があります。しかしながら、特に、

職員の配偶者の実態については学校で把握しにくいため、取り消し要件及び変更手続きの要件に

ついて、職員によく連絡しておくことが大切です。

諸手当 住居手当

Ｈ．２６．４．１現在

6

Ⅲ 取り消し

１ 取り消しの要件

次のいずれかの事由に該当した場合、手当の取り消し手続きを行います。この場合、住居届は

「朱書」（ただし、「勤務公署欄」から「届出の理由欄」まで及び「所属長記入欄」は除く）で

記入します。

① 職員が単身赴任を取りやめた場合。

② 職員の扶養親族が借り受けた住宅に配偶者が居住している場合で、職員の扶養親族が扶

養手当の支給を受けなくなった場合。

③ 職員の配偶者が県費職員であり、かつ配偶者が職員の居住する借家・借間についての住

居手当を受給することとなった場合。

④ 職員が配偶者を有しなくなった場合。

２ 記入上の注意事項

職員の居住する借家・借間についての住居手当に準じます。

３ 提出上の注意事項

職員の居住する借家・借間についての住居手当に準じます。

Ⅳ 保管・保存

職員の居住する借家・借間についての住居手当に準じます。

諸手当 住居手当

Ｈ．２６．４．１現在

7

（№１）認 定 等 に 関 す る 一 覧 表

○印は届出に必要な書類 △印は必要に応じて添付する書類＜職員の居住する借家・借間の場合＞

◎職員が単独名義で借り受けている場合（職員の扶養親族が単独名義で借り受けている場合を含む）

種 類 認定要件 要件が確認できる書類 注 意 事 項

①職員が借り受 ○契約書の写し（全部）又は申 ＊書面による契約を締結していない場合は申立書。

けていること 立書 ＊特約事項・物件説明書等がある場合、それらの

写しも必要。

②居住している ＊所有者が確認できない場合は、所有者を確認で

こと きる書類が必要。

○家賃領収書等の写し ＊事実発生日の属する月分のもの。

③基準額を超え ＊貸主等が領収しているもの。

る家賃を支払 ＊領収書が発行されていない場合は支払証明書。

新 っていること ＊仲介業者発行の領収書、口座振替通帳の写し、

クレジット会社からの引落し通知書等で、家賃

支払いの事実を確認できれば貸主発行の領収書

に代えることができる。

上記①～③の ＊家賃額が日割等となっている場合は内訳を記入。

すべてを満た △借家等に係る使用料確認書 ＊家賃額に駐車場代・共益費等が含まれているか

すこと どうか契約書等で確認できない場合に必要 駐。（

車場がない場合を含む）

規 △確定申告書の写し ＊借家業を営んでいる父母等が所有する借家に入

居する場合に必要で、税務署の受付印のあるも

、 、ので 家賃を支払ったことがわかる内訳書等を

確定申告した後、すみやかに提出する。電子申

告の場合は税務署の受付日が確認できる書類

を添付すること。

…受信通知、電子申請等証明書、電子申請

完了報告書等の写し

△申立書 ＊父母等が毎年確定申告を行うこと、定期確認時

又は申請時に遡及して取り消されることに同意

する旨を記載したもの。

※新規の場合に加え、次のものが ※契約書・領収書等に関する注意事項は、新規に準

転 必要。 じる。

居 △前の借家家賃領収書等の写し ＊借家から借家に転居の場合に必要で、事実発生

日の属する月分のもの。

家賃額の変更 ○契約書の写し（全部）又は申立 ※契約書・領収書等に関する注意事項は、新規に準

書又は家賃額改定証明書 じる。

契 ○改定後の家賃領収書等の写し

△借家等に係る使用料確認書

約

貸主の変更 ○契約書の写し（全部）又は申立 ※契約書・領収書等に関する注意事項は、新規に準

関 書 じる。

○変更後の貸主が発行した家賃領 ※貸主が父母等となった場合は注意が必要。

係 収書等の写し ＊借家業を営んでいる父母等が所有する借家に入

△確定申告書の写し 居する場合に必要で、税務署の受付印のあるも

、 、の ので 家賃を支払ったことがわかる内訳書等を

確定申告した後すみやかに提出する。電子申告

変 の場合は税務署の受付日が確認できる書類を添

付すること。

更 …受信通知、電子申請等証明書、電子申請

完了報告書等の写し

△申立書 ＊父母等が毎年確定申告を行うこと、定期確認時

又は申請時に遡及して取り消されることに同意

する旨を記載したもの。

諸手当 住居手当

Ｈ．２６．４．１現在

8

諸手当 住居手当

Ｈ．２６．４．１現在

◎職員が共同名義で借り受けている場合

・共同名義人が扶養親族の場合

「職員が単独名義で借り受けている場合（職員の扶養親族が単独名義で借り受けている場合を含む 」に準じる。）

・共同名義人が扶養親族でない配偶者又は一親等の血族又は姻族である者の場合

住居手当上の世帯主の判定が必要となります。

共同名義人と職員の所得証明書等（共同名義人に年金収入がある場合は、最新の「年金額改定通知書等の写し ）で」

収入比較を行います。

・共同名義人が上記以外の場合

「職員が単独名義で借り受けている場合（職員の扶養親族が単独名義で借り受けている場合を含む 」に準じる。）

ただし、職員の負担する家賃相当額は、原則として家賃月額を借受人の人数で除した額とみなします。

（№２）認 定 等 に 関 す る 一 覧 表

○印は届出に必要な書類 △印は必要に応じて添付する書類＜配偶者等の居住する借家・借間の場合＞

種 類 認 定 要 件 要件が確認できる書類 注 意 事 項

①単身赴任手当が支 ○契約書（全部）の写し又 ＊契約書・領収書等に関する注意事項は、＜職員

給されていること は申立書 の居住する借家・借間の場合＞の「新規」に準

②職員及び職員の扶 ○家賃領収書等の写し じる。

養親族が借り受け ※単身赴任により、職員が住居を移転した日が事

新 ていること。 △借家等に係る使用料確認書 実発生の日となり、単身赴任手当の届出書の添

③配偶者が居住して 付書類（住民票）で確認する。

いること。

＊配偶者が県費負担職員の場合は、配偶者が借家

上記①～③の全て に係る手当の申請を行うこととなる。

規 を満たすこと ＊配偶者の居住する住宅が適用除外住宅でないこ

と。

終 異動等により赴任前 ○赴任先での最終月の借家家 ※領収書等に関する注意事項は、＜職員の居住する

の借家に居住するこ 賃の領収書等の写し 借家・借間の場合＞の「新規」に準じる。

ととなった場合 ※赴任先の借家の取り消しと赴任前の借家に係る住

了 居届の提出を行うこと。

※ 赴任中に職員が借家を転居した場合は、＜職員の居住する借家・借間の場合＞を参照。

＊所得証明書について

住居届に所得証明書の添付が必要な場合で、最新の所得証明書を定期確認時に提出しているときは、

定期確認書類にその写しを添付し、認定書類に原本を添付する。

扶養親族届出書に最新の所得証明書が添付されている場合は、住居届には写しを添付し、写しの右肩に

「扶養手当添付済」と記入する。

9

Ｈ．２７．４．１現在

　　記入上の注意事項

1

２

２７　年　　９　月　　７　　日　　　　　　　　　　　　　　倉敷市立倉敷中央小学校

２７年　９月　７日受理

＜事例１＞倉敷蔵三が単独で契約した借家に入居

住所

続柄（　　　） 住所

支給の始期等

　　　　　　　　　　　 開始２７年１０月　１日 改定　　　　　　　　　　　 終了

　条例第10条の６及び住居手当に関する規則の規定に基づき，上記のとおり確認し，決定（改定）する。

支給決定額

校 長 教 頭 係 担 当

27,000 円

算 定 家 賃 相 当 額 及 び そ れ に 対 す る 手 当 額

住 宅 の 所 在 地

住 宅 所 有 者

住 宅 の 貸 主

契 約 開 始 日

羽島　海夫 続柄（他人 ）

羽島　海夫 続柄（他人 ）

　□４ 契約関係の変更

所属コード

職 名

住　　　　　　居　　　　　　届２７　年　９　月　７　日提出

倉敷市羽島１０８３－１

岡山県職員給与条例（昭和26年岡山県条例第18号。以下「条例」という。）及び住居手当に関する規則（昭和49年岡山県人事委員会規則第46号）第５条の規定により居住の実情を届け出ます。（契約書等証明書類 ２ 通添付）

届出の理由（該当する□にレ印を付する。）（届出の理由が生じた日　 ２７　年　９　月　５　日）

　□２　支給要件の喪失（条例第10条の６第１項　□第１号　□第２号）

住所

　□６　そ の 他（ ）

条例第十条の六第一項第一号

勤 務 公 署 名

職員番号 氏 名教諭

　月額　 ５７，０００　円（２７ 年 ９ 月　１ 日から）

左記家賃等には　 □電気，ガス又は水道の料金が含まれている。 　□食費等が含まれている。

　２７　年　９ 月 ５　日

　倉敷市羽島１０８３－１０ メゾン羽島１０２号

住所

岡 山 県 教 育 委 員 会　殿

家 賃 等

年　　　 月 　　　日から 条

例

第

十

条の

六

第

一

項

第

二

号

住 宅 の 貸 主

契 約 開 始 日

住 宅 の 所 在 地

住 宅 所 有 者

家 賃 等

住 宅 の 借 主

　※確認及び決定（改定）欄（届出者は記入しない。）

　倉敷蔵三

□本人　 □扶養親族　続柄（　　　　）　共同名義人が□いない　□いる　続柄（　　　　）

倉敷市立倉敷中央小学校

月額　　　　　　　円（　　 年　 　月 　　日から）

左記家賃等には　 □電気，ガス又は水道の料金が含まれている。 　□食費等が含まれている。

666666

年　　　月　　　日

　この届出は，事実と相違ないものと認める。　　　　　　　　　　　　　　　　　倉敷市立倉敷中央小学校

住 宅 の 借 主

２７　年　　９　　月　　７　　日　　　　 　 所 属 長　　　校長　長　山　芳　太　 (公印省略)

　□５ 家賃額の改定

　□１　新規　　　　　（条例第10条の６第１項　□第１号　□第２号）

□３ 転居（１又は２に該当する場合を除く。）　

　２７　年　　９ 月 　１　日から 住宅への入居日

住宅への入居日

□本人　 □扶養親族　続柄（　　　　）　共同名義人が□いない　□いる　続柄（　　　　）

倉敷市羽島１０８３－１

続柄（　　　）

異動所属コード

校名

・　・ ・　・・　・ ・　・ ・　・ ・　・

条例第10条の６第１項第１号

条例第10条の６第１項第２号

□借家･借間（条例第10条の６第１項第１号）□借家･借間（条例第10条の６第１項第２号）

3A099

認印

（家　賃）　　　　　円（手当額）　　　 　円

　届出の理由欄中新規及び支給要件の喪失については，届出に係る住宅の種類に応じて，職員が居住する借家・借間にあつては第１号，配偶者等が居住する借家・借間にあつては第２号の□にレ印を付するものとする。

　家賃等欄には，権利金，敷金，食費，電気代，ガス代，水道代，共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等を含まない額を記入する。ただし，居住に関する支払額に電気，ガス若しくは水道の料金が含まれている場合（例：光熱費込みの下宿代）又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合（例：賄い付下宿代）で家賃に相当する額の算出が困難なときは，光熱費，食費等を含めた額（光熱費込みの下宿代又は賄い付下宿代）を記入して差し支えない。なお，この場合には該当するものにレ印を付するものとする。

（家　賃）　　　　　円（手当額）　　　 　円

57,000　　　　　　27,000

　　　　　　　　　　　　　　　 職 氏 名　　　　校長　長　山　芳　太　 (公印省略)

任命権者

別記様式（第５条関係）

印

・契約書の写し・家賃領収書等の写し

所属長に提出した日添付書類の日付との整合性に注意

自宅から転居

届受理時に申請前の状況をメモ書きしておく

受 付

２７． ９． ７

倉敷中央小

契約期間の初日（契約年月日ではない）実際の入居年月日（引っ越した日）

続柄まで記入

印倉敷

事実の発生年月日

アパート名、部屋番号まで記入

日割りではなく月額で、共益費・駐車料・光熱水

費・食費等を除いた金額を記入する。

家賃の中に、駐車料・共益費が含まれている場合が

多いので注意する（契約書等で確認する）。

不要・込み等の場合は「借家等に係る使用料確認

書」により確認する。

校長

教頭

係担当

家賃の中に含まれている光熱水費等の金額が不明な場合は、「借家

等に係る使用料確認書」に準じた確認書等により確認する。

光熱水費・食費等の金額が確認できない場合の家賃の算定基準は

①家賃に光熱水費が含まれている場合は

１００分の９０

②家賃に食費が含まれている場合は

１００分の４０

家賃に光熱水費・食費等が含まれている場合は、この

金額が変わってくる。(90/100や40/100となる。)

確認できない場合は「個人情報の

ため記入不能」と記入

諸手当　住居手当

10

＜事例１＞○契約書の写し

賃貸借契約書（貸室用）

賃貸人 を甲とし、賃借人 を乙として、甲乙間に次のとおり貸室の賃貸借に関する契羽島海夫 倉敷蔵三約を集結する。

第１条（貸室の表示等）

甲は、甲所有の下記１記載の建物及び付帯駐車場（以下、「本件建物という」）のうち、下記２記載の居室

を乙に賃貸し、乙はこれを貸借する（以下、「本件貸室」という）。

１．（建物の表示） 共益費、駐車場使用料が明記されている。

所在 この場合、「借家等に係る使用料確認書」倉敷市羽島１０８３－１０

２．（居室）名称： は不要となります。メゾン羽島 号１０２

第２条（契約期間）

賃貸借期間は、平成 年 月 日より平成 年 月 日までとする。２７ ９ １ ２９ ８ ３１ただし、期間に至って双方異議の申し出がない場合は、更に２ケ年間の自動更新とし、それ以後も同様とす

る。

第３条（家賃）

１ 家賃の月額は次に掲げる額とし、毎月１日から末日までを実日数にかかわらず１ケ月とする。ただし、

契約の開始時及び終了時における１ケ月未満の賃料は、その月の実日数に応じて計算した日割額とする。

（家賃） 月額金 円５７，０００

２ 甲は、経済状況の変動又は近傍同種の建物の家賃に比較して不相当となったときは、家賃の増額を請求

することができる。

第４条（敷金・礼金）

１ 乙は、敷金として金 円を甲に交付した。１７１，０００

２ 甲は、前項の敷金を本契約が終了し、乙が明渡しを完了した日から１ケ月以内に乙に返却する。ただし

未納の家賃、使用損害金その他本契約に基づいて乙が甲に支払うべき金額があるときは、これらの金額を

控除した残額を返還する。なお、敷金には利息を付さない。

３ 乙は、礼金として金 円を甲に交付した。礼金は、本契約締結時に甲が取得し、入居１７１，０００期間の長短に係らず、返金しない。

第５条（共益費）

乙は、家賃のほか本件建物等の共用部分の維持・管理に要する費用（以下、「共益費」という）として毎月

円を家賃と併せて甲に支払わねばならない。３，０００第６条（家賃等の支払い）

乙は、その翌月分の家賃及び共益費を、毎月 日に甲の指定する金融機関に支払わねばならない。６

中国銀行倉敷支店 羽島海夫（指定口座）金融機関名 口座名義人

１４５６６７８口座番号

第７条（目的外使用・転貸等の禁止）

乙は、本件貸室の全部又は一部を居住以外の目的に使用し、若しくは転貸し、又は賃借権を譲渡してはなら

ない。

第８条（電気代等の使用料・その他の負担）

１ 電気、ガス、電話、水道等の使用については、乙が直接供給者と契約をする。

２ 冷暖房関係等本件貸室内の設備、町内会費、自治会費、衛生費等は乙の負担とし、本物件地域の町内会

又は自治会への入会を義務とする。

第９条（駐車場）

１ 甲は、乙に対し、本件貸室の貸借に付随して、本件建物等の駐車場のうち次の駐車区間の使用を認める

（駐車区間） 区画番号 台数 台１６ １

２ 駐車場使用料は１ケ月あたり金 円（ただし消費税は除く）とし、乙は、家賃等と併せて３，０００

諸手当 住居手当

Ｈ．２７．４．１現在

11

諸手当 住居手当

Ｈ．２７．４．１現在

甲に支払うものとする。

なお、乙の事情により駐車区画を増す場合には、その都度、甲と協議することとし、増加した駐車区画

ごとに上記の使用料を支払うものとする。

３ 駐車場内の車輛の管理は、乙の責任とし、事故・盗難等に関しては甲は一切責任を負わない。

第10条（通知事項）

１ 乙は、次の一にでも該当する場合には、直ちに甲に通知しなければならない。

一 新たに親族を同居させるとき。

二 乙及び乙の同居人全員が引き続き３０日以上本件貸室に在宅しないとき。

三 乙又は連帯保証人の住所若しくは氏名に変更があったとき。

四 連帯保証人が死亡又は破産の申立て、禁治産宣告、準禁治産宣告を受け、若しくは刑事事件等により

著しく信用を失墜したとき。

五 貸室又は共同使用施設等が損傷し、又は損傷するおそれが生じたとき。

２ 乙の相続人は、乙が死亡した場合には直ちに甲に通知しなければならない。

第11条（契約の解除・失効等）

甲は、乙が本契約の条項に違反した場合、あるいは次の各一号にでも該当した場合、本契約を解除すること

ができる。

一 家賃を２ケ月以上滞納したとき。

二 第７条に違反したとき。

三 破産・刑事事件・その他の事由により、社会的信用を著しく失墜したとき。

四 反社会的団体の構成員又はこれに準ずる者と認められるとき。

五 入居申込書で申告した事項に虚偽の内容があるなど、不正な方法により本契約を締結したと認められ

るとき。

第12条（室内への立ち入り）

乙は、甲が貸室の管理上必要な調査をしようとしたとき及び緊急を要する事態が生じたときは、これに協力

し室内への立ち入りを認めるものとする。

第13条（連帯保証人）

１ 連帯保証人は、乙と連帯して本契約に基づく一切の債務を履行する責を負う。

２ 本契約が甲と乙の合意による更新あるいは法定更新された場合にも、連帯保証人の保証責任は継続する

３ 乙は、甲から連帯保証人の追加又は変更の指示を受けた場合、遅滞なく必要な手続きを執らねばならな

い。

第14条（特約）

町内会費として、月額 円を、毎月家賃と併せて支払うものとする。７００

甲、乙、丙三者は、本契約書の全事項を熟読理解したうえ合意に達し本契約を締結した。

上記契約を証する為、各自署名捺印のうえ、本契約書を甲及び乙の各々が各自１通を所持する。

平成 年 月 日２７ ８ ２２

倉敷市羽島１０８３－１（甲）賃 貸 人 住所

氏名 羽島 海夫

０８６－４２２－１９７８電話

総社市総社８７３－２（乙）賃 借 人 住所

氏名 倉敷 蔵三０８６６－９２－４８９１電話

総社市総社８７３－２（丙）連帯保証人 住所

氏名 倉敷 善之助０８６６－９２－４８９１電話

12

＜事例１＞

：その月分が明示してあるもの○事実発生月分の家賃領収書等の写し

Ｎ0.

領 収 書

平成 年 月 日メゾン羽島 １０２号 ２７ ８ ２２

様倉 敷 蔵 三

￥５７，０００ ※★

但； 領収額に家賃以外の経費９月分家賃として

が含まれている場合や、

上記正に領収いたしました 日割となっている場合は

内訳を記入する。

〒７１０－００４３

倉敷市羽島１０８３－１収 入

印 紙

羽 島 海 夫

貸主等が領収している

もの

諸手当 住居手当

Ｈ．２８．４．１現在

13

※ 「借家等に係る使用料確認書」が必要となる場合

賃貸借契約書

貸 主 大 阪 華 子 （以下甲と称す）

（ ）借 主 神 戸 真 一 以下乙と称す

(1) 賃貸借の目的物

本 名 称 フレグランス大阪 １号館 （１階 １０３号室）

物件 所在地 倉敷市阿知５－５－５

表

示 構 造 木 造 （ ２ 階建） 間取 ２ＤＫ （３２．４３㎡）

(2) 賃料等その他

賃 料 ５７，０００ 円 保証金（敷金） １７１，０００ 円

月

共 益 費 込 み 円 解約引き（償却） ５７，０００ 円

額

駐車料（１台目） 込 み 円 礼 金

賃

駐車料（２台目） ３，０００ 円 補修費分担金

貸

料

合 計 額 ６０，０００ 円

(3) 利用可能設備等

このような表記の場合や、「賃料に含む」と表記されていたり、「斜線引き」、

「空欄のまま」等、共益費や駐車料金の金額が明示されていない場合は、「借家

等に係る使用料確認書」が必要となります。

諸手当 住居手当

Ｈ．２７．４．１現在

14

（様式２号）

借 家 等 に 係 る 使 用 料 確 認 書

３Ｂ０５０ 笠岡市立笠岡中学校※所属コード ※学 校 名

０１２３４５ 神戸 真一※職 員 番 号 ※職 員 氏 名

１ 駐車場について

□ 賃貸借家屋等に駐車場はない。

□ 家賃に駐車場料金は含まれていない。

□ 家賃に駐車場料金が含まれている （注－１）。

家賃月額 円中 駐車料金 円５７，０００ ０

２ 共益費について

□ 家賃に共益費は含まれていない。

□ 家賃に共益費が含まれている （注－２）。

家賃月額 円中 共益費 円５７，０００ １，０００

平成 年 月 日に締結した賃貸借契約について，上記のとおり確認しました。２５ １２ ２１

平成 年 月 日２６ １ ９

貸主（家主）

倉敷市玉島９８７－６住 所

印氏 名 大 阪 華 子 ○

※の項は職員（賃借人）が記入すること。

※上記（注－１，注－２）

契約の内容で，家賃の中に，駐車料金，共益費が「込」又は金額が明示されていない場合は，

貸主において，駐車料金・共益費相当額を記入して下さい。

諸手当 住居手当

Ｈ．３０．４．１現在

15

Ｈ．２７．４．１現在

２７　年　１２　月　２４　日提出

２7年１２月２４日受理

　　記入上の注意事項

1

２ 　家賃等欄には，権利金，敷金，食費，電気代，ガス代，水道代，共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等を含まない額を記入する。ただし，居住に関する支払額に電気，ガス若しくは水道の料金が含まれている場合（例：光熱費込みの下宿代）又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合（例：賄い付下宿代）で家賃に相当する額の算出が困難なときは，光熱費，食費等を含めた額（光熱費込みの下宿代又は賄い付下宿代）を記入して差し支えない。なお，この場合には該当するものにレ印を付するものとする。

（家　賃）　　　　　円（手当額）　　　 　円０　　　　　　　　０

条例第10条の６第１項第２号

　　　　　　　　　　　　　　　 職 氏 名　　　　校長　長　山　芳　太　 　(公印省略)

（家　賃）　　　　　円（手当額）　　　 　円

住所

　※確認及び決定（改定）欄（届出者は記入しない。）

認印

倉敷市羽島１０８３－１

　届出の理由欄中新規及び支給要件の喪失については，届出に係る住宅の種類に応じて，職員が居住する借家・借間にあつては第１号，配偶者等が居住する借家・借間にあつては第２号の□にレ印を付するものとする。

□借家･借間（条例第10条の６第１項第１号）□借家･借間（条例第10条の６第１項第２号）

3A099

住 宅 所 有 者

住 宅 の 貸 主

年　　　 月 　　　日から

月額　　　　　　　円（　　 年　 　月 　　日から）

左記家賃等には　 □電気，ガス又は水道の料金が含まれている。 　□食費等が含まれている。

666666

住　　　　　　居　　　　　　届

異動 ・　・ ・　・ ・　・ ・　・所属コード

校名

・　・

住 宅 の 貸 主

契 約 開 始 日

住 宅 の 所 在 地

　□２　支給要件の喪失（条例第10条の６第１項　□第１号　□第２号）

＜事例２＞倉敷蔵三が自宅を新築し、住居手当を取り消す場合

住所

・　・

倉敷市立倉敷中央小学校勤 務 公 署 名

　倉敷蔵三

所属コード

住 宅 の 借 主

住 宅 の 借 主

２７　年　９ 月 ５　日

　倉敷市羽島１０８３－１０ メゾン羽島１０２号

左記家賃等には　 □電気，ガス又は水道の料金が含まれている。 　□食費等が含まれている。

年　　　月　　　日

□本人　 □扶養親族　続柄（　　　　）　共同名義人が□いない　□いる　続柄（　　　　）

　□１　新規　　　　　（条例第10条の６第１項　□第１号　□第２号）

□３ 転居（１又は２に該当する場合を除く。）　

　□５ 家賃額の改定

倉敷市羽島１０８３－１住所

条

例第十

条の六第

一項第

二号

住 宅 の 所 在 地

契 約 開 始 日 　　 ２７　年　　９ 月 　１　日から 住宅への入居日

職 名 職員番号 氏 名岡 山 県 教 育 委 員 会　殿

岡山県職員給与条例（昭和26年岡山県条例第18号。以下「条例」という。）及び住居手当に関する規則（昭和49年岡山県人事委員会規則第46号）第５条の規定により居住の実情を届け出ます。（契約書等証明書類 １ 通添付）

届出の理由（該当する□にレ印を付する。）（届出の理由が生じた日　 　 　２７年　１２月　２３日）

教諭

担 当

0 円

　□４ 契約関係の変更

　□６　そ の 他（ ）

住 宅 所 有 者

家 賃 等

条例第十条の六第一項第一号

　月額　 ５７，０００　円（２７ 年 ９ 月　１ 日から）

家 賃 等

続柄（　　　）

続柄（　　　） 住所

支給の始期等

羽島　海夫 続柄（他人 ）

羽島　海夫 続柄（他人 ）

　この届出は，事実と相違ないものと認める。　　　　　　　　　　　　　　　倉敷市立倉敷中央小学校

２７　年　　１２　　月　　２４　　日　　　　 　 所 属 長　　　校長　長　山　芳　太　　(公印省略)

住宅への入居日

□本人　 □扶養親族　続柄（　　　　）　共同名義人が□いない　□いる　続柄（　　　　）

２７　年　１２　月　２４　　日　　　　　　　　　　　　　　倉敷市立倉敷中央小学校

　　　　　　　　　　　 開始２7年１２月３１日 改定

　　　　　　　　　　　 終了

算 定 家 賃 相 当 額 及 び そ れ に 対 す る 手 当 額

条例第10条の６第１項第１号

　条例第10条の６及び住居手当に関する規則の規定に基づき，上記のとおり確認し，決定（改定）する。

支給決定額

校 長 教 頭 係

任命権者

別記様式（第５条関係）

印

最終月の家賃領収書等の写し 借家から自宅へ転居

受 付

２７．１２．２４

倉敷中央小

手当受給開始時の届の内容を朱書する

事実の発生年月日

印倉敷

校長

教頭

係担当

諸手当　住居手当

16

＜事例２＞

：その月分が明示してあるもの○最終月の家賃領収書等の写し

Ｎ0.

領 収 書

平成 年 月 日メゾン羽島 １０２号 ２７ １１ ２９

様倉 敷 蔵 三

￥５７，０００ ※★

但； 領収額に家賃以外の経費１２月分家賃として

が含まれている場合や、

日割となっている場合は

上記正に領収いたしました 内訳を記入する。

〒７１０－００４３

倉敷市羽島１０８３－１収 入

印 紙

羽 島 海 夫

貸主等が領収している

もの

諸手当 住居手当

Ｈ．２８．４．１現在

17

学 校 事 務 保 存 版 資 料

～ 扶 養 手 当 に つ い て ～

Ⅰ 認定

１ 支給対象者

扶養親族（注１）のある職員に対して支給されます。

注１ 扶養親族とすることができる者について

次に掲げる者で他に生計の途がなく、主として職員の扶養を受けている者です。

① 配偶者。

② ２２歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある子（養子を含む 、孫及）

び弟妹（養子先の弟妹を含む 。）

③ ６０歳以上の父母（養父母を含む）及び祖父母。

④ 精神又は身体に重度の障害がある者で終身労務に服することのできない者（職員と

の続柄及び年齢を問わない 。）

ただし、次の場合は扶養親族とすることができません。

(１) 職員以外の者が、上記の（注１）の者に対する扶養手当（相当する手当を含む）の支給

を受けている場合。

(２) 上記の注１の者の年間収入等の合計額が、基準年額（基準月額 ：注２ 以上である場）

合。

注２ 基準年額（基準月額）の考え方について

① 基準年額で考える場合

・ 利子、配当、事業所得、年金（遺族年金・障害年金等の非課税のものを含む 、）

恩給（扶助料・増加恩給等を含む）のように、その収入が年一回ないし数回に限ら

れるもの、又は、その時期が特定しがたいものについては、年間の収入が基準年額

以上かどうかにより判断します （事業所得でも、業務委託等で月々一定の額を得。

ている場合、給与収入と同じ扱いとなります ）。

② 基準月額で考える場合

基準年額を基準月額に換算する場合は 「基準年額÷１２月」により算出します。、

・ あらかじめ定められた給与が支給され、かつ、その状態が相当長期間継続する場

合については、給与額が基準月額以上かどうかにより判断します。この場合、あら

かじめ支給額が定められている賞与等がある時は、１２ヶ月間の賞与等の支給見込

み額を１２で除して得た額と給与額を合算した額が基準月額以上かどうかにより判

断します。

・ 月々の収入が大きく変動する場合（パート・アルバイト又は保険の外交員等歩合

による報酬等）には、採用時の雇用契約書や雇用証明書による収入見込が基準月額

以上かどうかにより判断します。その後は、６ヶ月平均月額が基準月額以上かどう

かにより判断します。この場合、あらかじめ支給の定めのない賞与等が支給された

ときには、その賞与等の額の１／２の額と、６ヶ月の実績による収入額を合算した

額を６で除した額により判断します。

・ 非常勤講師については、収入月額は「年間報酬額を在職月数で除して得た額（円

未満切り捨て 」とします （在職月数：月の中途採用者、又は退職者にあっては、） 。

その月に１日でも在職していれば１月と見なします ）。

扶養親族届出書に添付する辞令の写しの余白に、収入月額の計算式を記入してお

いてください。

・ 休業補償金・雇用保険失業給付金等のように日額が支給単位となっているものに

ついては 「日額×３０日」により月額を算出し、その額が基準月額以上かどうか、

により判断します。

・ 育児休業手当金については、その月の標準報酬月額を基に算出された育児休業手

当金（日額）が支給単位となっているため 「育児休業手当金（日額）×２２日」、

により月額を算出し、その額が基準月額以上かどうかにより判断します。育児休業

中の育児休業手当金の支給率の変更等により、基準月額以上かどうかを再判断する

必要もあります。また、育児休業手当金の支給が６ヶ月以上となり、その期間内に

、 、期末・勤勉手当が支給された場合は 支給された期末・勤勉手当額の１／２の額と

算出された育児休業手当金の６ヶ月の額を合算した額を６で除した額が、基準月額

以上かどうかにより判断します。

諸手当 扶養手当

Ｈ．２８．４．１現在

1

（ 参 考 ）

平成１８年１２月教育事務所長通知

扶養手当に係る認定事務の取扱について

このことについて、平成１９年１月１日から次のとおり取り扱うこととしたので、管下学校長に周知

方よろしくお願いいたします。

１ 扶養親族届出書の取扱について（別紙１参照）

扶養親族届出書の受理については、従前認定事務の効率化の観点から認定を行うための確認書類を

添付して受理しておりましたが、次により処理願います。

1) 事業所得にかかる場合

事業所得のうち農業所得等のように所得が年１回ないし数回に限られている場合や、所得の時期

が特定しがたい場合の認定にあたり、事実発生日（１２月３１日）に年間所得が基準額を下回るこ

ととなる場合には 「扶養親族届出書」の届出理由欄にその旨を記載し、収入の状況等を申し立て、

た書類を添付することにより届出を受理することができるものとする。

、「 、 （ ） 、 （ ） 」申立書には 収入の見込額 確定申告書 写 を提出する旨の確約 確定申告書 写 の提出日

を記載するものとする。

なお、確定申告書（写）の提出期限は、確定申告の申告期間の最終日の翌日までとする。

2) その他の場合

従前の例による。

２ 収入月額が変動する場合の取扱いについて（別紙２参照）

月々収入がある場合の認定に当たっては、雇用証明書の収入見込が基準月額を上回っている場合

でも、本人の収入見込が基準月額内であることが想定される場合は 「扶養親族届出書」の届出理由、

欄にその旨を記載した届出を受理し、認定することができることとする。

なお、後日確認した収入状況が採用時から６ヶ月にわたり連続して基準月額を超過していた場合

は、恒常的に基準額を超える収入があると認められるので、認定時に遡り取り消すこととする。

３ 非常勤講師の取扱いについては、従前の例による。

諸手当 扶養手当

Ｈ．２８．４．１現在

2

（別紙１）

3月15日

関係書類を揃えて提出3月16日

今 回 の 取 扱 変 更 に よ る 、 認 定 ま で の 一 例

12月31日 基準額未満となることが確定

基準額未満になる旨の届出書を提出

1月15日

遡及して、１月支給開始

（届出者） （認定権者）

届出書を受理（受付印）

確定申告

　 提出日が１５日以内なので、事実発生日１２月３１日の翌日の１月１日を支給開始年月日とし、認定権者の「認定を行った日」は実際に確定申告書（写）が提出された日とする。　ただし、提出期限内に限る。 　一般的な確定申告期間

は、２月１６日から３月１５日までで、申告期間の最終日の翌日は、３月１６日である。

所属保管

所属長として事実確認を行う。

総合的に事実の確認を行う。

3

Ｈ２２．４．１現在

諸手当　扶養手当

（別紙２）

　※ただし、月中途の採用などで１ヶ月目の金額が基準額未満である場合は、連続６ヶ月　　に含める必要はない。（２～７ヶ月の連続６ヶ月で判断）

　　《連続しなかった場合》

遡及取消

1 2 3 4 5 6 7転職

基準額未満であることを申し立て認定された。 連続１２～１３万

月収入額

認 定【手当】

認定していなかった配偶者の勤務が、パート勤務に変更となった。雇用証明書では基準額の上下を推移するが職員の申立では基準額を上回ることはないとのことであったので扶養認定した。しかし６ヶ月後に確認すると初月から６ヶ月連続して基準額を上回っていた。

戻 入

1 2 3 4 5 6 7転職

基準額未満であることを申し立て認定された。

月収入額

認 定【手当】

平均１２万円

平均１１万円

基準額から上下に推移している

６ヶ月判定で認定取消

認定していない

4

Ｈ２２．４．１現在

諸手当　扶養手当

平成２０年２月教育事務所長通知

扶養手当に係る認定事務の取扱について

このことについて、本県非常勤講師を扶養認定する場合の収入月額の判定方法について、次のとおり

取り扱うこととするので、事務処理上遺漏のないよう願います。

１ 収入月額

収入月額＝年間報酬額を在職月数で除して得た額とする （円未満切り捨て ）。 。

（在職月数：月の中途採用者、又は退職者にあっては、その月に１日でも在職していれば

１月と見なす ）。

２ 収入月額の計算方法

例） 任 命 ： 岡山県教育委員会

任用期間 ： ４月１日～３月３１日

報 酬 ： １時間あたり２，６３０円で勤務実績に応じて支払われる

勤務（A） ： 週２４時間で年間３５週勤務の予定

勤務（B） ： 週１５時間で年間４２週勤務の予定、他に年間２０時間の研修時間がある

計算例（A）

［研修時間がない場合］

年間在職月数 ： １２カ月 （４月１日～３月３１日）

年間勤務時数 ： ８４０時間 （週２４時間×３５週）

収 入 月 額 ： ２，６３０円×８４０時間÷１２月＝１８４，１００円

計算例（B）

［研修時間がある場合］

年間在職月数 ： １２カ月 （４月１日～３月３１日）

年間勤務時数 ： ６５０時間 （週１５時間×４２週＋研修時間２０時間）

収 入 月 額 ： ２，６３０円×６５０時間÷１２月＝１４２，４５８円 （円未満切り捨

て ）。

３ 適用年月日

平成２０年４月１日

◎扶養手当において、県費非常勤講師が継続して採用されているとみなす基準

○１時間あたりの報酬 が、同一の場合は継続していると

○年間勤務時数（週○時間×○週＋研修時間○時間） 考えます。

※研修時間が変われば継続とは見ません。

上記二つに変更がなければ、勤務場所が変わっても継続していると考えます。

諸手当 扶養手当

Ｈ．２８．４．１現在

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諸手当 扶養手当

Ｈ．２８．４．１現在

２ 認定要件

(１) 配偶者を扶養する場合

ア 無収入、又は収入が基準年（月）額未満であること。

イ ３ヶ月以上の育児休業を承認されたとき、又は３ヶ月以上の介護休暇を取得し、その間の

収入が基準月額未満であること （育児休業手当金等が基準月額未満となった場合、又は終。

了した場合、育児休業の残期間が３ヶ月以上であること ）。

(２)子を扶養する場合

ア 年齢要件を満たしていること。

イ 無収入、又は収入が基準年（月）額未満であること。

ウ 職員が子の主たる扶養者（注３）であること。

エ 配偶者がその子の扶養手当（相当する手当を含む）を受給していないこと。

注３ 子の主たる扶養者について

職員が主たる扶養者となるには、次の(ア)又は(イ)の要件を満たす必要があります。

（ア）職員の年間収入が配偶者の年間収入より多いこと。

（イ）職員の年間収入が配偶者の年間収入より少ない場合で、職員と配偶者との年間

収入の差が配偶者の年間収入の１割以内であること。

◎職員と配偶者の年間収入の差が、配偶者の年間収入の１割以内かどうかは

次の式により計算します。

配偶者の年間収入－職員の年間収入

≦ ０．１

配偶者の年間収入

＊「主たる扶養者の特例」

（１）育児休業の承認を受けた場合

職員又は配偶者が育児休業の承認を受けたとき、育児休業手当金（月額）と

給与月額を比較して上記注３に準じて主たる扶養者を決定します。また、育児

休業から復帰するときも主たる扶養者の判定が必要です。

（２）基準年額以上の収入がある配偶者を有する新規採用職員の場合

新規採用職員（いわゆる新卒に限らない）は、所得証明書ではなく職員の年

間収入の見込額（４月１日採用であれば４月１日から翌年３月３１日までの１

年間）と、配偶者の最新の所得証明書の収入と比較を行い、主たる扶養者を判

定することができます （期限付採用者（講師等）には適用しません ）この場。 。

合の年間収入の見込額計算書は、給与計算書に準じて作成します。

（３）父母を扶養する場合

ア 職員以外の父母の扶養義務者（注４）が、父母等の扶養手当（相当する手当を含む）を受

給していないこと。

イ 年齢要件を満たしていること。

ウ 無収入、又は収入が基準年（月）額未満であること。

エ 職員に扶養の実態があること。

オ 職員が父母の主たる扶養者（注５）であること

注４ 父母の扶養義務者について

、 。父母は相互に扶養義務があり 相互に扶養できない場合は父母の子に扶養義務が生じます

注５ 父母の主たる扶養者について

父母の扶養義務者のうち次の(ア)又は(イ)に該当する者が主たる扶養者です。

（ア）父母に対する生計費の負担額が最も多い者。

（イ）父母に対する生計費の負担額が他の者と同程度で、父母と同居している者。

上記の基準に加え、職員が主たる扶養者となるには、次の(ウ)又は(エ)の要件を満たす

必要があります。

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諸手当 扶養手当

Ｈ．２８．４．１現在

（ウ）職員の年間収入が先順位者（扶養すべき順位が職員より先順位の者）の年間収入よ

り多いこと。

（エ）職員の年間収入が先順位者の年間収入より少ない場合で、職員と先順位者との年間

収入の差が先順位者の年間収入の 割以内であること。1

＊「主たる扶養者の特例」については、子の場合に準じます。

＊収入比較により主たる扶養者の判定を行うことに疑義がある場合は、教育事務所に別

途協議します。

（４）祖父母・孫・弟妹を扶養する場合

認定基準については

・祖父母の場合 →（３）父母を扶養する場合に準じる

・孫・弟妹の場合 →（２）子を扶養する場合に準じる

＊ 親等をまたいでの認定はできないため、祖父母・弟妹の場合は父母が、孫の場合は子が、

第１扶養義務者となる。なお、年齢等の要件が認定基準内にあることが必要。

３ 記載内容の確認と受付

（１）職員の届出から認定までの流れ

届出 → 記載内容・添付書類の確認 → 受付 → 認定

（２）記載内容・添付書類の確認

職員から届出があったら ア 認定要件を満たしているか

イ 記入すべき項目が全て記入されているか

。ウ 添付書類が揃っているか を確認します

確認にあたっては、添付書類の日付と提出日又は受付日の整合性に注意します。また、扶養

手当の「認定に関する一覧表」を参考にしてください。

※ 前年度３月３０日まで職員であった者が、同一校又は岡山教育事務所・津山教育事務所所

管の学校に４月１日から採用される場合は 「扶養親族届出書」自体の提出及び認定行為は、

必要ですが、その際の添付書類については、引き続き期限付採用か正式採用かに関わらず、

扶養親族等の状況に変動がない限りは、前年度までのもの（定期確認時の関係書類を含みま

す ）を用いて認定できます。届出書の添付書類の欄には通常どおり記入して、上部右余白。

に「Ｈ○年３月３０日まで○○学校」と朱書します。

（３）受付

扶養親族届出書に受付印を押印します （受付印は朱で押印します）。

４ 認定する上での注意事項

校長は、職員からの届出事項について確認し、支給額を決定します。認定に関する欄は、黒字で

記入します。

※ 配偶者を育児休業の承認により扶養親族として認定する場合の注意事項

（ ） 、 、１ 配偶者が育児休業を取得した場合 配偶者の勤務先から｢育児休業手当金計算書｣を取り寄せ

育児休業手当金の月額を確認し、手当金の月額に応じた手続きを行います。手当金の月額が基

準月額以上の場合、計算書は扶養親族届出書とともに保管しておきます。なお、育児休業中に

育児休業手当金の支給率が変更となり、育児休業手当金の金額が変更となった場合は、再度計

算書を取り寄せて手当金の月額に応じた手続きを行います。

（２）扶養親族である配偶者の育児休業期間が６ヶ月となった場合、配偶者の勤務先から「育児休

業手当金(給付金)及び期末・勤勉手当(賞与)支給確認書」を取り寄せ、平均月額を確認し、平

均月額に応じた手続きを行います。平均月額が基準月額未満の場合、確認書は扶養親族届出書

とともに保管しておきます なお 育児休業手当金の額が変更になったり 期末・勤勉手当(賞。 、 、

与)が支給されたら、確認書を取り寄せて、平均月額に応じた手続きを行います。

５ 提出上の注意事項

認定後は、月例報告時に届出書の写しを教育事務所へ提出します。

６ 支給の始期及び終期

、 （ 、 ）手当は 事実の生じた日の属する月の翌月 その日が月の初日であるときは その日の属する月

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諸手当 扶養手当

Ｈ．２８．４．１現在

から支給されます。ただし、届出が事実の生じた日から「１５日」を経過した後にされた場合は、

届出を受理（学校長が）した日の属する月の翌月（その日が月の初日であるときは、その日の属す

る月）から支給されます。

また、手当は、取り消し等の事実の生じた日の属する月（その日が月の初日であるときは、その

日の属する月の前月）まで支給されます。

月額を変更すべき事実が生じたときは、その日の属する月の翌月（その日が月の初日であるとき

は、その日の属する月）からその支給額を改訂します。上記のただし書きは、手当の月額を増額し

て改定する場合について準用します （扶養手当においては、月額を変更すべき事実とは配偶者の。

有り無しの変更に伴う１人目の扶養親族の支給額の変更に限定されます。認定や取り消しによる月

額の変更とは異なります ）。

Ⅱ 認定後の注意事項

扶養手当認定後も、引続き認定要件を満たしているかどうかを確認しておく必要があります。しか

しながら、職員の扶養の実態については学校で把握しにくいため、取り消しの要件等を職員によく連

絡しておくことが大切です （扶養手当の「取り消しの要件」を参考にしてください ）。 。

なお、特に注意する点として、次の点があります。

１ 支給額の確認

認定後、手当支給の有無及び額を、届出書の写しを提出した翌月の給与明細書で確認してくださ

い。

２ 給与条例改正・加算対象者の変動に伴う手当額の変更

「扶養親族届出書」の支給額欄を事務担当者が変更します。

３ 扶養親族の収入の変動等

扶養親族が就職（パート又はアルバイトを含む）した場合は 「雇用契約書の写し」(ない場合は、

｢雇用証明書 ）を取り寄せ、その者の雇用形態や給与月額等を確認します。なお、これにより認定」

要件を欠くことが明らかとなった場合は、当該書類を添付して取り消しの届け出を行います。ただ

し 「雇用契約書」等の雇用期間が３ヶ月以下で他に収入がない等の場合を除きます。、

子を配偶者と共同扶養している場合は、配偶者の収入の変動により主たる扶養者が入れ替わるこ

とがあるので配偶の収入の変動も確認します。

また、父母等を共同扶養している場合は、先順位者の収入の変動も確認します。

４ 扶養親族の同居・別居の変更

扶養親族の同居・別居に変更があった場合も 「扶養親族届出書」の写しを月例報告時に教育事、

務所へ提出します。この場合 「扶養親族届出書」の変更箇所等（ 職名 「同居別居の別 「届出、 「 」、 」、

の理由 ）は、自署により記入します。氏名欄が自筆でない場合（プレプリを使用した場合）は、」

本人が押印します。所属長の証明、添付書類は不要ですが、事務担当者が確認して押印します。

Ⅲ 取り消し

１ 取り消しの要件

（１）扶養親族の収入が基準年（月）額以上になった場合

＊年金の支給開始、増額 ＊雇用保険の受給開始 ＊給与の増額

＊雇用条件の変更（日額から月額へ） ＊就職 ＊育児休業手当金等の増額（６ヶ月平均の額

の増加）

（２）職員が扶養親族の主たる扶養者ではなくなった場合

＊収入の逆転 ＊主たる扶養者の育児休業からの復帰 ＊父母との別居

＊父母への生計負担額の逆転

（３）配偶者が育児休業、介護休暇から復帰した場合

（４）扶養手当を受給している職員が３ヶ月以上の育児休業を承認された場合（配偶者のない職員を

除く）

（注）育児休業が承認された場合、すべて認定取り消しとはなりません。職員の育児休業手当金

の月額と配偶者の現在の給与月額とを比較（事業所得の場合は、最新の所得証明書で月額に

換算して比較）して職員のほうが少ない場合のみ認定を取り消します。配偶者が失業中の場

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合や寡婦・寡夫は、支給停止となるため認定取り消しをしません。

※ 支給停止とは、組合専従許可や育児休業等の取得、研修休業等により、無給となった

ため、手当の認定状態が継続したまま、支給のみが停止となっていることをいいます。

（５）扶養親族が死亡した場合

（６）離婚により、扶養の実態がなくなった場合

（７）２２歳の誕生日以降最初の３月３１日を経過した場合

自動的に取り消しになります。次期入力用紙の認定区分欄に「取消（２２歳 、支給停止年月）」

欄に「Ｈ２５０４」と朱書して認定書類の上部に添付します。取り消し後の次期入力用紙が送付

されるので、内容を確認の上、保管します。

（８）職員以外の扶養義務者が、扶養親族にかかる扶養手当（相当する手当を含む）を受給し始めた

場合

※配偶者との離婚等に係る扶養手当の事務処理について

配偶者が扶養認定されているか、いないかに係わらず、配偶者を有するかどうかで扶

養一人目の扶養手当額が異なってくるので、学校において取消等認定処理を行い、月例

報告時に扶養親族届出書の写しを教育事務所へ提出します。

なお、この場合においては、認定区分（今回）欄は必ず「削除」と記入します。

配偶者が死亡の場合も同様な処理が必要です。

この場合は、認定区分（今回）欄は「死亡」と記入します。

また、配偶者を有していなかった職員が、新たに配偶者を有するようになった場合に

おいても、当然ながら、扶養一人目の扶養手当額が異なってくるので注意が必要です。

２ 提出上の注意事項

、 、 。 、認定時と同じように 届出事項について確認し 校長が終了の決定をします 確認にあたっては

扶養手当の「取り消しに関する一覧表」を参考にしてください。月例報告時に届出書の写しを教育

事務所へ提出します。

Ⅳ 人事異動に伴う手続き（注意事項）と保存

１ 手当受給職員が、人事異動により異動した場合は、異動後の所属へ引き継ぎます。

２ 育児休業等により支給停止となっている職員が、人事異動により異動した場合も、異動後の所属

へ引き継ぎます。

３ 県費負担教職員でなかった職員が、県費負担教職員に復帰した場合には、旧所属からは引き継が

ず、新所属において新規に認定を行います。

４ 全ての親族の認定が取り消されている職員の届出書（次期入力用紙を含む）についても、新所属

へ引き継ぎます。

５ 異動の態様に応じた取扱いは、次のとおりです。

異 動 の 態 様 支給の状態 取 扱 い

退職 退職時の所属で５年間保存す

る。

教育庁への異動【充て指導主事等】 支給あり 新所属（教育庁の課・室）へ引

き継ぐ。

市町村教育委員会（県費負担）への異動 支給あり 新所属（給与支給所属）へ引き

【充て指導主事・派遣社会教育主事等】 継ぐ。

国との人事交流 退職と同じ扱い 旧所属で保存する。

市町村教育委員会（市町村費負担）への異動

岡山市立小中学校への異動

在外教育施設、青年海外協力隊及びＲＥＸ 支給あり 在籍する所属で保管する。

組合専従 支給停止 在籍する所属で保管する。

諸手当 扶養手当

Ｈ．２８．４．１現在

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※ 基準月額＝基準年額／１２認定に関する一覧表

＜ 配 偶 者 ＞ ○印は届出に必要な書類、△印は必要に応じて添付する書類

種類 認定要件 添 付 書 類 注 意 事 項

結 無 収 入 ○所得証明書 婚姻の日がわかるもの。 ｛参考 ① ｝婚 （住民票は不可）の ○戸籍謄（抄）本場合 月収入が基準月額 ○所得証明書 ｛参考 ② ｝

未満 (パート等)(

事 ○戸籍謄（抄）本 給与支給証明書は、事実発生日より６ヶ実 月以前に実績があれば必要。発 ○雇用契約書の写し又は雇用 雇用契約書がない場合は雇用証明書。生 証明書は △給与支給証明書婚姻 結婚のため民間会 ※添付書類については、「民の 社等を退職し無収 間会社等を退職の場合」を日 入、 又は雇用保険 参照

（ ×30 ）＝雇用保険の月額

）

が基準月額未満 基本手当日額 日

無 収 入 ○所得証明書 ｛参考 ③ ｝(雇用保険未加入) ○戸籍謄(抄)本又は住民票 住民票の場合は職員との「続柄」が明記

○退職証明書及び雇用保険未 されていること。民 加入の証明書 勤務していた民間会社等が証明する。

無 収 入 ○所得証明書 ｛参考 ④ ｝間 (雇用保険を受給し ○戸籍謄(抄)本又は住民票 ※「扶養親族届出書」の「届出理由欄」に

ない) ○離職票１・２(原本) 「働く意思がない」「雇用保険を受ける意思がない」旨を記載する。

会＊妊娠、出産、育児等のため受給期間の延長申請をする場合は離職票１・２の写し及び申立書（様式自由）を提出。延長申請の手続きが出

社 来次第、離職票１・２（原本）を提出。 ｛記入例 3-1｝＊離職票の交付を希望しなかった場合は、「雇用保険被保険者資格喪失確認通知書」の写し（職安発行）と申立書（様式自由）を提出。

等 ｛記入例 3-2｝＊その後、給付を受けることとなる場合には、離職票を返還する際に申立書（様式自由）を提出。基準額を超える場合には、取消手続をす

を る。 ｛記入例 3-3｝

退 無 収 入 ○所得証明書 ｛参考 ⑤ ｝(雇用保険の待機期 ○戸籍謄(抄)本又は住民票 ※雇用保険を受給し始めたら、基準月額以間 及び 受給制限 ○雇用保険受給資格者証写し 上の場合はすみやかに認定を取り消す。

職 期間[７日＋ ３ヶ (表・裏とも)月]中のとき)

の 無 収 入 ○所得証明書 {参考 ⑥ ｝(雇用保険支給終了) ○戸籍謄(抄)本又は住民票

○雇用保険受給資格者証写し 裏面に「支給終了」と表示されたもの。場

雇用保険が基準月 ○所得証明書 ｛参考 ⑦ ｝額未満 ○戸籍謄(抄)本又は住民票

合 ○雇用保険受給資格者証写し(表・裏とも)

年金が基準年額未 ○所得証明書 ｛参考 ⑧ ｝満 証書の発行が遅れる場合は、年金支給機

○戸籍謄(抄)本又は住民票 関が証明した確実な額の推計書を添付。ただし後日証書の写しを送付する。

○年金証書等の写し ｛公立共済 別紙１｝

諸手当 扶養手当

Ｈ．２８．４．１現在

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諸手当 扶養手当

Ｈ．２８．４．１現在

種類 認定要件 添 付 書 類 注 意 事 項

月収入が基準月額 ○所得証明書 ｛参考 ⑨ ｝給 未満与あ ○戸籍謄(抄)本又は住民票収る ｢結婚の場合」の「月収入が基準月額未入場 ○雇用契約書の写し又は雇用 満｣ を参照。が合 証明書

△給与支給証明書

事 年間の所得額が基 ○所得証明書又は確定申告の ｛参考 ⑩ ｝業 準年額未満 (事実 控で受付印のあるもの、又 ※「扶養親族届出書」の｢届出理由欄｣に、所 の発生は前年収入 は税務署発行の納税証明書 所得の内容（自営業、不動産業、農業得あ で考え、12月31日 （＊） 等）を記載する。等る をもって収入額を ○戸籍謄(抄)本又は住民票が場 承知しているもの合 とする）

育児休業の承認〔３ヶ月以上〕 ○所得証明書

育 (育児休業手当金 又〔はそれに相当する手 ○戸籍謄(抄)本又は住民票 子の申請時等に配偶者の続柄がわかるも

児 当 が基準月額未満 のを提出済の場合は省略できる。〕であること)

休 ○育児休業手当金計算書 配偶者が育児休業に入る日の属する月の標準報酬月額を基に育児休業手当金（月

業 額）を算定する。

が ○育児休業承認の辞令の写し

承 ○育児休業証明書 （民間に就職している場合）育児休業期間中に給与等の支給が無い旨

認 記入したもの。（休業期間等明記したもの、辞令の写しでも可）

さ ○申立書 （民間に就職している場合）育児休業給付金支給決定通知書の写は、

れ 職業安定所より発行され次第提出する旨記入したもの。

た ※民間の場合、育児休業給付金は、原則として産休開始前の６ヶ月間の平均賃

場 金（ボーナスを除く）の67%（180日後から50％）が育児休業中に支給される

合 ので、認定申請時には基準月額以上になっていないかどうかを十分確認すること。

○育児休業給付金支給決定通 （民間に就職している場合）知書の写し 認定後、給付金が基準月額未満であるこ

との確認のため提出する。

育度 育児休業手当金の ○所得証明書児認 ６ヶ月平均の額が休定 基準月額未満業す （ただし、育児休 ○育児休業手当金（給付金） 扶養手当 Ⅰ認定 １支給対象者 注２中る 業の残期間は３ヶ 及び期末・勤勉手当（賞 参照に場 月以上あること） 与）支給確認書再合

育金 育児休業手当金の ○所得証明書 ｛参考 ⑱ ｝児の 支給が終了し、無休支 収入（ただし、育 ○戸籍謄(抄)本又は住民票 子の申請時等に配偶者の続柄がわかるも業給 児休業の残期間は （配偶者と子） のを提出済の場合は省略できる。中が ３ヶ月以上あるこに終 と）育了 ○育児休業承認の辞令の写し （民間に就職している場合）児し 育児休業期間中に給与等の支給が無い旨休た ○育児休業証明書 と育児休業期間を明記したもの。辞令の業場 写しでも可。手合当

(＊)電子申告の場合は税務署の受付日が確認できる書類（受信通知、電子申請等証明書、電子申請完了報告書等の写し）も添付する。

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諸手当 扶養手当

Ｈ．２８．４．１現在

＜ 子 ＞

種類 認定要件 添 付 書 類 注 意 事 項

①子に収入がな ○戸籍謄(抄)本又は住民票 ｛参考 ⑪ ｝い又は基準額 続柄のわかるもの。住民票の場合は、職員と未満 の「続柄」が明記されていること。

後に配偶者を育児休業承認で申請する場は、②主たる扶養者 配偶者を含む住民票を添付しておくとよい。

出 である （住民票は世帯主との続柄が表示される。)・職員の年間収入が配偶者の年間収入より ○所得証明書等 配偶者が扶養親族でない場合に必要。多い場合

・職員の年間収 ※ 定期確認時に最新の所得証明書を提出生 入が配偶者よ している場合は、定期確認書類にその

り少ない場合 写しを添付し、原本を認定書類に添付で、配偶者と する。の収入差が配偶者の年間収入の１割以内

の の場合

③配偶者が他から扶養手当に相当する手当 △共同扶養状況等届出書 配偶者が扶養親族でない場合に必要。を受けていな ｛記入例 1-1｝ 職員が主たる扶養者となり得る状況を記入す

場 い ること。△扶養手当に関する証明書 配偶者が扶養親族でなく給与収入がある場合

｛記入例 4 } に必要。

※ 配偶者が県費負担職員の場合は、認定上記①～③全 権者が配偶者の勤務先等に届出未提出の

合 てを満たすこ 旨を確認の上省略できる。（省略した場と 合は電話等で確認した旨を届出書に明記

する。)

子を ※｢出生の場合｣の添付書類と ※子の年齢に注意。が退 同じ民職間の ※その他の添付書類について会場 は〈配偶者〉の「民間会社社合 等を退職の場合」を参照等

○戸籍謄(抄)本又は住民票 ｛参考 ⑫ ｝「出生の場合」に準じる。

配業定

○所得証明書等偶のを

者承受

○育児休業承認の辞令の写し）認け

同をる

○育児休業手当金計算書 育児休業手当金（月額）より、職員の給与月一受場

額の方が多いことを確認する。任け合

○扶養手当に関する証明書命た

権た

△共同扶養状況等届出書者め

の職

員

）

がが

育子

児の

休認

12

諸手当 扶養手当

Ｈ．２８．４．１現在

種類 認定要件 添 付 書 類 注 意 事 項

①子に収入がな ○戸籍謄（抄）本又は住民票 「出生の場合」に準じる。配合が

い又は基準額偶 子（

未満 ○所得証明書等者がの

育認）

②主たる扶養者民児定

である ○育児休業証明書 ＜配偶者＞の育児休業が承認された場合の注間休を

・職員の年間収 意事項の説明に準じる。会業受

入が配偶者の社のけ

年間収入より ○扶養手当に関する証明書等承る

多い場合に認場

・職員の年間収 △共同扶養状況等届出書勤を合

入が配偶者よ務受

り少ない場合 ○申立書 ＜配偶者＞「育児休業が承認された場合」しけ

で、配偶者と の注意事項の説明に準ずる。てた

の収入差が配いた

偶者の年間収 ○育児休業給付金支給決定通 給付金（月額）より職員の給与月額の方が多るめ

入の１割以内 知書の写し いことを確認するため。場職

の場合員

③配偶者が他か ○所得証明書等ら扶養手当に相当する手当 ○共同扶養状況等届出書職を受けていな員い ○扶養手当に関する証明書が

育○辞令の写し 育児休業が満了する日が分かる辞令の写しを児

添付する。失効・取消の場合は復帰辞令の写休しを添付する。業

上記①～③全 △給与計算書 収入比較する年に育児休業期間があり、所得かてを満たすこ 証明書だけでは職員が主たる扶養者となれならと い場合のみ必要。（引き続き育児短時間勤務復

となった職員は、給与計算書による比較はで帰きない。）し

再度

※戸籍謄(抄)本等はその状況に変動がない場合子は省略できる。の

認定を受け

｛参考 ⑬ ｝る場合

13

＜ 父 母 ＞

種類 認定要件 添 付 書 類 注 意 事 項

①６０歳以上である ○所得証明書（父母） 共同扶養者の所得証明書等は同居、別居こと にかかわらず不要。

父 ②無収入又は基準年 ○戸籍謄（抄）本 父母と職員及び職員の兄弟関係の続柄が（月）額 未満 わかるもの。戸籍再編成前に結婚等で除

籍となった者は原戸籍で確認する。（父母 ③扶養の実態がある 母、職員及び職員の兄弟全員が記載され

こと たもの）※別居の父母を認 ○扶養に関する協議書 協議の日が事実の発生した日。

と 定する場合は、 ｛記入例 2-1} ★単独扶養の場合職員の生計負担 単独扶養の旨を協議書の理由欄に明記額に注意 する。

も ★兄弟等がいない場合④他の扶養義務者が 「扶養に関する協議書｣不要。 ｢扶養親民間会社等から扶 族届出書｣の理由欄に「子どもは私一

認 養手当に相当する 人である」等の旨を記載すること。手当を受けていな ｛参考 ⑭ ｝いこと

定 △扶養手当に関する証明書 共同扶養者に勤務先がある場合に必要

上記①～④の全て △共同扶養状況等届出書 本人と共同扶養者の生計負担額（年額）の を満たすこと ｛記入例 1-2｝ について必ず記入する。負担額が同程度

の場合は同居者が主たる扶養者となる。単独扶養、兄弟等がいない場合は不要。

場 ｛参考 ⑮ ｝△現在の受取額のわかる年金 年金は証書等の額面で判断する。額改定通知書(写し)・年金 ｢扶養親族届出書｣の理由欄に、年金の種

合 裁定通知書（写し） 類と金額を記載する。※遺族年金、障害者年金は所得証明に記

※改定を受けてない場合 載されないので注意する。は年金証書(写し) ※個人年金は雑所得で判定する。

△雇用契約書の写し又は雇用証明書

△給与支給証明書

①～④ ※｢父母とも認定の場合」 ※「扶養に関する協議書｣には認定されて（「父母ともと同じ。 いない者を協議者欄にあげること。｝認定の場合」と同じ）

いず ⑤主たる扶養者 ｛記入例 2-2｝ ※認定されていない者の収入が、基準年れ であること （月）額以上の場合は共同扶養者となか ・職員の年間収入が る。この場合「共同扶養状況等届出書」一 先順位者の年間収 の共同扶養者欄に記入すること。方 入より多い場合 ｛参考 ⑯ ｝の ・職員の年間収入が ※主たる扶養者を判定する際、先順位者に認 先順位者より少な 年金収入がある場合は、最新の年金証書定 い場合で、先順位 または年金額改定通知書(写し)が必要。

者との収入差が先の 順位者の年間収入 △所得証明書（職員） 父又は母が共同扶養者となっている場合場 の１割以内の場合合

上記①～⑤の全てを満たすこと

＊給与収入と年金がある場合 ＊所得証明書について

給与収入の額に、年金の額を 最新の所得証明書を定期確認時に提出している場合は、12で除して得た額を加えた額 定期確認書類にその写しを添付し、認定書類に原本を添が、基準月額以上かどうかに 付する。より判定する。 住居届に最新の所得証明書が添付されている場合は、扶

養親族届出書には写しを添付し、写しの右肩に「住居手当添付済」と記入する。

諸手当 扶養手当

Ｈ．２８．４．１現在

14

Ｈ．３０．４．１現在

ク ラ シ キ リ ョ ウ コ

ク ラ シ キ ハ ナ コ

同居

扶　養　親　族　届　出　書

0同居

（公印省略)

＜例１＞　扶養親族のなかった職員が新規に扶養親族を届け出る場合

職業

所属長

女

校長

★配偶者は扶養親族ではなく、長女出生により届け出るとき

任命権者 勤務公署名

職員番号

昭和５１年０８月０７日 非該当

この届出は事実と相違ないものと認める。

事業所得

給与所得月額受　 　付

給与所得月額

倉敷小学校円

円

非該当

報酬月額

確　認　欄

扶養

給与所得月額

円

無　職

0

0

0

給与所得月額

会社員

給与所得月額

住所 倉敷市老松町２－３

岡山県職員給与条例第１０条第１項の規定に基づき届け出ます。

届出の理由：

倉敷　一郎

平成２１年６月３日「長女」花子出生による。なお、「妻」良子は三角株式会社に勤務していますが、主として私の収入で扶養するため。

倉敷市立倉敷小学校 所属コード

印

21

3A001

添付書類殿 職名 氏名012345教諭

平成

戸籍謄本、所得証明書、共同扶養状況等届出書、扶養手当に関する証明書

扶養親族氏名 続柄 性別 生年月日同居別居の 別

９条２項５号の当否

倉敷　良子

所得の内訳

認定年月日

21

21

円

報酬月額円

円年金・その他

円事業所得

年 月 日 職氏名6

日6 18

給与条例第９条及び給与支給規則第９条の規定に従い，上記のとおり確認し，認定します。

年

21 18

２１．６．１８

6 月

月

年

給与所得月額

報酬月額

円

①②中加算対象者

18 人数

年金・その他

（公印省略)

合計支給額人数

事業所得

事業所得

円

事業所得円

年金・その他

給与所得月額

年金・その他

日提出年 月6 18

事業所得

円報酬月額

円年金・その他

担当者

倉敷市立倉敷小学校

倉敷市立倉敷小学校

印 印

事務主幹

人数

②扶養二人目以降

事業所得円

年金・その他

円報酬月額

円

円

支給（停止）年月日 年

金額

21

21 月

月

日7 1

受理年月日 年

日

日6

3

認 印

支給停止年月

Ｈ２１０７

Ｎｏ．備考

支給開始年月

01

円

0

報酬月額

入力円円

0

0

円

02円

認定

円

円

円

円

円

現在 今回

認定区分

校長

円

校　　長

笠岡　太郎　

笠岡　太郎　

印 印

報酬月額

円

教　　頭

報酬月額

岡山県教育委員会

平成２１年０６月０３日長女 女

妻

　 1

金額

6,500

金額

配偶者人数

倉敷　花子

6,500

金額

①扶養一人目金額

　 1

人数

年月日を必ず記入

添付書類が全て揃った後に受付印を押す（朱印）

受理年月日と一致

事実発生日※届け出が事実発生から１５日を経過した後にされたときは、受理年月日

漢字で氏名を記入

名字と名前の間は一字空ける

この日付は月の初日とし、必ず一致すること

精神又は身体に重度の障害がある者で人事委員会規則で定めるもの配偶者は、認定の有無に関係なく、

必ず最初に記入する。

15万

給与改定による各年度の支給額～H30.3.31 H30.4.1～ H31.4.1～ H32.4.1～

13,000 10,000 8,000 6,5006,500 8,000 9,000 10,000

配偶者がいない 子 11,000 10,000 10,000場合の１人目 父母等 11,000 9,000 8,000

配偶者子

父母等 6,500

諸手当　　扶養手当

15

Ｈ．３０．４．１現在

オ カ ヤ マ ハ ル コ

金額 人数 金額 人数

給与所得月額

（公印省略)

円

円

年金・その他

0事業所得

給与所得月額

＜例２＞　扶養親族のなかった職員が新規に扶養親族を届け出る場合

職業

女

★結婚により、無職無収入の妻を届け出るとき

任命権者

この届出は事実と相違ないものと認める。

事業所得

給与所得月額受　　 付

事業所得

21．11．26給与所得月額

0報酬月額

円年金・その他

円

事業所得

支給開始年月

住所 倉敷市稲荷町３－４－５

岡山県職員給与条例第１０条第１項の規定に基づき届け出ます。

届出の理由：

岡山　太郎

平成２１年１１月１3日結婚による。「妻」晴子は無職無収入であり、私の収入で扶養するため。

倉敷市立倉敷小学校

戸籍謄本、所得証明書

扶養

21

3A001

添付書類殿 職名 氏名665544教諭

所属コード

職員番号

日提出

性別 生年月日同居別居の 別

９条２項５号の当否

無職

確　認　欄

0

給与所得月額 Ｈ２１１２

円年金・その他

円報酬月額

円報酬月額

円

0

11

12

日11 26

岡山　晴子

円

円

月 日21 26

11 校長26

②扶養二人目以降

所属長

11

21

21

月

月

日年 月

1 13,000

①②中加算対象者 合計支給額金額 人数 金額

（公印省略)

1

報酬月額

給与所得月額

給与所得月額円

報酬月額

事業所得円

年金・その他

円

年

Ｎｏ．備考

現在 今回

月11 26

円年金・その他

所得の内訳

平成

円

支給停止年月

倉敷市立倉敷小学校

倉敷市立倉敷小学校

日

人数

職氏名

①扶養一人目

給与条例第９条及び給与支給規則第９条の規定に従い，上記のとおり確認し，認定します。

年

受理年月日 年

配偶者

1

円報酬月額

事業所得

支給（停止）年月日 年 月 日21

金額

認定年月日 13年21

担当者事務主幹

13,000

人数

事業所得

印

円

円

報酬月額

年金・その他

円

円

円

円

円

円

認定区分

01認定

校長

印

円

校　　長

笠岡　太郎　

笠岡　太郎　

印

円

印

報酬月額

円

教　　頭

円

認 印

印

倉敷小学校

昭和５５年０７月１８日 非該当同居

勤務公署名

妻

岡山県教育委員会

扶　養　親　族　届　出　書

扶養親族氏名 続柄

結婚の場合は、戸籍謄（抄）本を添付。住民票では婚姻の日が分からないため。

給与改定による各年度の支給額～H30.3.31 H30.4.1～ H31.4.1～ H32.4.1～

13,000 10,000 8,000 6,5006,500 8,000 9,000 10,000

配偶者がいない 子 11,000 10,000 10,000場合の１人目 父母等 11,000 9,000 8,000

配偶者子

父母等 6,500

諸手当　　扶養手当

16

Ｈ．３０．４．１現在

イ 　 ハ 　 ゛ 　 ラ 　 ケ 　 イ 　 コ

イ 　 ハ 　 ゛ 　 ラ 　 リ 　 ヨ 　 ウ 　 コ

イ 　 ハ 　 ゛ 　 ラ 　 ノ 　 リ 　 コ

イ 　 ハ 　 ゛ 　 ラ 　 ノ 　 リ 　 ユ 　 キ

イ 　 ハ 　 ゛ 　 ラ 　 　 ケ 　 イ 　 サ 　 ゛ 　 フ 　 ゛ 　 ロ ウ

年金・その他１２０万

＜例３＞　すでに扶養親族のある職員が別の扶養親族を届け出る場合

勤務公署名

★妻や子を扶養している職員が、父を届け出るとき（母は死亡） 扶　養　親　族　届　出　書

任命権者

昭和３２年０２月０７日

職員番号殿 職名

井原　計子

報酬月額

所属コード倉敷小 倉敷市立藤棚小学校

給与所得月額円

報酬月額

円報酬月額

同居

年金・その他

報酬月額

報酬月額

年金・その他

年金・その他

円

非該当円

事業所得円

給与所得月額

円

給与所得月額

非該当

月21 6年

0

届出の理由：

藤棚小学校

２１．６．２６

なお、子どもは私ひとりであり、母は平成２年に死亡し、父は遺族年金を受給していません。

井原　則子

長男

父

二女

井原　啓三郎

日

この届出は事実と相違ないものと認める。

266

井原　則幸

印

非該当0

0無職

21 年 月

受理年月日

円

円

給与所得月額円

給与所得月額

事業所得

事業所得

給与所得月額

厚生年金

印

円

印

校長 教頭

円

認定

認 印

円

Ｈ０１１０

03認定

認定

印

05

担当者事務主幹

04

Ｈ２１０７

円

受　　付

Ｈ０１１０

01

02

妻 女

円

円円

日提出年 月6 26

扶養

確　認　欄

　「父」啓三郎の厚生年金額が１２０万円となることが平成２１年６月１９日付けで通知されました。父は年金以外に収入はなく、私が扶養します。

女

女事業所得

事業所得非該当

平成元年０９月１１日

同居

認定年月日

井原　量子 昭和６３年０４月１７日

支給開始年月

支給停止年月

認定Ｓ５７０９

Ｓ６３０５認定

非該当

人数

1

日721 1

日26

6 19

日21 26

支給（停止）年月日 年 月

6

金額

職氏名

13,000 1

給与条例第９条及び給与支給規則第９条の規定に従い，上記のとおり確認し，認定します。

年 月

年 月 日

合計支給額金額

54,000

人数 金額

21

人数 金額

①扶養一人目配偶者人数 金額 人数

②扶養二人目以降

15,000

①②中加算対象者

福山　一郎　校長倉敷市立藤棚小学校

円報酬月額

円

円

年金・その他

円年金・その他

円

円

円

円

円

扶養親族氏名 続柄 性別 生年月日

同居別居の別

９条２項５号の当否

同居

同居

Ｎｏ．

054321教 諭 印井原　一郎 戸籍謄本，所得証明書，年金額改定通知書(写し)

岡山県職員給与条例第１０条第１項の規定に基づき届け出ます。

備考現在 今回

円

給与所得月額

認定区分

氏名

円

事業所得円

職業 所得の内訳

長女

岡山県教育委員会 添付書類

21

3A001

平成3A000

住所 倉敷市白楽町２－３

昭和１１年０６月０９日 同居

（公印省略)

男

男

平成元年０９月１１日

報酬月額

所属長

年金・その他

事業所得

（公印省略)

6,500 53 19,500 3

校長倉敷市立藤棚小学校

福山　一郎　

母がいる場合は、認定に関係なく必ず記入する。

年金の種類・金額を明記する。

所属・所属コードが提出時に異なる場合は訂正する。

給与改定による各年度の支給額～H30.3.31 H30.4.1～ H31.4.1～ H32.4.1～

13,000 10,000 8,000 6,5006,500 8,000 9,000 10,000

配偶者がいない 子 11,000 10,000 10,000場合の１人目 父母等 11,000 9,000 8,000

配偶者子

父母等 6,500

諸手当　扶養手当

17

Ｈ．３０．４．１現在

ニ 　 ン 　 テ 　 イ 　 ケ 　 イ 　 コ

ニ 　 ン 　 テ 　 イ 　 リ 　 ヨ 　 ウ 　 コ

ニ 　 ン 　 テ 　 イ 　 ノ 　 リ 　 コ

ニ 　 ン 　 テ 　 イ 　 イ 　 チ 　 ロ 　 ウ

年金・その他１４０万

ニ 　 ン 　 テ 　 イ 　 　 ウ 　 メ 　 コ 　

年金・その他５０万

女

（公印省略)

金額

1 11,000 1 8,000 2 14,500

金額 人数 金額

妻 女

配偶者 ①扶養一人目

長女

人数

（公印省略)

月

平成１２年０４月１７日

父

母

二女

②扶養二人目以降

非該当

倉敷市立藤棚小学校

給与所得月額

同居

同居

非該当

19

30

30

19

19

14 130

＜例４＞　すでに扶養親族のある職員が別の扶養親族を届け出る場合

受　　付

「母」梅子は無職で私と同居しています。母の収入は老齢厚生年金５０万円のみで他に収入はありません。

昭和２５年０９月１５日 入力

同居

同居

事業所得

円

給与所得月額円

報酬月額円

年金・その他円

３０．１１．１９

年金・その他円

給与所得月額円

報酬月額円

非該当昭和４８年０２月０７日円

届出の理由：

住所

扶　養　親　族　届　出　書

任命権者 勤務公署名 所属コード

職員番号

倉敷小 倉敷市立藤棚小学校

★妻や子を扶養している職員が、母を届け出るとき

非該当

認定報酬月額

0

①②中加算対象者 合計支給額

福山　一郎　

厚生年金

無職

認定年月日 年 月 日11印

金額

校長倉敷市立藤棚小学校

女

受理年月日 年 月 日11

11

報酬月額

給与所得月額

認定　梅子

認定　一郎

認定　徳子

昭和２８年１１月１３日

平成１８年０９月１１日女

男

同居 無職

円

非該当0

円

事業所得

校長

Ｈ３０１２円

印

円 05

円

印 印

01

担当者事務主幹

円

円

04

教頭

認 印

支給停止年月

添付書類

02

03

認定H０６０９

Ｈ１２０５

Ｈ１８１０

認定

認定

日提出年 月11 19

支給開始年月

確　認　欄

戸籍謄本，扶養に関する協議書、共同扶養状況等届出書所得証明書，年金額改定通知書(写し)

30

認定区分

円

円

0

福山　一郎　

45,000 38,500

人数

年金・その他

事業所得

円

事業所得

事業所得

円

給与所得月額円

0

事業所得円

円

岡山県教育委員会 認定　太郎

平成３０年１１月１４日　扶養協議による。

認定　敬子

認定　良子

給与条例第９条及び給与支給規則第９条の規定に従い，上記のとおり確認し，認定します。

校長

事業所得円

年金・その他

職氏名11

支給（停止）年月日 年 月 日1230 1

年30

人数 金額 人数

所属長年 月 日

この届出は事実と相違ないものと認める。

日

円

報酬月額

円

円

年金・その他円

報酬月額

報酬月額

0

0

厚生年金

扶養親族氏名 続柄 性別 生年月日

同居別居の別

９条２項５号の当否

給与所得月額円

給与所得月額

扶養

Ｎｏ．職業 所得の内訳 備考

現在 今回

平成3A000

倉敷市本町１－２－３

また、共同扶養者の中で生計費負担額は私が一番多く、主として私が扶養しています。

　「父」一郎は無職で収入は老齢厚生年金１４０万円のみで他に収入はなく、私の収入の方が多いため。

岡山県職員給与条例第１０条第１項の規定に基づき届け出ます。

藤棚小学校

教 諭 印

（父は共同扶養者）

殿 職名 氏名123400

3A001

父がいる場合は、認定に関係なく必ず記入する。

扶養に関する協議書、共同扶養状況等届出書も添付する。父は厚生年金１４０万円の収入があるので、母の共同扶養者になる。収入比較のため父と職員の所得証明書、父の年金額改定通知書(写し)が必要。

給与改定による各年度の支給額～H30.3.31 H30.4.1～ H31.4.1～ H32.4.1～

13,000 10,000 8,000 6,5006,500 8,000 9,000 10,000

配偶者がいない 子 11,000 10,000 10,000場合の１人目 父母等 11,000 9,000 8,000

6,500

配偶者子

父母等

諸手当　扶養手当

18

「扶養親族届出書」の「届出理由欄」参考例

留意点｛参考 ① ｝＜結婚して、無職無収入の妻を扶養する場合＞

＊事実の発生した日を平成２１年１０月１４日結婚による。 記入します。「妻」育子は無職無収入であり、私の収入で扶養するため。

＊今回届け出る扶養親族の続柄･氏名(姓が

｛参考 ② ｝＜結婚して、月収入が基準月額未満の妻を扶養する場合＞ 同じ場合は名前のみ)を記入します。

平成２１年１１月１０日結婚による。「妻」楓子は三角株式会社にパートで勤務しています。収入は月平均が ＊今回届け出る扶養親９０，０００円の給与のみで、私の収入で扶養するため。 族の収入について(職

業等)記入します。

｛参考 ③ ｝＜民間会社等を退職し、無職無収入(雇用保険未加入)の妻を扶養 ＊扶養の実態（世帯のする場合＞ 状況等)を記入しま

す。「妻」春子は平成２２年３月３１日三角株式会社を退職しましたが、雇用保険には未加入であり現在無職無収入です。したがって私の収入で扶 ＊今回届け出る扶養親養するため。 族が民間会社等に就

職していた場合、雇用保険について、下

｛参考 ④ ｝＜民間会社等を退職し、無職無収入(雇用保険を受給しない)の妻 記のような内容を記を扶養する場合＞ 入します。

・未加入「妻」夏子は平成２１年８月３１日三角株式会社を退職して無職無収入 ・受給していないになりました。働く意思はなく雇用保険の失業給付を受給しないので、 ・待機期間及び受給私の収入で扶養するため。なお、離職票は不要なので、添付して申請し 制限期間中ま す。 ・受給期間終了

・給付額が基準月額未満

｛参考 ⑤ ｝＜民間会社等を退職し、無職無収入(雇用保険の待機期間及び受給制限期間中)の妻を扶養する場合＞

「妻」秋子は平成２１年９月３０日三角株式会社を退職し雇用保険の受給資格を得ましたが、給付制限が３ヶ月あり現在無収入です。したがってその間私の収入で扶養するため。

｛参考 ⑥ ｝＜民間会社等を退職後、雇用保険の受給期間が終了し無職無収入の妻を扶養する場合＞

平成２１年８月５日雇用保険受給期間終了による。「妻」冬子は平成２０年１２月３１日三角株式会社を退職し雇用保険の失業給付を受給していましたが、受給期間が終了し無職無収入になったので私の収入で扶養するため。

｛参考 ⑦ ｝＜民間会社等を退職後、雇用保険を受給しているが、その額が基準月額未満の妻を扶養する場合＞

「妻」冷子は平成２１年１２月３１日三角株式会社を退職し雇用保険の ＊配偶者や親を届け出失業給付を受給していますが、日額３，５７０円で他に収入がなく私の る場合、年金を受給収入で扶養するため。 しているかどうかよ

く確認し、受給していない場合は、その

｛参考 ⑧ ｝＜民間会社等を退職後無職となり、年金を受給しているが、その 旨を記入します。受年金が基準額未満の妻を扶養する場合＞ 給している場合は、

種類と年金額を記入「妻」齢子は平成２２年３月３１日三角株式会社を退職し、現在無職で します。複数受給しす。 厚生年金６０万円、国民年金３０万円以外に収入はなく、私の収入 ている場合は、全てで扶養するため。 記入します。

諸手当 扶養手当

Ｈ．２３．４．１現在

19

諸手当 扶養手当

Ｈ．３０．４．１現在

｛参考 ⑨ ｝＜月収入が基準月額未満になった妻を扶養する場合＞ ＊今回届け出る扶養親族に収入がある場合

「妻」若子は三角株式会社にパート(日額者)として勤務していますが、 は、種類と金額を記平成２１年６月３０日、最近６か月の平均給与が９０，１００円となり 入し、複数の収入がました。給与以外収入がなく、私の収入で扶養するため。 ある場合は、全て記

入します。他にない場合はその旨を記入

｛参考 ⑩ ｝＜年間の所得額が基準年額未満となった自営業の夫を扶養する場 します。合＞

平成２１年１２月３１日所得減による。「夫」冬夫は自営業（酒店）ですが、平成２１年の所得が８０万円となりました。他に収入がなく、私の収入で扶養するため。

｛参考 ⑪ ｝＜長男を妻と共同扶養する場合＞＊子を届け出る場合、

平成２１年１０月１０日「長男」武志出生による。 配偶者の収入（職業なお、「妻」花子は倉敷市立第二小学校に勤務していますが、主として 等）について記入し私の収入で扶養するため。 ます。

｛参考 ⑫ ｝＜妻の育児休業承認により、妻、長男、長女を扶養する場合＞

平成２１年１１月１２日「妻」昭子の育児休業の承認による。「妻」昭子は育児休業の承認を受け、妻の育児休業手当金は月額97,350円で、かつ私の給与月額（299,728円）の方が多いので、｢妻」昭子、｢長男」和夫、「長女」洋子を私の収入で扶養するため。

｛参考 ⑬ ｝＜育児休業満了により、再度子を扶養する場合＞

平成２１年１月１１日育児休業が満了しました。「夫」平夫は三角株式会社に勤務していますが、「長男」成夫を主として私の収入で扶養するため。なお、夫は三角株式会社から扶養手当を受給していません。

｛参考 ⑭ ｝＜ ＞ ＊父母を届け出る場合兄弟等がいない職員が、同居している父母を単独扶養する場合職員と同居かどうかを記入します。別居

平成２２年２月１日｢父」明夫「母」治子を扶養親族として届け出ます。 の場合はその理由と「父」明夫、「母」治子は無職で現在私と同居しています。父の年金 生計費の送金方法及は、国民年金４５万円、母の年金は国民年金３５万円で他に収入はあり び送金額を記入しまません。子供は私一人のため他に扶養義務者はなく、私が単独で扶養し す。ているため。

｛参考 ⑮ ｝＜職員と同居している父母を、別居している弟と共同扶養する場 ＊父母を届け出る場合合＞ 扶養の実態として、

単独扶養かどうかを記入します。

平成２２年１月１日扶養協議による。「父」大夫、「母」正子は現在私と同居しています。父の年金は国民年 ＊共同扶養者がいる場金４５万円、母の年金は国民年金３５万円で他に収入はありません。共 合は、続柄と同居か同扶養者として神戸市在住の弟がいますが、私が主として扶養している どうか、生計費の負ため。 担額等を、共同扶養

状況等届出書により｛参考 ⑯ ｝＜同居している母を基準額以上の収入がある父と共同扶養する場 記入します。

合＞

平成２２年１月１日扶養協議による。「母」茎子は無職で現在私と同居しています。年金は 国民年金５０万円で他に収入はありません。共同扶養者の中で生計費負担額は私が一番多く主として私が扶養しています。なお、共同扶養者として父がいますが、父（無職）の年金は、厚生年金１４０万円で他に収入はなく私の収入の方が多いため。

｛参考 ⑰ ｝＜育児休業手当金受給終了により、妻を扶養する場合＞

「妻」架純は、平成２８年３月３１日まで育児休業の承認を受けていますが、平成２７年１１月１５日に育児休業手当金の支給が終了しました。妻は他に収入がなく、私の収入で扶養するため。なお、「長男」忠清は引き続き私の収入で扶養します。

20

Ｈ．３０．４．１現在

｛記入例　１－１｝　　＜長男を妻と共同扶養する場合＞

１　共同扶養されている扶養親族（今回の届出に係る扶養親族に限る）

２　共同扶養者の状況（子を共同扶養する場合に記載すること）

３　共同扶養者、扶養すべき順位が届出者より先順位又は同順位の者の状況

　（子以外を共同扶養する場合に記載すること）

４　届出者が主たる扶養者である申立て

届 出 者 に つ い て

山　田　武　志

氏　　名扶養親族との続柄

氏　　名

氏　　名

届 出 者 に つ い て

年 収 額職業

扶養親族との続柄

同 ・ 別山　田　花　子 母 公務員 4,200,000 円

生計費を負担する扶養親族

生計費負担額（ 年 額 ）

同 ・ 別

扶養親族との同・別居の別

山　田　一　郎　　　　　印

同 ・ 別

4,560,000 円

扶養親族との同・別居の別

同 ・ 別

（様式６号）

「共同扶養状況等届出書」記入例

共 同 扶 養 状 況 等 届 出 書

所属 倉敷市立第一小学校 職名 教諭 氏名

妻（夫）と収入はほとんど同じであり，主として私が扶養しています。

◎ その他の申し立て欄の記入例（収入差が１割以内の場合）

　私の収入の方が多く，主として私が扶養しています。

同 ・ 別

山田

職員が主たる扶養者となり得る状況を記入する。

認定要件の１つに、収入差１割以内があるが、これは直接の扶養理由とはならない。

配偶者が扶養親族でない場合で、子どもを認定する場合は、共同扶養状況等届出書が必要。

諸手当　扶養手当21

Ｈ．３０．４．１現在

１　共同扶養されている扶養親族（今回の届出に係る扶養親族に限る）

２　共同扶養者の状況（子を共同扶養する場合に記載すること）

３　共同扶養者、扶養すべき順位が届出者より先順位又は同順位の者の状況

　（子以外を共同扶養する場合に記載すること）

４　届出者が主たる扶養者である申立て

100,000 円

職業

負担しており、共同扶養者の中で生計費負担額が最も多いので、私が主たる扶養者である

旨を申立てます。なお、父の収入は老齢厚生年金１４０万円のみで他に収入はなく、私の

収入の方が多いです。

　母である桃代について、私とは別居しておりますが、年額８００，０００円の生計費を

磐　田　政　夫 夫 同 ・ 別 磐田桃代

｛記入例　１－２｝　　＜母を父と妹と共同扶養する場合＞

届 出 者 に つ い て

磐　田　桃　代　

子（長女）

扶養親族との同・別居の別

氏　　名扶養親族との続柄

氏　　名

同 ・ 別

扶養親族との同・別居の別

生計費を負担する扶養親族

年 収 額

「共同扶養状況等届出書」記入例

共 同 扶 養 状 況 等 届 出 書

所属 赤磐市立白磐小学校 職名

子（長男） 同 ・ 別

扶養親族との続柄

磐田桃代

氏　　名

800,000 円

磐　田　凛　子 同 ・ 別 磐田桃代

届 出 者 に つ い て

同 ・ 別

（様式６号）

200,000 円

同 ・ 別

教諭 氏名 磐　田　太　郎　　　　　印

生計費負担額（ 年 額 ）

同 ・ 別

磐田

生計費負担額が書類で確認できない場合は、この欄に母について主たる扶養者である旨の申立てをする。

母に対して扶養すべき順位が届出者より先順位であるため、記載は必要。

「共同扶養状況等届出書」は

・父母を認定する場合で、共同扶養者がいる場合は必要。（扶養に関する協議書も提出する。）

・父母を申請する場合は、父母に対する職員の生計負担額が最も多いことを明らかにする必要があるため、共同扶養者（職員を含む）の生計負担額を具体的に記入する。

・扶養される者と同一生計である先順位者がいる場合は、職員との収入比較が必要。

諸手当　扶養手当22

「扶養に関する協議書」記入例※親等を扶養親族に認定する場合に必要

｛記入例 ２－１｝ ＜同居している父母を扶養する（単独扶養）の場合＞

様式３号 留意点扶養に関する協議書

（扶養を受ける者）住 所 ＊両親を同時に総社市清音田中 3-3

氏 名 申請する場合後 月 和 夫 ・ 後 月 花 子生 年 月 日 は，２名を併昭和 年 月 日・ 昭和 年 月 日17 10 10 18 11 11

職員との続柄 記します。父 ・ 母

上記の者の扶養に関し，私達先順位・同順位者が協議しましたところ，次の理由 ＊認定申請の場により（続柄・氏名） ・ が主たる扶養者となることに決定しま 合は届出者 職長男 後月真一 （した。 員）です。

◎ 理 由＊扶養される者長女・まゆみは結婚し別居していて無収入で，長男・真一が単独で扶養しからみた続柄ていて，他から生計の負担はないため。です。

◎ 共同扶養の場合は，その者の続柄・氏名１ （続柄） （氏名） ＊届出者の兄弟．２ （続柄） （氏名） 姉妹全員につ．３ （続柄） （氏名） いて，記載し．

ます。年 月 日２１ ５ ２

協 議 者 ＊単独で扶養する場合は，そ

その者に対し の旨を記入し現 住 所 続 柄 職 業 氏 名 ての扶養手当 ます。

受給の有無

有・無 ＊届け出る時点総社市清音田中 長 男 公務員 後 月 真 一3-3

では，まだ認有・無 定が決定され倉敷市児島海辺 長 女 無 職 総社まゆみ5-4

ていません。

＊扶養協議の日が，事実発生◎ 「理由」欄以下のその他の記入例

。日となります｛記入例 ２－２｝ ＜同居している母を，基準年額以上の収入がある父と共同扶

養する場合＞

◎ 理 由 ＊長男・和彦の生計負担額の二男・秀彦は，結婚（別居）し，自分の生活が精一杯で，父母に対する生計記入は不要での負担はありません。また，長男・和彦の母に対する生計負担額が，夫・一郎すが、生計負より多いため。担額が変更さ

◎ 共同扶養の場合は，その者の続柄・氏名 れ、他の扶養１ （続柄） （氏名） 義務者より少． 夫 笠 岡 一 郎２ （続柄） （氏名） なくなった場．３ （続柄） （氏名） 合は認定取り．

消しを行いま年 月 日 す。２１ ７ ６

協 議 者＊父母の一方を

その者に対し 認定申請する現 住 所 続 柄 職 業 氏 名 ての扶養手当 場合，認定し

受給の有無 ない方の収入が基準年額以

有・無 上の場合は，井原市川中 長 男 公務員 笠 岡 和 彦3-2-1

共同扶養者と有・無 なります。井原市川中 夫 無 職 笠 岡 一 郎3-2-1

有・無 ＊協議者欄は，岡山市北区都 １ 二 男 会社員 笠 岡 秀 彦-1

扶養者でない兄弟も全員記入します。

諸手当 扶養手当

Ｈ．２２．４．１現在

23

「申立書」の記入例

｛記入例 3-1 ｝ ＜民間会社等を退職し雇用保険の受給資格を得たが、妊娠・出産・育児等のた

め受給期間の延長申請をする場合＞

申 立 書

「妻」節子は、平成２１年３月３１日三角株式会社を退職し雇用保険受給資格を得ましたが、

出産・育児の間働く意思がなく、他に収入がないので私の収入で扶養します。

なお、雇用保険の失業給付の受給期間延長申請の手続きに必要なため、離職票（原本）は提出

できませんが、延長申請の手続きが完了次第提出します。

平成２１年４月１０日

倉敷市立第一小学校

教諭 瀬 戸 太 郎

◎ その他の理由の例

｛記入例 3-2 ｝ ＜民間会社等を退職したが離職票の交付を希望しなかった場合＞

申 立 書

「妻」夏子は、平成２１年８月３１日太陽株式会社を退職し無職無収入ですので、私の収入で

扶養します。なお、雇用保険に加入はしていましたが、雇用保険被保険者離職票の交付を希望し

ませんでした。

平成２１年９月１０日

備前市立第二小学校

教諭 牛 窓 太 郎

諸手当 扶養手当

Ｈ．２３．４．１現在

24

｛記入例 3-3 ｝ ＜離職票の返還を求める場合＞

学 校 長 様

「妻」華子は働く意思がないということで、雇用保険被保険者離職票を提出して私の扶養親

族となっていますが、このたび求職のため雇用保険の失業給付を受けたいので、離職票の返還

をお願いします。

なお、基本手当が基準額以上の場合は、扶養親族の取り消し手続きをします。また、基本手

当が基準額未満の場合は、雇用保険受給資格者証の写しを提出します。

平成２１年９月１０日

赤磐市立第三小学校

教諭 吉 備 太 郎

諸手当 扶養手当

Ｈ．２３．４．１現在

25

Ｈ．３０．４．１現在

｛記入例４｝　　＜長男を妻と共同扶養する場合＞

（様式７号） 所属コード ３Ａ００１職員番号 ０６５４３２職員氏名 平野　優一

①が「有」の場合、以下の②、③にも記入してください。

上記のとおり相違ないことを証明する。

平成 ３０年 １２月 ２０日

所　在　地 倉敷市本町５－３

会社（事業所）名 星野株式会社

職　氏　名 代表取締役　星野　光一 印

｢扶養手当に関する証明書」記入例

　③扶養手当支給の対象となる親族名

扶 養 手 当 に 関 す る 証 明 書

　　住所　　倉敷市長尾１－２

　　氏名　　平野　良子

　①扶養手当（それに相当する給与を含む）の支給 有 ・ 無

　②支給の開始 　　　月給与（　　　　年　　　月　　　日支給）から扶養手当を支給

星野株式

会社之印

諸手当　扶養手当26

Ｈ．２６．４．１現在［１月１日～１２月３１日］

職　名 教諭 氏　名 学校名 氏名

コード 職番

２－７5

5% 12月支給 5%

１.1～12.31教職調整額

１.1～12.31教員特別手当

6,12月分 期末手当

6,12月分

作成者

賞与 計

所　属 倉敷市立倉敷中学校

職　名 事務主幹

氏 名

注 計算にあたっては，特別休暇の期間中支給される給与として計算すること。

424,971

5,525,184

内

訳

諸

手

当

計

平成２6 年７ 月１０ 日

玉　島　華　子

13,664×3 13,664×3

477,009

234,168234,168

901,980

468,336

１２ 　月　　賞与

（ ）

６ 　月　　賞与

（ ） （ ）

（ ） （ ） （ ）

７ 月～９ 月　　　　期間

区分

（ ）

13,664×3

合　　　　　　　　計 5,525,184

２－７5

教員特別手当

給　　　　料

給料の調整額

5,100×3 5,100×3

1月1日

6月支給

5,100×3

所　属

育児休業期間

平成25 年

倉敷市立倉敷中学校

平成23 年１１ 月１９ 日　～　平成２6 年８ 月３１ 日

浅田真央子

給　与　計　算　書

２－７5

（ ）（ ）

計

１ 月～３ 月

15,300

１０ 月～１２ 月

２－７5

317,688×3 341,600×3

２－７5

13,664×3

40,992

（ 325,306 円）

325,306×3 325,306×3

（ 325,306 円 ）

975,918

（ ）

5,100×3

教職調整額40,992 40,992

15,300

（ ） （ ）

平成23年１１月１９日　～　平成２6年８月３１日

地域手当

（ ）

3,929,700

61,200

163,96840,992

倉敷市立倉敷中学校 浅田真央子

665544

953,064 1,024,800 975,918

（ 317,688 円 ） （ 341,600 円 ）

3B000

４ 月～６ 月　給　料　号　給　（給料の調整額の有無　有　・　無）

　期末・勤勉手当の加算割合の有無　有　・　無　

１月１日から１２月３１日分給料

勤勉手当

(産休入　月日）

15,30015,300

（ ）

（ ）

給与計算内訳書　(平成25 年用）

　　　　　別紙内訳のとおり

育児休業期間等

（注）育児休業中の給与の仮定計算については、出勤皆無なら支給されない手当、または、認定の必要な手当は給与計算書の算定に 含めない。ただし、給料の調整額については、特別支援学校または児童自立支援施設内に設置する小中学校に勤務している場合に は含める。（小中学校の特別支援学級担当は含めない。）

期末手当

勤勉手当

（ ）

玉島

諸手当　扶養手当

27

日額者・時間給者・県費負担の講師等の

認定・取り消しの日の考え方

＜日額者・時間給者で月々の収入が変動する場合＞｛図 １ }

・雇用契約書や雇用証明書による収入見込みが基準月額未満で認定した場合、その後は、６ヶ月の平

均月額が基準月額未満かどうかで、引き続き認定したままでよいか、取り消さなくてはならないか

が決まります。

・取り消す場合は、給料の締めの日が事実発生日となります。

・６ヶ月実績中にあらかじめ定められていない賞与が支給された場合には、その額の２分の１を給与

（６ヶ月間）に加算し６ヶ月平均月額を算出します。

☆ 月末締めなので、 付けで取り消しとなります時間給者・月末締め翌月５日払い ※ 12/31

取り消し

（ ） （ ）７月～ 月給与＋ ７月賞与＋12月賞与 ×1/2 ÷６＝平均月額 基準月額以上12 〔 〕

4/1

▽４月分 ５月分 ６月分 ７月分 ８月分 ９月分 月分 月分 月分 １月分 ２月分 ３月分10 11 12

┻━━┻━━┻━━┻━┯┻━━┻━━┻━━┻━━┻┯━┻━━┻━━┻━━┻▲賞 賞

12 31与 与 ／

認定（４月～９月給与＋７月賞与×1/2）÷６＝平均月額（基準月額未満）

（ 月～３月給与＋ 月賞与×1/2）÷６＝平均月額（基準月額未満）10 12

＜県費負担の講師（非常勤講師は除く）、養護助教諭、臨時的事務職員・栄養職員の場合＞｛図 ２ }

辞令等により任用が引き続き３ヶ月を超えることが明らかになった時点で扶養親族の要件を失い

ます。

○４月６日付けで７月２７日まで産休代員の発令がされた場合、４月６日に任用が引き続き３ヶ月を

超えることが明らかになったと考えます。

取り消し

２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月

┻━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━┻

▲

4/6 7/27産代

○９月１日付けで１０月２４日まで病休代員の発令があり、１１月５日まで延長となった後、新たに

１１月６日から３月２４日まで休職代員の発令がされた場合、１１月６日に任用が引き続き３ヶ月

を超えることが明らかになったと考えます。

月 月 月 月 １月 ２月9 10 10/25 11/5 11 12

┻━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━┻

▲

病代 病代 休代9/1 10/24 11/6

取り消し

諸手当 扶養手当

Ｈ．２７．４．１現在

28

収入が月々変動する場合、毎月の収入を表にして控えておいてください＜記入例＞ パート勤務の場合 支給された月に記入します

支 給 月 給料・手当等 賞 与 ６ヶ月の平均月額年１１月 ① 円 円 円 平均収入が108,334円以上20 １１０，５００１２月 ② かどうかにより判定する１０４，４００ １００，０００A

21 ９６，０００年 １月 ③２月 ④ (①～⑥＋ ×1/2)÷６８４，５００ A

９９，４５０３月 ⑤１１０，５００ １０９，２２５４月 ⑥

５月 ⑦ ◎ 認定できます１０２，６００ １０７，９０８８８，５００ ９６，９２５６月 ⑧９４，５００ ６０，０００ １０１，６７５７月 ⑨ B

１０７，２００ １０５，４５８８月 ⑩９月 ⑪ （⑨ ⑭＋( + )×1/2)÷６１１０，５００ １０７，３００ ～ B C

１０５，９５０ １０６，５４１１０月 ⑫１１０，５００ １０７，８５０１１月 ⑬

１２月 ⑭ ◆ 取り消しになります１０２，０００ ９０，０００ １１７，６０８C22 ８５，０００ １１１，０２５年 １月 ⑮

９１，５００ １０８，４０８２月 ⑯３月 ⑰ ◎ 認定できます９６，０００ １０５，９９１

※ 給料・手当等の欄には、給与収入以外に年金を受給している場合は、年金額の１／12を加算して記入し、２か所以上で収入がある場合は、受け取った全ての収入を加算して記入します。

※ あらかじめ支給の定めのない賞与は、計算する６ヶ月間に支給された金額の１／２を計算に加えて６ヶ月分の平均月額を計算します。

基準月額未満ですか？支 給 月 給料・手当等 賞 与 ６ヶ月の平均月額

年 １月 円 円 円 (８～１月分給与＋賞与×1/2)÷6

２月 (９～２月分給与＋賞与×1/2)÷6

３月 (10～３月分給与＋賞与×1/2)÷6

４月 (11～４月分給与＋賞与×1/2)÷6

５月 (12～５月分給与＋賞与×1/2)÷6

６月 (１～６月分給与＋賞与×1/2)÷6

７月 (２～７月分給与＋賞与×1/2)÷6

８月 (３～８月分給与＋賞与×1/2)÷6

９月 (４～９月分給与＋賞与×1/2)÷6

１０月 (５～10月分給与＋賞与×1/2)÷6

１１月 (６～11月分給与＋賞与×1/2)÷6

１２月 (７～12月分給与＋賞与×1/2)÷6

年 １月 (８～１月分給与＋賞与×1/2)÷6

２月 (９～２月分給与＋賞与×1/2)÷6

３月 (10～３月分給与＋賞与×1/2)÷6

４月 (11～４月分給与＋賞与×1/2)÷6

５月 (12～５月分給与＋賞与×1/2)÷6

６月 (１～６月分給与＋賞与×1/2)÷6

７月 (２～７月分給与＋賞与×1/2)÷6

８月 (３～８月分給与＋賞与×1/2)÷6

９月 (４～９月分給与＋賞与×1/2)÷6

１０月 (５～10月分給与＋賞与×1/2)÷6

１１月 (６～11月分給与＋賞与×1/2)÷6

１２月 (７～12月分給与＋賞与×1/2)÷6

★ この表は、月々の収入が変動する場合に使用します。収入月額が固定給に変更したときは、事務職員に相談してください。

諸手当 扶養手当

Ｈ．２２．４．３１現在

29

｛別紙 １｝

証 明 願

公立学校共済組合岡山支部

支部長 殿

現 住 所

元 所 属 所

元 職 名

氏 名

生 年 月 日

平成 年 月 日付け退職に伴う退職共済年金（特別支給）の見込額を証明くださるようお願

いします。

使用目的（該当するものに○印）

１ 被扶養者認定（公立学校共済組合・その他の共済組合）

２ 扶養手当認定

３ その他（ ）

収入関係（該当するものに○印）

１ 年金のみ

２ 年金と他の収入がある

３ 収入がまったく無い

， 「 」 。＊ この証明願を提出の際には 送付先を書いた 返信用封筒 に切手を貼って同封してください

諸手当 扶養手当

Ｈ．２２．４．１現在

30

雇用保険について

雇用保険を受給できるのは、退職した日の翌日から一年間（その内の所定給付日数分）雇用保険未加入者 ・雇用保険未加入の証明（事業主） ただし、妊娠・出産・育児等で働けない場合は、働けない期間（最大3年間）受給期間延長申請書を提出し受給期間の

延長が可能。※受給期間延長申請は、引き続き30日以上働けないときで、その30日目の翌日から1か月以内に公共職業安定所へ提出（例：3／31退職の場合、5／1～5／31までに受給資格延長申請書を提出する ）。

退職 雇用保険資格喪失届に ・雇用保険被保険者資格喪失確認通知書（被保険者通知用）の写し離職票希望なしとした場合

雇用保険加入者 受給期間延長申請をする場合、受給延長申請の手続き・雇用保険被保険者離職票－1

雇用保険を受給しない場合 が済み次第、速やかに離職票1･2の提出を受け、学校・雇用保険被保険者離職票－2

※離職票は原則加入者 で保管する。全員に交付される。 雇用保険資格喪失届に 届出時にはその旨を記載した申立書及び離職票1･2の

離職票希望ありとした場合 写を提出してもらっておく。

その後求職することとなり雇用保険の支給を受けたい場合は、その旨と「基本手当が基準額以上の場合は取消しの届を提出する」旨を記載し押印したものを学校へ提出（様式自由 。）

｛記入例 ３－３｝（学校が保管している離職票1・2を返却する ）。

・雇用保険受給資格者証の写（裏面も）雇用保険を受給する場合 雇用保険受給資格者証の基本手当日額欄の金額が基準

額以上(※)の場合は、扶養手当取消しとなる。※雇用保険受給資格者証の理由欄が4又は5の場合給付制限期間が3か月（待期期間7日は全員） ※基準額以上（基本手当の日額×30日＞基準月額）

離職票等の流れ

Ａ：離職者が「雇用保険被保険者資格喪失届」の「離職票交付希望」を「有」とした場合Ｂ：離職者が「雇用保険被保険者資格喪失届」の「就職票交付希望」を「無」とした場合

「雇用保険被保険者資格喪失届」→Ａ 「雇用保険被保険者離職証明書」 →→ 公共職業 → Ａ「雇用保険被保険者離職票１・２」 →→

事業所 事業所→Ｂ「雇用保険被保険者資格喪失届」→→→→ 安定所 → Ｂ「雇用保険被保険者資格喪失確認通知書」→→

↓ ↓

↓ ↓

公共職業 ←←Ａ「雇用保険被保険者離職票１・２」離職者 ←←Ａ「雇用保険受給資格者証」← ←←Ａ「雇用保険被保険者離職票１・２」← 離職者

安定所 ←←Ｂ「雇用保険被保険者資格喪失確認通知書」（※受付時にその後働く意志があれば ）。

諸手当 扶養手当

Ｈ．２２．４．１現在

31

【雇用保険】所定給付日数

基本手当の支給を受けることの出来る日数の最大限は、離職理由、離職時の年齢、被保険

者であった期間等によって次のとおり定められています。

１ 倒産・解雇等による離職者（３を除く）

１年以上 ５年以上 10年以上被保険者であった１年未満 20年以上期間

区分 ５年未満 10年未満 20年未満

120日 180日 ―30歳未満

30歳以上35歳未満 90日 210日 240日

180日

35歳以上45歳未満 90日 240日 270日

45歳以上60歳未満 180日 240日 270日 330日

60歳以上65歳未満 150日 180日 210日 240日

２ 倒産解雇等以外の事由による離職者（３を除く）

１年以上 ５年以上 10年以上被保険者であった１年未満 20年以上期間

区分 ５年未満 10年未満 20年未満

全年齢共通 90日 120日 150日

３ 就職困難者

１年以上 ５年以上 10年以上被保険者であった１年未満 20年以上期間

区分 ５年未満 10年未満 20年未満

45歳未満 300日

150日

45歳以上65歳未満 360日

※ 変更もあるので 「ハローワークインターネットサービス」等で最新の情報を確認す、

ること。

諸手当 扶養手当

Ｈ２２．４．１現在

32

※理由 → １････解雇

２････期間満了 給付制限期間 無（雇用主側の都合）

３････定年退職など

４････自己都合給付制限期間 有

５････懲戒解雇

諸手当 扶養手当

Ｈ２２．４．１現在

33

取り消しに関する一覧表

要件 種 類 添 付 書 類 取消事実発生日 参考

・年金の受給開始 ○最新の年金等の証書・年金額 通知書の日付 ①・年金の増額 改定通知書の写し・年金の若年停止期間の終了 ○所得証明書

・事業所得 ○確定申告書の写し（税務署の 当該年の１２月３１日 ②基 ・農業所得 一時所得と 受付のあるもの）

・不動産所得 みなされる ○所得証明書・配当所得 ものを除く ○株の譲渡の場合は１年間の取・株等の譲渡 引結果がわかるもの

準 所得 等 ※確定申告後速やかに届け出る

・雇用期間に定めのある ○雇用期間と給与月額のわかる ３ヶ月を超えること ③・

就 月額者 もの（辞令等） が明らかになった時額 ○所得証明書 点

職 ・雇用期間に定めのない ○給与月額と雇用形態のわかる 就職の日 ④月額者 もの

超 ○所得証明書

・給与の増額 ○給与支給証明書等 給与の増額した日○所得証明書

過・日給・時給者で収入が変動 ○給与支給証明書 ６ヶ月平均で月収入が ⑤

○所得証明書 基準月額以上になったことが明らかになった日（給与の〆日）

・雇用保険の受給開始 ○雇用保険受給資格者証の写し 受給開始日 ⑥○所得証明書

職員の育児休業の承認（子を取り ○辞令の写し 承認の日 ⑦消す場合） ○育児休業手当金計算書（配偶

者の給与月額を記載したもの）

配偶者が育児休業中に ○育児休業手当金（給付金）及 ６ヶ月平均を算出でき ⑭基準月額超過 び期末勤勉手当（賞与）支給 る月末の日

確認書

定期確認により収入が ○所得証明書 ７月１日・

逆転主た ・主たる扶養者が育児休 ○辞令等の写し 復帰の日が分かるもの ⑧る 業から復帰扶 子養 ・配偶者が県費負担 ○所得証明書 意思表示の日者 教職員の場合の そ変 の 扶養手当に関する証明書（他 証明書に記載された日 ⑨○更 他 ・上記以外の場合 の者の扶養になった日を記載

したもの）

父 定期確認により収入が ○所得証明書 ７月１日・

母 逆転 ○最新の年金等の証書・年金額等 改定通知書の写し

・上記以外の場合 ○扶養に関する協議書 協議の日 ⑩

配偶者等が育児休業から復帰 ○辞令の写し 復帰の日が分かるもの ⑪

諸手当 扶養手当

Ｈ．３０．４．１現在

34

諸手当 扶養手当

Ｈ．３０．４．１現在

要件 種 類 添 付 書 類 取消事実発生日 参考

死 亡 ○戸籍謄本(除籍謄本)、又は死 死亡の日 ⑫亡診断書、又は埋火葬許可証の写し

離 ・配偶者 ○戸籍謄(抄）本、又は裁判所 記載の日の調停書の写し

婚 ・子のいる場合 ○親権の記載された戸籍謄本、 記載の日 ⑬又は裁判所の調停書の写し

最初の３月３１日を経過した 誕生日をもとに自動的に取り消しととき22 事項 ４月１日なる。保管している次期入力用紙に所定 を記入して、認定書類の

上部に添付。新しい次期入力用紙が教育事務所から届くので を保歳 それ管。

（注１）基準超過等により父母の一方の認定を取り消し共同扶養者となる場合は、共同扶養状況等届出書、扶養に関する協議書、所得証明書を添付すること。扶養手当に関する証明書（共同扶養者に勤務先がある場合)、最新の年金証書又は年金額改定通知書の写しも必要となる場合がある。

（注２）電子申告の場合は税務署の受付日が確認できる書類（受信通知、電子申請等証明書、電子申請完了報告書等の写し）も添付する。

（注３）配偶者の認定を取り消し、子を共同扶養することとなる場合は、共同扶養状況等届出書、所得証明書及び扶養手当に関する証明書を添付すること。

所得証明書について

最新の所得証明書を定期確認時に提出している場合は、定期確認書類にその写しを添付し、認定書類に原本を添付する。住居届に最新の所得証明書が添付されている場合は、扶養親族届出書には写しを添

付し、写しの右肩に「住居手当添付済」と記入する。

35

Ｈ．２６．４．１現在

カ 　 サ 　 オ 　 カ 　 キ 　 ミ 　 コ

カ 　 サ 　 オ 　 カ 　 タ 　 ロ 　 ウ

カ 　 サ 　 オ 　 カ 　 ウ 　 メ 　 コ

年金・その他21. 5. 29

印

教　　頭

印

Ｓ６３０５

H１００９

02認定

認 印

死亡

印 印

03

円

校　　長

認定

担当者事務主幹

支給停止年月

支給開始年月

認定01

備考現在 今回

2 24,500

笠岡　梅子

校長

日5

笠岡　太郎　倉敷市立倉敷小学校

円

事業所得

日提出年 月5 29

Ｓ５５０５

「母」梅子が死亡したので、扶養親族の取り消しをするため。

除籍謄本

職業 所得の内訳

年金・その他

円

円

円

事業所得円

年金・その他

給与所得月額 報酬月額

給与所得月額

無職

事業所得

事業所得

給与所得月額

給与所得月額円

円年金・その他

円同居

報酬月額

妻 女

長男

母昭和０９年０８月１３日

円

事業所得非該当

6

岡山県教育委員会 笠岡　二郎

平成２１年５月２２日「母」梅子死亡による。

笠岡　公子

笠岡　太郎 男

女

昭和３５年０３月０７日

昭和６３年０４月２０日

121認定年月日

職氏名5

22

支給（停止）年月日 年 月 日

（公印省略)

人数

日

受理年月日 年 月 日521 29

所属長年 月 日5

倉敷市立倉敷小学校笠岡　太郎　校長

円

給与所得月額円

報酬月額円

年金・その他円

事業所得

事業所得

円

円

円

報酬月額

円

円

Ｎｏ．

円

円

報酬月額円

添付書類

岡山県職員給与条例第１０条第１項の規定に基づき届け出ます。

届出の理由：

確　認　欄

殿 職名 氏名056789教 諭 印職員番号

任命権者 勤務公署名 笠岡東小　　　倉敷市立倉敷小学校 所属コード

21

3A２００

3A001平成

住所 笠岡市平成町２－３

円

扶養親族氏名 続柄 性別 生年月日

給与所得月額

認定区分 扶養

非該当

非該当

Ｈ２１０６

円

円年金・その他

円

同居別居の 別

９条２項５号の当否

円年金・その他

報酬月額

同居

同居

円報酬月額

給与所得月額

月

受　　　付

21

この届出は事実と相違ないものと認める。

扶　養　親　族　届　出　書＜例５＞すでに扶養親族のある職員が、取り消しをする場合

★母、梅子死亡のため届け出るとき（所属異動後）

21 29

②扶養二人目以降 ①②中加算対象者人数 金額

倉敷小学校

21 29

年 月

1

人数 金額 人数 金額

合計支給額金額 人数 金額

配偶者 ①扶養一人目

（公印省略)

1 5,00013,000 1 6,500 　

給与条例第９条及び給与支給規則第９条の規定に従い，上記のとおり確認し，認定します。

年

諸手当　扶養手当

36

Ｈ．２３．４．１現在

ニ 　 ン 　 テ 　 イ 　 ケ 　 イ 　 コ

ニ 　 ン 　 テ 　 イ 　 リ 　 ヨ 　 ウ 　 コ

ニ 　 ン 　 テ 　 イ 　 ノ 　 リ 　 コ

年金・その他

年金・その他

認定0昭和３９年０２月０７日

円

円報酬月額

円0

0

藤棚小学校

２１．１１．１９

事業所得

扶養親族氏名 続柄 性別 生年月日

21 19

21

21

19

19

1221 1

＜例６＞すでに扶養親族のある職員が、取り消しをする場合

受　　付

同居

所属コード

「妻」敬子が㈱△△出版に就職し、月額２０万円の収入を得ることになったので、扶養親族の取消しをします。

なお、「長女」良子、「二女」徳子ついては、主として私の収入で扶養します。

妻 女 円

同居

同居

年金・その他非該当

給与所得月額円

長女 円

給与所得月額円

報酬月額円

年金・その他非該当 事業所得円

★妻の収入が増加し、取り消しを届け出るとき

届出の理由：

住所

扶　養　親　族　届　出　書

任命権者 勤務公署名

職員番号

倉敷小 倉敷市立藤棚小学校

年金・その他

報酬月額

認定　徳子 二女

校長倉敷市立藤棚小学校

福山　一郎

1

所属長

5,000

配偶者 ①扶養一人目 ②扶養二人目以降

支給（停止）年月日 年 月 日

1

円

円

事業所得

認定年月日 年 月 日11 1621印

円

円

印 印

円

円

事業所得

円

教頭

印

Ｈ０９１０

担当者事務主幹

認 印

認定

認定

01 Ｈ２１１２

校長

02

03円

円

日提出年 月11 19

Ｈ０３０５

Ｓ６００９

確　認　欄

女

支給開始年月

支給停止年月

非該当

㈱△△出版

取消給与所得月額

円

年金・その他平成０９年０９月１１日

事業所得円

給与所得月額

年 月 日

平成０３年０４月１７日

円

給与所得月額円

岡山県教育委員会 認定　太郎

平成２１年１１月１６日　「妻」敬子の就職による。

認定　敬子

認定　良子

給与条例第９条及び給与支給規則第９条の規定に従い，上記のとおり確認し，認定します。

円

円

金額

職氏名11 校長倉敷市立藤棚小学校

福山　一郎

6,500 1

月

年 月 日

この届出は事実と相違ないものと認める。

11

人数受理年月日 年 日11

円年金・その他

給与所得月額円

給与所得月額

事業所得

報酬月額

報酬月額

印雇用証明書、所得証明書、共同扶養状況等届出書、扶養手当に関する証明書

岡山県職員給与条例第１０条第１項の規定に基づき届け出ます。

認定区分 扶養

添付書類殿 職名 氏名123400教 諭

合計支給額金額 人数

職業 所得の内訳

報酬月額

同居別居の別

９条２項５号の当否

女

21

3A001

平成3A000

倉敷市本町１－２－３

①②中加算対象者

Ｎｏ．備考

現在 今回

事業所得

（公印省略)

報酬月額

円

円

（公印省略)

2 18,000

人数 金額 人数 金額 人数 金額

6,500

20万

諸手当　扶養手当

37

Ｈ．２３．４．１現在

オ カ ヤ マ 　 ハ ナ コ

オ カ ヤ マ 　 モ モ コ

扶養親族氏名 続柄 性別

11,0001

人数 金額

任命権者

殿

　なお、「長女」桃子の親権者は私で、従前どおり私が扶養します。

確　認　欄

氏名 　　岡山　二郎

勤務公署名 　　倉敷小 3A001

職名

扶　　養　　親　　族　　届　　出　　書

21 年 月 12 日提出11＜扶養認定していた配偶者と離婚した場合＞住所

印 添付書類 戸籍謄本

岡山県職員給与条例第１０条第１項の規定に基づき届け出ます。

届出の理由： 平成２１年１１月４日「妻」花子と離婚が成立したため、「妻」花子の扶養を取り消します。

①扶養一人目

教諭 職員番号 011111

所属コード

同居別居の別生年月日

９条２項５号の当

否

認定区分 扶養 支給開始年月職業 所得の内訳

現在 今回 Ｎｏ． 支給停止年月

年金・その他配偶者 女

給与所得月額

事業所得

Ｈ１３０７岡山 花子 昭和４３年０２月０７日 同居 非該当 認定

H2112削除

円報酬月額

01円

報酬月額円

円円

長女 女給与所得月額

非該当

報酬月額

認定岡山 桃子 平成１０年０３月１０日 同居円

年金・その他事業所得

給与所得月額円

事業所得円

年金・その他

円

円

02Ｈ１００４円

円

円給与所得月額

事業所得円

年金・その他

円報酬月額

円

給与所得月額円

報酬月額

事業所得円

年金・その他

円

円

円報酬月額

円

円

給与所得月額

事業所得円

年金・その他

年金・その他円

円報酬月額

円

円

給与所得月額

事業所得

担当者

この届出は事実と相違ないものと認める。 認　　　　　　　　　　　印所属長 倉敷市立倉敷小学校　校長　笠岡　太郎

21 年 11 教頭

金額合計支給額①②中加算対象者

人数 金額②扶養二人目以降

認定年月日

配偶者人数

校長月 12 日

受理年月日21 年 11 月 12 日 人数 金額

日印印

1 11,000

印21 年 11

金額 人数

日

月 4

支給（停止）年月日 21 年 12 月 1　給与条例第９条及び給与支給規則第９条の規定に従い，上記のとおり確認し，認定します。

21 年 11 月 12 日 職氏名 倉敷市立倉敷小学校　校長　笠岡　太郎

（公印省略)

（公印省略)

岡山市北区駅元町１－２

岡山県教育委員会

倉敷小学校

21．1１．１２

受 付

扶養取消の場合、通常は「取消」を記入するが、離婚による扶養取消の場合は「削除」と記入。

諸手当　扶養手当38

Ｈ２３．４．１現在

オ カ ヤ マ 　 ハ ナ コ

オ カ ヤ マ 　 モ モ コ

金額 人数①扶養一人目 ②扶養二人目以降 ①②中加算対象者

金額

事業所得 年金・その他

人数 金額印 印

円 円

円報酬月額

円

円

円

年金・その他

給与所得月額円

報酬月額

給与所得月額

年金・その他

給与所得月額

日

日配偶者

人数 人数

月 1 日

11

倉敷市立倉敷小学校　校長　笠岡　太郎1221 年 11 月

1月 4 日

職氏名

月 12

11,00011,0001

金額合計支給額

金額

（公印省略)

支給（停止）年月日 21 年 12

年 11

この届出は事実と相違ないものと認める。 認　　　　　　　　　　　印所属長 倉敷市立倉敷小学校　校長　笠岡　太郎

21 年 11 教頭 担当者月 12 日 校長

給与所得月額

事業所得円

年金・その他

円給与所得月額 報酬月額

円報酬月額

事業所得円 円

年金・その他

円給与所得月額

事業所得円 円

円報酬月額

円

認定事業所得

円 円

円報酬月額

円

年金・その他

円

岡山 桃子 平成１０年０３月１０日 同居長女 女 非該当

円同居 非該当 事業所得

報酬月額

確　認　欄

H211201

扶養 支給開始年月

Ｎｏ． 支給停止年月

取消 削除

扶養親族氏名 続柄 性別同居別居

の別生年月日現在 今回

給与所得月額

殿 教諭

９条２項５号の当

否

認定区分

職名 職員番号 011111 氏名

3A001 住所

添付書類 戸籍謄本　　岡山　二郎 印

岡山市北区駅元町１－２任命権者 勤務公署名 　　倉敷小 所属コード

　給与条例第９条及び給与支給規則第９条の規定に従い，上記のとおり確認し，認定します。

印人数

受理年月日21

認定年月日 21 年

事業所得円

円

年金・その他円

岡山 花子

職業

配偶者 女円

円昭和４３年０２月０７日

扶　　養　　親　　族　　届　　出　　書

21 年 月 12 日提出11＜扶養認定されていなかった配偶者と離婚した場合＞

届出の理由： 平成２１年１１月４日「妻」花子と離婚が成立したため、扶養親族氏名から「妻」花子を削除する。

　なお、「長女」桃子の親権者は私で、従前どおり私が扶養します。

所得の内訳

02Ｈ１００４

（公印省略)

岡山県教育委員会岡山県職員給与条例第１０条第１項の規定に基づき届け出ます。

扶養認定していない配偶者と離婚した場合も「削除」の報告が必要。

倉敷小学校

21．1１．１２

受 付

諸手当　扶養手当39

「扶養親族届出書」の「届出理由欄」参考例【 】取り消しの場合

留 意 点｛参考 ① ｝＜父母の一方（父）の収入が基準額以上になり、扶養を取り消す場

合＞母を引き続き扶養している場合は、平成２１年４月１日年金額の改定により「母」鯛子の年金は、国民年金主たる扶養者を確４５万円で、「父」鱒夫の年金は、厚生年金１４０万円になったため認している旨を明「父」鱒夫の扶養の取り消しをするため。なお、先順位者である父の収入よ記すること。り私の収入の方が多く、母については主として私が扶養しています。

｛参考 ② ｝＜年間の収入が基準年額以上となった自営業の夫の扶養を取り消す場合＞

｢夫」冬夫は自営業（酒店）ですが、平成２１年１２月３１日収入が 135万円となったので、扶養の取り消しをするため。

｛参考 ③ ｝＜無職だった妻が、雇用期間の定めのある講師に採用された場合＞

「妻」鮎子は第一小学校の講師(平成２１年１０月１日より平成２２年３月３０日までの期間）に採用されたので、扶養の取り消しをするため。

｛参考 ④ ｝＜就職した長男の扶養を取り消す場合＞

平成２１年４月１日「長男」鱈夫は高校を卒業し、三角株式会社に就職したので（月額１３万円）、扶養の取り消しをするため。

｛参考 ⑤ ｝＜月収入が基準月額以上になった妻の扶養を取り消す場合＞

「妻」若子は三角株式会社にパ－ト（日額者）として勤務していますが、平成２１年９月３０日、最近６ヶ月の平均給与が 113,000 円となったので、 扶養の取り消しをするため。

｛参考 ⑥ ｝＜民間会社を退職後、無職無収入であった妻が、雇用保険が受給開始になり、扶養を取り消す場合＞

平成２２年１月８日「妻」秋子が雇用保険の失業給付（日額 3,980 円）を受給することになったので、扶養の取り消しをするため。

｛参考 ⑦ ｝＜職員が育児休業の承認を受けたため、長男の扶養を取り消す場合＞

私が平成２１年７月１０日より、育児休業を承認され、私の育児休業手当金（112,354円：月額相当額）より夫の給与月額（299,728円）の方が多いので、｢長男」太郎の扶養の取り消しをするため。

｛参考 ⑧ ｝＜妻の育児休業満了により、妻、長男、長女の扶養を取り消す場合＞

平成２１年９月１７日「妻」昭子が育児休業満了により復帰し、妻の収入の方が私の収入より多いので、｢妻｣昭子、｢長男｣和夫、｢長女｣幸子の扶養の取り消しをするため。

諸手当 扶養手当

Ｈ．３０．４．１現在

40

諸手当 扶養手当

Ｈ．３０．４．１現在

｛参考 ⑨ ｝＜職員の扶養を受けていた長男が、夫の扶養を受けることになった場合＞

私の夫は三角株式会社に勤務しているが、「長男」松夫の扶養手当が平成２２年１月１日から支給されることになったので、私が「長男」松夫の扶養を取り消すため。

｛参考 ⑩ ｝＜職員の扶養を受けていた母が、弟の扶養を受けることになった＞場合

平成２１年１１月１２日「母」竹子が、私の弟の住居へ転居し、弟が扶養することになったので、私が「母」竹子の扶養を取り消すため。

｛参考 ⑪ ｝＜育児休業が満了した妻の、扶養を取り消す場合＞子を引き続き扶養し

平成２１年４月１日「妻」真紀が育児休業満了により復帰したので、扶 ている場合は、主た養の取り消しをするため。なお、「子」真一については、共同扶養者であ る扶養者を確認してる妻の収入より私の収入の方が多く、主として私が扶養しています。 いる旨を明記するこ

と。

｛参考 ⑫ ｝＜死亡した父の、扶養を取り消す場合＞

平成２２年２月２日「父」梅夫が死亡したので、扶養の取り消しをするため。

｛参考 ⑬ ｝＜離婚により、長男の扶養を取り消す場合＞

平成２２年３月３日「妻」雛子と離婚が成立し、「長男」節男は妻が扶養することになったので、「長男」節男の扶養の取り消しをするため。

｛参考 ⑭ ｝＜配偶者が育児休業中で、期末・勤勉手当（賞与）と育児休業手当金（給付金）の支給により、配偶者の扶養を取り消す場合＞

平成２１年６月３０日に、「妻」桜子の育児休業手当金等の６ヶ月実績による平均額が増加したので、扶養の取り消しをするため。

留意点

・事実の発生した日を記入します。

・今回届け出る扶養親族の続柄・氏名（姓が同じ場合は名前のみ）を記入します。

・今回届け出る扶養親族の収入（職業等）の変化について記入します。

・扶養の実態(変化）について記入します。

41

学 校 事 務 保 存 版 資 料～ 児 童 手 当 に つ い て ～

児童手当は、児童を養育している者に手当を支給することにより家庭等における生活の安定を計り、次代の社会を担う児童の健全な育成及び資質の向上を計ることを目的として、国が実施している制度です。

１ 支給対象者中学校修了（１５歳到達後の年度末）前の児童（職員自身の子以外を含む）を養育している職員に

支給されます。２ 認定要件児童手当の支給を受けるためには、次の条件を全て満たす必要があります。① 職員が日本国内に住所を有していること。② 支給要件児童（注１）を監護（注２）し、かつ、その児童と一定の生計関係（注３）にあること。

③ 職員が受給資格者として適当であること。

注１ 児童手当における「児童」とは、１８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある者をいいますが、「支給要件児童」とは、中学校修了前の児童又は中学校修了前の児童を含む２人以上の児童のことをいいます。

注２ 「監護」とは、児童の生活について、通常必要とされる監督・保護を行っていると社会通念上考えられる主観的意思と客観的事実が認められることをいい、必ずしも児童と同居している必要はなく、児童への生計費負担という経済的要素は含まれず、親権の有無は問いません。

注３ 「一定の生計関係」とは、児童を養育する者が父母の場合と父母以外の場合とで異なります。父母の場合は生計同一関係であることが必要であり、父母以外の場合は生計維持関係にあることが必要です。生計同一関係とは児童と共に生活を営むことをいい、生計維持関係とは児童の養育費の大

半を負担していることをいいます。

３ 認定権者等の注意点正規採用の県費負担教職員は教育事務所長、臨時的任用の県費負担教職員は住所地の市町村長が認

定権者となります。このため、児童手当を受給していた臨時的任用者が正規採用となった場合は「新規申請」の手続きが必要です。

４ 申請上の注意点（１）児童手当を受給している職員が、市町村教委（国立・他部局を含む)・岡山市立小中学校に転出又は市町村教委（国立・他部局を含む)・岡山市立小中学校から転入した場合、あるいは臨時的任用者が正規採用となった場合、改めて認定等を受けなければなりません。

（２）父母がともに支給要件に該当する場合は、家計の主宰者として社会通念上妥当と認められる者をもって、児童の生計を維持する程度の高い者とします。ア 住民票上の取り扱い（父母のどちらが世帯主になっているか）イ 父母の収入の状況（父母のどちらが通常的に高いか）ウ 健康保険の適用状況（父母のどちらの被扶養者になっているか）エ 所得税等の扶養控除の適用状況（父母のどちらの扶養親族になっているか）オ 扶養手当の支給状況（父母のどちらに支払われているか）

などの諸事情を総合的に考慮して、生計を維持する程度の高い者を判断します。（３）職員が日本人学校等から帰国し、所得証明が添付できない場合は、「所得証明が取得できないという申立書」、「派遣されていたことが確認できる辞令の写し」が必要です。

（４）職員団体（組合）の専従職員は、児童手当にいう公務員に含まれません。

５ 支給の始期及び終期等（１）支給の始期及び終期

手当は、事実の生じた日の属する月の翌月から支給されます。ただし、申請が事実の生じた日から「１５日」を経過した場合は、申請を受理（教育事務所が）した日の属する月の翌月から支給されます。また手当は、支給事由が消滅した日の属する月まで支給されます。

（２）支給方法毎年の２月・６月・１０月の「７日」に前４ケ月分が支給されます。＊２月の場合は、１０月分～１月分＊６月の場合は、 ２月分～５月分 が支給されます。＊10月の場合は、 ６月分～９月分

諸手当 児童手当

Ｈ．３０．４．１現在

1

諸手当 児童手当

Ｈ．３０．４．１現在

職員が死亡した場合で、職員に支払われていない児童手当がある場合、支給要件児童の親権者又は支給要件児童に支給されます。

６ 認定後の注意点（１）父母が共に監護・生計要件に該当している者

父（母）が児童手当を受給中の場合、もう一方の母（父）がその児童の児童手当を二重に受けることはできないので注意してください。

（２）認定権者間の異動等職員が、組合専従休職、市町村教委（国立・他部局を含む）派遣・岡山市立小中学校への異動

に伴う退職及び海外派遣となった場合、受給事由の消滅に伴う「児童手当受給事由消滅届」を提出します。この場合、必ず事実の生じた日の翌日から１５日以内に新しい申請先に申請するよう当該職員に伝えること。

７ 児童手当現況届の提出毎年の６月１日における状況を現況届に記載し、前年分の所得証明書（児童手当用のものに限る。

ただし、その年に証明を受けることができる最新のものを児童手当申請時に添付した場合は不要）と住民票ともに、教育事務所に提出します。臨時的任用者については、住所地の市町村長に現況届を提出します。

※ 受給資格認定申立欄について（１）所得証明書の算定期間内（当該年の１月～１２月）に育児休業期間がある場合であっても、職

員の所得証明書の金額が配偶者の所得証明書の金額を上回っている場合には、２に○をします。（２）所得証明書の算定期間内に育児休業期間があり、職員の所得証明書の金額が配偶者の所得証明

書の金額を下回っている場合、または０円の場合には、３に○をし、児童手当を受給できる根拠を記入します。（例）私は、平成○○年中に育児休業を取得していたため、一時的に配偶者より収入が少なかっ

たのですが、現在は復帰しており、私の収入の方が恒常的に多いです。また、児童に係る扶養手当および健康保険の扶養者となっています。

＊ ３に○がある場合には、配偶者の所得証明書も提出します。（配偶者が特例給付にあたる（所得制限限度額以上である）場合には、配偶者の方で児童手当を受給することとなるため）

2

８ 認定等に関する一覧表

区 分 提出書類 添付書類 提出期限等 摘 要

(1) 新たな受給要件の発生 児童手当認 ①②③ 事実発生後 ＊請求者が養育している満１８（出生、児童を養育して 定請求書 (④⑤⑥は該当 １５日以内 歳に達する日以後の最初の３いる者の採用、又は受 者のみ） 月３１日までにある子ども全給期間終了後の出生） 員を記入すること。

＊終了後のプレプリ（学校保管分）での提出も可。ただし、記載内容を訂正したもの。

(2) 既に受給している職員 児童手当額 ①② 事実発生後 ＊プレプリ（学校保管分）によに出生等により支給要 改定請求書 (④⑤は該当者 １５日以内 り提出。件児童が増加 のみ）

(3) 受給要件が消滅するこ 児童手当額 不要 事実発生後 ＊支給要件児童の死亡等によりとなく、児童の死亡等 改定届 １５日以内 手当額が減額する場合。

プレプリ（学校保管分）も提出。による手当額の減額 ＊

(4) 毎年６月１日の現況の 児童手当現 ①②③ 別途指示さ ＊プレプリ（学校保管分）によ確認 況届 （④⑦は該当者 れた日 り提出。

のみ） （６月中） ＊別紙の記載内容は教育事務所からの指示のとおり。

(5) 受給事由の消滅 児童手当受 不要 事実発生後 ＊支給要件児童の死亡等により（職員の退職・死亡、認 給事由消滅 すみやかに 手当額が消滅する（０円とな定権者間の異動、児童 届 る）場合。の死亡、監護・生計関 ＊職員死亡の場合、下記(6)と係の消滅等） の関連に注意すること。

(6) 職員の死亡による未払 未支払児童 不要 事実発生後 ＊支給要件児童の親権者又は支額の支払 手当請求書 すみやかに 給要件児童が請求すること。

(7) 支払金融機関の変更 支払希望金 不要 １４日以内 ＊支払金融機関の変更はプレプ融機関変更 リ（学校保管分）で行う。届

(8) 個人番号の届出事項 児童手当個 ①は個人番号の 事実発生後 ＊個人番号を紛失し再発行した変更 人番号変更 届出時のみ必要 すみやかに 時や離婚、再婚、死別等配偶

申出書 者の状況に変化が生じた時等個人番号の変更・削除・追加がある場合に提出する。

（添付書類）①児童手当認定（額改定）請求書・現況届 別紙＊ 個人番号の届出及び情報連携に係る同意書でもあるので、全て手書きで記入する。＊ 個人番号カード又は個人番号通知カードの写しを貼付する。（住民票に個人番号の記載がある場合は添付不要）

②住民票＊ 職員及び支給要件児童が記載された世帯全員のもので、続柄が省略されていないもの。＊ 不要な個人番号は職員に黒塗り・マスキング等をしてもらい番号が分からないようにする。

③職員の所得証明書＊ 必ず、最新の「児童手当用」を提出する。様式は市町村独自のものでよい。児童手当用とは、1 雑損控除 2 医療費控除 3 小規模企業共済掛金控除 4 障害者控除 5 寡婦（寡夫）控除6 勤労学生控除 7 控除対象配偶者の有無 8 老人控除の有無 9 扶養親族数の９項目が記載されているもの。ただし、控除がない場合には９項目が記載されない市町村もあるので注意すること。

諸手当 児童手当

Ｈ．３０．４．１現在

3

諸手当 児童手当

Ｈ．３０．４．１現在

④監護生計同一申立書＊ 職員と児童とが別居している場合に必要。

⑤監護生計維持申立書＊ 他人の子を養育している場合、児童の生計費の大半を負担していることが分かるもの。職員本人のみの所得である必要はない。

⑥支給事由消滅通知（写し）＊ 新たに申請をする者で、次に該当する者

ア 申請前まで、市町村等から児童手当を受給していた者イ 扶養替え等により新たに申請する者で、扶養替え前の者が、市町村等から児童手当を受給していた者

⑦配偶者の所得証明書（児童手当用）＊ 受給資格認定申立欄の３に○がある場合に必要。

※申請書類が揃わない場合は、教育事務所まで連絡してください。※個人番号通知カードの発行に時間を要する場合は、①以外の書類をいったん教育事務所へ送付し、通知カードが届き次第速やかに別紙を送付します。

９ 個人番号取扱いにおける注意事項（１）岡山教育事務所への書類提出について

・経理担当者以外が特定個人情報を目にすることがないよう、宛先は「総務班 経理担当 各担当者名」とし、封筒の表面右下に大きく「 J 」と朱書きして、児童手当関係書類以外の書類と絶対に混同しないようにします。

・個人番号記載書類を提出する場合は、封緘し、追跡可能な移送手段（特定記録、簡易書留等）を用いて郵送します。（教育事務所へ持参する場合は、当該書類が在中している旨を申し出た上で、直接経理担当者へ手渡します。事故防止のため、明細配布会場等へ持参しないこと。)

（２）特定個人情報等の取扱状況（職員氏名、職員番号、受領書類、対象者、受領日、教育事務所への送付日等）を「児童手当事務に係る特定個人情報等取扱状況簿」（任意様式可）又は請求書の所属控えの余白に記録し、所属で保管しておきます。＊「児童手当事務に係る特定個人情報等取扱状況簿」は年間事務処理要領 個人番号 参照

4

Ｈ．２５．４．１現在

所得制限なし

所得制限あり

所得制限なし

所得制限あり

長女 A子

（１９才）長女

A子（１7才）(高校生)

支給額の算定基礎とならない児童

第1子

二女 B子

（１４才）(中学生)

支給額の算定基礎となる児童（中学生）

第1子中学生なので

10,000円5,000円 二女

B子（１４才）(中学生)

支給額の算定基礎となる児童（中学生）

第2子中学生なので

10,000円5,000円

三女 C子

（1１才）(小学生)

支給額の算定基礎となる児童

（３歳以上小学校修了前）第2子

３歳以上小学校修了前の第２子なので

10,000円

5,000円 三女 C子

（1１才）(小学生)

支給額の算定基礎となる児童

（３歳以上小学校修了前）第3子

小学校修了前の第3子以降なので15,000円

5,000円

四女 D子

（７才）

支給額の算定基礎となる児童

（３歳以上小学校修了前）第3子

小学校修了前の第3子以降なので15,000円

5,000円 四女 D子

（７才）

支給額の算定基礎となる児童

（３歳以上小学校修了前）第4子

小学校修了前の第3子以降なので15,000円

5,000円

五女 E子

（１才）支給額の算定基礎となる児童（３歳未満）

第4子3歳未満なので

15,000円5,000円 五女

E子（１才）

支給額の算定基礎となる児童（３歳未満）

第5子3歳未満なので

15,000円5,000円

　　※児童・・・・・１８才に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある者

　　※支給要件児童・・・・・中学校修了前の児童又は中学校修了前の児童を含む２人以上の児童

児　童　と　の　関　係

　　※所得制限あり・・・・・児童を養育している者の所得が所得制限限度額以上の場合は、特例給付として月額５，０００円

　　　　　　　　　　　　　　　　小学校修了前の第３子以降の児童には、月額１５，０００円

支給要件児童の考え方

児童手当の額

　　※児童手当の額・・・・・３歳未満の児童には、一律月額１５，０００円

　　　　　　　　　　　　　　　　３歳以上で小学校修了前の児童の第１・２子には、月額１０，０００円

　　　　　　　　　　　　　　　　中学生の児童には、一律月額１０，０００円

《　支　給　要　件　児　童　の　考　え　方　》

支給要件児童

５人姉妹 児　童　と　の　関　係

支給要件児童の考え方

児童手当の額

５人姉妹

支給要件児童

児　童　で　は　な　い

諸手当　児童手当5

Ｈ．３０．４．１現在

請求者

1 3 4 5 6

支給要件児童（養育する満１８歳未満のすべての児童）

続柄

長女 H 2 9 0 7 1

3 5 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0

普通 人

特別 人 支払希望金融機関

普通 人

特別 人 5 6 7 8 1 1 0 1 3 5 6

　 計 (1~5) Ｂ 8 0 0 0 0 　上記のとおり、関係書類を添えて児童手当の認定・改定について

差引 Ａ－Ｂ Ｃ 3 4 2 0 0 0 0 　請求・届出します。

6 2 2 0 0 0 0 　　平成２９年　７月１０日

1 人 3 8 0 0 0 0 岡山県知事殿

人

6 6 0 0 0 0 0 職氏名　　　　　　 印

上記は事実と相違ないことを認めます。 　　

　　平成２９年　７月１０日

　　　　　　　　　　　　　　　　　 所属長職氏名　　 　　　　　　　　　 印△△市立○○小学校　　校長　○○　○○ 印

審査の結果、下記のとおり認定・却下する。

人 人

人 円 人

人 円 人

人 円 人

３ 却下の理由

（記名押印に代えて、署名することができます。） 　□　個人番号については、別紙のとおり

円

円

３歳未満

３歳以上小学校修了前

円

円

平成２８年分所得額 Ａ

控除額 4

寡婦控除

5

障害者控除

政令第３条第２項の額

雑損控除 2

医療費控除 3

岡山　太郎

有・無受給資格要件

店舗名 口座番号

同別居 認定 満了年月

同一・維持

計(6+7) D

内山下支店

コードコード

金融機関名

2 ○A○○○ △△市立○○小学校

平成29年7月1日出生

Ｄ＞Ｃ 所得制限限度額未満Ｄ≦Ｃ 所得制限限度額以上（特例給付）

児童手当 特例給付

限額 7 内老人扶養

2 4

児童手当認定（額改定）請求書・現況届

職員番号 所属コード 所　属　名 氏　　　名 異動

届出理由

岡山銀行

1

同･別 有･無

有･無

政令第３条第１項の額 1

監護 生計 開始年月

同一・維持

氏名 生年月日

同･別

受付印

１ 算定基礎児童数・月額

政令第１

条所得制 加算額 扶養親族

岡山　桃子

同･別

同･別

同･別

0

同一・維持

所属名　 　 △△市立○○小学校

有･無

有･無

円

同一・維持

同一・維持

担当者

教諭　　岡山　太郎

有･無

基本額 6

計

決裁印 ２ 支給開始年月 年 月から

小学校修了後中学校修了前

認定権者

【受給資格認定申立】（該当する番号に〇をつけてください）

１ 配偶者に収入はありません。または配偶者はいません。

２ 配偶者に収入はありますが、私の方が恒常的に多く（少ない場合その差

は配偶者の収入の１割以内）、児童に係る扶養手当および健康保険の被扶

養者となっています。

３ １及び２には該当しません。

116

新規（認定請求）

18歳未満のすべての児童を記入する（姓が同じ場合は、名前だけの記入でも可）

「子」ではなく、「長男」「長女」等を記入

※ここは記入しない

職員本人名義の口座に限る右詰めで記入し、空欄をつくらないこと

岡山

△△市

立○○

小学校

長印

※ここは記入しない

扶養親族１人につき３８万円を基本額に加算

記入不要

チェック

〈情報連携試行期間中）従来どおり所得額等を記入する

〈情報連携試行期間終了後〉所得額の記入は必要なし

試行運用期間中は３の場合には配偶者の所得証明書も添付する試行運用期間終了後は添付の必要なし

諸手当　児童手当

6

Ｈ．３０．４．１現在

また、支給要件の該当性を審査するため、請求者及び配偶者等の地方税関係情報等について情報連携することに同意します。

○情報提供記録の不開示対象者の確認○次の要件を満たす者は、情報提供等記録の不開示設定対象となる（満たさない場合は、原則開示）。

・ＤＶや虐待等の被害者（ＤＶや虐待等の被害を受けるおそれがある者を含む）であって、加害者の下から避難先市町村に避難しており、不開示設定を

申し出る者

・その他、当該情報提供記録が個人情報保護条例等の規定における不開示情報に該当する場合等で、不開示設定を申し出る者

不開示対象者は、次の欄に不開示設定対象となる理由を記入し、押印すること。なお、記入が無い場合は情報提供等記録は開示される。

1

児童手当認定（額改定）請求書・現況届 別紙

個人番号について、配偶者及び児童のものも含め、以下のとおり相違ありません。

請求者（必須）

職員番号 １２３４５６ 個人番号

1 1 1氏　名 岡山　太郎

1 1 1 1 1

フリガナ オカヤマ　タロウ1

現　住　所 　岡山市北区内山下○ｰ△

本年（１～５月の月分に係る請求は前年）

１月１日時点の住所

　笠岡市笠岡△ー□

　　　（ 現 住 所 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

1 1

個人番号

氏　名

2 2岡山　花子

2 2生年月日 昭 和　　平 成 ６２　．５　．５

配偶者

フリガナ オカヤマ　ハナコ

現　住　所　　　（ 請 求 者 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

2 2 2 22 2 2 2

本年（１～５月の月分に係る請求は前年）

１月１日時点の住所

　笠岡市笠岡△ー□

　　　（ 現 住 所 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

第１子

フリガナ オカヤマ　モモコ 個人番号

氏　名 岡山　桃子3 3 3

生年月日 平 成 ２９　．７　．１3 3 3 3 3 3 3 33

現　住　所　　　（ 請 求 者 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

第２子

フリガナ 個人番号

氏　名

生年月日 平 成 ．　　　　　．

現　住　所　　　（ 請 求 者 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

第３子

フリガナ 個人番号

氏　名

第４子

フリガナ 個人番号

氏　名

生年月日 平 成 ．　　　　　．

現　住　所　　　（ 請 求 者 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

生年月日 平 成 ．　　　　　．

現　住　所　　　（ 請 求 者 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

第５子

フリガナ 個人番号

氏　名

　　　（ 請 求 者 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

※裏面に個人番号カード又は個人番号通知カード等の書類の写しを貼付すること。

※児童は、満１８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある者のみ記入すること。

非開示対象となる理由記入欄 不開示対象者押印欄

生年月日 平 成 ．　　　　　．

現　住　所

裏面に請求者、配偶者及び児童の個人番号カード又は個人番号通知カード等の書類の写しを貼付する

新規（認定請求）提出する書類に応じて変更・記入する

住民票上の住所を記入する

引っ越し等で住民票を移している場合には記入する

上に１８歳を超えて支給要件児童でなくなった子がいる場合には、児童手当の支給要件児童の中での第１子を記入する

記載していない部分は、斜線を引く

諸手当　児童手当

7

Ｈ．３０．４．１現在

請求者

0 6 7 8 9

支給要件児童（養育する満１８歳未満のすべての児童）

続柄

二男 H 1 2 0 1 1 H 1 2 0 2 2 0 3

三男 H 1 5 0 4 0 H 1 5 0 5 3 0 3

四男 H 2 2 0 5 0 H 2 2 0 6 3 0 3

五男 H 2 9 0 8 0 H

H

3 7 5 0 0 0 0

8 0 0 0 0

普通 人

特別 人 支払希望金融機関

普通 人

特別 人 2 3 4 5 2 2 3 3 3 5 5

　 計 (1~5) Ｂ 8 0 0 0 0 　上記のとおり、関係書類を添えて児童手当の認定・改定について

差引 Ａ－Ｂ Ｃ 3 6 7 0 0 0 0 　請求・届出します。

6 2 2 0 0 0 0 平成２９年　９月　１日

1 人 3 8 0 0 0 0 岡山県知事殿

人

6 6 0 0 0 0 0 職氏名　　　　　　 印

上記は事実と相違ないことを認めます。 　　

平成２９年　９月　１日

　　　　　　　　　　　　　　　　　 所属長職氏名　　 　　　　　　　　　 印○○市立××中学校　　校長　○○　○○ 印

審査の結果、下記のとおり認定・却下する。

人 人

人 円 人

人 円 人

人 円 人

３ 却下の理由

決裁印 ２ 支給開始年月 年 月から

小学校修了後中学校修了前

認定権者

8

担当者

教諭　　岡山　美咲

平成29年８月20日出生

同一・維持

H

0

岡山　四郎

計

有･無

有･無

同･別 有･無 H

同一・維持

同一・維持

障害者控除

限額 7

基本額 6

受付印

政令第１

条所得制 加算額 扶養親族

同･別

2

H

同別居

岡山　五郎

倉敷銀行金融機関名

2

岡山　二郎

岡山　三郎

同･別

同一・維持

円

有･無1

特例給付

同･別

受給資格要件

駅前支店

H

H

認定 満了年月

同･別 有･無 同一・維持

監護 生計 開始年月

店舗名 口座番号

政令第３条第１項の額 1

4

寡婦控除

7

1

平成２８年分所得額 Ａ

児童手当認定（額改定）請求書・現況届

職員番号 所属コード 所　属　名 氏　　　名 異動

岡山　美咲

届出理由 氏名 生年月日

5 ▲Ｂ▲▲▲ ○○市立××中学校

有・無

３歳以上小学校修了前

内老人扶養

（記名押印に代えて、署名することができます。） 　□　個人番号については、別紙のとおり

児童手当

計(6+7) D

控除額

雑損控除 2

医療費控除 3

政令第３条第２項の額 5 コード

所属名　 ○○市立××中学校

３歳未満

2

１ 算定基礎児童数・月額

円

Ｄ＞Ｃ 所得制限限度額未満Ｄ≦Ｃ 所得制限限度額以上（特例給付）

3 5コード

円

円

円

【受給資格認定申立】（該当する番号に〇をつけてください）

１ 配偶者に収入はありません。または配偶者はいません。

２ 配偶者に収入はありますが、私の方が恒常的に多く（少ない場合その差

は配偶者の収入の１割以内）、児童に係る扶養手当および健康保険の被扶

養者となっています。

３ １及び２には該当しません。

116

請求者と姓が同じ場合は名前だけの記入でも可

※ここは記入しない

岡山

※ここは記入しない

額改定請求

○○市

立××

中学校

長印

認定されていた子についても記入

〈情報連携試行期間中）従来どおり所得額等を記入する

〈情報連携試行期間終了後〉所得額の記入は必要なし

チェック

父母ともに児童を監護している時は次により総合的に判断し、受給資格認定者を決める。・父母の収入の状況（どちらが恒常的に高いか）・住民票上の取扱（どちらが世帯主になっているか）・所得税等の扶養控除の適用状態（どちらの扶養親族になっているか）・健康保険の適用状態（どちらの被扶養者になっているか）・扶養手当の支給状況（どちらに支払われているか）

「子」ではなく、「長男」「長女」等を記入

諸手当　児童手当

8

Ｈ．３０．４．１現在

また、支給要件の該当性を審査するため、請求者及び配偶者等の地方税関係情報等について情報連携することに同意します。

○情報提供記録の不開示対象者の確認○次の要件を満たす者は、情報提供等記録の不開示設定対象となる（満たさない場合は、原則開示）。

・ＤＶや虐待等の被害者（ＤＶや虐待等の被害を受けるおそれがある者を含む）であって、加害者の下から避難先市町村に避難しており、不開示設定を

申し出る者

・その他、当該情報提供記録が個人情報保護条例等の規定における不開示情報に該当する場合等で、不開示設定を申し出る者

不開示対象者は、次の欄に不開示設定対象となる理由を記入し、押印すること。なお、記入が無い場合は情報提供等記録は開示される。

児童手当認定（額改定）請求書・現況届 別紙個人番号について、配偶者及び児童のものも含め、以下のとおり相違ありません。

請求者（必須）

職員番号 ０５６７８９ 個人番号

フリガナ

氏　名 岡山　美咲

オカヤマ　ミサキ

現　住　所 　倉敷市倉敷駅前□－○－△

本年（１～５月の月分に係る請求は前年）

１月１日時点の住所

　津山市山北□□□

　　　（ 現 住 所 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

配偶者

フリガナ オカヤマ　モモタロウ 個人番号

氏　名

生年月日 昭 和　　平 成 ５８　．６　．６

現　住　所

岡山　桃太郎

本年（１～５月の月分に係る請求は前年）

１月１日時点の住所

　津山市山北□□□

　　　（ 現 住 所 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

　　　（ 請 求 者 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

第１子

フリガナ オカヤマ　ジロウ 個人番号

氏　名 岡山　二郎　

生年月日 平 成 １２　．１　．１

現　住　所

第２子

フリガナ オカヤマ　サブロウ 個人番号

氏　名 岡山　三郎　

　　　（ 請 求 者 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

　　倉敷市児島○○○　　

生年月日 平 成 １５　．４　．１０

現　住　所　　　（ 請 求 者 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

現　住　所　　　（ 請 求 者 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

4 4 4 4 4

岡山　五郎　4 4

現　住　所　　　（ 請 求 者 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

平 成 ．　　　　　．

4 4生年月日

※裏面に個人番号カード又は個人番号通知カード等の書類の写しを貼付すること。

※児童は、満１８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある者のみ記入すること。

非開示対象となる理由記入欄 不開示対象者押印欄

生年月日第５子

フリガナ個人番号

氏　名

第３子

フリガナ オカヤマ　シロウ 個人番号

氏　名

現　住　所　　　（ 請 求 者 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

第４子

フリガナ オカヤマ　ゴロウ 個人番号

氏　名

4平 成 ２９　．8　．２０

4 4

生年月日 平 成 ２２　．5　．２０

岡山　四郎　

裏面に児童の個人番号カード

又は個人番号通知カード等の

書類の写しを貼付する

記載していない部分は、斜線を引く

必要事項を記入し、裏面に出生した児童の個人番号カード又は個人番号通知カード等の書類の写しを貼付する

別居しており、住民票も移している場合は記入する

上に１８歳を超えて支給要件児童でなくなった子がいる場合には、児童手当の支給要件児童の中での第１子を記入する

届出済みの個人番号の記入は不要

額改定請求

諸手当　児童手当 ９

Ｈ．３０．４．１現在

請求者

9 7 6 5 4

支給要件児童（養育する満１８歳未満のすべての児童）

続柄

長女 H 1 2 0 4 0 H 1 2 0 5 2 0 3

二女 H 1 7 1 2 3 H 1 8 0 1 3 0 3

三女 H 2 0 0 6 7 H 2 0 0 7 3 0 3

4 2 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0

普通 人

特別 人 支払希望金融機関

普通 人

特別 人 9 9 9 9 5 5 1 2 8 5 5

　 計 (1~5) Ｂ 8 0 0 0 0 　上記のとおり、関係書類を添えて児童手当の認定・改定について

差引 Ａ－Ｂ Ｃ 4 1 2 0 0 0 0 　請求・届出します。

6 2 2 0 0 0 0 平成２９年　６月　８日

3 人 1 1 4 0 0 0 0 岡山県知事殿

人

7 3 6 0 0 0 0 職氏名　　　　　　 印

上記は事実と相違ないことを認めます。 　　

平成２９年　６月　８日

　　　　　　　　　　　　　　　　　 所属長職氏名　　 　　　　　　　　　 印○○市立××中学校　　校長　○○　○○ 印

審査の結果、下記のとおり認定・却下する。

人 人

人 円 人

人 円 人

人 円 人

３ 却下の理由

円

円

受付印

（記名押印に代えて、署名することができます。） 　□　個人番号については、別紙のとおり

コード

所属名　 ○○市立××中学校

３歳未満

３歳以上小学校修了前

円

円

平成２８年分所得額 Ａ

控除額

寡婦控除

5

障害者控除

政令第３条第１項の額 1

計(6+7) D

Ｄ＞Ｃ 所得制限限度額未満Ｄ≦Ｃ 所得制限限度額以上（特例給付）

児童手当 特例給付

限額 7 内老人扶養

海山　晴男

届出理由 氏名 生年月日

8 ▲Ｂ▲▲▲ ○○市立××中学校

満了年月生計 開始年月

有・無受給資格要件

口座番号

コード 5 73

児童手当認定（額改定）請求書・現況届

職員番号 所属コード 所　属　名 氏　　　名 異動

同一・維持

倉敷銀行金融機関名 駅前支店店舗名

同･別 有･無

有･無

4

政令第３条第２項の額

雑損控除 2

医療費控除 3

　友子

　姫子

　雪子

8

3

H

H

同･別 有･無 同一・維持

同･別

認定

同･別

0

有･無

監護同別居

2

政令第１

同･別 有･無

条所得制 加算額 扶養親族

基本額 6

6H

2

教諭　　海山　晴男

同一・維持

同一・維持

同一・維持

決裁印 ２ 支給開始年月 年 月から

小学校修了後中学校修了前

１ 算定基礎児童数・月額

認定権者

計

担当者

円

【受給資格認定申立】（該当する番号に〇をつけてください）

１ 配偶者に収入はありません。または配偶者はいません。

２ 配偶者に収入はありますが、私の方が恒常的に多く（少ない場合その差

は配偶者の収入の１割以内）、児童に係る扶養手当および健康保険の被扶

養者となっています。

３ １及び２には該当しません。

116

海山

※ここは記入しない

○

○市

立

××

中

学校

長印

現況届

4,350,000

4,270,000 現況

チェック

「子」ではなく、「長男」「長女」等を記入

所得額、雑損控除、医療費控除：所得証明書記載の額を記入※雑損所得、医療費控除は該当がある場合のみ

基本額：６２２万円その他の欄：該当があれば政令で定められた額を記入

職名の記入もれに注意

諸手当　児童手当 10

Ｈ．３０．４．１現在

請求者

0 5 4 3 2

支給要件児童（養育する満１８歳未満のすべての児童）

続柄

長男 H 2 7 1 2 3 H 2 8 0 1 4 0 3

3 2 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0

普通 人

特別 人 支払希望金融機関

普通 人

特別 人 6 6 6 6 7 7 8 8 6 6 5

　 計 (1~5) Ｂ 8 0 0 0 0 　上記のとおり、関係書類を添えて児童手当の認定・改定について

差引 Ａ－Ｂ Ｃ 3 1 2 0 0 0 0 　請求・届出します。

6 2 2 0 0 0 0 平成２９年　６月　８日

1 人 3 8 0 0 0 0 岡山県知事殿

人

6 6 0 0 0 0 0 職氏名　　　　　　 印

上記は事実と相違ないことを認めます。 　　

平成２９年　６月　８日

　　　　　　　　　　　　　　　　　 所属長職氏名　　 　　　　　　　　　 印○○市立××中学校　　校長　○○　○○ 印

審査の結果、下記のとおり認定・却下する。

人 人

人 円 人

人 円 人

人 円 人

３ 却下の理由

担当者

教諭　　山田　花子

決裁印 ２ 支給開始年月 年 月から

小学校修了後中学校修了前

認定権者

同一・維持

同一・維持

同一・維持有･無

有･無

１ 算定基礎児童数・月額

政令第１

条所得制

0

同･別

同･別

計

同･別

加算額 扶養親族

基本額 6

同･別

雑損控除 2

医療費控除 3

生計 開始年月

同一・維持

円

コード

有･無

有･無

受付印

3

同別居

H

認定 満了年月

同･別 有･無 同一・維持

7

政令第３条第１項の額 1

4

寡婦控除

5

障害者控除

倉敷銀行金融機関名

政令第３条第２項の額

有・無受給資格要件

駅前支店店舗名 口座番号

児童手当認定（額改定）請求書・現況届

職員番号 所属コード 所　属　名 氏　　　名 異動

山田　花子

届出理由 氏名 生年月日

6 ▲Ｂ▲▲▲ ○○市立××中学校

監護

Ｄ＞Ｃ 所得制限限度額未満Ｄ≦Ｃ 所得制限限度額以上（特例給付）

児童手当 特例給付

限額 7 内老人扶養

計(6+7) D

（記名押印に代えて、署名することができます。） 　□　個人番号については、別紙のとおり

　太郎

平成２８年分所得額 Ａ

控除額

円

円

8 6コード

所属名　 ○○市立××中学校

３歳未満

３歳以上小学校修了前

円

円

【受給資格認定申立】（該当する番号に〇をつけてください）

１ 配偶者に収入はありません。または配偶者はいません。

２ 配偶者に収入はありますが、私の方が恒常的に多く（少ない場合その差

は配偶者の収入の１割以内）、児童に係る扶養手当および健康保険の被扶

養者となっています。

３ １及び２には該当しません。

116

「子」ではなく、「長男」「長女」等を記入

山田

※ここは記入しない

○

○市

立

××

中

学校

長

印

現況届

0

0 現況

私は現在育児休業中のため、一時的に収入がありません

が、復職した後は、私の収入の方が恒常的に多くなる見

込みです。また、健康保険の扶養者となっています、

育休中で、前年の収入がない場合は、３に理由を記入し、配偶者の所得証明書も提出する

チェック

諸手当　児童手当 11

Ｈ．３０．４．１現在

請求者

0 5 4 1 1

支給要件児童（養育する満１８歳未満のすべての児童）

続柄

H 2 6 1 1 3 H 2 6 1 2 4 0 3

3 2 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0

普通 人

特別 人 支払希望金融機関

普通 人

特別 人 6 3 6 3 3 3 8 8 6 6 5

　 計 (1~5) Ｂ 8 0 0 0 0 　上記のとおり、関係書類を添えて児童手当の認定・改定について

差引 Ａ－Ｂ Ｃ 3 1 2 0 0 0 0 　請求・届出します。

6 2 2 0 0 0 0 平成２９年　９月　８日

1 人 3 8 0 0 0 0 岡山県知事殿

人

6 6 0 0 0 0 0 職氏名　　　　　　 印

上記は事実と相違ないことを認めます。 　　

平成２９年　９月　８日

　　　　　　　　　　　　　　　　　 所属長職氏名　　 　　　　　　　　　 印○○市立××中学校　　校長　○○　○○ 印

審査の結果、下記のとおり認定・却下する。

人 人

人 円 人

人 円 人

人 円 人

３ 却下の理由

担当者

教諭　　小川　華

決裁印 ２ 支給開始年月 年 月から

小学校修了後中学校修了前

認定権者

同一・維持

同一・維持

同一・維持有･無

有･無

１ 算定基礎児童数・月額

政令第１

条所得制

0

同･別

同･別

計

同･別

加算額 扶養親族

基本額 6

同･別

雑損控除 2

医療費控除 3

生計 開始年月

同一・維持

円

コード

有･無

有･無

受付印

2

同別居

H

認定 満了年月

同･別 有･無 同一・維持

3

政令第３条第１項の額 1

4

寡婦控除

5

障害者控除

瀬戸内銀行金融機関名

政令第３条第２項の額

有・無受給資格要件

海辺支店店舗名 口座番号

児童手当認定（額改定）請求書・現況届

職員番号 所属コード 所　属　名 氏　　　名 異動

小川　華

届出理由 氏名 生年月日

6 ▲Ｂ▲▲▲ ○○市立××中学校

監護

Ｄ＞Ｃ 所得制限限度額未満Ｄ≦Ｃ 所得制限限度額以上（特例給付）

児童手当 特例給付

限額 7 内老人扶養

計(6+7) D

（記名押印に代えて、署名することができます。） 　□　個人番号については、別紙のとおり

　健太

平成　　年分所得額 Ａ

控除額

円

円

8 6コード

所属名　 ○○市立××中学校

３歳未満

３歳以上小学校修了前

円

円

【受給資格認定申立】（該当する番号に〇をつけてください）

１ 配偶者に収入はありません。または配偶者はいません。

２ 配偶者に収入はありますが、私の方が恒常的に多く（少ない場合その差

は配偶者の収入の１割以内）、児童に係る扶養手当および健康保険の被扶

養者となっています。

３ １及び２には該当しません。

116

小川

※ここは記入しない

○○

市

立×

×

中学

校

長印

支払希望金融機関変更届

金融機関変更

支払希望金融機関の変更

職員本人名義の口座に限る右詰めで記入し、空欄をつくらないこと

７６５７６５１

川沿支店

５２６

別紙の添付は不要

チェックは必要なし

諸手当　児童手当 12

Ｈ．３０．４．１現在

請求者

4 3 1

支給要件児童（養育する満１８歳未満のすべての児童）

続柄

長女 H 2 0 0 7 7

4 3 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0

普通 人

特別 人 支払希望金融機関

普通 人

特別 人 1 2 3 4 6 7 7 8 1 1 2

　 計 (1~5) Ｂ 8 0 0 0 0 　上記のとおり、関係書類を添えて児童手当の認定・改定について

差引 Ａ－Ｂ Ｃ 4 2 2 0 0 0 0 　請求・届出します。 　届出事項の変更

6 2 2 0 0 0 0 平成 ２９ 年 １２ 月 ２０ 日

1 人 3 8 0 0 0 0 岡山県知事殿

人 所属名　〇〇市立△△小学校

6 6 0 0 0 0 0 職氏名　教諭　吉備　光 印

　　　　　　（記名押印に代えて、署名することができます。）

　　　□　個人番号については、別紙のとおり

上記は事実と相違ないことを認めます。 　　

　　平成 ２９年 １１ 月 ２４ 日 平成 ２９ 年 １２ 月 ２０ 日

所属長職氏名　　 　　　　　　　　　　　　　 ○○市立△△小学校　校長 ○○　○○ 印

審査の結果、下記のとおり認定・却下する。

人 人

人 円 人

人 円 人

人 円 人

３ 却下の理由

２ 支給開始年月 年 月から 決裁印

認定権者 担当者

円

計 円

３歳未満

小学校修了後中学校修了前

計(6+7) D

Ｄ＞Ｃ 所得制限限度額未満Ｄ≦Ｃ 所得制限限度額以上（特例給付）

円

３歳以上小学校修了前

受付印

１ 算定基礎児童数・月額 児童手当 特例給付

円

円

条所得制 加算額 扶養親族

限額 7 内老人扶養

9 0

政令第１ 基本額 6

店舗名 内山下支店 口座番号

5 コード コード 5

4

寡婦控除 金融機関名 岡山銀行

医療費控除 3

障害者控除受給資格要件 有・無

平成 年分所得額 Ａ

控除額

政令第３条第１項の額 1

政令第３条第２項の額

雑損控除 2

同一・維持

同･別 有･無 同一・維持

同･別 有･無 同一・維持

同･別 有･無 同一・維持

平成２９年１２月１５日鞄の置き忘れにより妻まきこが個人番号カードを紛失したため、再発行した個人番号を届け出ます。

晴子 0 同･別 有･無 同一・維持

同･別 有･無

届出理由 氏名 生年月日 同別居 監護 生計 認定 開始年月 満了年月

0 5 2 ▲Ａ▲▲▲ ○○市立△△小学校 吉備　光　

個人番号変更申出書

児童手当認定（額改定）請求書・現況届

職員番号 所属コード 所　属　名 氏　　　名 異動

【受給資格認定申立】（該当する番号に〇をつけてください）

１ 配偶者に収入はありません。または配偶者はいません。

２ 配偶者に収入はありますが、私の方が恒常的に多く（少ない場合その差

は配偶者の収入の１割以内）、児童に係る扶養手当および健康保険の被扶

養者となっています。

３ １及び２には該当しません。

吉

備

この欄に詳細な届出理由を記入する

チェック

※ここは記入しない

※ここは記入しない

※ここは記入しない

個人番号変更

○○

市

立△

△

小学

校

長印

諸手当　児童手当13

Ｈ．３０．４．１現在

また、支給要件の該当性を審査するため、請求者及び配偶者等の地方税関係情報等について情報連携することに同意します。

○情報提供記録の不開示対象者の確認○次の要件を満たす者は、情報提供等記録の不開示設定対象となる（満たさない場合は、原則開示）。・ＤＶや虐待等の被害者（ＤＶや虐待等の被害を受けるおそれがある者を含む）であって、加害者の下から避難先市町村に避難しており、不開示設定を 申し出る者・その他、当該情報提供記録が個人情報保護条例等の規定における不開示情報に該当する場合等で、不開示設定を申し出る者不開示対象者は、次の欄に不開示設定対象となる理由を記入し、押印すること。なお、記入が無い場合は情報提供等記録は開示される。

※裏面に個人番号カード又は個人番号通知カード等の書類の写しを貼付すること。

※児童は、満１８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある者のみ記入すること。

非開示対象となる理由記入欄 不開示対象者押印欄

第５子

個人番号

氏　名

生年月日 平 成

現　住　所　　　（ 請 求 者 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

生年月日 平 成 ．　　　　　．

現　住　所　　　（ 請 求 者 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

．　　　　　．

フリガナ

現　住　所　　　（ 請 求 者 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

生年月日 平 成

第４子

フリガナ 個人番号

氏　名

第３子

フリガナ 個人番号

氏　名

．　　　　　．

現　住　所　　　（ 請 求 者 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

平 成 ．　　　　　．第２子

フリガナ 個人番号

氏　名

生年月日

．　　　　　．

現　住　所　　　（ 請 求 者 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

本年（１～５月の月分に係る請求は前年）

１月１日時点の住所 　　　（ 現 住 所 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

生年月日 平 成第１子

フリガナ 個人番号

氏　名

6 6生年月日 昭 和　　平 成 ６０　．９　．９

現　住　所　　　（ 請 求 者 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

6 6 6 6 6 6

配偶者

フリガナ キビ　マキコ 個人番号

氏　名 吉備　まきこ6 6 6 6

氏　名 吉備　光

現　住　所 　総社市総社□－○△

本年（１～５月の月分に係る請求は前年）

１月１日時点の住所 　　　（ 現 住 所 と 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 )

個人番号変更申出書

児童手当認定（額改定）請求書・現況届 別紙個人番号について、配偶者及び児童のものも含め、以下のとおり相違ありません。

請求者（必須）

職員番号 ０５４３２１ 個人番号

フリガナ キビ　ヒカル

裏面に再交付した者の個人番号

カード又は個人番号通知カード

等の書類の写しを貼付する

届出済の変更がない個人番号の

記入は不要

個人番号を変更した者の情報

を記入する

再交付された新しい個人番

号を記載する

記載していない部分は、

斜線を引く

個人番号変更

諸手当　児童手当 14

Ｈ．３０．４．１現在

請求者

4 3 1

支給要件児童（養育する満１８歳未満のすべての児童）

続柄

長女 H 2 0 0 7 7

4 3 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0

普通 人

特別 人 支払希望金融機関

普通 人

特別 人 1 2 3 4 6 7 7 8 1 1 2

　 計 (1~5) Ｂ 8 0 0 0 0 　上記のとおり、関係書類を添えて児童手当の認定・改定について

差引 Ａ－Ｂ Ｃ 4 2 2 0 0 0 0 　請求・届出します。 　届出事項の変更

6 2 2 0 0 0 0 平成 ３０ 年 ２月 ７ 日

1 人 3 8 0 0 0 0 岡山県知事殿

人 所属名　〇〇市立△△小学校

6 6 0 0 0 0 0 職氏名　教諭　吉備　光 印

　　　　　　（記名押印に代えて、署名することができます。）

　　　□　個人番号については、別紙のとおり

上記は事実と相違ないことを認めます。 　　

平成 ３０ 年 ２月 ７ 日

所属長職氏名　　 ○○市立△△小学校　校長 ○○　○○ 印

審査の結果、下記のとおり認定・却下する。

人 人

人 円 人

人 円 人

人 円 人

３ 却下の理由

２ 支給開始年月 年 月から 決裁印

認定権者 担当者

円

計 円

３歳未満

小学校修了後中学校修了前

計(6+7) D

Ｄ＞Ｃ 所得制限限度額未満Ｄ≦Ｃ 所得制限限度額以上（特例給付）

円

３歳以上小学校修了前

受付印

１ 算定基礎児童数・月額 児童手当 特例給付

円

円

条所得制 加算額 扶養親族

限額 7 内老人扶養

9 0

政令第１ 基本額 6

店舗名 内山下支店 口座番号

5 コード コード 5

4

寡婦控除 金融機関名 岡山銀行

医療費控除 3

障害者控除受給資格要件 有・無

平成 年分所得額 Ａ

控除額

政令第３条第１項の額 1

政令第３条第２項の額

雑損控除 2

同一・維持

同･別 有･無 同一・維持

同･別 有･無 同一・維持

同･別 有･無 同一・維持

平成３０年２月５日離婚成立当該児童である晴子の受給資格者が私一人になったため、元配偶者の個人番号の削除を届け出ます。

晴子 0 同･別 有･無 同一・維持

同･別 有･無

届出理由 氏名 生年月日 同別居 監護 生計 認定 開始年月 満了年月

0 5 2 ▲Ａ▲▲▲ ○○市立△△小学校 吉備　光　

個人番号変更申出書

児童手当認定（額改定）請求書・現況届

職員番号 所属コード 所　属　名 氏　　　名 異動

【受給資格認定申立】（該当する番号に〇をつけてください）

１ 配偶者に収入はありません。または配偶者はいません。

２ 配偶者に収入はありますが、私の方が恒常的に多く（少ない場合その差

は配偶者の収入の１割以内）、児童に係る扶養手当および健康保険の被扶

養者となっています。

３ １及び２には該当しません。

吉

備

個人番号変更

※ここは記入しないこの欄に詳細な届出理由を記入する

※ここは記入しない

職員本人が離婚前に児童手当を受

給しており、引き続き継続受給す

る場合、不要になる個人番号を保

持しないために提出する。

離婚前に配偶者側で受給していた

場合は新規で請求書を提出する。

※ここは記入しない

チェックは必要なし

離婚、死別等の個人番号削除時には別紙及び個人番号が確認できる書類は不要。再婚や個人番号紛失等の個人番号届出時は別紙及び個人番号が確認できる書類が必要。

別紙の提出は不要

○

○

市

立

△

△

小

学

校

長

印

諸手当　児童手当 15

Ｈ．３０．４．１現在

諸手当 勤務状況報告書

学 校 事 務 保 存 版 資 料

～勤務状況報告書の作成について～

１ 勤務状況報告書

勤務状況報告書とは、６月・１２月に支給される「期末・勤勉手当（民間企業のボーナスに相当す

るもの）」の期間率及び支給割合を算出するための調査書のことです。

２ 調査対象期間

期末・勤勉手当の調査対象期間は、次のとおりです。

基準日 調査対象期間 支給日

６月支給分 期末手当

勤勉手当６月１日 １２月２日～ ６月１日 ６月３０日

１２月支給分期末手当

勤勉手当１２月１日 ６月２日～１２月１日 １２月１０日

３ 調査対象者

勤務状況報告書により調査・報告が必要な者は、以下のいずれかに該当する職員です。

（１）調査対象期間内に採用された者、及び基準日前１ケ月以内に退職又は死亡した者。

（２）基準日に在職する常勤の県費負担職員で、調査対象期間内に下記４の一覧表に該当する期間が

ある者。（病気、介護休暇の期間がある場合は、期間率が１００でも報告します。）

４ 控除等対象期間（計算期間）の取り扱い

項 目 期末手当の計算期間 勤勉手当の計算期間 摘 要

ア 組合専従休職期間 調査対象期間内の左記の期間をすべて控除

（差し引く）。

※基準日が左記のいずれかに該当した場合

は期末・勤勉手当が支給されない。

職員団体（組合）役員として従

事した者。

イ 無給休職期間 岡山県から給与の支給を受け

ず、研究所、公共・教育施設に

勤務した者。

ウ 停職期間 職務上の義務違反・職務を怠る

ことにより停職処分を受けた

者。

エ 刑事休職期間 刑事事件に関し起訴され休職

した者。

オ 介護休暇 控除しない。

左記の期間から週休

日・休日を控除した日

数を調査対象期間か

ら控除。

週休日・休日を控除し

た日数が３０日以下

の場合は、控除しな

い。

合算後、７時間４５分未満の時

間は切り捨てる。

カ 病気休暇 合算後、７時間４５分未満の時

間は切り捨てる。公務・通勤災

害の場合は勤勉手当の計算期

間からも控除しない。

1

Ｈ．３０．４．１現在

諸手当 勤務状況報告書

項 目 期末手当の計算期間 勤勉手当の計算期間 摘 要

キ 給与を減額され

た期間

控除しない。 給与が減額された日

数を調査対象期間か

ら控除。

合算後７時間４５分未満の時

間は切り捨てる。

ク 病気休職期間 調査対象期間から左

記の全期間を控除。

※基準日において休

職にある者は（公

務傷病を除く）勤

勉手当は支給され

ない。

公務・通勤災害の場合は勤勉

手当の計算期間からも控除し

ない｡

ケ 育児休業期間 調査対象期間内の左

記の期間の1/2の期

間を控除。

調査対象期間から左

記の全期間を控除。

育児休業の承認に係る期間が

１箇月以下の場合は控除しな

い。

期間を１／２にした際の７時

間４５分未満の時間は切り捨

てる。

※基準日が育児休業である場合は調査対象

期間内の勤務期間に応じて支給。

『（勤務状況報告書６ページ参照）』

コ 部分休業（育児休

業）、介護時間、子

育て支援時間

控除しない。 勤務しなかった日

が３０日を超える

場合は、勤務しなか

った期間。

合算後７時間４５分未満の時

間は切り捨てる。

サ 派遣期間

（日本人学校は派遣

ではないので注意）

基準日が派遣期間

中である場合は支

給されない。

青年海外協力隊・ＲＥＸ計画

によるもの。

シ 大学院修学休業

期間、自己啓発等休

業期間、配偶者同行

休業

調査対象期間内の左

記の期間の1/2の期

間を控除。

調査対象期間から

左記の全期間を控

除。

期間を１／２にした際の７時

間４５分未満の時間は切り捨

てる。

※基準日がこの休業期間の場合は、期末・

勤勉手当が支給されない。

ス 高齢者部分休業

修学部分休業

調査対象期間内の左

記の期間の1/2の期

間を控除。

調査対象期間から

左記の全期間を控

除。

期間を１／２にした際の７時

間４５分未満の時間は切り捨

てる。

※基準日がこの休業期間の場合は、調査対

象期間内の勤務期間に応じて支給。

セ 育児短時間勤務

職員

調査対象期間内の「育

児短時間勤務職員と

して在職した期間か

ら当該期間に算出率

（＊）を乗じて得た期

間を控除して得た期

間」の1/2の期間を控

除。

調査対象期間内の

「育児短時間勤務

職員として在職し

た期間から当該期

間に算出率（＊）を

乗じて得た期間を

控除して得た期間」

を控除。

＊算出率

１週間当たりの勤務時間を

フルタイムで勤務する職員の

１週間当たりの勤務時間で除

して得た数

⇒「育児短時間勤務職員の期

末手当及び勤勉手当の算定

について」を参照。

ソ 出勤皆無

（基準日が育児休

業である場合を除

く）

計算（勤務）期間

⇒『０』出勤皆無の期間に年次有給休

暇、公務・通勤災害による病

気休暇・病気休職が含まれて

いる場合は、出勤皆無とはな

らない。

2

Ｈ．３０．４．１現在

諸手当 勤務状況報告書

項 目 期末手当の計算期間 勤勉手当の計算期間

タ 採用者 調査対象期間内の任用期間を加算。 採用・任用前の国・他の地方

公共団体の在職期間を含む。

ただし、臨時的任用者及び東

京都は除く。

６月支給分の、３月３１日の

１日切れの場合のみ１日を控

除する。

チ 臨時的任用者

ツ 退職・死亡者 基準日前１ケ月以内の者。

５ 期間（日数）の算出方法

（１）月により期間を計算する場合は、起算日に応当する日の前日をもって１月とします。応当する

日がない場合は、その月の末日をもって１月とします。（民法第１４３条）

（例）平成２０年１２月３１日から平成２１年３月１日までの期間（日数）は？

12/31（起算日） 1/30 2/28 3/1

→→→→→→→→→→ →→→→→→→→→→ →→→

１月 １月 １日 答：２月１日

（２）１月に満たない期間が２つ以上ある場合は、これらの期間を合算します。

＊日を月に換算する場合は、３０日をもって１月とします。

＊時間を日に換算する場合は、７時間４５分をもって１日とします。

６ 勤務状況報告書記入上の注意事項

（１）職員番号順に記入します。ただし、臨時的任用者は正規職員の後に記入します。再任用者は最

後に記入します。

（２）該当者がいない場合でも、「該当者なし」で報告します。

（３）調査対象期間内に複数の勤務校がある者は、基準日の在職校が報告します。また、退職者又は

死亡した者については、基準日に最も近い勤務校が報告します。

（４）病気・介護休暇の期間がある場合は、期間率にかかわりなく報告します。

（５）正規職員のうち他府県からの割愛採用者、市町村・知事部局等からの派遣解除者、岡山市立小

中学校からの転入者等、引き続いて採用された職員については、勤務状況等証明書を勤務状況報

告書と同時に提出し、その期間も併せて算出します。

割愛採用者等（岡山市立小中学校からの転入者を含む）については、県教育庁等が勤務状況等

証明書を取り寄せて基準日の在職校に送付します。４月上旬頃に教育事務所から該当者名の連絡

があります。

（６）報告書提出後に内容を変更すべき事由（採用・退職等）が生じた場合は、教育事務所に連絡の

上、速やかに差し替え分を提出します。

3

Ｈ２４．４．１現在

諸手当 勤務状況報告書

基 準 日 ：12 月 1 日

計 算 対 象 期 間 ：6 月 2 日～12 月 1 日

週あたり勤務時間 ：19 時間 35 分

計算対象期間中の育児休業期間 ：平成 23 年 6 月 2 日～平成 23 年 10 月 10 日

計算対象期間中の育児短時間勤務期間：平成 23 年 10 月 11 日～平成 23 年 12 月 1 日

育児短時間勤務職員の期末手当及び勤勉手当の算定について

○在職期間の算定

勤 務 実 績

6 月 7月 8 月 9 月 10 月 11月 12 月

2日 1日

育休 10

11 育短

●期末手当

【 除算期間の算定 】

①育児休業期間（1/2 の期間控除）

1 1 4 月 9日 × = 129 日 × 2 2

= 64.5 日

= 2 月 4日 3.87…時間(*1)

②育児短時間勤務期間（1/2 の期間控除）

19 時間 35 分 1 ( 1 月 21 日 － 1 月 21 日 × ) ×

38 時間 45 分 2

47 1 = ( 51 日 － 51 日 × ) × 93 2

= 12.61…日

= 12 日 4.74…時間 (*1)

① ＋ ② ＝ 2 月 4日 3.87…時間 ＋ 12 日 4.74…時間

＝ 2 月 16 日 8.62…時間

＝ 2 月 17 日 0.87…時間

＝ 2 月 17 日(*2)

算出率

19 時間 35 分＝

1175 分＝

47

38 時間 45 分 2325 分 93

4

Ｈ２４．４．１現在

諸手当 勤務状況報告書

【 在職期間 】

在職期間： 6 月

除算期間： 2 月 17 日

6 月 － 2 月 17 日 ＝ 3 月 13 日

●勤勉手当

【 除算期間の算定 】

①育児休業期間

4 月 9日

②育児短時間勤務期間

19 時間 35 分 1 月 21 日 － 1 月 21 日 ×

38 時間 45 分

47 = 51 日 － 51 日 × 93

= 25.22…日(*1)

= 25 日 1.75…時間(*1)

① ＋ ② ＝ 4 月 9 日 ＋ 25 日 1.75…時間

＝ 5 月 4日 1.75…時間

＝ 5 月 4日(*2)

【 勤務期間 】

在職期間： 6 月

除算期間： 5 月 4 日

6 月 － 5 月 4日 ＝ 26 日

(*1) 除算期間の算定途中での端数処理は行わない

(*2) 各除算期間が算定された段階で、7時間 45分未満の期間が生じた場合は切り捨てる

算出率

19 時間 35 分＝

1175 分＝

47

38 時間 45 分 2325 分 93

5

基準日に育児休業中の職員に対する期末勤勉手当

＝勤務期間 ＝勤務相当期間

６月支給にかかる支給額計算

具 体 的 ケ ー ス

期 末 手 当 勤 勉 手 当

基準日

１２／２ ６／１

１ （ 育 休 ） 無 支 給 無 支 給

（出 勤 皆 無）

２ 産 休 （ 育 休 育休期間１／２ 無 支 給

除算

（出 勤 皆 無）

３ 勤 務 産 休 （ 育 休 育休期間１／２ 育休全期間除算

除算

４ （ 病休 ・休 職） 産 休 （ 育休 育休期間１／２ 無 支 給

除算

（出 勤 皆 無）

５ 勤 務 病 休 産 休 （育 休 育休期間１／２ 病休（３０日を

除算 超える場合）、

育休全期間除算

６ （ 病休 ・休職） 勤務 産 休 ( 育休 育休期間１／２ 病休（３０日を

除算 超える場合）、

休職、育休全期

間除算

７ 病 休 産 休 （ 育 休 育休期間１／２ 無 支 給

除算

（出 勤 皆 無）

８ 年休等 産 休 （ 育 休 育休期間１／２ 無 支 給

除算

（出 勤 皆 無）

※ ８の年休等とは、年次休暇ならびに公務または通勤傷病による病気休暇及び休職をいう。

（注）１，２，４，７，８の場合で勤勉手当を支給しない根拠

○職員の育児休業等に関する条例第７条第２項により、基準日以前６ヶ月以内の期間において勤

務したことがある場合のみ勤勉手当を支給する。

↓

この場合、実際の勤務がないので支給しない。

諸手当 勤務状況報告

Ｈ．２２．４．１現在

6

Ｈ．３０．４．１現在

諸手当 勤務状況報告

勤務状況報告書（ 平 成 ２ １ 年 ６ 月 1 日 基 準 日 分 ）

所属コード3B000 所属名 ○○市立△△中学校

ＴＥＬ ○○○（ ○○○ ） ○○○○担当者 職名 事務主幹 氏名 上 村 愛 子

職 名

職 員 番 号 採

用

年

月

日

調 査 対 象 期 間 内 の 勤 務 状 況 勤 務 実 績

（ア）～（カ）及び在職期間を図示する 出 勤

皆 無

の 者

（キ）

備 考 計 算 期 間

期

間

率

病 気 休 暇 又 は 介護休暇の日数 及 び 期 間 中 の 週 休 日 、 休 日 （時間）（ア）

欠 勤

日 数

（ イ ）

病 気 休 職 の 期 間

（ ウ ）

育 児 休 業 の 期 間

（ エ ）

無給休職 刑事休職 停職･専従 の 期 間 （ オ ）

公 務 災 害 の 期 間

（ カ ）

氏 名 １２月

２日 １月 ２月 ３月 ４月 ５月

６月

１日

教 諭

１ 21. 4. 1 新採用 期２月１日

勤２月１日

３０

３０

勤務実績で計算する。

Ａ

教 諭

20．10.7

～

2 1 . 7 . 6

病 気 休 職

○

期６月０日

勤０月０日

１００

０

勤勉手当のみ休職期間を

控除する。（公務通勤傷病

の場合は除く） Ｂ

教 諭

4月･･･21日5月･･･11日 計 32日

週休 4月全土日 5月全土日 休日 4/29,5/4,5,6

1 病休 20 21.4.1～21.5.20

病 休 期６月０日

勤４月２８日

１００

８０

(ア)の日数計が，30日を

超えているので、勤勉手

当のみ病休日数(ア)を控

除する。 Ｃ

教 諭

12月･･･18日1 月･･･13日 計 31日

週休 12月全土日 1月全土日 休日 12/23、29、30、31 1/1、2、3、12

2 1 . 1 . 2 3

～

2 1 . 4 . 3 0

病 休 22

20.10.26～21.1.22 病 休 期６月０日

勤１月２１日

１００

２０

(ア)の日数計が、30日を

超えているので、勤勉手

当のみ病休日数(ア)と休

職期間を控除する。 Ｄ 23

病気 休職 30

教 諭

4月･･･21日5月･･･11日 計 32日

週休 4月全土日 5月全土日 休日 4/29、5/4、5、6

介 護 1

休 暇 20

21.4.1～21.5.20 介護休暇 期６月０日

勤４月２８日

１００

８０

(ア)の日数計が、30日を

超えているので、勤勉手

当についてのみ控除す

る。 Ｅ

教 諭

2 0 . 4 . 1

～

2 1 . 3 . 3 1

組 合 専 従 31 20.4.1～21.3.31

組合専従 期２月０日

勤２月０日

３０

３０

専従期間は控除する。

期末手当については育休期間の１／２を控除。勤勉手当については、基準日現在、育児休業中で、実際の勤務した期間がないので支給しない。

Ｆ

教 諭

2 1 . 5 . 4

～

2 2 . 3 . 3 1

年休 6 育休 4 ○

20.11.27～21.1.6 年 休

21.1.7～21.5.3 産 休

期５月１６日

勤０月０日

８０

０ Ｇ 7 産 休 3

上記のとおり報告します。平成２１年 ５月１８日

学校名 ○○市立△△中学校 学校長氏名 相 葉 雅 紀 印 育休期間を１／２控除する場合、

端数は切り捨てる。

２９日/２＝１４．５日

６月－１４日＝５月１６日

21

･

4

･

1

組合専従期間は 12／2から 3／1までが 3月

3／2から 3／31までが 30日＝1月 合計 4月

＊期間（日数）の算出は、起算日に応答する日の前日をもって 1月とする。

7

Ｈ．３０．４．１現在

諸手当 勤務状況報告

勤務状況報告書（ 平 成 ２ １ 年 ６ 月 1 日 基 準 日 分 ）

所属コード3B000 所属名 ○○市立△△中学校

ＴＥＬ ○○○（ ○○○ ） ○○○○担当者 職名 事務主幹 氏名 上 村 愛 子

上記のとおり報告します。 平成２１年 ５月１８日

学校名 ○○市立△△中学校 学校長氏名 相 葉 雅 紀 印

職 名

職 員 番 号 採

用

年

月

日

調 査 対 象 期 間 内 の 勤 務 状 況 勤 務 実 績

（ア）～（カ）及び在職期間を図示する 出 勤

皆 無

の 者

（キ）

備 考 計 算 期 間

期

間

率

病気休暇又は 介護休暇の日数 及び期間中の 週休日、休日 （時間）（ア）

欠 勤 日 数

（ イ ）

病 気 休 職 の 期 間

（ ウ ）

育 児 休 業 の 期 間

（ エ ）

無給休職 刑事休職 停職･専従 の 期 間 （ オ ）

公 務 災 害 の 期 間

（ カ ）

氏 名 １２月

２日 １月 ２月 ３月 ４月 ５月

６月

１日

教 諭

20.11.30

～

2 1 . 1 0 . 3

育 休

○

期０月 ０日

勤０月 ０日

０

０

基準日以前6箇月以内の期

間において勤務した期間

がない。 Ｈ

教 諭

2 1 . 4 . 1 6

～

21.12.27

25 産 休 20.12.25～21.4.15

産 休

期５月 ７日

勤４月１３日

８０

７０

基準日現在、育児休業中で

在職期間に勤務した期間

がある場合。 Ｉ 16 育休

教 諭

2 1 . 3 . 8

～

2 2 . 1 . 1 0

産 休 ○

20.12.1～21.3.7 産 休

期４月１８日

勤０月 ０日

６０

０

上記の場合で、出勤皆無の

場合は、勤勉手当は支給し

ない。 Ｊ 8 育休

教 諭

2 0 . 9 . 7

～

2 1 . 3 . 3 1

育 休 期４月 ０日

勤２月 ０日

６０

３０

期末手当については育休

期間の１／２を控除。勤勉

手当については全期間を

控除。 Ｋ

教 諭 産 休 21.5.2～21.8.8

産 休

期 月 日

勤 月 日

産休期間は控除しない。

Ｌ

講 師

産 代

育代

育 代 20.11.20～21.3.17本校産代

21.3.18～21.3.30 21.4.1～21.12.27

本校育代

期５月２９日

勤５月２９日

８０

９５

計算対象期間を1日満たし

ていない。 Ｍ

講 師

○○小 育代

本校 産代

20.11.9～21.3.30 ○○小育代

21.4.30～21.8.8 本校産代

期５月 ２日

勤５月 ２日

８０

９０

在職期間を合算する。

Ｎ

講 師

育 代

育代

20.10.11～21.3.3021.4.1～21.5.1

本 校 育 代

期５月 ０日

勤５月 ０日

８０

９０

基準日 1 箇月以内の退職。

（その後の採用に注意す

る。） Ｏ

※報告不要例

30

30

1 1

30

1 17

30 18

2

31

7

21

･

4

･

1

21

･

4

･

1

21

･

4

･

30

15

8

Ｈ．３０．４．１現在

諸手当 勤務状況報告

勤務状況報告書（ 平 成 ２ ３ 年 ６ 月 1 日 基 準 日 分 ）

所属コード3B000 所属名 ○○市立△△中学校

ＴＥＬ ○○○（ ○○○ ） ○○○○担当者 職名 事務主幹 氏名 上 村 愛 子

上記のとおり報告します。 平成２３年 ５月１１日

学校名 ○○市立△△中学校 学校長氏名 相 葉 雅 紀 印

職 名

職 員 番 号 採

用

年

月

日

調 査 対 象 期 間 内 の 勤 務 状 況 勤 務 実 績

（ア）～（カ）及び在職期間を図示する 出 勤

皆 無

の 者

（キ）

備 考 計 算 期 間

期

間

率

病気休暇又は 介護休暇の日数 及び期間中の 週休日、休日 （時間）（ア）

欠 勤 日 数

（ イ ）

病 気 休 職 の 期 間

（ ウ ）

育 児 休 業 の 期 間

（ エ ）

無給休職 刑事休職 停職･専従 の 期 間 （ オ ）

公 務 災 害 の 期 間

（ カ ）

氏 名 １２月

２日 １月 ２月 ３月 ４月 ５月

６月

１日

教 諭

2 0 . 9 . 3

～

2 3 . 3 . 3 1

育 休 31

23.4.1～24.3.31 育児短時間勤務 週24時間35分

期 3 月１９日

勤１月 ８日

６０

１５

対象期間内に育児短時間

勤務がある場合は、算出率

の計算が必要。 Ｐ 育児短 時間勤務

期 月 日

勤 月 日

期 月 日

勤 月 日

講 師

育 代

育 短 代

22.4.1～23.3.30本 校 育 代

23.4.1～24.3.31 任期付短時間勤務

育短代 週30時間

期５月２９日

勤５月２９日

８０

９５

育休代員から育児短時間

勤務代員になった場合の

計算期間は、それぞれの期

間を合算する。 Ｑ

教 諭 広島県 △△市立 ○×中 教諭

23. 4. 1新採用

23.3.31 まで広島県△△市立○×中教諭

期６月０日

勤６月０日

１００

１００

他府県からの割愛採用者

は、その期間を計算期間に

加える。ただし、勤務状況

等証明書を添付する。Ｒ

教 諭

２１．８．３

～

２３．３．１７

育 休

産 休

○ 23.3.18～23.6.24

産 休

期４月 ７日

勤０月 ０日

６０

０

出勤皆無の場合は、勤勉手

当は支給しない。 Ｓ

教 諭

２２．2．5

～

２３．2．4

２3．2．5

～

２4．3．31

病気 休職

無給 休職

○ 期０月 ０日

勤０月 ０日

０

０

基準日が無給休職の場合は、期末勤勉手当は支給しない。 Ｔ

教 諭

○○中 校長

本校教諭 (再任用短時間)

～23.3．31 ○○中校長

23.4.1～24.3.31 本校教諭

(再任用短時間)

期６月０日

勤６月０日

１００

１００

再任用職員は、支給率が異なるため必ず報告する。 正規職員在職期間も通算する。 Ｕ

育休:3月 30日×1/2 = 2月

育児短時間勤務

:(2月 1日-2月 1日×

24時間 35分/38時間 45分)×1/2

=(2月 1日-2月 1日×

1475分/2325分)×1/2

=(61日-61日×59/93)×1/2

=11.1505･･･日= 11日1.166･･･時間

除算期間: 2月+11日 1.166･･･時間

= 2月 11日 1.166･･･時間

= 2月 11日

6月- 2月 11日= 3月 19日

育休:3月 30日= 4月

育児短時間勤務

: 2月 1日-2月 1日×

24時間 35分/38時間 45分

= 2月 1日-2月 1日×1475分/2325分

= 61日-61日×59/93

=22.3010･･･日= 22日 2.3327･･･時間

除算期間: 4月+22日 2.3327･･･時間

= 4月 22日 2.3327･･･時間

= 4月 22日

6月- 4月 22日= 1月 8日

17

18

30 23

･

4

･

1

計算期間はそれぞれの期間を合

算する。期末・勤勉手当は、基

準日現在の職による給料月額を

基礎に支給される。

1

31

23

･

4

･

1 1

市教委等からの派遣明け、他県との人事交流明け、岡山市・岡

山大学教育学部附属学校からの異動の場合も同様。勤務状況等

証明書の添付が必要となる。

1

23

･

4

･

1

31

1

4

5

9

学 校 事 務 保 存 版 資 料

～ 定 期 確 認 に つ い て ～

１ 定期確認とは

毎年の７月１日現在で、扶養手当・住居手当の支給を受けている職員に対し、引き続き手当を受給

できる要件を満たしているかどうかを確認する事務のことをいいます。

２ 確認要件

定期確認において、扶養手当・住居手当それぞれの確認すべき要件は次のとおりです。

（１）扶養手当

扶養手当においては、次の２点を確認します。

○扶養親族の収入が基準額未満であること。

○職員が主たる扶養者となっていること。

扶養親族の収入が基準額未満であるかどうかは、扶養親族が「配偶者」「子」「父母」「子・

父母以外」のいずれの場合にも共通して確認しなければなりません。

職員が主たる扶養者となっているかどうかは、扶養親族が「子」「父母」「子・父母以外」の

場合で異なります。

ア 扶養親族が「子」の場合

職員と配偶者（妻又は夫）双方に子に対する扶養義務があり、職員が子の主たる扶養者とな

るためには、次の条件のどちらかを満たす必要があります。

①職員の年間収入が配偶者の年間収入より多いこと。

②職員の年間収入が配偶者の年間収入より少ない場合で、職員と配偶者の年間収入の差が、

配偶者の年間収入の１割以内であること。

年間収入の差が、配偶者の年間収入の１割以内かどうかは、次の式により計算します。

配偶者の年間収入－職員の年間収入

≦ ０．１

配偶者の年間収入

イ 扶養親族が「父母」の場合

父母それぞれにお互いの扶養義務があり、父母が互いに扶養できない場合、職員と職員の兄

弟姉妹に扶養義務が生じます。このため、職員が父母の主たる扶養者となるためには、次の条

件のいずれかを満たす必要があります。

①職員の父母への生計負担額が、他の扶養義務者（父母・兄弟姉妹）の中で最も多いこと。

②職員の父母への生計負担額が、父母・兄弟姉妹と同程度であり、職員が父母と同居してい

ること。

上記の基準に加え、父母のいずれか一方を認定する場合で職員が主たる扶養者となるには、

次の③又は④の要件を満たす必要があります。

③職員の年間収入が先順位者（扶養すべき順位が職員より先順位の者）の年間収入より多い

こと。

④職員の年間収入が先順位者の年間収入より少ない場合で、職員と先順位者との年間収入の

差が先順位者の年間収入の１割以内であること。

ウ 扶養親族が「子」、「父母」以外の場合

扶養親族が「父母」の場合の考え方に準じて、職員が主たる扶養者となるかどうかを判断し

ます。

（２）住居手当

住居手当においては、次の点を確認します。

○住所に変更がないこと（居住の確認）

○家賃額等に変更がないこと

・・・ ＜職員の居住する借家・借間＞

借主及び家賃額に変更がないことを確認します。

諸手当 定期確認

Ｈ．３０．４．１現在

諸手当 定期確認

Ｈ．３０．４．１現在

＜単身赴任手当受給者の配偶者等の居住する借家・借間＞

受給者が単身赴任手当を受給していること、借主及び家賃額に変更がない

ことを確認します。

また、職員又はその扶養親族である者と職員の配偶者又は職員の一親等の血族若しくは姻族で

ある者（以下「配偶者等」という。）とが共同して借家・借間を借り受けている場合は

○職員が住居手当における世帯主であること（住民票上の世帯主とは一致しない場合もあ

る）

・・・住居手当における世帯主となるためには、次の条件のどちらかを満たす必要があ

ります 。

①職員の年間収入が共同名義人のうちで最も多いこと。

②職員の年間収入が共同名義人のうちで最も多くない場合で、最も年間収入が多

い者と職員の年間収入の差が、最も多い者の年間収入の１割以内であること。

年間収入の差が、最も多い者の年間収入の１割以内かどうかは、上記２の（１）

のアの式に準じて計算します。

３ 注意事項

（１）扶養手当の定期確認は、職員が記入・提出した｢扶養親族等収入現況届｣と必要書類をもとに行

います。

ア 扶養親族等収入現況届の申告月日は、当該年の７月１日です。

イ 職員ごとの必要書類の確認に際しては、「扶養親族等収入現況届」の裏面の注意事項、「給

与等年間事務処理要領：７月」及び次ページの「定期確認に関する提出書類一覧表」を参考に

してください。

（２）住居手当の定期確認は、職員が記入・提出した｢住居手当現況届｣と必要書類をもとに行います。

ア 住居手当現況届の申告月日は、当該年の７月１日です。

イ 職員ごとの必要書類の確認に際しては、「給与等年間事務処理要領：７月」及び次ページの

「定期確認に関する提出書類一覧表」を参考にしてください。

（３）「扶養手当・住居手当定期確認一覧表」を作成し、教育事務所へ提出します。受給要件を満た

していない場合は、取り消しの手続きを行ないます。

（４）扶養親族として認定されている者が、同居又は別居した場合は、扶養親族届出書の「同居別居

の別」欄の訂正が必要です。（記入については、扶養手当 Ⅱの４ 扶養親族の同居・別居の変

更を参照してください。）同居が条件となって認定されている父母等の場合は、扶養手当の取り

消しの手続きを行う必要が生じる場合があります。

＊定期確認において、主たる扶養者・住居手当における世帯主を確認する場合の特例

（１）配偶者が育児休業中の場合

配偶者が育児休業中の場合は、特例として職員と配偶者の収入月額により確認しま

す。（職員は給与月額、配偶者は育児休業手当金計算書による育児休業手当金（給付

金）の月額によります。）

（２）基準年額以上の収入がある配偶者又は父母等を有する新規採用職員の場合

新規採用職員で、職員の年間収入の見込額と配偶者又は先順位者である父母等の所

得証明書の収入との比較により、主たる扶養者を判定して扶養手当を認定している

場合は、給与計算書に準じて作成した年間収入の見込額計算書と配偶者又は先順位

者である父母等の最新の所得証明書により確認します。（岡山県に採用されていな

い期間が所得証明書に含まれていれば特例の対象となるので、採用から２年目の定

期確認時も特例の対象です。この場合は採用から１年間の給与実額の計算書により

確認します。）

＊住居手当における世帯主を判定する場合については、上記に準じます。

４ 確認書類の保存方法

扶養・住居手当ともに確認書類は当該年毎に別冊にして所属で５年間保存します。

○・・必ず提出 △・・該当者のみ提出扶 養 手 当 定 期 確 認 に 関 す る 提 出 書 類 一 覧 表

提 出 書 類 所 得 を 証 明 す る 書 類 最新の年金扶養親族等 給 与 給 与 在 学 等の証書の

所 得 市町村民税・県 確 定 育児休業手当金（給付 支 給 計算書 証明書 写又は年金 備 考収入現況届 証明書 民税特別徴収税 申告書 金）及び期末・勤勉手 証明書 内訳書 額改定通知

認 定 さ れ て い る 者 額通知書の写し の写し 当（賞与）支給確認書 書の写し

△１・・育児休業中で育児休業手当金又はこれ配 偶 者 ○ ○ △１ △２ に相当する給付を受けている場合

△２・・給与収入がある場合

収入の ～配 さ ある子 ２２歳 ○ ○ △ △・・給与収入がある場合偶 れ者 て １８歳が い 収入の 未 満 ○ 収入に関する証明書は省略することができる認 る ない子定 場 １８～ 学生で無収入の場合は、所得証明書に代えて在子

合 ２２歳 ○ △ △ 学証明書で可

配 偶 者 が 認 定 さ れ て い な い 場 合 ○ 主たる扶養者の確認のため、夫婦双方の収入を子 の 確 認 書 類 に 加 え て 夫婦 双 方 の 原 則 △ △ △1 証明する書類が必要収 入 が 確 認 で き る 書 類 が 必 要 として △ 1・・ 子の主たる扶養者の前年中に育児休業

期間があるとき

先順位者である共同扶養死者の収入を証明する書類も必要（先順位者と職員の収入比較をする

父 母 等 ○ ○ △1 △2 ため）△１・・ 給与収入があるとき（扶養親族のみ）△２・・ 年金を受給しているとき

※１ 収入（アルバイト・パートを含む）の確認を必ず行うこと。※２ 年金等の額に改定がない場合は、最新の年金額改定通知書等の写しの余白に、「本年度は額改定はありません。 平成○年○月○日」と記入し、職員本人が署名捺印のうえ添付する。※３ 確定申告書の写しは、税務署の受付印のあるもの。電子申告の場合は税務署の受付日が確認できる書類（受信通知、電子申請等証明書、電子申請完了報告書等の写し）を添付する。

○・・必ず提出 △・・該当者のみ提出住 居 手 当 定 期 確 認 に 関 す る 提 出 書 類 一 覧 表

所 得 を 証 明 す る 書 類提 出 書 類 給与計算書 最 新 の 年 金 等 の

住居手当現況届 所 得 市町村民税・県 確定申告書 証 書 の 写 又 は 年 備 考民税特別徴収税 内 訳 書 金 額 改 定 通 知 書

共 同 名 義 人 の 有 無 証明書 額通知書の写し の 写 し の 写 し

共 同 名 義 人 な し（扶養親族である配偶者等の単独借り受けの場合を含む） ○

△１・・世帯主である職員の前年共同名義人が 中に育児休業期間がある

○ とき。ただし、扶養手当○ △ △ △1 △2 に関して提出している場

共同名義人 扶養親族でない配偶者又は一親等の血族 原則として 合は不要又は姻族である者 △２・・共同名義人に年金収入が

ある場合あ り

共同名義人が上 記 以 外 の 者 ○

※１ 職員の居住する借家・借間について住居手当を受給している者で、借家業等を営んでいる父母等が所有する住宅を賃借している場合は、父母等の確定申告書の写し（職員の家賃の支払いが確認でき、税務署の受付印のあるもの。電子申告の場合は税務署の受付日が確認できる書類（受信通知、電子申請等証明書、電子申請完了報告書等の写し））も添付する。

※２ 年金等の額に改定がない場合は、最新の年金額改定通知書等の写しの余白に、「本年度は額改定はありません。 平成○年○月○日」と記入し、職員本人が署名捺印のうえ添付する。

諸手当 定期確認

Ｈ．３０．４．１現在

Ｈ．３０．４．１現在

扶養親族等の収入の現況は次のとおりであり、事実と相違ないことを届け出ます。

１　私の扶養親族の年間収入の状況

２　共同扶養者がある場合

　（１）共同扶養者の年間収入の状況（子を共同扶養している場合に記載すること）

倉敷　花子

倉敷　洋子 妻 S.52.2.3倉敷　和司

扶養親族氏　　名

共　　　同　　　扶　　　養　　　者 職員本人

氏 名 続柄 生年月日 収　　入　　額

後月高校 同居 4,250,000 4,800,000

職 業同居・別居の別

収　　入　　額

有 ・ 無

長男 H.21.1.2 小学4年 同居

0 0 0

有 ・ 無

同居小学6年

0 0

有 ・ 無

倉敷　和司 0 00

計

0 0

所属 羽島小学校 職名

倉敷　花子 長女 H.18.8.5

氏 名 続柄 生年月日 職 業

［記入例１］　　　「子どもを共同扶養している場合」

30 7

別紙様式② 扶 養 親 族 等 収 入 現 況 届

平成

倉敷　太一

同居・別居の別

教諭

共 同扶 養の 有 無給 与 資産・事業等 年 金 等 そ の 他

012345 氏名

収　入　の　種　類　及　び　額（この欄の記載に当たっては、裏面の注意事項１をお読みください。）

1年 月 日

職員番号

現住所 倉敷市羽島１０８３

「住居手当現況届」

県費職員の場合は勤務先を、民間の場合は会社

員等と記入する。学生の場合は、学校種別と学年を記入する。

１～１２月の収入を記入する。上段：所得証明書の給与収入額、下段：給与支給証明書1～12月の金額

パート等の収入については、前年の７月から本年の６月までの収入額を記入する。

　※　共同扶養とは

　　　 （倉敷太一）　　　　　（洋子）　　職員の扶養親族ではない配偶者 　　 　　職員 　　　　　 妻　　　　 　（基準額以上の収入がある）

　　　 　　長　　女　　　　長　　男　　　 　　　（花子） 　　　（和司） 共同扶養者

　　【記入例１】で確認すべき事項

　（１）職員が「主たる扶養者」であること　　　　職員と配偶者との収入比較をする。 　　＊確認のための添付書類 　 「子の主たる扶養者」の判定のため 　原則として 　 ・所得証明書（本年度分） （市町村民税・県民税特別徴収税額通知書の写し（本年度分）でも可）　（２）子の収入が基準額未満であること　　　　＊子が１８歳未満で無収入のため、収入を確認する書類を省略できる。　（３）職員の現住所、借り受けている借家について変更がなく、受給要件を　　　満たしていること

□変更なし　□変更あり（注）変更がある場合、住居届の提出が必要です。

　　　□単身赴任手当受給者の配偶者等の居住する借家・借間

　　　　・配偶者の居住する住宅の所在地　□変更なし　□変更あり　（左のいずれかにチェックし、

太枠内に配偶者の現住所を記入してください。）

　　　□本人のみ→記入終了です。

　　　□本人以外（氏名　　　　　　　　　続柄　　　　）→記入終了です。

１　現住所　□変更なし　□変更あり（左のいずれかにチェックし、太枠内に現住所を記入してください。）

倉敷市羽島１０８３

２　住居の種類（以下の区分から該当するものにチェックし、必要事項を記入してください）

４　借主（賃貸契約書上）状況について

３　月額家賃の状況について

　　　□職員の居住する借家・借間

（電話番号）

世帯主要件

収入額

推計額

倉敷　太一 H18.8.5 0 0 倉敷　太一

012345 小6年 0 0 4,250,000 本人

〃 H21.1.2 0 0

012345 小4年 0 0

学 校 名 羽島小学校 氏　名 赤井　修寛

所属コード 3A123

氏　　名

扶 養 手 当 住 居 手 当

職員の推計額

子 以 外 の 場 合 単独名義・

共同名義

扶養手当有無

扶 養 親 族 の 収 入 状 況

同居・別居

収 入 の 種 類 及 び 金 額職員の収入額

生計負担額

住

居

手

当

担当者

続　柄給　与

○○○-○○○-○○○

職　名 事務主任

備　考

扶

養

手

当子の場合配収 入 額

続　柄

本人及び共同借受人の収入状況氏　名

先順位者の収入額

共同扶養者の収入・生計負担・先順位者の収入状況 借 主 の 状 況

借主名

職員番号続　柄 職　業

職員の生計負担額

資　産又　は事業等

年金等 その他 合　計

扶　養親族名

生年月日

長女 0

花子 同・別

00

04,800,000 単独

・共同

有・無

適・否

適・否

和司 同・別

00

0単独・

共同

有・無

適・否

適・否長男 0

諸手当　定期確認

Ｈ．３０．４．１現在

扶養親族等の収入の現況は次のとおりであり、事実と相違ないことを届け出ます。

１　私の扶養親族の年間収入の状況

２　共同扶養者がある場合

　（１）共同扶養者の年間収入の状況（子を共同扶養している場合に記載すること）

日

計そ の 他

1年 月30 7

［記入例１－２］　　　「配偶者が育児休業中で扶養手当認定者の場合」

現住所 井原市井原町３１１－１

同居・別居の別

収　入　の　種　類　及　び　額（この欄の記載に当たっては、裏面の注意事項１をお読みください。）

共 同扶 養の 有 無給 与 資産・事業等 年 金 等

別紙様式② 扶 養 親 族 等 収 入 現 況 届

平成

所属 羽島小学校 職名 教諭職員番号

054321 氏名 井原　二郎

氏 名 続柄 生年月日 職 業

井原　敏子 妻 S.58.2.5 井原高校 同居 育休中 0 0 0 0 有 ・ 無

井原　明子 長女 H.24.5.9 無職 同居 0 0 0 0 0 有 ・ 無

有 ・ 無

扶養親族氏　　名

共　　　同　　　扶　　　養　　　者 職員本人

氏 名 続柄 生年月日 職 業同居・別居の別

収　　入　　額 収　　入　　額

井原　健一 長男 H.27.9.8 無職 0 0 有 ・ 無同居 0 0 0

配偶者が育児休業中で、職員の扶養親族になっている場合は、この欄に「育休中」と記入する。

基準月額未満の育児休業手当金(給付金）が支給されている場合は、育児休業手当金（給付金）及び期末・勤勉手当（賞与）支給確認書による最新の６ヶ月平均額を記入する。６ケ月平均額が計算できない場合は、定期確認時の育児休業手当金の月額を記入する。育児休業手当金(給付金）の支給が終了して扶養親族となっている場合は0となる。

育児休業期間を記入する。

（電話番号）

世帯主要件

収入額

推計額

井原　二郎 S58.2.5 育休中 0 井原　二郎

054321 井原高 0 0 本人

〃 H24.5.9 0 0 敏子

054321 無職 0 0 妻

〃 H27.9.8 0 0

054321 無職 0 0

適・否

適・否

有・無

適・否

00

0

00

0

明子 同・別

0

長男 0

健一 同・別

単独・共同

育休中

H27.11.4～32.9.7妻 0

適・否

0

単独・共同

有・無長女

職　業職員の生計負担額

敏子 同・別

00

給　与 年金等 その他

氏　　名

扶 養 手 当 住 居 手 当

職員番号

氏　名先順位者の収入額

子以外の場合

続　柄続　柄続　柄

住

居

手

当

同居・別居

収 入 の 種 類 及 び 金 額職員の収入額

単独名義・共同名義

本人及び共同借受人の収入状況

合　計

備　考

扶 養 親 族 の 収 入 状 況 共同扶養者の収入・生計負担・先順位者の収入状況 借 主 の 状 況

扶　養親族名

生年月日

資　産又　は事業等

職員の推計額

扶養手当有無

扶

養

手

当

事務主任学 校 名 羽島小学校 氏　名 赤井　修寛

所属コード 3A123 担当者

職　名

○○○-○○○-○○○

適・否

単独・共同

有・無

適・否

借主名

子の場合配収 入 額

生計負担額

　※　配偶者が育児休業中ならば

　　 （井原二郎）　　　　　（敏子）育児休業で職員の扶養親族になっている 　　 　職員 　　　　　妻

　　　 　長　　女　　　長　　男　　　 　　（明子） 　　（健一） 共同扶養者とみなさない

　【記入例１－２】で確認すべき事項

　（１）配偶者の育児休業中の収入が「基準額未満」であること

　＊確認のための添付書類 ・育児休業手当金（給付金）及び期末・勤勉手当（賞与）支給確認書 ・所得証明書（本年度分）

　（２）子の収入が基準額未満であること

　　　 ＊子が１８歳未満で無収入のため、収入を確認する書類を省略できる。

　（３）職員の現住所、借り受けている借家について変更がなく、受給要件を　　　満たしていること

　　◎　配偶者が育児休業中に扶養親族として認定されている場合は、共同扶養　　　者とはみなさず、配偶者との収入比較により職員が「主たる扶養者」であ　　　ることの確認はしない。育児休業からの復帰時に配偶者が子の主たる扶養　　　者になることを希望した場合に、給与の仮定計算により「主たる扶養者」　　　を決定する。

諸手当　定期確認

Ｈ．３０．４．１現在

扶養親族等の収入の現況は次のとおりであり、事実と相違ないことを届け出ます。

１　私の扶養親族の年間収入の状況

２　共同扶養者がある場合

　（１）共同扶養者の年間収入の状況（子を共同扶養している場合に記載すること）

同居・別居の別

収　入　の　種　類　及　び　額（この欄の記載に当たっては、裏面の注意事項１をお読みください。）

共 同扶 養の 有 無給 与 資産・事業等 年 金 等 計そ の 他

氏名

［記入例１－３］　　　「配偶者が育児休業中で扶養手当非認定者の場合」

現住所 高梁市松原通２０４３

日1年 月30 7

同居

別紙様式② 扶 養 親 族 等 収 入 現 況 届

平成

所属 羽島小学校 職名 教諭職員番号

065432

高梁　明美 長女 H.23.6.9 無職

氏 名 続柄 生年月日 職 業

0 0 有 ・ 無

高梁　一郎

0

0 0 0

高梁　裕一 長男 H.30.3.15 無職 同居

有 ・ 無

0 0 0 0 有 ・ 無

扶養親族氏　　名

共　　　同　　　扶　　　養　　　者 職員本人

氏 名 続柄

321,000

生年月日 職 業同居・別居の別

収　　入　　額 収　　入　　額

S.57.3.5 高梁高校 同居 174,350

高梁　明美

高梁　美子（育休中）

妻高梁　裕一

配偶者が育児休業中で、職員の扶

養親族になっていない場合は「育

休中」と記入する。

定期確認時の育児休業手当金計算書による育児

休業手当金の月額を記入する。

もし、定期確認時に他に収入があれば、それら

の月額相当額も合算して記入する。

配偶者が育児休業中で扶養親

族になっていない場合は内容

を記入する。

定期確認時の給与月額を記入する。

　※　配偶者が育児休業中ならば

　　　 （高梁一郎）　　　　（美子）　育児休業で職員の扶養親族になっていない 　　 　　職員 　　　 妻

　　　 　　長　　女　　長　　男　　　 　　　（明美） 　（裕一） 共同扶養者とみなす

　【記入例１－３】で確認すべき事項

　（１）職員が「主たる扶養者」であること

　　　　配偶者が育児休業中である場合は、特例として職員と配偶者の収入月額　　　　により判定する。（職員は給与月額、配偶者は育児休業手当金計算書によ　　　　る育児休業手当金（給付金）の月額による。）

　　　　＊確認のための添付書類　　　　　「子の主たる扶養者」の判定のため 　原則として　　　　　　　・所得証明書（本年度分）　　　　　　　（市町村民税・県民税特別徴収税額通知書の写し（本年度分）でも可）

　　　　　　※配偶者の育児休業手当金計算書が、扶養親族届出書に添付されて　　　　　　　いない場合は添付する。

　（２）子の収入が基準額未満であること

　　　　＊子が１８歳未満で無収入のため、収入を確認する書類を省略できる。

　（３）職員の現住所、借り受けている借家について変更がなく、受給要件を　　　満たしていること

（電話番号）　　086

世帯主要件

収入額

推計額

高梁　一郎 H23.6.9 0 0 321,000 高梁　一郎 321,000

065432 無職 0 0 174,350 本人

〃 H30.3.15 0 0 美子 174,350

065432 無職 0 0 妻

所属コード 3A123 担当者

職　名

学 校 名 羽島小学校 氏　名 赤井　修寛

先順位者の収入額

生計負担額

扶養手当有無

事務主任○○○-○○○-○○○

共同扶養者の収入・生計負担・先順位者の収入状況 借 主 の 状 況

子 以 外 の 場 合

子の場合配収 入 額

氏　　名

扶 養 手 当 住 居 手 当

年金等 その他職員番号続　柄 職　業

単独名義・共同名義

扶 養 親 族 の 収 入 状 況

扶　養親族名

生年月日同居・別居

収 入 の 種 類 及 び 金 額職員の収入額

職員の推計額

給　与資　産又　は事業等

合　計職員の生計負担額

続　柄 続　柄

備　考

扶

養

手

当

住

居

手

当

借主名本人及び共同借受人の収入状況氏　名

適・否長女 0

明美 同・別

00

0適・否

単独・

共同

有・無

単独・

共同

有・無

適・否

適・否

妻：美子　育休中H30.5.11～

32.3.15長男 0

裕一 同・別

00

0

諸手当　定期確認

Ｈ．３０．４．１現在

扶養親族等の収入の現況は次のとおりであり、事実と相違ないことを届け出ます。

１　私の扶養親族の年間収入の状況

　（２）共同扶養者の生計費負担額（子以外の者を共同扶養している場合）

扶養親族氏　　名

共　　　同　　　扶　　　養　　　者

続柄同居・別居の別

職員本人

氏　名 生計費負担額（年額） 生計費負担額（年額）

有 ・ 無

550,000 有 ・ 無

0 670,000 有 ・ 無

0 550,0000 0

職員番号

023456

母 S.16.6.7 無職 同居

550,000父 S.13.3.4 0 120,000

同居・別居の別

別紙様式② 扶 養 親 族 等 収 入 現 況 届

平成

所属 羽島小学校

30

教諭

笠岡　良子

氏 名 続柄 生年月日 職 業

同居笠岡　一夫 農業

［記入例２］　　　「父母を単独で扶養している場合」

現住所 笠岡市笠岡１８７６－１

日1

笠岡　太郎

年 月

職名

7

氏名

共 同扶 養の 有 無給 与 資産・事業等 年 金 等 計そ の 他

収　入　の　種　類　及　び　額（この欄の記載に当たっては、裏面の注意事項１をお読みください。）

上段：所得証明書の収入額下段：年金等の証書・年金額改定通知書の年額

　※　単独扶養とは　　　　　　　　父母を扶養する場合、職員の配偶者は共同扶養者ではない

　　　　　　　　 （一夫）父　　　　　母（良子）　　

　　　 　弟　　　　 妹　　　 職員（笠岡太郎）　　　妻（愛子）

父母に対する生計負担はない

　　【記入例２】で確認すべき事項

　　（１）父母双方の収入が基準年額未満であること 　 　＊確認のための添付書類　　　　　　・父母の所得証明書（本年度分）　　　　　　・父母の最新の年金等の証書、年金額改定通知書の写し　　（２）職員が引き続き生計費を負担していること（職員が当初の認定後も単独で生　　　　計費を負担していること）

　　（注意事項）　　　　遺族年金・障害年金等、非課税のため所得証明書には記載されない　　　年金等があるため必ず年金額改定通知書等で金額を確認する。　　　　また、年金等支給開始年齢は個々によって差があるが、６５歳以上　　　は必ず受給の有無を確認する。父母の生年月日の欄で年齢を確認し、　　　収入が基準額を超えないことに注意する。　　　　この例では、父母とも給与収入がないため年額で判断しているが、　　　父母のどちらか又は両方に年金の他に給与収入がある場合は、年金収　　　入を月額に換算して判断する。変動する給与収入については、給与支　　　給証明書の添付が必要となる。

（電話番号）　

世帯主要件

収入額

推計額

笠岡　太郎 S13.3.4 0 658,000

023456 農業 0 670,000

〃 S16.6.7 0 538,000

023456 無職 0 550,000母 550,0000

538,0000

良子 同・別

父 550,000

単独・

共同

有・無

適・否

適・否

適・否

適・否

一夫 同・別

120,000538,000

合　計

氏　名生年月日

同居・別居

収 入 の 種 類 及 び 金 額職員の収入額

0

住 居 手 当扶

養

手

当

単独・

共同

単独名義・

共同名義

住

居

手

当

扶養手当有無

先順位者の収入額

職員の生計負担額

子の場合配収 入 額

共同扶養者の収入・生計負担・先順位者の収入状況 借 主 の 状 況

備　考

本人及び共同借受人の収入状況

続　柄

借主名

○○○-○○○-○○○

所属コード 3A123 担当者

職　名 事務主任学 校 名 羽島小学校 氏　名 赤井　修寛

氏　　名

扶 養 手 当

扶 養 親 族 の 収 入 状 況

職員の推計額

子 以 外 の 場 合扶　養親族名

職員番号続　柄

有・無

続　柄 生計負担額給　与

資　産又　は事業等

年金等 その他職　業

年金等の証書・年金額改定通知書の年額

諸手当　定期確認

Ｈ．３０．４．１現在

扶養親族等の収入の現況は次のとおりであり、事実と相違ないことを届け出ます。

１　私の扶養親族の年間収入の状況

　（２）共同扶養者の生計費負担額（子以外の者を共同扶養している場合）

　同居・別居　の別

岡山　花子 岡山　義一 父 同居

生計費負担額（年額）

扶養親族氏　　名

共　　　同　　　扶　　　養　　　者

200,000

氏　名 続柄

1,100,000

職員本人

生計費負担額（年額）

有 ・ 無

有 ・ 無

0 600,000 有 ・ 無

岡山　一郎

0 0 600,000岡山　花子 母 S.14.5.5 無職

氏 名 続柄 生年月日 職 業

同居

別紙様式② 扶 養 親 族 等 収 入 現 況 届

平成

所属 羽島小学校 職名 教諭職員番号

034567

［記入例３］　　　「父母を共同で扶養している場合」

現住所 倉敷市西中新田６４０

日1年 月30 7

同居・別居の別

収　入　の　種　類　及　び　額（この欄の記載に当たっては、裏面の注意事項１をお読みください。）

共 同扶 養の 有 無給 与 資産・事業等 年 金 等 計そ の 他

氏名

共同扶養者が有りの場合下欄２－（２）へ記入父母のうちどちらか一方の収入が基準額を超えているため認定されない者がいる場合は、その者を共同扶養者とみなす。

　※　父母を共同扶養するとは　　　　　　　　　　　　　内が母の　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　扶養義務者の範囲

　　　　　 　　　　（義一）父　　　　母（花子）　　

　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　職員（岡山一郎）

　　　　　　　　　　　兄弟　　　　　　　　　　　姉妹

　　　【記入例３】で確認すべき事項

　　　（１）職員が「主たる扶養者」であること　　　　　①　母への生計負担額が職員が一番多いこと　　　　　　＊確認のための添付書類は不要で、生計費負担額を記入する。

　　　　　②　職員の収入が先順位者である父の収入より多い、又は職員の収入の　　　　　　方が少ない場合で差が先順位者の収入の１割以内であること　　　　　　＊確認のための添付書類　　　　　　　・父・職員の所得証明書（本年度分）　　　　　　　・父の最新の年金等の証書、年金額改定通知書の写し

　　　（２）母の収入が基準年額未満であること　　　　　　＊確認のための添付書類　　　　　　　・母の所得証明書（本年度分）　　　　　　　・母の最新の年金等の証書、年金額改定通知書の写し

認定時に提出される

・扶養に関する協議書・共同扶養状況等届出書

により共同扶養者を決定する。

（電話番号）

世帯主要件

収入額

推計額

岡山　一郎 S14.5.5 0 589,500 義一 1,350,000

034567 無職 0 600,000 父 200,000

職員番号続　柄

有・無

子の場合配収 入 額

生計負担額

適・否

扶

養

手

当

花子 同・別

0適・否母 600,000 1,100,000

事務主任学 校 名 羽島小学校 氏　名 赤井　修寛

所属コード 3A123 担当者

職　名

○○○-○○○-○○○

氏　　名

扶 養 手 当

給　与資　産又　は事業等

年金等職　業

その他 合　計職員の生計負担額

本人及び共同借受人の収入状況氏　名

先順位者の収入額

続　柄 続　柄

589,5000

4,850,000 単独・

共同

住 居 手 当

生年月日同居・別居

収 入 の 種 類 及 び 金 額職員の収入額

職員の推計額

備　考

扶 養 親 族 の 収 入 状 況 共同扶養者の収入・生計負担・先順位者の収入状況 借 主 の 状 況

扶　養親族名

住

居

手

当

子 以 外 の 場 合 単独名義・

共同名義

借主名扶養手当有無

年金等の証書・年金額改定通知書の額を記入する。

上段：所得証明書の収入額下段：年金等の証書・年金額改定通知書の年額

兄弟姉妹は母に対する生計の負担はなく、共同扶養者ではないため、この欄への記入はない。

年金収入がある場合は、年金等の証書・年金額改定通知書の年額と所得証明書の年金以外の収入額を合算した金額

諸手当　定期確認

Ｈ．３０．４．１現在

［記入例－１］

（電話番号）　　086-455-8714

世帯主要件

収入額

推計額

倉敷　太一 H18.8.5 0 0 倉敷　太一

012345 小6年 0 0 4,250,000 本人

〃 H21.1.2 0 0

012345 小4年 0 0

笠岡　太郎 S13.3.4 0 658,000

023456 農業 0 670,000

〃 S16.6.7 0 538,000

023456 無職 0 550,000

岡山　一郎 S13.5.5 0 589,500 義一 1,350,000

034567 無職 0 600,000 父 200,000

井原かおり 井原かおり

045678 本人

適・否

単独・共同

有・無

（P.１/２）

同・別

単独・共同

有・無

適・否

適・否

適・否

同・別

適・否

適・否

同・別

単独・共同

有・無

04,850,000

単独・共同

有・無

適・否

適・否母 600,000 1,100,000

花子 同・別

0589,500

適・否

適・否

同・別

単独・共同

有・無

0

単独・共同

有・無

適・否

適・否母 550,000

良子 同・別

0538,000

適・否

適・否父 550,000

一夫 同・別

120,000538,000

0

単独・共同

有・無

単独・共同

有・無

適・否

適・否

同・別

適・否長男 0

和司 同・別

00

0

有・無

適・否

04,800,000 単独

・共同

単独・共同

有・無

適・否

適・否長女 0

住

居

手

当

備　考

扶 養 親 族 の 収 入 状 況 共同扶養者の収入・生計負担・先順位者の収入状況 借 主 の 状 況

職員番号続　柄 職　業

職員の生計負担額

続　柄

花子 同・別

00

子の場合配収 入 額

扶　養親族名

生年月日同居・別居

収 入 の 種 類 及 び 金 額職員の収入額

続　柄

赤井　修寛 ○○○-○○○-○○○

氏　　名

扶 養 手 当

給　与資　産又　は事業等

年金等 その他 合　計

氏　名

住 居 手 当

扶

養

手

当

職員の推計額

子 以 外 の 場 合 単独名義・共同名義

借主名扶養手当有

無

本人及び共同借受人の収入状況

先順位者の

収入額

生計負担額

別紙様式①扶 養 手 当 ・ 住 居 手 当 定 期 確 認 一 覧 表

所属コード 3A123 担当者

職　名 事務主任学 校 名 羽島小学校 氏　名

す べ て の 欄 に 数 字 を 記 入

右が総ページ数

扶養親族ご

とに○印

資産又は事業等の所得

にマイナスが生じてい

る場合はマイナスで処

理する

資産又は事業等の所得

にマイナスが生じてい

る場合は「０」とする

職員ごとの区切り

に１行スペース又

は太線

講師も含めて職員

番号順に記入

手当て申請中の職

員及び育休中で支

給停止となってい

る職員の記入漏れ

に注意

現況届に記入された

扶養親族全員につい

て記入

姓が職員と同一の場

合は、名のみで可

勤務先を記入

学生の場合は学校種

別・学年を記入

扶養親族届出書の打出

しコードと照合し、実

態との相違がないか確

認する

１～１２月の収入を記入する

上段：所得証明書の給与収入額

下段：給与支給証明書１～１２月の金額

上段：所得証明書の収入額

下段：年金等の証書・年金

額改定通知書の年額

子の主たる扶養者判定のため

定期確認時のみの使用にと

どめず日常の確認事務に有

効に活用し，認定・取消手

続きの遅延防止に役立てて

ください

・育休中の職員 → 許可期間

・雇用保険受給資格者

→ 受給開始・終了日等

・配偶者が死亡している場合は、

「H8.12月配死亡 遺族年金あり」

等と記入する

・配偶者なし → 配なし

・年金受給開始の確認等のため年

齢を記入してもよい

共同扶養者の

生計負担額

同一職員は同じ

ページに記入する

住居手当の受給職員

ごとに１ヶ所○印

先順位者の

収入額主たる扶養者判定のため

諸手当　定期確認

Ｈ．３０．４．１現在

（電話番号）　　086-455-8714

世帯主要件

収入額

推計額

井原　二郎 S58.2.5 育休中 0 井原　二郎

054321 井原高 0 0 本人

〃 H24.5.9 0 0 敏子

054321 無職 0 0 妻

〃 H27.9.8 0 0

054321 無職 0 0

高梁　一郎 H23.6.9 0 0 321,000 高梁　一郎 321,000

065432 無職 0 0 174,350 本人

〃 H30.3.15 0 0 美子 174,350

065432 無職 0 0 妻

新見　真一 新見　真一 4,250,000

166623 本人

〃 真央 3,240,000

166623 妻

［記入例－2］

別紙様式① 扶 養 手 当 ・ 住 居 手 当 定 期 確 認 一 覧 表

所属コード 3A123 担当者

職　名 事務主任学 校 名 羽島小学校

氏　　名

扶 養 手 当 住 居 手 当

給　与資　産又　は事業等

年金等 その他

借主名

続　柄職員番号

職員の推計額

子 以 外 の 場 合 単独名義・共同名義 続　柄

氏　名先順位者の

収入額

生計負担額子の場合配収 入 額

氏　名 赤井　修寛 ○○○-○○○-○○○

扶養手当有

無

扶 養 親 族 の 収 入 状 況 共同扶養者の収入・生計負担・先順位者の収入状況 借 主 の 状 況

扶　養親族名

生年月日同居・別居

敏子 同・別

00

収 入 の 種 類 及 び 金 額職員の収入額

続　柄 職　業職員の生計負担額

合　計

備　考

住

居

手

当

本人及び共同借受人の収入状況

適・否

育休中H27.11.4～

30.9.7

有・無

適・否

扶

養

手

当

適・否

適・否

妻 0

0

0単独・共同

長女 0

明子 同・別

00 単独

・共同

有・無

適・否

適・否長男 0

健一 同・別

00 単独

・共同

有・無

0

単独・共同

有・無

適・否

適・否

同・別

適・否

適・否

同・別

0

単独・共同

有・無

単独・共同

有・無

適・否

適・否長女 0

明美 同・別

00

適・否

適・否

妻：美子　育休中

H30.5.11～32.3.15長男 0

裕一 同・別

00 単独

・共同

有・無

0

単独・共同

有・無

適・否

適・否

同・別

同・別

単独・共同

有・無

適・否

適・否

適・否

単独・共同

有・無

（P.２/２）

適・否

同・別

世帯主要件が不要な場合は、収

入状況は記入しなくてよい

配偶者が育児休業中で共同扶養者となっ

ている場合は、職員は定期確認時の給与

月額を，配偶者は定期確認時の育児休業

手当金の月額を記入する

育児休業手当金（給付金）及び期末・勤勉手当（賞与）支給確認書による最新の６ヶ月

平均額を記入する。６ヶ月平均額が計算できない場合は、定期確認時の育児休業手当金

の月額を記入する

育児休業手当金（給付金）の支給が終了して扶養親族となっている場合は０となる

配偶者が育児休業中で、扶養手当

非認定者の場合は内容を記入する

こと

諸手当　定期確認