高 血 压

薇拉瑞 J. 基尔可瑞斯特, 医生 威斯康辛大学

家庭医学与社区健康系 2016年8月12日

回 顾

–高血压的流行病学

–评估-包括测量

– 管理

• 非药物

• 药物

–指南争论

WHO – A Global Brief on Hypertension 2013

高血压是心脏病死亡率45%的罪魁祸首

WHO – A Global Brief on Hypertension 2013

脑卒中死亡率的51%归因于高血压

心血管疾病风险

高血压患病率—全美有5800万至6500万人，美国1/3成年人有高血压, 1/3的 60岁以上人群有高血压 (Go AS et al, Circulation

2013;127:e6)

血压与心血管疾病风险的关系是连续的、一贯的，并且独立于其它危险因素

在整个血压波动范围内，从115/75mmHg开始，每升高20/10mmHg，心血管疾病的风险就会加倍

收缩压每升高2mmHg，血液透析患者的死亡率增加7%，脑卒中患者的死亡率增加10%。

高血压前期会使心血管疾病风险加倍

降压的好处

平均下降百分数

脑卒中发生率 35–40% 心肌梗死 20–25% 心力衰竭 50%

血压控制率 (JNC 7 )

在18-74岁的成人中高血压的知晓、治疗和控制趋势

国家健康与营养研究调查 %

II

1976–80

II

(1阶段)

1988–91

II

(2阶段)

1991–94

1999–2000

知晓 51 73 68 70

治疗 31 55 54 59

控制 10 29 27 34

Sources: Unpublished data for 1999–2000 computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6.

血压测量中的问题

• 精确度

• 血压测量值会变化，由于

– 一天中的测量时间

– 环境

• 白大衣高血压

• 隐匿性高血压

– 方法

诊室血压测量

• 静坐5分钟

• 尺寸适中的袖带

• 至少测量2次

• 设定特定的血压目标值 – 书面写给患者

夜间血压

• 正常情况下，夜间血压应该下降10-20%

• 若没有下降，则可能会增加心血管事件的风险（也要考虑到酒精、睡眠呼吸暂停等因素）

白大衣高血压?良性的

Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic Value of White-Coat and Masked Hypertension Diagnosed by Ambulatory

Monitoring in Initially Untreated Subjects: An Updated Meta Analysis. Am J Hypertens, 2011 Jan;24(1):52-8. doi:

10.1038/ajh.2010.203. Epub 2010 Sep 16.

持续的诊所高血压，而其在家自测血压，或者日间动态血压ABP的平均值却都是正常的，即 <135/85mmHg

隐匿性高血压并不安全

Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic Value of White-Coat and Masked Hypertension Diagnosed by Ambulatory

Monitoring in Initially Untreated Subjects: An Updated Meta Analysis. Am J Hypertens, 2011 Jan;24(1):52-8. doi:

10.1038/ajh.2010.203. Epub 2010 Sep 16.

诊所血压正常，但动态血压监测ABPM和/或家庭自测HBPM血压值都是升高的

表 1. 诊所血压和诊所外血压水平对高血压的定义

分类 收缩压

(mm Hg)

和/或 舒张压(mm Hg)

诊所血压 ≥140 ≥90

动态血压

• 白天 (或醒着)

• 夜间 (或熟睡)

• 24小时

• 家庭血压

≥135

≥120

≥130

≥135

≥85

≥70

≥80

≥85

Source: ESC Congress September 2013

高血压评估

高血压评估

• 目的

1. 识别高血压的原因

2. 确定寻找高血压危险因素

3. 判断终末器官损伤

最好的治疗方案是什么?

19

修正

收缩压约下降

(范围)

减重 5-20 mmHg / 每减10kg 体重

采用 DASH 饮食方案 8-14 mmHg

减少饮食中钠摄入 (1500-2000 mg/d) 2-8 mmHg

体力活动 4-9 mmHg

适度饮酒 2-4 mmHg

药物治疗 7-9 mmHg

家庭自测血压 2-4 mmHg

Glynn LG, Murphy AW, Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Interventions used to improve control of blood pressure in

patients with hypertension (Review). The Cochrane Library, 2010, Issue 3 (http://www.thecochranelibrary.com).

UWH Cardiovascular guidelines – HT

https://www.healthdecision.org within EPIC

推荐强度

A Lifestyle working

group -Eckel 2013

DASH 饮食

• 6-8 份全谷物/天

• 4-5 份水果/ 天

• 4-5 份蔬菜/ 天

• 2-3 份低脂乳制品/ 天

• 6 份或更少的肉类/天

• 2-3 份油类/天

• 4-5 份种子和坚果/ 周

• <5 份甜食/ 周

• 拒绝脂肪含量大于35%的食物

http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/index.htm

Estruch R, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. NEJM, 2013 Feb 25;

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1200303.

23

减少钠的摄入

• 限量100 mmol = 2.4 g 钠 = 6 g 氯化钠= 2 茶匙 – 推荐强度B

• 低钠盐摄入 – 推荐强度A

(Eckel 2013)

Matyas E, Jeitler K, Horvath K, Semlitsch T, Hemkins LG, Pignitter N, Siebenhofer A. Benefit assessment of salt reduction

in patients with hypertension: systematic overview. J Hypertens, 2011 May;29(4):821-8.

低Na控制血压的Meta分析发现，血压在下降，但没有全因死亡率的下降

体育活动

• 每周健步走3-4天，每天40分钟——每周至少健步走160分钟

推荐强度B

(Eckel 2013)

饮酒和高血压

• 男性限定2 杯 /天 ( 女性限定1杯/天 ) – 1 盎司 or 30 ml 酒精

– 24 盎司 啤酒

– 10 盎司 葡萄酒

– 3 盎司 80标准酒精度

• 如果超量饮酒1.5-2倍，就会增加的高血压发生，尤其是大于5倍之后

• 如果减少饮酒，心肌梗死的发病率会减少 ，?但死亡率没有变化

Q—什么时候用药，用什么药?

指南争议

– JNC 7 – 2003年

– NICE - 2013年

– European Society of Hypertension (ESH) 2013年6月

– AHA-ACC-CDC scientific advisory 2013年11月

– “JNC 8” 2013 年12月

• 18 个专家组成员中的5位，在2014年1月的心肌梗死年报上发表了少数派观点

• 严格基于循证医学

– 美国高血压学会 (ASH) 与国际高血压学会 (ISH), 在2013年12月联合指导

高血压指南比较 – UW大学 & JNC 8

UW Health JNC 8

人口 目标血压, mm Hg

人口 目标血压, mm Hg

高血压前期 >120/80, <140/90 高血压前期 未说明

<80 岁 <140/90 <60 岁 <140/90

>80 岁 <150/90 >60 岁 <150/90

慢性肾脏病 不伴蛋白尿/糖尿病

<140/90 慢性肾脏病 <140/90

慢性肾脏病 伴蛋白尿/糖尿病 左心室射血分数 <40%

<130/80 糖尿病 <140/90

UW大学 ? 最佳 18-55岁 目标血压 <130/80

最近研究- Sprint 试验 新英格兰杂志 Med 2015;373:2103-16

• 试验人群

– 心血管疾病风险增加, 无糖尿病

• 干预

– 目标血压值<120 mm Hg (强化治疗)

– 目标血压值<140 mm Hg (标准治疗)

• 强化治疗后效果

– ↓致死性和非致死性的主要心血管事件和死亡

– ↑低血压、晕厥、电解质紊乱、急性肾功能损害

• 相对危险度RR下降了25%，但在3.2年的试验过程中，不良事件的发生率仅从6.8%降到了5.2% ，即绝对危险度ARR减少1.6

最近研究– HOPE-3 试验 新英格兰杂志 Med 2016;374:2009-20

• 试验人群

– 男性>55岁，女性> 65岁，有心血管危险因素，但无心血管疾病，收缩压SBp <160 mmHg

• 干预

– 坎地沙坦16 mg /d 加 氢氯噻嗪12.5 mg /d

– 安慰剂

• 结果

– 此治疗方案与主要的心血管事件发生率和死亡率降低无相关性

32

降压目标随危险因素而变化

• 降低血压能够预防心血管疾病和死亡: 一篇系统

综述和meta分析表明

– 支持将收缩压降到<130mmHg，如果病人患有心血管

疾病、冠状动脉性疾病、脑卒中、糖尿病、充血性心力衰竭、慢性肾病等

D Ettehad et al Lancet 2016; 387: 957–67

开始药物治疗指征

• 非药物治疗失败

• 高血压 2级 >160/100mmHg

• 终末器官受损

• 高血压 1级 >140/90 mmHg

– 依据年龄

– 依据合并症

取决于病人

心血管疾病10年风险的评估工具

年龄 ____ 岁

性别 女 男

总胆固醇TC ____ mg/dL

高密度胆固醇HDL-C ____ mg/dL

吸烟 否 是

收缩压 ____ mm/Hg

是否正在药物治疗高血压 否 是

计算你的10年风险

Source: http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp

起始首选何种降压药？

• 尽管不绝对，但大多指南推荐 ACE/ARB类

• 特殊人群

– 非洲裔美国人 – CCB, 利尿剂

– 老年人 – 利尿剂，CCB

– 慢性肾病患者 – ACE/ARB 若能耐受

• 次选药物取决于其他副作用和有益效果

36

表6: 指南对比--成人高血压降压目标值及首选药物治疗- (Source: JAMA, 2014;311(5):507-520)

指南 人群 目标 BP, mm Hg 首选药物

2014 Hypertension guidelines 一般人群 ≥60 y <150/90 非黑色人种：噻嗪类利尿剂，ACEI，ARB，CCB . 黑色人种：噻嗪类利尿剂或CCB 一般人群 ≥60 y <140/90

糖尿病 <140/90 噻嗪类利尿剂，ACEI，ARB，或CCB

慢性肾病 CKD <140/90 ACEI or ARB.

ESH/ESC 201337 一般 非老年人 <140/90

一般老年人 <80 y <150/90 利尿剂, -blocker, CCB, ACEI, or ARB.

老老年人 ≥80 y <150/90

糖尿病 <140/90 ACEI or ARB.

慢性肾病CKD 无蛋白尿 <140/90 ACEI or ARB.

慢性肾病CKD 伴蛋白尿 <130/90

CHEP 201338 一般人群 <80 y <140/90 噻嗪类， -blocker, （年龄<60岁），ACEI（非黑人），或ARB

一般人群 ≥80 y <150/90

糖尿病 <130/80 ACEI or ARB with additional CVD risk. ACEI, ARB, thiazide, or DHPCCB without additional CVD risk.

慢性肾病CKD <140/90 ACEI or ARB.

ADA 201339 糖尿病 <140/90 ACEI or ARB.

KDIGO 201240 慢性肾病CKD 无蛋白尿 ≤140/90 ACEI or ARB.

慢性肾病CKD 伴蛋白尿 ≤130/80

NICE 201141 一般人群 <80 y <140/90 <55 岁: ACEI or ARB

一般人群 l ≥80 y <150/90 ≥55 岁 or黑色人种 : CCB

ISHIB 201042 黑色人种, 低危险因素 <135/85 利尿剂 or CCB

靶器官损害或心血管疾病的风险 <130/80

UW Health General <80 y <140/90 <60 y: ACE/ARB >60 y: Thiazide, CCB Black: Thiazide, CCB General >80 y <150/90

CKD no proteinuria/DM <140/90 ACE/ARB

CKD and proteinuria <130/80

DM <130/80 ACE/ARB

LVEF <40% <130/80 If CHF: ACE/ARB + -blocker + diuretic + spironolactone

CAD <130/80 -blocker + ACE/ARB

高血压药物试验结果– Cochrane 2009

**应答率**

药物 死亡率 卒中 CHD CVS # Trials

噻嗪类 0.89 0.63 0.94 0.79 19

低剂量噻嗪类 --- --- 0.72 --- 8

高剂量噻嗪类 --- --- --- --- 11

-blocker --- 0.83 --- 0.89 5

ACE 0.83 0.65 0.01 0.76 3

CCB --- 0.58 --- 0.71 1

ARB and blockers no RCT

选择抗高血压药物时的注意事项 —噻嗪类利尿剂

• 肾钙潴留

– 延缓骨质疏松症中的去矿化作用

– 肾结石

• 低钾血症

• 高尿酸血症

• 低钠血症

• 高血糖/胰岛素抵抗

• 光敏感

• 如果GFR >30-40 用袢利尿剂 氢氯噻嗪vs.氯噻酮

选择抗高血压药物时的注意事项 —ACEI & ARBs

• 糖尿病

• 肾功能不全– GFR 上升 30%

• 高钾血症

• 血管性水肿

• 致畸

选择抗高血压药物时的注意事项 —CCB

• 改善雷诺氏综合症

• 心动过速性心律失常

• 外周性水肿

• 非洲裔美国人

选择抗高血压药物时的注意事项 —β受体阻滞剂

• 除非有冠心病、房颤，否则不作为高血压治疗的一、二、三线用药 (建议.卡维地洛,拉贝洛尔)

• 房性心动过速/房颤— 不包括2度或3度房室传导阻滞

• 偏头痛, 甲亢(短期)

• 掩盖低血糖并增加胰岛素抵抗

• 血脂控制减弱

选择抗高血压药物时的注意事项 —α受体阻滞剂

• 兼有α受体阻滞剂和β受体受体阻滞剂作用，即联合阻滞α受体和β受体——卡维地洛, 拉贝洛尔

• α受体阻滞剂—前列腺增生

43

选择抗高血压药物时的注意事项 —醛固酮拮抗剂

作为三线或四线用药

低钾血症

肥胖

特殊人群

45

少数民族 社会经济因素和生活方式是血压控制的重要障碍

–文化和语言, 贫穷

高血压的患病率和严重程度在非洲裔美国人中增

非洲裔美国人

高血压严重程度增加

单药治疗时，与利尿剂和CCB相比， β 受体阻滞剂、

ACEIs 和ARBs 的疗效较差

西班牙人

高血压发病率更低

代谢综合症的发病率更高, 糖尿病 & ? 心血管疾病的死亡率更高

46

老年人的高血压

>2/3的65岁以上的人有高血压

血压控制率最低

初始用药剂量更低

评估体位性低血压

老年痴呆

• 痴呆和认知障碍在高血压患病人群中发生率更高

• 有效控制血压的治疗方案可以减慢认知障碍的进程

HYVET 试验 – 参与者> 80岁的，心血管疾病风险较低，没有1级高血压 results Rx >140/90 脑血管意外下降 30%, 充血性心力衰竭下降 64%, 全因死亡率下降21%

Beckett NEngJMed 2008

中重度高血压的治疗效果

人群

反应率 事件发生率/ 1000

> 60 yrs 总死亡率 0.90 (0.84,0.97) 116 104

平均持续时间 4.5 yrs 心血管疾病死亡率/发病率

0.72 (0.68, 0.77) 149 106

> 80 yrs 总死亡率

1.01 (0.90, 1.13) -

平均持续时间 2.2 yrs 心血管疾病死亡率/发病率

0.75 (0.65, 0.87) -

•噻嗪类一线治疗-吲达帕胺, 氯噻酮

•只要是收缩期高血压都是如此(3 trials)

Source: Musini VM, Tejani AM, Bassett K, Wright JM. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly (Review) The Cochrane Library,

2010 Issue 12.

这有什么问题吗?

• Tinetti et al (JAMA Intern Med 2014)

– 对4961例，>70岁的社区高血压病人3年的观察性队列研究

(倾向分调整)

– 随访

• 严重坠落伤446 (9%)

• 死亡 – 坠落者中有111 (24.9%)人死亡 ，无坠落者中有726 (16.1%)人死亡

• 坠落的全因风险(调整风险比HR 即相对危险度RR） – 1.40 适度降压治疗

– 1.28 强化降压治疗

– 加倍上年坠落风险

难治性高血压

• 定义

– Bp >140/90 mmHg

– 使用3种降压药物 > 1 个月

• 占高血压人群的10 %

50

难治性高血压原因

血压测量方法不当

高钠、高酒精摄入

药物治疗

• 治疗方案不完善

• 药物治疗 – 未应用利尿剂

• 剂量

• 药物之间的协同与拮抗作用 (非甾体类抗炎药NSAIDs，

违禁药品，拟交感神经药品，口服避孕药)

• 非处方用药 (OTC) 和草药补品

• 阻塞性睡眠呼吸暂停，醛固酮增多症，慢性肾脏病

52

在一诊所常见依从性高血压原因

原因:

• Perceived severity 对疾病严重性的认知度

• Perceived susceptibility 对疾病治疗的易感性

• Self-efficacy 患者的自我效能

• Outcome efficacy 治疗结果是否有效

Fischer MA, Stedman MR, Lii J, Vogeli C, Schrank WH, Brookhart MA, Weissman JS. Primary medication non-adherence:

analysis of 195,930 electronic prescriptions. J Gen Intern Med, 2010 Apri; 25(4)284-90.

Middleton J, Primack B, D’Amico F, Trauth J, Wallace T. The Effect of a Targeted Video Intervention on Beliefs Regarding

Hypertension. middletonjl@upmc.edu.

28.4% 患者

总结重点

• 全面考虑指南并结合病人情况

– 心血管危险因素环境

– 合并症

– 协商

• 首选药不用药

• 团队模式照顾 “家庭医学疾病”