KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS PATTIMURAFAKULTAS
KEDOKTERANKOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATANJln. Dr. Tamaela Kampus
PGSD Ambon. Telp/fax : 0911 34498. !ma"l
f#unpa$$"%&a'oo.(omFORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN
KESEHATAN1. )ama Penel"$" : Jo'annes *en+r"# ,esba$$a. )-. :
009/083/0103. Ju+ul Penel"$"an : *121)GA) D!3AJAT P!)D!)GA3A)
D!)GA) *AS-, 2!,AJA3 S-S4A K!,AS 5 D- SD )!G!3- 1 DA)GA,A,A TA*1)
0134. Tu6uan Penel"$"an : 1n$u# men7anal"sa 'ubun7an +era6a$
pen+en7aran pa+a s"s8a +en7an'as"l bela6ar s"s8a +" SD )e7er" 1
+anGalala0. 4a#$u Penel"$"an :Penel"$"an+anpen7umpulan+a$a
+"la#u#an$er'"$un7se6a#Jul" 9A7us$us013:. ,o#as" Penel"$"an :
Penel"$"an +an pen7umpulan +a$a "n" +"la#u#an +" SD )e7er" 1 +an
Galala +an selan6u$n&a a#an +"per"#sa +" 3uma' Sa#"$ 1mum +r.
..*auluss&.;. Per#"raan 6umla' +anapenel"$"an: 3p.
4.000.0003"n("an +ana : 1. 2"a&a pemer"#saan pas"en +en7an ala$
au+"ome$er +" 3S1D+r...*auluss&%3p.00.000 < : oran7 =
3p.3.100.0002. 2"a&a $ranspor$as" +en7an mob"l pulan7 per7"
%3p.400.000 < mob"l = 3p.900.0008. Sumber +ana penel"$"an :
Pr"ba+"9. Jen"s +an +esa"n penel"$"an : Jen"s penel"$"an "n" a+ala'
penel"$"ananal"$"#+en7an pen+e#a$anre$rospe#$"f10. Jen"s sampel :
-n+">"+u .as&ara#a$ -ns$"$us"11. Jumla' sampel : : sampel1.
?ara pen7amb"lan sampel : Total Sampling 13. Jen"s +a$a : Pr"mer
Se#un+er 14. ?ara pen7umpulan +a$a : 4a8an(araPemer"#saan f"s"#
Penelusuran +o#umenPemer"#saan labora$or"um10. Per#"raan 8a#$u
penel"$"an&an7+"perlu#anun$u#sa$usub6e#: 1 6am1:. Masalah
etik@@@@Pendahuluana. Kera'as"aan +a$a : Aa T"+a#b. Perse$u6uan
se$ela' pen6elasan BInformed consentC- Informed consent &an7
+"7una#an : -n+">"+u.as&ara#a$-ns$"$us" Pen6elasan
apa&an7 +"ber"#an #epa+a sub6e#
penel"$"anun$u#mem"n$apar$"s"pas"sub6e# +alampenel"$"anD 2"la
pember"$a'uan +an #ese+"aan sub6e# bers"fa$ l"sanE a$au #arena
sesua$u 'al sub6e#$"+a# +apa$ a$au $"+a# perlu +"m"n$a
perse$u6uann&aE 6elas#an alasan &an7 #ua$ +alam 'al "n".(.
Peran7san7an #epa+a sub6e# un$u# "#u$ ser$a- 2er$amba'n&a
pen7e$a'uan baru : Aa T"+a#- .en+apa$#an pela&anan #ese'a$an :
Aa T"+a#- ,a"nE sebu$#an: +. A+a#a' #ompensas" b"la sub6e# berse+"a
"#u$ ser$a : Aa T"+a#J"#a &aE ben$u# #ompensas" &an7
+"ber"#an :e. *ubun7an sub6e# +an penel"$" : A+a T"+a#J"#a a+aE
6en"s 'ubun7ann&a : Keluar7a Teman,a"n Sebu$#an:P!ses
Pen"u#$ulan Dataa. J"#a penel"$"an "n" men77una#an oran7 se'a$E
6elas#an (ara pemer"#saann&a.b. J"#a penel"$"an "n" men77una#an
oran7 sa#"$E 6elas#an (ara men+"a7nosa +an nama +o#$er &an7
ber$an77un7 6a8ab.Pemer"#saan men77una#an ala$ au+"ome$r" un$u#
men7e$a'u" +era6a$ pen+en7aran pa+a sub6e#.Pemer"#saan men77una#an
ala$ au+"ome$r" un$u# men7e$a'u" +era6a$ pen+en7aran pa+a sub6e#.
Do#$er &an7 men+"a7nos"s a+ala' +r. 3o+r"7o ,"mmonE Sp. T*T/K,.
.A3S.en6elas#an $u6uan penel"$"anE (ara pemer"#saan +an manfaa$
ba7" sub6e#@@@@(. J"#a penel"$"an "n" mela#u#an "n$er>ens"E
6elas#an "n$er>ens" &an7 +"la#u#an.+. Apa#a' penel"$"an "n"
men77una#an ba'an #"m"aE oba$/oba$an a$au a7en b"olo7"sD: Aa
T"+a#J"#a &aE sebu$#an namaE +os"sE (ara pember"anE fre#uens"
pember"anE efe# samp"n7 6"#a a+ae. Apa#a' sampel +ara' a$au
6ar"n7an la"n a#an +"amb"lD : Aa T"+a#J"#a &aE sebu$#an $empa$
pen7amb"lanE fre#uens"E >olume sampel &an7 a#an
+"amb"lRisik! Penelitiana. .en77an77u pela&anan #ese'a$an ru$"n
: Aa T"+a#b. .en"mbul#an efe# samp"n7 $er'a+ap sub6e# : Aa T"+a#(.
2er$en$an7an +en7an normaE a+a$ "s$"a+a$ se$empa$ : Aa T"+a#+.
T"mbuln&a #eru7"an e#onom" +ar" sub6e# : Aa T"+a#e. Apa sa6a
#emun7#"nan masala' &an7 +apa$ $"mbul +alam pen7umpulan
+a$a/pemer"#saan $er'a+apsub6e#D@@@@@@f. 2a7a"mana ren(ana
penan7anan b"la $"mbul masala' +alam pen7umpulan +a$a/pemer"#saan
$er'a+apsub6e#DPricavy Legislationa. Apa#a' penel"$"an "n"
memerlu#an a#ses +a$a #e Kemen$er"an Kese'a$anD: Aa T"+a#b. Apa#a'
pen7umpulan +a$a memerlu#an a#ses #e +a$a ra'as"a $anpa perse$u6uan
a8al +ar" sub6e#D: Aa T"+a#(. Apa#a' +a$a &an7 a#an +"7una#an
$ermasu# "nformas" "+en$"$as peroran7anD: Aa T"+a#(. Apa#a' +a$a
&an7 a#an +"#umpul#anE +"7una#an a$au +"amb"l +ar" or7an"sas"D:
Aa T"+a#(. Apa#a' a#an +"la#u#an +o#umen$as" /re#aman >"sualE
m"sal fo$oE >"+eoE +llD: Aa T"+a#1;. Kelen"ka$an d!ku#en Bber"
$an+a @ b"la melamp"r#an +o#umenCa. ,"ma ran7#ap formul"r pen7a6uan
e$"# penel"$"an #ese'a$anb. Dua ran7#ap sura$ pen7an$ar +ar"
"ns$"$us"(. ,"ma ran7#ap fo$o#op" proposal &an7 $ela' +"se$u6u"
pemb"mb"n7 +. Sa$u ran7#ap nas#a' pen6elasan #epa+a sub6e#e. Sa$u
ran7#ap formul"r perse$u6uan sub6e#f. Sa$u ran7#ap b"o+a$a
penel"$"7. Sa$u ran7#ap formul"r #u"s"oner/perm"n$aan pemer"#saan
labora$or"um/perm"n$aan pemer"#saan ra+"olo7" 6"#a a+a'. ,a"n/la"n
&an7 +"an77ap perluE
sebu$#an...@@@@@@@@@@@PERN%ATAANSa&a&an7
ber$an+a$an7an+"ba8a' "n"E$ela'
men7"s"formul"r+en7anbenar+ana#anmela#u#anpenel"$"an "n"
ber+asar#an pers&ara$an +an $an77un7 6a8ab e$"# &an7
ber#a"$an +en7an pela#sanaanpenel"$"an "n" +an $ela' +"$en$u#an
ole' Kom"$e !$"# Penel"$"an Kese'a$an Fa#ul$as Ke+o#$eran
1n">ers"$asPa$$"mura. A#&!n'() A"ustus *+(,-J!hannes Hendik
Les&atta.NIM *++/01,0+()
