1台中榮民總醫院傳統醫學科

中醫病理學中醫內科疾病病機總論

台中榮民總醫院

傳統醫學科

蔡嘉一

中醫內科學：以腸胃道疾病為例

腸胃道的解剖定位:口腔、食道、胃、

小腸、大腸、肛門功能定位:人體的生

產線

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中醫內科學：以腸胃道疾病為例

功能定位:傳化物口腔、食道:胃系→病位、歸經在胃胃:主要負責「受納」及「腐熟水穀」，

→「受納」是指接受和容納。→「腐熟」則指飲食物經過胃的初步消化而形成

食糜。因此胃亦有「水穀氣血之海」之稱。→脾胃:合作關係,胃主受納,脾主運化《素問‧厥論》：「脾主為胃行其津液者也。」→能量(氣)皆來自於中焦

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中醫內科學：以腸胃道疾病為例

小腸的主要生理功能是受盛化物和泌別清濁。 受盛，即是接受、以器盛物的意思。化物，具有變化、

消化、化生的意思。→小腸的受盛功能主要體現於兩個方面：一是說明小腸是接受

經胃初步消化之飲食物的盛器；二是指經胃初步消化的飲食物；在小腸內必須有相當時間的停留，以利於進一步消化和吸收。

→小腸的化物功能，是將經胃初步消化的飲食物，進一步進行消化，將水穀化為精微。

→《素問·靈蘭秘典論》： ｢小腸者，受盛之官，化物出焉。｣

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中醫內科學：以腸胃道疾病為例

泌，即分泌；別，即分別。→小腸的泌別清濁功能，主要體現於三個方面：①將經過小腸消化後的飲食物，分別為水穀精微和食物殘渣兩

個部分；②將水穀精微吸收，把食物殘渣向大腸輸送；③小腸在吸收水穀精微的同時，也吸收了大量的水液，故又稱

｢小腸主液｣。

大腸(廣腸):《素問·靈蘭秘典論》:｢大腸者,傳導之官,變化出焉。｣傳導即指傳送、引導,指大腸接受小腸傳來的食物殘渣與水液,向下傳送

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中醫內科學：以腸胃道疾病為例

腸管之內:身體之外→表治法必用通腑法(吐

法,下法)→大黃牡丹皮湯腸管之外:身體之內

→裏

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腸胃道疾病病機：病理分類

發炎→感染-細菌、病毒、原蟲；→非感染-阻塞、化學、免疫、功能→併發(感染→非感染；非感染→感染)--併病！

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腸胃道疾病病機：病理分類

發炎→一般：口腔炎（口瘡）、舌炎（舌瘡）、急

慢性食道炎、胃炎、胃腸炎、腸炎（小腸、大腸）、消化性潰瘍（胃、十二指腸）

→急症：急性闌尾炎、痢疾、膽道（管、囊）炎-結石、胰臟炎

→難症：克隆氏病、潰瘍性結腸炎、胃癌

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腸胃道疾病病機：病理分類

出血（潰瘍繼發-吐血、咳血、便血）→一般：齒衄(牙齦出血)、口瘡(血泡)、胃食道

炎、痔瘡、肛裂→急症：胃、食道裂傷(外力內傷)、消化性(胃、

十二指腸)潰瘍/穿孔、腸憩室炎/潰瘍→難症：胃癌、腸癌、食道靜脈曲張--門靜脈

高壓/肝癌肝硬化併發

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腸胃道疾病病機：病理分類

功能異常（消化障礙、吸收障礙、運動障礙-排空延遲） 一般：消化吸收障礙、胃食道逆流、功能性腸胃病、大腸激

躁症、疝氣、術後功能減退 急症：腸阻塞

→機械性：腸腔堵塞-蛔蟲、糞便、異物、結石→腸壁病變：炎症狹窄、腫瘤→腸管受壓：嵌頓疝、腸外腫瘤；→動力性：旋轉、套疊、麻痺→血循性：血管炎、血栓

難症：胃癌、腸癌、其它腫瘤、先天或術後腸道狹窄、沾黏（發炎、術後、放療後）

血證病機論治

《血證論》的作者--唐宗海 唐宗海（1846－1897年），字

容川，四川彭縣人。晚清進士，著名醫學家。

善治血證，以《血證論》為成名作。主張吸收西醫知識，是中西匯通學派的代表人物之。

早年有《醫柄》、《醫學一見能》、《血證論》等。寓居滬上後，兼學西醫，撰成《中西匯通醫經精義》。另有《傷寒論淺注補正》、《金匱要略淺注補正》、《本草問答》、《痢證三字訣》、《醫易通說》後世編為《唐容川醫學全書》

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前言

血症是臨床急症的重要議題，不論出血的病因、部位為何，人們對於出血總有特殊的恐懼，特別是持續或大量（依照自己的目視測量與心理耐受度！）的出血對患者及家屬身心俱是重大威脅。

因此從外傷皮膚破損出血到重度之刀槍傷出血、重大傷害之肢體斷裂出血；內科鼻衄、肌衄、消化道、泌尿道出血；婦科陰道出血，均是急診常見病症。

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前言

現代醫學科技進步，血症治療之第一線工作已多數由西醫接手，其中包括外科縫合、電燒、栓塞、包紮之止血技術，甚至可配合內視鏡、腹腔鏡進行止血之操作

加上血液質量不足之輸液治療（全血、血小板、紅血球），使病患因為出血性休克死亡之危機大大下降，也等於接手過去中醫在急症治療血症之主要工作，因此現代中醫面對血症之角色需要大幅調整。

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中醫臨床血症患者分布

中醫門診患者：較輕度之血症，如口瘡或牙齦出血（齒衄）、鼻衄、血尿、輕度上消化道出血之吐血與便血、下消化道之痔瘡或肛裂出血、慢性肺病之咳血、皮膚損傷瘀血或出血、婦科經期崩漏等。

西醫會、轉診之重症患者:如急慢性血液病或風濕病引致之血小板低下，經免疫抑制或化學治療及反覆輸液後，病勢仍未減者（血小板仍低下，且輸液間隔縮短）。又如肝硬化併上消化道潰瘍或食道靜脈曲張破裂出血者，經栓塞與輸液療法效差者。需要精準之辨證用藥，以及中西醫結合治療。

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血症歷代醫家概論

《內經》與《傷寒雜病論》中已有對血症病機之論述，如麻黃湯治療傷寒表證之鼻衄、《金匱要略》黃土湯、槐花散治療遠血、近血。

明清溫病之發展，深入探討溫熱病（包括各種出血熱疾病）熱入營血之血症，廣為應用之溫病名方，直至今日仍深受重視，如犀角地黃湯、玉女煎（白虎湯變方）治療血熱肌衄發斑、出血。

歷代治血症醫家中，最有名為清代名醫唐容川，因多位家人罹患血症之經驗，致力於血症病機與治療之探討，從血症形成之機理與實際臨床經驗，總結出《血證論》，為治療血症提出精要之治療準則。

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血症之病機

依據生理之意義，中焦受氣取汁，注入肺脈，變化而赤謂之血，營血行於脈中，衛氣行於脈外，營衛協行，環周無端，維繫人體發育、生長與防衛疾病之生理機能。

因此，營血流行於脈管內、衛氣推動營血運行是對血行之基本認識。依照這個基本條件，血症之形成就包含兩部分：→脈管的破損造成出血→血液運行之質能異常

→

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脈管的破損造成出血

脈管破損出現在健康人，多由於外傷所致，外傷指物理外力介入之損傷，包括蟲獸咬傷、刀劍槍傷、跌撲撞擊所致之皮膚破損，當然無可避免的依照物理力量之強度與深度，可損及孫絡、小絡、大絡、大經、臟腑之脈管，有時物理力又合併化學作用，如蟲獸毒液之侵入。

這個部分出血之急症診療在都市醫療便利處，已幾乎全由現代醫學接手，但在鄉間，傳統醫學醫師，甚至武術館、草藥醫均可能隨時介入，相關之治療專方，如毒蛇蟲咬傷之中草藥，有待進一步研究。

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脈管的破損造成出血

脈管破損出現在健康人，多由於外傷所致，外傷指物理外力介入之損傷，包括蟲獸咬傷、刀劍槍傷、跌撲撞擊所致之皮膚破損，當然無可避免的依照物理力量之強度與深度，可損及孫絡、小絡、大絡、大經、臟腑之脈管，有時物理力又合併化學作用，如蟲獸毒液之侵入。

這個部分出血之急症診療在都市醫療便利處，已幾乎全由現代醫學接手，但在鄉間，傳統醫學醫師，甚至武術館、草藥醫均可能隨時介入，相關之治療專方，如毒蛇蟲咬傷之中草藥，有待進一步研究。

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血液運行之質能異常

此類問題見諸於內科系疾病患者，血液質量問題，係由於血小板與凝血因子降低所致，基本上依照中醫理論，歸類於陰血虛範疇；其次是能量問題，相對於營血之衛氣太強盛，造成所謂之「陰火」證，在臨床上會出現明顯之血熱現象，繼而「迫血妄行」，血出於脈外而見血症。

陰火可分為「氣虛陰火」與「陰虛陰火」。

→

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二、血症病程與之病機治法

唐容川先生在《血證論‧吐血篇》中提出了「治血四法」，即治療的四大原則：「止血、消瘀、寧血、補虛」。

因為血症之治療目標在於止血而不復發，因此也可視為廣義之止血法，這四種方法，應該說是四個步驟，依序就是「涼血止血、化瘀止血、行氣止血、養血止血」，直到今日仍是治療出血證的原則。

→

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（一）止血為第一要法

唐容川指出：「所謂止血者，即謂此未經溢出，仍可復還之血，止之使不溢出，則存得一分血，便保得一分命」。

從唐容川所論止血四法內容來看，雖有狹義（及時與暫時止血）和廣義（不復發）之分，含有「急則治其標」與「治病必求本」之別，但臨床運用又互相關聯。

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1. 急則治其標

「火熱相摶則氣實，氣實則迫血妄行」，「瀉火一法，除暴安良，去其邪以存其正」。

因為外感之後，正邪相爭劇烈，氣蓄積有餘之火，無法循經脈常軌運行，容易迫血妄行，且血熱耗傷陰質，損壞脈管，更加速出血之趨勢，因此在急迫時，迅速消退血熱為最直接有效之措施。

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1. 急則治其標

「火熱相摶則氣實，氣實則迫血妄行」，「瀉火一法，除暴安良，去其邪以存其正」。

因為外感之後，正邪相爭劇烈，氣蓄積有餘之火，無法循經脈常軌運行，容易迫血妄行，且血熱耗傷陰質，損壞脈管，更加速出血之趨勢，因此在急迫時，迅速消退血熱為最直接有效之措施。

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1. 急則治其標

氣有餘便是火，火盛迫血妄行而出血者，則宜瀉實火，用清氣之方藥，可以直瀉其實，降火折勢。

血證火氣太盛者，最恐亡陰，急下可存陰，但下法要適時。若實邪久留，正氣已傷，大便溏瀉者，則不宜急下。

出血之部位在狹義上均屬實火，然而衡量全身之狀態，則依火起之因，又可分實火與虛火。

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1. 急則治其標

氣有餘便是火，火盛迫血妄行而出血者，則宜瀉實火，用清氣之方藥，可以直瀉其實，降火折勢。

血證火氣太盛者，最恐亡陰，急下可存陰，但下法要適時。若實邪久留，正氣已傷，大便溏瀉者，則不宜急下。

出血之部位在狹義上均屬實火，然而衡量全身之狀態，則依火起之因，又可分實火與虛火。

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實火治法：瀉火退熱以止血

清心火：導赤散、犀角地黃湯。清肝火：四逆散加黃芩、梔子。清肺火：白虎湯、瀉白散。清胃火：瀉心湯加童尿、竹葉石膏湯。清腸火：槐角丸、葛根芩連湯。

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虛火治法：滋陰涼血以止血

心陰虛火盛者：黃連阿膠湯。肝陰虧火盛者：芩連四物湯。腎陰虧者火盛者：六味地黃湯、知柏地黃湯。肺胃陰虛火盛者：葉氏養胃湯。

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此外，唐容川《血證論》提示應多用涼藥，少用熱藥，這是血證局部乃血熱迫血傷陰，全身更易耗傷陰血，因此宜涼者多

但非謂血證全不用熱藥，若因陽氣虛不能生血，則主張用人參養榮湯等，方劑之中用肉桂，此即補火生血之意。

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2.治病必求其本

一般來說，急性出血，毫無爭議的須以止血為唯一與立即之考量，然而臨床上變化多端，有時單純止血常難以收效。

其一，疾病發展至危重時期，體質陰陽耗損甚劇，隨時會因正氣斷絕而死亡，因此應扶正固本，帶病留人！若因血脫、氣脫者，則益氣以固其脫，即唐容川所說：「血盡則氣亦盡，危脫之證也，獨參湯救護其氣，真氣不脫，則血不奔矣」。

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2.治病必求其本

其二、出血已被截斷之後，若造成出血之因未曾去除，隨時可再因正邪相爭，壯火再起而再度出血，如因寒邪、傷風、瘟疫、傷暑、惱怒、勞倦、跌打損傷、陰虛火旺等，均應辨證施治，除其病因，而達止血的目的。

舉例言之，如十灰散雖用炭類收斂固澀、止血以治其標，但仔細剖析，本方還具有清熱止血、涼血止血、活血止血等病因治療的含義。可見唐容川所論止血法，實含有收斂固澀以治其標，除因寧血以治其本的雙重意義。

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3.調和氣機為治血良策

唐容川據「氣生於水，既能化氣，水化為氣，水亦能病氣，氣之所至，水亦無不生焉」的理論，提出和法是治療血證的第一良策。

「和」，即和解、調和之意，調順氣血之不和。由於肝、胃、脾、肺常因氣機阻滯，造成橫逆或上逆之氣迫血妄行，宜和氣調氣，其中尤以調和肝氣為樞紐，配合疏肝降肺、疏肝和胃、疏肝健脾、平肝理氣來使用，常有良效。

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3.調和氣機為治血良策

肝氣橫逆時：臨床常見的吐血證，是肝氣橫逆，血不歸經，而四竄外溢。用疏散解鬱之劑分消其氣，引血歸經，血歸經則出血自止，如四逆散、逍遙散之類化裁用之。

因氣上逆時：若因氣上逆，血隨氣上逆而吐衄者，根據「上者抑之」之意，降其肺氣，和其胃氣，平其肝氣，納其腎氣。務必使氣不上逆，血不上溢，氣下則血下，血止而氣亦平復，如旋覆代赭湯、都氣丸之類。

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（二）治血第二法─消瘀

血止之後，其離經而未吐出者，是為瘀血，既與好血不相合，反與好血不相能，或壅而成熱，或變而為癆，或結瘕，或刺痛，日久變證，未可預料，必為消除，以免後患。這是為治血消瘀的理論依據。

臨床上消瘀之目的，在止血後，用消瘀之法可讓舊血去，新血生，瘀血去，脈道通，血液運行和暢，可防再次出血，並消除瘀血之後遺症。常用方藥如花蕊散、童便、三七、鬱金、桃仁、牛膝、醋炒大黃、血府逐瘀湯、歸芎失笑散、抵當湯、桃核承氣湯、生化湯等。

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（三）治血第三法─寧血

止血、消瘀之後，又恐血再潮動，則須用藥安之。其血復潮動而吐者，乃血不安其常故也，必用寧血

之法，使血得安乃愈。寧氣即是寧血，寧血法中特別強調寧氣的重要性。衝氣上逆……氣逆血升，此血證之一大關鍵也，血

之所以不安，皆由氣之不安故也，寧氣即是寧血。

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（三）治血第三法─寧血

寧血法含有病因治療和未病先防的精神：外感風寒致吐血，用香蘇飲以解表降氣而寧血。胃經遺熱，氣燥血傷，而血不安者，用甘露飲以清

熱降氣而寧血。肺經燥氣，氣不清和，牽動其血，用清燥救肺湯加

犀角、丹皮以潤燥降氣而寧血。肝經風火，鼓動煽熾，而血不能靜者，用丹梔逍遙

加味以清肝、疏肝而寧血。

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（三）治血第三法─寧血

寧血法含有病因治療和未病先防的精神：外感風寒致吐血，用香蘇飲以解表降氣而寧血。胃經遺熱，氣燥血傷，而血不安者，用甘露飲以清

熱降氣而寧血。肺經燥氣，氣不清和，牽動其血，用清燥救肺湯加

犀角、丹皮以潤燥降氣而寧血。肝經風火，鼓動煽熾，而血不能靜者，用丹梔逍遙

加味以清肝、疏肝而寧血。

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（四）治血第四法─補虛

失血者，其所失之血有去無回。在治血中，消瘀攻治，必導致正虛，非用封補滋養之法不可。

水火氣血本屬一家，血虛必致氣虛，血脫則氣散。故急性大量失血者宜用益氣固脫之獨參湯或參附湯

以回陽救逆；對慢性出血者則宜氣血雙補，因為氣血生化之源在脾，因此，治血補虛者必以脾為主。

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（四）治血第四法─補虛

對於慢性失血，唐容川特別重視調理脾胃功能，指出「治血者必以脾為主，乃為有要，至於治氣，並宜以脾為主」。

臨床上，慢性反覆出血不僅血虛，久之必致氣虛；同時氣虛不能統攝血液，是慢性出血的常見病因。故治宜益氣補血，而益氣補血又常以補脾為要，方能切合病機。

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三、血症治療用藥宜忌血症用藥之禁忌是針對整體病機考量，包括患者體質

損傷、促成出血之病機條件，目標在避免再次出血。忌用麻、桂、羌、獨之峻汗劑，因汗血同源，不可再

傷陰血，若有外感者，宜用輕宣和散之劑。忌用木香、蒼朮等剛燥劑，因剛燥劑最易傷陰。吐血者忌用吐法，若投吐劑，上逆之氣必不止，吐血

止後，亦不宜輕易用吐劑，以防動氣。用寒涼之劑以清熱降火者，血止即可，不可過於苦寒，

以免攻伐五臟之生氣，或引起血遇寒遏，或引起陽衰之變。

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三、血症治療用藥宜忌血症不得濫用補法，血家有火驟用溫補，無異火上添

薪。如邪氣不去而補之，是關門逐賊。瘀血未除而補之，是助賊為殃。血證屬虛癆門，醫家喜用補，病家亦喜補，當補脾者十之三四，當補腎者十之五六，補陽者十之二三，補陰者十之八九。補氣攝血法，為氣脫者說，非為氣逆者說。引火歸元法，為水冷火泛者說，非為陰虛陽越者立說。

失血家如火未發，補中則愈甚；如火已發則過用寒涼適足以伐五臟之生氣，溫補又易傷兩腎之真陰，惟以甘寒，滋其陰而養其陽血，或歸其位耳。

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四、血症預後定血證之死生者，在觀氣之平否！觀氣之平否，就在

於辨病機。吐血而不發熱易愈，以榮病而衛不病，陽和則陰易守；

發熱者難治，以血病氣亦蒸，交相為虐矣。吐血而不欬逆者易愈，欬為氣嗆，血傷而氣不嗆，是

腎中之水，能納其氣以歸根，故易愈。若欬不止，是血傷火灼，腎水枯竭，無以含此真氣，故上氣欬逆為難治。再加喘促，則陽無所附矣。

大便不溏者，猶有轉機。可用滋陰之藥，以養其陽。若大便溏，則上越下脫，有死無生。

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四、血症預後定血證之死生者，在觀氣之平否！觀氣之平否，就在

於辨病機。吐血而不發熱易愈，以榮病而衛不病，陽和則陰易守；

發熱者難治，以血病氣亦蒸，交相為虐矣。吐血而不欬逆者易愈，欬為氣嗆，血傷而氣不嗆，是

腎中之水，能納其氣以歸根，故易愈。若欬不止，是血傷火灼，腎水枯竭，無以含此真氣，故上氣欬逆為難治。再加喘促，則陽無所附矣。

大便不溏者，猶有轉機。可用滋陰之藥，以養其陽。若大便溏，則上越下脫，有死無生。

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四、血症預後驗脈：脈不數者易治，以其氣尚平。脈數者難治，以

其氣太疾。浮大革數而無根者，虛陽無依。沈細澀數而不緩者，真陰損失，皆為難治。若有一絲緩象尚可挽回。若無緩象或兼代散，死不治矣。

凡陰血受傷，而陽氣無歸之類，皆主不治。若陰血傷，而陽氣不浮越者，脈雖虛微遲弱，亦不難治。但用溫補，無不回生。蓋陽虛氣弱者易治，陰虛氣不附者為難治，所謂血傷而氣不傷者，即以氣之不傷，而知其血尚未盡損。故氣有所歸附而易愈也。

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結 論

雖然在台灣現代醫療體系普及發展後，現代中醫診治急性重度血症之角色，已退居第二線，但作為急性血症之輕症仍是門診的常見問題

在醫學中心與教學醫院附設中醫科部，經常需面對西醫會診，以提供對血症之輔助或替代醫療，因此，熟悉與掌握中醫診治血症之基本原則，仍是現代中醫師相當重要的訓練。

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痛症病機論治

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一、前言痛症是臨床最常見的病症，每個人在一

生中都會程度不等地感受到疼痛的滋味。半數以上的臨床患者到醫院就診的原因是由於某種疼痛。疼痛非但對身體造成極大痛苦，也給心

理及社會活動力帶來極大障礙。因此對各種痛症的治療研究，長久以來受到中、西醫師的高度重視。

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一、中醫臨床急性疼痛患者分布一、各種疾病急性發作伴隨之疼痛：如伴隨上呼吸道感染之急性頭痛、肌肉酸痛、咽喉疼

痛，急性腸胃炎或消化性潰瘍之腹痛，伴隨蛀牙或牙周病之急性牙痛，帶狀泡疹之皮節神經痛，膽道及泌尿道結石痛，心絞痛，痛風，風濕性疾病急性發作之關節痛皮炎肌炎疼痛，坐骨神經或椎間盤突出之神經痛，外傷性疼痛，婦科急性盆腔炎及經期痛經等。

患者依台灣民眾就醫習慣，可出現在中、西醫門診中，有時甚至如急性胰腺炎、子宮外孕、腸胃穿孔等急腹症，或腦炎、腦膜炎亦可出現。

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一、中醫臨床急性疼痛患者分布二、西醫會診、轉診或放棄西醫療法之痛症患者：疼痛控制療效不佳、藥物耐受性及疼痛反覆發作之狀

態：如部分頑固性頭痛、經痛、關節炎痛、三叉神經痛，泡疹後神經炎、糖尿病末稍神經炎、腸沾黏或梗阻、癌痛等患者。

止痛西藥之副作用：如特殊體質之消化性潰瘍或胃炎患者、慢性肝炎肝硬化、慢性腎炎患者，畏懼西藥引致之胃腸炎、潰瘍、過敏或肝腎損傷，甚至呼吸與腸胃功能抑制（嗎啡類）。

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二、臨床目標

分析臨床病患，台灣多數急性疼痛患者會先就診西醫，然而因疼痛患者佔了半數，中醫在門診、會診乃至住院患者，仍舊需要掌握有效之處置方法，包括應付突如其來之急性疼痛。

因此，為避免因止痛而錯失疾病搶救先機，中醫師除了要有緊急救治疼痛的方法，更要對痛症病機與治療之基本認識，也就是說在緩解疼痛的同時，也應對引起疼痛的各種病因和原發病灶之病機發展加以控制與阻斷，並盡可能的做到根治疾病的目標。

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二、臨床目標

《素問‧舉痛論》：「寒氣入經而稽遲，泣而不行，客於脈外則血少，客於脈中則氣不通，故卒然而痛」以及「陰氣竭，陽氣未入，故卒然而痛。」

疼痛的基本病機是由於氣血的「不通而痛」或「不榮而痛」。而氣血的「不通而痛」與「不榮而痛」，均是廣義上的氣血循環之障礙。

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三、中醫臨床痛症病機與治則

《素問‧舉痛論》：「寒氣入經而稽遲，泣而不行，客於脈外則血少，客於脈中則氣不通，故卒然而痛」以及「陰氣竭，陽氣未入，故卒然而痛。」

疼痛的基本病機是由於氣血的「不通而痛」或「不榮而痛」。而氣血的「不通而痛」與「不榮而痛」，均是廣義上的氣血循環之障礙。

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三、中醫臨床痛症病機與治則因此凡是造成氣血（營衛）運行障礙之病機狀態，不

論是路徑（經脈或三焦）阻滯之氣滯血瘀，或營血不足所致之循環減少，都可能表現出痛症。

因為痛症此基本兩項病機，後代中醫確立以「通利法」治療實證痛症，以「進補法」治療虛證痛症的準則。

由於急性疼痛，多屬實證，或虛實夾雜（體虛病實之局部實證）。因此，在急性痛症之急診處置多以「通利法」作為主要治療策略。

請填寫今日 (2017/04/13)課程問卷

台中榮民總醫院傳統醫學科 55

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