自己免疫疾患の診断基準と治療指針 ... - MBL · 8 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第9版，2018年4月，発行…mbl 9 関節リウマチ関節リウマチ

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第9版：2018年4月発行

監修：順天堂大学医学部附属順天堂越谷病院　　　院長髙崎芳成先生

自己免疫疾患の診断基準と治療指針

◎ 自己免疫性肝炎(AIH)

◎ 原発性胆汁性胆管炎(PBC)

◎ 天疱瘡

◎ 類天疱瘡（後天性表皮水疱症を含む）

◎ 慢性甲状腺炎(橋本病)

◎ バセドウ病

◎ 潰瘍性大腸炎（UC）

◎ クローン病（CD）

◎ 特発性血小板減少性紫斑病（ITP）

◎ 関節リウマチ(RA)

◎ 全身性エリテマトーデス(SLE)

◎ 抗リン脂質抗体症候群(APS)

◎ 全身性強皮症(SSc)

◎ 多発性筋炎/皮膚筋炎(PM/DM)

◎ 混合性結合組織病(MCTD)

◎ シェーグレン症候群(SS)

◎ IgG4関連疾患

◎ 血管炎症候群

◎ 顕微鏡的多発血管炎(MPA)

◎ 多発血管炎性肉芽腫症（GPA）

◎ 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）

◎ 抗糸球体基底膜腎炎

◎ 急速進行性糸球体腎炎（RPGN）

◎ ベーチェット病

◎ 成人スチル病

◎ 強直性脊椎炎

全身性自己免疫疾患臓器特異的自己免疫疾患

＜お問い合わせ先＞〒173-0004　東京都板橋区板橋二丁目65番8号MSビル6階TEL : 03-5248-2861（代表)　　FAX : 03-5248-2930E-mail : [email protected]

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自己免疫疾患の診断基準と治療指針　　　第9版

株式会社

医学生物学研究所

1自己免疫疾患の診断基準と治療指針　第 9 版，2018 年 4 月，発行 MBL

監修のことば　膠原病を中心とする自己免疫疾患は，特異な免疫異常とそれに基づく種々の病変により特徴づけられています．従ってその診断には臨床症状に加え，個々の疾患で認められる免疫異常を的確に捉える必要があります．さらに，関節リウマチにおける抗CCP 抗体や筋炎における筋炎特異的自己抗体など, 診断ばかりではなく病態の進展予測や病型分類に有用な疾患標識抗体が数多くあります．本書ではこのような点を踏まえ，各疾患における免疫学的検査とその進め方を解りやすく示しています．それに加え，これらの免疫学的所見を取り入れた診断基準や各疾患における治療指針を盛り込み，日常診療に必要とされる知識のエッセンスが示されています．　今回は 2016 年に発行された第 8 版を見直し，この 2 年間に見られた新たな知見に基づく最新の診断基準や治療ガイドラインに改訂を加えました . この改訂により，これまで以上に本書が研修医や一般臨床医の方々の自己免疫疾患診療における一助となると信じています．

2018 年 4 月

順天堂大学医学部附属順天堂越谷病院　　　　　院長　髙崎芳成

2 3自己免疫疾患の診断基準と治療指針　第 9 版，2018 年 4 月，発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針　第 9 版，2018 年 4 月，発行 MBL

目　次全身性自己免疫疾患

膠原病が疑われた場合の検査フローチャート…………………………… 3膠原病の主な臨床症状… ………………………………………………… 4膠原病疾患が疑われた時に行う自己抗体検査項目……………………… 6関節リウマチ（RA）………………………………………………………… 7全身性エリテマトーデス（SLE）………………………………………… 12抗リン脂質抗体症候群（APS）… ……………………………………… 19全身性強皮症（SSc）… ………………………………………………… 23多発性筋炎 /皮膚筋炎（PM/DM）… ………………………………… 29混合性結合組織病（MCTD）…………………………………………… 35シェーグレン症候群（SS）… …………………………………………… 39IgG4 関連疾患…………………………………………………………… 42血管炎症候群… ………………………………………………………… 51顕微鏡的多発血管炎（MPA）………………………………………… 58多発血管炎性肉芽腫症（GPA）……………………………………… 60好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）… ……………………… 63抗糸球体基底膜腎炎… ……………………………………………… 66急速進行性糸球体腎炎（RPGN）… …………………………………… 67ベーチェット病…………………………………………………………… 72成人スチル病……………………………………………………………… 79強直性脊椎炎… ………………………………………………………… 81

臓器特異的自己免疫疾患自己免疫性肝炎（AIH）… ……………………………………………… 84原発性胆汁性胆管炎（PBC）…………………………………………… 89天疱瘡… ………………………………………………………………… 93類天疱瘡（後天性表皮水疱症を含む）… ……………………………… 98慢性甲状腺炎（橋本病）… ………………………………………………103バセドウ病…………………………………………………………………105潰瘍性大腸炎（UC）……………………………………………………… 107クローン病（CD）…………………………………………………………109特発性血小板減少性紫斑病（ITP）… ………………………………… 111

自己抗体と関連疾患 Index……………………………………………… 116改訂一覧…………………………………………………………………… 118自己免疫疾患検査フローチャート……………………………………… 121

膠原病が疑われた場合の検査フローチャート

ポケットブック版にてご覧いただけます．

【お問い合わせフォーム】https://www.mbl.co.jp/contact/dia.html


膠原病の主な臨床症状ポケットブック版にてご覧いただけます．


全身症状（発熱、高血圧、体重減少、末梢神経障害、痙攣発作）

RA：関節リウマチ，SLE：全身性エリテマトーデス，PM/DM：多発性筋炎/皮膚筋炎，SSc：全身性強皮症，MCTD：混合性結合組織病，MPA：顕微鏡的多発血管炎，MRA：悪性関節リウマチ，SS:シェーグレン症候群

筋力低下

関節破壊関節炎

顔面紅斑円板状紅斑ヘリオトロープ疹

精神症状

乾燥性角結膜炎

指尖潰瘍

日光過敏症皮下結節レイノー現象

皮膚硬化

四肢壊疽

口内乾燥口内潰瘍上気道病変

食道蠕動低下

腎障害急速進行性腎炎

消化管出血梗塞臓器梗塞

肺線維症/間質性肺炎胸膜炎

心外膜炎心(筋)炎


膠原病疾患が疑われた時に行う自己抗体検査項目

抗核抗体

抗dsDNA抗体

抗Sm抗体

抗U1-RNP抗体

抗SS-A/SS-B抗体

抗Scl-70 抗体

抗セントロメア抗体

抗RNAポリメラーゼⅢ抗体

MPO-ANCA

PR3-ANCA

抗カルジオリピン抗体

LA

抗CCP抗体

RF

診断名

SLE

SSSSc

MCT

D

PM/D

M

APS

MPA

EGPA

GPA

抗体名 RA

①：診断基準あるいは分類基準

②：臨床調査個人票

③：①および②に掲載されている

RA：関節リウマチ，SLE：全身性エリテマトーデス，SSc：全身性強皮症，PM/DM：多発性筋炎/皮膚筋炎，SS:シェーグレン症候群，MCTD：混合性結合組織病，APS：抗リン脂質抗体症候群，MPA：顕微鏡的多発血管炎，EGPA：好酸球性多発血管炎性肉芽腫症，GPA：多発血管炎性肉芽腫症

抗ARS抗体(抗Jo-1抗体を含む)

関節リウマチ（RA）　関節リウマチ（Rheumatoid…arthritis:…RA）は，多関節に滑膜の炎症と増殖を生じる慢性疾患で，朝のこわばり，関節の疼痛や変形，さらに，発熱・貧血などの関節外症状がみられます．30-50 歳代の女性（男女比1:3）に好発しますが，小児発症や高齢発症例もみられます．

◎関節症状　朝のこわばり，多発性かつ　対称性の関節炎，疼痛，発赤，　腫脹，熱感，運動制限

◎関節外症状　全身症状　（微熱，全身倦怠感，体重減少，リンパ節腫脹）　眼（強膜炎，上強膜炎，乾燥症状）　肺（間質性肺炎・肺線維症，胸膜炎，肺内結節性病変）　皮膚（皮下リウマトイド結節，網状皮斑，皮膚潰瘍，皮膚梗塞）　腎（顕微鏡的血尿，蛋白尿）　末梢神経障害（多発性単神経炎など）

関連自己抗体および血清学的指標自己抗体または血清学的指標

疾患，病態との関連 MBL 関連製品診断

基準抗 CCP 抗体環状シトルリン化

ペプチドと反応．RA特異的で高感度．

CLEIAステイシア MEBLux™ テストCCPMEBLux™ CL-CCP テストELISAMESACUP™-2 テストCCP免疫クロマトグラフィー法MEBChrom™ CCP テスト

◎

リウマトイド因子 IgG に対する自己抗体．RAに対する特異性は低い．

◎

IgG 型リウマトイド因子

RA特異的だが，陽性率は高くない．

ELISAスマイテスト™「IgG RF」ELISA

臨床的特徴

関節の腫張，変形写真提供：順天堂大学　髙崎芳成先生


関節リウマチ関節リウマチ

自己免疫疾患の診断基準と治療指針　第 9 版，2018 年 4 月，発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針　第 9 版，2018 年 4 月，発行 MBL

新 RA 分類基準

日本臨床検査標準化協議会・RF 標準化検討委員会より2012 年にリウマトイド因子標準化のガイドラインが公表されています．



新基準使用時の RA 鑑別疾患難易度別リスト




関節リウマチ関節リウマチ


関節リウマチ診療ガイドライン 2014　治療アルゴリズム



各種ガイドライン

JCRのウェブサイト上には以下ガイドラインが掲載されています．（2018 年 3月現在）

• 関節リウマチ診療ガイドラインJCR2014 に基づく一般医向け診療ガイドライン• 関節リウマチ治療におけるメトトレキサート（MTX）診療ガイドライン 2016 年改訂版• 関節リウマチ（RA）に対するアバタセプト使用ガイドライン（2017 年 3 月 21日改訂版）• 関節リウマチ（RA）に対するトシリズマブ使用ガイドライン（2017 年 3 月 21日改訂版）• 関節リウマチ（RA）に対する TNF 阻害薬使用ガイドライン（2017 年 3 月 21日改訂版）


全身性エリテマトーデス

自己免疫疾患の診断基準と治療指針　第 9 版，2018 年 4 月，発行 MBL12 自己免疫疾患の診断基準と治療指針　第 9 版，2018 年 4 月，発行 MBL

全身性エリテマトーデス（SLE）　全身性エリテマトーデス（Systemic…lupus…erythematosus:…SLE）は膠原病の代表的疾患です．若い女性に好発し，再発・寛解をくり返す全身性の炎症性疾患です．多くの臓器が障害されるので，臨床像は多彩で，多種類の自己抗体が検出されます．重要な症状の一つである中枢神経症状は他のSLEの疾患活動性の指標と並行しないで出現したり悪化したりすることがあります．また，抗リン脂質抗体症候群（p.19）を合併する場合があります．

全身症状：発熱，全身倦怠感，関節痛皮膚症状：顔面の蝶型紅斑，円板状紅斑，指尖部の凍瘡様皮疹，爪床部の出血斑，レイノー現象，光線過敏症，脱毛筋骨格系症状：関節痛，関節炎，筋炎　（筋力低下や筋原性酵素の上昇を伴う）腎症状：糸球体腎炎（ループス腎炎）漿膜炎：胸膜炎，心膜炎中枢神経症状（CNSループス）：頭痛，痙攣発作，脳血管障害，脳神経障害，末梢神経障害，精神症状心肺症状：心内膜炎，心筋炎，冠動脈病変，急性肺炎様の肺浸潤，肺線維症，肺高血圧症，肺出血（ループス肺臓炎）血液異常：白血球減少，リンパ球減少，血小板減少，溶血性貧血消化器病変，肝腫，脾腫，表在リンパ節腫脹

臨床的特徴

頬骨隆起部上の紅斑

皮膚の紅斑

関連自己抗体自己抗体疾患，病態との

関連 MBL 関連製品診断基準

抗核抗体 SLEに高率に出現．

CLEIAステイシア MEBLux™ テストANAELISAMESACUP™ ANA テストIIF 法フルオロ HEPANA テスト

◎

抗 DNA 抗体（抗 dsDNA 抗体）

SLEに高率に出現．SLEに特異的．

CLEIAステイシア MEBLux™ テストdsDNAELISAMESACUP™ DNA-II テスト「ds」IIF 法フルオロ nDNA テスト

◎

抗 ssDNA 抗体 SLEに高率に出現．

CLEIAステイシア MEBLux™ テストssDNAELISAMESACUP™ DNA-IIテスト「ss」

抗 Sm 抗体 SLEに特異的．疾患活動期に相関．腎症状．

CLEIAステイシア MEBLux™ テスト SmELISAMESACUP™-3 テスト Sm

◎

抗 RNP 抗体（抗 U1-RNP 抗体）

レイノー現象．肺高血圧症．

CLEIAステイシア MEBLux™ テストRNPELISAMESACUP™-2 テスト RNP

抗 SS-A 抗体乾燥症状．高 γグロブリン血症．

CLEIAステイシア MEBLux™ テストSS-AELISAMESACUP™-2 テスト SS-A

抗 PCNA 抗体 SLEに特異的．IIF 法フルオロ HEPANA テスト

抗リボゾーム P抗体

SLE-CNSループスに高率に出現．

ELISARibosomal P ELISA Kit

（研究用試薬）

抗リン脂質抗体

SLE 患者の約半数で検出．

ELISAMESACUP™ カルジオリピンテストELISAMESACUP™ カルジオリピンIgM（研究用試薬）希釈ラッセル蛇毒試験法LA テスト「グラディポア」

◎


全身性エリテマトーデス全身性エリテマトーデス


全身性エリテマトーデス（SLE）の診断基準アメリカリウマチ学会，1997年改訂

①…顔面紅斑②…円板状皮疹③…光線過敏症④…口腔内潰瘍…（無痛性で口腔あるいは鼻咽腔に出現）⑤…関節炎（2関節以上で非破壊性）⑥…漿膜炎…（胸膜炎あるいは心膜炎）⑦…腎病変…（0.5…g/ 日以上の持続的蛋白尿か細胞性円柱の出現）⑧…神経学的病変…（痙攣発作あるいは精神障害）⑨…血液学的異常（溶血性貧血，4,000/mm3 以下の白血球減少，1,500/mm3 以下のリンパ球減少又は10万/mm3 以下の血小板減少）

⑩…免疫学的異常（抗 2本鎖…DNA…抗体陽性，抗…Sm…抗体陽性又は抗リン脂質抗体陽性（抗カルジオリピン抗体，ループスアンチコアグラント，梅毒反応偽陽性）

⑪…抗核抗体陽性

［診断のカテゴリー］上記項目のうち4 項目以上を満たす場合，…全身性エリテマトーデスと診断する．

出典：厚生労働省ホームページ（2018 年 3月現在）

Systemic Lupus International Collaboration Clinics （SLICC）による全身性エリテマトーデス分類基準（2012）




全身性エリテマトーデス全身性エリテマトーデス


SLE 急性期治療のためのアルゴリズム

各種ガイドライン

JCRのウェブサイト上には以下ガイドラインが掲載されています．（2018 年 3月現在）

• 【日本皮膚科学会】ヒドロキシクロロキン適正使用の手引き（簡易版）（2015.10.20 版）• 【日本リウマチ学会】皮膚エリテマトーデスおよび全身性エリテマトーデスに対する　ヒドロキシクロロキン使用のための簡易ガイドライン（2015.10.20 版）



18 自己免疫疾患の診断基準と治療指針　第 9 版，2018 年 4 月，発行 MBL 19自己免疫疾患の診断基準と治療指針　第 9 版，2018 年 4 月，発行 MBL

全身性エリテマトーデス

自己免疫疾患の診断基準と治療指針　第 9 版，2018 年 4 月，発行 MBL

SLE の病型別治療法　



抗リン脂質抗体症候群（APS）　抗リン脂質抗体症候群（Antiphospholipid…syndrome:…APS）は，ループスアンチコアグラント（LA）や抗カルジオリピン抗体などの抗リン脂質抗体の出現が認められ，動静脈血栓症，習慣流産・胎児死亡などの特徴的な臨床症状を呈する自己免疫疾患です．SLE…（p.12）などの膠原病に合併して起こるものを二次性 APS，他の膠原病を合併しないものを原発性 APSと呼んでいます．また，急速に多発性の血栓症を生じ，腎機能障害，中枢神経障害により予後不良となるものを劇症型APS…（catastrophic…APS:…CAPS）といいます．

動静脈血栓症　末梢血管・皮膚（四肢壊疽，皮膚潰瘍，網状皮斑，爪床出血）　肺（肺梗塞，肺高血圧症）　肝・脾臓（Budd-Chiari 症候群，肝動脈血栓，NRH*）　心臓（心筋梗塞）　腎臓（腎動脈血栓，腎静脈血栓，微小血管性糸球体炎）　消化管（腸間膜動脈血栓症）

習慣流産・胎児死亡，網膜病変，視神経病変など*nodular…regenerative…hyperplasia

臨床的特徴

腎静脈血栓症

四肢壊疽


抗リン脂質抗体症候群抗リン脂質抗体症候群


関連自己抗体自己抗体疾患，病態との関連 MBL 関連製品診断

基準抗カルジオリピン抗体

APSで高率に検出．（SLE などの自己免疫疾患でも検出．）

ELISAMESACUP™ カルジオリピンテストMESACUP™ カルジオリピン IgM

（研究用試薬）◎

ループスアンチコアグラント（LA）

希釈ラッセル蛇毒試験法LA テスト「グラディポア」 ◎

抗ホスファチジルセリン・プロトロンビン抗体

LAの責任抗体と言われている．APS，SLEに特異的との報告がある*．

ELISAPS/PT ELISA Kit（研究用試薬）Anti-PS/PT （Human） mAb （研究用試薬）

* 岡田…純．リウマチ科 ,…23（5）,…488-493,……2000

抗リン脂質抗体症候群（APS）の診断基準札幌クライテリア・シドニー改変，2006 年

臨床基準の1項目以上が存在し，かつ検査項目のうち1項目以上が存在するとき，抗リン脂質抗体症候群とする．

[ 臨床基準 ]1．血栓症画像診断，あるいは組織学的に証明された明らかな血管壁の炎症を伴わない動静脈あるいは小血管の血栓症・いかなる組織，臓器でもよい・過去の血栓症も診断方法が適切で明らかな他の原因がない場合は臨床所見に含めてよい・表層性の静脈血栓は含まない

2．妊娠合併症①妊娠10 週以降で，他に原因のない正常形態胎児の死亡，②（i）子癇，重症の妊娠高血圧腎症（子癇前症），若しくは…（ii）胎盤機能不全による妊娠34週以前の正常形態胎児の早産，又は

③ 3回以上つづけての，妊娠10 週以前の流産（ただし，母体の解剖学的異常，内分泌学的異常，父母の染色体異常を除く．）

[ 検査基準 ]1．International…Society…of…Thrombosis…and…Hemostasis のガイドラインに基づいた測定法で，ループスアンチコアグラントが12 週間以上の間隔をおいて2回以上検出される．

2．標準化された ELISAにおいて，中等度以上の力価の（＞40…GPL…or…MPL，又は＞99パーセンタイル）…IgG 型又は IgM 型の aCLが 12 週間以上の間隔をおいて2回以上検出される．

抗リン脂質抗体症候群の治療指針

3．標準化された ELISAにおいて，中等度以上の力価…（＞99パーセンタイル）の IgG 型又は IgM 型の抗 β2－ GPI 抗体が 12 週間以上の間隔をおいて2回以上検出される．（本邦では抗 β2－ GPI 抗体の代わりに，抗カルジオリピン β2－GPI 複合体抗体を用いる．）





抗リン脂質抗体症候群


習慣流産



全身性強皮症（SSc）　全身性強皮症（Systemic…sclerosis:…SSc）は，皮膚硬化が躯幹にまで及ぶびまん皮膚硬化型（diffuse…cutaneous…SSc:…dcSSc）と，手指，顔面に限局する限局皮膚硬化型（limited…cutaneous…SSc:… lcSSc）に分けられます．また，前者では抗 Scl-70 抗体（抗トポイソメラーゼ I 抗体），抗 RNAポリメラーゼⅢ抗体が，後者では抗セントロメア抗体が出現することから，これらの自己抗体の測定は病型の分類に有意義です．

皮膚症状（手指腫脹，皮膚硬化，色素沈着と脱失）末梢循環障害（レイノー現象，手指潰瘍），臓器障害（肺動脈性肺高血圧症，心筋障害，消化管機能障害，間質性肺疾患，腎クリーゼ）

臨床的特徴

間質性肺炎のCT 写真

爪上皮出血点

指尖部の皮膚潰瘍

レイノー症状


全身性強皮症全身性強皮症


全身性強皮症（SSc）の診断基準


基準抗核抗体 CLEIA

ステイシア MEBLux™ テスト ANAELISAMESACUP™ ANA テストIIF 法フルオロ HEPANA テスト

抗 Scl-70 抗体（抗トポイソメラーゼ I 抗体）

びまん皮膚硬化型に特異的．手指潰瘍，間質性肺疾患と相関．

CLEIAステイシア MEBLux™ テスト Scl-70ELISAMESACUP™-3 テスト Scl-70

◎


限局皮膚硬化型 SScで高率に出現．

CLEIAステイシア MEBLux™ テストCENP-BELISAMESACUP™-2 テスト CENP-B

◎

抗 RNAポリメラーゼIII 抗体

SScの約20%に出現．びまん皮膚硬化型に特異的．腎クリーゼと相関

ELISAMESACUP™ anti-RNAポリメラーゼ III テスト

◎

抗核小体抗体頻度は低いが，比較的SScに特異的．一部レイノー現象のみを有する症例でも検出される．

IIF 法フルオロ HEPANA テスト

抗 RNP 抗体（抗 U1-RNP抗体）

SSc の15% 程度に検出される．特に lcSScに認められる．

CLEIAステイシア MEBLux™ テスト RNPELISAMESACUP™-2 テスト RNP



2013ACR/EULAR による新 SSc 分類基準




全身性強皮症全身性強皮症


全身性強皮症　病型分類と各病型の特徴

参考となる所見 IcSSc 早期 dcSSc 後期 dcSScRaynaud 現象出現からの期間

多様3年以内．ときにレイノー症状を欠如

5 年以上

皮膚硬化の変化（3ヶ月程度の観察）

変化なし急速に進行不変またはゆっくり改善

皮膚の状態…（前腕）

皮膚硬化は軽度光沢はなし

浮腫を伴うことが多い光沢を伴うことあり色素沈着を伴う

浮腫を認めない，光沢はなし，色素沈着・脱失が目立つ

関節屈曲拘縮なし．…あっても軽度

高率高率かつ高度

腱摩擦音なしときにありなし毛細血管拡張高頻度にありなし高頻度にあり爪郭毛細血管所見…

毛細血管の減少，ループ拡張．ときに異常血管新生

毛細血管減少が主体

頻度の高い臓器病変

食道病変，肺動脈肺高血圧症

間質性肺疾患，消化管病変，腎クリーゼ，心筋障害

心不全，呼吸不全，吸収不良症候群

主な特異自己抗体

抗セントロメア抗体抗U1-RNP 抗体

抗トポイソメラ－ゼ…I 抗体，抗 RNA ポリメラーゼ III 抗体

全身性強皮症の治療方針




全身性強皮症


多発性筋炎 / 皮膚筋炎（PM/DM）　多発性筋炎（Polymyositis:…PM）および皮膚筋炎（Dermatomyositis:…DM）は，骨格筋を障害する原因不明の炎症性疾患です．筋以外にも多彩な全身の臓器病変を合併することが多い全身性自己免疫疾患です．症状が筋肉及び内臓にとどまるものをPM，それに加えて皮膚症状をともなうものをDMと呼びます．

全身症状：発熱，全身倦怠感，易疲労感，体重減少筋症状：筋肉痛，四肢近位筋・頚筋などの筋力低下皮膚症状：ゴットロン徴候，ヘリオトロープ疹，爪周囲紅斑，爪床部小梗塞，皮膚の難治性潰瘍，レイノー現象肺病変：間質性肺炎心病変

　

臨床的特徴

ゴットロン徴候 *手指関節伸側の落屑性紅斑

ヘリオトロープ疹 **上眼瞼を中心に出現する浮腫性かつ紫紅色の紅斑


多発性筋炎 /皮膚筋炎多発性筋炎 /皮膚筋炎




抗核抗体 CLEIAステイシア MEBLux™ テストANAELISAMESACUP™ ANA テストIIF 法フルオロ HEPANA テスト

抗アミノアシルtRNA 合成酵素抗体

（抗 ARS抗体）

PMおよび DMに特異的に検出され，慢性の間質性肺炎を高率に併発する．

ELISAMESACUP™ anti-ARS テスト

◎

抗 Jo-1 抗体 PMおよび DMに特異的に検出され，慢性の間質性肺炎を高率に併発する．

CLEIAステイシア MEBLux™ テストJo-1ELISAMESACUP™-3 テスト Jo-1

◎

抗 MDA5 抗体（抗 CADM-140 抗体）

DM に特異的に検出される．急速進行性間質性肺炎を高率に併発することが特徴的である．

ELISAMESACUP™ anti-MDA5 テスト

抗 TIF1-γ 抗体 DMに特異的に検出される．陽性例では悪性腫瘍の併発が高率である．

ELISAMESACUP™ anti-TIF1-γテスト

抗 Mi-2 抗体 DM に特異的に検出される．ステロイド治療が奏効する．

ELISAMESACUP™ anti-Mi-2 テスト

MESACUP™…anti-ARSテストにはOJ 抗原を含んでおりませんので抗OJ 抗体を検出することはできません

多発性筋炎・皮膚筋炎（PM/DM）の診断基準厚生労働省「自己免疫疾患に関する調査研究」班

1．診断基準項目…（1）皮膚症状…

（a）ヘリオトロープ疹：両側または片側の眼瞼部の紫紅色浮腫性紅斑…

（b）ゴットロン丘疹：手指関節背面の丘疹（c）ゴットロン徴候：手指関節背面および四肢関節背面の紅斑

（2）上肢又は下肢の近位筋の筋力低下…（3）筋肉の自発痛又は把握痛…（4）血清中筋原性酵素（クレアチンキナーゼ又はアルドラーゼ）の上昇…（5）筋炎を示す筋電図変化…（6）骨破壊を伴わない関節炎又は関節痛…（7）全身性炎症所見（発熱，CRP上昇，又は赤沈亢進）…（8）抗アミノアシル tRNA合成酵素抗体（抗 Jo-1抗体を含む．）陽性（9）筋生検で筋炎の病理所見：筋線維の変性及び細胞浸潤……2．診断のカテゴリー…皮膚筋炎：（1）の皮膚症状の（a）～（c）の1項目以上を満たし，か

つ経過中に（2）～（9）の項目中 4 項目以上を満たすもの．なお，皮膚症状のみで皮膚病理学的所見が皮膚筋炎に合致するものは，無筋症性皮膚筋炎として皮膚筋炎に含む．

多発性筋炎：（2）～（9）の項目中 4 項目以上を満たすもの．…3．鑑別診断を要する疾患…感染による筋炎，薬剤誘発性ミオパチー，内分泌異常に基づくミオパチー，筋ジストロフィーその他の先天性筋疾患，湿疹・皮膚炎群を含むその他の皮膚疾患



多発性筋炎 /皮膚筋炎多発性筋炎 /皮膚筋炎


筋炎特異自己抗体の臨床的意義



PM/DM の治療




多発性筋炎 /皮膚筋炎


詳細な治療法については，「多発性筋炎・皮膚筋炎治療ガイドライン」をご参照ください．

混合性結合組織病（MCTD）　混合性結合組織病（Mixed…Connective…Tissue…Disease:…MCTD）は，女性に好発し，臨床的にSLE様，全身性強皮症様，多発性筋炎様の症状が混在し，かつ血清中に抗 RNP 抗体（抗U1-RNP 抗体）が高値で検出される病気です．本症といわゆる重複症候群との相違には色々議論はありますが，比較的良好な予後を有し，ステロイド薬によく反応する一つの独立した疾患単位として考えられています．

レイノー現象，手指浮腫（ソーセージ様指か先細り指）または手背浮腫，多発性関節痛または関節炎，手指硬化症，炎症性ミオパチー，非感染性肺病変



抗核抗体 CLEIAステイシアMEBLux™テストANAELISAMESACUP™ ANA テストIIF 法フルオロ HEPANA テスト

抗 RNP 抗体（抗U1-RNP抗体）

MCTD 特異的．レイノー現象．肺高血圧症．

CLEIAステイシア MEBLux™ テストRNPELISAMESACUP™-2 テスト RNP

◎

臨床的特徴

混合性結合組織病（MCTD）の診断基準

厚生省特定疾患混合性結合組織病調査研究班

1…概念全身性エリテマトーデス，強皮症，多発性筋炎などにみられる症状や所見が混在し，血清中に抗U1-RNP 抗体がみられる疾患である．

（次ページへつづく）


混合性結合組織病混合性結合組織病


2…共通所見①…レイノー現象…②手指ないし手背の腫脹

3…免疫学的所見抗U1-RNP 抗体陽性

4…混合所見（1）全身性エリテマトーデス様所見①…多関節炎②…リンパ節腫脹③…顔面紅斑④…心膜炎又は胸膜炎⑤…白血球減少（4,000/μL 以下）又は血小板減少（10万/μL 以下）

（2）強皮症様所見①…手指に限局した皮膚硬化②…肺線維症，拘束性換気障害（％VC＝ 80％以下）又は肺拡散能低下（％DLco＝70％以下）

③…食道蠕動低下又は拡張（3）多発性筋炎様所見①…筋力低下②…筋原性酵素（CK等）上昇③…筋電図における筋原性異常所見

5…診断のカテゴリー・2の1所見以上が陽性・3の所見が陽性・4の（1），（2），（3）項のうち，2項以上につき，それぞれ1所見以上が陽性以上の3 項目を満たす場合を混合性結合組織病と診断する．

付記1…抗 U1-RNP 抗体の検出は二重免疫拡散法あるいは酵素免疫測定法（ELISA）のいずれでもよい．ただし，二重免疫拡散法が陽性で ELISAの結果と一致しない場合には，二重免疫拡散法を優先する．

2…以下の疾患標識抗体が陽性の場合は混合性結合組織病の診断は慎重に行う．①…抗 Sm抗体②…高力価の抗 2本鎖 DNA 抗体③…抗トポイソメラーゼⅠ抗体（抗 Scl-70 抗体）④…抗 Jo-1抗体

3…肺高血圧症を伴う抗U1-RNP 抗体陽性例は，臨床所見が十分にそろわなくとも，混合性結合組織病に分類される可能性が高い．


MCTD における治療の基本




混合性結合組織病


MCTD 合併肺動脈性肺高血圧症（PAH）の治療ガイドライン（2011）



シェーグレン症候群（SS）　シェーグレン症候群（SS）は主として中年女性に好発する涙腺・唾液腺の外分泌機能低下を特徴とする自己免疫疾患です．リンパ球が涙腺・唾液腺に浸潤し，それが外分泌機能低下に深く関わっていると考えられています．　SSは，他の膠原病と合併しない原発性 SS（橋本病，原発性胆汁性胆管炎（PBC）を含む）と膠原病の合併がある続発性 SSに分類されます．SSは関節リウマチ（RA）の 30% 以上に合併することが知られています．SLE，MCTD，全身性強皮症等との合併も少なくありません．

口腔・目の乾燥，唾液腺・涙腺腫脹，関節症状，肺・肝・腎・甲状腺・リンパ節などの炎症性病変，皮膚症状，環状紅斑，レイノー現象


基準抗核抗体 CLEIA

ステイシア MEBLux™ テストANAELISAMESACUP™ ANA テストIIF 法フルオロ HEPANA テスト

抗 SS-A抗体

SSに高率に出現．（他の膠原病でも出現．）

CLEIAステイシア MEBLux™ テスト SS-AELISAMESACUP™-2 テスト SS-A

◎

抗 SS-B抗体

SS 特異的．（本抗体が出現する場合には，通常SS-A 抗体が併存．）

CLEIAステイシア MEBLux™ テスト SS-BELISAMESACUP™-3 テスト SS-B

◎

臨床的特徴


シェーグレン症候群シェーグレン症候群


シェーグレン症候群（SS）の改訂診断基準厚生省特定疾患免疫疾患調査研究班，1999 年

1.…生検病理組織検査で次のいずれかの陽性所見を認めることA）口唇腺組織でリンパ球浸潤が 4…mm2 当たり1…focus 以上B）涙腺組織でリンパ球浸潤が 4…mm2 当たり1…focus 以上

2.…口腔検査で次のいずれかの陽性所見を認めることA）唾液腺造影で stage… I（直径1…mm以下の小点状陰影）以上の異常所見

B）唾液分泌量低下（ガムテスト10 分間で10…mL 以下，またはサクソンテスト2分間 2…g 以下）があり，かつ唾液腺シンチグラフィーにて機能低下の所見

3.…眼科検査で次のいずれかの陽性所見を認めることA）シルマー（Schirmer）試験で 5…mm/5…min 以下で，かつローズベンガルテスト（van…Bijsterveld スコア）で陽性

B）シルマー（Schirmer）試験で 5…mm/5…min 以下で，かつ蛍光色素（フルオレセイン）試験で陽性

4.…血清検査で次のいずれかの陽性所見を認めることA）抗 SS-A 抗体陽性B）抗 SS-B 抗体陽性

診断のカテゴリー以上1，2，3，4 のいずれか2 項目が陽性であればシェーグレン症候群と診断する．


シェーグレン症候群の治療




IgG4 関連疾患


IgG4 関連疾患

全身性疾患，腫大，腫瘤，壁肥厚などの画像所見，血清 IgG4 値上昇（135mg/dL 以上）の血液所見，リンパ球形質細胞浸潤，IgG4 陽性形質細胞浸潤などの病理所見，良好なステロイド反応性，他の IgG4 関連疾患の合併

関連検査検査疾患，病態との関連 MBL 関連製品診断

基準IgG 値の上昇．IgG4 IgG4 関連疾患で

高値．免疫比ろう法IgG サブクラス BS-NIA IgG4免疫比濁法IgG サブクラス BS-TIA3 IgG4

◎

臨床的特徴



① IgG4 関連疾患包括診断基準厚生労働省研究班　岡崎班・梅原班，2011年

1.…臨床的に単一又は複数臓器に特徴的なびまん性あるいは限局性腫大，腫瘤，結節，肥厚性病変を認める．

2.…血液学的に高 IgG4血症（135…mg/dL 以上）を認める．3.…病理組織学的に以下の2つを認める．a. 組織所見：著明なリンパ球，形質細胞の浸潤と線維化を認める．b. IgG4 陽性形質細胞浸潤：IgG4/IgG 陽性細胞比 40％以上，かつ IgG4 陽性形質細胞が10/HPF を超える．

＜診断のカテゴリー＞Definite：1＋2＋3を満たすものProbable：1＋3を満たすものPossible：1＋2を満たすもの

ただし，できる限り組織診断を加えて，各臓器の悪性腫瘍（癌，悪性リンパ腫など）や類似疾患（シェーグレン症候群，原発性 /二次性硬化性胆管炎，キャッスルマン病，二次性後腹膜線維症，多発血管炎性肉芽腫症，サルコイドーシス，好酸球性多発血管炎性肉芽腫症など）と鑑別することが重要である．

また，比較的生検困難な臓器病変（膵，胆道系，中枢神経，後腹膜，血管病変など）で，十分な組織が採取できず，本基準を用いて臨床的に診断困難であっても各臓器病変の診断基準を満たす場合には診断する．


IgG4 関連疾患診断基準厚生労働省「IgG4 関連疾患に関する調査研究」班

IgG4 関連疾患の診断は基本的には，包括診断基準によるものとするが，以下の②～⑤のそれぞれの臓器別診断基準により診断されたものも含めることとする．



IgG4 関連疾患 IgG4 関連疾患


②自己免疫性膵炎の診断基準日本膵臓学会，厚生労働省研究班，2011年

A.…診断項目1.…膵腫大：a.…びまん性腫大（diffuse）b.…限局性腫大（segmental/focal）

2.…主膵管の不整狭細像：ERP3.…血清学的所見高 IgG4血症（135…mg/dL 以上）

4.…病理所見：以下の①～④の所見のうち，a.…3 つ以上を認める．b.…2 つを認める．①高度のリンパ球，形質細胞の浸潤と，線維化②強拡1視野当たり10 個を超える IgG4 陽性形質細胞浸潤③花筵状線維化（storiform…fibrosis）④閉塞性静脈炎（obliterative…phlebitis）

5.…膵外病変：硬化性胆管炎，硬化性涙腺炎・唾液腺炎，後腹膜線維症a.…臨床的病変臨床所見及び画像所見において，膵外胆管の硬化性胆管炎，硬化性涙腺炎・唾液腺炎（ミクリッツ（Mikulicz）病）あるいは後腹膜線維症と診断できる．b.…病理学的病変硬化性胆管炎，硬化性涙腺炎・唾液腺炎，後腹膜線維症の特徴的な病理所見を認める．

オプション：ステロイド治療の効果専門施設においては，膵癌や胆管癌を除外後に，ステロイドによる治療効果を診断項目に含むこともできる．悪性疾患の鑑別が難しい場合は超音波内視鏡下穿刺吸引（EUS-FNA）細胞診まで行っておくことが望ましいが，病理学的な悪性腫瘍の除外診断なく，ステロイド投与による安易な治療的診断は避けるべきである．

＜診断のカテゴリー＞Definite：①びまん型：1a＋（3，4b，5a，5b のうち1つ以上）を満たすもの②限局型：1b＋2＋（3，4b，5a，5b のうち2つ以上）を満たすもの1b＋2＋（3，4b，5a，5bのうち1つ）＋オプションを満たすもの③病理組織学的確診：4aを満たすもの

③ IgG4 関連硬化性胆管炎の診断基準日本胆道学会，厚生労働省研究班，2012 年

A.…診断項目1.…胆道画像検査にて肝内・肝外胆管にびまん性，あるいは限局性の特徴的な狭窄像と壁肥厚を伴う硬化性病変を認める．

2.…血液学的に高 IgG4血症（135…mg/dL 以上）を認める．3.…自己免疫性膵炎，IgG4 関連涙腺・唾液腺炎，IgG4 関連後腹膜線維症のいずれかの合併を認める．

4.…胆管壁に以下の病理組織学的所見を認める．　a. 高度なリンパ球，形質細胞の浸潤と線維化　b. 強拡 1視野あたり10 個を超える IgG4 陽性形質細胞浸潤　c. 花筵状線維化（storiform…fibrosis）　d. 閉塞性静脈炎（obliterative…phlebitis）

オプション：ステロイド治療の効果胆管生検や超音波内視鏡下穿刺吸引法（Endoscopic…ultrasound-guided…fine…needle…aspiration，EUS-FNA）を含む精密検査のできる専門施設においては，胆管癌や膵癌などの悪性腫瘍を除外後に，ステロイドによる治療効果を診断項目に含むことができる．

＜診断のカテゴリー＞Definite：①1＋3を満たすもの②1＋2＋4a＋4bを満たすもの③ 4a＋4b＋4cを満たすもの④ 4a＋4b＋4dを満たすものProbable：1＋2＋オプションを満たすものPossible：1＋2を満たすものただし，胆管癌や膵癌などの悪性疾患，原発性硬化性胆管炎や原因

Probable：Possible の基準＋オプションを満たすものPossible*：自己免疫性膵炎を示唆する限局性膵腫大を呈する例で

ERP…像が得られなかった場合，（EUS-FNAで膵癌を除外）＋（3，4b，5a，5b の1つ以上）を満たすもの

…* 我が国では極めてまれな 2型の可能性もある．






④ IgG4 関連涙腺・眼窩及び唾液腺病変の診断基準日本シェーグレン症候群研究会，2008 年

A．診断項目1.…涙腺・耳下腺・顎下腺の持続性（3ヵ月以上），対称性に 2ペア以上の腫脹を認める．

2.…血液学的に高 IgG4血症（135…mg/dL 以上）を認める．3.…涙腺・唾液腺組織に著明な IgG4 陽性形質細胞浸潤（強拡大 5 視野で IgG4+/IgG+が 50％以上）を認める．

B．鑑別疾患シェーグレン症候群，サルコイドーシス，キャッスルマン病，多発血管炎性肉芽腫症，悪性リンパ腫，癌などを除外する．

＜診断のカテゴリー＞Definite：①Ａ1＋Ａ2＋Ｂを満たすもの②Ａ1＋Ａ3＋Ｂを満たすもの


が明らかな二次性硬化性胆管炎を除外することが必要である．診断基準を満たさないが，臨床的に IgG4…関連硬化性胆管炎が否定できない場合，安易にステロイド治療を行わずに専門施設に紹介することが重要である．


⑤ IgG4 関連腎臓病の診断基準






IgG4 関連呼吸器疾患診断基準



IgG4 関連眼疾患診断基準




IgG4 関連疾患


自己免疫性膵炎の治療についてのコンセンサス

IgG4 関連疾患の治療戦略フローチャート





血管炎症候群　血管炎とは血管壁に炎症をきたす病態であり，それによりもたらされる多彩な臨床症状，疾患群を総称して血管炎症候群とよびます．この中には血管炎そのものを主体とする独立した疾患（原発性血管炎）と，他疾患に血管炎を伴う病態（続発性血管炎）が含まれます．このうち原発性血管炎については，1994 年に発表されたChapel…Hill…Consensus…Conferenceの名称と定義（CHCC1994）が用いられてきましたが，2012年に続発性血管炎を含めた多くの血管炎につき，新たな名称と定義が Chapel…Hill…Consensus…Conference…2012（CHCC2012）によって定められました．　CHCC1994 同様，CHCC2012においても，その分類は罹患血管サイズを根幹としています．大型血管炎，中型血管炎，小型血管炎に分類される中で，小型血管炎には毛細血管，細動脈，細静脈，および小動脈などの障害が含まれます．また小型血管炎は，免疫複合体が関与する疾患群と関与しない疾患（pauci-immune…vasculitis）群に大別され，後者のうち，顕微鏡的多発血管炎（Microscopic…polyangiitis:…MPA），好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（Eosinophilic…granulomatosis…with…polyangiitis:…EGPA）および多発血管炎性肉芽腫症（Granulomatosis…with…polyangiitis:…GPA）などの疾患群は，抗好中球細胞質抗体（anti-neutrophil…cytoplasmic…antibody:…ANCA）と呼ばれる共通の自己抗体が高頻度で検出されることから，ANCA 関連血管炎（ANCA-associated…vasculitis:…AAV）と称されています．

大血管の血管炎巨細胞性動脈炎高安動脈炎

結節性多発動脈炎川崎病

多発血管炎性肉芽腫症好酸球性多発血管炎性肉芽腫症顕微鏡的多発血管炎

IgA 血管炎クリオグロブリン血症性血管炎低補体血症性蕁麻疹様血管炎

抗 GBM 病中血管の血管炎

ANCA関連血管炎

免疫複合体性血管炎


血管炎症候群血管炎症候群

血管炎症候群の新たな分類



血管炎症候群の診断のアプローチ





皮膚血管炎の診療アルゴリズム



AAV の治療レジメンの選択





免疫抑制・化学療法により発症する B 型肝炎対策ガイドライン




顕微鏡的多発血管炎


顕微鏡的多発血管炎（MPA）　顕微鏡的多発血管炎（Microscopic…polyangiitis:…MPA）は，主として小型血管（毛細血管，細静脈，細動脈）を侵す壊死性血管炎で，免疫沈着はみられないか，わずかにしかみられません．小動脈や中型動脈を侵す壊死性血管炎がみられることもあります．壊死性糸球体腎炎は非常に高頻度にみられます．肺毛細血管炎がしばしば起きます．肉芽腫性炎症はみられません．　抗好中球細胞質抗体（ANCA）は蛍光染色パターンで細胞質全体が染色される細胞質型C-ANCAと，核周辺が強く染色される核周囲型 P-ANCA に分類され，P-ANCA に属する，ミエロペルオキシダーゼに対する自己抗体（MPO-ANCA）は，MPAで高率に検出されます．

関連自己抗体自己抗体疾患，病態

との関連 MBL 関連製品診断基準

MPO-ANCA MPAで高率に検出．

CLEIAステイシア MEBLux™ テストMPO-ANCAELISAMESACUP™-2 テスト MPO-ANCAIIF 法フルオロ ANCA テスト

◎

PR3-ANCA GPAで特異的に検出．

CLEIAステイシア MEBLux™ テスト PR3-ANCAELISAMESACUP™-2 テスト PR3-ANCAIIF 法フルオロ ANCA テスト

P-ANCA 蛍光染色パターン（フルオロANCAテスト）

皮疹

顕微鏡的多発血管炎（MPA）の診断基準厚生労働省「難治性血管炎に関する調査研究」班

【主要項目】（1）主要症候…

①急速進行性糸球体腎炎②肺出血又は間質性肺炎③腎・肺以外の臓器症状：紫斑，皮下出血，消化管出血，多発性単神経炎など

（2）主要組織所見細動脈・毛細血管・後毛細血管細静脈の壊死，血管周囲の炎症性細胞浸潤

（3）主要検査所見①MPO-ANCA…陽性② CRP…陽性③蛋白尿・血尿，BUN，血清クレアチニン値の上昇④胸部 X 線所見：浸潤陰影（肺胞出血），間質性肺炎

（4）診断のカテゴリー① Definite（a）主要症候の2項目以上を満たし，組織所見が陽性の例（b）主要症候の①及び②を含め2 項目以上を満たし，MPO-

ANCA が陽性の例② Probable（a）主要症候の3 項目を満たす例（b）主要症候の1項目とMPO-ANCA 陽性の例

（5）…鑑別診断…①結節性多発動脈炎②多発血管炎性肉芽腫症（旧称：ウェゲナー肉芽腫症）③好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（旧称：アレルギー性肉芽腫性血管炎／チャーグ・ストラウス症候群）

④川崎動脈炎⑤膠原病（全身性エリテマトーデス（SLE），関節リウマチ（RA）など）…⑥ IgA 血管炎（旧称：紫斑病血管炎）

…【参考事項】（1）主要症候の出現する1～2 週間前に先行感染（多くは上気道感染）を認める例

が多い．（2）主要症候①，②は約半数例で同時に，その他の例ではいずれか一方が先行する．（3）多くの例でMPO-ANCAの力価は疾患活動性と平行して変動する．（4）治療を早期に中止すると，再発する例がある．（5）除外項目の諸疾患は壊死性血管炎を呈するが，特徴的な症候と検査所見から

鑑別できる．



多発血管炎性肉芽腫症


多発血管炎性肉芽腫症（GPA）（ウェゲナー肉芽腫症）

　多発血管炎性肉芽腫症（Granulomatosis…with…polyangiitis：GPA）は，上気道や下気道を傷害する壊死性・肉芽腫性炎症，および主として小型ないし中型の血管（毛細血管，細静脈，動脈，静脈）を侵す壊死性血管炎をさします．壊死性糸球体腎炎がよくみられます．　GPA 患者には，抗好中球細胞質抗体…（ANCA）のうち，蛍光染色パターンで好中球の細胞質が顆粒状に染色される細胞質型（C）-ANCAのひとつであるプロテイナーゼ 3…（PR3）に対する抗体が特異的に検出され，病気の発症や進行に深く関わっていると考えられています．

（1）上気道の症状（膿性鼻漏，鼻出血，難聴，耳漏，耳痛，　視力低下，眼充血，眼痛，眼球突出，咽喉頭痛，嗄声など）（2）肺症状（血痰，呼吸困難，肺浸潤など）（3）腎症状（血尿，乏尿，浮腫など）（4）その他の血管炎を思わせる症状（紫斑，多発性関節痛，多発神経炎など）


基準PR3-ANCA GPAで特異的に

検出．CLEIAステイシア MEBLux™ テストPR3-ANCAELISAMESACUP™-2 テストPR3-ANCAIIF 法フルオロ ANCA テスト

◎

MPO-ANCA MPAで高率に検出．GPAでも約半数にみとめられる．

CLEIAステイシア MEBLux™ テストMPO-ANCAELISAMESACUP™-2 テストMPO-ANCAIIF 法フルオロ ANCA テスト

臨床的特徴

C-ANCA蛍光染色パターン（フルオロANCAテスト）

多発血管炎性肉芽腫症（GPA）の診断基準厚生労働省「難治性血管炎に関する調査研究」班

1．主要症状（1）上気道（E）の症状

E：鼻（膿性鼻漏，出血，鞍鼻），眼（眼痛，視力低下，眼球突出），耳（中耳炎），口腔・咽頭痛（潰瘍，嗄声，気道閉塞）

（2）肺（L）の症状L：血痰，咳嗽，呼吸困難

（3）腎（K）の症状血尿，蛋白尿，急速に進行する腎不全，浮腫，高血圧

（4）血管炎による症状①全身症状：発熱（38℃以上，2 週間以上），体重減少（6か月以内に6…㎏以上）

②臓器症状：紫斑，多関節炎（痛），上強膜炎，多発性単神経炎，虚血性心疾患（狭心症・心筋梗塞），消化管出血（吐血・下血），胸膜炎

2．主要組織所見① E，L，Kの巨細胞を伴う壊死性肉芽腫性炎②免疫グロブリン沈着を伴わない壊死性半月体形成腎炎③小・細動脈の壊死性肉芽腫性血管炎

3．主要検査所見Proteinase…3-ANCA（PR3-ANCA）（蛍光抗体法でcytoplasmic…pattern，C-ANCA）が高率に陽性を示す．

4．診断のカテゴリー（1）…Definite

（a）上気道（E），肺（L），腎（K）のそれぞれ1臓器症状を含め主要症状の3 項目以上を示す例

（b）上気道（E），肺（L），腎（K），血管炎による主要症状の2項目以上及び，組織所見①，②，③の1項目以上を示す例

（c）上気道（E），肺（L），腎（K），血管炎による主要症状の1項目以上と組織所見①，②，③の1項目以上及び C（PR3）-ANCA 陽性の例

（2）Probable（a）上気道（E），肺（L），腎（K），血管炎による主要症状のうち

2項目以上の症状を示す例（b）上気道（E），肺（L），腎（K），血管炎による主要症状のいず

れか1項目及び，組織所見①，②，③の1項目を示す例





（c）上気道（E），肺（L），腎（K），血管炎による主要症状のいずれか1項目とC（PR3）-ANCA…陽性を示す例

5．参考となる検査所見①白血球，CRPの上昇② BUN，血清クレアチニンの上昇

6．識別診断① E，Lの他の原因による肉芽腫性疾患（サルコイドーシスなど）②他の血管炎症候群…（顕微鏡的多発血管炎，好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（チャーグ・ストラウス（Churg-Strauss）症候群），結節性多発動脈炎など）

7．参考事項①上気道（E），肺（L），腎（K）の全てが揃っている例は全身型，上気道（E），下気道（L）のうち単数又は 2つの臓器にとどまる例を限局型と呼ぶ．

②全身型は E，L，Kの順に症状が発現することが多い．③発症後しばらくすると，E，Lの病変に黄色ぶどう球菌を主とする感染症を合併しやすい．

④ E，Lの肉芽腫による占拠性病変の診断にCT，MRI，シンチ検査が有用である．

⑤ PR3-ANCAの力価は疾患活動性と平行しやすい．MPO-ANCA 陽性を認める例もある．


　好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（Eosinophilic…granulomatosis…with…polyangiitis:…EGPA）は，しばしば気道を侵す好酸球に富む壊死性肉芽腫性炎症，および主として小型～中型血管を侵す壊死性血管炎で，気管支喘息や好酸球増多症と関連します．糸球体腎炎があるとANCA 陽性の頻度が高いとされています．

発熱，体重減少，気管支喘息，消化器症状（腰痛，嘔吐，下血），皮膚症状（紫斑，皮下出血，有痛性の皮疹），心症状（心筋炎，心外膜炎，心筋梗塞），呼吸器症状，腎臓症状，神経症状（多発性単神経炎，知覚運動神経障害），中枢神経症状（脳硬塞，脳出血）


基準MPO-ANCA

EGPAの30-50%に出現．MPO-ANCA 陽性 EGPAは陰性 EGPAに比べて，発症年齢が有意に高く，重篤な腎障害や肺出血の合併頻度が有意に高いという報告がある*．* 中山…久徳…他，治療学，33,…181-185,…1999

CLEIAステイシア MEBLux™テスト MPO-ANCAELISAMESACUP™-2 テストMPO-ANCAIIF 法フルオロ ANCA テスト

◎※

※：参考となる検査所見に含まれる．

臨床的特徴

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）（アレルギー性肉芽腫性血管炎）


好酸球性多発血管炎性肉芽腫症好酸球性多発血管炎性肉芽腫症


好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）の診断基準厚生労働省「難治性血管炎に関する調査研究」班

1．主要臨床所見（1）気管支喘息あるいはアレルギー性鼻炎（2）好酸球増加（3）血管炎による症状：発熱（38…℃以上，2 週間以上），体重減少（6

か月以内に6…kg 以上），多発性単神経炎，消化管出血，多関節痛（炎），筋肉痛（筋力低下），紫斑のいずれか1つ以上

2．臨床経過の特徴主要臨床所見（1），（2）が先行し，（3）が発症する．

3．主要組織所見（1）周囲組織に著明な好酸球浸潤を伴う細小血管の肉芽腫性又は

フィブリノイド壊死性血管炎の存在（2）血管外肉芽腫の存在

4．診断のカテゴリー（1）Definite

（a）…1．主要臨床所見 3 項目を満たし，3．主要組織所見の1項目を満たす場合

（b）…1．主要臨床所見 3 項目を満たし，2．臨床経過の特徴を示した場合

（2）Probable（a）…1．主要臨床所見1項目及び 3．主要組織所見の1項目を満

たす場合（b）…1．主要臨床所見を3 項目満たすが，2．臨床経過の特徴を

示さない場合

5．参考となる所見（1）白血球増加（≧1…万 /μL）（2）血小板増加（≧40…万 /μL）（3）血清 IgE 増加（≧600…U/mL）（4）MPO-ANCA 陽性（5）リウマトイド因子陽性（6）肺浸潤陰影


EGPA 早期診断のためのアプローチ




抗糸球体基底膜腎炎　抗糸球体基底膜腎炎は，血清中または腎糸球体に抗糸球体基底膜抗体（抗 GBM抗体）をみとめ，典型例では急速進行性糸球体腎炎症候群を呈します．肺出血を合併する場合もあります．CHCC2012 分類では抗GBM病の中に含まれます．

倦怠感，微熱腎臓以外の全身症状として肺胞出血がみられることがある．


基準抗 GBM 抗体抗糸球体基底膜腎炎．

RPGN．CLEIAステイシア MEBLux™テスト GBM

◎

臨床的特徴

抗糸球体基底膜腎炎の診断基準厚生労働省「難治性腎障害に関する調査研究」班

1…抗糸球体基底膜腎炎の確定診断（Definite）1）血尿（多くは顕微鏡的血尿，稀に肉眼的血尿），蛋白尿，円柱尿などの腎炎性尿所見を認める．

2）血清抗糸球体基底膜抗体が陽性である．3）腎生検で糸球体係蹄壁に沿った線状の免疫グロブリンの沈着と壊死性半月体形成性糸球体腎炎を認める．

上記の1）及び 2）又は1）及び 3）を認める場合には「抗糸球体基底膜腎炎」と診断する．出典：厚生労働省ホームページ（2018 年 3月現在）

急速進行性糸球体腎炎（RPGN）　急速進行性糸球体腎炎（rapidly…progressive…glomerulonephritis:…RPGN）は，腎糸球体に急速かつ激烈な炎症がおこり，数週から数か月間の経過で腎機能が急速に低下して腎不全に至ります．最も重篤な糸球体腎炎症候群であり，生命予後も不良，腎予後も不良で維持透析へ移行しない場合も慢性腎不全としての管理加療を要することが大半です．腎炎の中でも最も予後が悪く，治療にも難渋することが多いです．

全身倦怠感，微熱全身性血管炎の部分症状の場合には，上気道を含む呼吸器や四肢の神経・血管症状がみられることがある．


基準ANCA RPGN．ANCA 関

連血管炎．IIF 法フルオロ ANCA テストCLEIAステイシア MEBLux™ テストMPO-ANCAステイシア MEBLux™ テストPR3-ANCAELISAMESACUP™-2 テストMPO-ANCAMESACUP™-2 テストPR3-ANCA

抗 GBM 抗体抗糸球体基底膜腎炎．RPGN．

CLEIAステイシア MEBLux™ テストGBM

臨床的特徴


急速進行性糸球体腎炎急速進行性糸球体腎炎

急速進行性糸球体腎炎（RPGN）の診断基準厚生労働省「進行性腎障害に関する調査研究」班

1…急速進行性糸球体腎炎の疑い（Possible）1）尿所見異常（主として血尿や蛋白尿，円柱尿）を認める．2）…eGFR＜60…mL/min/1.73…m2

3）…CRP 高値や赤沈促進上記の1～3）を認める場合，「急速進行性糸球体腎炎の疑い」と診断する．

ただし，腎臓超音波検査を実施可能な施設では，腎皮質の萎縮がないことを確認する．なお，急性感染症の合併，慢性腎炎に伴う緩徐な腎機能障害が疑われる場合には，1～2 週間以内に血清クレアチニンを再検し，eGFRを再計算する．

2…急速進行性糸球体腎炎の確定診断（Definite）1）…数週から数か月の経過で急速に腎不全が進行する（病歴の聴取，過去の検診，その他の腎機能データを確認する）．3か月以内に30% 以上の eGFRの低下を目安とする．

2）血尿（多くは顕微鏡的血尿，稀に肉眼的血尿），蛋白尿，円柱尿などの腎炎性尿所見を認める．

3）腎生検で壊死性半月体形成性糸球体腎炎を認める．

上記の1）と2）を認める場合には「急速進行性糸球体腎炎」と確定診断する．可能な限り腎生検を実施し3）を確認することが望ましい．

ただし，過去の検査歴等がない場合や来院時無尿状態で尿所見が得られない場合は，腎臓超音波検査，CT 等により両側腎臓の高度な萎縮がみられないことを確認し慢性腎不全との鑑別を行う．脱水の把握・補液による是正に努め高度脱水による腎前性急性腎不全を除外する．また，腎臓超音波検査，CT 等で尿路閉塞による腎後性急性腎不全を除外する．


RPGN の病型診断と治療




急速進行性糸球体腎炎急速進行性糸球体腎炎

ANCA 陽性 RPGN の治療アルゴリズム



臨床所見のスコア化による重症度分類

年齢と腎機能による IVCY 用量調節






ベーチェット病

72 自己免疫疾患の診断基準と治療指針　第 9 版，2018 年 4 月，発行 MBL

ベーチェット病　ベーチェット病は口腔粘膜のアフタ性潰瘍，皮膚症状，眼のぶどう膜炎，外陰部潰瘍を主症状とし，急性炎症性発作を繰り返すことを特徴とします．　病因は不明ですが，本症は特定の内的遺伝要因のもとに何らかの外的環境要因が作用して発症する多因子疾患と考えられています．本症は人種を越えてHLA-B51抗原と顕著に相関することが知られており，本症の疾患感受性を規定している遺伝要因の少なくとも一つは，HLA-B51対立遺伝子であると考えられています．

■主症状　1　口腔粘膜の再発性アフタ性潰瘍　2　皮膚症状（結節性紅斑，毛嚢炎様皮疹，血栓性静脈炎）　3　眼症状（虹彩毛様体炎，網膜ぶどう膜炎）　4　外陰部潰瘍■副症状　1　関節炎　2　副睾丸炎（精巣上体炎）　3　消化器病変（腸管ベーチェット病）　4　血管病変（血管ベーチェット病）　5　神経病変（神経ベーチェット病）

HLA-B51，HLA-A26

臨床的特徴

参考となる検査所見

ベーチェット病の診断基準厚生労働省「ベーチェット病に関する調査研究」班

完全型，不全型及び特殊病変を対象とする．

1．主要項目（1）…主症状　①…口腔粘膜の再発性アフタ性潰瘍　②…皮膚症状　　（a）…結節性紅斑様皮疹　　（b）…皮下の血栓性静脈炎　　（c）…毛嚢炎様皮疹，痤瘡様皮疹　　　……参考所見：皮膚の被刺激性亢進（針反応）　③眼症状　　（a）…虹彩毛様体炎　　（b）…網膜ぶどう膜炎（網脈絡膜炎）　　（c）…以下の所見があれば（a）（b）に準じる

（a）（b）を経過したと思われる虹彩後癒着，水晶体上色素沈着，網脈絡膜萎縮，視神経萎縮，併発白内障，続発緑内障，眼球癆

　④外陰部潰瘍

（2）副症状　①…変形や硬直を伴わない関節炎　②…副睾丸炎　③…回盲部潰瘍で代表される消化器病変　④…血管病変　⑤…中等度以上の中枢神経病変

（3）病型診断のカテゴリー　①…完全型 : 経過中に（1）主症状のうち4 項目が出現したもの　②…不全型 :（a）経過中に（1）主症状のうち3 項目，あるいは（1）主症状のうち2項目と（2）副症状のうち2項目が出現したもの

（b）経過中に定型的眼症状とその他の（1）主症状のうち1項目，あるいは（2）副症状のうち2項目が出現したもの

　③…疑い : 主症状の一部が出現するが，不全型の条件を満たさないもの，及び定型的な副症状が反復あるいは増悪するもの

　④…特殊型：完全型又は不全型の基準を満たし，下のいずれかの病変を伴う場合を特殊型と定義し，以下のように分類する．



ベーチェット病ベーチェット病

（a）腸管（型）ベーチェット病―内視鏡で病変部位を確認する．（b）血管（型）ベーチェット病―動脈瘤，動脈閉塞，深部静脈血栓症，肺塞栓のいずれかを確認する．

（c）神経（型）ベーチェット病―髄膜炎，脳幹脳炎など急激な炎症性病態を呈する急性型と体幹失調，精神症状が緩徐に進行する慢性進行型のいずれかを確認する．

2．検査所見参考となる検査所見（必須ではない .）（1）皮膚の針反応の陰・陽性　……20 ～22Gの比較的太い注射針を用いること（2）炎症反応

赤沈値の亢進，血清 CRP の陽性化，末梢血白血球数の増加，補体価の上昇

（3）…HLA-B51の陽性（約 60％），A26（約 30％）．（4）病理所見

急性期の結節性紅斑様皮疹では，中隔性脂肪組織炎で，浸潤細胞は多核白血球と単核球である．初期に多核球が多いが，単核球の浸潤が中心で，いわゆるリンパ球性血管炎の像をとる．全身的血管炎の可能性を示唆する壊死性血管炎を伴うこともあるので，その有無をみる．

（5）神経型の診断においては，髄液検査における細胞増多，IL-6 増加，MRI の画像所見（フレア画像での高信号域や脳幹の萎縮像）を参考とする．

3．参考事項（1）主症状，副症状とも，非典型例は取り上げない．（2）皮膚症状の（a）（b）（c）はいずれでも多発すれば 1項目でもよく，

眼症状も（a）（b）どちらでもよい．（3）眼症状について

虹彩毛様体炎，網膜ぶどう膜炎を経過したことが確実である虹彩後癒着，水晶体上色素沈着，網脈絡膜萎縮，視神経萎縮，併発白内障，続発緑内障，眼球癆は主症状として取り上げてよいが，病変の由来が不確実であれば参考所見とする．

（4）副症状について副症状には鑑別すべき対象疾患が非常に多いことに留意せねばならない（鑑別診断の項参照）．鑑別診断が不十分な場合は参考所見とする．

（5）炎症反応の全くないものは，ベーチェット病として疑わしい．また，ベーチェット病では補体価の高値を伴うことが多いが，γグロブリンの著しい増量や，自己抗体陽性は，むしろ膠原病などを疑う．

（6）主要鑑別対象疾患　…（a）粘膜，皮膚，眼を侵す疾患　　　多型滲出性紅斑，急性薬物中毒，ライター（Reiter）病　…（b）ベーチェット病の主症状の1つを持つ疾患　　　口腔粘膜症状：慢性再発性アフタ症，

急性外陰部潰瘍（Lipschutz 潰瘍）　　　皮膚症状：化膿性毛嚢炎，尋常性痤瘡，結節性紅斑，遊走

性血栓性静脈炎，単発性血栓性静脈炎，スイート（Sweet）病

　　　眼症状：サルコイドーシス，細菌性および真菌性眼内炎，急性網膜壊死，サイトメガロウイルス網膜炎，HTLV-1関連ぶどう膜炎，トキソプラズマ網膜炎，結核性ぶどう膜炎，梅毒性ぶどう膜炎，ヘルペス性虹彩炎，糖尿病虹彩炎，HLA-B27 関連ぶどう膜炎，仮面症候群

　…（c）ベーチェット病の主症状及び副症状とまぎらわしい疾患　　　口腔粘膜症状：ヘルペス口唇・口内炎（単純ヘルペスウイルス

1型感染症）　　　外陰部潰瘍：単純ヘルペスウイルス 2型感染症　　　結節性紅斑様皮疹：結節性紅斑，バザン硬結性紅斑，サルコ

イドーシス，Sweet 病　　　関節炎症状：関節リウマチ，全身性エリテマトーデス，強皮症

などの膠原病，痛風，乾癬性関節症　　　消化器症状：急性虫垂炎，感染性腸炎，クローン病，薬剤性腸炎，

腸結核　　　副睾丸炎：結核　　　血管系症状：高安動脈炎，バージャー（Buerger）病，　　　　　　　　　動脈硬化性動脈瘤　　　中枢神経症状：感染症・アレルギー性の髄膜・脳・脊髄炎，全

身性エリテマトーデス，脳・脊髄の腫瘍，血管障害，梅毒，多発性硬化症，精神疾患，サルコイドーシス



ベーチェット病ベーチェット病

ベーチェット病の治療指針厚生労働省「ベーチェット病に関する調査研究」班

（1）生活指導齲歯予防などの口腔内ケア．疲労，ストレスの回避．（2）薬物治療①眼症状：軽度の前眼部発作時は副腎皮質ステロイドと散瞳薬の点眼を用いる．重度の前眼部発作時には点眼治療に加え，副腎皮質ステロイドの結膜下注射を行う．網膜ぶどう膜炎型には，水溶性ステロイド又はステロイド懸濁液の後部テノン囊下注射を行う．また，ステロイドの全身投与を行う場合もある．眼発作が頻発する症例では，通常はコルヒチンの内服から開始し，効果不十分であればシクロスポリンの内服への変更又はインフリキシマブの点滴静注による治療を行う．副作用などのためシクロスポリンの導入が難しい症例や，視機能障害が懸念される重症例には，インフリキシマブの早期導入を行う．

②皮膚粘膜症状：口腔内アフタ性潰瘍，陰部潰瘍には副腎ステロイド局所軟膏，コルヒチンなどの内服．

③関節炎：コルヒチン，非ステロイド性消炎薬による対症療法．効果がない場合には，副腎皮質ステロイド投与．

④血管病変：副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬を主体とするが，下半身の静脈血栓症を併発した場合にはワルファリンなどの抗凝固療法を併用する．難治性の場合はインフリキシマブを使用する．

⑤腸管病変：副腎皮質ステロイドとメサラジンなどを使用し，難治性の場合はアダリムマブやインフリキシマブなどのTNF阻害薬を使用する．腸管穿孔，出血は手術適応．

⑥中枢神経病変：脳幹脳炎，髄膜炎などの急性期の炎症は副腎皮質ステロイド治療に反応し，改善することが多い．一方，精神症状，人格変化などを主体とした慢性進行型には，副腎皮質ステロイドは無効で，メトトレキサートが生命予後を改善するため，メトトレキサート（関節リウマチと同様の用法用量）を速やかに開始する．難治性の場合はインフリキシマブを使用する．


急性型神経ベーチェットの診断基準



慢性進行型神経ベーチェット病の診断基準




ベーチェット病

急性型神経ベーチェットの治療指針

慢性進行型神経ベーチェット病の治療指針





成人スチル病　成人スチル病は，高熱，定型的皮疹（サーモンピンク疹），関節炎を有する原因不明の炎症性疾患であり，若年成人に好発します．16 才以上を成人としますが，小児発症で成人まで遷延した例と併せて成人スチル病と呼びます．不明熱の原因疾患の一つとして理解しておくことが重要です．全身性自己免疫疾患の類縁疾患ですが，通常，自己抗体は陰性です．

発熱（39℃以上の高熱；典型例では夕方から夜に発熱し，朝には解熱する間欠熱を示す），関節痛，発疹，咽頭痛，定型的皮疹，リンパ節腫脹，脾腫，筋痛間質性肺炎，胸膜炎，心外膜炎（以下，稀）腎障害，肉芽腫性肝炎，急性肝不全，心内膜炎，麻痺性イレウス，末梢神経障害，顔面神経麻痺，頭蓋内圧亢進，無菌性髄膜炎

臨床的特徴


成人スチル病

成人スチル病の診断基準Yamaguchi らの分類基準（1992 年）

大項目1）…39℃以上の発熱が1週間以上続く2）…関節症状が 2 週間以上続く3）…定型的な皮膚発疹4）…80％以上の好中球増加を伴う白血球増多（10,000/mm3 以上）

小項目1）…咽頭痛2）…リンパ節腫脹あるいは脾腫3）…肝機能障害4）…リウマトイド因子陰性および抗核抗体陰性

除外項目1）…感染症（特に敗血症，伝染性単核球症）2）…悪性腫瘍（特に悪性リンパ腫）3）…膠原病（特に結節性多発動脈炎，悪性関節リウマチ）

＜診断のカテゴリー＞大項目中 2 項目以上に該当し，かつ，小項目の各項目を含めて5 項目以上に該当する場合に成人スチル病と診断する．ただし，大項目，小項目に該当する事項であっても除外項目に該当する場合は除外する．


成人スチル病の治療指針厚生労働省「自己免疫疾患に関する調査研究」班

一般にステロイド治療に反応する良性疾患である．NSAIDs のみで寛解する例は少なく，ステロイド薬の中等量から大量（プレドニゾロン相当…1…mg/kg/ 日，分割内服）が用いられるが，必要用量と期間は，症例ごとに異なるので一律のプロトコールは存在しない．初期量で熱性病態及び炎症反応（CRP）が消失することを目安に，減量を始め，維持量で管理する．トシリズマブ（抗 IL-6 受容体モノクローナル抗体）が小児スチル病の標準治療薬となり，成人例に使用した文献報告もみられる．

出典：難病情報センター（2018 年 3月現在）

強直性脊椎炎　強直性脊椎炎は，主に脊椎・骨盤（仙腸関節）および四肢の大関節を侵す慢性進行性の自己免疫性疾患です．多くが 30 歳前の若年者に発症し，頸～背～腰臀部，胸部，さらには股，膝，肩関節など全身広範囲に炎症性疼痛が拡がり，次第に各部位の拘縮（運動制限）や強直（運動性消失）を生じます．このため，身体的のみならず心理的・社会的にもQOLの著しい低下を招き，特に若年者では就学・就労の大きな障壁となります．重症例では，頸椎から腰椎（骨盤）まで全脊椎が後弯（前屈）位で骨性に強直して運動性が消失し，前方を注視できない，上方を見上げられない，後ろを振り向けない，周囲を見回せない，長時間同じ姿勢（立位・座位・臥位）を維持するのが困難になるなど，多彩かつ独特の体幹機能障害が生じます．さらには，このような日常生活上の不便にとどまらず，脊椎骨折やこれに伴う脊髄損傷（麻痺）など外傷発生の危険性も高まります．　遺伝的背景により，我が国の患者数は欧米に比べ極めて少なく，医師の間でも十分に周知されていないため診断が遅れがちとなり，初発から診断までに平均 9.3 年を要しています．

…

腰背部痛，臀部痛（仙腸関節炎，脊椎炎）身体各所の靭帯付着部の疼痛，腫脹四肢の大関節（股，膝，肩など）の疼痛や運動制限疼痛が運動により軽快し，安静や就寝により増悪するのが特徴である．

HLA-B27

臨床的特徴

参考となる検査所見


強直性脊椎炎強直性脊椎炎

強直性脊椎炎の診断基準厚生労働省「脊椎関節炎の疫学調査・診断基準作成と…診療ガイドライン策定を目指した大規模多施設研究」班

鑑別診断を除外した確実例（Definite）を対象とする．

1．臨床症状a）腰背部の疼痛，こわばり（3ヶ月以上持続．運動により改善し，安静により改善しない．）

b）腰椎可動域制限（Schober 試験で 5…cm以下）c）胸郭拡張制限（第 4肋骨レベルで最大呼気時と最大吸気時の胸囲の差が 2.5…cm 以下．）

2．X 線所見（仙腸関節）両側の2 度以上の仙腸関節炎，あるいは一側の3度以上の仙腸関節炎所見．0度：正常1度：疑い（骨縁の不鮮明化．）2 度：軽度（小さな限局性の骨のびらん，硬化，関節裂隙は正常．）3度：明らかな変化（骨びらん・硬化の進展と関節裂隙の拡大，狭

小化又は部分的な強直．）4度：関節裂隙全体の強直

新規申請の場合，最低，腰椎と仙腸関節のX 線画像を提出する（仙腸関節の斜位像も撮影して確認することが望ましい．）．撮影されていればMRI 画像も提出する．

Definite　臨床症状の a），b），c）のうちの1項目以上+…X 線所見（仙腸関節）Possible　a）臨床症状 3 項目　b）臨床症状なし+…X 線所見（仙腸関節）

< 鑑別診断 >・強直性脊椎炎以外の脊椎関節炎（乾癬性関節炎，反応性関節炎，炎症性腸疾患に伴う脊椎関節炎など）

・SAPHO 症候群・掌蹠膿疱症性骨関節炎・関節リウマチ･リウマチ性多発筋痛症・強直性脊椎骨増殖症・硬化性腸骨骨炎・変形性脊椎症・変形性仙腸関節症


強直性脊椎炎の治療指針厚生労働省「脊椎関節炎の疫学調査・診断基準作成と…診療ガイドライン策定を目指した大規模多施設研究」班

根治療法はなく，治療は，薬物療法及び各種物理療法・運動療法などの対症療法に終始する．症状軽減には非ステロイド性抗炎症薬が有効であるが，関節リウマチに汎用される抗リウマチ薬（メトトレキサート，サラゾスルファピリジンなど）の本疾患の主たる病態である脊椎炎・仙腸関節炎に対する有効性は証明されていない．このように治療薬の選択肢は少ないが，近年，生物学的製剤（TNFα阻害剤）の適応が承認され，60％以上の患者でその有効性が証明されている．現在 IL-17 阻害剤の国際的な治験が進行中である．高度の脊柱後弯変形に対しては広範囲の脊椎矯正固定術，また関節の破壊・強直に対しては人工関節置換術が施行される．



自己免疫性肝炎


自己免疫性肝炎（AIH）　自己免疫性肝炎（Autoimmune…hepatitis:…AIH）は中年以降の女性で好発し，肝細胞障害を主な病態とする慢性肝疾患で，血清中AST，ALTの上昇，IgGの上昇が特徴的です．また，抗核抗体（ANA），抗平滑筋抗体（ASMA），肝腎ミクロゾーム（LKM）1型抗体など様々な自己抗体が血清中に出現します．これらは診断の指標として有用で，出現する自己抗体の種類にもとづくAIHの分類もなされています．

自己抗体による自己免疫性肝炎の分類型抗体

IANA 陽性，ASMA 陽性ANA 陽性，ASMA 陰性ANA 陰性，ASMA 陽性

II 抗 LKM-1 抗体陽性Ⅱ型は欧米の特に若年例に多いが我が国ではきわめて少ない．

約 20%が無症状．有症状例では，倦怠感，黄疸，食欲不振，関節痛，発熱，嘔気．症例の約1/3に慢性甲状腺炎，関節リウマチ，シェ－グレン症候群などの自己免疫性疾患との合併がみられます．


基準抗核抗体 AIH で最も高頻度に検出さ

れるが，SLEなどの他の自己免疫疾患でも高率に検出．

IIF 法フルオロ HEPANA テスト ◎

抗平滑筋抗体

通常SLEでは検出されないため，SLEに合併した肝障害と自己免疫性肝炎の鑑別に有用．（ウイルス性慢性肝炎でも検出される．）

IIF 法フルオロ AID-1テスト

◎

抗 LKM-1抗体

II 型 AIH に特異的．II 型AIH の診断に有用．

ELISAMESACUP™ LKM-1テスト ◎

自己免疫性肝炎の腹腔鏡像

臨床的特徴

自己免疫性肝炎（AIH）の診断指針




自己免疫性肝炎自己免疫性肝炎


自己免疫性肝炎の簡易型スコアInternational…Autoimmune…Hepatitis…Group,…2008

抗核抗体（ANA）or 抗平滑筋抗体（SMA）抗核抗体（ANA）or 抗平滑筋抗体（SMA）肝腎マイクロゾーム抗体（LKM）SLA 抗体（SLA）

40 倍以上80 倍以上40 倍以上陽性

1点2点2点2点

IgG＞正常上限＞1.1倍

1点2点

肝生検適応像典型像

1点2点

ウイルス性肝炎の否定可能 2点

　6点以上：疑診（probable…AIH）　7点以上：確診（definite…AIH）


自己免疫性肝炎の国際診断スコアInternational…Autoimmune…Hepatitis…Group,…1999

項目点数註女性 +2ALP：ASTまたはALP：ALT

＜1.51.5 ～3.0＞3.0

+20-…2

1.…ALPと ALT 値との比は，それぞれを正常の上限値で除した比で表される．すなわち，（ALP値÷ALP正常上限値）÷（AST値÷AST 正常上限値）．ALTについても同様に計算する．

血清グロブリンまたは lgG値・正常上限値との比

＞2.01.5 ～2.01.0 ～1.5＜1.0

+3+2+10

ANA,…SMAまたはLKM-1抗体

＞1:801:801:40＜1:40

+3+2+10

2. ゲッ歯目組織切片を用いた間接免疫蛍光法による自己抗体力価．ANA力値はHep-2 細胞を用いた間接免疫蛍光法による測定も可．小児は低力価でも陽性．

AMA 陽性 -…4

項目点数註肝炎ウィルスマーカー

陽性陰性

-…3+3

3. Ａ型，Ｂ型，Ｃ型肝炎ウイルスマーカー．（すなわち lgM…anti-HAV,…HBs…Ag,… lgM…anti-HBc,…Anti-HCV および HCV…RNA）．これらの肝炎ウイルスマーカーが陰性であっても肝障害を惹起し得るウイルス（CMV,…EBV など）の関与が想定される場合には，それぞれのウイルスマーカーを測定する．

薬物服用歴陽性陰性

-…4+1

4. 肝障害出現時までに肝障害を惹起し得る既知またはその可能性のある薬物服用歴．

平均アルコール摂取量

＜25…g/ 日＞ 60…g/ 日

+2…-…2

肝組織像 interface…hepatitisリンパ球や形質細胞優位の細胞浸潤肝細胞のロゼット形成上記のいずれの所見も認めない

+3…+1…+1…-…5

胆管病変

他の病変

-…3

-…3

5. 胆管病変とは，PBC またはPSC に特徴的な病変（適切な生検肝組織標本により確認された胆管消失を伴う肉芽腫性胆管炎や胆管周囲の高度の同心円状線維化）および／または銅／銅関連蛋白の沈着を伴った門脈周囲の顕著な胆管反応（いわゆるmarginal…bile…duct……proliferation…with…cholangiolitis）．6. 異なる病因を示唆する明らかな病変または複数の疑わしい病変．

他の自己免疫疾患の合併 +2 7. 患者または一親等での他の自己免疫疾患の合併．

付加項目

他の自己抗体陽性 +2…

8. 他の自己抗体や HLA…DR3または DR4 に対する加点は，ANA,…SMA および LKM-1のいずれも陰性の症例に限る．9. 他の自己抗体とは測定方法が確立され，AIH への関連が明らかとされた自己抗体で，pANCA,…anti-LC1,…anti-SLA,…anti-ASGP-R,…LSP,…anti-LP,…anti-sulfatid などが含まれる…（成書参照）．





自己免疫性肝炎の治療

項目点数註付加項目 HLA…DR3または

DR4 陽性治療反応性

寛解

再燃

+1……

＋2

＋3

10.HLA…DR3や DR4 は主として北欧コーカソイドや日本民族に関連している．他の人種ではAIHとの関連が明らかとされたDR3,…DR4 以外の HLA…class…Ⅱ抗原が陽性の場合1点加点する．11. 治療に対する反応性（別表に示す）の評価時期は問わず，治療前の合計得点に加点する．

総合点数による評価治療前

AIH確診例（definite）AIH疑診例（probable）

＞1510 ～15

治療後 AIH確診例（definite）AIH疑診例（probable）

＞1712～17




原発性胆汁性胆管炎（PBC）　原発性胆汁性胆管炎（Primary…biliary…cholangitis:…PBC）は，中高年の女性に好発する慢性進行性の胆汁うっ滞性肝疾患です．自己免疫機序により肝内小型胆管が選択的に破壊され消失することで，慢性進行性の胆汁うっ滞を呈します．病理組織学的には慢性非化膿性破壊性胆管炎（chronic…non-suppurative…destructive…cholangitis:…CNSDC）と肉芽腫の形成，進行性の胆管消失が特徴とされています．臨床的には胆汁うっ滞に伴うそう痒感が特徴的です．検査所見としては自己抗体の一つである抗ミトコンドリア抗体（AMA）が高率に（90%以上）検出されますので診断的意義は高いと考えられています．

約 70%が無症候性．有症状例の初発症状は皮膚掻痒感，黄疸が多い．

臨床的特徴

PBC の腹腔鏡像（増悪時）赤色紋理が出現しており，実質の炎症，壊死を疑わせます．

PBC の胆管像PBCに特徴的なCNSDC．組織学的にはPBCと診断できる．胆管が細胞浸潤（矢印）によって障害されています．


原発性胆汁性胆管炎原発性胆汁性胆管炎



基準抗ミトコンドリア抗体（AMA）

PBCで高率（90%以上）に出現．

CLEIAステイシア MEBLux™ テストミトコンドリア M2ELISAMESACUP™-2 テストミトコンドリア M2IIF 法フルオロ AID-1テスト

◎

抗核抗体 ANA 陽性 PBCのANA 染色型はセントロメア型，核膜型が多い．

CLEIAステイシア MEBLux™ テスト ANAELISAMESACUP™ ANA テストIIF 法フルオロ HEPANA テスト


PBCでしばしば陽性となる．

CLEIAステイシア MEBLux™ テスト CENP-BELISAMESACUP™-2 テスト CENP-B

抗核膜抗体 PBCでしばしば陽性となる．

IIF 法フルオロ HEPANA テスト

原発性胆汁性胆管炎（PBC）の診断基準



治療・患者管理




原発性胆汁性胆管炎


天疱瘡　天疱瘡は，皮膚および粘膜を標的とする臓器特異的自己免疫疾患です．中年期以降の人に好発し，粘膜および皮膚の弛緩性水疱とびらん面を特徴とする尋常性天疱瘡（PV）と小水疱と落屑を伴う紅斑を特徴とする落葉状天疱瘡（PF）に分類されます．　天疱瘡患者血中には IgGクラスの抗表皮細胞間抗体が認められます．抗原タンパクはケラチン中間径線維が裏打ちするデスモソームに存在し，PV 抗原，PF 抗原はそれぞれデスモグレイン3（Dsg3），デスモグレイン1（Dsg1）と命名されています．半数以上の PV患者血清中には抗 Dsg3 抗体のみならず抗 Dsg1抗体も存在します．

尋常性天疱瘡（PV）◎弛緩性水疱とびらん面（皮膚・粘膜）　ほぼ全例に，口腔内に生じる有痛性のびらんを認めます．半数以上の症例に口腔のみならず皮膚にも，弛緩性の大・小水疱が多発，破れて疼痛の強いびらん面を認めます．適切な治療なしでは，びらん面は表皮形成が行われにくく，拡大・融合します．

落葉状天疱瘡（PF）◎小水疱と落屑を伴う紅斑（皮膚）　弛緩性水疱が生じたあとが乾燥して落葉状の落屑を生じることから命名されました．頭部，顔面，胸，背などに好発し，口腔などの粘膜病変はまれです．予後は概してPVより良好です．

臨床的特徴

皮膚病変

皮膚病変

口腔内病変


天疱瘡天疱瘡


…

関連自己抗体自己抗体 MBL 関連製品診断

基準抗デスモグレイン1 IgG 抗体（抗表皮細胞間抗体）

CLEIAステイシア MEBLux™ テスト Dsg1 ELISAMESACUP™-2 テストデスモグレイン1

◎

抗デスモグレイン 3 IgG 抗体（抗表皮細胞間抗体）

CLEIAステイシア MEBLux™ テスト Dsg3ELISAMESACUP™-2 テストデスモグレイン 3

◎

抗デスモグレイン1抗体（MESACUP™-2…テスト…デスモグレイン1とステイシアMEBLux™…テスト…Dsg1）と抗デスモグレイン3抗体（MESACUP™-2…テスト…デスモグレイン3とステイシアMEBLux™…テスト…Dsg3）の測定結果を組み合わせることによりPVとPFの鑑別診断が可能になります（下表）

抗 Dsg3 抗体陰性陽性

抗 Dsg1 抗体陰性他の疾患又は健常者 PV（粘膜優位型 *）陽性 PF PV（粘膜皮膚型 **）

* 粘膜優位型 : 主に口腔粘膜などの粘膜が侵される．** 粘膜皮膚型 : 粘膜にとどまらずほぼ全身の皮膚が侵される．

天疱瘡の病理組織学的所見

尋常性天疱瘡（PV）表皮下層の基底膜直上に棘融解性表皮内水疱を形成

落葉状天疱瘡（PF）表皮上層に棘融解性表皮内水疱を形成

天疱瘡の診断基準日本皮膚科学会，2010 年

A 症状…１. 皮膚に多発する，破れやすい弛緩性水疱２. 水疱に続発する進行性，難治性のびらん，あるいは鱗屑痂皮性局面３. 口腔粘膜を含む可視粘膜部の非感染性水疱，あるいはびらん４. ニコルスキー現象陽性

B 検査所見１. 病理組織学的所見表皮細胞間接着障害（棘融解）による表皮内水疱を認める．

２. 免疫学的所見（１）直接蛍光抗体法により，病変部ないし外見上正常な皮膚・粘

膜部の細胞膜（間）部に…IgG（ときに補体）の沈着を認める．（２）血清中に抗表皮細胞膜（間）IgG自己抗体（抗デスモグレイ

ン IgG 抗体）を，間接蛍光抗体法，ELISA または CLEIAにより同定する．

＜診断のカテゴリー＞Definite：Aのうち1項目以上＋B-1を満たし，B-2のうち1項目以

上を満たす症例または，Aのうち2項目以上＋B-2の 2 項目を満たす症例



天疱瘡天疱瘡


天疱瘡重症度判定基準 IIa （Pemphigus Disease Area Index; PDAI 完全版）



天疱瘡治療アルゴリズム




類天疱瘡


類天疱瘡（後天性表皮水疱症を含む）　表皮基底膜構成タンパクに対する自己抗体（IgG）によって，表皮下水疱をきたす自己免疫性水疱症です．全身の皮膚および粘膜に，水疱やびらんを生じます．類天疱瘡には，水疱性類天疱瘡…（主に皮膚に症状）と粘膜類天疱瘡（主に粘膜に症状）の亜型が存在します．後天性表皮水疱症は，水疱性類天疱瘡と臨床症状が類似しており，病理学的所見，蛍光抗体法所見から両疾患を鑑別することは困難であり，現時点では同一の疾病として取り扱われています．　類天疱瘡でみとめられる自己抗体の標的抗原は，表皮基底細胞と基底膜を結合する接着構造であるヘミデスモゾームに存在する230…kDa 類天疱瘡抗原（BP230,…BPAG1）と180…kDa 類天疱瘡抗原（BP180,…BPAG2）です．後天性表皮水疱症では抗Ⅶ型コラーゲン抗体が検出されます．

類天疱瘡：緊満性水疱と紅斑（皮膚・粘膜）後天性表皮水疱症：機械的刺激にともなう水疱やびらんの形成

皮膚病変

臨床的特徴

類天疱瘡（後天性表皮水疱症を含む）の診断基準厚生労働省「稀少難治性皮膚疾患に関する調査研究」班

A 臨床的診断項目1. 皮膚に多発する，瘙痒性紅斑2. 皮膚に多発する，緊満性水疱およびびらん3. 口腔粘膜を含む粘膜部の非感染性水疱およびびらん

Ｂ検査所見1. 病理組織学的診断項目1）表皮下水疱を認める．

2. 免疫学的診断項目1）蛍光抗体直接法により，皮膚の表皮基底膜部に IgG，あるいは補体の沈着を認める．

2）蛍光抗体間接法により，血中の抗表皮基底膜部抗体（IgG）を検出する．あるいはELISA（CLEIA）法により，血中の抗BP180抗体（IgG），抗 BP230 抗体（IgG）あるいは抗 VII 型コラーゲン抗体（IgG）を検出する．

C 鑑別診断以下の疾患を鑑別する．表皮水疱症，虫刺症，蕁麻疹様血管炎，ポルフィリン症，多形紅斑，薬疹，アミロイド―シス，水疱型エリテマトーデス

＜診断のカテゴリー＞Definite：以下の①又は②を満たすもの①:Aのうち1項目以上かつB-1と，さらにB-2のうち1項目以上を満たし，Cの鑑別すべき疾患を除外したもの．

②:Aのうち1項目以上かつB-2の 2 項目を満たし，Cの鑑別すべき疾患を除外したもの．


関連自己抗体自己抗体 MBL 関連製品診断基準

抗 BP180 IgG 抗体（抗表皮基底膜部抗体）

CLEIAステイシア MEBLux™ テスト BP180ELISAMESACUP™ BP180 テスト

◎

抗 BP230 IgG 抗体（抗表皮基底膜部抗体）

ELISABP230 ELISA Kit （研究用試薬） ◎

抗Ⅶ型コラーゲン抗体（抗表皮基底膜部抗体）

ELISAAnti-Type VII collagen ELISA Kit

（研究用試薬）◎


類天疱瘡類天疱瘡


水疱性類天疱瘡治療アルゴリズム



粘膜類天疱瘡治療アルゴリズム




類天疱瘡


後天性表皮水疱症治療アルゴリズム



慢性甲状腺炎（橋本病）　慢性甲状腺炎（橋本病）は，甲状腺における慢性の炎症のために，びまん性の甲状腺腫大や甲状腺機能低下症を生じる，中年の女性に多い疾患です．　甲状腺刺激ホルモン（TSH）は上昇，総トリヨードサイロニン（T3），総サイロキシン（T4）は低下し，甲状腺の組織成分に対する自己抗体として，抗サイログロブリン（Tg）抗体，抗甲状腺ペルオキシダーゼ（TPO）抗体などが検出されます．生検組織ではリンパ球浸潤，リンパ濾胞や胚中心の形成，濾胞上皮細胞の変性を認めます．

硬いびまん性甲状腺腫，皮膚乾燥・浮腫，筋力低下，動作緩慢，寒がり・発汗減少，記憶障害


基準抗サイログロブリン

（Tg）抗体慢性甲状腺炎（橋本病）の他，バセドウ病でも高率に出現．他の甲状腺疾患でも検出される．

◎

抗甲状腺ペルオキシダーゼ

（TPO）抗体◎

慢性甲状腺炎の細胞診所見リンパ球浸潤と甲状腺濾胞細胞の好酸性変性が認められます．

慢性甲状腺炎の組織診所見リンパ球浸潤，甲状腺濾胞細胞の好酸性変性，甲状腺濾胞の破壊が認められます．

臨床的特徴


慢性甲状腺炎 ( 橋本病 )


慢性甲状腺炎（橋本病）の診断ガイドライン



バセドウ病　バセドウ病は自己免疫機構により甲状腺の活動性が亢進する疾患です．本疾患ではTSHレセプターと反応する自己抗体（抗TSHレセプター抗体）が甲状腺細胞を刺激する II 型アレルギーをひき起こし，正常のフィードバック機構からはずれて甲状腺ホルモンが産生され続けることによって発症します．抗 TSHレセプター抗体のほか，抗サイログロブリン（Tg）抗体，抗甲状腺ペルオキシダーゼ（TPO）抗体も検出され，TSHは低下，T3，T4 は上昇します．　また，バセドウ病に対する治療薬であるプロピルチオウラシル（PTU）投与後に抗好中球細胞質抗体であるMPO-ANCAが陽性となる症例が報告されています *．

*…世羅…至子…他 ,…Modern…Physician,…21（8）,…1073-1075,……2001

びまん性甲状腺腫，動悸・息切れ，眼球突出，易疲労，暑がり・発汗過多，精神的不安定


基準抗 TSHレセプター抗体

バセドウ病未治療例の 90%が陽性． ◎

甲状腺刺激抗体 ◎抗サイログロブリン

（Tg）抗体バセドウ病の他，慢性甲状腺炎（橋本病）でも高率に出現．他の甲状腺疾患でも検出される．

抗甲状腺ペルオキシダーゼ（TPO）抗体

MPO-ANCA バセドウ病に対する治療薬であるプロピルチオウラシル投与後に陽性になる症例が報告されている．

CLEIAステイシア MEBLux™テスト MPO-ANCAELISAMESACUP™-2 テストMPO-ANCAIIF 法フルオロ ANCA テスト

臨床的特徴


バセドウ病


バセドウ病の診断ガイドライン



潰瘍性大腸炎（UC）　潰瘍性大腸炎は主として粘膜を侵し，しばしばびらんや潰瘍を形成する大腸の原因不明のびまん性非特異性炎症です．通常，血性下痢と種々の程度の全身症状を示します．長期にわたり，かつ大腸全体をおかす場合には悪性化の傾向があります．

血便，粘血便，下痢，血性下痢，腹痛，発熱，食欲不振，体重減少，貧血，関節炎，尿路結石，虹彩炎，結膜炎，膵炎，高アミラーゼ血症などの腸管外合併症

p-ANCA（抗 HMG1/HMG2 抗体），リンパ球親和性抗体など

臨床的特徴

関連自己抗体


潰瘍性大腸炎


潰瘍性大腸炎（UC）の診断基準



クローン病（CD）　クローン病は原因不明で，主として若年者にみられ，潰瘍や線維化を伴う肉芽腫性炎症性病変からなり，消化管のどの部位にも起こりえます．消化管以外（特に皮膚）にも病変が起こることがあります．　臨床像は病変の部位や範囲によって多彩で，発熱，栄養障害，貧血などの全身症状や関節炎，虹彩炎，肝障害などの全身性合併症が起こりえます．

腹痛，下痢，体重減少，発熱，肛門病変，消化管外合併症（貧血，低蛋白血症，強直性脊椎炎，口内アフタ，結節性紅斑，壊疽性膿皮症，虹彩炎，成長障害など）

ASCA （Anti-saccharomyces cerevisiae antibodies）

臨床的特徴

関連自己抗体


クローン病


クローン病（CD）の診断基準



特発性血小板減少性紫斑病（ITP）　特発性血小板減少性紫斑病は血小板膜蛋白に対する自己抗体が発現し，血小板に結合する結果，主として脾臓における網内系細胞での血小板の破壊が亢進し，血小板減少をきたす自己免疫性疾患です．最近，欧米において本症は，primary…immune…thrombocytopeniaと呼ばれることが多いようです．種々の出血症状を呈します．通常，赤血球，白血球系に異常を認めず，骨髄での巨核球産生能の低下もみられません．ITPの診断は今でも除外診断が主体であり，血小板減少をもたらす基礎疾患や，薬剤の関与を除外する必要があります．血小板減少とは，血小板数10万/μL 未満をさします．最近では，ITPにおいては血小板破壊亢進のみならず，血小板産生も抑制されていることが明らかにされています．血小板自己抗体が骨髄巨核球にも結合し，血小板の産生障害を引き起こしていると考えられています．


基準血小板結合性免疫グロブリン G（PAIgG） ◎

抗血小板自己抗体血小板破壊亢進．血小板産生障害．


特発性血小板減少性紫斑病特発性血小板減少性紫斑病

特発性血小板減少性紫斑病（ITP）の診断基準厚生労働省「血液凝固異常症に関する調査研究」班

1. 自覚症状・理学的所見出血症状がある．出血症状は紫斑（点状出血及び斑状出血）が主で，歯肉出血，鼻出血，下血，血尿，月経過多なども見られる．関節出血は通常認めない．出血症状は自覚していないが血小板減少を指摘され，受診することもある．

2. 検査所見（1）…末梢血液

①…血小板減少…血小板100,000/μL 以下．自動血球計数のときは偽血小板減少に留意する．

②…赤血球及び白血球は数，形態ともに正常，ときに失血性または鉄欠乏性貧血を伴い，また軽度の白血球増減を来すことがある．

（2）…骨髄①…骨髄巨核球数は正常ないし増加…巨核球は血小板付着像を欠くものが多い．

②…赤芽球および顆粒球の両系統は数，形態ともに正常．…顆粒球／赤芽球比（M/E 比）は正常で，全体として正形成を呈する．

（3）…免疫学的検査血小板結合性免疫グロブリンG（PAIgG）増量，ときに増量を認めないことがあり，他方，特発性血小板減少性紫斑病以外の血小板減少症においても増加を示しうる．

3. 血小板減少を来たしうる各種疾患を否定できる．※

4.…1及び 2の特徴を備え，さらに 3の条件を満たせば特発性血小板減少性紫斑病の診断を下す．除外診断に当たっては，血小板寿命の短縮が参考になることがある．

※…血小板減少を来す他の疾患薬剤または放射線障害，再生不良性貧血，骨髄異形成症候群，発作性夜間血色素尿症，全身性エリテマトーデス，白血病，悪性リンパ腫，骨髄癌転移，播種性血管内凝固症候群，血栓性血小板減少性紫斑病，脾機能亢進症，巨赤芽球性貧血，敗血症，結核症，サルコイドーシス，血管腫などがある．感染症については，特に小児のウイルス性感染症やウイルス生ワクチン接種後に生じた血小板減少は特発性血小板減少性紫斑病に含める．先天性血小板減少症としては，ベルナール・スーリエ（Bernard-Soulier）症候群，ウィスコット・オルドリッチ（Wiskott-Aldrich）症候群，メイ・ヘグリン（May-Hegglin）症候群，カサバッハ・メリット（Kasabach-Merritt）症候群などがある．

5.参考事項1. 症状及び所見A.…出血症状「出血症状あり，なし」，及び「出血症状」は認定基準判断材料とはしない．

B.…末梢血所見・「白血球形態異常あり」あるいは「赤血球形態異常あり」の場合は，白血病，骨髄異形成症候群（MDS）鑑別のため骨髄検査を求める．・「白血球数」が 3,000/μL 未満の場合，あるいは10,000/μL以上の場合は，白血病や再生不良性貧血あるいはMDS 鑑別のため骨髄検査を求める．・「MCV（平均赤血球容積）」が，110 以上の場合は骨髄検査を求める．

・「血小板数」は，10 万 /μL 以下が ITP 認定のための絶対条件である．・「白血球分画」で好中球が 30％未満，あるいはリンパ球が50％以上の場合は，骨髄検査を求める．

C.…その他，参考となる検査所見・その他，参考となる検査は特発性血小板減少性紫斑病（ITP）認定に必須の検査ではない．検査成績が不明又は未回答であっても認定可とする（抗血小板自己抗体検査，網状血小板比率，トロンボポエチン値は，いずれも保険適用外の検査であり，多くの施設で実施は困難であるため）▷「抗血小板自己抗体検査」が陽性の場合は，ITP の可能性が非常に高い．陰性の場合も ITP を否定できないので認定可とする．

▷「網状血小板比率」が高値の場合は，ITP の可能性が高い．正常の場合も ITP を否定できないので認定可とする．

▷「トロンボポエチン値」は，高値，正常どちらであっても認定可とする．

▷「HBs 抗原」，「抗 HCV 抗体」が陽性の場合，鑑別診断の項で肝硬変を鑑別できるとしている場合は認定可とする．

▷「ヘリコバクタ・ピロリ菌」は，陽性，陰性いずれでも認定可とする．

・「骨髄検査」については検査手技などにより有核細胞数や巨核球数が低値となることがあるので，有核細胞数や巨核球数が低値であっても ITP 認定可とする．・「骨髄所見」で異型細胞が存在している場合は認定できない．・「骨髄染色体検査所見」においてMDSでしばしば認められる染色体異常（5q-，-7，+8，20q-）などを認めるときは，認定できない．



特発性血小板減少性紫斑病

2. 鑑別診断鑑別診断の項で「鑑別できない」と記載されている時は，ITPと認定できない．

3. 現在までの治療「治療の有無」，「実施した治療」は，ITP 認定の判断材料とはしない．


成人 ITP 治療の流れ（2012 年版）




自己抗体と関連疾患 Index


自己抗体と関連疾患 Index自己抗体または血清学的指標関連疾患ページ抗Ⅶ型コラーゲン抗体…( 抗表皮基底膜部抗体 )

後天性表皮水疱症 98

AMA( 抗ミトコンドリア抗体 ) 原発性胆汁性胆管炎 89ANA( 抗核抗体 ) 全身性エリテマトーデス 12

全身性強皮症 23多発性筋炎 /皮膚筋炎 29混合性結合組織病 35シェーグレン症候群 39自己免疫性肝炎 84原発性胆汁性胆管炎 89

ANCA( 抗 HMG1/HMG2 抗体 ) 潰瘍性大腸炎 107ANCA(MPO-ANCA) 顕微鏡的多発血管炎 58

多発血管炎性肉芽腫症 60好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 63急速進行性糸球体腎炎 67バセドウ病 105

ANCA(PR3-ANCA) 顕微鏡的多発血管炎 58多発血管炎性肉芽腫症 60急速進行性糸球体腎炎 67

ANCA（抗好中球細胞質抗体）顕微鏡的多発血管炎 58多発血管炎性肉芽腫症 60好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 63急速進行性糸球体腎炎 67

抗 ARS 抗体…（抗アミノアシルtRNA合成酵素抗体)

多発性筋炎 /皮膚筋炎 29

ASCA クローン病 109ASMA（抗平滑筋抗体）自己免疫性肝炎 84抗 BP180(BPAG2) 抗体…( 抗表皮基底膜部抗体 )

類天疱瘡 98

抗 BP230(BPAG1) 抗体…( 抗表皮基底膜部抗体 )

類天疱瘡 98

抗 CCP 抗体関節リウマチ 7抗 DNA 抗体全身性エリテマトーデス 12抗 GBM抗体急速進行性糸球体腎炎 67

抗糸球体基底膜腎炎 66IgG4 IgG4 関連疾患 42IgG 型リウマトイド因子関節リウマチ 7抗 Jo-1抗体多発性筋炎 /皮膚筋炎 29LA( ループスアンチコアグラント) 抗リン脂質抗体症候群 19

自己抗体または血清学的指標関連疾患ページ抗 LKM1抗体…( 肝腎ミクロソーム1型抗体 )

自己免疫性肝炎 84

抗MDA5 抗体…( 抗 CADM-140 抗体 )

多発性筋炎 /皮膚筋炎 29

抗Mi-2 抗体多発性筋炎 /皮膚筋炎 29PAIgG…（血小板結合性免疫グロブリンG）

特発性血小板減少性紫斑病 111

抗 PCNA 抗体全身性エリテマトーデス 12RF(リウマトイド因子 ) 関節リウマチ 7抗 RNA ポリメラーゼⅢ抗体全身性強皮症 23抗 RNP 抗体…（抗 U1-RNP 抗体）

全身性エリテマトーデス 12全身性強皮症 23混合性結合組織病 35

抗 Scl-70 抗体全身性強皮症 23抗 Sm抗体全身性エリテマトーデス 12抗 SS-A 抗体全身性エリテマトーデス 12

シェーグレン症候群 39抗 SS-B 抗体シェーグレン症候群 39抗 Tg 抗体（抗サイログロブリン抗体）

慢性甲状腺炎 103バセドウ病 105

抗 TIF1-γ抗体多発性筋炎 /皮膚筋炎 29抗 TPO 抗体…（抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体）

慢性甲状腺炎 103バセドウ病 105

抗 TSHレセプター抗体バセドウ病 105抗核小体抗体全身性強皮症 23抗核膜抗体原発性胆汁性胆管炎 89抗カルジオリピン抗体抗リン脂質抗体症候群 19抗血小板自己抗体特発性血小板減少性紫斑病 111甲状腺刺激抗体バセドウ病 105抗セントロメア抗体全身性強皮症 23

原発性胆汁性胆管炎 89抗デスモグレイン1抗体落葉状天疱瘡 93抗デスモグレイン3抗体尋常性天疱瘡 93抗トポイソメラーゼⅠ抗体全身性強皮症 23抗ホスファチジルセリン・…プロトロンビン抗体

抗リン脂質抗体症候群 19

抗リボソーム P 抗体全身性エリテマトーデス…(CNSループス )

12

抗リン脂質抗体全身性エリテマトーデス 12抗リン脂質抗体症候群 19

リンパ球親和性抗体潰瘍性大腸炎 107


改訂一覧


改訂一覧検査・疾患名項目出典元ページ― 膠原病疾患が疑われた時

に行う自己抗体検査項目自社作成 6

関節…リウマチ

新基準使用時のRA 鑑別疾患難易度別リスト

一般社団法人日本リウマチ学会…http://www.ryumachi-jp.com/info/news120115.html

9

各種ガイドライン一般社団法人日本リウマチ学会 11全身性エリテマトーデス

各種ガイドライン一般社団法人日本リウマチ学会 17

抗リン脂質抗体症候群

抗リン脂質抗体症候群（APS）の診断基準

厚生労働省ホームページ 20-21

習慣流産日本産科婦人科学会 /…日本産婦人科医会（2017）『産婦人科診療ガイドライン産科編 2017』（CQ204…より抜粋転載）

22

全身性強皮症

全身性強皮症（SSc）の診断基準

全身性強皮症　診断基準・重症度分類・診療ガイドライン…より改変日皮会誌：126（10），1831-1896，2016（平成 28）

24-25

2013ACR/EULAR…による新 SSc…分類基準

桑名正隆．臨床リウマチ，27，281-287（2015）

25

全身性強皮症の治療方針診療ガイドラインUP-TO-DATE…2018-2019

27-28

多発性筋炎/皮膚筋炎

筋炎特異自己抗体の臨床的意義

自己免疫疾患に関する調査研究班　多発性筋炎・皮膚筋炎分科会（2015）『多発性筋炎・皮膚筋炎治療ガイドライン』，p.3-4，診断と治療社

32-33

IgG4 関連疾患

②自己免疫性膵炎の診断基準


③ IgG4 関連硬化性胆管炎の診断基準


④ IgG4 関連涙腺・眼窩及び唾液腺病変の診断基準

厚生労働省ホームページ 46

⑤ IgG4…関連腎臓病の診断基準

IgG4…関連腎臓病　診療指針　より改変日腎会誌…53（8）:…1062-1073（2011）

47

IgG4関連眼疾患…診断基準後藤浩…他．日眼会誌，120（5），365-368（2016）

49

検査・疾患名項目出典元ページ血管炎症候群

血管炎症候群の新たな分類難治性血管炎に関する調査研究班ホームページ

52

皮膚血管炎の診療アルゴリズム

古川福実，他．血管炎・血管障害診療ガイドライン，日皮会誌：127（3），299-415，2017（平成 29）

54

AAVの治療レジメンの選択厚生労働科学研究費補助金…難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）難治性血管炎に関する調査研究班…有村義宏、難治性腎疾患に関する調査研究班…丸山彰一，びまん性肺疾患に関する調査研究班…本間栄（2017）『ANCA… 関連血管炎診療ガイドライン 2017』，診断と治療社，p.xiv-xv　より改変

55

免疫抑制・化学療法により発症するB型肝炎対策ガイドライン

日本肝臓学会…肝炎診療ガイドライン作成委員会（2017）『B…型肝炎治療ガイドライン（第 3…版）』p.127-128URL　http://www.jsh.or.jp/medical/guidelines/jsh_guidlines/hepatitis_b参照年月　2018…年 2…月

56-57

顕微鏡的…多発血管炎

顕微鏡的多発血管炎（MPA）の診断基準



多発血管炎性肉芽腫症（GPA）の診断基準


好酸球性多発血管炎性肉芽腫症

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）の診断基準


EGPA…早期診断のためのアプローチ

厚生労働科学研究費補助金…難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）難治性血管炎に関する調査研究班…有村義宏、難治性腎疾患に関する調査研究班…丸山彰一，びまん性肺疾患に関する調査研究班…本間…栄（2017）『ANCA 関連血管炎診療ガイドライン 2017』，診断と治療社，p.87

65

急速進行性糸球体腎炎

RPGNの病型診断と治療厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）難治性腎疾患に関する調査研究班『エビデンスに基づく急速進行性腎炎症候群（RPGN）診療ガイドライン2017』，東京医学社

69ANCA 陽性 RPGNの治療アルゴリズム

70

年齢と腎機能によるIVCY用量調節

Ntatsaki…E…et…al .…Rheumatology…53,…2306-9（2014）…Supplementary…data

71


改訂一覧

検査・疾患名項目出典元ページベーチェット病

ベーチェット病の診断基準厚生労働省ホームページ 73-75ベーチェット病の治療指針厚生労働省ホームページ 76急性型神経ベーチェットの診断基準

厚生労働科学研究費補助金…難治性疾患等克服研究事業（難治性疾患克服研究事業）「ベーチェット病に関する調査研究班」（2013）『神経ベーチェット病の診療ガイドライン（平成25…年12…月）』

77

慢性進行型神経ベーチェット病の診断基準

77

急性型神経ベーチェットの治療指針

78

慢性進行型神経ベーチェット病の治療指針

78

成人スチル病成人スチル病の治療指針難病情報センター 80強直性脊椎炎

強直性脊椎炎の診断基準厚生労働省ホームページ 82強直性脊椎炎の治療指針厚生労働省ホームページ 83


自己免疫性肝炎（AIH）の診断指針

難治性の肝・胆道疾患に関する調査研究班（2017）『自己免疫性肝炎（AIH）診療ガイドライン（2016…年）』

85

自己免疫性肝炎の治療 88原発性胆汁性胆管炎

概要文難治性の肝・胆道疾患に関する調査研究班 HP　より改変

89

原発性胆汁性胆管炎（PBC）の診断基準

難治性の肝・胆道疾患に関する調査研究班（2017）「原発性胆汁性胆管炎（PBC）の診療ガイドライン（2017…年）」

90-91

治療・患者管理 91-92

類天疱瘡(後天性表皮水疱症を含む )

水疱性類天疱瘡治療アルゴリズム

氏家英之，他．類天疱瘡（後天性表皮水疱症を含む）診療ガイドライン，日皮会誌：127（7），1483-1521，2017（平成 29）

100

粘膜類天疱瘡治療アルゴリズム

101

後天性表皮水疱症治療アルゴリズム

102

潰瘍性大腸炎

潰瘍性大腸炎（UC）の診断基準

厚生労働科学研究費補助金…難治性疾患等政策研究事業「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」（鈴木班）『潰瘍性大腸炎・クローン病…診断基準・治療指針（平成 28…年度…改訂版）』

108

クローン病クローン病（CD）の診断基準

厚生労働科学研究費補助金…難治性疾患等政策研究事業「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」（鈴木班）『潰瘍性大腸炎・クローン病…診断基準・治療指針（平成 28…年度…改訂版）』

110

特発性血小板減少性紫斑病

成人 ITP 治療の流れ（2012 年版）

藤村欣吾ほか．「成人特発性血小板減少性紫斑病治療の参照ガイド…2012…年版」臨床血液．2012;…53:…433-442.…から一部改訂

114

自己免疫疾患検査フローチャート

RA関節リウマチ

MCTD混合性結合組織病

PM/DM多発性筋炎/皮膚筋炎

赤字は診断基準採用の保険適用がある自己抗体検査です

青字は自己抗体と関係する病態または疾患です

AIH　自己免疫性肝炎

PBC　原発性胆汁性胆管炎

臓器特異的自己免疫疾患検査

確定診断検査

①検尿 ②血液学的検査（CBC，凝固検査) ③生化学検査 ④免疫血清学的検査（抗核抗体，RF，CRPなど）⑤画像検査（X線）

抗dsDNA抗体　抗Sm抗体　抗RNP抗体　抗SS-A/Ro抗体　抗SS-B/La抗体　抗Scl-70抗体　抗Jo-1抗体　抗CENP-B抗体

抗ヒストン抗体※ 抗ENA抗体抗セントロメア抗体抗核小体抗体抗細胞質抗体抗PCNA抗体抗DNA抗体

※DNA-ヒストン抗体も含む

抗核抗体（ANA）

陰性

Peripheral(Shaggy)染色像 Homogeneous(Diffuse) Speckled Discrete-Speckled Nucleolar

基本的検査

膠原病疾患と疾患特異的抗体①疾患標識抗体など ②臓器検査（画像検査，病理検査）

血管炎症候群

SLE全身性エリテマトーデス

SSc全身性強皮症

SSシェーグレン症候群

APS抗リン脂質抗体症候群

IgG4関連疾患膵臓・胆管・涙腺/唾液腺・腎臓・呼吸器・眼など

天疱瘡

類天疱瘡（後天性表皮水疱症を含む）

発熱不明熱　全身倦怠感　易疲労感　体重減少　リンパ節腫脹　心血管病変胸痛・高血圧・心不全症状　肺症状　消化器症状　腎尿路系病変関節症状朝のこわばり・関節痛・関節変形

皮膚症状紅斑・紫斑・皮膚硬化・レイノー現象

膠原病疑いの臨床症状

筋症状筋痛・筋力低下　眼症状神経症状知覚・運動障害・精神症状

SLEの活動期と相関

抗dsDNA抗体疾患活動性と平行しやすい

PR3-ANCA 抗BP180抗体測定値と皮膚病変が相関

測定値と皮膚病変が相関

抗Dsg1抗体抗Dsg3抗体MPO-ANCA

疾患活動性と平行して変動

予後不良因子の一項目として採用

抗CCP抗体モニタリングに有用

抗GBM抗体モニタリングに有用

抗MDA5抗体モニタリングに有用

抗Ⅶ型コラーゲン抗体フォローの

ための検査

治療

CH50RF

肝臓

皮膚

関節の骨破壊陽性率：約75-90%

レイノー現象，肺高血圧症陽性率：約100%

PM 陽性率：20～40%DM 陽性率：25～30%間質性肺炎

合併症：慢性甲状腺炎，RA，SS

染色像 Perinuclearp-ANCA

染色像 Cytoplasmicc-ANCA顕微鏡的多発血管炎(MPA)

陽性率：90%以上多発血管炎性肉芽腫症（GPA）陽性率：約50%好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(EGPA) 陽性率：約50%

多発血管炎性肉芽腫症(GPA) 陽性率：約50%MPA，EGPA 陽性率：数%

抗GBM病急速進行性糸球体腎炎(RPGN) 陽性率：約5-10%

陽性率：約50～70%ループス腎炎

陽性率：約15～25%腎症状

陽性率：約40%血栓症状 APS

血栓症状 APS

中枢神経症状(SLE-CNS ループス)

レイノー現象，肺高血圧症

など乾燥症状，高γグロブリン血症

陽性率：約20～30%びまん皮膚硬化型SSｃ特異的肺線維症

陽性率：約5%びまん皮膚硬化型SSｃ特異的

陽性率：約20～30%限局皮膚硬化型SSｃに高率に出現CREST症候群に特異的

陽性率：約50～70%他の膠原病でも高率

陽性率：約20～30％SS特異的

合併症：RA，SLE，MCTD，SSc

合併症：SLE

陽性率：約70-80%

陽性

陽性陽性

陽性

陰性

陰性

天疱瘡の病型抗Dsg3抗体抗Dsg1抗体粘膜優位型尋常性天疱瘡粘膜皮膚型尋常性天疱瘡落葉状天疱瘡

RF

抗CCP抗体

抗RNP抗体

間質性肺炎

DM 陽性率：20～35%CADM 陽性率：50～70％

抗MDA5抗体

悪性腫瘍DM 陽性率：15～30%抗TIF1-γ抗体

DM 陽性率：5～10%抗Mi-2抗体

抗アミノアシルtRNA合成酵素抗体ー抗Jo-1抗体ー抗ARS抗体

抗LKM-1抗体抗核抗体

抗平滑筋抗体(ASMA)

抗セントロメア抗体抗gp210抗体抗核膜抗体

抗ミトコンドリア抗体(AMA)

MPO-ANCA

抗GBM抗体

PR3-ANCA

抗核抗体抗dsDNA抗体

抗Sm抗体


ループスアンチコアグラント

抗リボソームP抗体

抗RNP抗体

抗SS-A抗体

抗核小体抗体

抗RNAポリメラーゼIII抗体

抗Scl-70抗体


抗SS-A抗体

抗SS-B抗体

抗ホスファチジルセリン・プロトロンビン抗体


ループスアンチコアグラント

IgG4高値抗デスモグレイン1 IgG抗体抗デスモグレイン3 IgG抗体

抗BP230 IgG抗体抗BP180 IgG抗体

抗Ⅶ型コラーゲン抗体

抗RNP抗体陽性率：約5%

自己免疫疾患の診断基準と治療指針　第 9版，2018 年 4月，発行…MBL

250003-18041330A

第9版：2018年4月発行

監修：順天堂大学医学部附属順天堂越谷病院　　　院長髙崎芳成先生

自己免疫疾患の診断基準と治療指針

◎ 自己免疫性肝炎(AIH)

◎ 原発性胆汁性胆管炎(PBC)

◎ 天疱瘡

◎ 類天疱瘡（後天性表皮水疱症を含む）

◎ 慢性甲状腺炎(橋本病)

◎ バセドウ病

◎ 潰瘍性大腸炎（UC）

◎ クローン病（CD）

◎ 特発性血小板減少性紫斑病（ITP）

◎ 関節リウマチ(RA)

◎ 全身性エリテマトーデス(SLE)

◎ 抗リン脂質抗体症候群(APS)

◎ 全身性強皮症(SSc)

◎ 多発性筋炎/皮膚筋炎(PM/DM)

◎ 混合性結合組織病(MCTD)

◎ シェーグレン症候群(SS)

◎ IgG4関連疾患

◎ 血管炎症候群

◎ 顕微鏡的多発血管炎(MPA)

◎ 多発血管炎性肉芽腫症（GPA）

◎ 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）

◎ 抗糸球体基底膜腎炎

◎ 急速進行性糸球体腎炎（RPGN）

◎ ベーチェット病

◎ 成人スチル病

◎ 強直性脊椎炎

全身性自己免疫疾患臓器特異的自己免疫疾患

＜お問い合わせ先＞〒173-0004　東京都板橋区板橋二丁目65番8号MSビル6階TEL : 03-5248-2861（代表)　　FAX : 03-5248-2930E-mail : [email protected]

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自己免疫疾患の診断基準と治療指針　　　第9版

株式会社

医学生物学研究所

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自己免疫疾患の診断基準と治療指針 ... - MBL · 8 自己免疫疾患の診断基準と治療指針 第9版，2018年4月，発行…mbl 9 関節リウマチ 関節リウマチ

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