認知症対応型共同生活介護

様式２－１

令和 年 月 日

大 村 市 長 様

所 在 地

法 人 名

代表者名 印

大村市指定地域密着型サービス事業者候補者応募申込書

大村市指定地域密着型サービス事業者候補者募集について、募集要項に定める応募の要件において、応

募者の制限に係る項目に該当しないことを確約し、関係書類を添えて応募します。

記

１ 応募概要

応募対象事業 認知症対応型共同生活介護

（認知症高齢者グループホーム） 定員 人

設置予定地番

２ 事業開始（事業者指定）予定時期

令和 年 月 日

３ 提出書類

募集要項に定める提出書類一覧（別紙２－２）のとおり。

４ 担当者連絡先

法人名・所属

担当者職

ふりがな

氏 名

連絡先

住 所 〒

ＴＥＬ ＦＡＸ

E-Mail

様式２－２ 認知症高齢者共同生活介護

人

資本金・基本金 千円 千円

人 人

人 人

経常利益（最近期）

従業員数正規雇用従業員

（内、介護現場従業員）

■法人の沿革

（内、介護現場従業員）

代表者 役職名

非正規雇用従業員

所在地

法人の概要

年月日 主な内容

専従役員等

■法人の名称等

設立年月日法人名

代表者 氏名

■法人の主たる業種（日本標準産業分類：大分類で記載）

(様式2-2) 1/2

様式２－２ 認知症高齢者共同生活介護

事業所数

※令和２年5月1日時点での運営年月数を記入してください。

■法人が運営する住宅型有料老人ホーム

大村市外

大村市内

事業所名 備考運営開始日 運営年月数※ 所在地

運営年月数※

大村市外

大村市内

介護サービスの種類 所在地事業所名

■法人が運営する介護事業

(様式2-2) 2/2

認知症対応型共同生活介護

様式２－３

代 表 者 経 歴 書

事業所又は施設の名称

法人名 職名

ﾌﾘｶﾞﾅ

生年月日 氏 名

住 所

（郵便番号 － ）

ＴＥＬ

主 な 職 歴 等

年 月 ～ 年 月 勤 務 先 等 職 務 内 容

保 健 ・ 福 祉 ・ 医 療 に 関 連 す る 資 格

資 格 の 種 類 資 格 取 得 年 月

研修受講の状況等

備考 １ 住所・電話番号は、自宅のものを記載してください。

２ 現在に至るまでの経歴をすべて記載してください。

３ 資格証・研修の修了証の写しを添付してください。

４ 法人の代表者以外の方が代表者となる場合は、その妥当性を明らかにでき

る資料（組織図等）の添付が必要です。

５ 研修は、介護に関連する研修についてすべて記載してください。

認知症対応型共同生活介護

様式２－４

法 人 役 員 等 名 簿

（ふりがな）

氏 名

生 年 月 日

住 所

役職名・呼称

〒

〒

〒

〒

〒

〒

〒

〒

〒

〒

〒

〒

備考１ 当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するものと認められる者を含む。）及び事業所を管理する者について記入してください。

２ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設ける等して記入してください。

認知症対応型共同生活介護

(様式 2-5) 1/2

様式２－５ 法人代表者等誓約書

令和 年 月 日 大村市長 様

所在地

申請者 名 称 代表者名 印 住 所

申請者、役員等がこの申請に関して、介護保険法第 78条の２第４項各号のいずれにも該当しない者

であること及び申請事項に虚偽がないことを誓約します。

また、大村市が、大村市暴力団排除条例第４条第１項に基づき、必要に応じて、法人及び役員の情

報を長崎県警察に照会することについて、同意します。なお、その際は、大村市からの依頼に応じ、

必要な情報提供を行います。

【介護保険法第 78条の２第４項】 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第七十八条の四第一項の市町村の条例で定める基準若しくは同項の市町村の条例で定める員数又は同条第五項に規定する指定地域密着型サービスに従事する従業者に関する基準を満たしていないとき。

三 申請者が、第七十八条の四第二項又は第五項に規定する指定地域密着型サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従って適正な地域密着型サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。

四 当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって、その所在地の市町村長（以下この条において「所在地市町村長」という。）の同意を得ていないとき。

四の二 申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。

五 申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。

五の二 申請者が、労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。

五の三 申請者が、保険料等について、当該申請をした日の前日までに、納付義務を定めた法律の規定に基づく滞納処分を受け、かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく三月以上の期間にわたり、当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等の全てを引き続き滞納している者であるとき。

六 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定を除く。）を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日前六十日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては、当該通知があった日前六十日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含む。）であるとき。ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者

認知症対応型共同生活介護

(様式 2-5) 2/2

が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。

六の二 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定に限る。）を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日前六十日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては、当該通知があった日前六十日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含む。）であるとき。ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。

六の三 申請者と密接な関係を有する者（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者と密接な関係を有する者を除く。）が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過していないとき。ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。

七 申請者が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。）の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第七十八条の五第二項の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）又は第七十八条の八の規定による指定の辞退をした者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出又は指定の辞退の日から起算して五年を経過しないものであるとき。

七の二 前号に規定する期間内に第七十八条の五第二項の規定による事業の廃止の届出又は第七十八条の八の規定による指定の辞退があった場合において、申請者が、同号の通知の日前六十日以内に当該届出に係る法人（当該事業の廃止について相当の理由がある法人を除く。）の役員等若しくは当該届出に係る法人でない事業所（当該事業の廃止について相当の理由があるものを除く。）の管理者であった者又は当該指定の辞退に係る法人（当該指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等若しくは当該指定の辞退に係る法人でない事業所（当該指定の辞退について相当の理由があるものを除く。）の管理者であった者で、当該届出又は指定の辞退の日から起算して五年を経過しないものであるとき。

八 申請者が、指定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。

九 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が、法人で、その役員等のうちに第四号の二から第六号まで又は前三号のいずれかに該当する者のあるものであるとき。

十 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、法人で、その役員等のうちに第四号の二から第五号の三まで、第六号の二又は第七号から第八号までのいずれかに該当する者のあるものであるとき。

十一 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が、法人でない事業所で、その管理者が第四号の二から第六号まで又は第七号から第八号までのいずれかに該当する者であるとき。

十二 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、法人でない事業所で、その管理者が第四号の二から第五号の三まで、第六号の二又は第七号から第八号までのいずれかに該当する者であるとき。

認知症対応型共同生活介護

様式２－６

大村市税納付状況確認同意書

令和 年 月 日

大村市長 園田 裕史 様

住 所（所在地）（〒 － ）

氏 名

法人名

代表者職氏名 印

次の応募に伴い、当法人の市税納付状況について確認することに同意します。

記

案件名称 大村市指定地域密着型サービス事業者候補者

※ 法人が大村市内に事業所を有する場合に提出してください。

認知症対応型共同生活介護

様式２－７

認知症対応型共同生活介護 事業計画概要

１ 認知症対応型共同生活介護事業所

名 称 ﾌﾘｶﾞﾅ

（仮称）

所在地 （予定）大村市

実施予定事業

（チェックを入れる）

□認知症対応型共同生活介護

□介護予防認知症対応型共同生活介護

共同生活住居数 戸 １ユニット ２ユニット

利用定員 人 人 人

居室数 室

(うち個室 室）

室

(うち個室 室）

２ 同一敷地内の事業

事業種別 施設等名称 指定（予定）年月日

３ 周辺施設

周辺の指定認知症対応型共

同生活介護事業所

□なし

□半径１００ｍ以内にある

（事業所名： ）

□半径３００ｍ以内にある

（事業所名： ）

避難施設等

□半径５００ｍ以内にある

（避難施設名： ）

□ない

４ 補助金申請

整備費 １ 申請します ２ 申請しません

補助金が交付されなかった場合 １ 補助なしで開設 ２ 開設を取りやめる

開設準備経費 １ 申請します ２ 申請しません

補助金が交付されなかった場合 １ 補助なしで開設 ２ 開設を取りやめる

認知症対応型共同生活介護

(様式 2-8) 1/2

様式２－８

従 業 員 等 配 置 計 画

■ 従業員等配置計画 単位（人）

雇用形態

職種

ユニット１（ 人） ユニット２（ 人）

正規雇用 非正規雇用 正規雇用 非正規雇用

１ 管理者

２ 計画作成担当者

３ 介護従業者

４ その他の職員

計

※ １～３で、看護師資格（准看護師資格を除く。）を有する者

■ 管理者の採用方針

【管理者に求める資格、経験等、採用に当たっての方針】

【雇用確保の具体的方法】

■ 計画作成担当者の採用方針

【計画作成担当者に求める資格、経験等、採用に当たっての方針】

【雇用確保の具体的方法】

認知症対応型共同生活介護

(様式 2-8) 2/2

■ 介護従業者の採用方針

【介護従業者に求める資格、経験等、採用に当たっての方針】

【雇用確保の具体的方法】

認知症対応型共同生活介護

(様式 2-9) 1/6

様式２－９

認知症対応型共同生活介護事業 運営方針

作成日 令和 年 月 日

（記載上の留意事項）記載欄が不足する場合は、表を拡張するなど工夫してください。

１ 法人の基本理念等

① 法人の基本理念

② 認知症対応型共同生活介護事業へ参入する理由

③ 認知症対応型共同生活介護事業を実施して目指すもの（基本方針）

２ 利用者確保に関する事項

① 利用者数の具体的な数値目標とその根拠

② 利用者増のための具体的な取組

認知症対応型共同生活介護

(様式 2-9) 2/6

３ 職員・職場環境に関する事項

① 管理者の役割と責務についての考え方

② 働きやすい職場づくりのために事業者として取組む具体的な方策

③ 従業員を確保し、人材を定着させるための具体的な取組と工夫

④ 従業員に対する人材育成の具体的な取組

⑤ 従業員が休暇をとりやすい職場体制の構築に向けた工夫

⑥ 給与、福利厚生その他の職員の処遇に関する考え方

認知症対応型共同生活介護

(様式 2-9) 3/6

４ 利用者へのサービス提供に関する事項

① 利用者のニーズ、特性、希望等を把握し、サービスに反映するための具体的な取組

② サービスの質の向上に向けた考え方と具体的な取組

③ 認知症高齢者への認知症ケアに対する基本的な考え方と具体的な取組

５ 情報管理に関する事項

① 利用者及び家族等への情報提供・情報公開についての考え方と具体的な取組

② 利用者及び家族等の個人情報の保護についての考え方と具体的な取組

認知症対応型共同生活介護

(様式 2-9) 4/6

６ 利用者の保護に関する事項

① 利用者の尊厳の保持に対する考え方と具体的な取組

② 虐待防止に関する考え方と具体的な取組

③ 苦情・相談に対する対応についての考え方と具体的な取組

７ 衛生管理、緊急時の対応等に関する事項

① 感染症等の発生及び予防に関する具体的な取組

② 緊急時、事故発生時における具体的な取組

③ 天災など非常災害時等の危機管理に関する考え方と具体的な取組

認知症対応型共同生活介護

(様式 2-9) 5/6

８ 地域連携に関する事項

① 地域包括ケアシステムの一員としての方針

② 開設予定地での具体的な地域交流方法、地域資源の活用方法

③ 運営推進会議の概要

ア 運営推進会議の運営に関する考え方

イ 運営推進会議の構成員

分 野 人 数

利用者又は利用者の家族 名

地域住民の代表者 名

当該サービスに知見を有する者 名

市の職員又は地域包括支援センター職員 名

※ 「地域住民の代表者」とは自治会町内会役員等をいい、「当該サービスに知見を有する者」

とは学識経験者、民生委員、社会福祉協議会役員、老人クラブ役員、他法人事業所施設等

管理者、高齢者福祉施設等ボランティア、その他高齢者福祉や認知症ケアに携わっている

者をいう

認知症対応型共同生活介護

(様式 2-9) 6/6

９ 医療機関との連携に関する事項

○協力医療機関一覧

医療機関名 診療科目 開設予定地ま

での直線距離 住 所

１０ その他ハード面、ソフト面での事業所の特徴

① 事故防止に対する配慮など、施設・設備の創意工夫や取組みの特徴

② 立地面での特徴と環境への配慮

認知症対応型共同生活介護

(様式 2-10) 1/2

様式２－１０

建 設 用 地 計 画 書

１ 建設用地の概要

所在地

敷地面積 ㎡ （□ 実測 □ 公簿）

地 目

２ 当該計画地を選定した理由

３ 建設用地の法的規制等

用途地域

敷地境界線の確定 □ 確定済 □ 未確定 （確定予定時期： 年 月）

工事用車両進入路の問題点

土地造成の必要性 □ 有 □ 無 地盤の硬軟 □ 硬 □ 軟

危険地域等の指定 □ 有 □ 無 土壌汚染の可能性 □ 有 □ 無

埋蔵文化財包蔵地の指定 □ 有 □ 無 周辺の発掘調査の状況 □ 有 □ 無

開発許可の必要性 □ 有 （許可予定時期： 年 月） □ 無

農業振興地域除外の必要性 □ 有 （解除予定時期： 年 月） □ 無

農地転用許可の必要性 □ 有 （転用予定時期： 年 月） □ 無

都市景観条例の届出の必要性 □ 有 （届出予定時期： 年 月） □ 無

日影規制の有無 □ 有 □ 無 電波障害の可能性 □ 有 □ 無

合併処理浄化槽の必要性 □ 有 □ 無 水路調整の必要性 □ 有 □ 無

里道・水路の付替えの必要性 □ 有 □ 無

上下水道への接続方法

電気・ガスの供給方法 ・電気( ) ・ガス( )

前面道路の幅員(歩道） ｍ（ ｍ） 前面道路の勾配 ％

敷地と道路が接する幅（間口） ｍ 敷地の高低差 ｍ

４ 交通の利便性

公共交通機関

①最寄のバス停

名称：

距離： ｍ 徒歩： 分程度

②最寄の駅

名称：

距離： ｍ 徒歩： 分程度

※徒歩については、道路距離８０ｍにつき１分要するものとして算出してくださ

い。

認知症対応型共同生活介護

(様式 2-10) 2/2

施設駐車場

※職員等施設労務従事

者分を除く

①施設（建物）全体の利用者に係る総駐車台数： 台

②地域密着型サービス施設に係る駐車場の有無 □ 専用 □ 兼用 □無

駐車台数： 台

※駐車場台数は、いずれも職員等施設労務従事者分を除いて記載してください。

その他特記すべき事項

５ 周辺施設の配置状況

周辺施設の配置状況

①最寄の病院 名称：

距離： ｍ 徒歩： 分程度

②その他施設 名称：

距離： ｍ 徒歩： 分程度

※徒歩については、道路距離８０ｍにつき１分要するものとして算出してください。

その他特記すべき事項

６ 建設用地の確保

建設用地の確保方法・時期

確保方法 □ 法人所有 □ 購 入 □ 寄 附 □ 貸 与

確保の状況 □ 確保済み □ 確保予定 （ 年 月確保予定）

法人所有の場合

現在の状況

購入の場合

契約の相手方

現在の状況

予定価格(総額) 円

寄附の場合

寄附の相手方

現在の状況

寄附までの経緯

貸与の場合

契約の種類 □ 借地契約 □ 定期借地契約

設定する権利 □ 地上権 □ 賃借権 □その他

設定権利の

地権者の了承 □ 有 □ 無

賃借料 □ 無 料 □ 公租公課程度 □ 月額 円

賃借期間(30年以上) 年

抵当権等の状況 □ 有 （詳細を様式２－１１に記載してください。） □ 無

認知症対応型共同生活介護

様式２－１１

建設予定地の抵当権設定状況一覧表

所 在 地 地 目 地積（㎡） 所 有 者 抵当権の状況 抹消の方法 抹消の時期

（予定）

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

※「土地の所在」は、公図の地番ごとに記入して下さい。※事業の安定性、持続性を確保する観点から、抵当権の抹消方法及び時期を明確に記入してください。

※添付書類 公図の写し、位置図（近隣の住宅地図等）、建設用地の確保を証する書類(土地売買条件付契約書・賃貸借契約書等)、土地登記簿謄本(3か月以内に発行したもの)

様式２－１２ 認知症対応型共同生活介護

□

□

□

㎡ 室 ㎡ 室 ㎡

室 室 室 室

室 室 室 室

□ □ □

□ □ □

□ □ 有 □

□ □

□ □有 無 駐車場 台

※添付書類　基本計画図面(配置図、立面図、平面図、求積図)、応募から竣工までのスケジュール表（任意様式）

スプリンクラー

二人部屋 二人部屋

㎡

無

ユニット2

一人部屋

ユニット4ユニット3

一人部屋一人部屋

二人部屋

施　設　整　備　計　画　書

施設の種類

予定工期

建物の構造

耐火建築物

施設の名称

その他

ユニット1

㎡

平均

箇所 左のうち車椅子対応 箇所

有 全居室にナースコール

居室の設備全居室が7.43㎡以上

該 当

無

㎡ 入居者一人当たりの面積

有

無

㎡

有　ユニット毎

居間の面積(各ユニット)

有

一人部屋

無

全居室に収納スペース

トイレ(各ユニット)

二人部屋

非該当

居室数

エレベータ（2階建以上） 従業者用休憩室

施設の所在地

着工 竣工 開設

令和　年　月　日 令和　年　月　日 令和　年　月　日

造り 階建て

建築面積 ㎡ 延床面積

準耐火建築物

食堂の面積(各ユニット) ㎡ 入居者一人当たりの面積

居室の面積 最小 最大

認知症対応型共同生活介護

様式２－１３

土地利用・建築に係る関係機関との協議状況報告書

１ 土地利用に係る関係機関との事前相談の状況

土地利用に関して、都市計画法、農地法、大村市環境保全条例等の関係法令の適

用状況及び指導の概要等をご記入ください。

日 時 相談・協議先 相談・協議の概要（各種法令の適用状況、指導の内容等）

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

２ 建築に係る関係機関との事前相談の状況

建築に関して、建築基準法、消防法等の関係法令の適用状況及び指導の概要等を

ご記入ください。

日 時 相談・協議先 相談・協議の概要（各種法令の適用状況、指導の内容等）

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

認知症対応型共同生活介護

(様式 2-14) 1/2

様式２－１４

地元住民等への説明状況報告書

令和 年 月 日

大村市長 様

事業者 住 所

名 称

代表者職氏名 印

令和２年度大村市地域密着型サービス事業者候補者公募における認知症対応型共同生活介

護への応募に係る内容について、地元住民等への説明を実施したため、報告します。

１ 自治会・町内会等への説明状況

※ 設置予定者側出席者、自治会・町内会側出席者欄には、出席された方の、所属、役

職、氏名を記入してください。

開 催 日 令和 年 月 日 実施 済・予定 住民側出席者 人

設置予定者側

出席者※

運営事業者

設計・建築業者

その他

自治会及び町

内会出席者※

反対意見等 なし・ あり

「あり」の場合、反対意見等の内容とそれに対する対応

認知症対応型共同生活介護

(様式 2-14) 2/2

２ 近隣住民への説明状況

(1) 説明会等の実施状況（記入欄が足りない場合は適宜追加してください。）

(2) 近隣住民一覧表（記入欄が足りない場合は適宜追加してください。）

番号 氏名 同意 同意が得られなかった理由

① 有・無

② 有・無

③ 有・無

④ 有・無

⑤ 有・無

⑥ 有・無

⑦ 有・無

⑧ 有・無

⑨ 有・無

⑩ 有・無

※１ 計画地と近隣住民の位置関係が分かるように公図等に番号を記載し、添付してくだ

さい。

※２ 同意が得られた方については、同意書（様式は任意ですが、計画している介護施設

の種別、同意年月日、同意者の住所・氏名（印は不要）を記載したもの）を添付してく

ださい。

説明の形態 説明年月日 住民側人数 主なご意見・ご要望

□ 説明会 令和 年 月 日 人

□ 戸別訪問

□ 説明会 令和 年 月 日 人

□ 戸別訪問

□ 説明会 令和 年 月 日 人

□ 戸別訪問

□ 説明会 令和 年 月 日 人

□ 戸別訪問

□ 説明会 令和 年 月 日 人

□ 戸別訪問

□ 説明会 令和 年 月 日 人

□ 戸別訪問

認知症対応型共同生活介護

様式２－１５

資 金 計 画 書

１ 事業費内訳

（単位：千円）

項 目 金 額 備 考

土地取得関係費

土地購入費

土地権利費（敷金等）

その他

建物建設関係費

建築工事費

設計費

外構工事費

造成工事費

その他

その他

備品購入費

運転資金

その他

合 計

※ 項目及び記入欄が足りない場合は、適宜追加してください。

※ 添付書類 建物建設関係費に関する見積書

２ 財源内訳

（単位：千円）

項 目 金 額 備 考

自己資金 法人預金

その他（ ）

補助金

借入金（様式２－１６のとおり）

寄附金

その他（ ）

合 計

※ 項目及び記入欄が足りない場合は、適宜追加してください。

認知症対応型共同生活介護

様式２－１６

借 入 金 内 訳 書

借 入 先 借 入 金 額 資 金 の 使 途

※ 添付書類

(１) 融資確約証明書等（融資元が福祉医療機構のみの場合は不要）

(２) 借入先ごとの借入金の償還（返済）計画書

認知症対応型共同生活介護

様式２－１７

利 用 料 金 表

■ 敷金について

敷金の設定 □ 有

（有の場合）家賃の か月分 □ 無

■ 家賃等

家賃（円/月） 光熱水費（円 /月） 食費

(円/30 日)

その他

の費用 一か月計

通常 夏季( ～ 月)

冬季( ～ 月)

低所得者 夏季( ～ 月)

冬季( ～ 月)

■家賃等（家賃・光熱水費・食材料費）の額並びにその設定根拠（具体的に）

様式 ２－１８ 認知症対応型共同生活介護

（単位：千円）

％ ％ ％ ％ ％

収支計画書

0

0

0

借入金の支払利息等

00 0

備　　考

積算根拠①

積算根拠②

積算根拠③

積算根拠④

0

0

0

0

0

0

0

積算根拠⑥

0

　５年度　年　月～　年　月

支 出 の 部

0

0

0

0

0

0

　３年度　年　月～　年　月

0

　４年度　年　月～　年　月

0

0

0

0

0

0

0

通信費

水道光熱費

支払利子　 　　　　　(d)

営業利益　　　　(c)＝(a)－(b)

支 出 計　　　　　　(b)

福利厚生費

委託費

計

　初年度　年　月～　年　月

　２年度　年　月～　年　月

入居率

収 入 の 部

　　　　 　 　　 年度

項目

家賃

利用者収入 その他の利用料

光熱水費

介護報酬（10割）

0

0

0

寄付金等

収 入 計　　　　　　(a) 0

食材料費

法定福利費（社会保険料）

小 計

租税公課

給与費

0

人件費

その他の運営経費

事務費・消耗品等経費

通信費・交通費その他経費

地代,家賃等

前年度繰越　 　　　　(j)

各種リース料

経常利益　　　　(e)＝(c)－(d)

計

減価償却費(L)

食材等ケアに係る経費

0

法人税等　　 　　　　(f)

税引後損益　　　(g)＝(e)－(f)

0

剰　余　金　(i)＝(g)－(h)＋(L)

0

0

0

借入金元金返済 　　　(h)

翌年度繰越金　　(k)＝(j)十(i)

0

積算根拠⑤（例:理美容代、おむつ代、その他日常生活費等）

0

0

0

0

0

00

0 0

0

(様式2-18) 1/2

様式 ２－１８ 認知症対応型共同生活介護

積算根拠①

積算根拠②

積算根拠③

積算根拠④

積算根拠⑤

積算根拠⑥

人 円

人 円

人 円

人 円

人 円

人 円

円

【2～5年度】

円

円

円

円

※　算出根拠の記載が枠内に収まりきらない場合は、別に資料を添付することも可能です。

職種 年額

0

一人当たり計 人数

0

管理者

月額

基本給

0

0

3年度給与費4年度給与費

0

0 0

5年度給与費

基本給改定率

0

0

0

0

0

2年度給与費

その他職員

％増

0 0

0

0

0

0

0

0

合計

0

0

0

計諸手当賞与等

介護従業者（非正規雇用）

役員報酬等

初年度給与費

介護従業者

計画作成担当者

(様式2-18) 2/2