2�防癆雜誌2011年夏季號

20��年夏季號

一、前言

肺炎是我國臨床上呼吸系統常見的疾

病，根據衛生署調查國人十大死因中，肺

炎自民國�5年起的第9名至今已攀升到第4

名，而每�0萬人口的死亡率更是從�5.8％

攀升到36.2％，這也印證了William Osler

曾經說過的「人類死亡的首領」這句話，

不論是過去還是現在都足以威脅人類的性

命，而在肺炎的罹患族群中又以老年人為

主，在2004年老年人口因肺炎死亡的比率

達5.50%，在我國老年人口逐年增加的趨

勢下，肺炎所造成的醫療成本和死亡率仍

不可低估，面對肺炎的罹患率以及死亡率

節節攀升的情形下，我們更應該要認識關

於肺炎症狀與護理，以做到早期發現、早

期治療，提高疾病治癒率，降低病人因感染

造成反覆入院的情形發生。期望透過本文可

以提升臨床護理人員對於肺炎的了解，及對

於肺炎病患的照護品質。

二、文獻查證

(一) 肺炎的定義及分類

肺炎即肺部發炎所造成的滲出液充滿

在肺泡內，可發生在所有年齡層，特別是

免疫機能較差者，如：老人、酗酒者或糖

尿病患者，目前雖然有抗生素及磺胺藥物

治療，但其發生率仍然很高且可能致死。

肺炎的成因及臨床表現，多采多姿，醫

界過去由不同角度來分類。例如由病理

發生，可分為原發性及繼發性；由流行

病學可分為社區獲得性、院內獲得性、健

康照護相關機構性；由解剖學可分為大葉

性、支氣管或小葉性及間質性；由臨床表

現可分為急性及慢性；以及由特定病原菌

分類命名。另有病因不明者，如特發性間

質性肺炎。近年來大多由病因來分類，分

為兩大層面：

�. 感染性：

感染性肺炎又細分為細菌性及非細菌

性，細菌性包括需氧菌、厭氧菌、球菌、

桿菌、分枝桿菌、放線菌、土壤絲菌、黴

漿菌、披衣菌、立克次體菌、螺旋菌性等

菌感染所造成的肺炎。常見的細菌性肺炎

為：(�)由肺炎鏈球菌引起的大葉型肺炎(2)

由葡萄球菌及鏈球菌引起的支氣管肺炎(3)

由嗜肺退伍軍人桿菌引起的退伍軍人症。

肺炎之護理

■ 謝小島　行政院衛生署胸腔病院護理師

感染性感染性

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非細菌性肺炎包括病毒、黴菌、寄生

蟲及原蟲導致的肺炎。常見的非細菌性肺

炎為：(�)吸入性肺炎(2)沉積性肺炎(3)肺

囊蟲肺炎。

原發性非典型肺炎主要為病毒和黴

漿菌引起造成肺部間質的炎症反應，常見

的為:(�)黴漿菌性肺炎(2)病毒性肺炎(3)由

冠狀病毒引起的嚴重急性呼吸道症候群

(SARS)。

社區獲得性肺炎其定義為肺實質的急

性感染，發生在未住院或住院未滿48小時

的病患。病患胸部Ｘ光有新出現的浸潤，

同時表現出急性感染的症狀如：發熱、體

溫過低、發抖、出汗、痰色改變、胸部不

適等，以肺炎鏈球菌引起者最為常見。

院內獲得性肺炎定義為住院48小時或

離上次住院結束�4天內發生的肺實質之急

性感染，在Ｘ光上有新出現的浸潤，病人

的體溫低於35度或高於38度，或白血球上

升多出平常值的25%或是(呼吸器相關肺炎

VAP：使用呼吸器48小時以後產生的院內

肺炎、健康照護相關肺炎HCAP：90天內

曾在急性病醫院住院兩天以上或是住在長

期照護機構的患者、30天內曾接受針劑抗

生素、化療、洗腎的病患)，院內感染性肺

炎在革蘭氏陰性菌以綠膿菌最為常見，其

次為克雷白氏肺炎桿菌，革蘭氏陽性菌則

以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌居多。

2. 非感染性：包括由化學物質、藥物

性、過敏性、物理性(如放射線)、結締組

織血管疾病等。

(二) 感染性肺炎的致病原理

肺炎感染的嚴重性，和致病細菌的種

類、病人年齡、及合併的疾病，有很大關

係，人類的肺防禦系統常受到許多微生物

的侵犯，尤其是病毒可能會避開或侵入上

呼吸道的某些防衛機轉，造成短暫或者較

輕度的臨床疾病，其病徵會侷限於上呼吸

道。若宿主之上下呼吸道之防禦系統被壓

制，微生物就可定居繁殖，引起肺實質的

感染病變。毒性特強的微生物，即使在肺防

禦機轉沒有重大的損害也會侵入，使完全正

常的人也有發生肺炎的可能性。反之，若宿

主的防禦機轉嚴重受損，即使毒性不強的

病毒就可能造成嚴重且致死的肺炎產生。

有許多原因都能引起宿主之防禦機轉受損

而引發肺炎，像是上呼吸道病毒感染、酗

酒、吸菸及患有慢性阻塞性肺疾病等等，

都是相關因素。更嚴重的防禦機轉受損，

則可能因惡性疾病尤其是白血病及淋巴

瘤、使用類固醇及細胞毒性藥的患者而引

起，這些病人抵抗力較差，常容易受到細

菌或較不常見的非細菌性感染。

(三) 肺炎常見之臨床表徵

肺炎的臨床表徵雖有相似之處卻不完

全相同，最重要的還是要依據檢查才能確

立診斷出相關的病因。肺炎常會有呼吸方

面的症狀，如：咳嗽、咳血、呼吸困難、

及發燒，而年老病患會有非呼吸方面的症

狀，如：神智不清、活動力減低、合併疾

病的惡化等。無論是那種肺炎，大多有發

燒、咳嗽及呼吸短促的症狀，若病人咳嗽

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為乾咳，尤其是病毒性或黴漿菌性肺炎較

為明顯；若是咳出很多痰，特別是細菌性

肺炎最為明顯，如果肺實質的發炎症狀波

及肋膜，病人的主訴會有肋膜性胸痛，如

果發燒，病人常會有寒顫的現象，接著體

溫又很快上昇。

身體理學檢查可發現感染症之全身反

應及肺部的發炎進行狀況，病人常有心跳

加速、呼吸快速以及發燒，胸部檢查可在

患部聽到囉音，如果肺實變很嚴重而且所

屬支氣管通暢，可以在肺實變的肺炎部位

聽出聲音明顯增強，因此呼吸音聽起來是

支氣管聲、震顫增強而有羊鳴聲，肺實變

部位自胸壁叩診可感到濁音，末梢血液檢

查可見白血球增多，常見的肺炎所出現的

表徵為下：

�. 肺炎鏈球菌性肺炎發病常常較為

急性，寒顫及高熱，咳嗽有時帶有黃綠色

痰，或痰中帶血(鐵鏽色)。

2. 黴漿菌性肺炎通常發病較緩而不

覺，初期症狀為頭痛、高燒、流鼻水、喉

嚨痛、長時間陣發性乾咳、食慾不振、咳

嗽會有黏液、出現血絲，有時會因咳嗽劇

烈引發嘔吐，常伴隨中耳炎(最常見)、肋

膜炎、腦膜炎、腹膜炎等合併症，好發於

年輕人。

3. 葡萄球菌性肺炎及革蘭陰性桿菌性

肺炎病人，通常病情較嚴重，患者多是防

禦機轉受損，或曾使用抗生素，葡萄球菌

性肺炎有時候是流行性感冒的併發症。

4. 厭氧菌引起的肺炎常常發生在意識

障礙或吞嚥困難的病人，因為無法防護口

咽分泌物吸進氣道，口腔衛生很差，常伴

隨牙齦炎或牙周病的產生，發病過程屬於

漸進性，咳痰有時有惡臭，代表為厭氧菌

所感染，厭氧菌會破壞組織，壞死，因此

形成膿瘍為常見的後遺症。

5. 退伍軍人菌引起的肺炎，有時發生

在單獨病例，有時則以集團方式局部流行

，正常人會罹患此疾病，呼吸系統防禦機

轉差的病人更易罹患此病，病情常非常危

急，在呼吸方面有妨礙，甚至發生呼吸衰

竭，且常伴有腸胃、中樞神經、肝、及腎

方面的異常。

6. 病毒性肺炎的臨床表徵為疲倦、輕

微發燒、咳嗽無痰或有白痰。

(四) 肺炎的相關檢查及診斷方式

肺炎的診斷檢查可以分成許多類型，

每種類型又能再細分出很多個項目：(�)胸

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部X光攝影及電腦斷層顯影攝影：前者是檢

查肺炎最重要的診斷工具，是藉由浸潤、

積液及肺實質的變化，顯示出肺炎的嚴重

程度，而後者可幫助鑑別診斷肺膿瘍或其

他疾病，如膿胸、支氣管擴張症、肺囊腫

以及肺腫瘤，且有助於複雜性肺炎病患診

斷中央支氣管阻塞、肺開洞、淋巴結腫大

等；(2)痰檢查：包含痰塗片革蘭氏染色及

痰培養及抗生素敏感試驗，前者主要是判

斷感染原為革蘭氏陽性菌或陰性菌，後者

是用於確定致病菌，幫助抗生素的選用，

以達到更佳的治療，而有意義之痰培養必

須是取自呼吸道深部之痰檢體，在�00倍顯

微鏡下每視野之多形性中性白血球>25個，

上皮細胞<�0個，才能成為合格的檢體；

(3)血液檢查：血液檢查則分出4個項目有白

血球計數、動脈血液氣體分析、生化檢查

及血液培養；白血球計數是檢查當有細菌

或異物侵入體內時，骨髓造血幹細胞就會

製造白血球，使血液中的白血球增加，正

常值為4500-��000/mL；動脈血液氣體分

析是用來診斷酸鹼平衡異常與血氧供給狀

態；生化檢查的主要目的有健康檢查的篩

選、確認疾病的診斷及追蹤評估療效；血

液培養是用於檢查血液內是否有細菌感染

，並確認為厭氧菌或需氧菌，採血時儘量

取兩處不同部位的血液檢體進行檢查較為

準確；(4)尿檢查是要觀察是否出現血尿、

膿尿、蛋白尿，以確定是否有因肺炎造成

的菌血症及檢查病人尿中有無嗜肺退伍軍

人桿菌第一型抗原，以確診是否為退伍軍

人症；(5)支氣管鏡的檢查是要幫助取得痰

標本，或是用於移除呼吸道內的分泌物。

(五) 對於肺炎患者的治療

根據文獻顯示治療肺炎應針對其致病

的微生物，但肺炎的微生物學診斷是有相

當的難度，所以需綜合臨床症狀、胸部X

光等檢查來判斷、推測致病原因後，再開

始治療。臨床上主要的治療是使用抗生素

，再搭配其他治療症狀的藥物及輔助性療

法，如：胸腔物理治療等。

首先介紹藥物治療有：(�)抗生素：細

菌性肺炎主要治療使用各類特效抗生素，

使用抗生素前，須先經過痰細菌培養及藥

物敏感試驗，以此作為根據，使用適當的

敏感藥物；(2)止咳化痰劑：用於紓緩咳

嗽，幫助稀釋痰，使痰更容易咳出；(3)

支氣管擴張劑：幫助支氣管的擴張，降低

呼吸困難；(4)鎮痛解熱劑：可以移除或

緩解發燒引起的不適，減少炎症、咳嗽引

起的疼痛。

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輔助性的胸腔物理治療有：(�)噴霧治

療、氧氣治療及拍痰：依醫囑給予化痰藥

物或支氣管擴張藥物，使用氧氣5L/min以

上吸入，可在噴霧治療前、後予以拍痰，

建議在治療後拍痰效果較佳；(2)姿位引流

：使用重力的原理，將痰多的部位放置較

高的位置，使口、鼻在低位，讓痰能往低

處流，加快排出；(3)抽痰：若病患無法自

行咳出痰，必要時可給予協助抽痰。

(六) 肺炎患者相關護理措施

�. 促進呼吸道分泌物清除：若個案無

任何禁忌，要多鼓勵喝水，每天至少要攝

取2000c.c.到3000c.c.的液體，幫助降低

呼吸道分泌物的濃稠度，並隨時注意所在

環境的溼度，還有使用氧氣治療時也要隨

時注意溼度，若使超過4L/min時須適當提

供潮濕瓶。若確定有分泌物存積，可以使

用姿位引流、拍背叩擊或震顫等方法，讓

分泌物向外流，再以咳嗽和深呼吸使其排

出體外；必要時也可以使用抽吸技術以協

助排痰。

2. 增加休息、減少能量的消耗，並改

善呼吸道通氣狀況：每天要評估個案活動

反應，如皮膚顏色、脈搏速率和規律、血

壓等，並觀察病人的呼吸型態、深淺、速

率、及是否使用到輔助肌，並幫助維持舒

適的臥位，且鼓勵多變換臥位，以利肺臟

膨脹和促進通氣；讓病人多休息以減少能

量的消耗，剛開始活動的時候，不可以作

太激烈的運動，避免造成血氧太低、呼

吸困難、倦怠等；病人休息時提供安靜

的環境，如：限制訪客等，並採用集中

式護理，讓病患能獲得更充分的睡眠。可

依醫囑給予止咳劑，避免呼吸道積痰導致

咳嗽不斷，消耗個案能量。

3. 給予衛生教育，協助疾病復原及預

防再次復發：衛教病人使用腹式呼吸法及

噘嘴式呼吸，可以減少呼吸時所作的功；

還有用咳嗽、深呼吸時用手固定患側，以

減少因牽扯造成的疼痛。告知並強調罹患

肺炎後容易再次感染，要避免感冒及上呼

吸道感染的人有接觸，以減少復發的機會

；增加活動量時應注意要漸進式的增加，

避免突然改變體溫、疲勞及飲酒過度，而

影響免疫力；必要時可依醫囑給予鎮靜劑

或安眠劑服用，但須評估病人意識狀態。

要向病人強調戒菸、按時服藥重要性，且

要有良好的營養才能使疾病盡快治癒。

三、結論

目前對於肺炎雖然有抗生素藥物的治

療，但其發生率仍然很高，看似得了小感冒

背後卻隱藏著致死的危機，這就是身為護理

人員應該注意的，必須懂得如何預防以及辨

別，最重要的就是要充份的休息、均衡的飲

食及不碰菸酒等，才能降低感染的機率，千

萬不要認為只是感冒而不去就醫，以防小病

引起大病，到時候可就後悔莫及了；撰寫本

文時，在文獻查證上發現到更多有關於肺

炎疾病的相關資訊及照護方面的注意事項，

使我們能夠充實平時對於肺炎認識不足的

地方，並正確運用在臨床照護上。