論文申請用紙（甲） - Gunma University · Web view3. 学位論文の内容の要旨（様式4）：群馬県地域共同リポジトリに掲載するため使用する。

- 1 -

博士課程用（甲）

医科学専攻の学位申請の提出書類について（課程博士

用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成 30 年4 月 10 日医学系研究科医科学専攻教務委員会

Ⅰ . 学位申請時に提出する書類

　　 1. 　申請書（様式

1 ）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・ 1 通

　　 2. 　論文審査委員推薦書 ( 様式 9 参照）・・・

・・・・・・・・・・・・・・・ 1 通

3. 　履歴書（本学所定の書式）（様式

2 ）・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2 通

　　 4. 　論文目録（本学所定の書式）（様式

3 ）・・・・・・・・・・・・・・・・ 7 通

　　 5. 　主論文

　 1 ）発表論文（別刷あるいは印刷中の論文）の場

合・・・・・・・・・・・ 8 部

　 2 ）学位論文（ Thesis ）の場合

　　　　　　（ 1 ）学位論文（ Thesis ） ( 別紙 4 、 5

参照）：仮製本したもの・・・・・ 8 部

　　　　　　（ 2 ）学位論文（ Thesis ）の要約（予備審

査用）

　　　　　　（ A4 判 4 枚程度 , 別紙 4 、 6 、 7

参照）・・・・・・・・・・・・・・ 5 部

　　　（ 3 ）学位論文（ Thesis ）に含まれる発

- 2 -


表論文・・・・・・・・・・各 5 部

　　　　　　（ 4 ）発表論文がない場合

　　　　　投稿済論文のコピー・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・ 5 部

　　　　　　　編集者の受取りの手紙のコピー・・

・・・・・・・・・・・・・ 1 部

　 3 ）編集者の accept の手紙のコピー（印刷中の

論文の場合）・・・・・・各 1 部

　　 6. 　学位論文の内容の要旨（群馬県地域共同リポ

ジトリ用）

　（ A4 判 2,000 字程度）（様式

4 ）・・・・・・・・・・・・・・・・ 8 部

　　 7. 　同意書（共著者全員 , Thesis の場合は不要）

（様式 5 ）・・・・・・・各 2 通

　　 8. 　参考論文・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・各 5 部

　　 9. 　写真（ 4.5cm×3.5cm ・上半身脱帽・半年以内撮

影のもの）・・・・・・・・・・ 1 枚

10.　学位記記載事項確認書（様式

11 ）・・・・・・・・・・・・・　・・・・ 1 部

　 11. 　論文の剽窃防止に係る検査の結果（様式

10 ）・・・・・・・・・・・・・ 2 部

Ⅱ .-ⅰ 予備審査終了後に提出する書類

　　 1. 論文の審査要旨（「最終試験の結果の要旨」を

含む。）（様式 6 ）・・・・・ 2 部

- 3 -


　　 2. 学位論文審査委員会報告書（様式

7 ）・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2 部

　　 3. 博士課程最終試験成績報告書（様式

8 ）・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2 部

　　 4. 「学位論文の内容の要旨（様式 4 ）」と「論文

の審査要旨（様式 6 ）」（ Word 形式）

を入れたＣＤ－Ｒ・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・ 1 部

5. 　＜ Ⅰ ． 5. 主論文 2) 学位論文 (Thesis) の場合

＞に該当する者のみ

学位論文 (Thesis) の要約（予備審査後修正したも

の）（本審査用）

（ A4 判 4 枚程度 , 別紙 4 、 6 、 7 参照）・

・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2 部

Ⅱ .-ⅱ 予備審査終了後に提出する書類　別紙 ≪ 博士学位論

文の登録・公表について ≫ 参照

1. 学位論文の電子ファイル（ＰＤＦ形式）を入れたＣ

Ｄ－Ｒ・・・・・・・・・・ 1 部

2. 「群馬県地域共同リポジトリ（ＡＫＡＧＩ）登録・

公表許諾書」・・・・・・ 1 部

3. 「複写確認書（博士）」・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・ 1 部

＜ Ⅰ ．学位申請時に提出する書類に関する注意事項＞

- 4 -


○ 　論文目録・共著論文については全員の氏名を記載してください。

（別紙 1, 2, 3 参照）

・参考論文の記載順番は、単著の新しい順、共著で筆頭

者になっているものの新しい順、共著で筆頭者でない

ものの新しい順、とすることが望ましいが、内容的な

点を考慮した場合はこの限りではない。

・英文の論文の場合は、すべて題名に和訳をつけてくだ

さい。

・発表雑誌名等の記入についても別紙 1, 2, 3 を参照し

て記入してください。

＜ Ⅱ .-ⅰ 予備審査終了後に提出する書類の注意事項＞

○ 　論文の審査要旨（「最終試験の結果の要旨」を含

む。）（様式 6 ）

・前もって学務課大学院係に 1 部見本を提出してください。学務課大学院係で確認後連絡します。

・予備審査終了後、 2 部ずつ論文審査委員、最終試験

委員の押印をお願いします。

○ 　学位論文審査委員会報告書（様式 7 ）、博士課程最終試験成績報告書（様式 8 ）

・前もって学務課大学院係に 1 部見本を提出してください。学務課大学院係で確認後連絡します。

・予備審査終了後、 2 部ずつ論文審査委員、最終試験

委員の押印をお願いします。

＜ Ⅱ .-ⅱ 予備査終了後に提出する書類の注意事項＞

本学学位規則により、博士学位を授与された方は博士

- 5 -


学位論文をインターネット公表する必要があります。

別紙 ≪ 博士学位論文の登録・公表について ≫ を参照

して提出してください。なお、学位論文の電子ファイ

ル作成にあたっては、学術雑誌出版社の著作権ポリシ

ーを確認し、著作権を侵害することがないようにして

ください。学術出版社の著作権ポリシーに関しては下

記のサイトを参照してください。

http://www.sherpa.ac.uk/romeo

　

○ 　書類は左綴じとするから諸書類はなるべく左を

あけて作成のこと。

○ 　書類の大きさは　 A4 判、用紙は白紙とする。

○ 　文字は丁寧にはっきり書くこと。

（様式 1 ）

平成　　年　　月　　日

群馬大学大学院医学系研究科長　　　殿

http://www.sherpa.ac.uk/romeo

- 6 -


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　氏　名＜直筆＞　）　　　　印

学　位　論　文　の　提　出　に　つ　い　て

　このたび学位論文が完成しましたので、関係書類を添え

て申請いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　

（様式 2 ）履　　　　　　歴　　　　　　書

- 7 -


報　告　番

号

　　第　　（空欄）　　　号

ふ　り　が

な

　氏

男　・

女

生　年　月

日

　昭和　　　　　　　年　　　　　月

日

本

籍現　　住

所最終学歴平成　　　年　　　月　　　日　入学平成　　　年　　　月　　　日　修了予定

平成　　　年　　　月　　　日　第　　回医師国家試

験合格

平成　　　年　　　月　　　日　医師免許取得

上記のとおり相違あり

ません

　氏

名

　　＜直筆でサイン＞

印

（様式 3-A ） A. 別刷あるいは印刷中の論文による申請

の場合

- 8 -


論　　　文　　　目　　　録群　馬　大　学

報　告　番

号

第（空

欄）　号

氏

名

　　　 ○ 　　 ○

○ 　　 ○ 主　論　文

　　 ○ ○ ○ ○ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・

　（ △ △ △ △ △ △ △ △ ・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・）

雑誌名 ○ ○ ○ ○ 　第 ○ ○ 巻： ○ ○ ○ 頁～ ○ ○ ○ 頁、 ○ ○ ○ ○ 年　　 ○ ○ ○ ○ 著（単著の場合）　　　　　　　掲載誌

等の記載方法は別紙 1 参照

　 ○ ○ ○ ○ , ○○○○, ○○○○ （共著の場合、全員の氏名）

　　（論文が英文の場合には、題名のみ和訳をつけ

る。参考論文も同様）

参考論文

1. 　題名

- 9 -


（様式 3-B ） B. 学位論文（ Thesis ）形式で発表論文が

ある場合


報　告

番　号

第（空

欄）号

氏

名

　 ○ 　　 ○ 　　 ○

○ 主　論　文

　　 ○ ○ ○ ○ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・

　（ △ △ △ △ △ △ △ △ ・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・）

　（論文が英文の場合には題名のみ和訳をつける。発

表論文、参考論文も同様）

　　学位論文（ Thesis ）

　　 ○ 　 ○ 　 ○ 　 ○ （氏名）

学位論文（ Thesis ）に含まれる発表論文

　 1.

○ ○ ○ ○ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・

（ △ △ △ △ △ △ △ △ ・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・）

　　　　雑誌名

- 10 -


（様式 3-C ） C. 学位論文（ Thesis ）形式で発表論文が

ない場合


報　告

番　号

第（空欄）

号

氏

名

　　　 ○ 　　 ○

○ 　　 ○

- 11 -


主　論　文

　　 ○ ○ ○ ○ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・

　（ △ △ △ △ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・）

（論文が英文の場合には、題名のみ和訳をつける。参

考論文も同様）

　　学位論文（ Thesis ）

　 ○ 　 ○ 　 ○ 　 ○ （氏名）

　発表予定論文　 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ （ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ 　学位論文と同じタイトル

の時は和文は省略）

　雑誌名（投稿中）

（様式 4 ）

学　位　論　文　の　内　容　の　要　旨

- 12 -


（　　氏　　名　　）　　印

（学位論文のタイトル）

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

（ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △

△ △ △ △ △ ）

（「論文目録（様式 3 ）」の主論文の部分を記載す

る。英文の場合は和訳をつける。）

（学位論文の要旨） 2,000 字程度、 A4 判

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

- 13 -


・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

- 14 -


・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

（様式 5 ）同　　　　　　意　　　　　　書

平成　　　年　　　月　　　日

　　　群馬大学大学院医学系研究科長　　　殿

現住所職　名　

氏　名　　（直筆でサイ

ン）　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　昭

和　　　年　　　月　　　日生

―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

論文題目　 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○

- 15 -


著者名　　

　 △ △ △ △ , △△△△, △△△△

　 ××××××× ( 誌名 ), ○○ ( 巻 ), △△△-△△△ ( 頁 ), 20XX

( 年 ) に発表

上記論文を　　　　　　　　　　　　氏が群馬大学の博

士（医学）の学位授与申請の主論文として提出することに

異議ありません。

なお、下記のとおり相違ないことを申し添えます。

記

1 　論文提出者　　　　　　　　　　　　氏は、上記共同

研究において主たる役割をつとめ、その成果は本論文の

核心をなすものであります。

1 　この論文は過去において、学位申請の主論文として使

用されたことはありません。

1 　この論文は、将来学位申請の主論文として使用される

ことはありません。

　これらのことについて私は、いつでもあなたの照会に応

ずる用意があります。

（様式 6-A ） A. 雑誌発表論文による学位申請の場合

　　　　　　 ○ 　 ○ 　 ○ 　 ○ 　氏から学位申請のため提出

- 16 -


された論文の審査要旨

題　目　　　 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 　　　　　（ △ △△ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △△ △ ）　　　　　　 ○ ○ ○ （雑誌名）　 ○（巻）： ○ ○ ～ ○ ○ （頁） , ○○○○ （年）　　 ○ ○ ○ ○ , ○○○○, ○○○○ （著者名全員）

　　単著の場合は、 ○ ○ ○ ○ 著

　　　　　　掲載誌等の記

載方法は別紙 1, 2, 3 を参照

論文の要旨及び判定理由

○○○○○○○ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

- 17 -


・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・と認められ、

博士（医学）の学位に値するものと判定した。

（審査年月日）　　　審査委員　　　　　　主査　　　　群馬大学教授（医学系研究科） ○ ○ ○ 　学分野担任　　　　　 ○ 　 ○ 　 ○ 　 ○ 　　印

　　　　　　副査　　　　群馬大学教授（医学系研究科） ○ ○ ○ 　学分野担任　　　　　 ○ 　 ○ 　 ○ 　 ○ 　　印　　　　　　　　　　　副査　　　　群馬大学教授（医学系研究科） ○ ○ ○ 　学分野担任　　　　　 ○ 　 ○ 　 ○ 　 ○ 　　印

　　　参考論文1.2.3.

　（様式 6-B ） B. 学位論文（ Thesis ）で発表論文のある

場合

　　　　　　 ○ 　 ○ 　 ○ 　 ○ 　氏から学位申請のため提出


題　目　　　 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○　　　　　（ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ ）

- 18 -


　　　　学位論文（ Thesis ）

　　　　　学位論文に含まれる発表論文

　　　　　　　　 1. ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

　　　（ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △△ ）　　　　　　　　　　　　　　　　　 ○ ○ ○（雑誌名）　 ○ （巻）： ○ ○ ～ ○ ○ （頁） , ○○○○

（年）　　 ○ ○ ○ , ○○○, ○○○ （著者名全員） ,

単著の場合は、 ○ ○ ○ ○ 著

　　　 2.

　　　掲載誌等の記載方法は別紙 1, 2, 3

を参照


○○○○○○○ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・と認められ、博士（医学）の学位に値す

- 19 -


るものと判定した。

　

（審査年月日）　　　審査委員　　　　　　主査　　　　群馬大学教授（医学系研究科） ○ ○ ○ 　学分野担任　　　　　 ○ 　 ○ 　 ○ 　 ○ 　　印

　　　　　　副査　　　　群馬大学教授（医学系研究科） ○ ○ ○ 　学分野担任　　　　　 ○ 　 ○ 　 ○ 　 ○ 　　印　　　　　　　　　　　副査　　　　群馬大学教授（医学系研究科） ○ ○ ○ 　学分野担任　　　　　 ○ 　 ○ 　 ○ 　 ○ 　　印参考論文1.2.3.

（様式 6-C ） C. 学位論文（ Thesis ）で発表論文のない

場合

　　　　　　 ○ 　 ○ 　 ○ 　 ○ 　氏から学位申請のため提出


題　目　　　 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○　　　　　（ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ ）

　　　　　　学位論文（ Thesis ）

　　　　　　発表予定論文

- 20 -


　　　　　　　タイトル（学位論文と同じタイトルの時は

和訳は省略し英文のみ）

　　　　　　　 ○ ○ ○ （雑誌名）（投稿中）　　　 ○ ○ ○ , ○○○, ○○○ （著者名全員） , 単著の

場合は、 ○ ○ ○ 著

　　　　　　　　掲載誌等の

記載方法は別紙 1, 2, 3 を参照


○○○○○○○ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・と認められ、博士（医学）の学位に値する

ものと判定した。

　

（審査年月日）

- 21 -


　　　審査委員　　　　　　主査　　　　群馬大学教授（医学系研究科） ○ ○ ○ 　学分野担任　　　　　 ○ 　 ○ 　 ○ 　 ○ 　　印

　　　　　　副査　　　　群馬大学教授（医学系研究科） ○ ○ ○ 　学分野担任　　　　　 ○ 　 ○ 　 ○ 　 ○ 　　印　　　　　　　　　　　副査　　　　群馬大学教授（医学系研究科） ○ ○ ○ 　学分野担任　　　　　 ○ 　 ○ 　 ○ 　 ○ 　　印　　　参考論文1.2.3.

（様式 6, 2 頁目）

最終試験の結果の要旨

　 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ についておよび ○ ○ ○ ○ ○ ○ について

試問し満足すべき解答を得た。

　

（試験年月日）

試験委員群馬大学教授（医学系研究科）　　　　　　 ○ ○ ○ 　学分野担任　　　　　 ○ 　 ○ ○ 　 ○ 　　　　　　印

- 22 -


群馬大学教授（医学系研究科）　　　　　　 ○ ○ ○ 　学分野担任　　　　　 ○ 　 ○ ○ 　 ○ 　　　　　　印

試験科目

主専攻分野　　　　　　 ○ ○ ○ ○ ○ 学

A, B, C など

副専攻分野　　　　　　 ○ ○ ○ ○ ○ 学

A, B, C など

（様式 7 ）平成 ○ 年 ○ 月 ○ ○ 日

（論文の審査要旨と同じ日付）

　　群馬大学大学院医学系研究科長　　殿

- 23 -


　　　　　　　　　　　　　　　　　主査　群馬大学教授（医学系研究科） ○ 　 ○ 　 ○ 　 ○ 　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　副査　群馬大学教授（医学系研究科） ○ 　 ○ 　 ○ 　 ○ 　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　副査　群馬大学教授（医学系研究科） ○ 　 ○ 　 ○ 　 ○ 　　印

学位論文審査委員会報告書1 氏　　名　　 ○ 　 ○ 　 ○ 　 ○

1 主論文　　　 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 　　　（ △ △ △ △ △ △ △ △ △△ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ ）　　（「論文目録」と同様に記入する。ただし共著者名

掲載雑誌名等は記入しない）

1 　　　参考論文　　　 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 　　　（ △ △ △ △ △ △ △ △ △△ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ ）

- 24 -


外　 ○ 編　　（「論文目録」の筆頭にあるもののみ記載し、残り

については「外 ○ 編」と記入）

　平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日審査委員会を開き主題の論文につき審

査の結果、合格と判定議決しましたので報告します

（様式 8 ）

平成 ○ 年 ○ 月 ○ ○ 日

（最終試験の結果の要旨と同じ日付）

群馬大学大学院医学系研究科長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　委員（主専攻分野）群馬大学教授

○ 　 ○ 　 ○ 　 ○ 　印

　　　　　　　　　　　　　　委員（副専攻分野）群馬大学教授

○ 　 ○ 　 ○ 　 ○ 　印

- 25 -


博士課程最終試験成績報告書

　　　氏　名　　 ○ 　 ○ 　 ○ 　 ○

　　　　試験科目　主専攻分野　　 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 学

A, B, C など

副専攻分野　　 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 学

A, B, C など

平成 ○ 年 ○ 月 ○ ○ 日試験を行い上記のとおり判定しました

ので報告します

（別紙１）

発表論文名の「論文目録」および「論文の審査要

旨」への記載法

　 1. 　タイトル、改行して雑誌名、巻、ページ、年、改

行して著者名の順に記入する。

- 26 -


　 2. 　英文の論文のタイトルについては、改行してかっ

こ内に和訳を記入する。

　 3. 　雑誌名は省略しない。

　 4. 　著者名は、主論文の場合フルネームを記載する。

　　　参考論文の著者名については、英文の場合は次のよ

うに省略する。

　　　　 Masao Tanabe → Tanabe M

　 5. 　著者名については全員の氏名を記載する。また参

考論文については論文提出者の氏名にアンダーライン

を附す。

　 6. 　印刷中の論文は、雑誌名の後に（ in press ）［英

語論文］、あるいは（印刷中）［日本語の論文］を

付ける。

記載例1 ）主論文

　　　　 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ 　　　（ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ ）　　　　 Journal of Physiology 50: 110-115, 1997

Hiroshi Shimada, Yasuo Tomita, Taro Maruyama

2 ）参考論文

　　 a ）英文の例

　　　　　　　 1. ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

　　　　　　　　（ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ ）

- 27 -


　　　　　　　 Journal of Physiology 45: 165-176, 1995.

　　　　　 Tomita Y, Shimada H, Maruyama T

　　　　 b ）和文の例

　 2. △△△△△△△△△△△△△△△△

医学のあゆみ　 157: 661-662, 1991.

　　　　島田　広、富田靖夫、丸山太

（別紙 2 ）　学位論文（ Thesis ）形式で発表論文があ

る場合の

「論文目録」および「論文の審査要旨」への論文

名の記載法

　　 1. タイトル、改行して雑誌名、巻、ページ、年、

改行して著者名の順に記入する。

　　 2. 英文の論文のタイトルについては、改行してか

っこ内に和訳を記入する。

　　 3. 雑誌名は省略しない。

　　 4. 著者名は、主論文（発表論文）の場合フルネー

ムを記載する。

　参考論文の著者名については、英文の場合は次のよ

うに省略する。

- 28 -


　　 Masao Tanabe → Tanabe M

　　 5. 　著者名については全員の氏名を記載する。ま

た参考論文については論文提出者の氏名にアンダーラ

インを附す。

　　 6. 印刷中の論文は、雑誌名の後に（ in press ）［英

語論文］、あるいは（印刷中）［日本語の論文］を付

ける。

記載例

1 ）学位論文

a ）英文の例

　 Inhibition by somatostatin ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

　（ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ のソマトスタ

チンによる抑制）

　学位論文（ Thesis ）

　　　　　 ○ ○ ○ ○ （氏名）

　　　　学位論文に含まれる発表論文

　　　　　 1. ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

（ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ ）

　　 Journal of Physiology 50: 110-115, 1997

Hiroshi Shimada, Yasuo Tomita, Taro Maruyama 　　　　　 2. ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

（ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ ）

Brain Research 50: 120-125, 1998 Hiroshi Shimada, Taro Maruyama, Yasuo Tomita

2 ）参考論文

- 29 -


a ）英文の例

　　　　 1. ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

（ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ ）

Journal of Physiology 45: 165-176, 1995. Tomita Y, Shimada H, Maruyama T

b ）和文の例

2. △△△△△△△△△△△△△△△△ 医学のあゆみ　 157: 661-662, 1991.

　島田　広、富田靖夫、丸山太郎

（別紙 3 ）

　学位論文（ Thesis ）形式で発表論文

がない場合の

　　　「論文目録」および「論文の審査要

旨」への論文名の記載法

1. 　発表予定の論文については、投稿中の雑誌名、著者

名の順に記入する。著者名は、フルネームを記載する。

2. 　参考文献は、タイトル、改行して、雑誌名、巻、ペ

ージ、年、改行して著者名の順に記入する。

3. 　英文の論文のタイトルについては、改行してかっこ

内に和訳を記入する。

4. 　雑誌名は省略しない。

5. 　参考論文の著者名については、英文の場合に限り次

のように省略する。

　　 Masao Tanabe → Tanabe M

6. 　著者名については全員の氏名を記載する。また参考

論文については論文提出者の氏名にアンダーラインを

- 30 -


附す。

記載例

1 ）学位論文

a ）英文の例

　 Inhibition by somatostatin ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

　（ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ のソマトス

タチンによる抑制）

　学位論文（ Thesis ）

　 ○ ○ ○ ○ （氏名）

　発表予定論文

　　　　　 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

（タイトルは英語のみ）

　　　 Journal of Physiology （投稿中）

　　　 Hiroshi Shimada, Yasuo Tomita, Taro Maruyama

2 ）参考論文

a ）英文の例

　　　　 1. ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

　（ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ ）

Journal of Physiology 45: 165-176, 1995. Tomita Y, Shimada H, Maruyama Tb ）和文の例

2. △△△△△△△△△△△△△△△△ 医学のあゆみ　 157: 661-662, 1991.

　　　島田　広、富田靖夫、丸山太郎

- 31 -


（別紙 4 ）学位論文（ Thesis ）提出により大学院修了を希望

する場合に

提出する論文等の作製要領

1. 学位論文（ Thesis ）形式の博士論文

1 ）申請時仮製本したものを 8 部提出。

2 ）論文は日本語または英語で作成する。

3 ）表紙に、「 a. 学位論文題目、 b. 論文が英語の場

合の和訳、 c. 指導教員名、 d. 作成年月、 e. 入

学年、 f. 専攻学系・専攻分野名、 g. 氏名」（別

紙 5 参照）を明記する。

4 ）用紙の大きさは A4 判とし、印刷したものが望まし

い。

5 ）論文の内容は下記の項目を備えたものとする。

A. 序論（研究目的とその背景）（ Introduction ）

B. 材料と方法（ Materials and Methods ）

C. 結果（ Results ）

D. 考察（ Discussion ）

E. まとめ（ Summary ）

F. 引用文献（ References ）

G. 図、表およびその説明

（ Figures 、 Tables 、 Legends ）

（本文中、あるいはまとめて最後に載せる）

- 32 -


H. 1 ）あるいは 2 ）

1 ）発表論文 (Publication) ：学位論文（ Thesis ）

に含まれる発表論文のタイトル、雑誌名、巻・頁

・年、著者名。複数の論文を上記の項目にまとめ

ひとつの学位論文（ Thesis ）とする場合。

2 ）発表予定論文（投稿済論文）（ Submitted paper

）のタイトル、雑誌名（ submitted ）、あるいは

（投稿中）、著者名。この場合には、上記の各項

目は学位論文（ Thesis ）にふさわしい体裁を整

えること。

2. 専門学術誌に投稿済みの英語論文のコピー

1 ）投稿済論文のコピーを申請時に 5 部提出する。

2 ）最終ぺージに当該学術誌の編集者が論文を受け取っ

たことを記した手紙のコピーを添付する。

3. 学位論文の内容の要旨（様式 4 ）：群馬県地域共同リ

ポジトリに掲載するため使用する。

　　　学位論文（ Thesis ）の要旨を 2,000 字程度で作

成し、 8 部提出する。

4. 学位論文（ Thesis ）の要約（ Synopsis of thesis ）（別

紙 6, 7 参照）：学位の本審査に

使用する。

1 ）形式

A4 判、 4 ページ程度とする。 1 ページ目には、別

紙 6 の要領で、「 a. 氏名、 b. 論文題名（論文

が英語の場合の和訳）、 c. 指導教員名、 d. 入学

- 33 -


年、 e. 専攻学系・専攻分野名、 f. 発表論文リス

ト」を明記し、続けて学位論文（ Thesis ）内容の

要約（主要な図、表を含む）（ Synopsis of thesis ）を

記載する。

本文は日本語または英語とし、活字はできるだけ明

朝 10 ポイントまたはそれに近いものを使用する。

発表論文がない場合は、別紙 7 の要領で同様に作成

するが、 f. の項目には専門学術誌に投稿済みの論

文の論題、投稿誌名、著者名、投稿年月日を明記す

る。

2 ）予備審査および医学系研究科教授会の最終判定（本

審査）の資料として使用するもので、申請時に 5 部

提出する。予備審査後、審査委員会の指示に従い内

容を修正し、 2 部提出する。

- 34 -


（別紙 5 ）

学位論文（ Thesis ）の表紙の作成例

A4 判

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

　　×××××××××××××××××××××　　　（和訳）

指導教員　○○　○○教授平成○年○月（作成年月）

群馬大学大学院医学系研究科　　　平成○年入学

　　　　　　　○○系・○○○○○○学

○○　○○

- 35 -


（別紙 6 ）

要約の 1 ページ目の作成例（ A4 判で 4 枚程度）：

発表論文がある場合

　学位論文（ Thesis ）の要約

○○ 　 ○ ○ （氏名）

○○○○○○○○○○○○ （題名）

（英語の場合の和訳　 ××××××××× ）

指導教員　　 ○ ○ 　 ○ ○ 　教授平成 ○ 年入学

○○ 系・ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 学

　　＜スペース＞

学位論文に含まれる発表論文

1. 　 ×××××××××××× （題名 , 英語は和

訳をつける）

　　　 American Journal of Physiology, 100 ： 111-115,

2000

- 36 -


　　（著者名全員フルネーム）

2. 上と同様

　　　＜スペース＞

　　【学位論文の要約】（日本語）あるいは

【 Synopsis of thesis 】（英語）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・　　　　　　　　　　　（学位の本

審査は、この要約を用いて行なう。）

学位論文の各項（ A ～ G ）（別紙 4 ）に

ついて要約する。

（別紙 7 ）

　　要約の 1 ページ目の作成例（ A4 判で 4 枚程度）：

発表論文がない場合

- 37 -


　学位論文（ Thesis ）の要約

○○ 　 ○ ○ （氏名）

○○○○○○○○○○○○ （題名）

（英語の場合の和訳　 ××××××××× ）

指導教員　　 ○ ○ 　 ○ ○ 　教授平成 ○ 年入学

○○ 系・ ○ ○ ○ ○ ○ 学

　　　　　　＜スペース＞

　　　　　　　発表予定論文

×××××××××××××××× （学位論文と同じタイトル

の時は

　　　和文は省略）

American Journal of Physiology （投稿中）

（著者名全員フルネーム）

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日（投稿受付）（編集担当者が

論文を受け取った日付）

　　　　　　＜スペース＞

　　【学位論文の要約】（日本語）あるいは

【 Synopsis of thesis 】（英語）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

- 38 -


・・・・　　　　　　　　　　　（学位の本審査は、こ

の要約を用いて行なう。）

学位論文の各項（ A ～ G ）（別紙 4 ）に

ついて要約する。

（様式 9 ）

平成　　年　　月　　日

推　　薦　　書

○○○○○○ 学を主専攻とする大学院生　 △ 　 △ 　 △ 　 △

の学位審査における主査及び副査

として下記の３名の教授を推薦いたします。

- 39 -


主査： △ 　 △ 　 △ 　 △ 　教授　（　 ○ ○ ○ ○ 学分野　）

副査： △ 　 △ 　 △ 　 △ 　教授　（　 ○ ○ ○ ○ 学分野　）

副査： △ 　 △ 　 △ 　 △ 　教授　（　 ○ ○ ○ ○ 学分野　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指導教授・所属

分野名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指導教授氏名　　　　　　　　　　　　　　　

- 40 -


（様式 10 ）

平成　　年　　月

日

群馬大学大学院医学系研究科長　殿

指導教員氏名　 ○ ○ ○ ○ ○

印

下記の者の論文について iThenticate （論文の剽窃検知・

独自性検証ツール）により検査した結果，剽窃行為はなく

独自性があることを確認いたしました。

記

医学系研究科医科学専攻

学籍番号　 ○ ○ ○ ○ ○ ○

氏　　名　 ○ ○ ○ ○ ○ ○

論文題目　 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

注１　 iThenticate （論文の剽窃検知・独自性検証ツール）

による論文の検査結果を添付すること（検査条件は以

- 41 -


下のとおり）。

○ 検査条件

　 Exclude quotes

Exclude bibliography

( 様式 11)

学位記記載事項確認書

　医学系研究科教授会において、あなたへの学位授与が決

定された場合の学位記の作成等に必要な書類です。下記事

項に記入の上、学務課大学院係に提出してください。

　なお、いかなる場合でも学位記の再発行はできません

ので、正確に、丁寧な字で記入してください。

（１）氏名の和文表記（ここに記載のとおりに学位記

に記載しますので、略字等を使用せず、戸籍のとおり

- 42 -


に正確に記入してください。）

（２）氏名の英文表記（ここに記載のとおりに学位記

に記載しますので、正確に記入してください。）（

例　群馬花子　 → 　 Hanako Gunma ）

（３）生年月日

（年号）　　　　　年　　　月　　　日

（４）本籍地（都道府県）

（５）連絡先　 ( 通知の送付等のため、連絡先が必要

です。 )

　住所〒

　TEL

E mail-address ※ 旧姓を使用している学生で、学位記に戸籍上の氏の併記を希望する者は、「学位記本名併記申出書」を別途ご提出ください。※ 内容に変更が生じた場合は速やかにご連絡ください。

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論文申請用紙（甲） - Gunma University · Web view3. 学位論文の内容の要旨（様式4）：群馬県地域共同リポジトリに掲載するため使用する。