中區業務組醫療費用二科

106年3月31日

家庭醫師整合性照護計畫 執行情形

1

2

3

4

5

2

歷年醫療群參與情形

3

中區歷年醫療群參與概況

4

815

1267

1513

732

1041

1227

118 136 154

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

100年 101年 102年 103年 104年 105年 106年

醫師數

診所數

群數

全署506群，中區占30%

*106年群數較105年增加17群成長13% ，診所數成長17%， 醫師數成長19%，轄區診所參與比率56%。

中區會員人數及涵蓋率

5

(年度)

會員數(

萬人)

*102年指定會員修正為連續兩年診所忠誠病人

*會員涵蓋率：會員人數/納保人口數

中區家醫會員數與涵蓋率逐年上升

會員涵蓋率

*轄區9個次級醫療區域均有醫療群參與，68個鄉鎮區參與計畫涵蓋66個， 信義、魚池鄉106年度無診所參與家醫計畫。

醫療群合作醫院51家，佔特約醫院 47%

34群 診所285家占57% 醫師353人占45%

原台中縣

彰化縣

南投縣

台中市 56群 診所419家占55% 醫師503人占43%

14群 診所116家占49% 醫師143人占40%

49群 診所402家占59% 醫師504人占45%

106年照護現況

6

105年家醫計畫執行成果

7

量化指標達成情形

8

量化指標項目 中區 平均

全國平均 或監測值

達成 群數

達成率 達成 情形

潛在可避免急診率(每10萬人) 2,597 1,985 82 60% L

可避免住院率(每10萬人) 1,591 1,443 82 60% L

固定就診率(%) 51.89% 44.10% 124 91% J

成人預防保健檢查率(%) 45.52% 35.58% 127 93% J

子宮頸抹片檢查率(%) 28.37% 26.52% 109 80% J

65歲以上老人流感注射率(%) 50.87% 46.15% 104 76%

糞便潛血檢查率(%) 43.74% 39.34% 100 74%

門診經醫療群轉診率(%) 2.00% 1.90% 116 85% J

住院經醫療群協助轉診率(%) 6.49% 3.37% 124 91% J

雲端藥歷系統查詢率(%) 78.18% 92.19% 131 96% J

可避免急診、住院指標介紹(PQI)

PQI(Prevention Quality Indicators) 目的： 藉由良好且適當的門診初級照護，以期減少可避免之急診或住院。 已被許多先進國家或機構列為監測初級照護的重要指標。

用途： 在不同族群間的初級照護成效(品質)之比較，衡量基層照護系統之可近性、效率與照護品質。

目前本署應用 家醫計畫：比較各家醫群、合作醫院的PQI指標。 IDS計畫：比較各鄉鎮、承作醫院的PQI指標。 醫療資源不足地區改善計畫：比較各鄉鎮的PQI指標。

9

10

PQI 01 (糖尿病短期併發症) PQI 03 (糖尿病長期併發症) PQI 05 (COPD及成年氣喘) PQI 07 (高血壓) PQI 08 (心臟衰竭)

PQI 10 (脫水) PQI 11 (細菌性肺炎) PQI 12 (尿道感染)

PQI 02 (闌尾穿孔) PQI 09 (新生兒不足重)

急性類

PQI類別

慢性類

其他

PQI 13 (心絞痛) PQI 14 (控制不良之糖尿病) PQI 15 (青年氣喘) PQI 16 (糖尿病下之截肢)

可避免性急診、住院指標操作定義

家醫計畫潛在可避免急診率及可避免住院率 分子：主診斷為PQI慢性及急性類之案件數

分母：醫療群18歲以上會員人數

校正： 以全國18歲以上戶籍人口為標準人口，採性別、

5歲年齡層校正，每十萬人口發生率統計

目標值與得分： ≦全國平均值，得分10分或 與上年度同期自身比進步率＞0%，得5分

11

參與本署重要專案及各項活動成果

12

社區醫療群參與本署重要專案情形

個案研討、衛教宣導、共照門診及病房巡診場次

專案名稱 即時查詢方案 居家醫療整合 照護計畫

DM、early CKD 檢驗(查)值上傳

參與醫療群數 (占率)

134 (99%)

46 (34%)

17 (13%)

參與診所數 (占率)

426 (41%)

123 (12%)

39 (4%)

項目 共同照護門診

(診次) 個案研討

(次) 衛教宣導

(次) 病房巡診

(次) 總計

場 次 1,234 1,495 119 65 2,913

占率 42% 51% 4% 2% 100%

24小時諮詢專線測試及使用情形

13

24小時諮詢專線測試結果

24小時諮詢專線會員使用情形

得分 群數 占率 電話測試結果 指標達成

10 132 97% 接聽人員能解答問題或適當處理 達指標

8 4 3% 有1次測試無人接聽 未達指標

接聽電話通數 醫療群數 總通數 占率

0 9 0 0%

1-10 47 208 5%

11-20 25 362 9%

21-30 26 623 15%

31-40 4 140 3%

>40 25 2,843 68%

總計 136 4,176 100%

5次測試平均得分

提升24小時電話諮詢專線品質

隨時注意專線服務之通暢性，期能提供家醫會員緊急諮詢。

宣導家醫會員多利用醫療群24小時諮詢專線，減少醫院急診壅塞的情形。

預計106年度5-6月辦理相關教育訓練，提升醫療群24小時電話應答品質。

14

會員滿意度調查結果

15

分數

醫療群自測(50件) 分區抽測(10件)

總得分 結果

群數 占率 得分 群數 占率 得分

X≧90 135 99% 3 125 92% 7 10 達指標

80≦X

106年家醫計畫重點摘錄及評核

16

家醫計畫公告及相關資訊查詢路徑

查詢路徑：健保署首頁 > 醫事機構 > 家庭醫師整合照護計畫 (計畫公告、家醫LOGO、Q&A、會員權利義務書(範本) …等)

17 17

http://www.nhi.gov.tw/menu.aspx?menu=20http://www.nhi.gov.tw/menu.aspx?menu=20&menu_id=926&webdata_id=3670&WD_ID=926

收案對象(會員)-增加會員涵蓋率1

1.慢性病個案：以給藥日份最高診所。 2.餘以門診就醫次數最高的診所收案照顧。若就醫次數相同，則由費用最高的診所收案。

指定會員名單 內容摘錄 (p.5-6)

(一)慢性病個案 前一年曾門診就醫4次且平均用藥日數7天以上，或慢性病給藥天數大於60天，依醫療費用選取最高90%且連續2年在相同診所就醫之忠誠病人。

(二)非慢性病個案 1.依醫療費用選取最高30%且連續2年在相同診所就醫之忠誠病人。

2. 3-5歲(含)兒童選取醫療費用最高60%，連續2年在相同診所就醫之忠誠病人。

(三)門診高利用個案 至基層診所門診就醫次數≧50次之病人，且連續2年在相同診所就醫之忠誠病人。

(四) 65歲以上(含)多重慢性病病人

(五)參與醫療給付改善方案個案

• 指糖尿病、氣喘、BC型肝炎、初期慢性腎臟病或慢性阻塞性肺病等方案之個案。

• 不另支付個案管理費，但得納入績效獎勵費用計算。

18

收案對象(會員)-增加會員涵蓋率2

19

收案條件 內容摘錄 (p.6-7)

自行收案人數 修訂

• 每名醫師加收人數上限為200名。 • 上年度評核指標≧90%之醫療群，每名醫師加收人數上限為300名。

• 以指定收案會員之家庭成員及該醫師之忠誠病人為優先。 • 自行收案會員年度內未於收案診所就醫，不支付個案管理費。

新增照護名單

_1

• 符合醫療給付改善方案收案條件之糖尿病、氣喘、BC型肝炎、初期慢性腎臟病或慢性阻塞性肺病病人，且非前述交付名單之病人，並於前一年度第一季曾於該診所就醫之病人。

• 待第一階段會員上傳後由健保署提供名單。

新增照護名單 _2

• 未參加本計畫診所之較需照護名單，保險人得依上述原則交付參加計畫診所

• 待第一階段會員上傳後由健保署提供名單。

*個案管理費依實際照護月數給付，以群為單位半年補付1次

費用支付(p.9-11)

20

社區醫療群

(800點/人/年)

個案管理費

(250元/年/人)

績效獎勵費用

(550點/年/人)

健康管理成效鼓勵

(50%)

VC- AE差值

(上限275點/人)

品質提升費用

(50%)

分五級支付

(0～275點/人)

VC：以風險校正模式預估 之西醫門診醫療費用 AE：會員實際申報西醫門 診醫療費用

特優級 275點 良好級 210點 普通級 175點 輔導級 145點 不支付 0點 (VC-AE

失智症門診照護家庭諮詢費用(新增) (p.10)

重點摘錄

(一)對象

參與本計畫之失智症病人，經神經科或精神科專科醫師確診評估有諮詢需要，且病人之失智症評估結果，符合臨床失智症評量表(Clinical Dementia Rating,CDR)值≧1或簡易心智量表≦23者，社區醫療群診所得提供家庭諮詢服務，並申報本項費用。

(二)諮詢紀錄 每次諮詢須填報諮詢溝通內容及規定，併入病人病歷紀錄留存(如計畫附件二)。

(三)給付項目 及支付標準

1.每次諮詢服務時間15分鐘(含)以上，未達30分鐘者：申報P5002C，支付點數300點。

2.每次諮詢服務時間30分鐘(含)以上者：申報P5003C，支付點數500點。

3.同院所每位病人每年最多給付2次費用。

21

失智症門診照護諮詢溝通記載內容及規定 (p.28 附件二)

1. 病人姓名及臨床失智症評量表(CDR)或簡易心智量表評量

結果。

2. 依需要簡要敍述病況、照護技巧指導、藥物或營養諮詢、

家屬心理支持、社會資源運用等內容。

3. 諮詢服務之日期及起迄時間至分。

4. 提供服務者職稱及簽章。

5. 接受諮詢服務者簽章及其與病人關係(接受諮詢服務者包

括病人或主要照護者，且至少有1位家屬參與)。

註：諮詢服務時間不包括醫師診療及失智症評估量表填報時

間。

22

計畫評核指標-指定指標 (p.11-15)

23

指定指標 項目

一、組織指標 (29%)

(一)個案研討、共同照護門診、社區衛教宣導、病房巡診(10%)

(二)醫療群會員經醫療群轉診率(9%)： 1.門診經醫療群轉診率(4%) 2.住院經醫療群協助轉診率(5%)

(三)24小時諮詢專線(每群全年至少測試5次)(10%)

二、品質指標 (30%)

(一)潛在可避免急診率(10%)

(二)可避免住院率(10%)

(三)會員固定就診率(10%)

三、滿意度調查 (10%)

(一)自測滿意度≧80%(3%) (二)分區抽測10件平均(7%)

四、預防保健 (16%)

(一)成人預防保健檢查率(5%)

(二)子宮頸抹片檢查率(4%)

(三)65歲以上老人流感注射率(2%)

(四)糞便潛血檢查率(5%)

(新增)計畫評核指標-自選指標 (p.15-17)

醫療群自選最優3項參加評分，於當年度10月底前將選定指標項目回復分區業務組。

自選指標(15%) 內容

(一)提升社區醫療群品質(5%) 接受外單位觀摩，或應邀參加本醫療群以外團體主辦之經驗分享演講；或定期辦理學術演講活動，經分區認可

(二)提供｢居家醫療照護整合計畫｣ 或｢安寧居家療護｣服務(5%)

1. ≧3人，得2%。 2. ≧5人，得5%。

(三)假日開診並公開開診資訊(5%)

醫療群至少1家診所於週日或國定假日開診，並於VPN登錄及公開開診資訊： 1. ≧10診次，得1%。 2. ≧20診次，得3%。 3. ≧30診次，得5%。

(四)糖尿病人眼底檢查執行率(5%) 眼底檢查或眼底彩色攝影檢查執行率： 1. ≧全國平均值，得5%。 2.與上年度同期比進步率＞0% ，得3%。

24

(新增)計畫評核指標-自選指標 (p.15-17)

自選指標(15%) 內容

(五)接受醫院轉介出院病人，並辦理出院後續追蹤(5%)

醫院為出院病人辦理社區醫療資源轉介，轉介至社區醫療群持續追蹤，檢具資料經分區認可。

(六)使用轉診資訊交換系統(5%)

於「電子轉診資訊交換系統-醫事人員溝通平台」，登錄及交換轉診病人資訊： 1. 轉診 ≧3人，得2%。 2. 轉診 ≧10人，得5%。

(七)收治糖尿病、初期慢性腎臟病個案(未於醫療給付改善方案收案)之診所(5%)

檢驗(查)值上傳率 ≧ 50%者，加1% (醫療群上限為5%，每一診所得分上限為1%)

(八)門診病人健保雲端藥歷系統查詢率(5%)

1.查詢率 ≧ 70百分位，或與去年同期比進步率 ≧ 5%，得5%。

2.60百分位≦查詢率 < 70百分位，或較去年同期增加，得3%。

備註：八項自選指標計算均不限家醫會員 25

(新增)計畫評核指標-加分項 (p.17)

•本項最高得分10%

加分項目 內容

(一)健康管理成效(VC-AE)執行結果鼓勵(5%)

平均每人節省醫療費用點數≧275點，加5%。

(二)社區醫療群醫師支援醫院(5%)

• 社區醫療群醫師，經報備支援醫院每月定期執行業務，加5%。

• 共照門診已於組織指標計分，不列入本加分項。

(三)轉介失智症病人至適當醫院就醫(5%)

協助失智症病人轉介至適當醫院就醫，或轉介社會福利資源協助，並留有紀錄，加5%。

26

VPN-品質指標資料回饋1

備註: 試辦計畫代碼：A3家醫整合性照護計畫 資料類別：01品質指標資料 計畫期別：07【105年「07」、106年「08」，依序類推】 執行成效之統計條件：期

點選：試辦計畫對外資料回饋/執行成效查詢作業 輸入：家醫品質指標查詢條件

27

35xxxx1111

35xxxx2222

35xxxx3333

35xxxx4444

35xxxx5555

35xxxx6666

A診所

B診所

C診所

D診所

E診所

301*******○○○醫療群

VPN-品質指標資料回饋2

28

VPN-家醫共照活動登錄作業 於VPN首頁以憑證登入→點選→試辦計畫資料維護 →家醫共照登錄作業

家醫計畫-醫療群共照活動登錄作業

29

須於每月25日前，事先報備次月活動之時段及內容

項目 內容摘錄

會員通知函 • 應製作家庭會員權利義務說明書或家庭醫師整合性照護計畫會員通知函，告知本計畫內容及其權益、義務(含24小時緊急諮詢電話及該醫療群所有參與診所及合作醫院名單)

識別標幟

• 參與診所應於診所明顯處張貼參與本計畫識別標幟及醫療群所有參與診所及合作醫院名單。

• 106年6月底前參與計畫診所需繳交張貼識別標幟等相關資料之相片至本組備查

• 路徑： 健保署首頁>醫事機構>家庭醫師整合照護計畫> 醫療院所專區 > 標章圖像

每季繳交執行結果

• 24小時諮詢專線之使用情形、醫療群診所及合作醫院轉診情形、共同照護門診、個案研討、病房巡診、社區衛教宣導等

重要事項提醒1

30

重要事項提醒2

31

醫師教育訓練

新加入本計畫醫師應於年度內取得家庭醫師訓練認證，否則將終止本計畫且追扣當年度已核撥費用。

本署將提供受訓名單予臺灣家庭醫學會，由該學會統一辦理訓練課程，大約5月寄發課程報名函。

醫師專科別 行政管理課程 家庭醫師專業 教育訓練課程

其他專科醫師 專業教育訓練課程

家庭醫學科 4小時 --- ---

內、外、兒、婦產科 4小時 8小時 ---

除上述外之專科 4小時 8小時 8小時

重要事項提醒3

會員上傳截止日

第一階段：106年4月21日

第二階段：待第二次會員名單提供後1個月

內。

正確填寫轉診醫事機構代號及申報

轉診單需載明本診所代號及名稱，接受轉診之單位(如醫院、診所)才能正確申報轉出診所。

於看診系統中正確註記轉診機構代碼才能正確申報，請記錄常轉診之醫事機構代碼，並隨時更新。

32

重要事項提醒4

門診轉診率：d17欄轉診之院所代號務必正確申報

重要事項提醒5

住院轉診率：d107、d108欄位轉出或轉入之院所代號，請醫院務必配合相關欄位之申報

34

分級醫療

35

１

6

5

分級 醫療

2

４ 3

分級醫療的推動策略

36

1.提升基層醫療服務量能

2.導引民眾轉診就醫習慣與調整部分負擔

3.調高醫院重症支付標準，導引醫院減少輕症服務

４.強化醫院與診所醫療合作服務，提供連續性照護

５.提升民眾自我照護知能

6.加強醫療財團法人管理 開放基層表別，擴大診所服務範疇 編列15.8億擴大家庭醫師整合性照護計畫 鼓勵診所朝向多科聯合執業，提供一站式

整合性服務 輔導基層診所規劃無障礙空間，建立友善

就醫環境

降低弱勢民眾就醫經濟障礙 提高假日基層開診率、提供開診時

段與急診就醫資訊查詢 調整門診部分負擔，鼓勵民眾至診

所就醫 調整急診部分負擔，紓解急診壅塞 建置電子轉診單並監控非必要轉診

修法加強醫療財團法人監督管理 限制醫療法人醫院附設診所之管理

措施 規範醫院不得以交通車載送方式不

當招攬輕症病人

挹注60億元調高重症支付標準 限制醫院輕症服務成長 持續推動緊急醫療能力分級

建置轉診資訊交換平台 建置居家照護資訊共享平台 強化醫院出院準備及追蹤服務 挹注1億元鼓勵醫師跨層級支援 鼓勵診所及醫院共同照護 挹注3億元試辦區域醫療整合計畫

加強宣導分級醫療 加強自我健康管理 宣導利用家醫群24小時電話

諮詢服務

提高假日基層開診率

106年目標

提升查詢「假日開診診所」便利性

透過醫師公會，協調醫師至假日開診

率較低的地區看診

紓解醫院假日檢傷分類3-5級急診量

37

假日看診 可查詢健保行動快易通APP

目前診所假日開診率 週六約84%，週日約22%

2.導引民眾轉診就醫習慣與調整部分負擔

您知道嗎? 目前台灣地區平日急診量約1.7萬人次，

星期六約1.9萬人次，星期日約2.5萬人次

急診屬檢傷分類3-5級者，約占80%，

鼓勵民眾查詢假日開診情形

38

健保行動快易通功能(APP)

39

請醫療院所定期維護看診資料

固定看診時段

長假期看診時段

路徑： VPN首頁>醫務行政>看診資料及掛號費維護

門診部分負擔調整方案

40

經轉診

醫學中心：360→420元 區域醫院 240元 地區醫院 80元

至區域醫院： 140→100元

至醫學中心： 210→170元

未經轉診

降40元 加60元

家庭醫師

(衛生福利部106年2月18日衛部保字第1061260072號公告)

急診部分負擔調整方案

41

醫學中心

檢傷分類 時段

1 2 3 4 5

現行規定 450 元

調整後 450 元 550 元

(衛生福利部106年2月18日衛部保字第1061260072號公告)

至醫學中心急診，於完成急診診療後，醫院檢傷分類為第1、2級者部分負擔仍維持不變。

檢傷分類非屬1、2級者，部分負擔由450元調高至550元。

不變

電子轉診資訊交換平台

42

電子轉診示意圖

43

[轉出]

[轉入]

進入醫事人員溝通平台_1

44

進入醫事人員溝通平台_2

45

健保讀卡機 晶片讀卡機

醫師使用醫事人員卡登入

進入醫事人員溝通平台_3

46

原診療醫師開立轉診單(轉出)_1

47

系統自動帶出

切換畫面複製 免重登打 有*的欄位為必填

原診療醫師開立轉診單(轉出)_2

48

切換畫面 以上各欄位複製

免重登打

原診療醫師開立轉診單(轉出)_3

49

提醒醫病事先溝通

醫師交班

電子轉診示意圖

50

電子轉診單 (接受轉診院所)_1

51

電子轉診單 (接受轉診院所)_2

52

轉診單受理 _1

53

轉診單受理_2

54

轉診單受理_3

55

陳OO醫師

電子轉診單 (接受轉診院所)

56

電子轉診示意圖

57

進入醫事人員溝通平台_1 回復處理情形

58

健保讀卡機 晶片讀卡機

醫師使用醫事人員卡登入

進入醫事人員溝通平台

59

進入醫事人員溝通平台

60

轉診醫師回覆電子轉診單_1

61

醫師交班

陳OO醫師

切換畫面複製 資料免重登打

轉診醫師回覆電子轉診單_2

62

電子轉診平台格式_1

63

電子轉診平台格式_2

64

鼓勵措施

「鼓勵醫事服務機構即時查詢病患就醫資訊方案」(即時查詢方案)，使用電子轉診平台院所登錄轉診資料，轉出、轉入每筆各5點。

106年家醫計畫將使用電子轉診平台列入自選指標，權重5分。

請多加利用電子轉診平台提升轉診效率與品質

65

Thank You!

66